Борисович сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита
На правах рукописи.
Шалыгин Антон Борисович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2011
Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Александр Николаевич Афанасьев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Гурам Германович Ахаладзе
доктор медицинских наук,
профессор Нана Николаевна Хачатрян
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится ___ ____________ 2011г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект,49).
Автореферат разослан ____________ 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) в течении нескольких лет стабильно занимает второе, а по некоторым регионам – первое место в структуре неотложной хирургической патологии, опережая острый аппендицит и острый холецистит. Наиболее часто причиной заболевания является злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь, у 10-30% больных этиология ОП остается не выясненной.
За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости ОП на 15-20% (Ермолов А.С., 2006; Гальперин Э.Н., 2005; Савельев В.С., 2006; Jonson C., Imrie C., 2002) По данным Russo с соавторами (2004), в США ежегодно госпитализируется около 21000 пациентов с ОП. В Российской Федерации ОП является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В 10-15% случаев развитие ОП носит деструктивный характер, из них в 40-70% случаев происходит инфицирование очагов некротической деструкции. По мнению С. Dervenis с соавторами (1999) эта категория больных с тяжелым ОП представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах. Анализ летальности при тяжелом ОП, проведенный S.Bank с соавторами (2002), показал, что за последние 20 лет сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни и оценке новых лечебных подходов. Однако, по мнению А.Д.Толстого с соавторами (2002), за 30 лет изучения и разработки методов лечения панкреонекроза (ПН) вместо коренного улучшения результатов произошло лишь перераспределение летальных исходов из группы «ранней смерти» от органной дисфункции в группу «поздней смерти» от гнойно-септических осложнений.
Несмотря на применение в лечение ПН современных детоксикационных технологий, разработку новых методов хирургических вмешательств, совершенствование медикаментозной терапии, летальность, как в России, так и за рубежом остается неизменно высокой, достигая 20% при стерильном ПН, а при инфицированных формах – 60-80%.
ПН сопровождается высокой частотой развития шока на ранних стадиях заболевания, полиорганной недостаточности (ПОН) и гнойно-некротическими осложнениями. Некроз ткани поджелудочной железы (ПЖ) и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают синдром системной воспалительной реакции (SIRS – systemic inflammatory response syndrom), определяющий тяжесть и прогноз заболевания. Ведущую роль в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции, по мнению многих авторов, играет развитие вторичного иммунодефицита. Причина иммуносупрессии при деструктивном панкреатите разнообразны, ряд авторов указывают, что непосредственное участие в этом процессе принимают панкреатогенные токсины, нарушения механизмов гуморальной регуляции иммунитета и возникающий синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CAPS – compensatory anti- inflammatory response syndrome).
Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения ОП, в последние годы, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм острого деструктивного панкреатита (ОДП), в то время как вопросы тактики лечения тяжелых, распространенных форм ОДП и его постнекротических осложнений, по-прежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.
Методы хирургического лечения ОДП и его постнекротических осложнений широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Однако, все они, в той или иной степени, в конечном итоге, направлены на создание условий для адекватного дренирования очагов деструкции в ПЖ, брюшной полости и окружающих ее клетчаточных пространствах (Ю.А.Нестеренко и соавт. (2001); Э.И. Гальперин и соавт. (2001); А.Н.Лотов и соавт. (2001); А.Ф.Черноусов и соавт. (2001); Ratter et al. (1999).
Лечение ОП в фазе гнойных деструктивных осложнений зависит от их вида и характера. Дренирование гнойников является одним из основных элементов их хирургического лечения. Вместе с тем, очевидно, нет другой патологии, при которой эта процедура отличалась бы такой вариабельностью, разнообразием предложенных и до сих пор разрабатываемых дренажных конструкций. Обусловливается это несомненной спецификой панкреатогенных нагноений: секвестрированием инфицированных некротизированных тканей, полифокальностью и объемностью поражаемых структур, сложностью топографо-анатомической зоны нагноения и образования острых жидкостных скоплений в области ПЖ и парапанкреатических пространств.
Вместе с тем «открытые» методы дренирования имеют свои многочисленные и существенные недостатки, что оставляет вопрос адекватной эвакуации пионекротического субстрата и последующей санации сальниковой сумки и ретроперитонеальной зоны открытым.
