Особенности клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений и результаты лечения у пациентов разных возрастных групп
На правах рукописи
Погосян Тигран Севакович
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
имени И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
доцент Евсеев Максим Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Харнас Сергей Саулович
доктор медицинских наук,
профессор Сажин Александр Вячеславович
Ведущая организация: НИИ Скорой Помощи им Н. В. Склифосовского.
Защита диссертации состоится «___» ______ 2009г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан «___» ________ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ОГДЯК) остаётся серьёзной проблемой неотложной хирургии, принимая во внимание неуклонный рост заболеваемости и стабильный уровень послеоперационной летальности на протяжении многих десятилетий (В.К. Гостищев 2008; Ю.М. Панцырев, 2007; Э.В. Луцевич, 2007; A. Barkun, 2005). В последнее десятилетие в несколько раз увеличилась доля неотложных оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ОГДЯК.
В настоящее время перспективным направлением улучшения лечения и уменьшения уровня общей и послеоперационной летальности при ОГДЯК признается хирургическая тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения. (М.А. Евсеев, 2005; В.Г. Вербицкий, 2004; Imhof M, 2003). Рассмотрение проблемы ОГДЯК требует принятия во внимание фактов значительной разнородности пациентов по возрасту и выраженности сопутствующей патологии, различной тяжести кровопотери, различной этиологии гастродуоденальных язв – источников кровотечения. В большинстве публикаций по проблеме ОГДЯК особое место отводится обсуждению особенностей клинического течения, возможностям и результатам лечения при ОГДЯК у пациентов разных возрастных групп. Традиционно наибольшее число вопросов возникает при обсуждении проблемы ОГДЯК у пациентов пожилого и старческого возраста. Несмотря на используемые различные варианты лечебной тактики, летальность при гастродуоденальном язвенном кровотечении остается высокой, особенно в пожилом и старческом возрасте, достигая у оперированных больных величины 25% и выше. В этой связи актуальным и потенциально значимым для клиники представляется исследование, имеющее своей принципиальной задачей определение особенностей клинического течения гастродуоденальных язв у больных разных возрастных групп, и в данном контексте, оценку непосредственных результатов лечения пациентов с ОГДЯК при различных тактических подходах.
Цель исследования.
Улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Задачи исследования:
- Выявить особенности клинического течения (анамнез, клиническая картина, данные объективного исследования) ОГДЯК у пациентов разных возрастных групп.
- Определить возможности консервативного гемостаза, потенциал возникновения рецидива ОГДЯК и его последствия для пациентов разных возрастных групп.
- Провести анализ особенностей и непосредственных результатов лечения у пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК; выявить причины неудовлетворительных результатов лечения.
- Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов разных возрастных групп с ОГДЯК при выжидательной, активной и дифференцированной лечебной тактике для определения оптимального для каждой возрастной группы тактического подхода.
Научная новизна.
На основании анализа особенностей клинического течения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у пациентов разных возрастных групп показано, что с увеличением возраста пациентов преобладающим источником геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях становятся каллезные и симптоматические язвы желудка. Возникновение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных молодого возраста является маркером тяжелого течения язвенной болезни и показанием к проведению первично-радикальных оперативных вмешательств.
Выявлено, что с увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов язвенной геморрагии у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно.
Установлено, что наиболее высокие показатели послеоперационной летальности при кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв объясняются наличием данных морфологических форм у больных пожилого и старческого возраста, при наличии тяжелой фоновой патологии.
Доказано, что прогноз при неотложных оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК в группе больных старческого возраста при любом тактическом подходе является неблагоприятным. Уменьшение числа неотложных операций при дифференцированном тактическом подходе является основной причиной снижения общей летальности у пациентов старческого возраста.
Практическая значимость.
Выявленные негативные последствия выжидательной и активной тактики у больных старших возрастных групп позволили отказаться от данных тактических подходов у пациентов пожилого и старческого возраста.
Анализ непосредственных результатов различных тактических подходов позволил аргументировать выбор оптимального варианта лечебной тактики для пациентов всех возрастных групп в пользу дифференцированного тактического подхода, включающего комплекс мероприятий по прогнозированию рецидива геморрагии, применению оптимальной программы консервативного гемостаза, и с учетом объективно обоснованных показаний и противопоказаний, проведению неотложного оперативного вмешательства.
Установлено, что дифференцированный тактический подход позволил уменьшить число неотложных оперативных вмешательств, избегать при возникновении рецидива кровотечения т.н. «операций отчаяния» при неадекватном для проведения вмешательства статусе пациента, что подтверждено принципиальным снижением уровня общей летальности у данной категории больных.
