Пути оптимизации акушерской тактики у беременных женщин с гестозом при различных типах адаптации к родовому стрессу
На правах рукописи
МОРОЗ Михаил Владимирович
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ
ТАКТИКИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
С ГЕСТОЗОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
АДАПТАЦИИ К РОДОВОМУ СТРЕССУ
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук.
Волгоград - 2011
Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО
Астраханская государственная медицинская академия Росздрава,
на базе областного перинатального центра АМОКБ №1, МУЗ ГКРД
г. Астрахани
Научный руководитель: Мамиев
доктор медицинских наук, Олег Борисович
профессор
Официальные оппоненты: Жаркин
доктор медицинских наук, Николай Александрович
профессор
доктор медицинских наук, Федорович
профессор Олег Каземирович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская
государственная медицинская
академия» Росздрава
Защита состоится «____»_________2011 г. в ____часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО
«Волгоградски государственный медицинский университет»
Росздрава по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Росздрава.
Автореферат разослан «____»_________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук, М.С. Селихова
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ведущей проблемой современного акушерства продолжает оставаться гестоз, частота которого по данным разных авторов варьирует от 8,2% до 38% (Серов В.Н. и соавт.,2001; Макаров О.В. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009). В структуре материнской смертности гестоз занимает 2-3-е место, при этом в 7-17,4% наблюдений является непосредственной причиной смерти женщин (Савельева Г.М. 2006). Установлено, что при раннем начале (до 30 недель беременности) и длительном течении гестоза частота эклампсии возрастает в 6 раз, отслойки нормально расположенной плаценты – в 6 раз, полиорганной недостаточности – в 3 раза, увеличивается также число вялотекущих форм данного осложнения беременности, представляющих собой большую опасность для здоровья матери и плода (Башмакова Н.В. и соавт, 2006).
В настоящее время предложен ряд вариантов этиологии и патогенеза гестоза. Однако, в целом, почти все они сводятся к тому, что гестоз следует считать следствием нарушения адаптации организма матери к происходящим в нем изменениям, индуцированным беременностью (Поздняков И.М. и соавт., 2008).
В результате ранее проведенных исследований (Мамиев О.Б. 1998, 2006) разработана принципиально новая концепция о наличии в популяции беременных женщин определенных типов адаптации матери и плода к родовому стрессу, как к природному стрессовому событию для системы мать-плацента-плод (СМПП). Согласно данной концепции общая популяция беременных женщин распределяется на 4 типа: 1-й тип-удовлетворительная адаптация с нормальным исходом родов для матери и плода составляет 22%; 2-й тип (32%)-состояние напряжения адаптационных механизмов с явлениями декомпенсации и осложнениями в родах только у плода (18%) или только у матери (14%); 3-й тип (36%)- неудовлетворительная адаптация в условиях нестабильного напряжения адаптационных механизмов с декомпенсацией и осложнениями в родах одновременно у матери и плода; 4-й тип- срыв адаптации, отмечается у 10% беременных.
В связи с вышеизложенным существенный интерес представляет изучение особенностей возникновения и течения гестоза у женщин с различными типами адаптации к родовому стрессу при начальных клинических проявлениях данного осложнения беремености.
Изучение нами отечественной и зарубежной литературы о течении гестоза и исходе родов у беременных в зависимости от типа их адаптации показало, что сведения по данной проблеме отсутствуют.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения и родоразрешения беременных женщин с гестозом с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу.
Задачи исследования
1.Изучить частотное распределение типов адаптации к родовому стрессу среди беременных с ранней клиникой гестоза и особенности его течения в зависимости от типа адаптации.
2.Провести оценку функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы у беременных с легкими проявлениями гестоза.
3.Изучить содержание в сыворотке крови у женщин с легким гестозом в начальной стадии процесса белков, ассоциированных с беременностью: трофобластического 1 –гликопротеина-ТБГ (SP1) и 2-гликопротеина СБАГ (2-PAG) с вычислением коэффициента иммунологической адаптации (КИА).
4.Исследовать особенности ладонно-пальцевых гребешковых дерматоглифических структур у беременных с легкими проявлениями гестоза.
5.Составить алгоритм рациональной акушерской тактики у женщин, страдающих легким гестозом, в зависимости от типа их адаптации к родовому стрессу, провести его апробацию, сравнительный анализ с традиционными методами диагностики и лечения и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования
Впервые для изучения начальной стадии позднего гестоза применена концепция о наличии в популяции беременных женщин 4-х типов адаптации матери и плода к родовому стрессу. Использованы одновременно организменный (клиническая оценка) и популяционный (установление типа адаптации) методы оценки каждой беременной при данном осложнении, что позволяет максимально расширить возможности дифференцированного подхода к акушерской тактике и существенно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.
Впервые разработан алгоритм акушерских тактических мероприятий при легкой степени гестоза с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу.
Практическая значимость
Предложенные методы исследования дают возможность получить объективную информацию о функционировании наиболее жизненно важных систем регуляции гестационного гомеостаза у беременных, на уровне которых происходит реализация адаптационных процессов.
Доказана необходимость не только клинической оценки состояния матери и плода при легком гестозе, но и определение одновременно типа их адаптации к родовому стрессу. Это позволяет максимально индивидуализировать акушерскую тактику в каждой конкретной СМПП на основе высокоточного прогноза эволюции гестоза и исхода родов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в повседневную практику родовспомогательных учреждений г. Астрахани.
