Влияние каротидной эндартерэктомии на когнитивные и статолокомоторные функции у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий

На правах рукописи

Федорова Татьяна Сергеевна

ВЛИЯНИЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ НА КОГНИТИВНЫЕ И СТАТОЛОКОМОТОРНЫЕ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И.М. Сеченова Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Щербюк Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

Доктор медицинских наук, профессор Меркулова Дина Мироновна

Ведущая организация: ГУ Московский областной научо –исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского

Защита состоится “__” __________ 2010 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.040.07) при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава

по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8.,стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан “___”__________2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (МАГ) с развитием их стеноза или окклюзии является основной причиной ишемического повреждения головного мозга [Виленский Б.С., 2005, Дамулин И.В., 2005, Кадыков А.С., 2006 и др.]. Острая и хроническая сосудистая мозговая недостаточность является важнейшей причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте, а сосудистая деменция составляет 10–15% всех случаев деменции [Дамулин И.В., 2008, Яхно Н.Н., 2006 с соавт., и др.]. В связи с этим встает необходимость раннего выявления и терапии когнитивных расстройств. Большое внимание уделяется недементным когнитивным расстройствам [Дамулин И.В., 2004, Захаров В.В., 2005, Яхно Н.Н., 2006 с соавт., Левин О.С., 2007 и др.]. В настоящее время для объяснения патогенетических механизмов ишемического инсульта (ИИ) и транзиторных ишемических атак (ТИА) при атеросклерозе МАГ рассматриваются две теории: гемодинамическая, которая объясняет развитие ишемии мозга только при выраженной степени сужения сонной артерии (более 75 –80%), и теория артерио–артериальной эмболии материалом атеротромботических бляшек, что может отмечаться при любой степени стеноза внутренних сонных артерий (ВСА) [Верещагин Н.В., 1997, Куперберг Е.Б., 1997, Жулев Н.М., 2004, Кадыков А.С., 2006 и др.].

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) показала свою эффективность в отношении улучшения перфузии мозга и снижении риска артерио-артериальной эмболии [Kishikawa K., 2003, Kennedy J., 2004, Бокерия Л.А., 2003, Шевченко Ю.Л., 2003, Щербюк А.Н., 2003, Жулев Н.М., 2004, и др.]. Показано положительное влияние КАЭА на нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, как у пациентов с ИИ или ТИА в анамнезе и имеющих стеноз каротидных артерий, так и у пациентов с клинически бессимптомными стенозами каротидных артерий [Rao R., 2001, Mathiesen E.B., 2004, Голубева Л.В., 2006, Левин О.С., 2006, Падабед Д.А., 2008, Heyer E.J., 2008, и др.]. Недостаточно изученным остается вопрос о том, какой же из патогенетических механизмов играет ведущую роль в развитии когнитивных нарушений у больных с атеросклеротическим стенозом внутренних сонных артерий: гипоперфузия мозга или артерио–артериальная микроэмболия. Показания к оперативному лечению у больных с асимптомными стенозами церебральных артерий остаются не уточненными, также остается дискутабельным вопрос о влиянии асимптомного стеноза на развитие когнитивной дисфункции.

Целью исследования явилась оценка клинических и нейропсихологических особенностей когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции, статолокомоторных нарушений у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии и оценка их динамики после проведения каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести качественное и количественное нейропсихологическое исследование пациентов с каротидным атеросклеротическим стенозом.
2. Оценить выраженность сосудистых нарушений с помощью клинической оценки с применением различных шкал, ультразвукового обследования магистральных артерий головного мозга, нейровизуализации.
3. Изучить взаимосвязь клинической неврологической симптоматики, данных ультразвукового обследования магистральных артерий головного мозга, нейровизуализации со степенью выраженности и качественными особенностями когнитивных расстройств, не достигающими степени деменции, у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии.
4. Оценить влияние каротидной эндартерэктомии на когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции, у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии.

Научная новизна: В работе проведено комплексное клиническое и нейропсихологическое исследование больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии.

На основании сопоставления нейропсихологических, нейровизуализационных показателей изучены различные клинические и этиопатогенетические варианты синдрома умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза. На основании ультразвуковых данных показана зависимость выраженности когнитивных расстройств с выявлением различных типов атеросклеротической бляшки.

Изучены особенности нейропсихологических характеристик у пациентов с симптомным и асимптомным стенозом внутренней сонной артерии.

Проведена оценка влияния каротидной эндартерэктомии на динамику когнитивных расстройств различной степени выраженности и статолокомоторных функций.

Впервые показана динамика когнитивных расстройств различной степени выраженности у пациентов с асимптомным атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии в сравнении с пациентами с симптомным каротидным стенозом после проведения каротидной эндартерэктомии.

Впервые показана динамика первично-дисмнестического типа умеренного когнитивного расстройства у пациентов с симптомным каротидным стенозом после проведения каротидной эндартерэктомии.

Практическая значимость:

Предложена методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического, нейровизуализационного и ультразвукового обследования пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, позволяющая на ранней, додементной стадии, выявлять пациентов с прогностической неблагоприятной нейродегенеративной этиологией когнитивных нарушений, имеющих высокий риск дальнейшего прогрессирования и конверсии в болезнь Альцгеймера.