Высокая послеоперационная летальность при ОП привела к активному применению миниинвазинвных технологий Борисов А.Е. (1997); Брискин Б.С. (1988); Glattli (1993). Это позволило добиться улучшения результатов лечения и снижения летальности. Однако накопленный опыт показал определенную ограниченность применения, как лапароскопических вмешательств, так и миниинвазивных технологий, что явилось основанием к поиску и сочетанию различных технологий и разработки алгоритмов применения данных методов
Цель исследования
Сравнить и определить целесообразность и адекватность различных дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности, уменьшения длительности госпитализации и улучшения исходов заболевания.
Задачи исследования
- Уточнить сроки, место и возможности применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, при различных формах острого деструктивного панкреатита и оценить их эффективность.
- Определить показания для выполнения «открытого» метода дренирования гнойно-некротических очагов при различных формах острого деструктивного панкреатита.
- Определить оптимальные сроки для выполнения «открытого» метода дренирования с учетом применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, как этапа хирургического лечения у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.
- Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита при использовании различных способов дренирования очагов гнойно-деструктивного процесса с учетом первичного объема деструкции в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке.
Научная новизна
В ходе исследования, на основании сравнительного анализа результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, клинических исследований контрольной группы больных выявлена закономерность течения деструктивных процессов в зависимости от объема деструкции поджелудочной железы.
Определены критерии дифференцированного подхода к методам дренирования при остром деструктивном панкреатите.
Проведена комплексная оценка возможностей и эффективности различных методов дренирования в зависимости от первичного объема деструкции ткани поджелудочной железы, определены показания для перехода к «открытым» методам дренирования на основания объективных критериев. Произведен мультифакториальный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов дренирования при различных формах острого деструктивного панкреатита. При этом выявлены факторы, определяющие результат операции в ближайшие и отдаленные сроки. Определены показания к применению «закрытых» и «открытых» методов дренирования при различных формах острого деструктивного панкреатита.
Практическая значимость
Предложен лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в течении суток установить распространенность ПН его клинико-морфологическую форму и определить дальнейшую комплексную хирургическую тактику лечения.
Рассчитаны параметры оценки тяжести состояния и степени органной дисфункции у больных с ОДП по многофакторным шкалам, позволяющие оценивать эффективность и адекватность проводимой терапии и определять показания к различным методам хирургического лечения.
Доказано, что интенсивная многокомпонентная терапия в комплексе с «закрытыми» методами дренирования очагов деструкции, как завершающий этап лечения эффективны при 30% некроза ткани ПЖ.
Доказано, что выполнение «закрытых» методов дренирования в сочетании с многокомпонентной интенсивной терапией как этап в комплексном лечении улучшает результаты лечения ПН с деструкцией 30-60%.
Ранние операции у больных с деструкцией более 60% и молниеносным течение ОДП, в объеме мобилизации ПЖ, формирования оментобурсостомы, дренирования забрюшинного пространства и проведение этапных санаций и некросеквестрэктомий позволяет снизить летальность и количество гнойных осложнений за счет стабилизации состояния на этапе применения «закрытых» методов дренирования.
Положения, выносимые на защиту.
- Степень и объем первоначального поражения ПЖ и тяжесть состояния являются ведущими признаками, определяющими выбор метода хирургического лечения при различных клинико-морфологичесих формах ОДП.
- У больных с объемом поражения до 30 % поджелудочной железы многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости позволяют прервать развитие деструкции, вызвать регресс денегеративных, воспалительных и деструктивных процессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.
- У больных с объемом поражения до 60 % ПЖ многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости является одним из этапов лечения, используемым в качестве подготовки больного для выполнения открытого метода дренирования при прогрессировании деструкции ПЖ и развитии гнойно-септических осложнений.
- Некроз более 60 % и молниеносное течение ОДП приводит к развитию флегмон забрюшиного пространства, формированию больших участков секвестрации ПЖ, панкреатогенному шоку и ПОН. Раннее «закрытое» дренирование очагов деструкции, в первые сутки от начала заболевания, в комплексе с многокомпонентной интенсивной терапией улучшает результаты лечения данной группы больных при выполнении открытого метода дренирования за счет снижение интоксикции.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Регионарной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.В. Лохвицкого «Инновационные технодогии в хирургии» (Караганда, 2010);
И на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»(Екатеринбург, 2009).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы используются в практической деятельности клинических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 38 таблиц, 4 графика, 22 рисунка.
