Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования организации амбулаторного наблюдения больных в условиях кардиологического диспансера г. москвы
На правах рукописи
ГЛАЗКОВ
Александр Львович
ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА г. МОСКВЫ
14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология
14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и Кардиологическом диспансере №2 ЮАО г. Москвы
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
ШИХ Евгения Валерьевна
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
ДЕНИСОВ Игорь Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
ЖУРАВЛЕВА Марина Владимировна
Доктор медицинских наук, профессор
АЛЕКСЕЕВА Вера Михайловна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный
медицинский университет им. Н. И. Пирогова
Защита диссертации состоится « 15» марта 2011 года в « » часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.13 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Росздрава (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан « 10 » февраля 2011 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук АРХИПОВ
Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) - одна из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, поскольку является наиболее частой причиной тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности больных вследствие широкой распространенности заболевания и недостаточного контроля артериального давления (АД) даже у больных мягкой формой АГ (Ощепкова Е.И., 2007, Чазов Е.И., 2007, Garg J.P. et al., 2005).
Известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет). Более того, снижение смертности от этих заболеваний является одним из самых значимых целевых показателей, обозначенных в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.
По данным эпидемиологического исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в 2006 г., распространенность АГ составляет 39,5%, осведомленность о ее наличии – 77,9%, лечились 59,4% больных, а эффективно лечились только 21,5% больных (Шальнова С.А. и соавт., 2006).
Заболевание поражает, как правило, лиц наиболее трудоспособного возраста и протекает с тяжелыми осложнениями. Доказано, что чем выше АД, тем выше риск развития ССО (Оганов Р.Г., 2005); снижение АД приводит к уменьшению числа этих осложнений (Чазова И.Е., 2004, Degli Esposti E., 2004). В связи с этим важной задачей лечения больных АГ является снижение риска ССО. Такой результат, в первую очередь, может быть достигнут за счет достижения целевых цифр АД (Чазова И.Е. и соавт.,2005, Велижанова И.А., 2009).
Несмотря на наличие национальных рекомендаций по ведению больных АГ, отвечающих современным требованиям и имеющие высокую степень доказательности, качество медицинской помощи таким пациентам не является идеальным. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к лечению, невысокая их информированность. В связи с этим, важное значение имеет оптимизация фармакотерапии АГ в амбулаторно-поликлинических условиях.
Учитывая все вышеизложенное, важным и актуальным вопросом представляется оценка возможностей оптимизации фармакологической коррекции АГ в реальной клинической практике на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения больных в условиях кардиологического диспансера (КД) г. Москвы.
Цель исследования
Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования методологических подходов к организации амбулаторного наблюдения больных в условиях КД г. Москвы
Задачи исследования
- Провести анализ фармакотерапии больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)
- Провести анализ возможностей клинико-инструментального обследования больных АГ в поликлиниках и КД ЮАО г. Москвы
- Изучить в сравнительном аспекте эффективность антигипертензивной терапии, частоту ССО и госпитализаций у больных АГ на различных этапах наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)
- Оценить факторы, определяющие выбор антигипертензивной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник.
- Разработать подходы к назначению метопролола больным АГ на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД с целью подбора оптимальной дозы
- Разработать оптимальную схему движения больных АГ: «поликлиника–КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте изучены и проанализированы эффективность антигипертензивной терапии, стратификация риска ССО и частота госпитализаций у больных АГ в условиях амбулаторного наблюдения в поликлиниках ЮАО; в условиях поликлиник ЮАО с консультацией в КД и у больных, находящихся под наблюдением в КД ЮАО г. Москвы.
Впервые изучены факторы, определяющие изменения антигипертензивной терапии на поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник ЮАО г. Москвы.
Впервые с целью оптимизации фармакотерапии АГ разработаны подходы к подбору оптимальной дозы метопролола на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД ЮАО г. Москвы.
Изучены показания и порядок для направления поликлиниками больных АГ в КД ЮАО г. Москвы в зависимости от степени и стадии заболевания, стратификации риска ССО и с учетом этого разработана оптимальная схема движения больных АГ: «поликлиника– КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника- дневной стационар КД - поликлиника».
Практическая значимость
Показано, что больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное наблюдение по схеме «поликлиника- КД-поликлиника»; у больных АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО – по схеме «поликлиника – КД».
Для подбора впервые назначаемой антигипертензивной терапии метопрололом и оценки ее эффективности целесообразна схема «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».
С целью повышения эффективности и безопасности применения метопролола у больных АГ, назначение препарата рекомендуется проводить на основе определения уровня адренореактивности клеточных мембран и в условиях клинико-фармакологической пробы.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практике дневного стационара кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы, городских поликлиник ЮАО г. Москвы, в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей на кафедрах факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ и СР РФ.
Положения, выносимые на защиту
- Поликлиники ЮАО г. Москвы не имеют достаточных диагностических возможностей для всестороннего обследования больных АГ.
- В условиях поликлиник ЮАО г. Москвы диагностика ПОМ и/или АКС в соответствии с Российскими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» проводится в недостаточном объеме.
