WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

В на оптимизация индукции родов при гестозе средней ст е пени тяжести

На правах рукописи







филина кАРИНА Владимировна

Оптимизация индукции родов при гестозе

средней степени ТЯЖЕСТИ

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России» на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Пенжоян Григорий Артёмович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович, руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
доктор медицинских наук, профессор Синчихин Сергей Петрович, Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России АГМА)
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РостГМУ)

Защита состоится «25» ноября 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «__» _____ 2013 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гестоз представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, сопровождающееся глубокими расстройствами функции жизненно важных органов и систем; является синдромом полиорганной полифункциональной недостаточности, который обусловлен несоответствием между возможностями адаптационных систем организма матери и потребностями развивающегося плода (Г.Т. Сухих и др., 2010; С.П. Синчихин, 2013; M. Swank, M. Nageotte, T. Hatfield, 2012; K.H.Campbell, D. Savitz, E. Werner, 2013). До настоящего времени в мире сохраняется высокая частота гестоза – от 8-10% до 17-24% среди беременных и рожениц. В России частота гестоза, по данным разных авторов, составляет от 11,8 до 30% эклампсия развивается до родов в 44% случаев, во время родов - в 37%, после родов - в 19-25% (Э. К. Айламазян и др., 2009; Г.Т. Сухих и др., 2010). В 70% случаев послеродовая эклампсия сопровождается комой или выраженными нарушениями сознания, обусловленными органическим поражением мозга (И. С. Сидорова, В. И. Кулаков, И. О. Макаров, 2009). По данным ВОЗ, всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту. «Большая пятерка» причин материнской смертности – это эклампсия, кровотечение, сепсис, клинически узкий таз и «опасный» аборт. Среднетяжелый гестоз относится к неуклонно прогрессирующему состоянию, развитие которого в ряде случаев не предсказуемо.

Единственным методом «лечения» гестоза является родоразрешение. Современные подходы к комплексной терапии гестоза позволяют остановить прогрессирование гестоза, улучшить состояние беременной и функциональное состояние системы мать – плацента – плод. Однако при отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, отрицательной динамики в состоянии беременной или в функциональном состоянии в системе мать – плацента - плод возникает необходимость немедленного родоразрешения, в ряде случаев досрочного. Метод родоразрешения не всегда оперативный (кесарево сечение). Он может быть представлен в виде индукции или индукции родов. Выбор метода родоразрешения зависит от степени тяжести гестоза, срока беременности, зрелости плода, прогноза его жизнеспособности, состояния родовых путей (степени зрелости шейки матки), сопутствующей патологии.

Как известно, необходимым условием физиологического течения родового акта является наличие биологически «зрелого» морфофункционального состояния шейки матки (В. Е. Радзинский, 2007; М. В. Андреева, 2009; О. Р. Баев и др., 2013; H. Miura, 2010). Степень биологической «зрелости» шейки матки определяется, в основном, изменением модуля упругости её тканей, при этом резко повышается её податливость к деформации, развитие в ней особой сосудистой системы (В. П. Румянцева, 2011; N. Vallikkannu et. al., 2007; D. Blair, 2013; J. Glavind et. аl, 2013). У женщин с гестозом средней степени тяжести с целью досрочного родоразрешения возникает необходимость медикаментозного воздействия на степень биологической готовности шейки матки. Управление зрелостью шейки матки требует соответствующий контроль исходного её состояния и динамики морфо – функциональных изменений (D. Nelson, 2013). Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благопри­ятно влияющих на биологическое созревание шейки матки и индукции родовой деятельности, может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути. В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидил-геля), антигестагена (мифепристон); для индукции родов -применение амниотомии (З.С. Ходжаева, 2010; Г. М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, 2011; В.Е. Радзинский и др., 2012; E. L. Mozurkewich et. al., 2011).

До настоящего времени для определения состояния зрелости шейки матки рутинно используют балльную оценку о шкале Bihop E. H. (1964) или Г.Г. Хечинашвили (1974), которая является субъективной. Однако в последние годы появились публикации о возможности оценки степени зрелости шейки матки и её готовности к родам с помощью комплексной ультразвуковой биометрии (Tan PC, Vallikkannu N, Suguna S, Quek KF, Hassan J., 2007; T. M. Eggebo et аl., 2009). Существуют методы ультразвуковой оценки эхоплотности шейки матки (Francisca S. Molina, Kypros H. Nicolaides, 2010). Считается, что эхографическая структура тканей шейки отражает происходящие в ней морфологические изменения, которые характеризуют степень её готовности к родам.

К сожалению, научные исследования проводились только у женщин, которым выполнялась Индукция родов по поводу перенашивания беременности, что и побудило нас провести настоящее исследование у женщин с гестозом средней/ тяжелой степени, которым была показана Индукция родов в различные сроки беременности.

Цель работы улучшить перинатальные исходы у женщин с гестозом средней степени тяжести на основе разработанных прогностических критериев для оптимального выбора метода индукции родов.

Задачи исследования

  1. Выявить прогностически значимые факторы «биологической зрелости» шейки матки при гестозе средней степени тяжести.
  2. Оценить динамику трансформации шейки матки (субъективная оценка по шкале Bishop и объективная оценка по УЗИ): длина шейки матки, толщина нижнего сегмента матки, диаметр внутреннего зева у женщин с гестозом средней степени тяжести при различных методах индукции родов.
  3. Разработать УЗИ критерии для оптимального выбора метода индукции родов
  4. Изучить влияние различных методов индукции родов при гестозе средней степени тяжести на симптоматику гестоза и состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока.
  5. Оптимизировать тактику и оценить эффективность различных методов индукции родов при гестозе средней степени тяжести.
  6. Разработать методические рекомендации по методам индукции родов при гестозе средней степени тяжести для практического здравоохранения.

Научная новизна

Впервые установлено, что при гестозе средней степени тяжести в сроке беременности 35,2±3,32 недели гипертензионный синдром является достоверным фактором риска биологической готовности организма женщины к родам.

Впервые выявлены достоверные критерии УЗ-контроля динамики трансформации шейки матки у женщин с гестозом средней степени тяжести в зависимости от метода индукции родов.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных способов индукции родов на различные клинические критерии гестоза средней степени тяжести.

