Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве
На правах рукописи
Ищенко Антон Анатольевич
Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве
14.00.01. – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Андрей Давыдович Липман
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
РУДН Виктор Евсеевич Радзинский
доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И.М. Сеченова Александр Ильгизирович Давыдов
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии
Защита диссертации состоится « _____ »____________ 2007 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава
по адресу: 119991,г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 117998,
г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан « _____ »_____________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются не решенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая – до 78% (Серов В.Н.). Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тысяч женщин (Hayman RG. Arulkumaran S. Steer PJ.). А если учитывать все кровотечения в акушерстве, то эта цифра будет еще больше. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки). Традиционное ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями включает в себя ряд мероприятий: ручное и инструментальное обследование полости матки, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей, введение утеротонических средств внутривенно и в шейку матки, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение клемм на шейку матки. В случае продолжающегося кровотечения, выполняется хирургическое лечение: экстирпация матки, или надвлагалищная ампутация матки, последнее возможно в случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови. В случае массивной кровопотери, развития ДВС синдрома, неадекватного гемостаза в процессе операции выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Эта методика в большинстве случаев является заключительным этапом лечения.
Следует отметить, что причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Нарушения функциональной способности миометрия к началу родов обусловлены двумя группами факторов. К первой группе относятся состояния или заболевания матери: гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции. Во вторую группу входят причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Помимо причин, которые могут приводить к развитию гипотонии и атонии существуют предрасполагающие факторы, способствующие развитию подобных состояний. К ним относятся: аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; чрезмерно активное ведение третьего периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.
В настоящее время считается, что в генезе гипотонии и атонии матки помимо функциональных нарушений миометрия существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Нарушение гемокоагуляционных свойств крови при гипо- и атонических кровотечениях подтверждается двухфазностью изменений в системе гемостаза, при сравнительно небольшой кровопотере (15—20% ОЦК). Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. Предрасполагающими факторами для возникновения подобных состояний являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ антителами и у женщин с гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности.
Отдельно стоить отметить беременных пациенток с множественными миоматозными узлами больших размеров. По данным литературы свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них – первобеременные. (Э.К. Айламазян). Как правило, беременность, роды и послеродовой период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений. Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних. Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет (60-80%). При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности. В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400 – 500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно возрастать, особенно если параллельно выполняется миомэктомия. Традиционно проведение последней выполняется по строгим показаниям. Однако в связи с внедрением в акушерскую практику различных методик позволяющих сохранять матку при различных осложнениях возникающих в родах и послеродовом периоде все больше авторов предлагает расширение показаний к миомэктомии во время оперативного родоразрешения.
Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения. В связи с этим проблема рационального хирургического лечения акушерских кровотечений, в частности перевязки внутренних подвздошных артерий является в настоящее время актуальной, так как выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий на первом этапе позволяет в кратчайшие сроки остановить кровотечение, и тем самым не допустить массивной кровопотери и развития ДВС синдрома. При этом появляется возможность сохранения матки, а, следовательно, и дальнейшей репродуктивной функции женщины.
Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения тяжелых гипотонических кровотечений после родов и оперативного родоразрешения.
Задачи исследования:
- Оценить существующие принципы лечения акушерских кровотечений.
- Разработать показания к применению органосберегающих операций (кругового компрессионного шва на матку, шва по Линчу и перевязки внутренних подвздошных артерий) при гипотонических кровотечениях.
- Изучить возможность использования компрессионных швов и перевязки магистральных сосудов для профилактики кровотечений при оперативном родоразрешении беременных с множественной миомой матки.
- Разработать и обосновать поэтапную акушерскую и хирургическую тактику ведения женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями.
- Изучить особенности менструальной и генеративной функций у пациенток после органосберегающих операций на органах малого таза.