- Анализ перечня антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ, частота назначения диуретических лекарственных средств и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике не имеют существенных различий.
- Назначение метопролола на основе результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран с проведением клинико-фармакологической пробы по подбору эффективной дозы в условиях дневного стационара КД повышает эффективность и безопасность проводимой терапии.
- Больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное (диспансерное наблюдение) по схеме «поликлиника-КД-поликлиника»; больным АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО– по схеме «поликлиника – КД».
Апробация диссертации состоялась 2 декабря 2010г. на совместной научно-практической конференции Филиала «Клиническая фармакология» Научного центра «Биомедицинских технологий» РАМН, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения и кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ и СР РФ и коллектива кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 26 таблиц, 18 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 85 отечественных и 117 зарубежных источников.
База проведения исследования
Филиал «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН, кардиологический диспансер №2 ЮАО г. Москвы
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 2 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в несколько этапов.
1. На первом этапе проводился сбор материала по теме исследования в научно-медицинских публикациях России, зарубежных стран. Использовались материалы законодательных актов, постановлений, приказов государственных органов управления здравоохранения и медицинского страхования, другие источники.
2. На втором этапе исследования была проведена обработка и теоретический анализ собранных материалов по оценке оснащенности клинико-диагностическим оборудованием КД.
3. На третьем этапе дан сравнительный анализ и оценка применения современных лекарственных препаратов при АГ, как в КД, так и поликлиниках.
4. На четвертом этапе проведена клинико-фармакологическая проба с метопрололом в условиях дневного стационара КД
5. На пятом этапе дано обоснование построения оптимальной схемы движения больных АГ в зависимости от тяжести заболевания и степени риска ССО.
6. Шестой этап включал обобщение материалов исследования, оформление работы и подготовку автореферата.
При построении методологического инструментария исследования использовались труды ученых в области организации здравоохранения, а также отечественных практиков-организаторов в медицине.
Материалы исследования базируются на обработке и анализе действующих законодательных, нормативно-правовых и организационно-методических документов, данных литературных источников, результатов исследований, проведенных другими авторами, результатов анкетирования, проведенного среди врачей- кардиологов КД и поликлиник.
Базой исследования выбран КД№2 ЮАО г. Москвы, обеспечивающий медицинское обслуживание населения Южного административного округа г. Москвы.
Объектом исследования явилась фармакотерапия АГ.
Предметом исследования явилась организация амбулаторного наблюдения пациентов АГ в условиях КД.
Единицами наблюдения при проведении комплексного исследования в зависимости от поставленных задач являлись: случай обращения за амбулаторно-поликлинической помощью, должность врача, лекарственный препарат, случай госпитализации, случай нежелательного лекарственного явления.
Для оценки эффективности антигипертензивной терапии, стратификации риска ССО и частоты госпитализаций больных АГ на различных этапах наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД) был проведен анализ 722 амбулаторных медицинских карт за период с 2006 по 2009 годы.
В исследование включены данные анализа амбулаторных медицинских карт 336 (46,5%) мужчин и 386 (53,5%) женщин в возрасте от 31 до 72 лет с АГ IIII степени (по классификации РМОАГ/ВНОК, 2008).
Клиническая характеристика больных АГ, включенных в исследование, представлена в табл. № 1.
Анализ данных амбулаторных медицинских карт показал, что длительность наблюдения больных АГ в КД различалась: 396 (54,8%) больных АГ были направлены из поликлиник округа в КД впервые, 134 (18,6%) больных АГ наблюдаются в КД менее 1 года, 192 (26,6%) больных - более 1 года.
С целью оценки врачами значимости ФР в развитии АГ, используемых критериев выбора антигипертензивной терапии и причин ее изменения, было проведено анонимное анкетирование врачей КД (n=20) и поликлиник (n=20) с использованием специально разработанной для этого анкеты.
У всех больных АГ анализировали рост (м) и массу тела (кг) с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ кг/м2 - индекс Кетле), оценивали окружность талии (ВНОК «Диагностика и лечение метаболического синдрома», 2007). Уровни общего холестерина (ОХ) и креатинина в крови оценивали из данных медицинской амбулаторной карты. За нормальное содержание ОХ принимали 5,2 ммоль/л (ВНОК "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза", 2008).
К ПОМ относили гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которую определяли по результатам анализа ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского вольтажного признака) (ВНОК 2004, 2008, Салтыкова М.М. и др., 2008), гипертоническую ретинопатию (ГР), УЗ-признаки утолщения артериальной стенки. Анализировали данные результатов исследования сосудов глазного дна (ВНОК 2008).
К ассоциированным клиническим состояниям (АКС) относили – цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), поражения почек (хроническую почечную недостаточность), заболевания периферических артерий и сахарный диабет (СД), наличие которых определяли из данных медицинской амбулаторной карты.
Стратификация риска ССО у больных АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 и 2008 гг. Диагноз включал: степень АГ, стадию ГБ и степень риска ССО с учетом ПОМ и АСК.