Установленный факт возникновения ОГДЯК у больных моложе 45 лет как признака тяжелого течения язвенной болезни и при неэффективности проводимой консервативной терапии, позволяет отдавать предпочтение выполнению первично радикальных в отношении язвенной болезни оперативных вмешательств у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
- Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения с увеличением возраста пациентов характеризуются эволюцией клинического течения проявляющейся изменением локализации источников кровотечения, морфологического субстрата кровотечения, увеличением интенсивности кровотечения и усугублением тяжести кровопотери.
- С увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастанию числа рецидивов ОГДЯК при различных морфологических субстратах кровотечения, при этом с увеличением возраста пациентов уменьшается продолжительность безрецидивного периода.
- Имеет место обратная зависимость между возрастом пациентов, величиной оперативной активности и долей радикальных оперативных вмешательств; с возрастом в равной степени увеличивается частота возникающих в послеоперационном периоде как декомпенсации сопутствующей патологии, так и впервые возникших в послеоперационном периоде интеркуррентных заболеваний; увеличение у больных старческого возраста общей летальности обусловлено ростом летальности в группе неоперированных больных, что связано с тенденцией к снижению резистентности к кровопотере при увеличении возраста пациентов.
- Неотложные оперативные вмешательства в группе больных старческого возраста являются фатальными для пациента, сопровождаясь максимальным среди всех возрастных групп уровнем послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Снижение уровня общей летальности у пациентов старческого возраста становится возможным только при уменьшении числа неотложных операций.
- Применение в рамках дифференцированной хирургической тактики лечебно-диагностического алгоритма, основанного на комплексном прогнозировании рецидива ОГДЯК и оценке тяжести состояния пациента, позволяет исключить возникновение повторной геморрагии и объективизирует возможность проведения неотложных оперативных вмешательств у больных разных возрастных групп, что определяет снижение величины общей летальности при ОГДЯК во всех возрастных группах.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (г. Саратов, 2003), на I Всеармянском Международном конгрессе хирургов (г. Ереван, 2003), на III научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, 2004), на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005). Международном конгрессе хирургов « Неотложная хирургия» Настоящее и будущее (г. Ереван – 2008).
Внедрение результатов исследования в практику.
Практические рекомендации по лечению пациентов разных возрастных групп с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, разработанные в настоящей диссертации, используется в учебном процессе и практической деятельности клинических отделений кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных источников и 56 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 33 таблицы, 27 диаграмм.
Характеристика клинического материала и методов исследования.
Для достижения поставленных Цели и Задач исследования проведен анализ 1018 клинических случаев острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, у пациентов, находившихся в хирургических отделениях 23 Городской клинической больницы им. «Медсантруд» по данному поводу в период 1994 – 2007 гг. включительно. Исследование охватывало весь опыт лечения больных с данной патологией в указанный период.
Ретроспективному анализу были подвергнуты 705 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в период 1994 – 2004 гг. включительно. Проспективный анализ охватывал 313 клинических случаев у пациентов, находившихся в клинике в период 2005 – 2007 гг. включительно.
Критерии включения соответствовали пунктам «Международной Классификации Болезней» 10 пересмотра (МКБ 10): К 25.4 – язва желудка, осложненная кровотечением; К 26.4 – язва ДПК, осложненная кровотечением; К 91.2 – постгастрорезекционный синдром (пептическая язва гастро-энтероанастомоза, осложненная кровотечением).
Критериями исключения являлись: кровотечения из острых язв, являвшихся осложнением другого заболевания (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония и т.д.), а также кровотечения из острых язв, возникших в послеоперационном периоде.
По дизайну исследование представляло собой ретро- и проспективный мультифакторный сравнительный анализ параметрических и непараметрических характеристик, проводимый между 4 выборками пациентов, составлявшими 4 клинические группы исследования в соответствии с рекомендованной ВОЗ возрастной градацией: I группа – молодой возраст – моложе 45 лет; II группа – зрелый возраст – 45 – 59 лет включительно; III группа – пожилой возраст – 60 – 74 года включительно; IV группа – старческий возраст – 75 лет и старше.
Тяжесть кровопотери оценивалась в момент госпитализации по классификации Американской коллегии хирургов (ACS).
Оценка тяжести состояния больных в динамике проводилась на основе интегральной системы APACHE III (Acute Physiology Chronic Health Evaluation III) по оригинальной методике W. Knaus (1991).
