Выбор методов комплексной диагностики у больных с отморожениями
На правах рукописи
БОРОДИН
Алексей Владимирович
ВЫБОР МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им.И.М.Сеченова
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор
Константин Владимирович
Липатов
Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, доктор
медицинских наук, профессор
Алексей Михайлович Светухин
доктор медицинских наук,
профессор
Петр Иванович Толстых
Ведущая организация: Московский государственный медико-
стоматологический университет
Защита состоится «____»_____________ 2006 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»__________2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович
Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Отморожение является термической травмой, которая возникает под воздействием низких температур на ткани человека. Холодовая травма в отличие от ожогов, как вида термического воздействия на организм, имеет сезонный характер и отличается механизмом возникновения, патогенезом, клиникой, методами диагностики и лечением (Ю.Р. Скворцов, 1998; В.К. Гостищев, 2004; C.W. Su, 2000).
Отморожение является тяжелой патологией и характеризуется наиболее частым поражением дистальных отделов верхних и нижних конечностей часто заканчивающаяся ампутацией конечностей и приводящей к инвалидизации пациентов (А.И. Воинов, 1999; С.Н. Бочаров, 2000).
Проблема диагностики отморожений, продолжает привлекать пристальное внимание клиницистов. Основанием для этого является тяжесть поражения тканей, которая наряду с отсутствием надежных методов диагностики нередко приводит к неправильной оценке глубины поражения тканей, что влияет на тактику и результат лечения. Проблема диагностики отморожений остаётся актуальной как в военное, так и в мирное время (Ю.Л. Старков,1999; Г.А. Плотников, 2000; J. Biem, 2003).
В настоящее время отсутствует оптимальный диагностический алгоритм при обследовании больных с отморожениями. Различные методики диагностики используются разрозненно, и противопоставляются друг другу. Зачастую клиническая диагностика является единственным методом оценки тяжести поражения конечностей при холодовой травме, что является субъективным методом, основывающемся на личном опыте хирурга и нередко приводящим к диагностическим ошибкам. Кроме того, не определены роль и возможности различных методик в динамике проводимого лечения, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать ход лечебных мероприятий (Б.С. Вихриев, 1991; G.G. Giesbrecht, 2000).
Все это определяет необходимость поиска оптимального диагностического комплекса при лечении больных с глубокими отморожениями.
Цель исследования: Разработать оптимальный диагностический клинико-инструментальный и лабораторный комплекс при лечении пострадавших с отморожениями.
Задачи исследования.
1. Изучить клиническую картину отморожений в зависимости от их глубины и срока, прошедшего с момента холодовой травмы, сопоставив её с данными инструментальных и лабораторных методов.
2. Исследовать состояние магистральных сосудов конечностей у пострадавших.
3. Оценить информативность гаммасцинтиграфии и рентгенографии в различные периоды холодовой травмы.
4. Проследить методами чрезкожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии динамику микроциркуляторных изменений в тканях в процессе лечения пострадавших.
5. Изучить динамику тканеспецифического фермента сыворотки крови креатинфосфокиназы и циркулирующих иммунных комплексов у больных с различной степенью отморожения.
6. Изучить особенности микробного пейзажа в очаге поражения в зависимости от глубины поражения.
Научная новизна.
- Изучены возможности и определена информативность ряда инструментальных и лабораторных методов исследования в зависимости от объема и глубины поражения тканей, а также срока, прошедшего с момента холодовой травмы.
- Впервые разработан комплексный диагностический алгоритм при лечении пострадавших с отморожениями конечностей, позволяющий на ранней стадии определить объем и распространенность патологического процесса, а также оптимизировать ход лечебных мероприятий.
- Получена возможность прогнозирования течения раневого процесса при отморожениях.
Практическая ценность.
1. Определены показания к применению различных инструментальных и лабораторных методов диагностики в разные сроки после отморожения.
2. Установлено, что характер микроциркуляторных нарушений в паранекротических тканях отражает степень выраженности их воспалительных явлений, являясь объективным критерием эффективности проводимого лечения.