Практическая значимость

Поведен анализ эффективности различных способов индукции родов при гестозе средней степени тяжести на основании УЗ-контроля трансформации шейки матки, что имеет существенное значение для выбора тактики ведения родов при гестозе средней степени тяжести.

Разработаны методические рекомендации по методам индукции родов при гестозе средней степени тяжести для практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» горо­да Краснодара, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Установлено, что гестоз средней степени тяжести ассоциирован с «биологической зрелостью шейки матки». Так в 78% случаев в сроке беременности 35,2±3,32 недели «зрелость» шейки матки может составлять 8,1±0,32 балла по шкале EH Bishop, длина шейки матки по УЗИ - 20,2±0,45 мм, диаметр внутреннего зева - 17,33±0,68 мм. Для развития регулярной родовой деятельности требуется при индукции родов с помощью амниотомии 2,4 ± 1,1 часа, при индукции мифепристоном - 18,8 ± 4,7 часа.
  2. При гестозе средней степени тяжести Индукция родов с применением амниотомии или мифепристона при проведении адекватной терапии гестоза не оказывают отрицательного влияния ни на клинико-лабораторные критерии гестоза, ни на функциональное состояние маточно – плодово-плацентарного кровотока.
  3. При индукции родов с применением амниотомии при гестозе средней степени тяжести увеличен риск острой массивной кровопотери

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно – практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в марте 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 отечественных и 145 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное обследование 200 беременных женщин Краснодарского края. У 100 женщин была произведена индукция родов в связи с гестозом средней степени тяжести. Методом индукции родов явилась амниотомия (50 женщин, I клиническая группа), индукции родов – применение антигестагена (Мифепристон) (50 женщин, II клиническая группа). Группу контроля составили 100 женщин, у которых в течение настоящей беременности гестоз не был выявлен, наступила спонтанная родовая деятельность.

Критерии включения: желанная беременность; гестоз средней степени тяжести; целый плодный пузырь; передний вид затылочного предлежания.

Критерии исключения: гестоз легкой, тяжелой степени, преэклампсия, эклампсия; преждевременный разрыв плодных оболочек; узкий таз; анатомическая ригидность шейки матки; опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода; неправильные положения плода; крупные размеры плода; разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки; субкомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; гистопатические изменения миометрия (склеротические и дистрофические изменения); пороки развития матки (двурогая, седловидная); гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); шеечное расположение миомы матки; подозрение на дегенерацию миоматозного узла; многоплодная беременность; тяжелые формы гемолитической болезни плода. Критерии включения в контрольную группу: доношенная беременности, физиологическое течение беременности и родов.

Методы обследования. Для выяснения особенностей соматического, репродуктивного здоровья у женщин групп сравнения анализировались данные амбулаторных и диспансерных карт, индивидуальных и обменных карт беременной и родильницы, историй родов; выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии преждевременных родов. Клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструментальные методы обследования беременных, рожениц и родильниц включали общепринятые методики, согласно приказу № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и национального руководства по акушерству (В.И. Кулаков и др., 2011). Оценивался индекс массы тела (ИМТ) по Brey. Проводилось наружное и внутреннее акушерское исследование Оценка «зрелости» шейки матки производилась по шкале E.H. Bishop (1964).

УЗИ матки проводилось с помощью аппаратов экспертного класса Volusson-730, PHILIPS HD11(трансвагинальным доступ). Для измерения параметров шейки матки использовали линейный датчик с частотой 7, 5 МГц; интравагинальный датчик с частотой 7, 5-12 МГц; трансабдоминальный датчик, частота 3,5 МГц). При УЗИ оценивались: длина шейки матки; диаметр внутреннего зева; толщина шейки матки на уровне внутреннего зева; толщина передней стенки нижнего сегмента матки.

Статистический метод анализа данных. Для статистического анализа полученных результатов исследования использовались статистические пакеты SPSS v15.0, Systat v11.00.01, Microsoft Excel 2007. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда (М,, m), коэффициент корреляционной зависимости, достоверность различных выборок определяли по p, t – критерию. Степень линейной зависимости между двумя множествами данных отражал коэффициент корреляции Пирсона (r).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе настоящего исследования выявлены факторы, прогностически значимые для «созревания» шейки матки при гестозе средней степени тяжести. У женщин основных групп достоверно чаще, чем в группе контроля, в анамнезе выявлено бесплодие (в 18% и 2 % случаев соответственно, р<0,01), артифициальные аборты (в 92% и 14% случаев соответственно, р<0,001). Невынашивания беременности (более двух потерь плодов) в группе контроля не наблюдалось, а в основных группах оно составило 10%. При этом у всех женщин проводилось выскабливание полости матки с целью эвакуации плодного яйца с оболочками при неразвивающейся беременности или спонтанном аборте. У женщин с бесплодием диагностическое выскабливание полости матки проводилось в 8% случаев в I группе и в 8% случаев во II группе. Повторные роды в группах сравнения выявлены в 48% и 35% случаев соответственно (р>0,05). Следовательно, у женщин основных групп достоверно чаще выполнялись манипуляции по расширению цервикального канала, в 48% шейка матки претерпевала трансформацию при неоднократных родах.

При анализе особенностей характера и частоты экстрагенитальной патологии у обследованных женщин изучены факторы риска развития гестоза средней степени тяжести, а также факторы, прогностически значимые для особенностей трансформации шейки матки, как при самостоятельных родах, так и при индукции родов. Выяснилось, что только у женщин основных групп имелись: метаболический синдром (10%); эмоциональный стресс, перенесенный в III триместре беременности (5%); хроническая артериальная гипертензия (4%). Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у женщин основных групп в 30% случаев (в группе контроля - в 12 % случаев, р<0,001).

Представляли значительный интерес клинические характеристики гестоза у женщин основных групп (табл.1). Так у 24% женщин I группы и 20% женщин II группы клинические проявления гестоза впервые появились в сроке 30-34 недель беременности. Срок беременности при впервые выявленном гестозе составил в I группе 32,24±1,09 недели, во II группе - 31,84±1,22 недели. Длительность течения гестоза от его дебюта до включения в исследование составила 28,6±9,32 дней в I группе и 16,25±7,14 дней во II группе.