Уточнены показания для проведения каротидной эндартерэктомии пациентам с симптомным атеросклеротическим стенозом и первичными нарушениями памяти, а также пациентам с асимптомным атеросклерозом внутренней сонной артерии.

Показано, что проведение каротидной эндартерэктомии улучшает когнитивные функции у пациентов как с симптомным, так и асимптомным каротидным стенозом.

Внедрение:

Разработанная методика комплексного качественного и количественного нейропсихологического, нейровизуализационного и ультразвукового обследования пациентов с КС, позволяющая на ранней, додементной стадии, выявлять пациентов с прогностической неблагоприятной нейродегенеративной этиологией КР внедрена в отделение сосудистой хирургии Клиники неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава, в неврологических отделениях Клиники нервных болезней ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с атеросклеротическим стенозом гетерогенны в когнитивном отношении. Ведущим механизмом когнитивных нарушений у пациентов с легкими когнитивными нарушениями является недостаточность нейродинамической составляющей когнитивной деятельности. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями нейродинамические нарушения сочетаются с нарушением регуляции произвольной деятельности.
2. Когнитивные нарушения при атеросклеротическом стенозе внутренних сонных артерий связаны с выраженностью сосудистого заболевания, а также более выражены у пациентов с симптомным каротидным стенозом.
3. Выраженность когнитивных нарушений при каротидном стенозе зависит от степени выраженности лейкоареоза и ишемического очагового поражения головного мозга, характера выявленной атеросклеротической бляшки.
4. Проведение каротидной эндартерэктомии улучшает когнитивные функции у пациентов как с симптомным, так и асимптомным каротидным стенозом. Положительная динамика более выражена у пациентов с асимптомным течением каротидного стеноза. Проведение каротидной эндартерэктомии оказывает отрицательное влияние на когнитивные функции у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений дисмнестичекого характера, и симптомным каротидным стенозом.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертационной работы опубликовано 2 печатные работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на практической конференции с международным участием «Аспекты диагностики и лечения когнитивных нарушений при старении» (Киев, 2009 г). Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова 17.11.2009 г.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения полученных данных и обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц, 24 рисунка, 12 приложений. Список литературы включает 242 источников, из них российских – 101.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследовано 102 пациента с атеросклеротическим стенозом ВСА (43 мужчин и 59 женщин), находившихся на стационарном лечении в клинике нервных болезней им.А.Я.Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова и в клинике неотложной сердечно - сосудистой и общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Средний возраст пациентов составил 63,2±7,3 года. Все обследованные пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу составили 35 пациентов с симптомным каротидным стенозом (КС) (ТИА, ИИ в анамнезе). Вторую группу составили 27 пациентов с асимптомным стенозом КС. Пациентам I и II группы проводилась КАЭА. Пациенты III и IV групп составили группу сравнения, которые велись консервативно. Третью группу составили 21 пациент с симптомным КС, четвертую группу составили 19 пациентов с асимптомным КС. Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту и уровню образования.

Пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование. Для оценки когнитивных нарушений использовались суммарные показатели основных скрининговых нейропсихологических тестов: краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ.: Mini Mental State Examination) [Folstein M.F. et al., 1975], батарея тестов для оценки лобной дисфункции – БТЛД (англ.: Frontal Assessment Battery - FAB) [Dubois B. et al., 2000], тест рисования часов [Lezark M.D., 1983], тест символьно-цифрового кодирования (англ.: Digit Symbol Substitution Test) [Lezark M.D., 1983], тест последовательного соединения цифр и букв (англ.: Trail Making Test, part B – TMT-B) [Gaudino E.A. et al., 1995, Reitan R.M., 1958], тест Струпа (англ.: Stroop color word interference test) [Stroop J.R., 1935], тест вербальных ассоциаций [Lezark M.D. 1983], Бостонский тест называния [Kaplan E.F. et al., 1978], тест на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке [Grober E., Bushke H., 1988, Dubois B., 2000]. Диагностика синдрома легких когнитивных расстройств (ЛКР) проводилась в соответствии с критериями, предложенными Н.Н.Яхно и соавт. (2005). Диагностика умеренных когнитивных расстройств (УКР) базировалась на результатах комплексного обследования с оценкой соответствия модифицированным диагностическим критериям УКР [J.Touchon, R.Petersen, 2004]. Исследование статолокомоторной системы включало в себя клиническую оценку ходьбы и равновесия с помощью формализированной шкалы Тинетти [Tinetti M.E., 1986]. 40 (33,3%) пациентам проводилось нейровизуализационное исследование при помощи МРТ головного мозга на аппаратах “Magnetom Avanto” фирмы Siemens (Германия) напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл и “Magnetom Harmony” фирмы Siemens (Германия) напряжённостью магнитного поля 1,0 Тл, из них 21 пациенту с симптоматическим течением стеноза (у 11 пациентов в анамнезе ТИА и у 10 - ИИ) и 19 пациентам с асимптомным течением атеросклеротического стеноза ВСА. Проводился качественный анализ данных МРТ с оценкой степени выраженности перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, наличия постинсультных кист и “немых” инфарктов. Дуплексное сканирование МАГ проводилось на ультразвуковой системе ”Acuson sequoia 512” (фирмы ”Acuson”, США). В исследование не включались пациенты с нарушением сердечного ритма и проводимости, тяжелой сердечной недостаточностью, с сахарным диабетом, коагулопатиями, с ортопедической патологией, признаками поражения периферической нервной системы.