3. Определены инструментально-диагностические критерии возник-новения ранних послеоперационных осложнений.
4. Внедрен в практику клинико-инструментальный и лабораторный диагностический алгоритм у больных с отморожениями.
Положения, выносимые на защиту.
1. Глубокие отморожения характеризуются тяжелыми расстройствами микроциркуляции, определяющими прогрессирующий некроз тканей и присоединение полимикробной инфекции. Предложенный диагностический алгоритм является высокоинформативным и позволяет определить оптимальную тактику лечения.
2. Гаммасцинтиграфия является инструментальным методом выбора при дифференциальной диагностике отморожений III и IV степени отморожений в раннем реактивном периоде.
3. Лазерная допплеровская флоуметрия и чрескожная оксигенометрия являются высокоинформативными методами как дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких отморожений в раннем реактивном периоде, так и контроля течения раневого процесса.
4. Ультразвуковая допплерография артерий конечностей позволяет прогнозировать течение отморожений IV степени, в том числе риск развития влажной гангрены и возможность выполнения малых ампутаций.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Видное, 15.05.2004); на III Всероссийской конференции общих хирургов (Анапа, 25.05.2005); на научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 07.04.2006).
Внедрение результатов работы.
Разработанная тактика диагностики больных с отморожениями конечностей внедрена в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 24 рисунками и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 162 отечественных и 61 зарубежных источников.
клинические исследования
В основу настоящей работы положен результат лечения 147 пострадавших с отморожением конечностей, поступившие в отделение ран и раневой инфекции 23-ей городской клинической больницы им. «Медсантруд» города Москвы в период с 1994 по 2005 годы.
Основную часть пострадавших составляли мужчины трудоспособного возраста - 124 (84,4%) человека. Более чем в половине наблюдений это были лица без определенного места жительства - 76 (52%) пострадавших. В 94 (64%) случаях отморожения происходили в состоянии алкогольного опьянения. В 23 (16%) случаях причиной способствующей возникновению отморожения послужило психическое заболевание (шизофрения, эпилепсия, психозы). А в 30 (20%) случаях пострадавшие находились длительное время на улице в легкой и тесной обуви или были без перчаток.
Особенностью наших наблюдений явился факт поздней госпитализации большей части пострадавших. Так в первые трое суток с момента отморожения, что соответствует раннему реактивному периоду, было госпитализировано всего 35 (23,8%) человек. В сроки от 4-7 суток поступило - 59 (40,1%) человек с четкими изменениями в пораженных тканях в виде некрозов фаланг и выраженного перифокального воспаления с отеком проксимального отдела пораженного сегмента. В течении 8-14 суток от момента холодовой травмы количество пострадавших составило – 33 (22,5%) человека. Поступивших в сроки более 2-х недель было - 20 (13,6%) больных с наступившей мумификацией некротизированных тканей и стихающим перифокальным воспалением таблица 1.
Таблица 1
Распределение пострадавших в зависимости от срока поступления в стационар.
| Сроки госпитализации (сутки) | |||||
| Количество больных | 1-3 | 4-7 | 8-14 | 15 и > | Всего |
| 35 | 59 | 33 | 20 | 147 | |
| % | 23,8 % | 40,1 % | 22,5 % | 13,6 % | 100 % |
В большинстве случаев отмечалось отморожение нижних конечностей по сравнению с верхними. Так пострадавших с отморожением стоп было - 103 (70%) человека, причем в 73 (49,6%) случаях отмечалось двустороннее поражение нижних конечностей.
В 24 (16,3%) случаях было поражение кисти, из них 19 (13%) имели так же двусторонний характер. Реже встречалось сочетанное отморожение кистей и стоп – 17 (11,6%) больных таблица 2.