Основные положения работы включены в программу подготовки студентов, клинических ординаторов и интернов Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на 84-й, 85-й, 86-й итоговых научных конференциях АГМА (Астрахань, 2007, 2008, 2009 гг.), на 11-й, 12-й и 14-й Поволжских научно - практических конференциях (Астрахань 2007, Волгоград 2008, 2010), на 9-м и 10-м юбилейном всероссийских научных форумах Мать и дитя, (Москва, 2007, 2009), на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), на Всероссийской научно–практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), на 3-м региональном научном форуме Мать и дитя (Саратов, 2009), на II-м съезде акушеров гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики (Бишкек, 2009).
Обсуждение диссертационной работы состоялось на межкафедральной конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии 17.06.2010.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 стр. машинописного текста, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Библиография включает 175 источников, из них 128 отечественных и 47 иностранных.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Все беременные с легкими проявлениями гестоза распределяются на 4 типа адаптации к родовому стрессу, при этом 1-й тип (13%) – удовлетворительная адаптация с нормальным исходом родов для матери и плода; 2-й тип (62%) – состояние стабильного напряжения адаптационных механизмов с явлениями декомпенсации и осложнениями в родах только у матери (24%) или только у плода (38%); 3-й тип (15%) - неудовлетворительная адаптация в условиях нестабильного напряжения адаптационных механизмов с декомпенсацией и осложнениями в родах одновременно у матери и плода; 4-й тип – срыв адаптации в родах составляет 10%.
2. Тип адаптации матери и плода к родам оказывает прямое влияние на особенности клинического течения гестоза и исхода родов.
3. Применение алгоритма акушерской тактики у беременных с легким гестозом с учетом типа их адаптации к родовому стрессу позволяет существенно снизить частоту акушерских осложнений и улучшить перинатальные исходы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования.
Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава, на базе областного перинатального центра АМОКБ №1, МУЗ ГКРД г. Астрахани с 2006 по 2009 гг.
В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 164 женщины в 3-м триместре беременности с легкими проявлениями гестоза. Набор материала проводился в порядке рандомизированного контролируемого исследования. Рандомизация осуществлялась методом случайной выборки.
Основная группа включала 100 женщин, у которых акушерская тактика планировалась и проводилась максимально дифференцированно с учетом типа адаптации каждой обследуемой и ее плода по отношению к родовому стрессу.
Группу сравнения составили 64 беременные женщины с легкой формой гестоза, обследование и лечение которых проводилось по общепринятым схемам.
Для получения нормативных показателей нами были обследованы 25 женщин в 3-м триместре беременности с неосложненным течением беременности и родов, которые составили 3-ю, контрольную группу.
| Беременные, страдающие начальной стадией гестоза в 3-м триместре беременности (n=164) | Беременные в 3-м триместре с неосложненной гестозом беременностью и нормальным исходом родов (n=25) | |||||
| Группа сравнения (n=64) | ||||||
| Основная группа (n=100) | ||||||
| Стандартная акушерская тактика | ||||||
| Индивидуализированная акушерская тактика, основанная на установлении типа адаптации к родовому стрессу у каждой беременной и ее плода | |
| Стандартная акушерская тактика, общепринятая при легких формах гестоза | |
Рис.1. Схема дизайна исследования.
Методы исследования
Проведено клиническое обследование беременных женщин, плодов, новорожденных с помощью анамнестических, стандартных общих, акушерских и лабораторных методов, ультразвуковой диагностики, кардиотокографии, допплерометрии.
Наряду с этим применяли психоадаптометрию, вариационную ритмо-кардиографию по Р.М. Баевскому, определение содержания в крови у беременных белков, ассоциированных с беременностью, дерматоглифическое, статистические исследования.
При обследовании беременных тщательно изучали общий и психоанамнез с выявлением дистрессорных психогенных влияний, экстремальных воздействий и других факторов, способствующих невротизации личности и предшествующих развитию гестоза. Уделяли внимание наличию у женщин соматических заболеваний, являющихся типично благоприятным фоном для развития гестоза. Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности, родов, особенности течения раннего неонатального периода проводили также с использованием истории родов (уч. ф. №096 у) и развития новорожденного (уч. ф. №097 у).
Клиническая оценка состояния беременных, плодов и новорожденных проводилась по общепринятым в акушерстве и перинатологии правилам, с обязательным осмотром терапевтом, окулистом и неонатологом. Степень выраженности проявлений гестоза определяли по шкале Goeсkе в модификации Г.М. Савельевой.
При исследовании нервно-психического состояния и психологической структуры личности беременных применяли Миннесотский многофазный личностный анкетный тест (MMPI), адаптированный к современным требованиям.
Перечень шкал, подробная их характеристика и методы исследования, используемые нами с применением теста MMPI, приводятся в руководстве Ф.Б. Березина и соавт. (1994).
Использовали также восьмицветовой субтест методики Люшера в соответствии с рекомендациями В.И. Тимофеева и Ю.И. Филимоненко (1991) в совокупности с цветовым тестом отношений (ЦТО).
Применяли один из вариантов кардиоинтервалографии (КИГ) – вариационную ритмокардиографию по Р.М. Баевскому.