Таблица № 1.
Клиническая характеристика больных АГ, включенных в исследование
Показатели | Количество больных (n=722) | |
Средний возраст, годы | 55, 1± 8,3 | |
Женщины/мужчины, абс (%) | 386 (53,5%)/336 (46,5%) | |
Длительность АГ, годы | 11,2±3,6 | |
АГ, абс (%) | I степени II степени III степени | 406 (56,3%) 270 (37,5%) 46 (6,2%) |
АГ, абс (%) | I стадии II стадии III стадии | 78 (10,8%) 294 (40,7%) 350 (48,5%) |
Лечение регулярное, абс (%) нерегулярное, абс (%) не лечились ранее, абс (%) | 158 (21,9%) 304 (42,1%) 260 (36,0%) | |
Избыточная масса тела, абс (%) | 350 (48,5%) | |
Нарушение толерантности к глюкозе, абс (%) | 224 (31,0%) | |
Курение, абс (%) | 202 (27,9%) | |
Отягощенный семейный анамнез по ССЗ, абс (%) | 332 (45,9%) | |
Сопутствующая ИБС, абс (%) | стенокардия IФК стенокардия IIФК стенокардия IIIФК | 126 (17,4%) 206 (28,5%) 102 (14,1%) |
ИМ в анамнезе | 194 (26,9%) | |
ОНМК в анамнезе | 158 (21,8%) | |
Нарушения ритма сердца, абс (%) | фибрилляция предсердий, постоянная форма желудочковая экстрасистолия | 68 (9,4%) 164 (22,7%) |
ХСН | IФК IIФК IIIФК | 56 (7,8%) 144 (19,9%) 36 (4,9%) |
Антигипертензивную эффективность оценивали по результатам офисного измерения АД и суточного мониторирования АД (СМАД), представленных в амбулаторных медицинских картах больных АГ.
Критериями хорошей антигипертензивной эффективности терапии считали снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.
Стратификация риска ССО у больных АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 и 2008 гг. Диагноз включал степень АГ, стадию ГБ и степень риска ССО с учетом ПОМ и АСК.
Исследование величины -адренорецепции клеточных мембран проводили по методике Длусской И.Г., Стрюк Р.И. с помощью метода спектрофотометрии и выражали в условных единицах (усл. ед) показателя –бета-АРМ. В соответствии с используемой методикой у больных АГ с величинами бета-АРМ от 20 до 40 усл.ед. прогнозируется хороший клинический эффект, при бета-АРМ более 40 усл.ед. - резистентность к -адреноблокаторам, при бета-АРМ менее 20 усл.ед. - сверхчувствительность к -адреноблокаторам с развитием нежелательных явлений.
Статистическая обработка результатов исследования
При статистическом анализе вычисляли дескриптивную статистику переменных для обеих групп пациентов и в целом для всех пациентов. В отношении непрерывных переменных указывали количество случаев, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, медиана и квартили. При соответствии закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента (t-тест). При характере распределения, отличающемся от нормального, использовались непараметрические статистические методы (критерий Вилкоксона).
Все результаты исследования представлены в виде средней арифметической по выборке и стандартного отклонения (M+m); различия считали достоверными при уровне значимости p<0.05.
Результаты исследования и их обсуждение
Организация медицинской помощи больным АГ в Южном административном округе г. Москвы на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения
Структура амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы представлена на рис. 1.
В состав Управления здравоохранения ЮАО г. Москвы входят 28 взрослых городских поликлиник и кардиологический диспансер (КД).
Анализ штатного расписания городских поликлиник ЮАО г. Москвы показал, что во всех поликлиниках предусмотрен кабинет кардиолога, однако согласно штатному расписанию только в 24 (85,7%) поликлиниках из 28 имеется должность (1,0 ставка) врача-кардиолога. Реальная укомплектованность врачами-кардиологами составляет 67,8%: только в 19 поликлиниках округа есть врачи-кардиологи, в 5 поликлиниках штаты не укомплектованы, в 4-х- нет штатной единицы врача-кардиолога.
Рис 1. Схема структуры кардиологической службы ЮАО г. Москвы
Во всех поликлиниках (100%) есть возможность ЭКГ- диагностики в 12 отведениях и оценки липидного профиля и биохимических показателей функции почек. Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) проводится только в 11(39,3%) поликлиниках, нагрузочные тесты – в 3-х (10,7%); СМАД и ЭКГ-мониторирование по Холтеру – в 3-х (10,7%) и 6 (21,4%) поликлиниках соответственно.
Для уточнения стадии заболевания и выявления признаков ПОМ больные АГ из городских поликлиник ЮАО, где отсутствует диагностическое оборудование, направляются на консультацию и обследование в КД. Согласно статистическим данным, в поликлиниках и КД ЮАО г. Москвы наблюдается 36528 больных АГ, из них АГ I стадии - 2931 (8,0%) больной, АГ II стадии – 19647 (53,8%) больных, АГ III стадии – 13950 (38,2 %) больных (табл. № 2).