Характеристика оперативного лечения

Оперативное лечение атеросклеротического стеноза ВСА проведено 62 пациентам, на базе клиники неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии ММА им.И.М.Сеченова под руководством д.м.н., профессора А.Н. Щербюка* (оперирующие хирурги: д.м.н., профессор А.В. Лаврентьев, О.А. Виноградов).

__________________________________________________________________

* - автор выражает глубокую признательность д.м.н., профессору А.В. Лаврентьеву, О.А. Виноградову и коллективу отделения неотложной сердечно - сосудистой и общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова за предоставленную возможность проведения работы по теме диссертации.

КАЭА проведена 35 пациентам с симптоматическим стенозом (ТИА, ИИ), 27 больным с асимптомным атеросклеротическим стенозом ВСА. КЭАЭ проведена 36 пациентам, эверсионная КЭАЭ – 23 больным, ЭИКМА – 3 пациентам. КЭАЭ справа проведена в 45,8% случаях, слева – 54,2%. Во всех случаях проводился интраоперационный транскраниальный допплерографический мониторинг линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Для оценки необходимости использования внутрипросветного шунта проводилась проба с пережатием ВСА, общей и наружной сонных артерий на 1 минуту. Использование внутрипросветного шунта проводилось в 11 (17,2%) случаев. Средняя продолжительность операции составила 106±23 минут. Осложнением КЭАЭ считались периоперационные инсульты (в течение 30 дней от момента операции), повреждение периферических нервов. ИИ после операции развился у 2 (3,2%) пациентов на стороне оперированной ВСА, очаговая неврологическая симптоматика у этих больных полностью регрессировала в течение 30 дней.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS, v. 14.0.

Результаты исследования

Клинико-инструментальные характеристики пациентов

Из 102 обследованных больных с атеросклеротическим стенозом ВСА 25(24,5%) пациентов в анамнезе перенесли ТИА и 31 (30,4%) больной – ИИ на стороне стеноза ВСА, у остальных 46 (45,1%) КС ВСА был асимптомным. У всех включенных в исследование пациентов была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). У 29 пациентов (28,4%) отмечалась I стадия ДЭ, у 69 (67,6%) – II стадия ДЭ и у 4 пациентов (3,9%) - III стадия ДЭ. Статистически значимых различий данных неврологического статуса между группами пациентов не получено. При оценке сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено, что у пациентов наиболее часто отмечалась артериальная гипертензия - 87,2% случаев, гиперлипидемия -74,5% пациентов, атеросклеротическое поражение артерий ног с синдромом перемежающейся хромоты - 8,8% случаев, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз у 58,8% больных, стенокардия напряжения II ф.кл. – 26,4% больных и 9,8% пациентов перенесли инфаркт миокарда. У пациентов с симптомным атеросклеротическим стенозом ВСА достоверно чаще (p<0,05) отмечалось атеросклеротическое поражение артерий ног с синдромом перемежающейся хромоты, клиническое проявление атеросклеротического кардиосклероза (стенокардия напряжения II ф.кл, инфаркт миокарда в анамнезе).

Характеристика атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий.

У 102 пациентов было выявлено 146 стенозов. По степени выраженности атеросклеротического поражения ВСА стенозы 30-49% были выявлены в 27 случаях (18,5%), стенозы 50-69% - в 54 случаях (37,1%), стенозы 70-89% - в 50 случаях (34,2%), стенозы более 90% - в 8 случаях (5,47%) и окклюзии - в 7 случаях (4,8%). У пациентов с асимптомным атеросклеротическим стенозом ВСА достоверно чаще (p<0,001) преобладали стенозы до 70%. По мере возрастания степени стеноза возрастала и частота клинического проявления атеросклеротического стеноза ВСА (перенесенные ТИА). У пациентов с перенесенными ТИА в анамнезе достоверно (p<0,001) чаще преобладали выраженные стенозы более 70%. При проведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляционная связь между симптомным атеросклеротическим стенозом ВСА и степенью стеноза >70% (r=0,61, p<0,01). Все выявленные атеросклеротические бляшки (АСБ) в зависимости от строения, в соответствии с общепринятой классификацией A.Gray-Weale и соавт. (1998), были разделены на 4 группы: 1 типа АСБ – гомогенно гиподенсивные или “мягкие” выявлены в 20 случаях (14,3%), 2 типа – гетерогенные с преобладающим гиподенсивным или “мягким” компонентом – в 44 случаях (31,6%), 3 типа – гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или “плотным” компонентом – в 50 случаях (36,1%), 4 типа - гомогенные гиперденсивные или “ плотные” атеросклеротические бляшки – в 25 случаях (17,9%). Отмечена положительная корреляционная связь между наличием АСБ I типа - с атеросклеротическим стенозом ВСА >70% (r=0,60, p<0,01). У пациентов с симптомным атеросклеротическим стенозом чаще выявлялись нестабильные АСБ I и II типов с преобладанием гиподенсивного компонента (r=0,58, p<0,01).