Прогнозирование риска рецидива ОГДЯК основывалось на клинико-эндоскопических критериях согласно трёхстепенной классификации угрозы рецидива кровотечения (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2003).
Инфузионно-трансфузионная терапия проводилась согласно основным принципам стратегии заместительной терапии острой кровопотери, предложенным П.Г. Брюсовым, в модификации клиники общей хирургии ММА им И.М. Сеченова (2005).
Сравнение клинических групп проводилось по следующим критериям:
| 1. | Пол |
| 2. | Социальный статус |
| 3. | Продолжительность анамнеза |
| 4. | Предшествующие госпитализации по поводу язвенной болезни |
| 5. | Операции по поводу язвенной болезни в анамнезе |
| 6. | Язвенное кровотечение в анамнезе |
| 7. | Прием НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) |
| 8. | Срок появления симптомов кровотечения |
| 9. | Симптоматика язвенной геморрагии |
| 10. | Степень кровопотери по классификации В.К. Гостищева и М.А. Евсеева |
| 11. | Уровень гемоглобина крови |
| 12. | Данные ЭГДС (в.ч. в динамике): |
| 13. | - локализация и характер язвы |
| 14. | - интенсивность кровотечения по Forrest |
| 15. | - наличие других осложнений язвенной болезни |
| 16. | Рецидив кровотечения |
| 17. | Время возникновения рецидива |
| 18. | Показания к оперативному лечению |
| 19. | Время операции |
| 20. | Продолжительность операции |
| 21. | Метод вмешательства |
| 22. | Послеоперационные осложнения |
| 23. | - характер |
| 24. | - время возникновения |
| 25. | Исход лечения |
| 26. | Причина летального исхода |
| 27. | Лечебная тактика |
Для определения оптимального варианта лечебной тактики при ОГДЯК у больных разных возрастных групп в настоящем исследовании проводилось сопоставление особенностей и результатов лечения пациентов при выжидательном, активном и дифференцированном тактических подходах.
Лечение пациентов в рамках выжидательного тактического подхода применялся у 355 пациентов в период с 1994г. по 2000г. включительно.
Лечение в рамках активного тактического подхода применялся у 355 пациентов в период с 2001г. по 2004г. включительно (ретроспективный анализ).
Лечение пациентов в рамках дифференцированного тактического подхода осуществлялось в период с 2005г. по 2007г. включительно (проспективный анализ), основополагающими моментами которой являлись комплексное клинико-эндоскопическое прогнозирование рецидива ОГДЯК и интегральная оценка тяжести состояния пациентов с определением степени операционного риска (таблица 1).
Таблица 1. Дифференцированный тактический подход при лечении пациентов с ОГДЯК (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2005г.)
| Показания к неотложной операции | Статус пациента (АРАСНЕ III) | |
| Адекватный для неотложной операции | Неадекватный для неотложной операции | |
| Продолжающееся кровотечение, безуспешный эндогемостаз | Экстренное оперативное вмешательство (первые 2 часа) Интенсивная терапия кровопотери во время операции. | |
| Состоявшееся кровотечение. Высокий риск рецидива. | Экстренное оперативное вмешательство (первые 2 часа) | Антисекреторная терапия. Гемостатическая терапия. Интенсивная терапия кровопотери. Динамический эндоскопический контроль (каждые 8 часов). Оперативное вмешательство в срочном порядке (первые 2 – 72 часа). |
| Рецидив кровотечения | Экстренное оперативное вмешательство (первые 2 часа) | Эндогемостаз. Антисекреторная терапия. Гемостатическая терапия. Интенсивная терапия кровопотери. Оперативное вмешательство в срочном порядке (первые 2 – 72 часа) |
| Состоявшееся кровотечение. Риск рецидива минимальный. | Антисекреторная терапия. Оперативное вмешательство по поводу осложненной язвенной болезни в плановом порядке. | |
Основные результаты исследования
При анализе этиологии язвенной геморрагии, особенностей клинического течения и исходов лечения у пациентов с ОГДЯК был выявлен ряд характерных для каждой возрастной группы особенностей.
Установлено, что с увеличением возраста пациентов доля язв ДПК как источника ОГДЯК уменьшается, преобладающим источником геморрагии становятся язвы желудка. Впервые выявленные и хронические гастродуоденальные язвы являлись источником кровотечения преимущественно у пациентов моложе 60 лет. Каллезные язвы являлись источником кровотечения преимущественно у пациентов в возрасте 45 – 74 лет. Преобладающим контингентом в случае кровотечений из НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв были пациенты старческого возраста. Прослеживается отчетливая тенденция к росту числа гастродуоденальных кровотечений из каллезных, острых и НПВП-индуцированных язв с увеличением возраста больных.