Таблица №2
Распространенность артериальной гипертонии в ЮАО г. Москвы
Количество больных АГ | ||||
Население ЮАО, чел. | Всего, чел. | АГ I стадии, n/% | АГ II стадии, n/% | АГ III стадии, n/% |
1330000 | 36528 | 2931 (8,0%) | 19647 (53,8%) | 13950 (38,2 %) |
В 2009 году в КД было проконсультировано 17937 (49,1%) больных АГ, из которых 654 (3,6 %) больных наблюдаются в КД, остальные больные с рекомендациями по фармакотерапии АГ продолжили наблюдение в поликлинике по месту жительства. 157 (0,9%) больных АГ в течение этого периода были госпитализированы в дневной стационар КД ЮАО г. Москвы.
Таким образом, возможности клинико-инструментального обследования больных АГ в ЮАО г. Москвы в условиях КД значительно выше, чем в условиях городской поликлиники. Укомплектованность штатного расписания врачами- кардиологами в КД составляет 100%, в поликлиниках – 67,8%.
Оценка спектра диагностических методов обследования больных АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.
Анализ спектра диагностических методов обследования больных АГ показал, что всем больным АГ, независимо от того, где они наблюдались, проводилось ЭКГ-исследование в 12 отведениях. В остальном объем проводимого диагностического обследования больным АГ в КД значительно отличался от такового в поликлинике (табл. № 3). ЭХО КГ- исследование проведено практически у всех больных АГ в условиях КД (97,7%) и только у 27% больных в условиях поликлиники, СМАД - у 52,9% больных КД и 12% больных поликлиники, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – у 45,6% и 6% больных соответственно.
Таблица № 3
Спектр диагностических методов обследования больных АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа амбулаторных медицинских карт
Диагностические методы | Количество больных | |
КД (n=522) | поликлиника (n=200) | |
n ( %) | n ( %) | |
ЭКГ | 522 (100%) | 200 (100%) |
ЭХОКГ | 510 (97,7%) | 54 (27%) |
СМАД | 276 (52,9%) | 24 (12%) |
Суточное мониторирование по Холтеру | 238(45,6%) | 12 (6%) |
Нагрузочные пробы | 204 (39,1%) | 8 (4%) |
УЗИ почек | 352 (67,4%) | 112 (56%) |
Консультация окулиста | 416 (79,7%) | 136 (68%) |
Биохимические показатели крови | 498 (95,4%) | 134 (67%) |
Общий анализ мочи | 238 (45,6%) | 168 (84%) |
Диагностика ПОМ и/или АКС в полном объеме согласно Российским рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», 2008г была проведена у 39,1% больных АГ в условиях КД и частично – у 58,6% больных. Полный объем диагностических мероприятий в условиях поликлиники проведен только у 6% больных и частично у 62% больных. У остальных больных было недостаточно документированных данных для обоснованного суждения о наличии ПОМ и/или АКС.
Показатели офисного АД и некоторые модифицируемые ФР больных АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.
Показатели офисного измерения АД фиксировались у всех пациентов АГ, независимо от того, где они наблюдались, однако существенно отличалась полнота записей в картах о результатах других исследований.
В реальной клинической практике ФР АГ, такие как, курение фиксировались только в 29,9% амбулаторных картах больных КД, СД – в 66,7%, ожирение – в 57,8%, злоупотребление алкоголем –только в 19,9% амбулаторных картах. Данные о показателях ОХ были записаны в 80% амбулаторных карт, холестерине ЛПНП - в 73,9%. Уровень глюкозы плазмы крови, калия и креатинина отражен в 66,7% амбулаторных карт (исследование выполнено у 95,4% больных АГ). Изменения на глазном дне зафиксировано в 79,7% амбулаторных карт; ГМЛЖ и протеинурия отражены соответственно в 39,4% и 23,7% амбулаторных карт.
Частота регистрации ФР АГ по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах больных АГ, наблюдающихся в КД, значительно отличалась от данных, полученных при анализе амбулаторных карт больных АГ поликлиники. Такие ФР АГ, как курение и СД, фиксировались только в 6,0% и в 18,0% амбулаторных карт соответственно, ожирение – в 3,0%, злоупотребление алкоголем –только в 7,0% амбулаторных карт поликлиник.
Таким образом, при анализе записей в амбулаторных медицинских картах больных АГ, наблюдающихся в КД и в поликлинике по месту жительства, были выявлены как похожие недостатки, так и существенные различия.
Недостатки, выявленные при ведении медицинской документации, чаще встречались в поликлинике. Отсутствие в комплексе обследования определения содержания глюкозы крови, ИМТ, характеристики липидного профиля может привести к неверному определению степени риска ССО у больных АГ и, как следствие, к неадекватному лечению.
Частота ПОМ и наличие АСК у больных АГ, наблюдающихся в различных амбулаторно-поликлинических условиях по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.
