Психовегетативных и нейрофизиологических факторов в формировании боли при синдроме раздраженного кишечника
На правах рукописи
Белхушет Сами
РОЛЬ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ БОЛИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
14.00.47 - гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
академик РАМН,
профессор Ивашкин Владимир Трофимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович
Доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович
Ведущая организация: 3-й центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского
Защита состоится «_____»__________2007 года в «______» на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Росздрава по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецккая,8 стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Росздрава
(117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан «____»_______________2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Синдромом раздраженного кишечника (СРК) страдают около миллиарда жителей Земли (G.R.Locke, 2002.), что составляет приблизительно 16% от общей численности населения. Пациенты с СРК составляют 12% среди всех больных, обратившихся к участковому терапевту, и 28% среди всех пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога (В.Т.Ивашкин, А.А Шептулин, 2001). Столь широкое распространение СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению уровня жизни больных, а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб.
Каждый пациент, страдающий данным заболеванием, предъявляет жалобы на боль в животе. Несмотря на достаточно длительный срок изучения функциональных расстройств, к которым относится СРК, природа возникновения боли при этом заболевании остается недостаточно
Ясной ( С.И.Рапопорт, 1999; В.Т.Ивашкин, Е.К.Баранская , 2001; J.L.Jackson et al., 2000 и др.),что обусловливает низкую эффективность проводимой терапии и приводит зачастую к неправильной лечебной тактике.
В настоящее время не вызывает сомнения роль стрессовых ситуаций в патогенезе СРК, и, в частности, в развитии типичного для этого заболевания болевого синдрома ( А.А.Шептулин, 2003; C.Pinto et al., 2000; D.A.Drossman, 2003 и др.). При этом не меньшую роль играет психологическое и психопатологическое состояние пациента. Известно, что те или иные особенности личности могут влиять на формирование болевого ощущения. В исследованиях последних 10 лет убедительно доказано, что больные, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психопатологические нарушения по сравнению с остальной популяцией ( С.В. Иванов, 2002; Л.В. Романенко с соавт., 2002; A.Ali, et al.; 2000; E.B.Blanchard et al., 2001 и др.). Механизмы развития болевого синдрома при СРК пока ещё полностью не изучены о том, что именно вносит преимущественный вклад в формирование боли – эмоциональный компонент или восприятие повреждающих стимулов; связано ли возникновение боли с нарушением моторной функции кишечника или является следствием изменения висцеральной чувствительности. Вероятнее всего, в формировании абдоминальной боли задействованы все эти механизмы (В.Т.Ивашкин, Е.К., 2001).
При исследовании абдоминальной боли при СРК применяются в основном субъективные методы (опросники ВАШ, КБО) (Е.А.Полуэктова с соавт., 2001; Е.А.Белоусова, 2002; I.Posserud et al., 2004). В последние годы проводится исследование висцеральной гиперчувствительности с использованием баллонного дилатационного теста ( Н.ВХарченко,. В.В.Черненко, 2005; J.Tack, 2000; I.Posserud et al., 2004). Однако отсутствуют данные касающиеся об объективной количественной оценки болевых ощущений при СРК.
Таким образом, можно отметить недостаточную изученность многих принципиальных вопросов патогенеза болевого синдрома при СРК, что определяет неоднозначный подход к лечению таких больных. Наличие множества нерешенных вопросов побудило нас к более детальному исследованию некоторых патогенетических и клинических аспектов формирования абдоминальной боли у данной категории больных.
Цель исследования: Изучение роли психовегетативных особенностей больных и состояния ноцицептивных путей в формировании хронической абдоминальной боли при СРК и совершенствование методов диагностики и лечения данного заболевания.
Задачи исследования
- Изучение особенностей хронической абдоминальной боли у пациентов с СРК.
- Исследование личностных особенностей, предрасполагающих к аггравированному ощущению боли и возможных нарушений восприятия боли при СРК.
- Объективная оценка порога боли и психофизиологического баланса боли при СРК.
- Оптимизация схемы лечения больных СРК на основании полученных данных
Научная новизна:
Впервые проведено изучение абдоминальной боли при СРК, включающее в себя описание, как субъективных характеристик, так и исследование ноцицептивного флексорного рефлекса при различных клинических формах заболевания.
Изучена динамика абдоминальной боли при СРК на фоне применения гастроэнтерологических и психотропных препаратов.