Характеристика клинического материала и методов исследования
Основу исследования составили результаты обследования и лечения 276 больных деструктивными формами ОП, из 3124 поступивших на лечение в ГКБ № 23 им. «Медсантруд» в период с 2006 по 2010 годы по поводу ОП.
В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту. Возраст больных варьировал от 18 до 90 лет и в среднем составил 51,0±15,2. Старше 60 лет было 27,4% больных, страдавших тяжелыми сопутствующими заболеваниями, среди которых преобладала патология со стороны сердечнососудистой (у 66,3%) и дыхательной систем (у 37,4%), что значительно отягощало их состояние и течение заболевания.
Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу
| Возрастная группа | Возраст больных | Муж. | Жен. | Всего | % |
| Молодые | 18-29 | 16 | 3 | 19 | 6,9 |
| Средний возраст | 30-59 | 165 | 21 | 187 | 74,8 |
| Пожилые | 60-74 | 44 | 1 | 45 | 16,3 |
| Преклонный возраст | старше 75 | 25 | 1 | 26 | 9,4 |
| Итого: | 250 | 26 | 276 | 100 | |
Все больные с ОДП были разделены на две группы с учетом различных подходов к лечению, а каждая группа разделена на три подгруппы в зависимости от выявленного при поступлении первичного объема деструкции ПЖ.
В первую группу были включены пациенты находящиеся на лечении в 23 ГКБ им. «Медсантруд» с установленным диагнозом ОДП на основании клинических лабораторных и инструментальных данных в период с 2006 по 2008 гг. Данная группа является ретроспективной и основана на анализе историй болезни. На лечении в клинике, за данный период, находился 1691 больной с ОП, среди которых ОДП был отмечен у 140 больных (8,3%). В данный период времени согласно принятому алгоритму пациентам с выявленными жидкостными образованиями небольших размеров, жидкостью в сальниковой сумке, очагами деструкции до 30% от объема железы проводились только комплексные консервативные мероприятия с контролем лабораторных показателей и оценкой УЗ-картины и данных КТ в динамике. При неэффективности проводимой комплескной консервативной терапии у пациентов с объемом деструкции более 30% ткани ПЖ выполнены «открытые» методы дренирования.
Во вторую группу было включено 136 больных с ОДП находившихся на лечении в 23 ГКБ им. «Медсантруд» в период с 2008 по 2010 гг. В данный период времени всем пациентам поступившим с ОДП (подтвержденным при инструментальных методах исследования и лабораторно) проводились не только комплексные консервативные мероприятия с контролем лабораторных показателей и оценкой УЗ-картины и данных КТ или МРТ в динамике, но при не эффективности лечения выполнялись «закрытые» методы дренирования, причем не зависимо от распространенности процесса.
Данный период характеризовался переходом от активной хирургической тактики к дифференцированному подходу к открытым методам дренирования, что стало возможным за счет применения малоинвазивных методов дренирования. При деструкции ПЖ до 30% данные методы дренирования были окончательным способом лечения. При поражении ПЖ более 30% носили вспомогательный характер и применялись в качестве этапа лечения.
За период 2006 по 2010 года базисная комплексная консервативная терапия была одинаковой. Тяжесть состояния и оценка эффективности проводимого лечения пациентов с ОДП проводилась с исползованием бальных шкал оценки тяжести.
При поступлении у 36,3% больных общее состояние расценили как средней тяжести, у 34,2% - тяжелое, у 24,5% - крайне тяжелое.
На основании полученных данных при инструментальных методах исследования пациенты были разделены на три группы в соответствии с объемом деструкции в каждой из групп. (см.Таблица 2)
Таблица 2 Распределение больных по объемы поражения ПЖ
| Объем поражения ПЖ | Количество больных | ||
| абс. | %ПН* | ||
| Объем деструкции до 30% | 128 | 46,4 | |
| Объем деструкции 30-60% | 107 | 38,8 | |
| Объем деструкции более 60% | 41 | 14,8 | |
| Итого: | 276 | 100 | |
где % ПН * — процент от больных ПН;
На основании полученных клинико-лабораторных данных, используя общепринятые интегральные клинико-лабораторные шкалы параметров физиологического состояния больного, производили оценки тяжести состояния, степени органной дисфункции, определяли прогностические критерии, оценивали эффективность проводимой терапии и адекватность метода дренирования.
Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалы остроты физиологического процесса: SAPS – Simplified Acute Physiology Score ( Le Gall J.R/ et al., 1983); наиболее распространенную шкалу, учитывающую хронические заболевания – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation: APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985), и ее расширенную модификацию АРАСНЕ-III (Knaus W.A. et al., 1991). Баллы остроты физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго.
Степень органной дисфункции определяли по шкалам MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrom (Marshall J.C. et.al., 1995) и Sofa – Seguential Organ Failure Assessment (Vincent J.L. et.al., 1996). Учитывали нарушение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной, центральной нервной систем, системы крови. Полученные баллы нарушения функции систем органов суммировали.
Прогностические критерии ОП традиционно определяли по взаимно коррелирующим шкалам J.H.Ranson (1974) и Glasgow (Imprie C.W. et.al., 1984). Критерии J.H.Ranson учитывали при поступлении больного в стационар и по результатам лечения через 48 часов, критерии С. Imprie только через 48 часов.
Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения ПЖ и окружающих тканей по шкале E. Balthazar (1985). Учитывая объем некроза ПЖ, вычисляли КТ индекс тяжести СТSI – Computed Tomography Severity Index(E.J. Balthazar. Et/ al., 1990), путем сложения балла по E. Balthazar и балла объема некроза ПЖ.
Основные результаты диагностики и лечения ретроспективной группы
Легкая степень тяжести ОДП с первичным объемом деструкции ткани ПЖ до 30% первая подгруппа. В 1-ой группе наличие легкой степени тяжести ОДП, сопровождающейся перитонеальной симптоматикой и неясностью диагноза, при нарастании клиники острого живота, в 56,8% случаев явилось показанием к раннему оперативному вмешательству. Наличие легкой степени тяжести течения ОДП в 1-ой группе, в период развития постнекротических осложнений, служило показанием к проведению комплексной консервативной терапии, которая в 65,9% дала положительный результат лечения и выздоровление пациентов. В случаях раннего инфицирования очагов некроза, отсроченные операции были выполнены: в 1-ой группе в 15,9%.
Средняя степень тяжести ОДП с первичным объемом ткани ПЖ 30-60% вторая подгруппа. В 1 -ой группе, наличие средней степени тяжести течения ОДП в 58,3% случаев явилось показанием к ранним оперативным вмешательствам, в связи с прогрессирующей перитонеальной симптоматикой и неясностью диагноза при нарастании клиники острого живота.
Показанием к отсроченным оперативным вмешательствам являлось развитие ранних постнекротических септических осложнений, которые в 1-ой группе были произведены в 16,7% случаев. Развитие поздних постнекротических септических осложнений явилось показанием к поздним оперативным вмешательствам в 25,0% случаев.
Тяжелое течение ОДП с объемом деструкции более 60% ткани ПЖ третья подгруппа. В 1-ой группе больных отмечено в 75,5% случаев, что явилось показанием к раннему оперативному вмешательству. Наличие тяжелого течения ОДП в 1-ой группе, в период развития РПНаО, также, как и при легкой и средней степени тяжести течения заболевания, являлось показанием к комплексному консервативному лечению, которое в 84,7% больных группы было дополнено лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. В данной группе лапароскопическая санация брюшной полости в 23,0% случаев, сочеталась с закрытой оментобурсопанкреатоскопией, которая в 9,8% случаев была дополнена формированием оментобурсостомы из мини-доступа с последующими этапными эндоскопическими санациями.
Однако проведение данных малоинвазивных мероприятий сопровождалось лишь некоторым кратковременным улучшением состояния больных и являлось, по существу, одним из подготовительных этапов комплексного лечения, которое в связи с неэффективностью послужило показанием к выполнению ранних расширенных оперативных вмешательств.
Основные признаки неэффективности консервативной терапии, являющиеся показанием к ранним оперативным вмешательствам:
1. Прогрессирование полиорганной недостаточности.
2. Прогрессирование SIRS.
3. Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.
4. Отрицательная динамика при УЗИ: появление нечеткости контуров, негомогенность паренхимы, наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинном пространстве.
5. Отрицательная динамика при МРТ и КТ - признаки: ПЖ увеличена в размерах, с неровным нечетким контуром, неоднородной структуры, с инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности. Скопление жидкости в сальниковой сумке, латеральных каналах и забрюшинном пространстве.
6. Наличие лапароскопических признаков ОДП: наличие очагов олеонекроза, мутный выпот, напряжение, инфильтрация желудочно-ободочной связки.
7. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.