При включении женщины в исследование у 84% женщин I группы и 74% II группы общее состояние оценено как средней степени тяжести, стабильное. Степень тяжести была обусловлена артериальной гипертензией в 78% случаев в I группе (среднее артериальное давление (АД) систолическое (АДсист) 154,3±18,68 мм.рт.ст.; среднее АД диастолическое (АДдиаст) 97,7±10,65 мм.рт.ст.) и в 54% случаев во II группе (АДсист 137,38±13,4 мм.рт.ст., р<0,001; АДдиаст 88,81±9,68 мм.рт.ст., р<0,001), дисциркуляторной энцефалопатией в стадии субкомпенсации у 78% женщин I группы и у 14% женщин II группы.

Во всех наблюдениях артериальная гипертензия носила почти постоянный характер с эпизодами повышения цифр АД до 160/105 мм рт. ст. Учитывая критерии включения в клинические группы, необходимо подчеркнуть, что у женщин I группы были условия для индукции родов с помощью амниотомии. Установлено, что при наличии у женщин с гестозом средней степени тяжести артериальной гипертензии (154,3±18,68/97,7±10,65 мм.рт.ст.) в 78% случаев шейка матки была достаточно «зрелая» для выполнения амниотомии в сроке беременности 35,2 ±3,32 недели. Однако у женщин II группы при сопоставимом сроке беременности, гестозе средней степени тяжести, при достоверно более высоких средних цифрах АД (137,38±13,4/88,81±9,68 мм.рт.ст.) в сравнении с группой контроля (123,53±9,32/79,41±6,59 мм.рт.ст., р<0,001) «зрелость» шейки матки была недостаточной для индукции родов амниотомией. Им потребовалась индукция родов мифепристоном.

Дисциркуляторная/дисметаболическая энцефалопатия в стадии субкомпенсации у женщин I группы выявлялась в 5,6 раз чаще, чем во II группе (в 78% и 14% случаев соответственно). Достоверного различия в показателях протеинурии, суточного диуреза, отечного синдрома между I и II группами не выявлено.

Таким образом, выяснилось, что при гестозе средней степени тяжести в сроке беременности 35,2 ±3,32 недели гипертензионный синдром является фактором риска для «созревания шейки матки». Уровень артериальной гипертензии 154,3±18,68/97,7±10,65 мм.рт.ст. в 78% сопровождается «зрелой» шейкой матки. Ниже будут представлены результаты объективной и субъективной оценки параметров шейки матки.

Таблица 1.

Клинические признаки гестоза у женщин групп сравнения

Группы
Основные группы N = 100 (Гестоз средней степени тяжести) Группа контроля
I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 100
Индукция родов методом амниотомии Индукция родов мифепристоном Гестоз отсутствует, спонтанные роды
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Первые клинические признаки гестоза относятся к 30—34 нед. Всего 11 со сроком 34 – 36 нед 12 24 10 20 нет
Срок беременности при впервые выявленном гестозе 32,24±1,09 31,84±1,22 нет
Длительность течения гестоза, дни (не превышает 3—4 нед.) 23,11±10,24 28,6±9,32 16,25±7,14 нет
Состояние пациентки оценивают как среднетяжелое 42 84 37 74 нет
Отеки 42 84 45 90 60 60
Артериальная гипертензия носит почти постоянный характер (140/90—150/100 мм рт. ст.), на фоне которого возникает повышение до цифр 160/105 мм рт. ст. 39 78 27 54 нет
АД сист, мм.рт.ст 154,3±18,68 137,38±13,4 123,53±9,32
148,25±22,03
АД диаст, мм.рт.ст. 97,7±10,65 88,81±9,68 79,41±6,59
94,08±12,84
Систолическое и диастолическое артериальное давление возрастает на 30—35 % от исходного уровня 30 60 19 38 нет
Ангиопатия сетчатки
IA 20 40 28 56 нет
16 32 0 0
II 9 18 0 0
Диурез уменьшен на 20—30 %. 43 86 35 70 нет
Диурез 905±176,49 1021±288,82 1521,67±359,75
Суточная потеря белка 1,88±0,38 1,86±0,41 нет
1,87±0,39
ДЦ/ ДМ энцефалопатия 46 92 41 82 нет
Стадия компенсации 7 14 34 68
Стадия субкомпенсации 39 78 7 14

При **- р<0,01;*** - р<0,001 - сравнение показателей I - II групп с группой контроля

В соответствии с поставленной целью нами также рассматривались предпосылки для выявления гестоза к моменту включения в исследование. Заслуживает внимания тот факт, что при обследовании женщин и направлении в стационар с диагнозом гестоз средней степени тяжести у 76% женщин I группы были клинические признаки, характерные для начала регулярной родовой деятельности. Это - нерегулярные тянущие боли внизу живота и пояснице, в ряде случаев учащенное безболезненное мочеиспускание, как результат низкого расположения и давления предлежащей части, повышенные возбудимость и тонус матки, регистрация отдельных маточных сокращений. Аналогичные жалобы со значительно меньшей интенсивностью выявлены у женщин II группы. Следовательно, при гестозе средней степени тяжести возможна не только «биологическая» зрелость шейки матки, достаточная для выполнения амниотомии, но и клинические признаки готовности организма к регулярной родовой деятельности.

В перспективе оценки эффективности разных методов индукции родов нам рассматривались особенности течения настоящей беременности.

В I триместре беременности частота угрожающего самопроизвольного аборта была достоверно больше у женщин основных групп, чем в контроле (в 90% и 84% случаях соответственно, р<0,001). Только у женщин основных групп отмечались клинические признаки начавшегося самопроизвольного аборта - отслойка хориона, анемия. Эти данные можно, с одной стороны, оценивать как факторы риска нарушения инвазии трофобласта и, следовательно, развития гестоза. С другой стороны, угроза невынашивания могла быть предпосылкой для структурной перестройки шейки матки.

Во II триместре беременности только у женщин основных групп имелись признаки угрожающего самопроизвольного аборта, первичной плацентарной недостаточности, анемии. В 27% наблюдений у женщин основных групп, по данным УЗИ, выявлена первичная плацентарная недостаточность. Данный результат имеет существенное значение не только как фактор риска развития гестоза средней степени тяжести, но и как фактор риска ухудшения функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса (МППК) при индукции родов.