При анализе анамнестических данных установлено, что для больных I и II возрастных групп наиболее характерно было отсутствие язвенного анамнеза. Однако при этом у пациентов II возрастной группы прослеживалась тенденция к росту числа больных с продолжительным язвенным анамнезом от 5 до 10 лет и более 10 лет. В III возрастной группе доля больных с язвенным анамнезом продолжительностью более 10 лет была сопоставима с долей больных без язвенного анамнеза. У пациентов IV возрастной группы в подавляющем большинстве случаев кровотечение явилось первой манифестацией гастродуоденальной язвы. При сопоставлении этиологической структуры ОГДЯК и продолжительности анамнеза в возрастных группах становится очевидным, что связанная с увеличением возраста пациентов продолжительность заболевания приводит к росту числа больных с морфологическим проявлением длительного язвенного процесса – каллезными язвами. Увеличение доли каллезных язв и продолжительности язвенного анамнеза с возрастом пациентов говорит о том, что язвенная болезнь начинается в молодом возрасте, является пожизненным страданием и закономерно сопровождается развитием осложнений.
Тем не менее, количество сочетанных с геморрагией осложнений гастродуоденальных язв у лиц моложе 45 лет весьма значительно (19%). В данном случае значительное число впервые выявленных хронических язв даже при отсутствии анамнеза уже сопровождается стенозом, пенетрацией, перфорацией и их сочетанием. С другой стороны длительность язвенного анамнеза более 1 года более чем у 40% пациентов данной возрастной группы, наличие в анамнезе у каждого десятого пациента язвенного кровотечения и в 44,1% случаев повторных госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу осложнений гастродуоденальных язв указывают на ОГДЯК у больных моложе 45 лет как на маркер тяжелого течения язвенной болезни.
При анализе количественных и качественных параметров сопутствующей патологии выявлено, что наиболее распространенной сопутствующей патологией у пациентов с ОГДЯК являлись заболевания сердечно-сосудистой системы. Вторым по частоте составляющим сопутствующей патологии явились заболевания дыхательной системы. В III и IV возрастных группах отчетливо прослеживается резкое увеличение числа пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: до 72,2% у пациентов в возрасте 60 – 74 лет и до 100% у пациентов старческого возраста. Аналогично с возрастом возрастает количество пациентов с сопутствующей патологией дыхательной системы.
При исследовании величины кровопотери, установленной на момент госпитализации у больных разных возрастных групп был выявлен ряд закономерностей. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33,5% у больных I возрастной группы до 2,3% у больных IV возрастной группы, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии.
При рассмотрении распределения ОГДЯК по интенсивности в различных возрастных группах отмечалась отчетливая тенденция к увеличению количества гастродуоденальных язв с активным продолжающимся кровотечением (Forrest Ia-b) с 8,9% у пациентов I возрастной группы до 31,1% у пациентов III возрастной группы. Аналогично возрастало число пациентов, у которых были выявлены язвы с состоявшимся артериальным кровотечением (Forrest IIа) с 20,6% до 31,1% в тех же возрастных группах. При этом имеет место корреляция между возрастом пациентов, увеличением количества каллезных и острых язв, возрастанием числа язв с активным продолжающимся кровотечением и ростом количества пациентов с высокой степенью кровопотери.
При исследовании рецидивировавших ОГДЯК различной этиологии в возрастных группах была выявлена тенденция к увеличению с возрастом пациентов доли повторных геморрагий из каллезных и острых язв при одновременном уменьшении доли рецидивирующих кровотечений из хронических язв. Указанная тенденция может быть воспринята как следствие распределения ОГДЯК по этиологии в возрастных группах вообще: с возрастом увеличивается доля каллезных и острых язв. Результаты анализа данных по схеме «этиология–возраст–рецидив» свидетельствуют об имеющейся тенденции к увеличению с возрастом пациентов частоты рецидивирования геморрагии. С увеличением возраста пациентов отмечается укорочение безрецидивного периода. Медиана срока возникновения рецидива в I – IV возрастных группах расположена в порядке убывания – 31 час – 24 часа – 22 часа – 17 часов.
