WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

С сочетанной травмой

На правах рукописи

Карпенко Светлана Николаевна

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.17. – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России

Полянцев Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургичес-ких болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Астраханская госу-дарственная медицинская академия» Минздрава России, Заслуженный деятель науки, Заслуженный врач России

Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хи-рургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский универси-тет» Минздрава России, Заслуженный врач России

Лаврешин Пётр Михайлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Вол-гоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан « 11 » ноября 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

д.м.н., профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна

Актуальность исследования

Травматизм за последние годы вырос и достиг эпидемических характеристик. Данная проблема повсеместно прибрела особую ак-туальность и стала одной из приоритетных социальных проблем. В мире ежегодно около 12 млн. человек получают травму, из них поги-бают около 350 тыс. По последним данным частота сочетанной меха-нической травмы составляет 26,6-80% среди всех госпитализиро-ванных с повреждениями. В большинстве случаев сочетанная и мно-жественная травма связана с ростом дорожно-транспортного травма-тизма (70-80%) и падением с высоты (А. П. Михайлов 2008, К.А. Пок-ровский 2010, В.В. Агаджанян 2010, В.В. Агаджанян 2012, В. Г. Пасько, А. Е. Шестопалов 2004, T.D. Baker, S.P. Baker, S.A. Haack 2011). В РФ ежегодно регистрируются до 170 тыс. дорожно-транс-портных происшествий, в них гибнут почти 30 тыс. человек и 200 тыс. получают ранения (В.В. Агаджанян 2010, И. М. Устьянцева 2010, Чикаев, Р.А. Ибрагимов, Д. М. Петухов, 2010, В.В. Агаджанян 2012, Ray-Jade Chen, Chih-Yuan Fu 2010, Baker, S.P. Baker, S.A. Haack 2011).

При тяжелой механической сочетанной травме летальность сос-тавляет от 23,3 до 85% (Новожилов, А. В. 2009, В. Ф. Чикаев, Р.А. Ибрагимов, Д. М. Петухов 2010, В.В. Агаджанян 2010, T. Garwe, L.D. Cowan, B.R. Neas 2011). Для госпитальной летальности характерны два пика: первый - через 24 часа с момента получения травмы – 34,5%; второй – в сроке свыше четырех суток – 53,2%. Вторая волна летальности обусловлена возникновением осложнений травматичес-кой болезни в основе которой лежит диссеминированная воспали-тельная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом боль-шого количества биологически активных соединений, конечной ста-дией которых является развитие синдрома полиорганной недостаточ-ности. В большинстве случаев в общем виде последовательность вовлечения систем при полиорганной недостаточности выглядит сле-дующим образом: синдром дыхательных расстройств – энцефалопа-тия – синдром почечной дисфункции – синдром печеночной дисфунк-ции – стресс-язвы желудочно-кишечного тракта (И. Н. Лейдерман 1999, М. Г. Кобиашвили 2003, А. С. Ермолов 2004, Н. Столлман, Д. С. Метц 2005, Соколов, В. А. 2009, Е. Ю. Гусев, Н.В. Зотова, А.С. 2009, М. В. Гринев, К. М. Гринев 2010). Поражение желудочно-кишечного тракта объединяется двумя синдромами: синдромом ост-рого повреждения желудка и синдромом кишечной недостаточности. Оба эти синдрома имеют один пусковой момент – тканевую гипопер-фузию и нарушение микроциркуляции, которые реализуются в ослаб-лении защиты стенки верхних отделов ЖКТ в случае синдрома ост-рого повреждения желудка и нарушением проницаемости кишечной стенки в случае синдрома кишечной недостаточности. Синдром ост-рого повреждения желудка часто проявляется эрозивно – язвенными изменениями слизистой оболочки - от 40 до 100% пострадавших, на фоне которого у 30 – 50% возникает желудочно-кишечное кровоте-чение (Б. Р. Гельфанд, В. А. Гурьянов 2005, С. Ф. Багненко 2008, В. К. Гостищев, М. А. Евсеев 2008, Е. В. Быкова, А.А. Косовский 2012). Клинически значимые случаи составляют не более 20%, однако летальность при этом достигает 75% (М. Г. Кобиашвили 2003, В. К. Гостищев, М. А. Евсеев 2008, Е. В. Быкова, А.А. Косовский 2012).