III триместр беременности у 60% женщин I группы и 44% женщин II группы протекал с клиническими признаками угрожающих преждевременных родов. При поступлении в акушерский стационар у 6% женщин основных групп выявлен гестоз тяжелой степени. Однако после проведенной эффективной терапии степень тяжести гестоза оценивалась как средняя. Если во II группе у 4 (8%) женщин степень тяжести гестоза была расценена как тяжелая на основании показателей протеинурии, то в I группе у 2 (4%) женщин – на основании наличия у них гипертензионного синдрома. У 2 (4%) женщин I группы на фоне гипертензионного синдрома была диагностирована преждевременная краевая частичная непрогресирующая отслойка нормально расположенной плаценты. Таким образом, выяснилось, что для женщин I группы с гестозом средней степени тяжести характерно наличие гипертензионного синдрома и более тяжелое течение беременности с выраженной симптоматикой.

Общая характеристика биологической «зрелости родовых путей» у женщин групп сравнения. При включении женщин в исследование и при проведении индукции родов нами до родов и в динамике родовой деятельности оценивалась степень зрелости шейки матки (табл.2). Согласно критериям включения, у женщин I группы шейка матки была достаточно «зрелой» для выполнения амниотомии: 8,1±0,32 балла и практически не отличалась от показателей в контроле (р > 0,05). Во II группе степень зрелости шейки матки составила 5,3±0,3 балла и была значительно меньше, чем в группе контроля (р<0,001).

Таблица 2.

Оценка степени «зрелости» шейки матки к родам по шкале Бишопа у женщин групп сравнения

Степень «зрелости» шейки матки (в баллах) I группа N = 50 Индукция родов методом амниотомии II группа N = 50 Индукция родов мифепристоном III группа N = 100 Гестоз отсутствует, самопроизвольные роды
M m M m M m
Средний балл исходный 8,1±0,32 5,3±0,3 8,5 0,34

При *** - р<0,001 - сравнение показателей I - II групп с группой контроля

В настоящем исследовании для объективной оценки характеристик шейки матки использовались УЗ-маркеры, перечисленные выше. Нами рассматривалась данные УЗ-параметры шейки матки не только в зависимости от выбираемого метода индукции родов, но и от срока беременности, наличия первых или повторных родов (табл. 3- 5).

Итак, средняя длина шейки матки была наибольшей у женщин II группы независимо от срока беременности: 24,6±0,40 мм при сроке беременности 34-36 недель (р<0,01) и 23,5±0,78 мм (р<0,05) в 37-40 недель. Длина шейки матки сопоставима с балльной оценкой по шкале Бишопа, которая приведена выше. У повторнородящих женщин длина шейки матки в сроке 34-36 недель составила 22,75±0,32 мм (р<0,05), в сроке 37-40 недель 22,2±0,85 мм (р<0,05).

При измерении длины шейки матки у женщин I группы в сроке беременности 34-36 недель длина шейки матки составила в среднем 20,2±0,45 мм, в 37-40 недель - 20,7±0,41 мм. Надо отметить, что у повторнородящих даже в сроке беременности 34-36 недель длина шейки матки по УЗИ была достоверно меньше, чем у женщин при доношенной беременности и спонтанном начале родовой деятельности.

В результате проведенного исследования установлено, что при гестозе средней степени тяжести длина шейки матки может быть менее 25 мм, что свидетельствует о «естественной» подготовке организма к досрочному родоразрешению в данном сроке.

Таблица 3.

Средняя длина шейки матки у женщин групп сравнения (в мм)

Показатель Группы
Основные группы N = 100 (Гестоз средней степени тяжести) Группа контроля
I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 100
Индукция родов методом амниотомии Индукция родов мифепристоном Гестоз Отсутствует, самопроизвольные роды
Срок беременности, недели 34-36 n = 8 37-40 n = 42 34-36 n = 3 37-40 n = 47 37-40
Средняя длина шейки матки (M+m), мм 20,2±0,45 20,7±0,41 24,6±0,40 23,5±0,78 22,73±0,83
1) у повторнородящих 17,6±0,23 19,0±0,32 22,75±0,32 22,2±0,85 20,89±0,4
2) у первородящих 23,2±1,77 21,8±1,6 25,83±0,44 22,6±0,72 21,69±0,94

При * - р<0,05; **- р<0,01- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Получены следующие УЗ-данные при измерении диаметра внутреннего зева (табл. 4). У женщин I группы диаметр внутреннего зева составил 17,33±0,68 мм при сроке беременности 34-36 недель и 18,18±0,92 мм при сроке беременности 37-40 недель, что было сопоставимо с группой контроля. Во II группе, учитывая, что потребовалась Индукция родов мифепристоном, средний диаметр внутреннего зева был достоверно меньше, чем в группе контроля (р<0,001). Особый интерес представляют полученные нами результаты, свидетельствующие о том, что при гестозе средней степени тяжести в зависимости от преобладания симптома гипертензии диаметр внутреннего зева может быть не только сопоставим с аналогичным показателем при доношенной беременности, но может достоверно его превышать при недоношенной беременности.

Таблица 4.

Средний диаметр внутреннего зева шейки матки у женщин групп сравнения

(в мм)

Показатель Группы
Основные группы N = 100 (Гестоз средней степени) Группа контроля
I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 100
Индукция родов методом амниотомии Индукция родов мифепристоном Гестоз Отсутствует, самопроизвольные роды
Срок беременности (в неделях) 34-36 n = 8 37-40 n = 42 34-36 n = 3 37-40 n = 47 37-40
Средний диаметр внутреннего зева шейки матки 17,33±0,68 18,18±0,92 12,4±0,36 15,0±0,48 18,8±0,72

При **- р<0,01- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

При изучении показателей толщины передней стенки матки в области нижнего маточного сегмента (табл. 5) выяснилось следующее. У женщин II группы вне зависимости от срока беременности толщина нижнего сегмента матки была достоверно больше, чем в контроле (р<0,05). У женщин I группы показатели средней толщины нижнего сегмента матки были сопоставимы с данными в группе контроля как при доношенной, так и при недоношенной беременности. Следовательно, при гестозе средней степени тяжести в сроке 34-36 недель беременности может сформироваться «нижний сегмент» матки, который в норме формируется после 33-34 недель беременности. Полученные данные подтверждают биологическую готовность организма к родам у женщин в сроке 34-36 недель беременности при гестозе средней степени тяжести.

Таблица 5.