Отдельно были проанализированы записи в амбулаторных медицинских картах больных АГ, продолживших наблюдение в КД («поликлиника-КД» -1 группа); больных АГ, которые после обследования и получения рекомендаций по фармакотерапии АГ продолжили лечение в поликлинике («поликлиника-КД - поликлиника» - 2 группа), и больных АГ, наблюдавшихся только в условиях поликлиники (3 группа).
Анализ исходных цифр АД показал, что у 14,8% больных 1-й группы имела место АГ I степени, у 59,1% больных – АГ II степени, у 26,1% - АГ III степени. Во 2-й группе АГ I, II и III степеней диагностирована у 33,5% (р<0,05), 54,9% и 11,6% (р<0,05) соответственно. В 3-й группе – АГ I степени имели 44% больных (р<0,05), АГ II степени – 56% больных. Таким образом, больные 1-й группы исходно имели более высокие цифры АД, чем больные 2-й и 3-й групп.
При сравнительном анализе наличия или отсутствия ПОМ и АКС выявлено, что больные АГ, продолжившие наблюдение в КД имели более тяжелое течение заболевания: 4,5% больных имели I стадию ГБ, 36,4% больных - II стадию, 59,1% больных – III стадию. В группе больных, наблюдавшихся в условиях «поликлиника – КД- поликлиника» ГБ II стадии имели 27,7% больных, ГБ III стадии – 57,2% (р<0,05). В группе больных, наблюдавшихся в условиях только поликлиники, таких больных было 67% и 24% соответственно (р<0,05, р<0,05).
Частота госпитализаций через 12 месяцев наблюдения среди больных АГ, наблюдающихся в КД, составила 10,2%, среди больных, продолживших наблюдение и лечение в поликлинике после обследования в КД – 11,6% (р>0,05); среди больных АГ поликлиники этот показатель составил 19,5% (р<0,05) (табл. № 4).
Таблица № 4
Частота госпитализаций больных АГ, наблюдавшихся с использованием различных схем амбулаторно-поликлинического наблюдения (12 мес)
Показатели | Количество больных, абс./% | |||
КД (n=176) | поликлиника-КД-поликлиника (n=346) | Поликлиника (n=200) | ||
Достижение целевых цифр АД | 158 (89,8%) | 214 (61,8%) | 98 (49%) | |
Частота госпитализаций | Обострение АГ | 10 (5,68%) | 22 (6,4%) | 17 (8,5%) |
ОИМ | 4 (2,27%) | 8 (2,3%) | 10 (5%) | |
ОНМК | 4 (2,27%) | 10 (2,9%) | 12 (6%) |
Анализ антигипертензивной терапии больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.
При изучении перечня выбора антигипертензивных препаратов для лечения АГ выявлено, что диуретические лекарственные средства были назначены врачами КД 45,4% больным АГ, врачами поликлиник - 42% больным; ингибиторы АПФ – 61,4% и 56% больным соответственно. АРАII применялись у 21,6% больных КД, и у 4% больных поликлиники, бета-адреноблокаторы – у 64,8% больных КД и 41% больных поликлиники; антагонисты кальция – у 48,9% и у 29% больных соответственно (рис. № 2).
У больных АГ 2 группы диуретические лекарственные средства применялись у 45,1% больных; ингибиторы АПФ - у 60,7%; АРАII- у 7,5%; бета-адреноблокаторы – у 56,6%; антагонисты кальция – у 48,6% и 28,9% больных соответственно. 28,3% больных получали комбинацию из 2-х ЛС; 50,3% -комбинацию из 3-х ЛС; 7,5% - комбинацию из 4-х. 90 больных АГ находились на терапии фиксированными низкодозовыми комбинациями антигипертензивных ЛС.
Частота применения комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах представлена на рис. № 3.
Таким образом, частота назначения диуретических ЛС и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике была сопоставима одинаковой, однако АРА II в качестве антигипертензивных ЛС в 5,5 раз чаще назначали в КД (21,6% против 4%). Также наиболее часто больным КД назначались бета-адреноблокаторы (64,8% против 41%) и антагонисты кальция (49% против 29%). Врачи КД и поликлиники назначали преимущественно комбинацию лекарственных средств, при этом фиксированные низкодозовые комбинации препаратов наиболее часто применялись в КД.
Динамика гемодинамических показателей больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах
По данным офисного измерения АД и СМАД достижение целевых цифр АД на фоне проводимой терапии через 12 месяцев выявлено у 89,8% больных КД, у 49,0% - в поликлинике по месту жительства. У больных АГ, прошедших обследование в КД и продолживших наблюдение в поликлинике, уровень целевого АД был достигнут у 214 из 346 больных, что составило 61,8% (табл. №5).