Данные нейровизуализационного исследования

При качественной оценке данных МРТ головного мозга было выявлено, что изменения сосудистого характера (постинфарктные кисты, субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, “немые” инфаркты) отмечались у 33 (82,5%) пациентов и отсутствовали у 7 (17%) пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА. Перивентрикулярный лейкоареоз выявлен у 18 (45%) пациентов, субкортикальный лейкоареоз - у 7 (17,5%), постинсультные кисты - у 10 (25%) пациентов, “немые” инфаркты мозга - у 15 (37,5%) пациентов. У пациентов с симптоматическим КС достоверно чаще (р<0,05) выявлялся лейкоареоз и постинсультные кисты (р<0,001). Достоверных различий между частотой выявления “немых” инфарктов у больных с разной степенью стеноза не получено, таким образом, степень стеноза не может служить маркером для возможного возникновения “немых” инфарктов мозга. Наибольшей склонностью к возникновению “немых” инфарктов обладают гетерогенные АСБ I и II типа (r=0,56, p<0,01).

Данные нейропсихологического исследования

По результатам нейропсихологического обследования синдром ЛКР выявлен у 37 (36,3%), синдром УКР выявлен у 36 (35,3%), у остальных 29 (28,4%) КР не были выявлены. Синдром УКР статистически значимо (p<0,05) чаще выявляется в I группе пациентов с симптомным КС. По показателям КШОПС и БТЛД достоверных различий между пациентами с симптомным и асимптомным КС не было. Показатели БТЛД достоверно (р<0,05) ниже были у пациентов с УКР. Сравнение пациентов по показателям внимания, беглости речи, регуляторных функций в группах приведено в таблице 1.

Таблица 1. Показатели внимания, регуляторных функций, беглости речи в группах пациентов (в баллах; М±m).

Нейропсихологический тест	Группы
	I	II	III	IV
Тест Струпа (индекс интерференции)	2,56±0,7*	1,98±0,3	2,48±0,6**	1,86±0,3
Тест Струпа (количество допущенных ошибок)	1,2±1,3	1,3±1,2	1,2±1,2	1,3±1,1
Тест символьно-цифрового кодирования (количество символов)	28,2±8,4*	31,4±7,8	28,4±8,2**	32,1±7,6
Тест символьно-цифрового кодирования (количество допущенных ошибок)	1,2±1,1*	0,7±1,2	1,2±1,4**	0,6±1,7
Тест последовательного соединения цифр и букв (секунды)	192,8±42,3*	184,6±43,1	194,2±41,2**	188,3±44,3
Литеральные ассоциации	12,7±4,5*	13,6±2,1	12,8±4,2**	13,7±2,3
Семантические категориальные ассоциации	15,8±5,4*	17,4±2,6	15,4±4,9**	17,6±2,7

* - р <0,05 достоверное отличие I от II группы ** - р <0,05 достоверное отличие III от IV группы.

Как видно из таблицы 1, нарушения нейродинамических и регуляторных функций в большей степени выражены у пациентов с симптомным КС. При анализе показателей номинативной функции речи и пространственных функций получены достоверно (р<0,05) низкие показатели у пациентов с УКР. Общий балл по данным теста на заучивание и воспроизведение 12 слов достоверно (р<0,05) был ниже у пациентов с симптомным КС. Нарушения памяти отмечались у всех пациентов с УКР и ЛКР. При качественном анализе результатов теста на заучивание и воспроизведение 12 слов было выявлено, что подгруппа пациентов с УКР гетерогенна. Пациентов с УКР можно разделить на пациентов с синдромом УКР без первичных нарушений памяти (нейродинамически-дизрегуляторный тип синдрома УКР (УКР-нд) – 27 пациентов) и пациентов с синдромом УКР и первичными нарушениями памяти (первично-дисмнестический тип синдрома УКР (УКР-д) – 9 пациентов). Распределение пациентов в группах по степени выраженности и характеру КР представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов в группах по степени выраженности и характеру когнитивных расстройств (в %).

- р <0,05 достоверное отличие I группы от остальных групп

Синдромы УКР-д и УКР-нд достоверно (p<0,05) чаще выявляются в I группе пациентов.

Оценка статолокомоторных функций.

Анализ данных клинической шкалы оценки ходьбы и равновесия Тинетти показал, что у 98 (96,%) пациентов общий балл соответствовал норме или легкой степени выраженности статолокомоторных расстройств – подобные легкие нарушения равновесия нередко выявляются у клинически здоровых пожилых и описываются в рамках возрастных инволютивных процессов. Ритм, темп ходьбы был сохранен, не отмечалось нарушений позы и хейрокинеза. У 5 (4,9%) пациентов оценка по шкале Тинетти соответствовала средней степени выраженности нарушения ходьбы и равновесия (28,9±2,7). При оценке по шкале Тинетти статистически значимых различий между исследованными группами получено не было. Суммарный балл в среднем составил 36,3±1,7 (М±m). При оценке статолокомоторных показателей в подгруппах пациентов, достоверно хуже (р<0,05) были показатели общей устойчивости и суммарного балла у пациентов с УКР.

Сопоставление нейропсихологических, нейровизуализационных, ультразвуковых показателей с КР различной степени выраженности.