Толщина передней стенки нижнего сегмента матки (в мм)

Показатель Группы
Основные группы N = 100 (Гестоз средней степени) Группа контроля
I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 100
Индукция родов методом амниотомии Индукция родов мифепристоном Гестоз Отсутствует, самопроизвольные роды
Срок беременности, недель 34-36 n = 8 37-40 n = 42 34-36 n = 3 37-40 n = 47 37-40
Средняя толщина 5,89±0,3 4,55±0,26 6,74±0,33 7,0±0,3 5,1±0,3

При * - р<0,05 - сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Особенности биологической трансформации шейки матки при индукции родов у женщин групп сравнения. На основании имеющихся исходных данных состояния шейки матки перед индукцией родов, нами была в динамике исследована эффективность различных методов индукции родов (табл. 6). Отмечено, что индукция родов у женщин I группы с помощью амниотомии привела к значительной положительной динамике в биологической трансформации шейки матки - от 8,1 ± 0,32 балла до 8,9 ± 1,7 балла за 2,4 ± 1,1 часа наблюдения. Подобная динамика, по всей вероятности, объяснима не только исходной биологической «зрелостью» шейки матки, но и наличием гестоза средней степени тяжести. Представляла также интерес динамика изменения «зрелости» шейки матки у женщин II группы. При оценке исходной «зрелости» шейки матки, равной 5,3 ± 0,3 балла (р<0,001), нами установлено, что ее биологическая трансформация до «зрелого» состояния (6,8 ± 0,2 балла) происходила за 18,8± 4,7 часов.

Таким образом, остается неясным механизм «созревания» шейки матки у женщин с одинаковой степенью тяжести гестоза. Учитывая то, что у женщин I и II групп гестоз был средней степени тяжести, сопоставимый по клиническому течению, невозможно утверждать, почему у одних женщин шейка матки даже при недоношенном сроке беременности была достаточно «зрелой» для выполнения амниотомии, у других - «созревающей», требующей для индукции родов применения мифепристона. Необходимо провести дальнейшие исследования с применением методов иммуно-гистохимии, иммунологии для выявления рецептивности ткани к утеротропинам и утертонинам, особенностей коллагена и эластина в шейке матки у женщин с гестозом средней степени тяжести. Необходимо выявление триггеров (плодовых и материнских) регулярной родовой деятельности при гестозе независимо от степени тяжести, а также при различных степенях тяжести.

Таблица 6.

Динамика изменения степени «зрелости» шейки матки у женщин групп

сравнения по шкале Бишопа (в баллах)

Признаки Группы
Основные группы N = 100 (гестоз средней степени тяжести) Группа контроля
I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 100
Индукция родов методом амниотомии Индукция родов мифепристоном Гестоз Отсутствует, самопроизвольные роды
Средний балл перед индукцией/ индукцией 8,1 ± 0,32 5,3 ± 0,3 8,5 ±3,4
Средний балл после индукции/ индукции 8,9 ± 1,7 6,8 ± 0,2
Время от индукции/ индукции родов до начала регулярной родовой деятельности, часы 2,4 ± 1,1 18,8 ± 4,7

При *- р<0,05;*** - р<0,001 - сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Динамика клинико-лаборатоных критериев гестоза на фоне индукции родов у женщин групп сравнения. В настоящем исследовании представляла интерес динамика клинико-лабораторных критериев гестоза средней степени тяжести на фоне различных методов индукции родов. Установлено, что исходное АД у женщин основных групп было достоверно выше, чем у женщин группы контроля: 154,3±2,68/97,7±1,65 мм.рт.ст. в I группе (р<0,01) и 137,38±2,4/88,81±1,68 мм.рт.ст. во II группе (р<0,05). На фоне проводимой терапии гестоза у женщин основных групп, то есть вне зависимости от метода индукции родов, не отмечено отрицательной динамики в АД, как систолического, так и диастолического. Значит, индукция родов при интенсивной терапии гестоза не сопровождается повышением АД. Так у женщин основных групп после индукции родов АД было несколько выше, чем в группе контроля.

Не представляется возможным утверждать однозначно, что амниотомия или мифепристон не влияют на показатели АД у женщин с гестозом средней степени тяжести. В настоящем исследовании всем женщинам с гестозом проводилась адекватная клинико-лабораторным показателям терапия гестоза, которая влияла на величину АД. Тем не менее, ни в одном наблюдении у женщин основных групп ни амниотомия, ни применение мифепристона не привело к отрицательной динамике АД на фоне основного лечения гестоза.

Аналогичные результаты получены при оценке протеинурии у женщин основных групп. На фоне проводимой терапии отмечено значительное снижение уровня белка в мочи у женщин I группы с 1,5±0,02 г/л до 0,6±0,01 г/л, у женщин II группы - с 1,45±0,02 г/л до 0,4±0,01 г/л. Однако данная динамика была сопряжена с интенсивной инфузионной терапией гестоза. Тем не менее, можно утверждать, что при гестозе средней степени тяжести вне зависимости от метода индукции родов не отмечено отрицательной динамики показателей протеинурии.

При анализе показателей коагулограммы у женщин сравниваемых групп получены следующие данные. Если исходно у женщин основных групп отмечалась гиперфибриногенемия: 5,72 ± 0,05 г/л в I группе (р<0,01) и 5,7 ± 0,04 г/л во II группе (р<0,01), то на фоне терапии гестоза вне зависимости от метода индукции родов, не отмечено отрицательной динамики в уровне фибриногена крови.

У женщин основных групп также не выявлено отрицательного влияния ни амниотомии, ни мифепристона на состояние глазного дна. Значительно уменьшилось количество женщин с дисциркуляторной энцефалопатией в стадии субкомпенсации: с 78% до 54% в I группе и с 14% до 4% во II группе. У женщин основных групп на фоне терапии гестоза в процессе наблюдения ни в одном случае прогрессивно не ухудшилось состояние плода по данным кардиотокографии (КТГ). Данный результат ни в коем случае не может трактоваться, как влияние различных методов индукции родов на данные показатели. Наоборот, требуются дальнейшие исследования по изучению влияния различных методов индукции родов при гестозе различной степени тяжести на тяжесть энцефалопатии, ангиопатии сетчатки, кардиотокографии и т.д. Таким образом, нами получены сведения о том, что амниотомия и мифепристон при гестозе средней степени тяжести и проведении его адекватной терапии не оказывают отрицательного влияния на клинико-лабораторные критерии гестоза.