Поэтому дальнейший поиск возможных способов профилактики и лечения синдрома острого повреждения желудка у пострадавших с сочетанной травмой является актуальным.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной трав-мой на основании раннего выявления и профилактики синдрома острого повреждения желудка.

Основные задачи:

  1. Изучить частоту, структуру и макроскопические проявления по-ражений желудочно-кишечного тракта у пациентов с сочетан-ной травмой.
  2. Выявить зависимость частоты возникновения и степени тяжести синдрома острого повреждения желудка от тяжести травмы, тя-жести и продолжительности травматического шока.
  3. Выявить зависимость частоты возникновения и степени тяжести синдрома острого повреждения желудка от особенностей их профилактики в остром периоде травматической болезни.
  4. Оценить эффективность назначения нутритивной поддержки с целью профилактики развития синдрома острого повреждения желудка у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
  5. Разработать комплекс мероприятий по диагностике, профилак-тике и лечению синдрома острого повреждения желудка у паци-ентов с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна

На основании результатов нашего исследования, проведенного с позиции комплексного подхода к оценке тяжести повреждений, степени нарушений в основных жизнеобеспечивающих системах у пострадавших с сочетанной травмой, нами были определены крите-рии, позволяющие выявить группу риска среди пострадавших, свя-занную с развитием СОПЖ и ДК, и определить наиболее вероятные сроки развития данного осложнения. Нами также изучена структура осложнений, развивающихся со стороны желудочно-кишечного трак-та у пострадавших с сочетанной травмой. Установлено, что разрабо-танный комплекс мероприятий по диагностике, профилактике и лече-нию данных осложнений не только уменьшает частоту их развития, но и улучшает течение травматической болезни.

Практическая значимость

Раннее применение комплекса мероприятий по диагностике, про-филактике и лечению синдрома острого повреждения желудка, раз-работка методики проведения нутритивной поддержки у больных с сочетанной травмой и их внедрение в клиническую практику позво-лили снизить частоту развития синдрома острого повреждения же-лудка в раннем периоде травматической болезни и в целом улучшить результаты лечения пострадавших.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы были внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгог-рад, 2010г.); на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неот-ложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конфе-ренции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск 2011г.); на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград 2011г.); на юбилейной 70-й отк-рытой научно-практической конференции молодых ученых и студен-тов с международным участием (Волгоград 2012г.); на III съезде хи-рургов юга России с международным участием (Астрахань 2013г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 1 из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, обсуждения полученных резуль-татов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Со-держит 49 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 251 источник, из них 175 отечественных и 76 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Риск развития СОПЖ у пострадавших с сочетанной травмой преимущественно определяется суммарной тяжестью получен-ных повреждений, тяжестью и продолжительностью травмати-ческого шока.
  2. Мероприятия, направленные на профилактику развития СОПЖ у пострадавших с сочетанной травмой, должны включать пре-параты, улучшающие микроциркуляцию и тканевое дыхание в гастродуоденальной зоне, подавляющие кислотно-пептический фактор агрессии и обязательный эндоскопический мониторинг в наиболее вероятные сроки развития изучаемых осложнений.
  3. В состав опережающей интенсивной терапии должна входить нутритивная поддержка и адекватное обезболивание.
  4. Применение разработанной тактики способствует уменьшению частоты развития СОПЖ и соответственно снижению вероят-ности развития ЖКК в третьем периоде травматической болезни, и сопровождается сокращением его продолжительнос-ти.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов лечения 135 пострадав-ших с тяжелой сочетанной травмой, поступавших в специализиро-ванные отделения ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница №1 и хирургические отделения центральных районных больниц области, которые в последующем после стабилизации сос-тояния были переведены на лечение в отделения областной больни-цы и сроки госпитализации их в районах не превышали 3 – 7 дней. Данный клинический материал собран за период с января 2008г. по декабрь 2011г. включительно.