Достоверных отличий выраженности когнитивных нарушений и степени КС не получено. При проведении корреляционного анализа выявлены положительные корреляционные связи между симптомным стенозом ВСА и показателем теста последовательного соединения цифр и букв (r= 0,37, p<0,05), и индексом интерференции в тесте Струпа (r=0,34, p<0,05), а также отрицательные корреляционные связи между симптомным стенозом ВСА и показателем субтеста динамический праксис (r= -0,38, p<0,05), с беглостью речи (категориальные ассоциации) (r= -0,40, p<0,05), с суммарным баллом теста рисования часов (r= -0,46, p<0,05), с суммарным баллом в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов (r= -0,52, p<0,05). Отрицательные корреляционные связи между степенью атеросклеротического стеноза >70% с суммарным показателем в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов (r= -0,32, p<0,05), с беглостью речи (литерные ассоциации) (r= -0,41, p<0,05), с суммарным баллом шкалы Тинетти (r= -0,38, p<0,05).

Таким образом, по данным корреляционного анализа нарушения регуляции произвольной деятельности и нейродинамики когнитивных процессов, нарушение пространственных функций и памяти более выражены у пациентов с симптомным КС. У пациентов с синдромом УКР по сравнению с ЛКР достоверно (p<0,001) чаще преобладали нестабильные АСБ I и II типов с наличием гиподенсивного компонента. Также выявлены положительные корреляционные связи между частотой выявления АСБ I типа с синдромом УКР (r= 0,42, p<0,05), с индексом интерференции в тесте Струпа (r= 0,39, p<0,05). Отрицательные корреляционные связи между частотой выявления АСБ I типа с суммарным показателем в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов (r= -0,43, p<0,05), суммарным баллом шкалы Тинетти (r= -0,39, p<0,05), суммарным баллом теста рисования часов (r= -0,42, p<0,05). Изменения МРТ сосудистого характера, такие как субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, а также постинсультные кисты достоверно чаще (р < 0,05) встречались у пациентов с УКР. У пациентов с синдромом УКР- нд по сравнению с УКР-д достоверно (р < 0,05) чаще наблюдались лейкоареоз и постинсультные кисты. При проведении корреляционного анализа выявлены отрицательные корреляционные связи между частотой выявления “немых” инфарктов с суммарным баллом теста рисования часов (r= -0,39, p<0,05), с суммарным показателем в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов (r= -0,41, p<0,05), с беглостью речи (литерные, категориальные ассоциации) (r= -0,52, p<0,05).

Сопоставление нейропсихологических показателей в исходном периоде и при динамическом наблюдении.

Средняя продолжительность динамического наблюдения после проведения КАЭА составила 13,5±2,7 месяца. Из 102 пациентов, включённых в исследование в исходном периоде, динамическое наблюдение завершили 88 (86,3%). Данные динамики когнитивных нарушений после проведения КАЭА в основных группах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Данные динамики когнитивных нарушений в основных группах.

Нейропсихологический тест		Группы
		I	II	III	IV
Тест Струпа (индекс интерференции)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	2,56±0,7 2,45±0,4 2,36±0,9	1,98±0,3 1,79±0,7* 1,68±0,5*	2,48±0,6 2,38±0,3 2,56±0,7	1,92±0,3 1,89±0,5 1,98±0,6
Тест символьно-цифрового кодирования (количество символов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	28,2±8,4 28,4±7,8 28,5±7,4	31,4±7,8 38,7±7,4* 36,4±7,2*	28,4±8,2 29,8±7,2 28,9±7,7	32,1±7,6 32,8±7,3 32,4±7,1
Тест последовательного соединения цифр и букв (секунды)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	192,8±42,3 209,3±36,7* 212.6±36,4*	184,6±43,1 188,4±41,6 185,2±41,4	194,2±41,2 196,8±42,4 193,8±42,1	188,3±44,3 185,5±43,6 187,8±43,1
Литеральные ассоциации (количество слов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	12,7±4,5 12,9±4,3 12,6±4,1	13,6±2,1 14,6±2,4* 14,8±3,2*	12,8±4,2 12,9±3,1 12,9±3,6	13,7±2,3 13,9±2,4 13,8±2,1
Категориальные ассоциации (количество слов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	15,8±5,4 15,6±4,9 15,4±4,8	17,4±2,6 18,8±2,3* 18,5±2,8*	15,4±4,9 15,6±4,4 15,5±4,1	17,6±2,7 17,8±1,5 17,7±1,8
Бостонский тест называния (число правильных ответов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	38,1±2,8 37,5±1,8* 37,4±1,4*	38,2±3,3 38,8±3,5 38,6±3,6	38,1±3,1 38,4±2,9 38,2±2,8	38,3±3,3 38,5±2,8 38,4±2,6
Тест “12слов” Общий балл	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	22,4±1,2 21,7±1,3* 21,5±1,1*	23,4±1,3 23,8±1,4 23,6±1,2	22,9±1,3 23.1±0,9 23.0±0,8	23,4±1,1 23,2±0,9 23,1±1,0

*- р < 0,05 - достоверное отличие от исходного показателя

Отмечена достоверно (р < 0,05) положительная динамика после проведения КАЭА показателей в тестах Струпа, символьно-цифрового кодирования, показателей вербальных ассоциаций во II группе с асимптомным стенозом и отсутствие динамики в остальных группах.

Отмечена достоверная (р<0,05) отрицательная динамика у пациентов I группы при оценке внимания в тесте последовательного соединения цифр и букв, при оценке номинативной функции речи по показателям Бостонского теста называния, памяти по результатам теста на заучивание и воспроизведение 12 слов (общий балл). В связи с этим был проведен анализ нейропсихологических показателей отдельно в подгруппах пациентов I группы. Данные динамики когнитивных нарушений пациентов I группы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Данные динамики когнитивных нарушений у пациентов I группы.