Интранатальная диагностика функционального состояния маточно плодово - плацентарного комплекса у женщин групп сравнения. Согласно поставленным задачам, нами были выяснены степень влияния различных методов индукции родов на состояние гемодинамики МППК. Частота нарушения маточно – плацентарного кровотока (нарушение гемодинамики IА) у женщин основных групп до индукции родов (исходно) была достоверно больше, чем в группе контроля (в 54% случаев в I группе и в 50% случаев во II группе и в 13% случаев в группе контроля, р<0,05). При расчете количественных показателей кровотока в маточных артериях, выяснилось, что систолодиастолическое отношение (СДО) скорости кровотока в маточных артериях у женщин I группы было максимальным и достоверно более высоким, чем в группе контроля (2,35 ± 0,01, р<0,001). Данный результат свидетельствует о том, что при гестозе средней степени тяжести у женщин отмечена высокая биологическая готовность организма к родам. Высокие показатели СДО скоростей кровотока в маточных артериях могут быть обусловлены повышенным базальным тонусом матки. С другой стороны, данные изменения могут быть отражением артериальной гипертензии у женщины в результате повышенного общего периферического сосудистого сопротивления вследствие гестоза. Значит, гестоз средней степени тяжести при наличии гипертензионного синдрома характеризуется не только повышением АД (как говорилось ранее), но и повышением показателей СДО КСК в маточных артериях. После проведения амниотомии (через 2 часа) отмечено увеличение числа женщин с нарушением маточно - плацентарного кровотока до 62% в I группе и 34% во II группе. Однако показатели СДО скоростей кровотока в маточных артериях были значительно меньше исходных значений: 2,27 ± 0,01 в I группе и 2,25 ± 0,01 во II группе. Подобный результат мог быть следствием продолжающейся интенсивной терапии гестоза с одной стороны, обезболиванием родов с другой. Частота нарушения плодово-плацентарной гемодинамики (нарушение гемодинамики IБ) была также достоверно больше у женщин основных групп: в 20% случаев в I группе и в 14% во II группе, чем в группе контроля (р<0,001). Отметим, что у женщин I группы показатель СДО скоростей кровотока в артерии пуповины было наибольшим: 3,5 ± 0,02 (р<0,001). Возможно, гестоз средней степени тяжести, приводящий к нарушению плодово-плацентарного кровотока, также опосредованно влияет на биологическую готовность организма к родам. В настоящем исследовании нами выявлено наличие достоверно значимого нарушения плодово-плацентарного кровотока у женщин с наибольшей биологической готовностью организма к родам (I группа). После индукции родов у женщин обеих групп достоверного изменения показателей плодово-плацентарного кровотока не отмечено: число женщин с нарушением гемодинамики IБ и показатели СДО скоростей кровотока в артерии пуповины остались на прежнем уровне. Данный результат говорит о том, что, несмотря на проводимую интенсивную терапию, при гестозе средней степени тяжести нарушение плодово-плацентарного кровотока не поддается быстрой коррекции. Невозможно однозначно трактовать данный результат. Возможно, гестоз средней степени тяжести свидетельствует о длительных процессах нарушения микроциркуляторного кровотока, в маточно – плодово - плацентарном кровотоке, в частности. Очевидно, что амниотомия и мифепристон не привели к отрицательной динамике показателей плодово-плацентарного кровотока.

Если рассмотреть особенности нарушения маточно – плодово-плацентарного кровотока в целом (нарушение гемодинамики II степени), то данное осложнение было только у женщин основных групп. Достоверного различия показателей маточно – плодово-плацентарного кровотока не выявлено (р>0,05).

Таким образом, выяснилось, что у 92% женщин I группы и у 82% женщин II группы было выявлено нарушение гемодинамики МППК различной степени тяжести. Применение амниотомии и мифепристона ни в одном случае не привело к ухудшению показателей СДО скоростей кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины.

Метод родоразрешения у женщин групп сравнения. При оценке методов родоразрешения выяснилось, что только у женщин основных групп родоразрешение в 6% случаев в I группе и 18% - во II группе (11% от общего числа женщин основных групп) было путем операции кесарева сечения. У женщин I группы во всех 6% случаев показанием к кесареву сечению была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Явилась ли ПОНРП осложнением амниотомии или следствием более тяжелого течения гестоза (достоверно более значимые гипертензия, протеинурия, биологическая готовность к родам при недоношенной беременности и т.д.), однозначно утверждать невозможно. Данный результат требует продолжения исследований в этом направлении.

У женщин II группы показанием к кесареву сечению были в 14% случаев вторичная слабость родовой деятельности, в 4% - прогрессирующая интранатальная гипоксия плода. Можно считать, что Индукция родов мифепристоном оказалась достаточной для инициации регулярной родовой деятельности. Но у женщин с «созревающими» родовыми путями при гестозе средней степени тяжести в 14% случаев оказалось недостаточно либо утеротонинов, либо рецепторного аппарата для поддержания родовой деятельности и изгнания плода. О причинах прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода также трудно судить, явилась ли она следствием индукции родов мифепристоном, либо гестозом средней степени тяжести. Однако нельзя не заметить, что только у женщин с индукцией родов мифепристоном была выявлена вторичная слабость родовой деятельности и прогрессирующая интранатальная гипоксия плода.

При рассмотрении продолжительности родов выяснилось, что у женщин I группы при сроке беременности 34-36 недель, несмотря на обезболивание родов с применением длительной эпидуральной анальгезии (ДЭА), продолжительность родов была достоверно короче, чем в группе контроля: 7,5 ± 0,12 ч в сравнении с 8,4 ± 0,11 ч (р<0,05). У остальных женщин основных групп продолжительность родов была сопоставима с результатами в группе контроля. Следовательно, гестоз средней степени тяжести сопровождается биологической готовностью организма не только к инициации родов, но и их обеспечению. Обращает внимание готовность организма к родам при гестозе средней степени тяжести при недоношенной беременности, что подтверждается косвенно «биологической» зрелостью шейки матки и нормальной продолжительностью родов, но достоверно меньшей, чем в группе контроля.