Научная новизна исследования
В данной работе впервые доказано преимущество выполнения перевязки внутренних подвздошных артерий первым этапом оперативного лечения акушерских кровотечений, а также использование компрессионных швов на матку различной модификации. Это позволило снизить общую кровопотерю в раннем послеродовом периоде и в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию.
Впервые нами была доказана целесообразность выполнения плановой перевязки внутренних подвздошных артерий с целью снижения кровопотери во время операции, у беременных с миомой матки больших размеров или с множественными узлами, которым во время оперативного родоразрешения производили миомэктомию.
Нами была разработана тактика ведения родильниц с послеродовыми кровотечениями с использованием органосберегающих операций.
Практическая значимость
На основании полученных результатов метод органосберегающего хирургического лечения, включающий наложение компрессионных швов на матку и выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий, может быть рекомендован как этап в последовательности мероприятий направленных на борьбу с акушерскими гипотоническим кровотечениями.
При оперативном родорарешении беременных с миомой матки выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий в плановом порядке перед проведением миомэктомии может быть рекомендовано с целью снижения общей кровопотери.
Положения, выносимые на защиту
- Сохранение репродуктивной функции женщин при лечении тяжелых гипотонических кровотечений возможно при этапном проведении органосберегающих хирургических вмешательств (наложение кругового компрессионного шва на матку и шва по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий).
- Перевязка подвздошных артерий в качестве этапа оперативного родоразрешения при сочетании беременности с множественной миомой матки уменьшает риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечений и не нарушает в дальнейшем репродуктивную функцию.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Разработанный алгоритм ведения пациенток с кровотечениями в раннем послеродовом периоде и пациенток угрожающих по кровотечению во время оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения внедрен в работу родильного дома №17 г. Москва и акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 27 июня 2007 года.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 125 источников, из которых 40 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 5 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова за период с 1999 по 2007 гг. было проведено обследование и лечение 40 пациенток. Помимо этого ретроспективно были оценены истории родов 60 женщин. Все пациентки были разделены на 4 группы.
В первую группу вошли 25 родильниц с послеродовыми гипотоническими кровотечениями, неподдающиеся лечению консервативными методами. Из них 8 пациенткам на хирургическом этапе лечения было выполнено наложение компрессионного кругового шва и шва по Линчу. При этом в 3 случаях данным объемом удалось ограничиться, а в 5 случаях дополнительно была выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. В 17 случаях производилась только перевязка внутренних подвздошных артерий, при этом в 2 случаях объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки.
Вторая группа была представлена 25 женщинами с послеродовыми кровотечениями, которым на хирургическом этапе лечения была произведена экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки.
В третью группу вошли 15 беременных с миомой матки, которым при оперативном родоразрешении была выполнена в плановом порядке перевязка внутренних подвздошных артерий с последующей миомэктомией.
Четвертую группу составили 35 беременных женщин с миомой матки, которым во время оперативного родоразрешения была произведена миомэктомия, при этом в 4 случаях объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки, в связи с возникшим гипотоническим кровотечением.
Следует отметить, что вторая и четвертая группа оценивались ретроспективно в качестве групп сравнения.
Таблица 1.
Распределение женщин по группам.
| группа | Количество больных | |
| 1 | Пациентки с послеродовыми кровотечениями, которым выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий в комбинации с компрессионными швами | 25 |
| 2 | Пациентки с послеродовыми кровотечениями, которым выполнена экстирпация или надвлагалищная ампутация матки (ретроспективно) | 25 |
| 3 | Беременные с миомой матки, которым выполнена плановая перевязка внутренних подвздошных артерий во время оперативного родоразрешения с последующей миомэктомией | 15 |
| 4 | Беременные с миомой матки, которым выполнена миомэктомия во время оперативного родоразрешения (ретроспективно) | 35 |
Клиническое и клинико-лабораторное обследование беременных и родильниц проводили в динамике по общепринятым методикам.