Данные оперативные вмешательства носили вынужденный характер и рассматривались, не только, как метод хирургической детоксикации, но и как метод профилактики развития тяжелых гнойно-септических осложнений.
Отсроченные оперативные вмешательства, при тяжелом течение ОДП, являлись наиболее частым видом оперативного вмешательства и выполнялись в 43,0 % больных 1-ой группы, как в период развития ранних асептических осложнений, у больных с прогрессирующей тяжелой степенью ЭИ, так и у больных с ранними септическими осложнениями, обусловленными вторичным инфицированием процесса.
Показания к отсроченным оперативным вмешательствам (5-7 сутки от нач. заб.):
1. Прогрессирование полиорганной недостаточности.
2. Прогрессирование SIRS.
3. Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.
4. Отрицательная динамика при МРТ и КТ - признаки: увеличение размеров ПЖ, полное исчезновение контура, неоднородность структуры, инфильтрация окружающих тканей жидкостной плотности. Скопление жидкости в сальниковой сумке, латеральных каналах и забрюшинном пространстве.
5. Лапароскопические признаки: наличие очагов олеонекроза, мутный выпот, напряжение, инфильтрация желудочно-ободочной связки.
6. Чрескожная пункция под УЗИ-контролем: бактериологическое подтверждение инфицированности процесса.
7. Наличие секвестров при инструментальных методах диагностики.
8. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.
Значительно меньший процент у больных с тяжелым течением заболевания, составили поздние оперативные вмешательства, что было связано с активной хирургической тактикой, в период развития ранних как асептических, так и септических постнекротических осложнений, хирургические вмешательства при которых, служили, по существу, профилактикой развития поздних гнойно-септических осложнений.
- Прогрессирование полиорганной недостаточности.
- Прогрессирование SIRS.
- Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.
- УЗИ-признаки: наличие отграниченных жидкостных образований в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинном пространстве.
- МРТ-признаки: появление демаркационной линии или наличие капсулы вокруг очага деструкции с жидкостным образованием и выраженной инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности.
- Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.
Вид оперативного вмешательства определялся особенностями постнекротических осложнений, и в каждом конкретном случае, носил индивидуальный характер, что зависело от распространенности патологического процесса как в ПЖ, так и окружающих ее клетчаточных пространствах. Основные этапы оперативного вмешательства не зависили от сроков выполнения операции.
В показателях послеоперационной летальности больных с различными формами постнекротических осложнений ОДП, отмечалась определенная закономерность.
Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности были отмечены у больных с объемом деструкции 30-60%, независимо от степени тяжести течения заболевания, что было обусловлено необоснованностью расширения показаний к ранним оперативным вмешательствам, и что самое главное, бесконтрольным течением патологического процесса в ПЖ и окружающих ее клетчаточных пространствах в послеоперационном периоде, при ушивании брюшной полости наглухо.
Основными причинами высокой послеоперационной летальности, после ранних оперативных вмешательств, в ближайшие сутки после операции в 22,4% случаев, служила острая ПОН, в основе которой лежал циркуляторно-токсический шок с развитием острой сердечно-дыхательной и почечной недостаточности. Среди умерших, больные старше 60 лет составили более 82%.
На поздних стадиях развития заболевания, более 80% летальных исходов было обусловлено поздней септической ПОН, в связи с затяжным характером течения гнойно-некротического процесса, характер и частота которого, в представленных подгруппах, в зависимости от первичного объема поражения ПЖ, имели существенные различия.
Основные результаты диагностики и лечения контрольной группы
Обобщив клинический и морфологический материал, полученный при обследовании и лечении больных второй группы, пришли к выводу, что закономерность развития патологического процесса в поджелудочной железе и структура осложнений зависят от первичного масштаба поражения поджелудочной железы. Для изучения эффективности малоинвазивных методов лечения дренирование под УЗИ контролем выполнено всем пациентам ОДП. Для оценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения и метода дренирования применена динамическая балльная оценка тяжести в динамике.
В этой группе у 136 больных применяли малоинвазивные методы «закрытого» дренирования очагов деструкции, которые явились завершающим этапом лечения (очаговый ПН – объем поражения ПЖ до 30%) и промежуточным этапом лечения для выполнения более радикального оперативного вмешательства и для стабилизации состояния (ПН более 30 %).