Первую (контрольную) группу составили 49 (36,3% от общего количества пострадавших) пациентов, которые поступали в отделе-ния ГБУЗ Областная клиническая больница №1 или стационары об-ласти. Мужчин было 33, женщин – 16. Критерием включения в конт-рольную группу стало то, что больным не проводилась профилакти-ка стрессовых язв (не указано в сопровождающих документах или указано, что профилактика не проводилась).

Основную группу составили 86 (63,7%) пациентов, она была разделена на 3 подгруппы:

Первую подгруппу (А) составили 30 (22,2%) пациентов (мужчин 23, женщин 7), которые с целью профилактики синдрома острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки (СОПЖ) полу-чали Н2-блокатор рецепторов гистамина «квамател» в дозировке 40мг 2 раза в сутки, внутривенно, в последующем перорально в той же дозировке.

Вторую подгруппу (В) составили 30 (22,2%) пациентов. Мужчин было 18, женщин - 12. Профилактика стрессовых язв вклю-чала применение ингибитора протонной помпы «лосек», внутривенно в дозировке 40мг 2 раза в сутки, в последующем перорально «омез» в той же дозировке.

В третью подгруппу (С) исследования вошли 26 (19,3%) постра-давших (17 - мужчин и 9 - женщин). Терапия, направленная на про-филактику и лечение стрессовых эрозий и язв заключалась в наз-начении с момента поступления ингибитора протонной помпы «лосек» внутривенно в дозировке 40 мг 2 раза в сутки, антигипок-санта «мексидол», внутривенно в дозировке 400 мг 2 раза сутки, в дальнейшем, после стабилизации гемодинамики, снижали дозировку до 200 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней. После стабилизации гемодинамики назначались препараты для парентерального питания «нутрифлекс» 40/80 1000 мл. При выявлении кишечных шумов при-меняли зондовое питание - стандартную сбалансированную смесь «нутрикомп-стандарт» 1000 дробно (рисунок 1).

 Методы профилактики в сравниваемых подгруппах. Для достоверности-0

Рис. 1. Методы профилактики в сравниваемых подгруппах.

Для достоверности статистической обработки результатов ис-следования необходимо было убедиться в том, что группы исследо-вания сопоставимы. Для выявления различий все пациенты основной и контрольной групп были распределены по полу, возрасту, тяжести травмы, тяжести травматического шока.

Распределение больных по полу и возрасту представлены в таб-лице 1, из которой следует, что в исследовании преобладали мужчи-ны, наибольший процент пострадавших – лица трудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение больных в клинических группах по полу и возрасту

Возраст Конт-рольная Основная группа ВСЕГО: абс. (%)
подгр. А подгр. В подгр. С
16-19 лет м 1 3 2 4 10 15 (11,11)
ж 1 - 2 2 5
20-29 лет м 12 3 4 4 23 33 (24,44)
ж 1 2 3 4 10
30-39 лет м 8 8 6 2 24 30 (22,22)
ж 3 - 3 - 6
40-49 лет м 7 5 2 2 16 25 (18,52)
ж 3 3 2 1 9
50-59 лет м 3 2 3 2 10 16 (11,85)
ж 3 2 - 1 6
60-69 лет м 2 0 1 1 4 6 (4,44)
ж - - 2 - 2
70 лет и старше м - 2 - 2 4 10 (7,41)
ж 5 - - 1 6
ВСЕГО м 33 23 18 17 91 (67,41)
ж 16 7 12 9 44 (32,59)
ВСЕГО абс 49 30 30 26 135
% 36,3 22,2 22,2 19,26 100

В контрольной группе женщин было 16 (32,65 % от общего количество пострадавших в группе), мужчин – 33 (67,35%).

Распределение пациентов по возрасту в контрольной группе сле-дующее: пострадавших 16–19 лет – 4,1%; 20-29 лет – 26,5%; 30-39 лет – 22, 4%; 40-49 лет – 20,4%; 50-59 лет – 12,2%; 60 и более лет – 14,3%.