Практическая значимость
Результаты работы подтвердили гипотезу о неравнозначном вкладе психологических и соматических причин в формирование абдоминальной боли у больных с различными клиническими вариантами СРК. Выявлено значительное отличие в патогенезе формирования боли у пациентов с преобладанием диареи, что требует дальнейшего углубленного изучения этой категории больных.
Показана целесообразность консультации больных психиатром. Обосновано включение в схему комплексного лечения помимо препаратов, прицельно влияющих на функции кишечника, и психотропных лекарственных средств, а также курса психотерапии.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко и используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М. Сеченова.
Апробация диссертации:
Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова в марте 2007.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 таблицами, 24 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, лечению больных, обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 176 источников (57 отечественных и 119 зарубежных).
Положения, выносимые на защиту
1. Субъективная оценка болевых ощущений у больных СРК свидетельствует о достоверном снижении у таких пациентов по сравнению со здоровыми лицами качества жизни, уровня самоконтроля, повышении аффективного дистресса, более низкой поддержке близкого человека.
2. При исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса у больных СРК по сравнению со здоровыми лицами обнаруживается достоверное снижение порога боли (Пб), повышение порога рефлекса (Пр), снижение коэффициента Пб/Пр, что отражает наличие у больных СРК расстройств восприятия боли и нарушения функционирования антиноцицептивной системы.
3. Оценка личностных особенностей у больных СРК свидетельствует о наличии у таких пациентов повышенной тревожности, низкого уровня саморегуляции и стратегии совладения, склонности к формированию астено-депрессивных реакций, что может предрасполагать к нарушенному восприятию болевых ощущений.
4. Проведение симптоматического лечения приводит у больных СРК к незначительному улучшению субъективных и объективных показателей оценки болевых ощущений, тогда как применение ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама способствует улучшению как субъективных показателей болевых ощущений, так и объективных параметров оценки боли.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
С сентября 2002 года по март 2005 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко были обследованы 75 больных с диагнозом синдрома раздраженного кишечника (СРК).
В обследованной нами группе было 34 мужчины и 41 женщина. Соотношение мужчин и женщин - 1:1,1. Возраст больных варьировал от 19 до 50 лет, средний возраст составил 34,53±15,5 года. В контрольную группу были включены 67 здоровых добровольцев (32 мужчины и 35 женщин, соотношение мужчин и женщин - 1:1,2) в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст составил 29,89±5,92 года. Лица контрольной группы не предъявляли соматических жалоб и считали себя практически здоровыми. Различия между основной и контрольной группой по возрасту, полу и социальному статусу не были статистически достоверными.
Все больные СРК в зависимости от ведущего симптома были распределены на 3 группы: с преобладанием диареи (26 пациентов), с преобладанием запоров (29 пациентов), с чередованием запоров и диареи (20 пациентов).
Методы исследования
Диагноз СРК устанавливался на основании исключения органической патологии желудочно-кишечного тракта по результатам проведенного обследования и соответствия клинической картины заболевания "Римским критериям II".
Больным с подтвержденным диагнозом СРК было проведено углубленное обследование, включающее в себя изучение особенностей абдоминальных болей. При обследовании больных применялись как традиционные методы непосредственного исследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплекс лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, мочи, кала, биохимический анализ крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы, регистрация электрокардиограммы, ультразвуковое исследование брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия).
Оценка субъективного восприятия боли проводилась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и балльных вычислительных анкет: анкета качества жизни – КЖ,, комплексный болевой опросник – КБО и Торонтская алекситимическая шкала.
Объективная характеристика боли была исследована при проведении ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) (R III) с целью получения объективной информации относительно порога боли у человека, а также оценки состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем.
Все пациенты были проконсультированы психологом для выявления возможного наличия личностных особенностей, проводились экспериментальное исследование включающий клинической беседы с проведением психологической тестирование: рисунок внутреннего тела (Tait C.D., Asher R.C.), сокращенный вариант опросника MMPI – Мини – мульт, опросник для оценки структуры характера и темперамента Клонинжера (TCI) (Русскоязычный вариант методики адаптирован И.В. Бевз и А.Ш. Тхостовым (1996), тест геометрических фигур (методика разработана Бесковой Д.А.) и тест чернильных пятен Роршаха.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). При сравнении независимых групп использовался метод Краскела-Уоллиса, связанных групп (до и после лечения) – критерий Вилкоксона.