У больных с деструкцией до 30% при поступлении в стационар у больных отмечали: тахикардию (ЧСС свыше 100 в мин.), тахипное (ЧД до 20 в мин). При лабораторных исследованиях: лейкоцитоз выше 10х109/л, ЛИИ составил 4-8, амилаза крови повышалась в среднем до 140 МЕ/л, моче до 830 МЕ/л, АЛТ- 120-200 МЕ/л, АСТ – 85-155 МЕ/л. Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 70 мм.рт.ст.
По шкалам оценки состояние больных по шкале: APACHE II соответствовало– 3-8 баллов, по APACHE III – 4-12 баллов, степень органной дисфункции составила по SOFA – 1-4 балла, по MODS соответственно – 0-3 балла, тяжесть острого панкреатита по Ranson – 2-4 балла, по Imrie – 2-3 балла. При оценке синдром системной воспалительной реакции выявляли 2-3 признака по Bone.
При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные деструктивные очаги, размер которых не превышал 30% ткани ПЖ. Степень поражения ПЖ по CTSI – 3-4 балла, окружающих тканей по Schroder – 0-4 балла. Всем больным данной группы проводили стандартизированную базовую интенсивную терапию и пункцию и дренирование сальниковой сумки или очагов деструкции в ПЖ. Предложенный алгоритм лечебных действий позволял купировать деструктивный процесс в ПЖ при очаговом панкреонекрозе и окружающих тканях без выполнения лапаротомии.
Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность проводимого лечения в динамике(APACHE II,III, Ranson). На примере изменения значений APACHE II отметили положительный «ответ» на эвакуацию токсического выпота из сальниковой сумки. Достоверность улучшения физиологических показателей на вторые сутки после пункции и дренирования была значимой (p < 0,05). Всем пациентам со значительной степенью деструкции ПЖ (более 60 %) и молниеносным течением заболевания «открытые» способы дренирования, завершающиеся наложением оментобурсостомы выполнялись в более ранние сроки. Так же метод открытых способов дренирования применен у пациентов, которым ранее выполнялись малоинвазивные методы вмешательства, в динамике оказавшиеся неэффективными - продолжалась деструкция железы и нарастали явления ПОН, несмотря на проводимые комплексные консервативные мероприятия и «закрытые» методы дренирования. В последующем данным пациентам проводились этапные санации с использованием бактериофага, непосредственно некрэктомии выполнялись с помощью аппарата гидропресивной препаровки.
Достоверность улучшения физиологических показателей на вторые сутки после лечебно-диагностической пункции и дренирования была значимой (р < 0,05). Напротив, при проведении в течение первой недели лишь консервативной терапии отмечали ухудшение состояния больных.
Позднее выполнение малоинвазивных методов дренирования (более 2-х суток) в контрольной группе привело к развитию гнойных осложнений в 23,6% случаев.
Отличительной особенностью гнойных осложнений очагового ПН в контрольной группе (после выполнения малоивазивных методов дренирования) являлось то, что они носили локальный отграниченный характер. Гнойные осложнения развились в среднем на 18-20 сутки и манифестировали нарастанием явлений ЭИ, что отражалось в повышении показателей интегральных шкал оценки состояния. При динамическом УЗИ и КТ были выявлены признаки отграниченных жидкостных образований в области поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки или в брюшной полости.
Отграниченные локальные осложнения не потребовали традиционного хирургического вмешательства. Санацию абсцессов осуществляли малоинвазивными методами - пункцией и дренированием под контролем УЗИ или КТ. В качестве дренажей использовали двухканальные трубки, что позволило санировать гнойные полости проточно-аспирационным методом. В двух случаях (подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы) диаметр трубки, установленной под УЗ-контролем, оказался недостаточным для адекватной санации гнойной полости, что потребовало установки по проводнику трубки большего диаметра. Сроки дренирования колебались от 10 до 18 суток. В течение этого времени регрессировали симптомы гнойной интоксикации и нормализовались лабораторное показатели. Данные осложнения увеличивали сроки госпитализации в среднем на 14 суток.
В 2 двух случаях выполнили традиционные оперативные вмешательства для вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости в связи с неадекватностью дренирования и прогрессированием ПОН выявленной при оценки тяжести по различным шкалам.
Таким образом, комплексная терапия с методами малоинвазивной хирургии при очаговом ПН оказались эффективными в 91,1% случаев. В 8,9% потребовались дополнительные малоинвазивные «закрытые» дренирования локальных гнойных осложнений.