При анализе особенностей оперативного лечения было отмечено, что наиболее высокая оперативная активность имеет место во II и в III возрастных группах пациентов: оперированы 52,9% и 45,9% пациентов соответственно. Значительно меньшая оперативная активность наблюдалась в I возрастной группе – оперированы 19,8% пациентов, и также в IV возрастной группе – оперированы только 15,9% пациентов. Данный факт является иллюстрацией расхожей тенденции к максимально консервативному ведению больных младшей и старшей возрастной группы. Причем, если в первом случае данная тенденция обусловлена стремлением избежать операции в надежде на успех консервативного лечения, то во втором случае тенденция обусловлена опасениями за непосредственные результаты вмешательства у больных старческого возраста.
При анализе непосредственных результатов оперативного лечения установлено, что доля пациентов с послеоперационными осложнениями увеличивается с возрастом, достигая максимума (92,9%) у пациентов старше 75 лет. Аналогичную корреляцию можно наблюдать для экстраабдоминальных осложнений: с возрастом в равной степени увеличивается частота и декомпенсации сопутствующей патологии, и впервые возникших в послеоперационном периоде интеркуррентных заболеваний (до 78,5%). Частота местных послеоперационных осложнений возрастает во II возрастной группе (17,4%) и становится наибольшей в III возрастной группе (21,9%), но в I (14,1%) и в IV (14,3%) возрастных группах идентичная. Данное обстоятельство дает возможность заключить, что именно экстраабдоминальные, а не местные осложнения обусловливают увеличение частоты послеоперационных осложнений с возрастом пациентов. Кроме того, если в I и во II возрастных группах экстраабдоминальные осложнения, как правило, являлись следствием местных осложнений, то в III и в IV возрастных группах декомпенсация сопутствующей патологии и интеркуррентные заболевания развивались и в случае отсутствия местных послеоперационных осложнений.
Анализ летальных исходов показал, что с возрастом увеличивается уровень как общей и послеоперационной летальности, так и летальности у неоперированных больных. Однако, учитывая, что уровень послеоперационной летальности в IV возрастной группе увеличивается по сравнению с I возрастной группой в -11,2 раза (57,1% : 5,1%), а уровень летальности у неоперированных пациентов в -24 раза (21,6% : 0,9%), необходимо заключить, что увеличение с возрастом уровня общей летальности обусловлено именно ростом летальности в группе неоперированных больных. Данное обстоятельство связано с закономерной тенденцией к снижению резистентности к кровопотере с увеличением возраста пациентов и указывает на массивную кровопотерю как на один из факторов, определяющих неблагоприятные исходы при ОГДЯК.
Максимальная доля пациентов с каллезными язвами в группе умерших после операции объясняется максимальной оперативной активностью (84,1%) при данной морфологической форме кровоточащих язв и преимущественно тяжелой степенью кровопотери при данном морфологическом субстрате кровотечения. С другой стороны наиболее высокие показатели послеоперационной летальности при острых и НПВП-индуцированных язвах объясняются наличием данных морфологических форм в подавляющем большинстве случаев у больных пожилого и старческого возраст.
Резюмируя данные анализа летальных исходов, следует заключить, что у оперированных больных I и II возрастных групп летальные исходы наступают преимущественно после развития послеоперационных осложнений; у больных III и IV возрастной групп летальные исходы были обусловлены быстрым прогрессированием синдрома острой массивной кровопотери, что наблюдалось и в группе неоперированных пациентов.
Сопоставление фактических показателей, характеризующих лечебный процесс и результаты лечения ОГДЯК в рамках выжидательной и активной тактики, позволяет характеризовать данные тактические подходы следующим образом. Принципиальным моментом, различающим выжидательную и активную тактику, является отношение к рецидиву язвенного кровотечения. Выжидательная тактика, постулируя необходимость настойчивого консервативного гемостаза и проведения оперативного лечения в отсроченном порядке, не исключает возможность возникновения рецидива ОГДЯК; повторная геморрагия является дополнительным показанием к проведению экстренного оперативного гемостаза. Рецидивы ОГДЯК при выжидательной тактике возникли у 14,8% пациентов. В то же время при активной лечебной тактике, требующей проведения превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, рецидив ОГДЯК возник всего у 3,1% пациентов. Очевидно, что в данном случае снижение числа повторных геморрагий являлось следствием роста числа экстренных операций, достигшего при активной тактике 62,8% от всех оперативных вмешательств. Из них по поводу рецидива ОГДЯК были выполнены всего 3,4% операций, по поводу угрожающего рецидива – 83,0%. В то же время весьма значительное количество (45,0%) экстренных операций при выжидательной тактике является в подавляющем большинстве случаев (74,1%) следствием вынужденно экстренных вмешательств при рецидивировавшем кровотечении.