Результаты исследования и их обсуждение
Боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника и усиливающаяся после приема пищи, отмечалась у всех больных. У большинства пациентов (63%) боль не имела четкой локализации, распространяясь по всему животу, или же в разное время локализовалась в различных областях (в правой подвздошной области, по ходу всей толстой кишки, по ходу восходящего отдела толстой кишки, по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области, в околопупочной области, в левом подреберье и над лобком).
Абдоминалгии подобного характера у больных СРК неоднократно описаны в литературе (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2001; Н.В.Харченко, В.В.Черненко, 2005; N.J.Talley et al.; M.Farthing, 2002; G.F.Longstreth, 2002)
Все пациенты I группы (с преобладанием диареи) начинали повествование о своих жалобах с рассказа о нарушении стула и лишь при постановке конкретного вопроса о наличии болей в животе сообщали, что каждому акту дефекации предшествуют ощущение дискомфорта или боли. У большей части пациентов (15 больных или 58%) боли локализовались в околопупочной области, характеризовались как «сжимающие», «скручивающие», «схватывающие», сопровождались ощущением «брожения», «переливания». У 11 пациентов (43%) отмечалось выраженное вздутие живота, усиливающееся в вечерние часы и уменьшающееся после акта дефекации.
Поводом для обращения к врачу больных II группы (с преобладанием запоров) также являлись жалобы, связанные с изменением частоты стула, которая колебалась от 2-х раз в неделю до полного отсутствия самостоятельных актов дефекации. Все больные с преобладанием в клинической картине заболевания запоров пользовались слабительными препаратами различных групп (препараты сенны, гутталакс, лактулоза и очистительные клизмы). Для совершения акта дефекации требовалось избыточное напряжение, когда натуживание составляло более 25% времени опорожнения кишечника. Все больные отмечали наличие непродуктивных позывов на дефекацию. При задержке стула более чем на сутки у всех больных появлялись боли в области живота тянущего, распирающего или режущего характера, локализующиеся у большинства больных (80%) в левой подвздошной области или по ходу нисходящего отдела толстой кишки. У всех пациентов отмечалось вздутие живота, различной степени выраженности, усиливающееся по мере нарастания интенсивности болевого синдрома.
Поводом для обращения к врачу у пациентов III группа (чередование диареи и запоров) служили боли в животе. Описание характера болевого синдрома у каждого больного отличалось своеобразием, было детальным, многословным, с использованием большого количества образных сравнений. Тем не менее, по характеру боли пациентов можно было условно разделить на две подгруппы: со спастическими болями - 12 больных (60%) и распирающими - 8 больных (40%). У большинства больных (14 пациентов или 70%) боли не имели четкой локализации, распространяясь по всему животу. У оставшихся 6 больных (30%) боли в разное время локализовались в различных областях: по ходу всей толстой кишки (10%), в левом подреберье (7%), в правой подвздошной (6%), околопупочной областях (4%) и левой подвздошной области (3%). Уменьшение болей наступало после акта дефекации или отхождения газов. Вздутие живота, практически ежедневное, сопровождавшееся невозможностью носить обтягивающую одежду, сидеть, длительное время находиться в обществе, отмечалось у 18 пациентов (90%).
При сравнении интенсивности боли у больных СРК разных групп можно отметить, что у больных с чередованием диареи и запоров (III группы) интенсивность боли по ВАШ была достоверно выше (4,2±1,3 баллов), чем у пациентов с другими клиническими вариантами. Различия по этому показателю у пациентов с преобладанием запоров (II группы) и с преобладанием диареи (I группы) (3,3±1,6 и 3,6±0,7 баллов, соответственно) но небыли статистически достоверными. Следует отметить, что в группе больных с преобладанием диареи наблюдалась заметная диссоциация между меньшей интенсивностью боли и большим влиянием ее на качество жизни. Полученные данные можно объяснить тем, что при определении интенсивности боли по ВАШ больные оценивали собственно интенсивности боли (рисунок 1).
Рисунок 1 Сравнительная оценка показателей ВАШ у больных СРК разных групп
По уровню качества жизни каждая из групп больных СРК достоверно отличалась от контрольной группы (больные СРК с преобладанием диареи (I) - 41,2±10,3 баллов; больные СРК с преобладанием запоров (II) - 32,1±9,5 баллов; больные СРК с чередованием диареи и запоров (III) - 46,4±9,5 баллов; контрольная группа - 10,0±1,1 баллов). Различия между группами не достигали статистически значимого уровня (Рисунок 22).