Средний койко-день в реанимации составил 10,5 дня, средний срок лечения в стационаре - 27,9 дня. Умер один больной (летальность - 1,2%) от тромбоэмболии легочной артерии.
При сравнении результатов лечения первых подгрупп первой и второй группы заметно снижение осложнений с 23,6% до 11,1%, что снизило необходимость в последующих «открытых» хирургических вмешательств.
При объеме некроза ПЖ 30%-60%. всегда образуются крупные секвестры, заключенные в сложные замкнутые полости и поддерживающие высокий уровень тканевой интоксикации. В такой ситуации создается реальная угроза развития тяжелых гнойных осложнений, крайним проявлением которых является панкреатогенный сепсис.
Лечебную программу больных с деструкцией поджелудочной железы 30-60% строили с учетом закономерностей патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях. Интенсивная многокомпонентная терапия в комплексе с методами малоинвазивной терапии были недостаточными в ряде случаев для купирования патологического процесса при массивном ПН, что диктовало необходимость санации обширных гнойно-некротических очагов традиционными хирургическими методами с выполнением лапаротомии. Однако за счет снижения интоксикации на фоне проводимых консервативных мероприятий в сочетании с применением малоинвазивных методов дренирования, что проявилось в снижении степени тяжести по шкалам оценки. Это в свою очередь улучшило результаты лечения пациентов с деструкций 30-60% за счет снижения количества послеоперационных осложнений и снижения летальности у данной группы больных.
У пациентов с деструкцией более 60% во 2-ой группе больных диагностировано, наличие тяжелого течения ОДП, сопровождающегося перитонеальной симптоматикой, в 73,5%, случаев, что явилось показанием к раннему оперативному вмешательству. Проведение малоинвазивных мероприятий у данных пациентов сопровождалось лишь некоторым кратковременным улучшением состояния больных и являлось, по существу, одним из промежуточных этапов комплексного лечения.
Основные признаки неэффективности консервативной терапии, являющиеся показанием к ранним оперативным вмешательствам (1-3 сутки после проведения начальной базисной терапии и малоинвазивных методов дренирования):
1. Сохраняющийся интенсивный болевой синдром, некупирующийся наркотическими анальгетиками.
2. Нарастание перитонеальной симптоматики с выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, несмотря на лапароскопическое дренирование.
3. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.
4. Прогрессирование ПОН.
5. Прогрессирование SIRS.
6. Интоксикационный делирий.
7. Отрицательная динамика при УЗИ: нечеткость контуров, негомогенность паренхимы, наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.
8. Отрицательная динамика при МРТ и КТ - признаки: ПЖ увеличена в размерах, с неровным нечетким контуром, неоднородной структуры, с инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности. Скопление жидкости в сальниковой сумке, латеральных каналах и забрюшинном пространстве.
9. Лапароскопические признаки: наличие очагов олеонекроза, мутный выпот, напряжение, инфильтрация желудочно-ободочной связки.
10. Прогрессирование ЭИ.
Данные оперативные вмешательства носили вынужденный характер.
Отсроченные оперативные вмешательства, при тяжелом течение ОДП, являлись наиболее частым видом оперативного вмешательства и выполнялись в 63,0 % больных 2-ой группы, как в период развития ранних асептических осложнений, у больных с прогрессирующей тяжелой степенью ЭИ, так и у больных с ранними септическими осложнениями, обусловленными вторичным инфицированием процесса.
Показания к отсроченным оперативным вмешательствам (10-14 сутки от нач. заб.), были аналогичными в первой (ретроспективной) группе.
Значительно меньший процент у больных с тяжелым течением заболевания, составили поздние оперативные вмешательства, что было связано с применением «закрытых» методов дренирования, которые позволили купировать прогрессирование деструктивных процессов в ткани ПЖ, снизить степень ЭИ и тяжесть состояния, в период развития ранних как асептических (за счет применения малоинвазивных методов дренирования), так и септических постнекротических осложнений, хирургические вмешательства при которых, служили, по существу, лечением поздних гнойно-септических осложнений.
Показаниями к поздним оперативным вмешательствам являлись:
- Прогрессирование полиорганной недостаточности.
- Прогрессирование SIRS.
- Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.
- УЗИ-признаки: наличие отграниченных жидкостных образований в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинном пространстве.
- МРТ-признаки: появление демаркационной линии или наличие капсулы вокруг очага деструкции с жидкостным образованием и выраженной инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности.
- Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.