В подгруппах основной группы исследования распределение по полу и возрасту было следующим: в подгруппе А мужчин было 23 (76,7%), женщин 7 (23,3%). Пациентов в возрасте 16–19 лет было 10%; 20-29 лет – 16,7%; 30-39 лет – 26, 7%; 40-49 лет – 26,7%; 50-59 лет – 13,3%; 60 и более лет – 6,7%. В подгруппе В женщин насчиты-валось 12, что составило 40%, мужчин – 18 (60% от количества боль-ных в подгруппе). Пострадавших 16–19 лет насчитывалось 4(13%); 20-29 лет – 7 (23,3%); 30-39 лет – 9 (30%); 40-49 лет – 4(13%); 50-59 лет – 3 (10%); 60 и более лет – 3 (10%). В подгруппе С больные жен-щин было 9 (34,6%), мужчин – 17 (65,4%). Распределение по возрасту было следующее: 16–19 лет - 23%; 20-29 лет – 30,8%; 30-39 лет – 7,7%; 40-49 лет – 11,5%; 50-59 лет – 11,5%; 60 и более лет – 15,4%.

Контрольная группа и подгруппы основной группы были сопоставимы по полу и возрасту, достоверных различий не выявлено (р > 0,05).

Всем пострадавшим, в первые часы пребывания в стационаре проводили комплексную бальную объективную оценку тяжести полученных повреждений по шкале ISS.

В зависимости от тяжести травмы распределение пострадавших в исследовании было следующее: опасная травма составила 26 (19,3%) пострадавших (женщин было 16 (11,85%), мужчин – 10 (7,41%)); тяжелая травма насчитывала 84 (62,22%) пациента, из них женщин - 26 (19,3%), а мужчин 58 (42,96%). На долю угрожающей травмы пришлось 25 (18,5%) пациентов (женщин - 8(5,9%), мужчин – 17 (12,6%)).

Так, в контрольной группе опасная травма зафиксирована нами у 11 пострадавших, что составило 8,1%. Из них мужчин – 5 (3,7%), женщин – 6 (4,4%). Тяжелая травма была у 30 (22,2%) пациентов, из них женщин - 8 (5,9%), а мужчин - 22 (16,3%). С угрожающей трав-мой было 8 пострадавших (женщин было 2 (1,5%), мужчин - 6 (4,4%)). Распределение по полу наглядно демонстрирует таблица 2

Таблица 2

Распределение больных в группах по тяжести травмы

Тяжесть травмы Пол Контроль-ная группа Основная группа Всего: абс.(%)
А В С
Опасная (16-24 баллов) м 5 1 3 1 10 (7,4) 26 (19,3)
ж 6 4 5 1 16 (11,9)
ВСЕГО: абс 11 5 8 2
Тяжелая (25-40 баллов) м 22 15 10 11 58 (42,96) 84 (62,2)
ж 8 5 7 6 26 (19,3)
ВСЕГО: абс 30 20 17 17
Угрожающая (41-50 баллов) м 6 4 3 4 17 (12,6) 25 (18,5)
ж 2 1 2 3 8 (5,9)
ВСЕГО: абс 8 5 5 7

Примечание: А, В, С – подгруппы основной группы. % рассчитывался от общего количества пострадавших в исследовании.

В подгруппе А опасная травма составила 3,7% (5 пострадав-ших), тяжелая и угрожающая травма – 14,8% (20 человек) и 3,7% (5 больных) соответственно. В подгруппе В распределение пострадав-ших было следующее: опасная травма – 8 (5,9%), тяжёлая – 17 (12,6%), угрожающая – 5 (3,7%) человек. В подгруппе С больных с опасной травмой было 2 (1,5%), тяжёлой – 17 (12,6%), угрожающей – 7 (5,2%)..

Статистически значимых различий по тяжести травматических повреждений в контрольной группе и подгруппах основной группы не было.

Все пациенты, вошедшие в исследование, находились в состоя-нии травматического шока разной степени тяжести. Так, травмати-ческий шок 1 степени в контрольной группе наблюдался у 16 па-циентов (32,7%), II степень тяжести диагностирована у 23 (46,9%), количество пострадавших с III степенью тяжести составило 10 боль-ных (20,4%) (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных в контрольной группе по тяжести травматического шока.