Рисунок 2 Сравнительная оценка качества жизни у больных СРК разных групп
При анализе КБО самые высокие показатели интенсивности боли (ИБ) по сравнению с другими группами отмечены в группе с чередованием диареи и запоров (III - 4,4+1,4; I - 4,2±1,3; II – 3,6±0,8). Уровень самоконтроля (УС) также оказался ниже у больных этой группы, чем у пациентов других групп (III - 2,7+1,2; II - 4,1±0,5; I – 2,9±0,8). Влияние боли на качество жизни (ВБКЖ) выше у больных СРК с преобладанием диареи (I - 3,2+1,7; II - 2,2±0,9; III – 2,6±1,1). Пациенты этой группы также более всего подвержены аффективному дистрессу (АД) (I - 4,3+0,7; II - 3,2±0,9; III – 3,8±1,1). Также в понимании пациентов с преобладанием в клинической картине диареи наиболее выражен дефицит поддержки близкого человека (I - 1,6+1,4; II - 3,8±0,6; III – 2,3±0,8).
Наиболее приближены к контрольной группе по шкалам КБО параметры больных II группы, у которых различия с контрольной группой небыли статистически достоверными. Как форма, так и численные показатели у больных с преоблоданием запоров (II группы) наиболее приближались к нормальным, однако статистически достоверного уровня различия между II и другими группами достигли лишь в пункте «уровень самоконтроля» (II - 4,1±0,5, I - 2,9±0,8; III - 2,7±1,2) и пункте «ощущение поддержки близкого человека»,. (I - 1,6±1,4; II - 3,6±0,6; III - 2,3±0,8) (р<0,05) (Рисунок 33). Разница между показателями КБО в I и III групп не достигали статистически значимого уровня.
По данным комплексного болевого опросника (КБО), у больных с СРК по сравнению с контрольной группой отмечаются достоверное снижение уровня самоконтроля (УС), повышение аффективного дистресса (АД), и ощущение недостаточной поддержки, оказываемой близким человеком (ПБ). При сравнительном анализе результатов в подгруппах пациентов с различными вариантами СРК у больных с чередованием диареи и запоров определяются достоверно более высокие показатели интенсивности боли, а у пациентов с преобладанием запоров - наиболее высокие показатели УС и ПБ.
Рисунок 3 Сравнительная оценка показателей КБО у больных СРК разных групп
Для оценки состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем у больных СРК было проведено исследование НФР. У больных СРК порог боли (Пб) был достоверно ниже (30,13±0,8 мА), чем в контрольной группе (34,9±4,6 мА); порог рефлекса Пр у больных СРК был равен 42,9±4,3 мА, что достоверно выше, чем в контрольной группе (35,41±4,6 мА). В группе пациентов С СРК отмечалось статистически достоверное снижение коэффициента Пб/Пр (0,71±0,2) по сравнению с лицами контрольной группой (0,98±0,02).
У пациентов СРК с преобладанием диареи в клинической картине можно отметить снижение как Пб, так и Пр, что служит отражением повышения активности ноцицептивных систем (НС) или, напротив, ослабления функции антиноцицептивных систем (АНС). В то же время нельзя исключить присутствие при данном варианте СРК периферического ноцицептивного фактора ( А.Б.Данилов, А.М Вейн., 1997 А.М. Вейн, Т.Г.Вознесенская, 1999). Коэффициент Пб/Пр у пациентов этой группы оказался несколько сниженным, однако оставался наиболее приближенным к норме по сравнению с другими группами, что свидетельствовало о меньшей диссоциации в функционировании психологических и физиологических механизмов контроля боли по сравнению с пациентами других групп (рисунок 4).
 |  |
Рисунок 4 Сравнительная оценка объективных показателей боли у больных
СРК разных групп
Больным СРК проводилась исследования психологического статуса позволяющий определить личностных характеристик и особенности восприятия собственного тела, предрасполагающие к аггравированному ощущению боли.
Консультация психолога и психологические тесты проводились 40 пациентам изучаемой группы. Среди обследованных больных было 15 человек из I группы, 12 больных II группы и 13 пациентов III группы. В качестве контрольной группы были обследованы лица (50 человек), не предъявлявшие соматических жалоб. Больные СРК и лица контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту и социально-демографическим характеристикам.