Принципиально отличались выжидательная и активная тактика по уровню оперативной активности: при выжидательной тактике оперативное лечение было проведено 17,1% пациентам, при активной тактике – 53,0% пациентам. При этом оперативная активность при активной тактике возросла у пациентов моложе 45 лет 3,3 раза, у пациентов 45 – 59 лет – в 2,5 раза, у пациентов 60 – 74 лет – в 4,3 раза, оперативная активность у пациентов 75 лет и старше возросла в 3,5 раза. Отметим, что, если возрастание оперативной активности у пациентов I и II возрастных групп является в целом позитивным моментом, то весьма негативным обстоятельством явилось возрастание оперативной активности у пациентов III и IV возрастных групп, особенно в случае симптоматических язв, осложненных кровотечением.
Смена тактического подхода с выжидательного на активный привело к изменению структуры оперативных вмешательств по степени их радикальности. Доля радикальных вмешательств с 81,7% при выжидательной тактике снизилась до 71,3% при активной тактике. Наиболее существенное увеличение доли условно-радикальных и паллиативных вмешательств (в 3,5 раза и в 6,9 раза соответственно) при активной тактике имело место у пациентов II клинической группы. Существенное снижение доли радикальных операций за счет возрастания числа условно-радикальных и паллиативных операций является еще одной негативной особенностью активного тактического подхода и представляет собой прямое следствие возрастания количества экстренных оперативных вмешательств.
Оперативные вмешательства при активной тактике сопровождались меньшим числом послеоперационных осложнений по сравнению с операциями при выжидательной тактике: 37,8% vs. 43,3%. Однако, активная тактика сопровождалась ростом числа экстраабдоминальных осложнений 75,0% vs. 87,5%. Общая и послеоперационная летальность при выжидательной тактике оказалась выше, чем при активной тактике: 8,6% vs. 7,7% и 15,0% vs. 11,7% соответственно.
Таким образом, выжидательная лечебная тактика при ОГДЯК характеризуется низким уровнем оперативной активности, большим числом рецидивов язвенной геморрагии и связанного с этим большого удельного веса вынужденных экстренных оперативных вмешательств, что в свою очередь, имело следствием высокий уровень как общей, так и послеоперационной летальности.
В свою очередь активная тактика характеризовалась повышением оперативной активности за счет превентивных в отношении рецидива ОГДЯК вмешательств. Последние обусловили уменьшение количества рецидивных язвенных геморрагий во всех возрастных группах, и, как следствие, снижение уровня общей и послеоперационной летальности. Тем не менее, выполнение превентивных оперативных вмешательств в рамках активной тактики в подавляющем большинстве случаев в экстренном порядке имело ряд негативных последствий: во-первых, неоправданное повышение оперативной активности при симптоматических язвах, и, во-вторых, рост числа паллиативных и условно-радикальных вмешательств во всех возрастных группах. В этой связи следует признать, что прогрессивная концепция активной лечебной тактики при ОГДЯК указывающая на необходимость предупреждения рецидивной геморрагии во многом компрометировалась, с одной стороны превышением показаний к экстренным оперативным вмешательствам и, с другой стороны, неадекватной оценкой возможности и должного времени выполнения неотложных операций. Именно поэтому фактические результаты лечения больных с ОГДЯК при переходе с выжидательной тактики на активную существенно не изменились.
Отличительные черты дифференцированной лечебной тактики наиболее наглядно представляются при сопоставлении фактических показателей, характеризующих лечебный процесс и результаты лечения ОГДЯК в рамках различных тактических подходов.
В период 2005 – 2007 гг. включительно из 313 пациентов, находившихся в клинике по поводу ОГДЯК, оперативное лечение было проведено 113 (17,1%) пациентам. Лечебные мероприятия при ОГДЯК в данный период времени проводились в рамках дифференцированной тактики. Неотложные операции проводились при тяжести состояния пациентов, оцененной по АРАСНЕ III как: для пациентов моложе 45 лет – 25 баллов и ниже, 45 – 59 лет – 33 балла и ниже, 60 – 74 лет – 45 баллов и ниже, 75 лет и старше – 53 балла и ниже. Сопоставление указанных критериев являлось основой для определения показаний к неотложным оперативным вмешательствам и срока их выполнения, что позволило, по сути, индивидуализировать лечебную тактику в отношении конкретного пациента
Лечение больных с ОГДЯК при дифференцированной тактике сопровождалось летальными исходами у 10 пациентов, в т.ч. у 7 пациентов в послеоперационном периоде: общая летальность составила 3,2%, послеоперационная летальность – 6,2%. Рецидив язвенного кровотечения развился в клинике у 2,2% пациентов. Общая летальность при рецидиве ОГДЯК составила 42,9%, послеоперационная летальность при рецидиве ОГДЯК составила 50,0%. Летальные исходы после операций на фоне продолжающегося кровотечения наступили у 33.3% пациентов.