Нейропсихологический тест		Подгруппы
		УКР-д	УКР- нд	ЛКР	нет КР
Тест Струпа (индекс интерференции)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	2,84±0,4 2,83±0,6 2,83±0,3	2,81±0,3 2,79±0,2 2,72±0,5	2,3±0,6 2,2±0,4 1,98±0,7*	2,3±0,3 2,1±0,8 1,96±0,6*
Тест символьно-цифрового кодирования (количество символов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	25,4±7,4 23,2±6,9* 23,8±6,8*	27,3±7,6 27,8±7,4 28,4±7,2	29,4±8,2 31,2±7,3* 31,0±7,6*	31,0±7,3 31,4±7,4 31,1±7,1
Тест последовательного соединения цифр и букв (секунды)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	233,6±41,3 276,5±37,4** 284,4±36,7**	210,2±43,1 205,2±41,1 208,4±41,4	187,1±41,4 184,3±42,2 188,2±42,1	170,2±44,3 172,1±43,5 170,3±43,1
Категориальные ассоциации (количество слов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	13,2±4,4 10,4±3,5** 10,3±3,8**	13,9±2,6 15,4±2,4* 15,2±2,8*	16,8±4,9 18,2±4,3* 18,2±4,1*	17,4±2,7 18,4±1,8 18,2±1,5
Бостонский тест называния (число правильных ответов)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	35,1±2,9 31,2±1,4** 31,2±1,7**	35,8±2,6 35,9±2,4 35,8±2,9	39,4±3,1 39,6±2,9 39,3±2,8	39,4±3,3 39,5±2,9 39,6±2,6
Тест “12слов” Общий балл	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	19,4±1,2 15,5±1,1** 14,3±1,4**	22,7±1,4 23,1±1,3 23,2±1,2	23,5±1,3 23,5±1,1 24.0±0,9	24,2±1,1 24,3±0,8 24,5±0,9
Тест “12слов” Непосредственное воспроизведение (сумма)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	10,1±1,3 7,9±1,4** 7,5±1,2**	11,9±1,2 12,1±1,5 12,1±1,3	12,2±1,4 12,8±0,9 12,7±1,3	12,4±1,6 12,6±1,3 12,9±1,5
Тест “12слов” Отсроченное воспроизведение (сумма)	Исходно через 6 месяцев через 12 месяцев	9,4±1,2 7,6±1,3** 6,8±1,2**	10,8±1,5 11,1±1,2 11,1±1,4	11,3±1,4 11,4±1,5 11,3±1,6	11,8±1,1 11,7±1,3 11,6±1,2

*- р < 0,05 - достоверное отличие от исходного показателя

**- р < 0,001 - достоверное отличие от исходного показателя

Отмечена достоверная (р<0,05) положительная динамика у пациентов с ЛКР и без КР при оценке внимания в тесте Струпа, в виде уменьшения индекса интерференции, у пациентов с ЛКР при оценке внимания в тесте символьно-цифрового кодирования, достоверно (р<0,05) положительная динамика у пациентов с ЛКР и УКР-нд в тесте категориальные ассоциации при оценке беглости речи. У пациентов с УКР-д отмечена достоверная (р<0,05) отрицательная динамика по показателям всех использованных тестов (КШОПС, тест символьно-цифрового кодирования, вербальные ассоциации, Бостонский тест называния, тест рисования часов, тест последовательного соединения цифр и букв, тест “12 слов”). При проведении корреляционного анализа выявлена отрицательная корреляционная связь между проведением КАЭА с индексом интерференции в тесте Струпа (r= -0,52, p<0,05). Получены положительные корреляционные связи между проведением КАЭА с показателем теста символьно-цифрового кодирования (r= 0,44, p<0,05) и с беглостью речи (категориальные ассоциации) (r= 0,41, p<0,05).

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что пациенты с атеросклеротическим стенозом ВСА гетерогенны в когнитивном отношении. У пациентов с УКР выявлены преимущественно модально-неспецифические расстройства, связанные со снижением активности и избирательности запоминания и нарушением внимания.