Для более углубленной оценки состояния адаптации КИГ проводили сначала по общепринятой методике, а затем на фоне пробы, основанной на индуцировании глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера.
С целью определения в сыворотке крови у обследуемых с легкими гестозами содержания белков, ассоциированных с беременностью 2 – гликопротеина (СБАГ-2-PAG), трофо-бластического 1 – гликопротеина (ТБГ-SP1) применяли иммунохимический метод, вычисляли коэффициент иммунологической адаптации (КИА) в условных единицах по формуле, предложенной Д.М.Никулиной, О.Б.Мамиевым и соавт.(1998):
(СБАГмг/л + ТБГмг/л)
КИА = ------------------------------------
ТБГмг/л
Каждую беременную женщину обследовали одномоментно в течении одного, максимум-трех дней с применением всех вышеуказанных специальных методов исследования. Полученные первичные показатели использовали как для оценки состояния беременной и фетоплацентарной системы, так и для установления типа адаптации матери и плода к родовому стрессу. Такой многофакторный подход к оценке состояния матери и плода, несмотря на кажущуюся объемность, компенсирует разовый режим обследования тем, что позволяет получить наиболее расширенную информацию о реальном континууме адаптационных процессов в конкретной СМПП.
Дерматоглифическое исследование у беременных проводили с целью выявления маркеров дизадаптации матери и плода к родовому стрессу. Для получения исходных дерматоглифических показателей осуществляли изготовление отпечатков пальцев и ладоней с последующим изучением и анализом этих данных по Т.Д. Гладковой (1986).
Все первичные показатели, полученные при обследовании беременных вышеуказанными специальными методами исследования использовали при работе с прогностическими таблицами для установления у каждой беременной и плода типа адаптации их к родовому стрессу. Эти таблицы разработаны О.Б. Мамиевым (2006) на основе байесовской модели прогноза и последовательного анализа Вальда. Прогностические (диагностические) коэффициенты (ПК) по каждому показателю (позиции) рассчитывались по методу Е.В. Гублера, а информативность – по Кульбаку.
Общее количество позиций в прогностических таблицах для установления типа адаптации матери и плода к родовому стрессу в нашем исследовании в совокупности составляет 360. Совпадение прогноза с реальным исходом родов и типом адаптации имело место в 92%. Установление типа адаптации с использованием указанных таблиц при условии наличия первичных показателей обследования беременной занимает не более 25-30 минут.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием прикладных программ Statgraphics, с выведением М±m, процентов, логарифмических средних (х) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий (Р) по критерию Стьюдента (t).
Клииническая характеристика обследуемых.
Большинство женщин были в возрасте 18-35 лет. Средний возраст обследуемых 1-й группы составил 26±0,8 лет, контрольной - 25±0,6 лет.
Среди 164 пациенток к работникам умственного труда принадлежала 91 (55,4%) обследуемая, 25 (15,3%) женщин были заняты физическим трудом, остальные 48 (29,3%) являлись домохозяйками.
Беременные контрольной группы были соматически и психически здоровы.
Большинство женщин (108) имели нормостеническую конституцию. Астеническое телосложение наблюдалось у 22 (13,4%), гиперстеническое – у 34 (20,7%).
Из 164 беременных, страдающих гестозом, у 124 (75,6%) на момент обследования была выявлена экстрагенитальная патология.
Таблица 1
Частота экстрагенитальной патологии среди
беременных женщин с начальными проявлениями гестоза
| Экстрагенитальная патология | Беременные женщины с легкими проявлениями гестоза n=164 | |
| abc | % | |
| Железодефицитная анемия | 91 | 55,5 |
| Заболевания сердечно-сосудистой системы | 33 | 20,1 |
| Варикозная болезнь | 14 | 8,5 |
| Заболевание ЖКТ | 40 | 24,4 |
| Заболевания мочевыделительной системы | 47 | 28,6 |
| Инфекционные заболевания (ОРЗ) | 71 | 43,3 |
| Заболевания эндокринной системы | 11 | 6,7 |
| Отягощенный аллергологический анамнез | 17 | 10,3 |
| Нарушение жирового обмена | 33 | 20,1 |
Аллергологический анамнез отягощен у 17 (10,3%) пациенток. Табакокурение до и во время настоящей беременности установлено у 23 (14%) беременных.
У 71 (43,3%) пациенток выявлялось наличие частых инфекционных заболеваний, в основном, в детском и юношеском возрасте. Наиболее часто наблюдались: ОРВИ, ангина, краснуха, вирусный гепатит А. Наличие одновременно нескольких очагов хронической инфекции отмечалось у 14 (8,5%) женщин.
Гинекологическими заболеваниями до настоящей беременности страдали 59 женщин. Наиболее частыми были воспалительные заболевания: хронический аднексит выявлен у 34 (20,7%) женщин, трихомониаз - у 32(19,5%), хламидиоз – у 16 (9,7%), уреаплазмоз –у 12 (7,3%), бактериальный вагиноз 22 (13,4%), эрозия шейки матки - у 15 (9,1%), дрожжевой кольпит – у 44(26,8%).
Нарушения менструального цикла среди 164 беременных отмечались в 44 (26,8%) наблюдениях, в основном, в виде альгодисменореи, гиперполименореи.
Средний возраст менархе у обследуемых с гестозом составил 13,6±0,7 года.