Степень тяжести шока Степень тяжести травмы (количество больных) Всего
опасная тяжелая угрожающая
I 9 7 - 16
II 2 19 2 23
III - 4 6 10
Всего: 11 30 8 49

Пациенты основной группы, вошедшие в исследование, нахо-дились в состоянии травматического шока разной степени тяжести, как и в контрольной группе. В подгруппе А с травматическим шоком I степени было 8 пострадавших, что составило 26,6% от количества пострадавших в подгруппе; травматический шок II степени диагностирован нами в 15 наблюдениях (50%); в 23,3% слу-чаев (у 7 больных) выявлен травматический шок III степени тяжести.

Распределение больных по степени тяжести травматического шока в подгруппе В было следующим: в 7 наблюдениях (23,3% от количества пострадавших в подгруппе) диагностирован травмати-ческий шок I степени тяжести, в 16 (53,3%) – шок II степени тяжести. Количество пострадавших с III степенью тяжести шока ставило то-же 7 (23,3%) больных.

В подгруппе С I степень тяжести травматического шока наблю-далась у 3 больных, что составило 11,5% от количества пострадавших в подгруппе С; шок II степени тяжести выявлен у 14 (53,8%) постра-давших; 34,6% (9 пациентов) составил шок III степени тяжести

Различия подгрупп исследования по тяжести травматического шока статистически недостоверны (р > 0,05). Следовательно, группы исследования по тяжести травматического шока статистически одно-родны.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование контрольной группы показало, что при сопостав-лении частоты диагностированных деструктивных повреждений СО ГДЗ с тяжестью повреждения выявлена зависимость: частота разви-тия острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны тем больше, чем тяжелее травма. Итак, у пострадавших контрольной группы синдром острого повреждения желудка диагностирован в 36 (73,5%) наблюдениях. Не деструк-тивные формы наблюдались у 11 пациентов (22,4%), эрозивно-язвенные изменения слизистой диагностированы в 25 случаях (51,02%). Частота развития эрозивно-язвенных повреждений больше при тяжелых и угрожающих травмах (в 16 (32,65%) и 6 (12,24%) случаях соответственно), чем при опасных травмах (диагностировано у троих (6,12%) пациентов), причем осложнения острых эрозий и язв нами были обнаружены у пациентов с тяжелой и угрожающей трав-мой. По характеру выявленных эрозивно-язвенных изменений мно-жественные повреждения составили 34,7%, единичных повреждений было 16,32% от общего числа пострадавших в контрольной. При сравнении частоты развития деструктивных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пострадавших с тяжелой и угрожающей травмой достоверных различий выявлено не было (р>0,05) (рисунок 2. ).

 Частота развития СОПЖ у пострадавших с разной степенью тяжести-1

Рис. 2. Частота развития СОПЖ у пострадавших с разной степенью тяжести травмы в контрольной группе.

При тяжелых и угрожающих травмах острые эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки ЖКТ, как и ос­ложненные ОЭЯ, возникали достоверно чаще, чем при травмах опасной степени тяжести (р<0,01).

Анализируя полученные данные, мы убедились, что чем тяжелее травматический шок и продолжительнее нарушения гемодинамики, тем больше степень повреждения слизистой оболочки верхних отделов гастродуоденальной зоны (рисунок 3).

 Частота развития СОПЖ у пострадавших с разной степенью тяжести-2

Рис. 3. Частота развития СОПЖ у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока.

Так, травматический шок 1 степени диагностирован у 16 (32,7%) пострадавших. Средняя продолжительность нестабильности гемодинамики 4,6±0,66 часов. В 9 (18,4%) случаях течение травма-тической болезни осложнилось развитием синдрома острого повреж-дения желудка. В данной подгруппе не деструктивные изменения слизистой составили 8,2% (у 4 пострадавших), деструктивные – 10,2% от общего количества пострадавших в контрольной группе.

Пациентов со II степенью травматического шока насчитывалось 23 (46,9%). Нестабильные показатели гемодинамики наблюдались в течение 9,6±0,3 часа. СОПЖ обнаружен в 19 случаях – 38,8% от общего количества пострадавших в контрольной группе: у 14 боль-ных (28,6%) были эрозивно-язвенные повреждения слизистой обо-лочки ГДЗ, у 5 (10,2%) пациентов – поверхностные формы повреж-дений слизистой оболочки.