Таблица 2
Локализация поражения
| количество больных | Локализация поражения | Всего | |||||||
| Нос | Ушные ракови-ны | Область коленных суставов | Кисти | Стопы | Кисти и стопы | ||||
| одна | обе | одна | обе | ||||||
| 1 | 1 | 1 | 5 | 19 | 30 | 73 | 17 | 147 | |
| Всего % | 1 0,7% | 1 0,7% | 1 0,7% | 24 16,3% | 103 70% | 17 11,6% | 147 100% | ||
Ретроспективный анализ глубины поражения показал, что основную массу составляли пациенты с отморожениями III и IV cтепеней. Поверхностные отморожения 2 степени наблюдались у 21 человека (14,3%). Как правило, в 90% случаев воспалительный процесс локализовался в области пальцев.
Глубокие отморожения наблюдались у 126 пострадавших (85,7%). Из них с 3 степенью поражения тканей - 34 (23,1%) больных, а с 4 степенью отморожения было максимальное количество пострадавших - 92 (62,6%).
При отморожении 3 степени локализация поражения чаще встречалась в области стоп – 25 (17%) случаев. Объем поражения тканей у этой группы больных захватывал фаланги пальцев с незначительным переходом на стопу.
У больных с 4 степенью отморожения в 63 (42,8%) случаях были поражены стопы. При этом на кистях поражение тканей ограничивалось пальцами, а на стопах захватывало дистальную треть.
Тяжесть состояния больных при поступлении зависело от различных факторов, а именно: сопутствующего общего переохлаждения, глубины и объема поражения тканей, наличия интоксикации и сопутствующей патологии. Состояние больных с 2-3 степенью отморожения расценивалось, как удовлетворительное. При 4 степени отморожения, с более обширным объемом поражения, наличием выраженной сопутствующей патологии и общего переохлаждения, состояние больных расценивалось, как средней тяжести и тяжелое и на начальном этапе их лечение проводилось в реанимационном отделении.
методы исследования
Для диагностики отморожений были использованы анамнестические данные, клинические, инструментальные и лабораторные методы.
Проанализировав в совокупности результаты всех методов исследования, можно сделать заключение о степени поражения. Больные с отморожениями были госпитализированы в основном в реактивном периоде с различной степенью поражения тканей.
Пострадавшие с поверхностными отморожениями (II степень), поступали крайне редко. Их диагностика не составляла труда и в стационарном лечении они не нуждались. Сложность составляла диагностика III-IV степени отморожения, требующих в большинстве случаев хирургического пособия, что и определило поиск оптимального алгоритма диагностики глубины поражения тканей.
Клиническая диагностика отморожений.
Отморожения отличаются разнообразием клинических проявлений. К таким признакам относятся изменения цвета и температуры кожных покровов, капиллярного пульса, видов чувствительности, наличие пузырей и их содержимое, ослабление пульсации периферических артерий, ограничения подвижности суставов. В совокупности эти клинические симптомы в разные периоды характеризуют каждую из степеней отморожений.
При второй степени отморожения в первые сутки поступления кожные покровы приобретали синюшный оттенок. Имел место отек тканей с достаточно четкими границами. Больные поступали с эпидермальными пузырями, которые имели небольшие размеры и были наполнены прозрачным содержимым с гиперемией окружающей кожи. При удалении пузырей окраска дна образованной раневой поверхности была розовой или ярко-красной, поверхность раны гладкая, блестящая и влажная. Кожная температура, а также болевая и тактильная чувствительность снижены, иногда у больных возникала гиперстезия (8 человек). Капиллярный пульс ослаблен, пульсация периферических артерий не изменена, движения в суставах сохранены, но слегка ограничены за счет отека тканей.
Клинические проявления третьей степени в ближайшие дни заключались в цианозе кожных покровов подвергнувшихся холодовому воздействию. Отек тканей был резко выражен и распространялся в проксимальном направлении. Капиллярный пульс отсутствовал. Имелись большие сливные пузыри с мутным, геморрагическим содержимым и цианозом окружающей кожи. При удалении пузырей окраска дна раневой поверхности имела багрово-цианотичную окраску, а поверхность раны была тусклой. Клинически отмечалось резкое снижение кожной температуры и нарушение глубокой чувствительности. Активные движения в суставах были резко ограничены или отсутствовали, пульсация на периферических артериях была резко снижена.