Первобеременными были 75 (45,7%)женщин, у 54 (32,9%) отмечалось в анамнезе 2 беременности, 35 (21,3%) женщин имели 3 и более беременности.
Эти данные представлены на рис.2.
Рис.2. Репродуктивная функция обследуемых.
Среди пациенток с гестозом первородящими оказались 75 женщин, повторнородящими – 89, из них многорожавшими – 35.
Частота самопроизвольного прерывания беременности установлена в анамнезе у 48 женщин, что составило – 29,3%. Из них у 24 (14,6%) имели место самопроизвольные выкидыши, у 24 (14,6%) – преждевременные роды. Артифициальные аборты проводились у 69 (42%) женщин. Прерывание беременности по медицинским показаниям не отмечалось.
У всех 164 беременных на момент обследования были легкие проявления заболевания с доминированием О- и ОГ-гестоза со средней оценкой тяжести по Goeckе в модификации Г.М.Савельевой 4,2±0,42 балла.
Средние величины частоты пульса были 78,55±1,3 ударов в 1 минуту, АД (систолического)-133,7±1,3 мм.рт.ст., (исходное-114,5±1,5 мм.рт.ст.), диастолического – 83,4±1,1 мм.рт.ст., (исходное–70,8±1,8 мм.рт.ст.). Асимметрия систолического АД, превышающая 10 мм.рт.ст., выявлена у 39 (23,7%) женщин.
Содержание общего белка в крови у беременных женщин с гестозом составило, в среднем, 63,5± 0,3 г/л, и существенно не отличалось от аналогичных показателей беременных контрольной группы (P>0,05).
Протеинурия определялась у 26 (15,8 %) женщин и составила в среднем 0,22±0,12 г/л.
У 38 (23,2%) наблюдаемых беременных женщин при офтальмоскопии выявлена ангиопатия сетчатки легкой степени.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами установлено, что среди беременных женщин с легкими проявлениями гестоза распределение их по типам адаптации к родовому стрессу отличалось от аналогичного в общей популяции.
Таблица 2
Особенности распределения типов адаптации матери и плода
к родовому стрессу среди женщин с легким гестозом
и в общей популяции беременных.
| Результат исхода родов | Тип адаптации матери и плода к родовому стрессу | Частота выявления типа адаптации в общей популяции беременных женщин в % | Частота выявления типа адаптации у беременных с легким гестозом в %. (1 группа, n=100) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1.Осложненное те-чение родов только для плода (ста-бильное напряже-ние адаптации) | 2-й тип адаптации | 18 | 38 |
| 2. Осложненное те-чение родов только для матери (ста-бильное напряже-ние адаптации) | 2-й тип адаптации | 14 | 24 |
| 3.Осложненное течение родов одновременно для матери и плода (неудовлетворительная адаптация) | 3-й тип адаптации | 36 | 15 |
| 4.Осложненное течение родов одновременно для матери и плода (срыв адаптации) | 4-й тип адаптации | 10 | 10 |
| 5.Нормальное течение родов (удовлетворительная адаптация). | 1-й тип адаптации | 22 | 13 |
Наибольшую долю составляют беременные со 2-м типом адаптации (62%), характеризующемся стабильным напряжением адаптационных механизмов с явлениями декомпенсации и осложнениями в родах только у плода и (или) новорожденного (38%) или только у матери (24%).
Беременные женщины со стойкой гиперэргией и симпатико-адреналовой гиперактивностью наиболее предрасположены к возникновению у них гестоза. Однако, эволюция гестоза при данном типе адаптации не приводит к развитию тяжелого состояния у матери и, в меньшей степени, у плода. Это связано с тем, что у беременных с 2-м типом адаптации, по данным КИГ в целом, имеется достаточно высокий общий биологический потенциал компенсаторно-приспособительных механизмов.
Количество беременных женщин с легким гестозом, имеющих 3-й тип адаптации, в 2,4 раза уступает по величине аналогичному показателю в общей популяции беременных.
Наряду с этим 4-й тип- срыв адаптации, имеющий высокий риск развития тяжелого состояния в родах является постоянным в общей популяции беременных и среди женщин с легким гестозом, и составляет 10%.
Результаты психологических исследований показали, что у беременных уже на начальной стадии гестоза имеют место существенные дефекты в системах контроля за уровнем тревоги, а также в других процессах интрапсихической адаптации в ЦНС. Это проявлялось в снижении в 2 раза спектра акцентуаций и активации черт характера у женщин с легким гестозом, по сравнению с обследуемыми контрольной группы (тест MMPI). Контроль за уровнем и эволюцией состояния тревоги со стороны ЦНС (тест М. Люшера) также был более чем в 2 раза ниже по сравнению с беременными 3-й группы.
По данным КИГ было установлено, что у 87% женщин с легким гестозом ВНС функционирует в патологическом режиме, который реализуется в диапазоне от стойкой гиперэргии, до состояния нестабильного напряжения и срыва адаптации с децентрализацией и дезинтеграцией ее механизмов.
Последний 4-й тип адаптации, несет в себе высокий риск реализации тяжелых акушерских и перинатальных осложнений с тенденцией к развитию критического состояния в родах или раннем послеродовом периоде.
Одним из самых ранних маркеров дизадаптации в СМПП можно считать нарушение белоксинтезирующей функции плаценты. При этом особое значение придают белкам, ассоциированным с беременностью, ТБГ-SP1, СБАГ-2-PAG,и ряду других (Никулина Д.М.,2009).