Вид оперативного вмешательства определялся особенностями постнекротических осложнений, и в каждом конкретном случае, носил индивидуальный характер, что зависело от распространенности патологического процесса как в ткани ПЖ, так и окружающих ее клетчаточных пространствах.
Выводы
- «Закрытые» методы дренирования при первичной деструкции до 30% ткани поджелудочной железы, выполненные с использованием лапароскопии или под контролем УЗИ, позволяют снизить проявления эндогенной интоксикации. При очаговом панкреонекрозе лечебно-диагностическая лапароскопия и миниинвазивные методы дренирования являются завершающим способом хирургического лечения и позволяют снизить количество гнойных осложнений с 23,6% до 11,1%, а летальность с 2,6% до 1,1%.
- При поражении поджелудочной железы более 30% малоинвазивные методы дренирования на фоне комплексной консервативной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации, в 34% случаев являются недостаточными, что проявляется нарастанием эндогенной интоксикации, прогрессированием гнойных осложнений, что диктует необходимость выполнения лапапаротомии с последующим «открытым» дренированием очагов деструкции.
- При выявлении первичного объема деструкции от 30 до 60% ткани поджелудочной железы применение малоинвазивных методов дренирования, как этапа хирургического лечения, позволяют выполнять открытое дренирование на 12-14 сут. Это позволяет снизить количество гнойных осложнений с 40% до 26,8% и уменьшить летальность с 23,7% до 12,5%.
- При тотально-субтотальном панкреонекрозе показано выполнение
«закрытых» методов дренирования в первые 24 часа. Проведение экстракорпоральных методов детоксикации на фоне комплексной многокомпонентной консервативной терапии стабилизирует состояние больных перед выполнением «открытых» методов дренирования. Данная тактика позволяет снизить летальность от эндогенной интоксикации с 44,4% до 16,7%, от гнойных осложнений – с 33,3% до 25%.
Практические рекомендации
- При выявлении очагов деструкции и жидкостных образований в проекции поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите показано выполнение «закрытых» методов дренирования в первые 24 часа в сочетании с проведением интенсивной многокомпонентной консервативной терапии.
- В случаях выявления объема деструкции от 30% до 60% ткани поджелудочной железы, при неэффективности проводимого лечения включая «закрытые» методы дренирования, и при прогрессировании панкреонекроза целесообразно на 12-14 сутки выполнение лапаротомии, санации очагов деструкции с последующим «открытым» дренированием гнойно-деструктивных очагов.
- При вовлечении в процесс более 60% ткани поджелудочной железы на фоне нарастания полиорганной недостаточности показано выполнение в первые 24 часа «открытых» методов дренирования после предварительного выполнения «закрытых» методов дренирования. Обязательным является проведение экстракорпоральных методов детоксикации в сочетании с комплексной многокомпонентной консервативной терапией.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Афанасьев А.Н., Кириллин А.В., Шалыгин А.Б., Якупбаева К.Х., Ханин А.Г. Цитологическая характеристика экссудата из сальниковой сумки и забрюшинного пространства при различных формах панкреонекроза. //Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики и лечения. г. Великий Новгород – Алматы., 2008г., С.186-189.
2. Афанасьев А.Н., Кириллин А.В., Шалыгин А.Б., Якупбаева К.Х. Лечебно-диагностическая тактика при осложненных формах острого панкреатита.// Материалы Всероссийской конференции с международным участием Успенские чтения № 5. Тверь, 2008г., С. 113
3. Афанасьев А.Н., Кириллин А.В., Шалыгин А.Б., Якупбаева К.Х., Селиванова О.Е., Емельянов А.Ю. Лечение инфицированного панкреонекроза с использованием раствора жидкого комплексного пиобактериофага // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии». г. Орел, 2009г., С.12-13.
4. Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Кириллин А.В., Шалыгин А.Б.. Диференцированный подход к хирургическому лечению острых деструктивных панкреатитов.// XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»(Екатеринбург, 2009). С.65-66.
5. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Кириллин А.В., Шалыгин А.Б. Применение малоинвазивных методов лечения при остром деструктивном панкреатите.// Регионарной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.В. Лохвицкого «Инновационные технологии в хирургии» (Караганда, 2010). С. 46.
6. Афанасьев А.Н., Кириллин А.В., Шалыгин А.Б., Смыслов И.Н. Оценка результатов лечения острого деструктивного панкреатита.// Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2010г., том 3, №4, С. 308-316.