Из 113 оперативных вмешательств, в экстренном порядке в течение первых 2 часов от момента госпитализации или в течении первых 2 часов от момента верификации рецидива геморрагии были оперированы 18 (15,9%) пациентов. 38 (38,7%) операций были произведены в отсроченном порядке. В срочном порядке в первые 72 часа от момента госпитализации были оперированы 57(50,4%) пациентов. Показанием для оперативных вмешательств в срочном порядке являлась выявленная угроза повторной геморрагии при необходимости предоперационной подготовки пациентов. В экстренном порядке оперативные вмешательства произведены 50,0% пациентам по поводу продолжающегося кровотечения, 11,1% пациентам – по поводу его рецидива, 38,9% пациентам оперативные вмешательства в экстренном порядке выполнялись в связи с выявленной во время первичной ЭГДС максимальной степенью угрозы рецидива ОГДЯК.
Зависимость оперативной активности от возраста пациентов при различных тактических подходах иллюстрируется диаграммой 1.
Диаграмма 1.Оперативная активность в возрастных группах при различной лечебной тактике.
Из всех оперативных вмешательств, произведенных в рамках дифференцированной тактики, в 89,4% случае были выполнены радикальные операции, в 2,7% случаях – условно-радикальные и в 7,9% случаях были выполнены паллиативные операции. При этом экстренные операции имели характер радикальных вмешательств в 55,6% случаев, условно-радикальных вмешательств – в 11,1% случаев и паллиативных вмешательств – в 33,3% случаев. Срочные операции имели характер радикальных вмешательств в 92,9% случаев, условно-радикальных вмешательств – в 1,8% случаев, паллиативных вмешательств – в 5,3% случаев. Отсроченные операции всегда имели характер
радикальных вмешательств.
Послеоперационные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде при дифференцированной тактике развились у 15,9% пациентов (см. диаграмму 2). При этом местные послеоперационные осложнения развились у 8,8% пациентов, первичное развитие экстраабдоминальных осложнений было отмечено у 7,1% пациентов.
Диаграмма 2. Послеоперационные осложнения при различной лечебной тактике.
Послеоперационная летальность при экстренных вмешательствах составила 16,6%, при срочных вмешательствах – 1,8%, летальных исходов после отсроченных операций не было.
Отличительные черты дифференцированной лечебной тактики наиболее наглядно представляются при сопоставлении фактических показателей, характеризующих лечебный процесс и результаты лечения ОГДЯК в рамках различных тактических подходов. Первой отличительной чертой дифференцированной лечебной тактики является декларированная необходимость недопущения рецидивов ОГДЯК. При этом использовалась комплексная клинико-эндоскопическая оценка, позволявшая объективно оценить угрозу повторной геморрагии и одновременно являвшаяся обоснованием выбора лечебных мероприятий у конкретного пациента.
Второй отличительной особенностью дифференцированной тактики являлось преобладание срочных оперативных вмешательств (50,4%) над экстренными (15,9%) и отсроченными (33,7%) операциями. Следствием оптимизации консервативных методов гемостаза и проводимых в динамике на фоне корригирующей терапии комплексного прогнозирования рецидива кровотечения и интегральной оценки тяжести состояния пациента по АРАСНЕ III с определением возможности оперативного вмешательства для конкретного больного явилась возможность предотвращения повторной язвенной геморрагии без характерных для активной тактики превентивных экстренных операций. Связь срочности оперативных вмешательств с величиной послеоперационной летальности при оперативном лечении ОГДЯК в целом объясняет закономерное снижение послеоперационной летальности при дифференцированной тактике.
Уменьшение числа рецидивов геморрагии в клинике, уменьшение числа экстренных оперативных вмешательств с преобладанием срочных и отсроченных вмешательств при дифференцированной тактике обусловило закономерное снижение величины общей летальности до 3,2% и величины послеоперационной летальности до 6,2%, что в 3,7 раза и в 2,4 раза меньше по сравнению с соответствующими показателями при выжидательной тактике и в 2,4 раза и в 1,9 раза меньше по сравнению с соответствующими показателями при активной тактике (см. диагр.3).
Диаграмма 3. Общая летальность при различной лечебной тактике в возрастных группах.
Выводы.