До родов анатомические особенности внутренних половых органов женщин и состояние плода уточняли при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. В послеоперационном периоде применяли трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в сосудах матки. Использовали ультразвуковой аппарат «Toshiba SSH-140A», в котором совмещены пульсационный допплеровский датчик и ультразвуковой датчик, работающий в режиме серой шкалы, что позволяло получать изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока. Также использовали цветовое допплеровское картирование кровотока внутренних подвздошных артерий и сосудов матки. В ряде случаев для оценки кровотока в сосудах малого таза использовали мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием.
Комплекс мер для борьбы с акушерскими кровотечениями включал в себя ряд этапов. После опорожнения мочевого пузыря проводили наружный массаж матки, при этом одновременно внутривенно, внутримышечно или подкожно вводили препараты, сокращающие мускулатуру матки: окситоцин, метилэргометрин. Затем осматривали родовые пути, имеющиеся разрывы зашивали, при продолжающемся кровотечении под внутривенным наркозом производили ручное обследование стенок послеродовой матки. При отсутствии эффекта от ручного обследования начинали внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы. Одновременно с этим в переднюю стенку тела матки, через брюшную стенку по ультразвуковому лучу вводили раствор энзапроста в дозировке 0,2-0,5 мл. Следующим этапом в случае отсутствия эффекта от проведенных мероприятий накладывали клеммы на шейку матки. Была использована методика наложения клемм по Бакшееву: шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4 аборцангами. Зажимы накладывали так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая - наружной. После наложения аборцанги несколько подтягивали книзу. В случае продолжающегося кровотечения переходили к оперативным мероприятиям.
В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом выполняли поперечное надлобковое чревосечение.
Первым этапом выполняли наложение кругового компрессионного шва на матку и шва по Линчу. Матку выводили в рану, иглу проводили на уровне внутреннего зева по задней стенке матки у места отхождения крестцово-маточных связок, далее - через широкую маточную связку под собственной связкой яичника и выводили под круглой маточной связкой с одной стороны. Затем свободный конец нити проводили таким же путем с другой стороны. Концы нити связывали на уровне внутреннего зева по передней стенке, при этом формировали петлю на уровне внутреннего зева.
Наложение шва по Линчу производили по следующей методике: проведение лигатуры начинали на 3 см ниже разреза на матке с правой стороны, в случае возникновения гипотонического кровотечения во время кесарева сечения. В том случае если гипотоническое кровотечение возникало после самопроизвольных родов, иглу проводили в нижнем маточном сегменте, на уровне пузырно-маточной складки, затем - через полость матки, и выводили на 3 см выше верхнего края разреза на матке и на 4 см от ребра матки. Далее нить укладывали вертикально на переднюю стенку, дно и заднюю стенку матки, после чего проводили иглу на уровне правой крестцово-маточной связки, лигатуру снова выводили в полость матки и затем наружу на уровне левой крестцово-маточной связки. Шовный материал проводили вертикально в обратном направлении и заканчивали шов на 3 см выше и ниже разреза. Связывание концов нити выполняли после зашивания разреза на матке.
Вторым этапом, при отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, производили перевязку внутренних подвздошных артерий. Пальпаторно оценивали расположение бифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывали париетальную брюшину над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживали ход наружной и внутренней подвздошных артерий, мочеточника и, используя диссектор, из окружающих тканей выделяли внутреннюю подвздошную артерию. Под выделенную артерию с помощью иглы Дешампа или мягкого зажима проводили нерассасывающуюся нить и сосуд лигировали. Аналогичную манипуляцию выполняли с противоположной стороны. За состоянием больной наблюдали в течение 20 минут и при продолжающемся кровотечении объем операции расширяли до экстирпации матки.
Все полученные результаты специального обследования пациенток нами были обработаны методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (m). Вероятность возможной ошибки каждого показателя вычисляли по статистическому критерию Стьюдента. Вычисления были выполнены с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003.
Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05 и t 2.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст беременных колебался от 19 до 46 лет и составил в среднем 33,6±4,9 года.