Третья степень травматического шока развилась у 10 (20,4%) пострадавших. Нарушения гемодинамики зафиксированы в течение 12,5±0,8 часов. У 8 больных был выявлен СОПЖ, что составило 16,32% от общего количества пострадавших в группе. У двоих (4,08%) наблюдались поверхностные формы повреждения слизистой, деструктивные формы выявлены у 6 пациентов (12,24%) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных в контрольной группе в зависимости от тяжести и продолжительности травматического шока, формы деструктивных повреждений СО ГДЗ.

Степень тяжести ТШ Кол-во пострадавших абс./% Продолжительность ТШ Степень поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
Не деструктивные формы Деструктивные формы абс./% Всего абс.%
ЕОЭ МОЭ ЕОЯ МОЯ ЕХЯ МОЭ+МОЯ
I 9/18,4 4,6±0,7 4/8,2 2/4,1 2/4,1 1/2,0 5/10,2
II 19/38,8 9,6±0,3 5/10,2 3/6,1 6/12,24 3/6,1 1/2,04 1/2,04 14/28,6
III 8/16,32 12,5±0,8 2/4,08 1/2,04 2/4,08 1/2,04 1/2,04 1/2,04 6/12,24
Всего: 36/73,5 11/22,5 6/12,2 10/20,4 1/2,04 5/10,02 1/2,04 2/4,08 25/51,02

Таким образом, у большинства пострадавших с травматическим шоком развились деструктивные повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. С утяжелением степени травматического шока и его большей продолжительностью повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются чаще и становятся обширнее и глубже (р<0,011). Наглядно это представлено на рисунке 3. и в таблице 4.

При анализе сроков возникновения синдрома острого повреждения желудка нами было выявлено три пика их развития: 1-2 сутки (выявлены у 10,2%); 4-11сутки - 44,9% от общего количества пострадавших в контрольной группе и 12-26 сутки от получения травмы - 18,37% пострадавших.

Динамика частоты диагностики деструктивных и не деструк-тивных изменений слизистой оболочки ГДЗ представлена на рисун-ке 4, из которого видно, что этот процесс имеет волно­образное течение, делящееся на три периода. Первый период - это первые сут-ки от момента получения травмы ранеными или пострадавшим. Вто-рой, прихо­дящийся на четвертые – одиннадцатые сутки посттравма-тического периода. И третий период - после двенадцатых суток.

 Частота и сроки развития деструктивных и не деструктивных изменений-3

Рис. 4. Частота и сроки развития деструктивных и не деструктивных изменений СО ГДЗ от момента получения травмы.

Мы оценили частоту возникновения острых деструктивных и не деструктивных поражений слизистой оболочки при профилактичес-ком применении антисекреторных препаратов, антигипоксантов и проведении нутритивной поддержки при помощи динамической эндоско­пии верхних отделов ЖКТ.

При исследовании методов профилактики СОПЖ в основной группе мы достоверно выявили, что деструктивные изменения СО ГДЗ чаще развивались у пострадавших с тяжелой и угрожающей травмой. Так, в подгруппе А, пациенты которой получали квамател, развитие реактивного острого гастродуоденита снижено до 13,3%, а деструктивных изменений до 16,67% по сравнению с контрольной группой 22,5% и 51,02% соответственно (р<0,05) (рисунок 5.).

У пострадавших с опасной травмой в подгруппе А поверхностный гастродуоденит выявлен в 1 случае, а деструктивных поражений слизистой оболочки ГДЗ выявлено не было. У двоих больных (6,67% от количества пострадавших в подгруппе А) с тяжелой травмой так же были выявлены не деструктивные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. В 3 случаях (10%) диагностированы остры эрозии и язвы( рисунок 5).

 Частота развития СОПЖ и тяжесть травмы в подгруппе А В подгруппе В-4

Рис. 5. Частота развития СОПЖ и тяжесть травмы в подгруппе А

В подгруппе В (назначен ингибитор протонной помпы «лосек») не деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК развились у 3 пациентов и составили 10%. Острые эрозивно-язвенные повреждения СО ГДЗ выявлены тоже у 3 (10%) пострадавших с соче-танной травмой (р<0,05).