Результаты наших исследований впервые показали, что белоксинтезирующая функция плаценты, в частности по синтезу ТБГ, у беременных с легкими проявлениями гестоза была снижена в среднем в 2,5 раза по сравнению с обследуемыми контрольной группы. Это явилось основанием считать, что даже при наличии легких проявлений гестоза у беременных имеет место гипофункция плаценты, требующая полноценной комплексной терапии.
На рис. 4 представлены средние показатели сывороточных белков «зоны беременности», КИА у беременных с легким гестозом и группы контроля.
ТБГ мг/л
942,6
____ основная группа
------- контрольная группа
371,25
182,6 1,17 КИА y.e.
СБАГ мг/л 1,55
204,5
Рис. 3 Средние показатели уровня сывороточных белков,ассоциированных
с беременностью, КИА у беременных с легким гестозом и группы
контроля.
Полученные данные позволяют считать, что триггерным механизмом развития гестоза, как и ряда других типичных акушерских и перинатальных осложнений, вероятнее всего, являются первичные патологические процессы в плаценте. Эту точку зрения разделяют и другие авторы (Zhonghue Fu Chan., 2006; Gellhaus S., 2007; Freeman D.Y et. al.,2009; Hu Y. et.al.,2009; Wang A.,2009).
Нами также установлено, что дерматоглифические патологические маркеры неполноценности компенсаторно-приспособительных механизмов у беременных с легким гестозом обнаруживаются в 3 раза чаще, по сравнению с обследуемыми контрольной группы. Эти данные свидетельствуют о том, что дефекты адаптации в СМПП, прямым следствием которых является развитие гестоза, по-видимому, в большей мере являются генетически детерминированными.
Установление типа адаптации позволило нам максимально дифференцированно использовать комплексную терапию в диапазоне от преимущественно немедикаментозной при легком гестозе и 1-м типе адаптации к родовому стрессу до медикаментозной в полном объеме, включая и лечение фетоплацентарной недостаточности при 2-м, 3-м и, особенно, при 4-м типе адаптации.
Результаты наших исследований показывают, что у женщин с 3-м и, в большей мере, с 4-м типами адаптации гестоз и ПН часто имеют тенденцию к устойчивому прогрессированию. Поэтому, к сожалению, даже современная терапия этих беременных носит патогенетически заместительно-корригирующий характер, и направлена, в основном, на максимальное, в оптимальных пределах, пролонгирование беременности для увеличения гестационного возраста ребенка.
При выборе способа родоразрешения, как показали результаты наших исследований, многое зависит от типа адаптации беременной женщины. При 1-м типе адаптации у всех женщин имеют место вагинальные роды без осложнений для матери и плода.
При 2-м типе роды можно вести консервативно под строгим мониторинговым контролем за состоянием плода, при 3-м типе роды допустимо начать вести консервативно, но, при необходимости, иметь возможность быстро перейти к абдоминальному родоразрешению. При 4-м типе адаптации даже независимо от характера динамики, длительности гестоза и ФПН, наиболее бережным для матери и плода является абдоминальное родоразрешение.
Установлено, что у 13 женщин с 1-м типом адаптации характерным было позднее возникновение гестоза, моносимптомность его проявлений и, как правило, положительный эффект от проводимой терапии в виде исчезновения макросимптомов, относящихся к триаде Цангемейстера (условное клиническое выздоровление). Роды у всех 13 женщин из 100 протекали без осложнений для матери и плода. У всех остальных 87 беременных с патологическими типами адаптации отмечался рецидив заболевания через разные сроки после проведения первого курса лечения со стойким частичным положительным эффектом или прогрессированием гестоза. При этом более неблагоприятному типу адаптации сопутствовало более раннее возникновение гестоза, часто носящего сочетанный характер и трудно поддающегося коррекции.
В целом, как в основной, так и в группе сравнения отмечалась общая характерная особенность эволюции гестоза. Патологический процесс, претерпевая сложную динамику в клиническом течении имел тенденцию к более или менее очевидному поступательному развитию, что согласуется с общепринятым мнением по данной проблеме. Однако, эта тенденция была явно более выражена у беременных женщин группы сравнения.
Сравнительный анализ течения беременности и исхода родов у женщин 1-й и 2-й группы показал, что за период с момента установления первого факта наличия начальных проявлений гестоза, до времени за 1-2 суток перед родоразрешением беременных средний показатель степени тяжести процесса по шкале Goecke-Савельевой в основной группе возрос с 4,1±0,44 балла до 5,5±0,32 баллов, а в группе сравнения, соответственно, с 4,3±0,35 до 6,8±0,29 баллов (р<0,01).
Наряду с этим за указанный период в 1-й группе было отмечено прогрессирование гестоза до II степени тяжести у 5 женщин, а во 2-й группе – у 7(10,9%) (Р<0,01), а гестоз III степени наблюдался у 2 (3,12%) обследуемых только в группе сравнения. Преэклампсии и эклампсии в обеих группах не отмечалось.
Беременность была доношенной у 89, недоношенной – у 11, а в группе сравнения у 48(75%) и у 14 (21,87%), роды переношенным плодом имели место в 2-х наблюдениях (3,12%)только во 2-й группе. Частота преждевременных родов, в основном, определялась необходимостью досрочного родоразрешения, как правило, в связи с прогрессирующим гестозом и (или) ухудшением состояния плода.