Первобеременных пациенток было 24 (24%). В первой группе – 9 (36%), во второй – 4 (16%), в третьей – 6(40%) и в четвертой – 7 (20%). Первородящих – 63 (63%). Соответственно по группам: 16 (64%), 12 (48%), 10 (66,7%), 25 (71,4%). Повторные роды были у 37 пациенток (37%): в первой группе – 9 (36%), во второй – 13 (52%), в третьей – 5(33,3%) и в четвертой – 10 (28,6%).
Таблица 2.
Распределение обследованных пациенток по возрасту
Число беременностей в анамнезе у обследованных женщин варьировало от 1 до 5. Искусственные аборты были у 10 пациенток. Число абортов у каждой конкретной пациентки варьировало от 1 до 3. Осложнений после искусственных абортов не было ни у одной пациентки. Количество родов составило от 1 до 3. Оперативные роды были у 3 пациенток.
При анализе соматического статуса у 52% пациенток имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания, причем у 23% женщин отмечалось сочетание 2-3 хронических экстрагенитальных заболевания, а у 4% - более 3. У 26% беременных в анамнезе были гинекологические заболевания инфекционно-воспалительного характера. Гинекологические заболевания невоспалительного характера были отмечены у 57% беременных. В анамнезе у 22% имелась эктопия шейки матки, 21,1% из них была выполнена диатермокоагуляция. В целом, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли 10% женщин, причем наиболее часто в анамнезе встречались указания на миомэктомию.
Общая гинекологическая заболеваемость составила 74%
У большинства пациенток течение беременности осложнилось различной акушерской патологией.
Гестационный срок на момент родоразрешения у всех беременных был не менее 37 недель, в среднем 38-39 недель. Во всех случаях было головное предлежание плода.
Статистически значимой разницы в длительности и особенностях течения родов у женщин 1 и 2 групп выявлено не было.
Общая продолжительность родов составила в среднем 9 час 9 мин (549 мин ± 4 мин) Длительность первого периода родов составила в среднем 8 час 33 мин (513 мин).
Большинство женщин (82%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом или экстренном порядке. Это было связано с тем, что в третьей и четвертой группах оперативное родоразрешение выполнялось в 100% случаях, дополняясь миомэктомией.
У всех пациенток 1 и 2 групп в послеродовом периоде возникло гипотоническое кровотечение.
С целью его остановки под внутривенным наркозом через 5-10 минут после окончания третьего периода родов проводили осмотр родовых путей. Во всех случаях разрывы шейки матки были зашиты отдельными викриловыми швами. При разрывах стенок промежности целостность ее была восстановлена послойно. Одновременно с этим всем пациенткам производили наружный массаж матки, а также внутривенное и внутримышечное введение метилэргометрина (1мл). Всем пациенткам после самопроизвольных родов было произведено ручное обследование стенок полости послеродовой матки, с последующим ультразвуковым контролем. В 10% был обнаружен дефект плацентарной ткани, остатки которой были удалены во время манипуляции.
Учитывая продолжающееся гипотоническое кровотечение, всем пациенткам в первой группе в переднюю стенку тела матки по ультразвуковому лучу вводили раствор энзапроста в дозировке 0,2-0,5 мл, во второй группе препарат вводили в шейку матки. Процедуру выполняли под строгим контролем артериального давления. Повышение артериального давления наблюдали в 3 случаях. При этом разница систолического давления не превышала 20 мм. рт. ст., а диастолического 10 мм. рт. ст.
Одновременно с введением энзапроста начинали внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы из расчета 20 мл на 1 кг веса больной. Эти мероприятия занимали от 10 до 15 минут от начала гипотонического кровотечения.