До проведения психологических тестов все пациенты беседовали с психологом для установления рабочего контакта и выяснения особенностей течения заболевания.
Результаты применения опросника Клонинжера не выявили статистически значимых различий между группами больных в зависимости от варианта течения заболевания, однако были определены особенности профиля личности у пациентов, страдающих СРК, в сравнении с контрольной группой (Рисунок 5).
Рисунок 5 Усредненные профили личности в группе больных СРК и контрольной группе по основным шкалам TCI
Профиль личности больных СРК характеризовался более низкими, в сравнении с контрольной группой, значениями по шкале самостоятельности, отражающей такие черты личности, как дефицит целенаправленности, склонность к обвинению других и к самообвинению, трудности контроля импульсивных побуждений. Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о неспособности к самостоятельному планированию деятельности в сочетании с ограничением психологических возможностей для работы в коллективе.
По другим шкалам (кооперативности и самотрансценденции) достоверных различий между больными СРК и лицами контрольной группы получено не было.
При анализе результатов теста MMPI также не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от варианта течения СРК, однако обнаружена специфика профиля личности, характерная для больных СРК всех групп. Полученные данные позволили описать усредненный личностный профиль больных с СРК в целом (рисунок 6).
Рисунок 6 Усредненный личностный профиль больных СРК
Таким образом, в целом усредненный профиль личности больного, страдающего СРК, включает в себя такие характеристики, как повышенная тревожность, низкий уровень развития саморегуляции и стратегий совладания, склонность к формированию астено-депрессивных реакций и зависимого поведения. Вышеуказанные особенности могут служить фоном для возникновения аггравации болевых ощущений.
На основании анализа результатов методики «Рисунок внутреннего тела» были выявлены особенности, характеризующие восприятие образа собственного тела у пациентов, страдающих СРК.
Рисунки пациентов в целом оказались более измененным, чем в контрольной группе, в них больше искажений, они менее реалистичны.
Количество изображенных и названных органов варьировало от 5 до 18 и составило в I группе – 8, II группе – 13 и III группе – 10 органов (при норме 6 органов). Все группы больных достоверно (р<0,05) отличались от контрольной преимущественным изображением фрагментов пищеварительной и выделительной систем, что согласуется с фиксированностью больных на интрацептивных ощущениях со стороны этих органов. Большее количество изображаемых пациентами внутренних органов отражало ипохондрическую направленность и фиксированность больных СРК на интрацептивных ощущениях (Рисунок 7).
Рисунок 7 Рисунок пациента I группы
У больных СРК с преобладанием запоров (группа II) отмечалась большая дифференцированность в изображении внутренних органов, наличие телесных границ, что может быть связано с большей, чем в предыдущей группе, «собранностью» образа тела (Рисунок 8).
Рисунок 8 Рисунок пациента II группы
У больных СРК с чередованием диареи и запоров (группа III) рисунок внутреннего тела характеризовался большей схематичностью по сравнению с группой больных СРК с преобладанием в клинической картине заболевания запоров и большей частотой изображения границ тела, т.е. «вписанностью» внутренних органов в телесное самосознание по сравнению с группой больных СРК с преобладанием диареи.
Таким образом, данная группа больных занимала промежуточное место среди трех выделенных групп по степени сформированности образа тела.
Анализ данных по тесту чернильных пятен Роршаха не выявил значимых различий как между отдельными группами больных СРК, так и в сравнении с контрольной группой. Подобное положение вещей может быть связано с недостаточными числом обследованных больных.
В целом, на основании приведенных исследований можно сказать, что больные СРК II и III групп характеризуются по результатам психологических тестов относительно интегрированным, целостным образом тела, дифференцированностью телесного опыта. При этом образ своего тела негативно эмоционально окрашен, телесность воспринимается как постоянный источник дискомфорта, требующий внимания. Пациент ориентирован в большей степени вовнутрь, чем вовне, фиксирован на своих интрацептивных ощущениях.
Больные СРК с преобладанием диареи (I группа) по результатам психологических тестов отличаются от больных СРК II и III групп в определенной степени. В этой группе образ тела недостаточно интегрирован, телесные ощущения мало дифференцированы. Эмоциональная сфера характеризуется лабильностью, повышенной готовностью к формированию тревожных реакций. Больной в большей степени, чем в предыдущей группе, ориентирован вовне, меньше фиксирован на внутреннем мире телесных ощущений.