У 92 (62,6%) больных с IV степенью отморожения так же была отмечена характерная клиническая картина, которая заключалась в резко выраженном отеке пораженного сегмента конечности. На фоне цианоза кожи пузыри могли отсутствовать, а если и были то небольших размеров, вялые, содержимым их являлась ихорозная жидкость. Раневая поверхность при удалении пузыря «сухая», дно пузырей цианотичной окраски. Кожная температура резко снижена. Капиллярный пульс, пульсация на периферических артериях, движения в суставах, а так же все виды чувствительности отсутствовали.
Таким образом, клиническая диагностика позволяет достоверно установить глубину поражения тканей лишь спустя некоторое время, в среднем на 5-7 сутки, и диагноз степени отморожения является ретроспективным. Так же имеет значение и опыт хирурга, от которого зависит правильность установления диагноза на ранних сроках. В связи с этим установление точного диагноза и прогнозирование течения заболевания только по клинической картине затруднительно, поэтому необходим комплекс дополнительных методов исследований.
Сцинтиграфия.
Больным со II степенью отморожения сцинтиграфия не проводилась в связи с тем, что диагноз был установлен клинически. Наибольший интерес представляли III и IV степень отморожения, так как начальные клинические проявления их очень схожи.
Анализируя, полученные данные мы установили, что при III степени отморожения в первые минуты исследования отмечено выраженное накопление РФП в мягких тканях пораженного сегмента, который на сцинтиграмме визуализируется более утолщенным, чем здоровый сегмент конечности. Исследование костных структур через три часа после введения РФП не выявляло изменений в них.
При IV степени отморожения в первой фазе исследования выявлено отсутствие накопления РФП в дистальных участках сегмента. При второй фазе исследования (через три часа) в костных структурах дистального сегмента отмечается картина ампутированного сегмента или дефекта накопления радиофармпрепарата в костной ткани. Клинические признаки глубокого поражения проявлялись спустя 5-6 дней. При выполнении исследования на 5-6 сутки сцинтиграфическая картина не отличалась от начального исследования, которое было выполнено в первые трое суток от момента отморожения.
Исследование проведено 32 больным. При этом у 21 была выявлена IV степень поражения тканей, а у 11 – III степень. Количественная оценка накопления радиофармпреперата не имела значения, поскольку дифференциальная диагностика основывалась на наличие или отсутствие накопления Тс99м.
Таким образом, метод гаммасцинтиграфии информативен в ранние сроки после отморожения, позволяет на ранних этапах дифференцировать III и IV степень отморожения, когда клинически невозможно определить глубину поражения тканей.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ).
В наших исследованиях ультразвуковая допплерография (УЗДГ) являлась вспомогательным методом для диагностики поражения сосудов конечностей после холодового воздействия. УЗДГ выполнялось в первые трое суток от момента поступления больного в стационар. При исследовании артерий оценивали толщину интимной мембраны (ТИМ) в норме она равняется до 1,1-1,2 мм., проходимость сосуда: наличие атеросклеротических изменений, тромбозы и уровни стенозирования сосудов.
У всех исследуемых больных ТИМ была в норме и составляла от 0,6 до 1,2 мм., проходимость артерий была относительно удовлетворительная. Однако у 18 из 32 (56,3%) обследованных был выявлен стеноз артерий на разном уровне: у 4-х больных – стеноз ПБА, ГБА более 60%, у 12-и больных – стеноз ПББА, ЗББА более 60%, у 2-х больных – стеноз a. dorsalis pedis более 60%.