Принимая во внимание отсутствие эффекта от проводимой терапии, 16 пациенткам были наложены клеммы по Бакшееву: шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4 аборцангами. Зажимы накладывали так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая - наружной. После наложения аборцанги несколько подтягивали книзу. В 2-х случаях были наложены клеммы по Генкелю-Тиканадзе. Во всех случаях в момент наложения клемм кровотечение прекращалось. У 10 пациенток оно возобновилось через 5-15 минут, при наложенных клеммах. У 8 пациенток клеммы лежали от 60 до 120 мин, но после их снятия кровотечение возобновилось.
При плановом и экстренном кесаревом сечении гипотония матки развивалась во время операции и проявлялась дряблостью мышечной стенки и кровотечением. В 6 случаях кровотечение возникло через 30 мин после окончания операции, в связи с чем, пациенткам была произведена релапаротомия. Интраоперационно всем женщинам в тело матки вводили энзапрост в дозировке 0,2-0,5 мл, под контролем артериального давления.
Во второй группе в большинстве случаев 92% была выполнена экстирпация матки без придатков. В 8% объем был ограничен надвлагалищной ампутацией матки без придатков.
В первой группе у 8 пациенток поэтапно на матку накладывали круговой компрессионный шов и/или шов по Линчу. В 12% случаях кровотечение остановилось. В 20% случаев кровотечение продолжалось, и операция была дополнена двусторонней перевязкой внутренних подвздошных артерий с положительным эффектом. У 17 пациенток была выполнена двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, без наложения компрессионных швов. В 92% случаев бы получен эффективный гемостаз. Через 20 мин экспозиции передняя брюшная стенка зашивалась. В 2 случаях (8%) матка оставалась дряблой, кровотечение продолжалось, в связи, с чем объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки без придатков.
Общая кровопотеря в первой группе составила в среднем 1631,25 мл. Во второй группе в среднем 1877,78±51,2 мл.
Длительность оперативного лечения в первой группе составила в среднем 95,45 мин. Во второй группе 112,23 мин.
Таблица 3.
Кровопотеря и длительность оперативного лечения в группах 1 и 2
| Группа 1 | Группа 2 | |
| Общая кровопотеря | 1631,25±27,3 мл | 1877,78±51,2 мл |
| Длительность оперативного лечения | 95,45±7,2 мин | 112,23±12,1 мин |
В 3 и 4 группах во время кесарева сечения 50 пациенткам была выполнена миомэктомия. 15 пациенткам, которые составили 3 группу, после извлечения плода и зашивания разреза на матке, планово производили перевязку внутренних подвздошных артерий, перед миомэктомией.
В среднем общий размер узлов составил 5,4 ± 1,2 см. Максимальный размер узла миомы составил 12,0 х 9,0 см. Во всех случаях узлы располагались межмышечно, или субсерозно-межмышечно, преимущественно по задней стенке и в дне, а также по передней стенке матки.
Миомэктомию во всех случаях выполняли после зашивания матки. В третьей группе ни в одном из случаев не возникло, возможного в такой ситуации, гипотонического кровотечения и не потребовался переход на более радикальный объем оперативного вмешательства (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
В четвертой группе у 4 (11,5%) пациенток операция осложнилась гипотоническим кровотечением, потребовавшим расширения объема оперативного лечения до надвлагалищной ампутации матки в 3 случаях и до экстирпации в 1.
Общая кровопотеря во время операции в третьей группе в среднем составила 845,2±42,1 мл, что на 33% меньше чем в четвертой группе, где средняя кровопотеря составила 1261,4±25,4 мл.
Объем внутривенной трансфузии свежезамороженной плазмы колебался от 700 и до 1200, и составил за время наблюдения в среднем 861,34±75,26.
Средняя длительность операции составила в третьей группе 84,45±15,8 мин.
В четвертой группе длительность операции составила в среднем 76,85±12,4.
Таблица 4.
Кровопотеря и длительность оперативного лечения в группах 3 и 4
| Группа 3 | Группа 4 | |
| Общая кровопотеря | 845,2±42,1 | 1261,4±25,4 |
| Длительность оперативного лечения | 84,45±15,8 | 76,85±12,4 |
Интраоперационных осложнений ни в одной из групп не было.