Алгоритм акушерской тактики на этапе раннего развития гестоза с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу представлен ниже.
Алгоритм акушерской тактики на этапе раннего развития
гестоза с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу.
| Беременные женщины с легкой формой гестоза. |
I этап II этап
| Установление типа адаптации матери и плода к родовому стрессу (1-4) с применением прогностических таблиц после получения первичных показателей исследования беременных с использованием теста MMPI, Розенцвейга, Люшера, Кардиоинтервалографии по Р.М.Баевскому, ТБГ,СБАГ,КИА,дерматоглифики | Оценка степени выраженности клинических проявлений гестоза I степени в диапазоне до-7 баллов с использованием шкалы Goecke и Г.М. Савельевой |
III этап
| 1-й тип адаптации гестоз до-4 баллов | 1-й тип адаптации гестоз 5-7 баллов | 2-й тип адаптации гестоз до-7 баллов | 3-й тип адаптации гестоз до-7 баллов | 4-й тип адаптации гестоз до-7 баллов |
| Лечение в условиях женской консульта-ции(дневной стационар)преимущественно с использова-нием неме-дикаментоз-ных методов витаминоте-рапии. Профилактика ФПН | Лечение в условиях ОПБ (акушерский стационар)Преимуществен-но немедика-ментозная терапия, ви-таминотера-пия. Терапия ФПН с вклю-чением меди-каментозного компонента | Лечение в ОПБ с акцентом на достижение нейровегета-тивного равновесия Терапия ФПН в полном объеме | Лечение в ОПБ гестоза и ФПН в полном объеме | Лечение в ОПБ гестоза и ФПН в полном объеме |
| Положительный эффект услолвное клиническое выздоровле-ние | Положительный эффект условное клиническое выздоровление. Дополнительное наблюдение врачом женской консультации | Отсутствие эффекта от лечения. Прогрессирование гестоза,ФПН,гипоксии плода. Родоразрешение | |||
| При наличии условий и отсутствии противопоказаний для бе-ременных с 2-м и 3-м типом адаптации до-пустимаинду-кция вагина-льныхродов. При отсут-ствии эффекта родоразрешение путем кеса-ревасечения Для 4-го типа наиболее ра-циональным сле дует счи-тать абдоми-нальное родо-разрешение в плановом порядке. | |||||
| Динамическое наблюдение за беременной профилактика ФПН |
| 2-й тип адаптации При минимальных признаках рецидива гес-тоза и (или) сомнительной оценки состоя-ния плода гос-питализация в ОПБ | 3-й и 4-й тип адап-тации. Повторная госпитализация в ОПБ в дорецидивный период (профилактически) при удовлетворительном состоянии плода в среднем ч/з 2 недели после предыдущей госпитализации. | |||||||
Госпитали-зация в стационар после 37-38 недель беремен-носсти | При отсутвии рецидивов и удовлетворительном состоянии плода наблюдение врачем ж/к, профилактика ПН. Дородовая госпитализация в стационар после 37-38 недель беременности. | Последняя госпитализация в стационар в сроке 36-37 недель беременности. | ||||||||
Общая продолжительность родов у первородящих в основной группе составляла, в среднем, 10 часов 20 минут ±22,5 минуты и не отличалась от аналогичного показателя во 2-й группе(9 часов 18,5 минут±21,12 минут) (Р>0,05), у повторнородящих, соответственно, 6 часов 12,4 минуты ±15,6 минуты, в группе сравнения – 8 часов 25 минут±21,52 минуты (Р<0,01).
Программированные (запланированные) роды в основной группе проводились в 38 наблюдениях, а в группе сравнения – в 13(20,3%)(р<0,02).
Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 24 женщины 1-й группы и 23(35,9%) 2-й группы, при этом плановое кесарево сечение осуществлялось в 17 и в 12 (18,75%) наблюдениях, соответственно, и доля планового кесарева сечения по отношению к общей его частоте в 1-й группе составляла 70,8%, а во 2-й группе – 52,17%. Травмы мягких тканей родовых путей отмечались у 18 родильниц, основной группы и у 16 (25%) группы сравнения.
Пограничная кровопотеря в родах у женщин 1-й группы имела место в 10 наблюдениях, патологическая- в 1, в группе сравнения - в 7(11%) и в 2(3,12%), соответственно.
Послеродовые осложнения встречались у 9 родильниц 1-й группы и у 12 (18,75%) обследуемых 2-й группы.
Средняя величина массы новорожденных, родившихся от женщин основной группы на 260г превышала таковую у детей родильниц группы сравнения находилась в пределах 3385,2±62,1г и 3125,1±81,2г, соответственно (р<0,05).
Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте в основной группе составляла 7,7±0,3 балла, на пятой минуте 8,7±0,2 балла, а в группе сравнения 6,9±0,15 и 8,2±0,3 балла (р<0,05), соответственно.
Особенности акушерских и перинатальных осложнений родового акта приводятся на рис.5.
*- достоверные различия между группами при p<0,05;**-при p<0,01.
Рис.5. Осложнения родов и перинатального периода у женщин основной
группы и группы сравнения.
Синдром задержки внутриутробного развития наблюдался у 11 новорожденных основной группы и у 17(26,5%) детей группы сравнения (р<0,01).