Выявление стеноза более 60% при УЗДГ указывает на наличие измененного магистрального кровотока артерий нижних конечностей, что является гемодинамически значимым критерием кровоснабжения конечности (В.Г.Лилюк, 2003), и в сочетании с местными расстройствами микроциркуляции при отморожениях определяет тяжесть течение раневого процесса и объем поражения. Сужение артерий было обусловлено наличием атеросклеротического поражения или пристеночным тромбом, суживающим просвет. Стеноза магистральных артерий верхних конечностей у 12 пострадавших выявлено не было. У таких больных с выявленной патологией сосудов в дальнейшем развились некротические изменения в дистальных сегментах пораженных конечностей, характерные для IV степени отморожения
В 10 из 11 (90,9%) случаев поражения захватывающих всю стопу имелась окклюзия магистральных артерий более 60%. При этом у 8 из 11 этих больных (72,7%), выявлены тромбозы магистральных артерий (a.dorsalis pedis, ПББА и ЗББА, a.poplitea). У таких больных развивалась ишемическая гангрена стоп с влажным компонентом.
УЗДГ венозной системы нижних конечностей заключалась в исследовании как поверхностных, так и глубоких вен. При исследовании у 6 больных была выявлена недостаточность клапанного аппарата поверхностных вен, а также расширение и недостаточность перфорантных вен у 9 пострадавших и у 3 человек выявлен тромбоз поверхностных вен. В одном случае был выявлен неокклюзионный тромбоз подколенной вены.
У таких больных с выявленной патологией венозных сосудов в дальнейшем отмечалось вялое течение раневого процесса с более длительным очищением ран и большим количеством послеоперационных гнойнонекротических осложнений после формирования культей.
Таким образом, УЗДГ позволяет прогнозировать течение раневого процесса, выявляет риск развития гангрены. Выявление гемодинамически значимых сужений и окклюзий магистральных артерий нижних конечностей у пострадавших с отморожением IV степени ставит под сомнение возможность выполнения органосохраняющих операций (малых ампутаций) и определяет необходимость расширения показаний к проведению высоких ампутаций.
Исследование микроциркуляции.
Исследование микроциркуляции методами ЛДФ и ЧКО проводились в раннем реактивном периоде для определения глубины поражения тканей, а также в динамике в позднем реактивном периоде в паранекротической и околораневой (после выполнения некрэктомий) зонах.
В раннем реактивном периоде исследование микроциркуляции в очаге поражения выявило снижение напряжения кислорода в зоне поражения до 26,3±2,5 мм рт.ст.. ПМ при этом, регистрируемый с помощью ЛДФ, увеличивался до 21,6±3,2 пф.ед., свидетельствуя о сохранении кровотока в исследуемой коже со значительными его нарушениями в виде застоя крови в венулярном отделе микроциркуляторного русла.
Таким образом, оценка микроциркуляции кожи позволяет дифференцировать только глубокие отморожения от поверхностных, не давая возможности судить о наличии поражения III или IV степени.
При проведении УЗДГ артерий нижних конечностей у больных с IV степенью отморожения были обнаружены гемодинамически значимые атеросклеротические и тромботические стенозы и окклюзии. Это обстоятельство существенным образом отразилось на восстановлении показателей микроциркуляции. У больных без сопутствующих тромбоблитерирующих заболеваний сосудов конечностей напряжение кислорода и ПМ в околораневой коже восстанавливались уже к 7-8 суткам после некрэктомии, составляя в среднем tc pO2 - 45,2±3,2 мм рт.ст., ПМ – 8,1±1,9 пф.ед. (р<0,05), позволяя приступить к выполнению восстановительных операций. В случае наличия патологии магистральных сосудов эти значения к указанному сроку были существенно ниже: tc pO2 - 28,4±2,8 мм рт.ст., ПМ – 12,3±2,1 пф.ед., определяя необходимость
Рис.3. График динамики значений параметра микроциркуляции (по данным ЛДФ) и напряжения кислорода (по данным ЧКО) в очаге поражения при отморожении II степени.
продолжения проводимого лечения и отдаляя сроки выполнения восстановительных операций.
Восстановительные операции у больных с отморожениями (формирование культей стоп) характеризовались достаточно высоким процентом послеоперационных осложнений в виде нагноения ран и краевых некрозов кожных лоскутов (обычно на 4-6 сутки), которые развились у 5 (20,8%) больных. Дальнейший анализ показал, что у 4 больных с послеоперационными осложнениями была сопутствующая патология магистральных сосудов.