Особенности осложненного течения родов у женщин групп сравнения. Установлено, что частота слабости родовой деятельности у женщин II группы не отличалась от данных в группе контроля (10% и с 8% соответственно, р>0,05). Но во II группе гипотоническое кровотечение было только у 6% женщин в сравнении с 10% случаев среди женщин I группы. Такое осложнение, как дискоординация родовой деятельности (ДРД), выявлено только у женщин группы контроля. Необходимо отметить, что в группе контроля частота осложнений в родах оказалась большей, чем у женщин групп сравнения. Данный результат тоже требует более детальных исследований, позволяющих изучить влияние самого гестоза средней степени тяжести, различных методов индукции родов на сократительную активность матки, биологическую трансформацию шейки матки в родах и др.

Количественные характеристики кровопотери в родах у женщин групп сравнения. Выяснилось, что у женщин основных групп средняя кровопотеря в родах была значительно больше, чем в группе контроля. У женщин I группы кровопотеря менее 5 мл/кг ни в одном случае не была выявлена. Только у женщин I группы была отмечена патологическая кровопотеря: в 2% случаев - 10-15 мл/кг, в 2% - 22,1мл/кг (острая массивная кровопотеря при ПОНРП). Средняя кровопотеря в I группе составила 601,3±3,3 мл (р<0,001). У женщин II группы кровопотеря 5 мл/кг выявлена у 64% женщин, 5-8 мл/кг - в 36% случаев. Средняя кровопотеря в этой группе составила 553,6±3,2 мл (р<0,001). Ни в одном случае не было патологической кровопотери. Значит, с одной стороны у 10% женщин Индукция родов мифепристоном сопровождалась вторичной слабостью родовой деятельности, с другой – ни в одном случае гипотоническим кровотечением.

Исходы родоразрешения для плода/ новорожденного у женщин групп сравнения. В заключении необходимо отразить состояние новорожденных в группах сравнения (табл.7). Церебральная ишемия I степени с синдромом возбуждения достоверно чаще встречалась у новорожденных основных групп независимо от срока беременности (р<0,001). Церебральная ишемия I степени с синдромом угнетения выявлялась только у новорожденных основных групп, причем чаще при доношенном сроке беременности. Церебральная ишемия II степени с синдромом возбуждения также выявлена только у новорожденных основных групп, независимо от срока беременности. Церебральная ишемия II степени с синдром угнетения наблюдалась только в 1 случае у новорожденного в I группе при доношенном сроке беременности.

Таким образом, установлено, что состояние новорожденных достоверно отличалось в основных группах от состояния детей в группе контроля. Однако не представляется возможным в рамках настоящего исследования утверждать, влияли ли на состояние новорожденного сама индукция, либо конкретно какой-то метод (применение амниотомии или мифепристона) индукции родов или тяжесть гестоза, длительность его течения, наличие первичной или вторичной плацентарной недостаточности, длительность и тяжесть гипертензионного синдрома, коагулопатии, срок беременности, метод родоразрешения, своевременность и точность диагностики прогрессирования внутриутробной гипоксии плода при беременности и родах, адекватность интенсивной терапии гестоза, применение обезболивания родов и.д.

Таблица 7.

Исходы для плода/ новорожденного у женщин групп сравнения

Исходы Группы
Основные группы N = 100 (гестоз средней степени тяжести) Группа контроля
I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 100
Индукция родов методом амниотомии Индукция родов мифепристоном Гестоз отсутствует, самопроизвольные роды
Срок беременности, недель 34-36 n = 8 37-40 n = 42 34-36 n = 14 37-40 n = 36 37-40
Нет неврологической патологии ЦНС (здоровые дети) 0 5(10%) 0 9 (18%) 95 95
Угрожаемые по развитию неврологической патологии 0 7 (14%) 0 7 (14%) 4 4
Ц еребральная ишемия I степени, синдром возбуждения 6 (12%) 17 (34%) 10(20%) 14 (28%) 1 1
Церебральная ишемия I степени, синдром угнетения 1 (2%) 8 (16%) 3 (6%) 4 (8%) 0 0
Церебральная ишемия II степени, синдром возбуждения 1 (2%) 3 (6%) 1 2 (4%) 0 0
Церебральная ишемия II степени, синдром угнетения 0 1 (2%) 0 0 0 0