Таблица № 5
Динамика гемодинамических показателей больных АГ, наблюдавшихся в
различных амбулаторно-поликлинических условиях
Показатели | Количество больных | ||||||||||
1-я группа (n=176) | 2-я группа (n=346) | 3-я группа (n=200) | |||||||||
исход | 12 мес. | % | исход | 12 мес. | % | исход | 12 мес. | % | |||
САД, мм рт. ст. | 168,7 ±10,3 | 131,0 ±9,8 | -22,3 | 159,7 ±9,4 | 134,0 ±9,3 | -16,09 | 158,6 ±9,1 | 141,0±8,7 | -11,09 | ||
р | <0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||||
ДАД, мм рт. ст. | 102,1 ±6,8 | 85,2 ±7,4 | -16,65 | 98,4 ±2,1 | 92,1 ±2,8 | -6,4 | 99,1 ±1,8 | 94,1 ±2,7 | -5,04 | ||
р | <0,05 | <0,05 | <0,05 | ||||||||
ЧСС, уд./мин. | 78,4 ±6,8 | 69,1 ±5,9 | -11,9 | 80,7 ±5,8 | 78,2 ±4,9 | -3,09 | 79,8 ±5,3 | 76,4 ±5,1 | -4,2 | ||
р | <0,05 | >0,05 | >0,05 |
Примечание: 1 группа - больные АГ, наблюдающиеся в условиях «поликлиника - КД»; 2 группа – больные, наблюдавшиеся в условиях «поликлиника - КД - поликлиника»; 3 группа - больные, наблюдающиеся в условиях поликлиники.
Были проанализированы показатели СМАД у 116 больных АГ 1-й группы, 160 больных АГ 2-й группы и 24 больных АГ 3-й группы. Результаты анализа показали, что во всех 3-х группах было выявлено повышение исходных среднесуточных САД и ДАД, которые составили 157,8±11,6 и 94,2±7,9 мм рт. ст. соответственно для больных 1-й группы, 150,6±12,9 мм рт. ст. и 92,4±8,6 мм рт. ст. соответственно для больных 2-й группы, 151,8±13,6мм рт. ст. и 91,7±10,5 мм рт. ст. для больных 3-й группы.
Выявлены высокие показатели гипертонической нагрузки: индекс времени по САД и ДАД во все временные промежутки более чем в 2 раза превышал нормальные показатели. Эти данные согласуются с выявленными нарушениями циркадного ритма АД.
Нарушенный суточный профиль АД в виде недостаточного ночного снижения АД («non-dipper») выявлен у 50,9%, 42,6% и 47,7% больных 1, 2 и 3 групп соответственно, повышение АД в ночные часы («night-peaker») – у 12,1%, 11,9% и 8,3% больных, избыточное ночное снижение АД («overdipper») – у3,4%, 3,8% и 6,5% больных соответственно. Нормальный суточный профиль с достаточным ночным снижением АД («dipper») выявлен лишь у 33,6% больных 1 группы, 41,8% больных 2 группы и 37,5% больных 3 группы.
Наибольшая степень снижения показателей СМАД отмечена у больных 1-й группы. Так, снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных цифр АД у больных этой группы составило (% -12,1; % -12,24; % -9,2 соответственно). У больных 2-й группы степень снижения показателей СМАД через 12 недель наблюдения составила % -6,3 для среднесуточных измерений; % -8,2- для среднедневных; % -6,4 – для средненочных. В 3-й группе эти показатели составили % -7,3; % -6,5; % -5,9 соответственно.
Результаты анкетирования врачей
Мнение опрошенных врачей о значимости и частоте распространения ФР АГ и ассоциированных с ней нарушений у больных АГ, наблюдающихся в различных амбулаторных условиях, было сопоставлено с частотой регистрации этих показателей в реальной клинической практике по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах (табл. №6)
Таблица № 6
Результаты анкетирования врачей КД и городских поликлиник ЮАО
г. Москвы
Показатели | Врачи КД | Врачи поликлиники | |
Факторы риска | Отягощенная наследственность | 16 (80%) | 15 (75%) |
Курение | 16 (80%) | 17 (85%) | |
СД и ожирение | 16 (80%) | 12 (60%) | |
Избыточное употребление соли | 6 (30%) | 8 (40%) | |
Злоупотребление алкоголем | 6 (30%) | 12 (60%) | |
Основные цели лечения АГ | Снижение уровня заболеваемости | 20 (100%) | 20 (100%) |
Снижение уровня летальности | 20 (100%) | 20 (100%) | |
Предупреждение ХПН | 12 (60%) | 16 (80%) | |
Регрессия миокарда левого желудочка | 14 (70%) | 8 (40%) | |
Предупреждение ангиопатии сетчатки | 20 (100%) | 13 (65%) | |
Улучшение качества жизни | 6 (30%) | 7 (35%) | |
Наиболее значимый показатель для прогноза | Целевой уровень АД | 20 (100%) | 15 (75%) |
ПОМ и АКС как диагностические критерии тяжести АГ | Изменения на глазном дне | 20 (100%) | 15 (75%) |
Гипертрофия миокарда левого желудочка | 14 (70%) | 8 (40%) | |
ИБС | 19 (95%) | 12 (60%) | |
Цереброваскулярные заболевания в анамнезе | 18 (90%) | 13 (65%) | |
Протеинурия | 14 (70%) | 6 (30%) |
Результаты анонимного анкетирования показали, что врачи и КД, и поликлиники придают важную значимость ФР в развитии АГ. При этом мнение врачей КД сопоставимо с мнением врачей поликлиники. Однако в реальной клинической практике частота регистрации ФР АГ в амбулаторных картах больных АГ была значительно ниже.