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить у больных СРК особенности преморбидных свойств личности, связанных с возникновением симптомов функционального расстройства (в т.ч. боли), и особенности восприятия своего тела, коррелирующие с характером проявления симптомов СРК.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключении, что в формировании абдоминальной боли у больных СРК принимают участие несколько факторов: преморбидные свойства личности, своеобразие восприятия собственного тела, ограничение возможностей вербализации своих ощущений, нарушение баланса НС и АНС, отличающееся в группах больных в зависимости от ведущего клинического симптома.
При анализе результатов симптоматического лечения можно отметить, что во всех группах наблюдалось улучшение субъективных показателей боли, но различия ни по одному из тестов не достигали статистически значимого уровня. Уровень боли по ВАШ после лечения снизился с исходных 3,7±1,2 и составил 2,8±1,2 баллов при этом различия оказались статистически недостоверными (р>0,05) (Рисунок 9).
Рисунок 9 Сравнительная оценка динамики интенсивности боли по ВАШ у больных СРК разных групп до и после симптоматического лечения
Уровень качества жизни после лечения повысился с исходных 35,5±1,2 баллов до 40,2±9,2 баллов. Различия также оказались статистически недостоверными (р>0,05) (Рисунок 10).
Рисунок 10 Сравнительная оценка динамики КЖ у больных СРК разных групп до и после симптоматического лечения
После проведенного симптоматического лечения кривая показателей КБО приблизилась к норме, однако различия между показателями до и после лечения не достигли статистически значимого уровня (р>0,05) Интенсивность боли (ИБ) у пациентов до лечения составляла 3,9±2,2 балла, после лечения 3,0±1,7 баллов; Влияние боли на качество жизни (ВБКЖ) до лечения оценивалось в 2,8±0,9 балла, после лечения 2,3±1,1 балла; уровень самоконтроля (УС) составлял соответственно 3,3±0,7 и 3,9±2,1 баллов; аффективный дистресс (АД) -3,7±1,4 и 2,7±1,9 баллов; поддержка, оказываемая близким человеком в представлении пациентов (ПБ) - 2,6±1,6 и 3,1±1,7 баллов (Рисунок 11).
| I группа | II группа |
 |  |
| III группа | |
 |  * p < 0, 05 |
Рисунок 11 Сравнительная оценка динамики показателей КБО у больных СРК разных групп до и после симптоматического лечения
Тенденция к нормализации НРФ (применительно к показателям Пб и Пб/Пр) отмечалась только у больных СРК с преобладанием диареи, однако и эти различия не были статистически достоверными. Изменения других показателей НРФ были минимальными (Рисунок 12 и 13).
| I группа | II группа |
 |  |
| III группа | |
 |  |
Рисунок 12 Сравнительная оценка динамики показателей Пб и Пр
у больных СРК разных групп до и после симптоматического лечения
| I группа | II группа |
 |  |
| III группа | |
 |  |
Рисунок 13 Сравнительная оценка динамики коэффициента Пб/Пр
у больных СРК разных групп до и после симптоматического лечения
После проведения курса лечения гастроэнтерологическими препаратами все пациенты были направлены на консультацию к психиатру, однако согласие на проведение фармакотерапии было получено лишь от 30 больных.
Пациенты включались в психофармакологическое исследование, предполагавшее применение препарата из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам) по 1 таблетке (20 мг) 1 раз в сутки на протяжении 6 недель.
Боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника и усиливающаяся после приема пищи, отмечались у всех больных. У 10 обследованных (33,33%) пациентов жалобы на боль в животе и метеоризм были ведущими симптомами; у 12 больных (40%) в клинической картине заболевания преобладала диарея и у 8 пациентов (26,6%) – запоры.
 |  |
| Рисунок 14 Сравнительная оценка динамики интенсивности боли по ВАШ у больных СРК до и после психофармакологического лечения | Рисунок 15 Сравнительная оценка динамика показателей по шкале качества жизни у больных СРК до и после психофармакологического лечения |
После лечения циталопрамом у наблюдавшиеся больных отмечалось статистически достоверное улучшение субъективных показателей боли. При оценке интенсивности боли по ВАШ на фоне лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей с 3,4±0,98 до 1,3±0,65 баллов (Рисунок 14).
Отмечалось статистически достоверное улучшение КЖ, что проявлялось уменьшением показателей, отражавших нарушение КЖ, с 37,3±5, 8 до 21,8±0,6 баллов (Рисунок 15).