При *** - р<0,001 - сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Выводы

  1. Выявлено, что при гестозе средней степени тяжести в 78% случаев имеется биологическая готовность к родам, подтвержденная «зрелостью» шейки матки 8,1±0,32 баллов по шкале EH Bishop, длиной шейки матки менее 25 мм и диаметром внутреннего зева более 20 мм, толщиной передней стенки нижнего сегмента матки менее 6,0 мм по данным УЗИ.
  2. Прогностически значимыми факторами для «созревания» шейки матки при гестозе средней степени тяжести в сроке беременности 35,2±3,32 недель являются: угрожающий самопроизвольный аборт в I-II триместрах беременности (87% случаев, р<0,001), артифициальные аборты (92% случаев, р<0,001), варикозная болезнь вен нижних конечностей (30% случаев, р<0,001), урогенитальная инфекция во время настоящей беременности (67% случаев, р<0,001), ИМТ 25-30 (32% случаев, р<0,001), бесплодие (18% случаев, р<0,01), невынашивание беременности (10%, р<0,05)
  3. Артериальная гипертензия с цифрами АД 154,3±18,68/97,7±10,65 мм.рт.ст. при гестозе средней степени в сроке беременности 35,2±3,32 недель ассоциирован в 78% случаев с биологической зрелостью шейки матки 8,1±0,32 балла по шкале E.H. Bishop, является прогностически благоприятным фактором для эффективной индукции родов методом амниотомии.
  4. Доказано, что при гестозе средней степени длина шейки матки в сроке беременности 34-36 недель составила 20,2±0,45 мм, в 37-40 недель - 20,7±0,41 мм, диаметр внутреннего зева при сроке беременности 34-36 недель - 17,33±0,68 мм, при сроке беременности 37-40 недель - 20,7±0,41мм, что свидетельствует о «естественной» биологической готовности организма к родам.
  5. Установлено, что при гестозе средней степени тяжести достоверная трансформация шейки матки и развитие регулярной родовой деятельности происходит после индукции родов методом амниотомии в течение 2,4 ± 1,1 часа, при индукции родов мифепристоном - в течение 18,8 ± 4,7 часа.
  6. Доказано, что амниотомия и применение мифепристона при гестозе средней степени тяжести на фоне его адекватной терапии не оказывают отрицательного влияния на клинико-лабораторные критерии гестоза. Так, АДсист при индукции родов методом амниотомии снижается с 154,3±2,68 мм.рт.ст. до 138,1±1,20 мм.рт.ст., при индукции родов мифепристоном - с 137,38±2,4 мм.рт.ст. до 123,11±1,2 мм.рт. ст., АДдиаст при индукции родов методом амниотомии снижается с 97,7±1,65 мм.рт.ст. до 88,4±1,22 мм.рт.ст., при индукции родов мифепристоном - с 88,81±1,68 мм.рт.ст. до 80,08±1,45 мм.рт. ст.; протеинурия снижается с 1,5±0,02 г/л до 0,6±0,01 г/л при амниотомии и с 1,45±0,02 г/л до 0,4±0,01 г/л при индукции родов мифепристоном.
  7. Гестоз средней степени тяжести при наличии гипертензионного синдрома ассоциирован с нарушением маточно-плацентарного кровотока в 52% случаев (в 54% случаев в I группе и 50% случаев во II группе) (р<0,001), плодово-плацентарного кровотока в 17% случаев (в 20% случаев в I группе и 14% случаев во II группе) (р<0,001). Ни индукция родов методом амниотомии, ни мифепристоном не привела к достоверному ухудшению значений скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины плода.
  8. При индукции родов амниотомией на фоне гестоза средней степени тяжести увеличен риск повышенной кровопотери (601,3±3,3 мл, р<0,001), острой массивной кровопотери в 4% случаев.
  9. При гестозе средней степени тяжести в сроке беременности 35,2±3,32 недели неврологическая патология у новорожденного отмечалась в 14% наблюдений (в 10% в I группе и 18% - во II группе). Не выявлено достоверного различия во влиянии индукции родов методом амниотомии или с помощью мифепристона на состояние новорожденного.
  10. Эффективность предлагаемого алгоритма индукции родов при гестозе средней степени тяжести для инициации родовой деятельности в сроке беременности 35,2±3,32 недели достигнута при отсутствии достоверного ухудшения перинатальных исходов при индукции родов методом амниотомии в 94% случаев, мифепристоном – в 82% случаев.

Практические рекомендации: учитывая сохраняющуюся тенденцию к увеличению частоты гестоза средней степени тяжести, приводящего к неблагоприятным исходам родов, необходимости индукции родов и появившуюся возможность многосторонней диагностики биологической зрелости шейки матки:

  • Считать прогностически благоприятными для индукции родов факторами биологической «зрелости» шейки матки в сроке 35,2±3,32 недели беременности при гестозе средней степени: угрожающий самопроизвольный аборт в I-II триместрах беременности, артифициальные аборты, варикозная болезнь нижних конечностей, урогенитальная инфекция в течение настоящей беременности, ИМТ 25-30, бесплодие, невынашивание беременности (более двух потерь плодов), метаболический синдром; артериальная гипертензия 154,3±18,68/97,7±10,65 мм.рт.ст.
  • Обязательно коллегиальное принятие решения об индукции родов, однозначно трактуемая формулировка показания к индукции/индукции родов, уточнение срока беременности, оценка факторов риска вагинальных родов, подтверждение, что риск пролонгирования беременности при гестозе средней степени превышает риски индукции/индукции родов, отсутствуют противопоказания к индукции/индукции родов.
  • Ожидать развитие родовой деятельности после индукции родов методом амниотоми в течение 2,4 ± 1,1 часа, при индукции мифепристоном - в течение 18,8 ± 4,7 часа в сроке беременности 34-36 недель при длине шейки матки 20,2±0,45 мм, диаметре внутреннего зева 17,33±0,68 мм; в 37-40 недель - при длине шейки матки 20,7±0,41 мм, диаметре внутреннего зева 18,18±0,92. Надо обязательно учитывать риски применения утеротоников при индукции родов методом амниотомии, а также риски повторного приема Мифепристона при индукции родов этим препаратом.
  • В случае индукции родов при гестозе средней степени тяжести Мифепристоном при повторном его приеме роды вести в per vias naturales
    1. в присутствии неонатолога независимо от срока беременности;
    2. с адекватным обезболиванием,
    3. мониторированием состояния плода (КТГ) и женщины (АД), допплерометрии МППК, гистерографии;
    4. в послеродовом периоде учитывать риски острой массивно кровопотери вследствие нарушения сократительной активности матки, коагулопатии
  • При гестозе средней степени тяжести исходно и через 2 часа после индукции родов проводить допплерометрию маточно-плодово-плацентарного кровотока для своевременного выявления субкомпенсации хронической плацентарной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Новикова В. А., Пенжоян Г. А., Рыбалка Е. В., Аутлева С. Р., Васина И. Б., Филина К. В. Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек // Российский вестник акушера-гинеколога. М., 2012. № 4. С. 25-31.
  2. Новикова В.А., Акопова К. А., Филина К. В., Аутлева С. Р., Рыбалка Е. В., Казибекова Ф. Ш. Особенности течения беременности в различные её триместры при тромбофилиях // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2011. № 5 (128). С. 108-110.
  3. Новикова В. А., Асеева Е.В., Филина К.В., Казибекова Ф.Ш., Хорольский В.А. Роль послеродовых гематом влагалища в развитии острой массивной кровопотери //Медицинский вестник Юга России. Ростов на Дону, 2013. - №4. С. 118-122
  4. Рыбалка Е.В., Пенжоян Г.А., Новикова В.А., Аутлева С.Р., Филина К.В. Опыт ведения преждевременных родов // Материалы XIII всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2012 – С. 158-159.
  5. Филина К. В., Новикова В. А., Лебеденко Е. С., Рыбалка Е. В., Коломиец М. Н., Аутлева С. Р., Музыченко В. П., Федорович О. К. Опыт ведения гестозов тяжелой степени // Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2011. – С. 222.
  6. Аутлева С. Р., Новикова В. А., Арутюнова Е. В., Филина К. В., Корчагина Е. Е., Велигуров Г. Г. Роль визуальной оценки кардиоритмограммы в интранатальной оценке функционального состояния плода при сахарном диабете/ / Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». – Геленджик, 2011. - С. 27-28.

– опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.