В основе данных нарушений, вероятно, лежит функциональное разобщение лобных долей и подкорковых образований вследствие изменений белого вещества головного мозга. При этом необходимо отметить, что подобный профиль когнитивных нарушений не является специфичным только для КС, а описывается и при других цереброваскулярных поражениях [O’Brien J.T., 2003, Дамулин И.В., 2004, Кадыков А.С., 2006, Яхно Н.Н., 2006, Левин О.С., 2007 и др.]. Качественный анализ когнитивных нарушений показал неоднородность синдрома УКР. Результаты исследования памяти по методике Гробера и Бушке (в тесте “12 слов”) послужили основой для выделения пациентов с синдромом УКР и первичными нарушениями памяти. Данный вид нарушения памяти считается типичным для начальных проявлений нейродегенеративного процесса [Дамулин И.В., 2003, Захаров В.В., 2003, Tian J., 2004]. Атеросклеротический стеноз ВСА может играть роль триггера в текущем нейродегенеративном процессе, и провоцировать прогрессирование первично-дегенеративного патологического процесса, который до определенного момента протекает субклинически. Однако предположение о роли сосудистых нарушений в возникновении болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний дискуссионно и требует изучения [Kalaria R.N., 2000, Дамулин И.В., 2003, Leys D., 2005 и др.]. Синдром УКР достоверно чаще выявляется у пациентов с симптоматическим КС. У пациентов с симптоматическим КС достоверно чаще выявляются и структурные изменения головного мозга по данным нейровизуализации, как по выраженности лейкоареоза, так и по наличию инфарктов. Надо отметить, что даже у пациентов с асимптомным течением в 36,8% выявлялись “немые” инфаркты мозга. Однако частота выявления “немых” инфарктов не зависела от степени стеноза, а была связана со структурой АСБ. Изменения сосудистого характера, такие как субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, а также постинсультные кисты достоверно чаще встречались у пациентов с УКР. Эти результаты показывают, что в формировании когнитивной дисфункции при цереброваскулярной патологии лежат нарушения регуляторных и нейродинамических функций, вызванных поражением субкортикально–фронтальных связей и дисфункцией лобных долей [Яхно Н.Н., 1997, Дамулин И.В., 2002, Захаров В.В., 2003, Лавров А.Ю., 2006, Левин О.С., 2006, и др.]. Вместе с тем, стенозирующее поражение магистральных артерий головы не всегда сопровождается отчетливой клинической симптоматикой. В последние годы все больший интерес исследователей вызывают так называемые “асимптомные” стенозы, при которых не выявляются синдромальные неврологические нарушения. При проведении клинико-гемодинамических и клинико-нейропсихологических сопоставлений было отмечено, что пациенты с асимптомными стенозами сонных артерий хуже выполняли тесты на внимание, скорость психомоторной реакции, немедленное воспроизведение слов, зрительную память по сравнению с лицами контрольной группы, не имевшими каротидного стеноза [Rao R., 2001, Mathiesen E.B., 2004]. В качестве причины когнитивных нарушений можно предположить формирование зон неполного инфаркта вследствие гипоперфузии мозга и микроэмболии с избирательным поражением локализующихся в зонах смежного кровоснабжения и потому весьма чувствительных к ишемии невральных и глиальных структур, что также может вызвать развитие синдрома “разобщения” [Caplan L.R., 1998, Левин О.С., 2006]. Это показывает относительность термина “асимптомный стеноз”, так как когнитивные функции являются важнейшей характеристикой сохранности или повреждения головного мозга. Таким образом, влияние не только выраженного, но и умеренного стенозирующего поражения МАГ на состояние когнитивной сферы является несомненным. При сопоставлении нейропсихологических показателей и клинико-инструментальных данных достоверных отличий выраженности когнитивных расстройств и степени атеросклеротического стеноза ВСА не получено, что согласуется с данными литературы [Голубева Л.В., 2006, Падабед Д. А., 2008]. Вопрос о том, может ли снижение перфузии мозга в результате атеросклеротического стеноза приводить к развитию когнитивных нарушений остается не до конца изученным. В большинстве работ высказано предположение об отсутствии однозначной связи когнитивных нарушений с дефицитом мозговой перфузии [Caplan L.R., 1998, Mathiesen E.B., 2004, Голубева Л.В., 2006, Левин О.С., 2006, Падабед Д. А., 2008]. В проведенной работе отмечено, что у пациентов с асимптомным атеросклеротическим стенозом ВСА достоверно чаще (p< 0,001) преобладают стенозы до 70%. По мере возрастания степени стеноза возрастает ИИ и ТИА. Прослеживается и взаимосвязь структуры АСБ со степенью стеноза. Среди всех групп атеросклеротических стенозов преобладают гетерогенные по структуре АСБ II и III типов, которые могут являться источником артерио-артериальной эмболии. При малой степени стеноза достоверно чаще (p<0,001) выявляются “плотные” АСБ, а по мере возрастания степени стеноза АСБ приобретают нестабильную гетерогенную структуру. Таким образом, по мере возрастания степени стеноза нарастают как явления гипоперфузии, так и артерио-артериальной эмболии, приводя к повреждению всех структурно–функциональных уровней сосудистой системы мозга, включая нарушения микроциркуляции. У пациентов с синдромом УКР достоверно (p<0,001) чаще выявлялись нестабильные атеросклеротические бляшки I и II типов с преобладанием гиподенсивного компонента, который формирует эмболический субстрат, тем самым увеличивая риск артерио-артериальной эмболии приводящей к дополнительному поражению головного мозга. Выявленные связи между степенью стеноза, очаговым поражением головного мозга по данным МРТ с нестабильностью АСБ, нестабильности АСБ и тяжестью когнитивных расстройств, позволяют предположить, что причиной когнитивной дисфункции является не столько постоянное снижение перфузии, сколько повторные артерио-артериальные микроэмболии.

При оценке когнитивных нарушений после проведения КАЭА отмечена положительная динамика когнитивных функций у оперированных больных. Однако для оценки нейропсихологических показателей в динамике проводился дифференцированный подход, т.е. оценивалась динамика когнитивных функций отдельно как в группах пациентов с симптомным и асимптомным стенозами ВСА, так и динамика разных типов КР. Такой подход применился впервые. Отмечена статистически значимая положительная динамика когнитивных функций у всех пациентов с УКР-нд и ЛКР, которым проведена КАЭА при оценке произвольной деятельности и нейродинамики когнитивных процессов. У пациентов с асимптомным КС дополнительно отмечена тенденция к положительной динамики пространственных функций, также отмечена более выраженная динамика по показателям беглости речи при сравнении с пациентами с симптомным стенозом, что, вероятно, следует объяснить улучшением внимания и регуляторных функций. Не отмечено изменений когнитивных функций у всех пациентов с УКР-нд и ЛКР в тесте последовательного соединения цифр и букв, номинативной функции речи, при оценке памяти в тесте на запоминание и воспроизведения 12 слов. Выполнение этих тестов требует активного взаимодействия различных отделов коры, лимбических и подкорковых структур, может быть более чувствительным к ишемическому повреждению мозга. Таким образом, проведение КАЭА может рассматриваться не только как метод вторичной профилактики ишемического инсульта, но и как терапевтический метод когнитивных расстройств у пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА.