Рождение детей в состоянии асфиксии средней степени в 1-й группе отмечалось в 5 наблюдениях, а во 2-й группе, соответственно, в 12 (18,75%)(Р<0,01). Тяжелая асфиксия имела место только у 1 новорожденного в группе сравнения.
Различные нарушения течения ранней постнатальной адаптации у детей в основной группе наблюдались в 2 раза реже по сравнению с группой сравнения (33% и 68%, соответственно) (Р<0,01).
Таким образом, результаты проведенной нами научно-исследовательской работы показали, что располагая сведениями о типе адаптации матери и плода к родовому стрессу и клинической оценкой ситуации, можно более успешно решать вопросы не только этиологии и патогенеза данного осложнения, но и наиболее рациональной акушерской тактики ведения и родоразрешения каждой конкретной беременной. Разработанный алгоритм акушерской тактики при легких гестозах, основанный на двухуровневом подходе к обследованию беременных женщин позволяет существенно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений и может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике.
ВЫВОДЫ.
1. Особенности клинических проявлений гестоза и исходы родов напрямую зависят от типа адаптации: при более несовершенном типе адаптации гестоз возникает раньше, имеет прогрессирующее течение, а частота осложнений в родах у матери и плода и степень их выраженности возрастают.
2. Среди беременных с легкими формами гестоза, 1-й и 3-й типы адаптации к родовому стрессу встречаются, в 1,7 раза и в 2,4 раза реже по сравнению с общей популяцией беременных, 2-й тип выявляется в 1,9 раза чаще, а 4-й тип наблюдается с одинаковой частотой (10%).
3. Среди женщин с легким гестозом у 87% из них вегетативная нервная система функционирует в патологическом режиме в диапазоне от устойчивой гиперэргии, до состояния неустойчивого напряжения и срыва адаптации с децентрализацией и дезинтеграцией ее механизмов. При более патологическом типе адаптации нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной систем проявляются в более выраженной форме.
4. У всех беременных с патологическими типами адаптации даже при легкой форме гестоза белоксинтезирующая функция плаценты снижена в среднем в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о том, что даже при легких проявлениях гестоза у беременных имеет место ФПН.
5. Дерматоглифические гребешковые маркеры неполноценности компенсаторно-приспособительных механизмов у беременных с легким гестозом и патологическими типами адаптации обнаруживаются в 3 раза чаще, по сравнению с обследуемыми контрольной группы. Их количество находится в прямой корреляции от уровня неполноценности типа адаптации, тяжести гестоза и частоты осложнений в родах.
6. Разработанный алгоритм рациональной акушерской тактики у женщин с легким гестозом, основанный на концепции о типах адаптации матери и плода к родовому стрессу, позволяет в 2,8 раза снизить частоту прогрессирования гестоза до средне-тяжелой степени, а также в 1,9 раза уменьшить число акушерских и в 2,4 раза – перинатальных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Гестоз легкой степени требует крайне внимательного отношения и максимально объективной индивидуальной оценки возможных перспектив его развития. Это возможно только при условии одновременного определения типа адаптации СМПП к родовому стрессу и клинической оценки ситуации при обследовании беременной женщины.
2. Для установления типа адаптации в условиях женской консультации необходимо применять психодиагностику с участием психолога, кардиоинтервалографию (проводиться синхронно с записью ЭКГ), медицинскую дерматоглифику. Определение содержания в крови у беременных трофобластического 1 –гликопротеина-ТБГ и 2-гликопротеина СБАГ проводится в условиях клинической лаборатории перинатального центра. По полученным первичным данным с помощью прогностических таблиц следует определить соответствующий прогностический коэффициент (ПК). При этом, если суммарный ПК по одному из типов адаптации достигает +13 баллов, а по всем остальным имеет более низкие, в т.ч. и отрицательные (со знаком минус) ПК, то с вероятностью 95% обследуемая относится к этому типу адаптации. Если суммарные ПК по каждому из патологических типов адаптации находятся в пределах от -9 до -13 баллов и ниже, то беременную с вероятностью от 80 до 95% можно относить к 1-му типу адаптации с нормальным исходом родов. При установлении неопределенного прогноза между 2-м и 3-м типами адаптации беременную следует относить к 3-му типу, а между 3-м и 4-м типами, соответственно, к 4-му типу адаптации.
3. При 1-м типе адаптации и оценке проявлений гестоза по Goecke-Савельевой до 4 баллов включительно допустимо наблюдение за беременной и, преимущественно, немедикаментозная терапия в условиях женской консультации. При оценке гестоза на 5-7 баллов целесообразно направлять пациенток на обследование и лечение в акушерский стационар.
4. У беременных с 2-м,3-м и, особенно, с 4-м типами адаптации и наличии легких проявлений гестоза необходима госпитализация женщин в отделение патологии беременных. Рекомендуется тщательная оценка состояния фетоплацентарного комплекса в динамике с использованием современных методов пренатальной диагностики.
5. При наступлении условного клинического выздоровления, удовлетворительном состоянии плода и недоношенной беременности допустима выписка беременных под наблюдение врача женской консультации. При возникновении минимальных признаков рецидива гестоза у женщин с любым типом адаптации показана повторная госпитализация. У беременных с3-м и 4-м типами адаптации крайне важно осуществить повторные превентивные госпитализации в дорецидивный период.