Показатели КБО на фоне лечения значительно улучшились. ИБ у пациентов статистически достоверно уменьшилась с 3,1±1,9 до 1,6±0,5 баллов; ВБКЖ также снизилось статистически достоверно с 2,6±1,1 до 1,2±0,9 баллов; изменение УС было статистически недостоверным, (до лечения - 4,0±1,3 балла, после лечения – 4,4±2,1 балла); уменьшение АД достигло статистически значимого уровня, (до лечения - 3,2±1,2 балла, после лечения – 2,4±1,9 балла); ПБ статистически недостоверно снизился, (до лечения - 2,9±1,6 балла, после лечения 2,2±1,7 балла)
( Рисунок 16).
Кроме того, отмечалась тенденция к нормализации показателей НРФ. Уровень Пб с исходных значений в 31,8±2,7 мА вырос до 33,7±2,1 мА, и после лечения статистически достоверно не отличался от соответствующих показателей в контрольной группе (34,9±4,6 мА); отмечалась тенденция к нормализации Пр (до лечения – 41,3±1,8 мА балла, после лечения 39,4±2,4 мА); и отношения Пб/Пр (до лечения 0,76±3,4; после лечения - 0,86±1,2; р<0,05) (Рисунок 17).
Рисунок 16 Сравнительная оценка показателей КБО у больных СРК до
и после психофармакологического лечения
| Пб и Пр | Пб/Пр |
 |  |
* - p<0.05
# - нет достоверной разницы между группой «после лечения» и контрольной группе (p>0.05)
Рисунок 17 Сравнительная оценка динамика показателей НФР у больных СРК до и после психофармакологического лечения
Эффективность антидепрессантов, в том числе СИОЗС, при лечении больных СРК подтверждена многочисленными исследованиями (С.В.Иванов, 2002; Н.В.Харченко, В.В.Черненко, 2005; U.Ladabaum, D.Glidden, 2002; F.Creed, et al., 2003; G.Tabas, et al., 2004 и др.). Однако настоящее исследование показало положительное влияние этой группы препаратов именно на взаимодействие АНС-НС.
Таким образом, получение результаты позволяет внести вклад в решение вопроса о первичности или вторичности психопатологической составляющей болевого синдрома СРК. Можно отметить неоднородность влияния этих факторов у больных с разными клиническими формами заболевания. Так, на основании полученных данных можно предположить наличие элемента вторичности психопатологической симптоматики у больных СРК с преобладанием диареи. Клинические же формы СРК с чередованием диареи и запоров и с преобладанием запоров можно расценить как соматоформное заболевание, психопатологические изменения при котором первичны.
Кроме того, на проведенные исследование показали значительную роль нарушения взаимодействия АНС-НС, особенно недостаточности АНС, в происхождении болевого синдрома при всех клинических вариантах СРК.
Полученные результаты указывают на необходимость включения в терапию препаратов, воздействующих на формирование болевого ощущения на различных уровнях и перспективность дальнейших исследований в этом направлении.
Выводы
По данным субъективной оценки болевых ощущений (визуальная аналоговая шкала [ВАШ]; опросник качества жизни [КЖ], комплексный болевой опросник [КБО]), у больных с синдромом раздраженного кишечника
- (СРК) по сравнению со здоровыми лицами отмечаются достоверное снижение КЖ, уровня самоконтроля (УС), повышение аффективного дистресса (АД), более низкая поддержка близкого человека (ПБ). При этом при сравнительном анализе результатов в подгруппах пациентов с различными вариантами СРК у больных с чередованием диареи и запоров определяются достоверно более высокие показатели интенсивности боли по ВАШ, а у пациентов с преобладанием запоров - более высокие показатели УС и ПБ.
- По результатам объективной характеристики боли (исследование ноцицептивного флексорного рефлекса, НФР), у больных СРК по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы наблюдается достоверное снижение порога боли (Пб), повышение порога рефлекса (Пр), снижение коэффициента Пб/Пр, что свидетельствует о наличии объективных предпосылок для возникновения боли у пациентов с СРК в виде расстройств ее восприятия и нарушения функционирования антиноцицептивной системы (АНС).