Клинико-фармакологическая проба с метопрололом в условиях дневного стационара КД
Для прогнозирования индивидуальной чувствительности и эффективности клинического применения метопролола до начала терапии, у 77 больных АГ было проведено определение уровня адренореактивности клеточных мембран. Величина бета-АРМ в среднем по группе обследованных больных АГ составила 38,4±4,3 усл. ед (табл. № 8 ).
Согласно полученным результатам, у 63,6% больных АГ, имеющих величину бета-АРМ от 20 до 40 усл. ед. можно прогнозировать хороший клинический эффект при приеме бета-адреноблокаторов. Эти больные имели более высокую ЧСС в покое (82,9±3,8 уд./мин.), чем больные, имеющие значения бета-АРМ более 40 или менее 20 усл. ед.: ЧСС составила 71,6±4,1 уд./мин. и 63,7±5,2 уд./мин. соответственно ( р<0,05, р<0,05).
Таблица 8
Показатели уровня адренореактивности клеточных мембран
у больных АГ до начала приема метопролола
Значения бета-АРМ, усл. ед. | Количество больных, (n=77) | |
абс | % | |
от 20 до 40 | 49 | 63,6 |
более 40 | 19 | 24,6 |
менее 20 | 9 | 11,7 |
Больным АГ, имеющим величину бета-АРМ от 20 до 40 усл. ед., был назначен метопролол: 20 больным с проведением КФП в условиях дневного стационара КД; 29 больным назначение метопролола проведено в поликлинике без индивидуального подбора дозы.
В соответствии с результатами КФП пробы с однократным приемом различных доз метопролола, 11(55%) больным из 20 был назначен метопролол в дозе 25 мг 2 раза в сутки; 6 (30%) больным - в дозе 50 мг 2 раза в сутки; 1(5%) больному - в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Двум больным АГ с развитием нежелательных реакций при проведении КФП с метопрололом была назначена антигипертензивная терапия ИАПФ и тиазидными диуретиками.
Через 12 недель наблюдения у всех больных АГ, подбор фармакотерапии которым проводился в условиях дневного стационара, сохранялись целевые цифры АД (<140/90 мм рт.ст.), состояние их было стабильным, двое пациентов за этот период были госпитализированы, однако причины госпитализации не были связаны с ССО.
В группе больных АГ, которым метопролол назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, только у 10 (34,5%) больных были достигнуты целевые цифры АД на монотерапии метопрололом: у 6 больных доза препарата составила 50 мг в сутки, у 4 - 100 мг в сутки. 19 (65,5%) больных АГ для достижения целевых цифр АД нуждались в комбинированной антигипертензивной терапии.
Через 12 недель наблюдения только 6 (20,7%) больных АГ, которым метопролол назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, находились на монотерапии метопрололом, 2 больных были переведены на терапию бисопрололом в дозе 10 мг/сут., 1 больной получал лечение бетаксололом в дозе 10 мг/сут. Остальные больные АГ получали комбинированную антигипертензивную терапию, в том числе: 10 больных – комбинацию ИАПФ и диуретика, 4 больных – комбинацию метопролола и диуретика, 2 больных – комбинацию ИАПФ, диуретика и антагонистов кальция, 4 больных АГ регулярно терапию не принимали, только при повышении цифр АД. Среди причин, которые привели к отмене метопролола у больных АГ, наблюдавшихся в поликлинике, зарегистрировано развитие симптомной брадикардии у 2 больных, бронхоспазма у 1 больного, обострение синдрома перемежающейся хромоты – у 1 больного.
Согласно полученным результатам, у 63,6% больных АГ, имеющих величину бета-АРМ в пределах от 20 до 40 усл. ед., можно прогнозировать хороший клинический эффект при приеме бета-адреноблокаторов.
У 70% больных АГ, которым доза метопролола подбиралась в условиях КФП в дневном стационаре КД, были достигнуты целевые цифры АД при длительной фармакотерапии метопрололом. Такой высокий процент ответа больных на антигипертензивную терапию можно объяснить, с одной стороны, тем, что препарат назначался больным АГ с хорошим прогностическим эффектом на прием бета-адреноблокаторов согласно значению бета-АРМ, с другой стороны, индивидуальным подбором дозы при проведении КФП в дневном стационаре с оценкой эффективности и безопасности.
Среди больных АГ, которым препарат назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, целевые цифры АД были достигнуты только у 34,5% больных АГ. Полученные нами данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований по распространенности и лечению АГ.
Полученные результаты позволили разработать оптимальную схему движения больных АГ: «поликлиника–КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника» (рис. №4).