На 2-3 сутки после операции у этой категории пациентов мы выявили резкое снижение напряжения кислорода – 11,2±2,4 мм рт.ст. и увеличение параметра микроциркуляции до 17,4±2,1 пф.ед..
Клинически в этот период времени наблюдался умеренно выраженный отек в области культей, бледность кожных покровов в зоне швов с незначительной гиперемией вокруг. И лишь на 4-6 сутки появились четкие клинические признаки формирования краевых некрозов кожи и нагноение раны.
Таким образом, инструментальное обследование состояния микроциркуляторного кровообращения околораневой кожи позволяет объективно оценить сроки выполнения восстановительных операций, а также прогнозировать вероятность развития послеоперационных гнойно-некротических осложнений.
Минимальные значения показателей микроциркуляции в паранекротических тканях, позволяющие обоснованно приступать к выполнению восстановительных операций, равны tc pO2 > 40 мм рт.ст., а ПМ < 10 пф.ед.
При этом определяющим является значение транскутанного напряжения кислорода. Параметр микроциркуляции, регистрируемый при ЛДФ, мы расцениваем как дополнительный объективный критерий состояния микроциркуляторного кровообращения.
Рентгенография.
Рентгенография проводилась больным при поступлении и в дальнейшем с интервалом в неделю. Рентгенологические изменения
выявлялись лишь спустя 16-20 дней у больных с отморожением IV степени.
К этому времени на рентгенограммах выявлялся остеопороз, остеонекроз пораженного сегмента – у 25 из 43 больных (58,1% случаев). Выявленные рентгенологические изменения помогали нам выполнять адекватную некрэктомию. В последующем после стихания воспалительных явлений в области пораженного сегмента конечности, а так же полного очищения постнекрэктомической раны, перед выполнением реконструктивных операций производилась повторная рентгенография, на которой определялись участки остеонекроза, остеопороза не выявленные при первичном исследовании (у 12 из 18 пострадавших). Эти участки подлежат обязательному удалению во время проведения восстановительных операций.
Таким образом, рентгенография при отморожениях информативна в поздние сроки, когда планируется выполнение восстановительных операций, а так же при лечении отдаленных последствий холодовой травмы.
Результаты микробиологического исследования
паранекротических тканей при отморожениях.
При изучении микробного пейзажа в зоне отморожения была выявлена преимущественная контаминация различными видами протея у 31 (30,5%) и энтерококка у 17 (16,7%) пострадавших. Значительно реже высевались стафилококк у 9 (8,9%) и стрептококк у 3 (3,0%) человек. Надо так же отметить, что у 42 (40,9%) больных были высеяны, ассоциации нескольких микроорганизмов, одним из которых во всех случаях был протей.
При анализе бактериальной обсеменённости очага поражения отмечено, что поверхностные отморожения (посевы брались после вскрытие эпидермальных пузырей) характеризовались непостоянством и низким уровнем обсеменённости, в среднем 102-3 КОЕ/1г ткани. При глубоких отморожениях во всех наблюдениях выявлен рост бактериальной флоры с высокой степенью контаминацией тканей - 106-7 КОЕ/1г ткани, что определяло развитие у этих больных гнойных осложнений.
Таким образом, проведенные исследования показали, что при отморожениях имеется высокая обсемененность паранекротических тканей грамм-отрицательной флорой (81,4%) с высоким процентом микробных ассоциаций (40,9%). При глубоких отморожениях во всех случаях наблюдался рост микробной флоры с высоким процентом обсемененности тканей (106-7 КОЕ/1г ткани). Все это определяет риск развития нагноений, влажной гангрены, интоксикации и обосновывает целесообразность выполнения ранних некрэктомий.
Лабораторная диагностика.
Исследование креатинфосфокиназы (КФК).
Для определения глубины поражения тканей при холодовом воздействии мы использовали креатинкиназный тест, который основан на определении креатинфосфокиназы в сыворотке человека.
При поступлении больных с отморожением конечностей II степени уровень сывороточной креатинфосфокиназы поднимался в первые сутки после холодового воздействия в 2 раза, в среднем до 475±47 ЕU/л (p<0,05) и быстро нормализовался к 5-6 суткам.