- При сравнительной оценке результатов исследования НФР в подгруппах больных с различными вариантами СРК у больных СРК с преобладанием диареи выявляется снижение показателей Пб и Пр, что свидетельствует о повышении активности ноцицептивной системы (НС) и ослаблении активности АНС. У пациентов СРК с преобладанием запоров, а также чередованием запоров и поносов определяется снижение соотношения Пб/Пр, что указывает на недостаточность компенсаторного напряжения АНС.
- Результаты исследования личностных особенностей больных СРК по опросникам TCI и MMPI свидетельствуют о преобладании у таких пациентов повышенной тревожности, низкого уровня саморегуляции и стратегий совладения, склонности к формированию астено-депрессивных реакций и зависимого поведения, что может служить фоном для возникновения аггравации болевых ощущений.
- Анализ результатов методики "рисунок внутреннего тела свидетельствует о негативной окраске образа своего тела и фиксированности на интрацептивных ощущениях у больных СРК с преобладанием запоров и чередованием запоров и диареи, а также о недостаточной интегрированности образа тела и повышенной готовности к формированию тревожных реакций у пациентов СРК с преобладанием диареи.
- Проведение симптоматического лечения приводит у больных СРК к статистически недостоверному улучшению субъективных показателей,
характеризующих болевые ощущения, а также незначительной (статистически недостоверной) положительной динамике показателей НРФ (Пб и соотношения Пб/Пр) у больных СРК с преобладанием диареи при отсутствии изменений показателей НРФ в процессе симптоматического лечения в группах больных с другими вариантами СРК.
- Применение ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама (в дозе 20 мг в сутки в течение 6 недель) приводит к статистически достоверному улучшению у больных СРК как субъективных показателей, характеризующих болевые ощущения (ВАШ, КЖ, КБО), так и объективных параметров оценки боли: повышению Пб, нормализации Пр и соотношения Пб/Пр, что подтверждает целесообразность включения данного препарата в схему комплексного лечения больных СРК.
Практические рекомендации.
1. При обследовании больных СРК следует шире применять визуальную аналоговую шкалу, опросник качества жизни, комплексный болевой опросник, позволяющие лучше охарактеризовать субъективную оценку пациентами с СРК своих болевых ощущений.
2. Исследование ноцицептивного рефлекса дает возможность провести объективную оценку нарушений восприятия боли у больных СРК и выявить нарушения функционирования антиноцицептивной системы.
3. В лечении больных СРК целесообразно применять ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам, который не только способствует улучшению субъективных показателей болевых ощущений, но и приводит к нормализации объективных параметров оценки боли.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Белхушет С., Полуэктова Е.А., Ивашкин В.Т., Соловьева А.Д., Вейн А.М., Гордеев С.А. Опыт применения ципрамила у больных с синдромом раздраженного кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003 - № 6, стр. 28-33.
- Белхушет С., Полуэктова Е.А. Алгоритм обследования и лечения больных с запорами // Русский медицинский журнал. Клинические рекомендаций и алгоритмы для практикующий врачей - 2003 - № 28, стр.1584.
- Полуэктова Е.А., Белхушет С. Принципы лечения больных синдромом раздраженного кишечника // Южно-Российский медицинский журнал – 2003 - № 4, стр. 20.
- Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003 - № 6, стр. 2-10.
- Полуэктова Е.А., Белхушет С. Методическая разработка для больных с синдромом раздраженного кишечника. 2004 г. Методическое пособие.
- Белхушет С., Полуэктова Е.А., Ивашкин В.Т. Абдоминальная боль при синдроме раздраженного кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2005 - № 4, стр. 13-17.
- Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т., Юрманова Е.Н., Белхушет С., Бескова Д.А. Возможности улучшения результатов лечения больных с синдромом раздраженного кишечника. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2006 - № 3, стр. 16-28.
Список сокращений
TCI - Опросник для оценки структуры характера и темперамента Клонинжера
АД - аффективный дистресс
АНС - антиноцицептивные системы
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
ВБКЖ - влияние боли на качество жизни
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБ - интенсивность боли
КБО – комплексный болевой опросник
ЛТ – личностная тревога
НС - ноцицептивные системы
НФР - ноцицептивный флексорный рефлекс
ПБ – поддержка близких
Пб – порог боли
Пр – порог рефлекса
РТ – реактивная тревога
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СРК - синдром раздраженного кишечника
ТЦА – трициклические антидепрессанты
УЗИ – ультразвуковое исследование
УС - уровень самоконтроля
ЦНС – центральная нервная система