В послеоперационном периоде состояние всех женщин контролировали и оценивали при помощи лабораторных и инструментальных методов. Оценивали показатели общих анализов крови и мочи, биохимического и гемостазиологического исследования крови.
В общем анализе крови у пациенток в динамике первой недели послеродового периода количество гемоглобина колебалось от 45 до 90 г/л, количество эритроцитов от 2,6 до 4,4·1012/л, лейкоцитов – от 4,4 до 15,2 ·109/л, СОЭ – от 6 до 55 мм/ч, палочкоядерных нейтрофилов от 1 до 16%, сегментоядерных нейтрофилов – от 44 до 90%, лимфоцитов – от 3 до 40%, моноцитов от 1 до 11%, эозинофилов от 0 до 7%.
В общем анализе крови во II-ой группе в динамике первой недели послеродового периода количество гемоглобина колебалось от 91 до 140 г/л, количество эритроцитов от 3,1 до 4,4·1012/л, лейкоцитов – от 5,7 до 15,3 ·109/л, СОЭ – от 8 до 48 мм/ч, палочкоядерных нейтрофилов от 1 до 11%, сегментоядерных нейтрофилов– от 52 до 85%, лимфоцитов – от 7 до 39%, моноцитов от 1 до 8%, эозинофилов от 0 до 9%.
В послеродовом периоде изучали показатели гемостаза. Учитывая наличие обширной внутренней раневой поверхности и соответственное усиление процессов локального тромбообразования в матке, изменения исследуемых параметров гемостаза в течение первых суток послеродового периода (рост количества тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена) представлялись физиологическими.
При изучении основных биохимических показателей крови родильниц было выявлено достоверное снижение количества общего белка в обеих группах на 3-и сутки после родов по сравнению с аналогичными данными перед родоразрешением - 63,5±1,0 г/л и 58,9±1,7 г/л – в I-ой группе, и 65,9±1,2 г/л и 61,4±2,16 г/л – во II-ой группе соответственно (р<0,05). Также на 3 сутки после родов было отмечено достоверное (р<0,05) повышения уровня глюкозы в крови у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем и повышение уровня мочевины в обеих группах.
Для контроля за течением послеродового периода, состояния послеоперационного шва мы проводили ультразвуковое исследование на 3 - 5 - 7 сутки.
У трех родильниц после абдоминального родоразрешения при ультразвуковом исследовании было выявлено: гематома подкожно-жировой клетчатки (1 случай), подапоневротическая гематома (2 случая). Ввиду небольших размеров гематом хирургического лечения не потребовалось.
В течение первых 2-х недель послеродового периода идет постепенное уменьшение всех размеров матки. В меньшей степени уменьшается переднезадний размер матки. Различная скорость инволюции разных отделов матки объясняется самой особенностью строения миометрия.
Полость матки в течение первых 3-х суток после родов визуализировалась у всех родильниц как четко контурированное щелевидное эхонегативное образование, средние размеры которого составляли 0,7±0,1 см в первой группе 0,64±0,218 см – в третьей и 1,0±0,2 в четвертой, с вариабельностью от 1,5 см до сомкнутого состояния.
Проведенное нами ультразвуковое исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях, аркуатных, радиальных и спиральных артериях (таблица 6), продемонстрировало, что в первые сутки отмечалось снижение систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности. Нормализация этих показателей наступала в среднем через 6 месяцев после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных швов на матку.
Количество проведенных койко-дней в стационаре после операции отражено в таблице 5.