При III степени отморожения в первые дни с момента отморожения отмечался подъем креатинфосфокиназы в 10 раз превышающий
норму (норма мужчины - 24 – 190 ЕU/л; женщины - 24 – 170 ЕU/л) и составляло в среднем 1936±105 ЕU/л (p<0,05). В течение 7 суток показатель снижался до 615±34 ЕU/л, а в норму показатель приходил к 14 суткам и составлял 182±28 ЕU/л (p<0,05) (Рис. 4).
При IV степени отморожения уровень креатинфосфокиназы повышался в 25 – 30 раз выше нормы и в первые сутки составлял в среднем 5574±402 ЕU/л (p<0,05).
Рис.4. Динамика снижения уровня креатинфосфокиназы при III степени отморожения.
На 7-е сутки показатель снижался до средних значений 1243±98 ЕU/л (p<0,1) сохранялась в течении длительного времени до трех недель. Однако при выполнении больным ранней некрэктомии уровень креатинфосфокиназы
Рис. 5. Динамика снижения уровня креатинфосфокиназы при IV степени отморожения.
прогрессивно снижался уже на следующий день почти в два раза в среднем на 1546±213 ЕU/л (p<0,05) (рис. 5). Так же отмечены нормальные цифры креатинфосфокиназы у больных, которые поступили спустя 3-4 недели от момента отморожения с явлениями формирования демаркационной линии.
Таким образом, определение сывороточной креатинфосфокиназы является дополнительным методом в диагностике поражения тканей после холодового воздействия, позволяет судить о глубине и объеме поражения.
Исследование циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК).
Увеличение количества ЦИК у больных с отморожениями напрямую связано с угнетением фагоцитарных систем. Чем более ослаблена функция нейтрофилов и макрофагов, тем выше уровень ЦИК. В проведенных исследованиях мы обнаружили значительное увеличение концентрации ЦИК в первые несколько суток после отморожения. Однако это касалось лишь пациентов с 3 и 4 степенью поражения.
Так у больных с III степенью поражения тканей в первые сутки с момента холодовой травмы уровень ЦИК повышался в 3-4 раза и составлял в среднем 3,5±0,4 мг/мл (p<0,05), а при IV степени – почти в 8 раз – в среднем 9,4±0,9 мг/мл (p<0,05).
При этом клиническая картина и данные других методов исследования подтверждали лабораторную диагностику степени отморожения. Снижение содержания ЦИК происходило медленно.
Так через десять дней их уровень превышал норму при III степени в 2 раза, в среднем 1,9±0,3 мг/мл, а при IV – в 3-4 раза, в среднем 4,6±0,7 мг/мл (р<0,1).
Рис. 6. Динамика снижения ЦИК при III и IV степенях отморожения.
Кроме того, следует отметить, что содержание ЦИК у больных с IV степенью оставалось повышенным даже к моменту выписки. (Рис.6). Кроме того, при выполнении ранней некрэктомии отмечено уменьшение концентрации ЦИК, в среднем на 1,2±0,4 мг/мл (р>0,1).
Таким образом, определение ЦИК в сыворотке крови при глубоких отморожениях может использоваться как для диагностики глубины поражения тканей, так и для прогнозирования течения заболевания. В связи с вышеизложенным нами разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на ранней стадии определить объем и распространенность патологического процесса, а также оптимизировать ход лечебных мероприятий (Рис.7).
Рис. 7. Комплексный лечебно-диагностический алгоритм у больных с отморожениями.
ВЫВОДЫ
- Клиническая диагностика в раннем реактивном периоде не позволяет достоверно оценить глубину отморожений, что определяет необходимость применения дополнительных методов.
2. Исследование магистральных сосудов конечностей показало, что при отморожениях IV степени, захватывающих всю стопу, в 90,9% наблюдений найдены атеросклеротические окклюзии и тромбозы магистральных артерий нижних конечностей. Эта категория больных характеризуется высоким риском развития влажной гангрены.