Также отмечена и отрицательная динамика КР после проведения КАЭА у пациентов с симптомным стенозом и первичными нарушениями памяти. Это проявлялось достоверным отличием от пациентов с УКР-д остальных групп при оценке показателей КШОПС, пространственных функций в тесте рисования часов, номинативной функции речи в Бостонском тесте называния, при оценке произвольной деятельности и нейродинамики когнитивных функций в тестах символьно-цифрового кодирования, последовательного соединения цифр и букв, показателей беглости речи (категориальные ассоциации) по данным теста вербальных ассоциаций, при оценке памяти в тесте на запоминание и воспроизведения 12 слов. Полученные данные могут быть дополнительным подтверждением связи нейродегенеративного и сосудистого процесса в генезе когнитивных расстройств у пожилых. Атеросклеротический стеноз ВСА может играть роль триггера в текущем нейродегенеративном процессе. Имеется и обратная взаимосвязь, когда нейродегенеративный процесс приводит к развитию церебральной амилоидной ангиопатии вследствие избыточного отложением амилоида в сосудистой стенке, эндотелиальной дисфункции и ваконстрикторных свойств бета-амилоида [Захаров В.В., 1999, Дамулин И.В., 2002, de la Torre J.C., 2000, O’Brien J.T., 2003]. При этом проведенное оперативное вмешательство привело к дополнительному, ускоренному течению этих двух процессов, вероятно, путем дополнительного нарушения окислительных процессов и оксидантного стресса.

Таким образом, при отборе пациентов на проведение КАЭА необходимо учитывать не только симптомность стеноза, его степень, характер атеросклеротической бляшки, но также выделять среди пациентов с УКР больных с первичными нарушениями памяти, разработать тактику их консервативного ведения.

Выводы

1. У пациентов с атеросклеротическим каротидным стенозом преимущественно выявляются УКР, у которых нейродинамические нарушения сочетаются с нарушением регуляции произвольной деятельности. Ведущим механизмом когнитивных нарушений у пациентов с ЛКР является недостаточность нейродинамической составляющей когнитивной деятельности.
2. Синдром УКР достоверно чаще выявляется у пациентов с симптоматическим атеросклеротическим стенозом ВСА, у которых преобладают структурные изменения головного мозга по данным нейровизуализации, как по выраженности лейкоареоза, так и по наличию инфарктов.
3. Частота выявления “немых” инфарктов зависит от выявления гетерогенных АСБ I и II типа и не связана со степенью атеросклеротического стеноза.
4. У пациентов с синдромом УКР достоверно чаще выявляются нестабильные атеросклеротические бляшки I и II типов с преобладанием гиподенсивного компонента, увеличивая риск артерио-артериальной эмболии приводящей к дополнительному поражению головного мозга.
5. Проведение каротидной эндартерэктомии улучшает когнитивные функции у пациентов как с симптомным, так и асимптомным каротидным стенозом. Положительная динамика более выражена у пациентов с асимптомным течением каротидного стеноза.
6. Проведение каротидной эндартерэктомии оказывает отрицательное влияние на когнитивные функции у пациентов с синдром умеренных когнитивных расстройств дисмнестичекого характера, и симптомным каротидным стенозом.

Практические рекомендации

1. Проведение нейропсихологического обследования является необходимым элементом предоперационной оценки состояния больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.
2. Выявление когнитивных нарушений у больных с асимптомным каротидным стенозом может рассматриваться в качестве дополнительного показания к проведению КАЭА.
3. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями дисмнестичекого характера в предоперационном и послеоперационном периоде необходимо усилить сосудистую и метаболическую терапию.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Федорова Т.С., Дамулин И.В., Щербюк А.Н., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А., Марынич А.А. Влияние каротидной каротидной эндартерэктомии на когнитивные функции у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. //Материалы тезисов научно -практической конференции с международным участием «Аспекты диагностики и лечения когнитивных нарушений при старении», – Киев, 2009. – С. 87-88.
2. Щербюк А.Н., Федорова Т.С., Дамулин И.В., Яворская С.А. Каротидная эндартерэктомия // Российский медицинский журнал – 2010.- №1. –С. 44-49.

Список сокращений

АСБ – атеросклеротическая бляшка

БТЛД - батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ВСА – внутренняя сонная артерия

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

КАЭА – каротидная эндартерэктомия

КР – когнитивные расстройства

КС – каротидный стеноз

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

ЛКР – легкие когнитивные расстройства

МАГ – магистральные артерии головы

МРТ – магнитно-резонансная томография

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

УКР - умеренные когнитивные расстройства

УКР-д – первично-дисмнестический тип УКР

УКР-нд – нейродинамически-дизрегуляторный тип УКР