У пострадавших с опасной травмой в подгруппе В не деструктивных изменений слизистой оболочки ГДЗ выявлено не было, в 1 (3,3% от общего количества пострадавших в подгруппе) случае выявлены единичные эрозии желудка, локализовавшиеся в теле и антральном отделе желудка. Размеры эрозий не превышали 0,1 – 0,2см. У пациентов с тяжелой травмой поверхностный гастродуоденит развился у 2 (6,67%) пациентов. Так же деструктивные изменения диагностированы в 2 (6,67%) случаях. У одной пациентки выявлены острые эрозии, преимущественно локализовавшиеся в теле желудка. Они имели множественный характер, размер острых эрозий был 0,1 – 0,2см. Острые язвы множественного характера тоже были выявлены у одного пациента, они располагались в антральном отделе и теле желудка, размеры их не превышали 0,5см. У пострадавших с угрожающей травмой подгруппы В не деструктивные изменения слизистой ГДЗ оболочки у 1 пациента (3,33%), деструктивных поражений слизистой оболочки ГДЗ выявлено не было (рисунок 6.).

 Частота развития СОПЖ и тяжесть травмы в подгруппе В. Применение-5

Рис. 6. Частота развития СОПЖ и тяжесть травмы в подгруппе В.

Применение метода профилактики, включающего ингибитор про-тонной помпы, нутритивную поддержку и препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей (антигипоксанты), позволило снизить количество данных осложнений. Так, не деструктивные повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК снизились с 22,5% до 11,54%, а деструктивные с 51,02% до 7,69% по сравнению с контрольной группой (р<0,02).

У пострадавших с опасной травмой в подгруппе С повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны диагностировано не было (рисунок 7.).

 Частота развития СОПЖ и тяжесть травмы в подгруппе С. У пациентов с-6 Рис. 7. Частота развития СОПЖ и тяжесть травмы в подгруппе С.

У пациентов с тяжелой травмой поверхностный гастродуоденит был диагностирован у 2 (7,69% от общего количества пострадавших в подгруппе). У одного пациента (3,85%) выявлены единичные острые эрозии, которые локализовались в антральном отделе и теле желудка, размеры их 0,1 – 0,2см. У больных с угрожающей травмой не деструктивные поражения слизистой оболочки были у 1 (3,85%) пострадавшего. Так же в одном случае диагностированы эрозивные изменения слизистой оболочки ГДЗ, имеющие единичный характер, локализовавшиеся в антральном отделе и теле желудка

ВЫВОДЫ

  1. В 44,9% случаев острые поражения СО ГДЗ развиваются в третий период травматической болезни. Деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК диагностированы в 32,65%, не деструктивны осложнения – в 12,24% случаев.
  2. У пострадавших с тяжелой и угрожающей степенью тяжести травмы деструктивные повреждения слизистой оболочки ГДЗ диагностированы в 32,65% и 12,24% случаях соответственно. У пострадавших с опасной травмой острые эрозии и язвы диагностированы у 6,12% пациентов.
  3. Использование ингибиторов протонной помпы для профилак-тики образования стрессовых гастродуоденальных язв у постра-давших с сочетанной травмой в раннем посттравматическом периоде позволило снизить развитие исследуемых осложнений до 10% и 7,7% в подгруппах В и С соответственно. Применение блокаторов Н2 рецепторов гистамина позволило снизить развитие деструктивных изменений СО до 16,67%. Следовательно, исполь-зование ингибиторов протонной помпы эффективнее, чем приме-нение блокаторов Н2 рецепторов гистамина.
  4. Применение нутритивной поддержки в ранние сроки травмати-ческой болезни позволило снизить процент деструктивных изме-нений СО ГДЗ с 51,02% (в контрольной группе) до 7,7% (в подгруппе С); способствовало снижению летальности с 20,4% в контрольной группе до 7,7% в подгруппе С.
  5. Комплекс мероприятий по диагностике, профилактике и лече-нию СОПЖ у пострадавших с сочетанной травмой должен включать: эндоскопический мониторинг в наиболее опасные сро-ки травматической болезни, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и тканевое дыхание в стенке желудка и двенад-цатиперстной кишки с первых часов госпитализации в стационар, антисекреторную терапию и нутритиную поддержку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАКОМЕНДАЦИИ

  1. К группе повышенного риска по развитию СОПЖ относятся пострадавшие с тяжелыми и угрожающими травмами имеющие тяжесть повреждения по шкале ISS более 24 баллов, и травматический шок II – III степени тяжести, продолжи-тельностью более 7 часов. Выделение данной группы риска должно осуществляться сразу после поступления больного в стационар.
  2. Всем пострадавшим с сочетанной травмой целесообразно про-водить диагностические фибрэзофагогастродуоденоскопии в сроки, наиболее вероятного развития СОПЖ – 3, 6-10, 14 сутки травматической болезни.
  3. При назначении атисекреторной терапии предпочтение следует отдавать ингибиторам «протонной помпы».
  4. С первых суток пребывания пострадавших в отделении интен-сивной терапии наряду с антисекретрной терапией и обезбо-ливанием необходимо применять нутритивную поддержку (парентеральное питание - после выхода больного из травмати-ческого шока и зондовое питание сбалансированным пита-тельными смесями – после появления кишечных шумов), а так-же вещества, обладающие гастропротектерным действием (мек-сидол 400мг 2 раза в сутки внутривенно капельно, после стабилизации гемодинамики дозировку можно уменьшить до 200мг 2 раза в сутки).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДЗ гастродуоденальная зона

ДК двенадцатиперстная кишка

ЕХЯ единичные хронические язвы

ЕОЭ единичные острые эрозии

ЕОЯ единичные острые язвы

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИПП ингибиторы протонной помпы

МОЭ множественные острые эрозии

МОЯ множественные острые язвы

ОЭ острые эрзи

ОЯ острые язвы

СО слизистая оболочка

СОПЖ синдром острого повреждения желудка

ТБ травматическая болезнь

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Карпенко, С. Н. Особенности развития синдрома острого повреждения желудка в зависимости от периода травматической болезни [Текст] / С.Н. Карпенко // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 68-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ. изд-во ВолгГМУ, 2010. – С.97
  2. Оценка эффективности методов профилактики синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ), проводимой путём раннего назначения нутритивной поддержки и антисекреторных препаратов у пострадавших с сочетанной травмой/ А.А. Полянцев [и др.] // XI съезд хирургов Российской Федерации. 25-27 мая 2011 : Материалы съезда. – Волгоград : изд-во ВолгГМУ, 2011. – 764 с.
  3. Полянцев, А. А. Тактика лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений [Текст] / А.А. Полянцев [и др.] // Актуальные вопросы неотложной хирургии : материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. – Пятигорск 2011г. – С. 73
  4. Полянцев, А. А.Оценка эффективности методов профилактики синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ), проводимой путем раннего назначения нутритивной поддержки и антисекреторных препаратов у пострадавших с сочетанной травмой [Текст] /А. А. Полянцев [и др.] // Актуальные вопросы неотложной хирургии : материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. – Пятигорск 2011г. – С. 28.
  5. Карпенко, С. Н. Синдром острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] // Осложненная желчнокаменная болезнь : материалы научно-практической конференции с международным участием. Краснодар-Анапа 2012г. – С. 311.
  6. Карпенко, С. Н. Синдром острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / С.Н. Карпенко // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Волгоград. изд-во ВолгГМУ, 2012. – С.138.
  7. Полянцев, А. А. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного трака в разные периоды травматической болезни [Текст] / А. А. Полянцев [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почётного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семёновича Винника. Красноярск 2013г. – С. 232.
  8. Полянцев, А. А. Стрессовые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки в разные периоды травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой [Текст] / А. А. Полянцев [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013. -№1 –С. 94.
  9. Полянцев, А. А. Влияние продолжительности травматического шока на развитие синдрома острого повреждения желудка [Текст] / А.А. Полянцев, С.Н. Карпенко // III съезд хирургов юга России с международным участием 18-20 сентября 2013 : Материалы съезда. Астрахань 2013. – 262 с.


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.