3. Гаммасцинтиграфия является высокоинформативным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки достоверно дифференцировать III и IV степень отморожения, когда информативность других методов сомнительна, что делает ее определяющей в диагностике глубины поражения тканей в раннем реактивном периоде.
4. Рентгенографические изменения костей при отморожениях IV степени возникают в сроки более 3-х недель после холодовой травмы, что определяет ценность методики при выполнении восстановительных и реконструктивных операций.
5. Комплексная оценка микроциркуляции кожи в очаге поражения методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной оксигенометрии даёт возможность дифференцировать поверхностные и глубокие отморожения. Восстановление tcpО2 > 40 мм рт.ст. и ПМ < 10 пф.ед. в околораневой зоне являются критерием возможности выполнения восстановительных операций. Снижение tcpО2 < 20 мм рт.ст. и повышение ПМ > 15 пф.ед. к 2-3 суткам послеоперационного периода характеризует высокий риск возникновения краевых некрозов кожных лоскутов и нагноения раны.
6. Лабораторная диагностика (определение КФК и ЦИК) позволяет уже в ранние сроки с момента отморожения дифференцировать III и IV степень поражения. При III степени отмечается увеличение концентрации ЦИК в 3-4 раза, в среднем до 3,5±0,4 мг/мл, а уровня КФК в 10 раз, в среднем до 1936±105 ЕU/л. При IV степени: увеличение концентрации ЦИК в 8 раз, в среднем до 9,4±0,9 мг/мл, а уровня КФК в 25-30 раз, в среднем до 5574±402 ЕU/л.
7. При поверхностных отморожениях бактериальная обсемененность очага поражения характеризуется непостоянством (35,7% случаев роста микробной флоры) и низким уровнем обсемененности микрофлорой, в среднем 102-3 КОЕ/1гр.ткани. При глубоких отморожениях во всех наблюдениях выявлен рост бактериальной флоры с высокой степенью контаминацией тканей - 106-7 КОЕ/1гр.ткани, что определяет высокий риск развития гнойного воспаления. При этом во всех случаях отмечен преимущественный рост грам-отрицательной микрофлоры – 81,4%- с высоким процентом – 40,9% - ассоциации микроорганизмов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Гаммасцинтиграфия показана в раннем реактивном периоде для дифференциального диагноза между отморожениями III и IV степени.
- Выявление методом УЗДГ гемодинамических значимых сужений и окклюзий магистральных артерий нижних конечностей у пострадавших с отморожением IV степени ставит под сомнение возможность выполнения органосохраняющих операций (малых ампутаций) и определяет необходимость расширения показаний к проведению высоких ампутаций.
- Исследование местной микроциркуляции кожи наиболее целесообразно проводить в динамике для определения возможности выполнения восстановительных операций, а также прогнозирования ранних послеоперационных осложнений.
- Рентгенография кистей и стоп является обязательным перед выполнением восстановительных операций, позволяя определить необходимый уровень резекции пораженных костных структур.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
- В.К.Гостищев, К.В.Липатов, Ф.А.Фархат, А.В.Бородин. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с отморожениями // В сб.мат. областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области «Актуальные вопросы гнойной хирургии».-Видное, 2004.-с.30-31.
- К.В.Липатов, Ф.А.Фархат, А.В.Бородин, А.В.Воробьева. Глубокие отморожения конечностей: комплексный подход к диагностике и лечению // Врач.-М.,2005.- №9.-с.39-41.
- К.В.Липатов, Ф.А.Фархат, А.В.Бородин. Особенности комплексной диагностики и хирургического лечения больных с глубокими отморожениями // В сб. тезисов III Всероссийской конференции общих хирургов.-Ростов-на-Дону, 2005.-с.284-285.
- Ф.А.Фархат, К.В.Липатов, А.В.Бородин. Роль динамики циркулирующих иммунных комплексов в диагностике глубины поражения тканей у пострадавших с отморожениями // Сборник научно-практических работ.- Ростов-на-Дону, 2006.-с.433-434.