Таблица 5
Средний койко-день
| Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | Группа 4 | |
| Послеоперационный койко-день | 9,8 | 11,32 | 7,38 | 8,21 |
Таблица 6
Показатели кровотока в сосудах матки через 6 месяцев после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных швов
| Группа 1 | |||
| Индекс | Пульсационный Индекс (ПИ) | Систоло-Диастолическое отношение (СДО) | Индекс Резистентности (ИР) |
| Маточные артерии | 2,43±0,11 (1,42 – 3,63) | 8,55±0,56 (3,97 – 14,41) | 0,88±0,01 (0,73 – 0,93) |
| Аркуатные артерии | 1,69±0,11 (1,00 – 2,83) | 5,23±0,49 (2,50 – 9,50) | 0,78±0,02 (0,60 – 0,89) |
| Радиальные артерии | 1,32±0,09 (0,67 – 2,00) | 3,89±0,24 (2,00 – 5,00) | 0,71±0,02 (0,50 – 0,80) |
| Базальные артерии | 1,16±0,14 (0,67 – 2,50) | 2,87±0,24 (1,00 – 4,00) | 0,57±0,44 (0,33 – 0,73) |
| Спиральные артерии | Определялся только венозный кровоток со средней скоростью 2,8 см/с (1 – 4 см/с). | ||
Пациенток после оперативного вмешательства наблюдали от 12 до 36 месяцев. После наложения компрессионных швов на матку и/или перевязки внутренних подвздошных артерий кровоснабжение матки восстанавливалось в течение 3-6 месяцев. Это было подтверждено данными допплерометрии, цветового допплеровского картирования и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.
Восстановление менструальной функции у женщин с сохраненными матками в наших исследованиях происходило через 4-6 месяцев при наличии лактации, при подавлении – через 1,5 – 2 месяца.
При анализе отдаленных результатов восстановление репродуктивной функции по нашим данным было в 4 случаях. Беременность наступила у 4 пациенток после перевязки внутренних подвздошных артерий в сроки от 12 до 36 месяцев. В двух случаях было выполнено прерывание беременности по желанию женщин. В двух случаях пациентки на сроке доношенной беременности были родоразрешены.
Гипотоническое кровотечение представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни родильницы. Наш опыт позволяет сделать вывод о том, что своевременное выполнение определенных хирургических мероприятий (наложение кругового компрессионного шва, шва по Линчу на матку и/или перевязка внутренних подвздошных артерий) при акушерских кровотечениях позволяет уменьшить кровоснабжение матки, благодаря чему появляется возможность остановить маточное кровотечение, сохранив при этом орган. Следует отметить, что гемостатический эффект перевязки внутренних подвздошных артерий обусловлен не прекращением кровотока в маточных артериях, а изменением его характера и направления. После лигирования внутренних подвздошных артерий начинает функционировать система анастомозов, позволяющая в достаточной мере осуществлять доставку крови к органам малого таза, и в частности, к матке. Таким образом, после перевязки внутренних подвздошных артерий кровь поступает в маточные артерии не из крупного артериального сосуда с резкими перепадами давления в разные фазы сердечного цикла, а из сети мелких артерий с незначительными изменениями пульсового давления. Артериальный кровоток в маточных артериях по своим характеристикам после перевязки приближается к венозному. Указанные изменения наблюдаются сразу после перевязки внутренних подвздошных артерий, из чего следует, что основным фактором остановки кровотечения является не ишемизация матки, а резкое снижение пульсового давления в маточных артериях, вследствие чего кровотечение останавливается за счет тромбообразования.
Наложение компрессионных швов на матку приводит к временному сдавлению миометрия в трех плоскостях, что также приводит к улучшению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки или в сосудах лож удаленных миоматозных узлов.
Подобная тактика органосберегающего оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с гипотоническими кровотечениями позволяет сохранить женщинам менструальную и генеративную функции, что особенно важно для воплощения в жизнь национального проекта по развитию акушерства и детства.