1. С увеличением возраста пациентов преобладающим источником геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях становятся каллезные и симптоматические язвы желудка. Возникновение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных молодого возраста является маркером тяжелого течения язвенной болезни и показанием к проведению первично-радикальных оперативных вмешательств.
2. С увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов язвенной геморрагии с 3,4% у пациентов молодого возраста до 10,0% и 18,2% у пациентов пожилого и старческого возраста соответственно. Медиана срока возникновения рецидива у пациентов молодого, зрелого, пожилого и старческого возрастов составляет 31 час, 24 часа, 22 часа и 17 часов соответственно.
3. Доля пациентов с послеоперационными осложнениями увеличивается с возрастом, достигая максимума (92,9%) у пациентов старше 75 лет, преимущественно за счет возрастания частоты экстраабдоминальных осложнений. Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности при кровотечениях из острых (9,9%) и НПВП-индуцированных (24,6%) язв объясняются наличием язв данной этиологии у больных пожилого и старческого возраста при наличии тяжелой соматической патологии у данных групп пациентов.
4. Применение при ОГДЯК дифференцированной лечебной тактики, основанной на прогнозировании повторной геморрагии, а также на объективизации тяжести состояния больных и операционного риска, обусловило снижение величины общей и послеоперационной летальности у больных молодого возраста до 0,9% и 5,0% соответственно, у больных зрелого возраста до 1,9% и 3,5% соответственно, у больных пожилого возраста до 4,1% и 8,8% соответственно.
5. Прогноз при неотложных оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК в группе больных старческого возраста является неблагоприятным, послеоперационная летальность в данной возрастной группе составляет 57,1%. Возможность уменьшения при дифференцированном тактическом подходе доли неотложных операций у пациентов старческого возраста до 8,7% определяет снижение общей летальности в данной группе пациентов до 17,4%.
Практические рекомендации.
1. Учитывая негативные последствия выжидательной тактики у больных старших возрастных групп (значительное число рецидивов кровотечения, связанные с этим вынужденные экстренные оперативные вмешательства, закономерно высокий уровень послеоперационных осложнений, общей и послеоперационной летальности), данный тактический подход у пациентов пожилого и старческого возраста следует признать неприемлемым.
2. Оптимальным вариантом лечебной тактики для пациентов всех возрастных групп следует признать дифференцированный тактический подход, включающий комплекс мероприятий по прогнозированию рецидива геморрагии, применению оптимальной программы консервативного гемостаза, и, с учетом объективно обоснованных показаний и противопоказаний, проведению превентивного в отношении рецидива ОГДЯК неотложного оперативного вмешательства.
3. Следует воздерживаться от проведения неотложных оперативных вмешательств по поводу ОГДЯК у пациентов старческого возраста, а также при кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв (у пациентов любого возраста). У данного контингента больных при возникновении рецидива кровотечения следует избегать выполнения т.н. «операций отчаяния» при неадекватном для проведения вмешательства статусе пациента. В данном случае предпочтительным является динамический эндоскопический контроль с выполнением повторного, в т.ч. и превентивного эндогемостаза.
4. Возникновение ОГДЯК, являющегося осложнением язвенной болезни у больных моложе 45 лет, следует рассматривать как предиктор малой эффективности противоязвенной терапии и показание к выполнению радикального в отношении язвенной болезни оперативного вмешательства в срочном или отсроченном порядке.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Меграбян, Т.С. Погосян. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений //Сб. тезисов I Всеармянского международного конгресса хирургов -г. Ереван, 2003 с 97.
- В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Т.С. Погосян. Результаты лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений при различной хирургической тактике //Сб. тезисов I Всеармянского международного конгресса хирургов -г. Ереван, 2003 с 97-98.
- Р.А. Головин, В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов, Т.С. Погосян. Первый опыт применения парентеральной формы Эзомепразола в неотложной абдоминальной хирургии.// Русский медицинский журнал,- 2006, том 14, №12, с. 7-10.
4. М.А. Евсеев, Т.С. Погосян. Некоторые особенности клинического течения и результаты лечения больных старческого возраста с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями. //Сб. тезисов Международного конгресса хирургов « Неотложная хирургия» Настоящее и будущее -г. Ереван - 2008 с. 96-97.
5. М.А. Евсеев, Т.С. Погосян, Г.Б. Ивахов. Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ОГДЯК) у больных пожилого и старческого возраста.// Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2008 №4 с. 48-49.
6. М.А. Евсеев, Т.С. Погосян. Дифференцированная тактика при лечении
больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. //
Тихоокеанский медицинский Журнал - 2008 № 4, приложение с. 74 - 77.