ВЫВОДЫ
- Проведенное исследование показало, что возможности амбулаторного клинико-инструментального обследования больных АГ в условиях КД №2 ЮАО г. Москвы значительно выше, чем в условиях городской поликлиники. Возможность проведения ЭХОКГ-исследования есть только в 39,3% поликлиник, нагрузочных тестов – в 10,7%; СМАД и ЭКГ по Холтеру в 10,7% и 21,4% поликлиниках соответственно. Укомплектованность штатного расписания врачами- кардиологами в КД№2 составляет 100%, в поликлиниках – 67,8%.
- Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что диагностика ПОМ и/или АКС в полном объеме согласно Российским рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», в условиях КД №2 ЮАО г. Москвы проводится у 39,1% больных и частично – у 58,6%; в условиях поликлиник ЮАО г. Москвы - у 6% больных и частично у 62% больных.
- Изучение перечня антигипертензивных препаратов для лечения АГ, частоты назначения диуретических лекарственных средств и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике свидетельствуют о том, что существенных различий в их применении нет. В КД №2 ЮАО г. Москвы по сравнению с поликлиниками этого округа для лечения АГ чаще применялись АРА II (21,1% и 4% соответственно); бета-адреноблокаторы (64,8% и 41% соответственно) и антагонисты кальция (49,4 и 28,5% соответственно).
- По данным анализа амбулаторных медицинских карт эффективность антигипертензивной терапии у больных АГ при организации амбулаторного наблюдения в КД №2 составила 89,8%; в поликлинике - 49%, частота сердечно-сосудистых осложнений АГ - 4,5% и 11% соответственно; частота госпитализаций – 10,2% и 19,5% соответственно; частота побочных эффектов антигипертензивной терапии – 6,8% и 12,9% соответственно.
- Результаты проведенного анализа показали, что наиболее частыми причинами изменения терапии, рекомендуемой КД №2 ЮАО г. Москвы при организации амбулаторного наблюдения больных АГ по схеме «поликлиника-КД-поликлиника», являлись отсутствие препаратов в списках дополнительного лекарственного обеспечения -39,3%, неэффективность терапии – 16,8%, высокая стоимость лекарств -16,8%, наличие нежелательных реакций – 6,4 %.
- Проведение клинико-фармакологической пробы с определением эффективной разовой дозы метопролола в условиях дневного стационара КД у 63,6% больных АГ с уровнем бета-АРМ от 20 до 40 усл. ед. позволяет прогнозировать хороший антигипертензивный эффект.
- Полученные результаты исследования показали, что эффективность метопролола с учетом результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран и подбора эффективной дозы препарата с проведением клинико-фармакологической пробы в дневном стационаре КД составила 70%. В группе больных АГ, которым метопролол назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, эффективность составила 34,5%.
- Назначение метопролола на основе результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран с проведением клинико-фармакологической пробы и наблюдением за эффективностью и безопасностью проводимой терапии в условиях дневного стационара в течение первой недели лечения привело к отсутствию изменения фармакотерапии в течение 12 мес. наблюдения в связи с нежелательными эффектами и/или отсутствием эффективности проводимой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное наблюдение по схеме «поликлиника- КД - поликлиника»; у больных АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО – по схеме «поликлиника – КД».
Для подбора впервые назначаемой антигипертензивной терапии метопрололом и прогнозирования ее эффективности целесообразна схема «поликлиника - дневной стационар КД -поликлиника».
С целью повышения эффективности и безопасности применения метопролола у больных АГ, назначение препарата рекомендуется проводить на основе определения уровня адренореактивности клеточных мембран и с применением клинико-фармакологической пробы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Глазков А.Л, Ших Е.В, Сизова Ж.М. - «Роль кардиологического диспансера в оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения» //Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья, выпуск 3, Москва, 2010, с. 37- 39.
- Симоненко В.Б., Дулин П.А., Глазков А.Л.. Сизова Ж.М. - «Пути оптимизации фармакологической коррекции артериального давления у больных артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе» //Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65- летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». Москва, 17 мая 2010г, с. 160-163.
- Глазков А.Л., Сизова Ж.М.- «Использование клинико-фармакологической пробы с -адреноблокатором метопрололом у больных артериальной гипертонией» //Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65- летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно- профилактическом учреждении». Москва, 17 мая 2010г, с. 96-97.
- Сизова Ж.М., Захарова В.Л., Глазков А.Л. - Современные возможности профилактики и купирования приступов стенокардии у больных стабильной ишемической болезнью сердца //«Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Приложение 1, 2010, №9(6), с.305.
- Глазков А.Л, Ших Е.В, Сизова Ж.М. - Роль оценки качества ведения больных в оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии в амбулаторных условиях. // Журнал «Медицина и качество жизни», 2010, №2, с.9-14.
- Глазков А.Л, Денисов И.Н, Сизова Ж.М., Ших Е.В. - Организационные возможности кардиологического диспансера в улучшении прогноза у больных артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения //Журнал «Проблемы организации управления здравоохранением», 2010, №3, с. 14-20.
- Глазков А.Л, Сизова Ж.М., Ших Е.В. - Особенности фармакотерапии больных артериальной гипертонией в условиях реальной клинической практики. //Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация», 2010, №3, с. 10-14.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
|