7. Сроки родоразрешения беременных должны находиться в прямой зависимости от динамики развития гестоза и состояния плода, а выбор метода родоразрешения определяться совокупностью клинических данных оценки ситуации и принадлежностью беременной к конкретному типу адаптации.
СПИСОК РАБОТ
ОПУБЛИКОВАННЫХ ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Мороз М.В. Состояние некоторых иммуносупрессивных механизмов в системе мать-плацента-плод при различных типах ее адаптации к родовому стрессу / О.Б. Мамиев, Е.Н.Гужвина, М.В.Мороз, Н.В.Григорян, В.О.Мамиев // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета", Волгоград, 2009. – С. 99-102.
- Мороз М.В. Предпосылки к новому подходу в акушерской тактике при гестозе / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Труды АГМА, том 35 (LIX), Астрахань 2007. – С.169.
- Мороз М.В. Клинические особенности гестоза и исходы беременности у женщин в зависимости от типа адаптации к родовому стрессу /М.В. Мороз, О.Б. Мамиев // Материалы XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем», Астрахань, 2007. - С.74.
- Мороз М.В. Типы адаптации матери и плода к родовому стрессу при беременности, осложненной гестозом / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Материалы 9-го Рос. Форума «Мать и дитя», Москва, М., 2007. – С. 97.
- Мороз М.В. Особенности биохимических показателей у беременных при нормальных исходах родов и осложненном их течении, обусловленном срывом адаптации к родовому стрессу /М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, Е.Н. Гужвина, Н.В. Григорян, В.О. Мамиев // Материалы XII Поволжской научно–практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», Волгоград, 2008. – С. 128.
- Мороз М.В. Состояние некоторых иммунорегулирующих механизмов в системе мать–плацента-плод при нормальной и нарушенной адаптации матери и плода к родовому стрессу / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, Е.Н. Гужвина, В.О. Мамиев, Н.В. Григорян // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, М., 2008. – С. 158.
- Мороз М.В. О роли типов адаптации к родовому стрессу у матери и плода в развитии и течении гестоза / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Труды АГМА том 37(LIX),Астрахань, 2008. - С. 100.
- Мороз М.В. Дерматоглифические критерии нормальных и осложненных родов / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, Е.Н. Гужвина, Н.В. Григорян // Труды АГМА том 37(LIX),Астрахань 2008. – С.103.
- Мороз М.В. Гестоз с позиции концепции о типах адаптации матери и плода к родовому стрессу / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья, сб. тезисов, Москва, М., 2009. С. 177.
- Мороз М.В. Особенности вегетативной регуляции у беременных с гестозом при нормальной и нарушенной адаптации к родовому стрессу / М.В. Мороз, В.О. Мамиев // III региональный научный Форум «Мать и дитя», сб. тезисов, Саратов, 2009. – С.181.
- Мороз М.В. К оценке психоэмоционального состояния беременных с начальной формой гестоза при нормальном и осложненном течении родов / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, М.Г. Салий, В.О. Мамиев // Труды АГМА, том 40 (LIXV) Тезисы докладов Астрахань, 2009. – С. 92.
- Мороз М.В. Дерматоглифические маркеры осложненных родов для плода у беременных с начальными проявлениями гестоза / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, Е.Н. Гужвина, М.Г. Салий, В.О. Мамиев // Труды АГМА, ТОМ 40 (LIXV) Тезисы докладов Астрахань. 2009.- С. 91.
- Мороз М.В. Предпосылки к новому подходу в решении проблемы гестоза / О.Б.Мамиев, М.В. Мороз, В.О. Мамиев // Труды АГМА, том 40 (LIXV) Тезисы докладов Астрахань, 2009. – С. 94.
- Мороз М.В. К оценке некоторых иммунорегулирующих факторов у матери и плода при нормальном и осложненном исходах родов /М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, Е.Н.Гужвина, М.Г. Салий, В.О. Мамиев, С.С. Бишаева // II съезд акушеров- гинекологов, педиатров и детских хирургов, Бишкек, 2009.- С. 35.
- Мороз М.В. Особенности вегетативной регуляции у женщин с нормальным и осложненным течением родов / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Материалы 9-го Рос. Форума «Мать и дитя», Москва, М., 2009.- С.155.
- Мороз М.В. Некоторые показатели вегетативного гомеостаза у беременных с легким гестозом при нормальной и нарушенной адаптации матери и плода к родовому стрессу / М.В. Мороз, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Материалы X Юбилейного Всероссийского Форума «Мать и дитя», Москва, М.,2009.- С.135.
- Мороз М.В. Возможности оптимизированной акушерской тактики при начальной стадии гестоза /М.В. Мороз, О.Б. Мамиев // Журнал практического врача акушера гинеколога, Волгоград, 2010. – С. 58-59.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВНС - вегетативная нервная система
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
КИА - коэффициент иммунологической адаптации
КИГ - кардиоинтервалография
КПД - коэффициент психологической адаптации
ПК - прогностический коэффициент
СМПП- система мать-плацента-плод
СБАГ - ассоциированный с беременностью 2-гликопротеин
СЗРП - синдром задержки развития плода
ТБГ - трофобластический 1 -гликопротеин
ФПН - фетоплацентарная недостаточность
ФПС - фетоплацентарная система
ЦНС - центральная нервная система
ЦТО - цветовой тест отношений