Тактика ведения акушерских кровотечений (схема).
| Акушерское послеродовое кровотечение | ||||||||
| Гипо- или атония матки | Частичное плотное прикрепление плаценты, задержка частей последа | Дефекты гемостаза | Разрыв матки | Разрывы мягких тканей родового канала | ||||
| Наружный массаж матки | ||||||||
| Ручное обследование стенок послеродовой матки | Коррекция гемостаза | Зашивание разрыва матки | Зашивание разрывов | |||||
| Внутривенное, интрацервикальное введение утеротонических препаратов | ||||||||
| Наложение клемм по Бакшееву или Генкелю-Тиканадзе | ||||||||
| Введение простагландина (энзапрост 0,2-0,5 мл) в стенку матки по УЗ-лучу или интраоперационно | ||||||||
| Наложение компрессионных швов на матку | ||||||||
| Перевязка внутренних подвздошных артерий | ||||||||
| Ампутация или экстирпация матки | ||||||||
Выводы
- Продолжающееся гипотоническое кровотечение в послеродовом и в послеоперационном периодах, при неэффективности консервативных методов его остановки, является показанием к наложению на матку компрессионных швов и/или перевязки внутренних подвздошных артерий.
- Соблюдение определенной этапности хирургических вмешательств при лечении гипотонических кровотечений (круговой компрессионный шов на матку, шов по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий) и только после этого при отсутствии достаточного гемостаза - ампутация или экстирпация матки, позволяет сохранить этот орган репродуктивной системы в 88,0 % случаев.
- При операции кесарево сечение у женщин с множественной миомой матки и угрозой возникновения гипотонического кровотечения необходимо производить плановую перевязку внутренних подвздошных артерий. При недостаточной сократимости матки могут быть также использованы компрессионные швы.
- Применение операции перевязки подвздошных артерий в плановом порядке, как этапа оперативного родоразрешения у беременных женщин с множественной миомой матки значительно (на 33%) снижает объем интраоперационной кровопотери, а также риск возможного возникновения послеоперационных кровотечений.
- После наложения компрессионных швов на матку и/или перевязки внутренних подвздошных артерий кровоснабжение матки восстанавливается в течение 3-6 месяцев. Это способствует у оперированных больных полному восстановлению нарушенной репродуктивной функции.
Практические рекомендации
- В случае возникновения послеродовых гипотонических кровотечений и неэффективности консервативных методов лечения, необходимо срочно приступить к органосберегающей операции.
- У таких больных на первом этапе хирургического вмешательства следует применить наложение кругового компрессионного шва на матку, а при недостаточной эффективности этой операции, шов по Линчу. При продолжающемся кровотечении необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии эффективного гемостаза необходимо производить операцию удаления матки. Подобная тактика позволила сохранить репродуктивную функцию у 88% пациенток.
- При операции кесарево сечение у беременных с множественной миомой матки и планируемой миомэктомией перевязку внутренних подвздошных артерий необходимо производить в плановом порядке после извлечения плода с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и профилактики послеоперационного кровотечения. При недостаточной сократимости матки, после удаления узлов миомы целесообразно наложение компрессионных швов. Это позволяет избежать операции удаления матки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Ищенко А.И., Липман А.Д., Ищенко А.А., Бахвалова А.А. Перевязка магистральных сосудов в профилактике и лечении кровотечений в акушерстве. – в кн: Международный конгресс Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. акад. Кулакова В.И. – Пантори, М., 2005 – с. 318-319.
- Ищенко А.И., Липман А.Д., Ищенко А.А., Бахвалова А.А. Перевязка внутренних подвздошных артерий в профилактике и лечении кровотечений в акушерстве. // Материалы первого Всероссийского научного форума Инновационные технологии медицины XXI века М., 2005 – с. 114-115.
- Ищенко А.И., Липман А.Д., Ищенко А.А., Бахвалова А.А. Перевязка внутренних подвздошных артерий при лечении послеродовых кровотечений. // Российский медицинский форум Фундаментальная наука и практика, тезисы докладов, 2006 – с. 60.
- Ищенко А.А., Липман А.Д., Ищенко А.И., Трифонова Н.С. Тактика ведения пациенток с акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2006, т. 5 №6, с 36-40.
