Топографо-анатомическое обоснование хирургического доступа для пликации нижней полой вены при острых венозных тромбозах

На правах рукописи

Круглова Диана Владимировна

Топографо-анатомическое обоснование хирургического доступа для

пликации нижней полой вены при острых венозных тромбозах

Специальности: 14.01.17 – хирургия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АФТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Воробьев

Доктор медицинских наук Павел Вячеславович Мозговой

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Сергеевич Маскин

Доктор медицинских наук Бахадур Максудович Шукуров

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «29» октября 2010 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан «____» ______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

Введение.

Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью острых венозных тромбозов (ОВТ) среди населения. Эпидемиологические исследования показывают, что частота ОВТ составляет 160 случаев на 100 000 населения, при этом частота фатальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) – 60 на 100 000 (Lindblend B., et al., 1991). У 35,3 – 41,0 % больных, поступивших в стационар с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены, выявляется эмболоопасный характер тромба (Кириенко А.И., и др., 2004 г.). При не леченных ТЭЛА, развившихся на фоне флеботромбоза вен таза и нижних конечностей, летальность достигает 20-39% (Гордеев Н.А., 2004 г.). Возможности консервативной терапии в профилактике ТЭЛА при состоявшемся флеботромбозе ограничены. По данным литературы, при проведении изолированной консервативной терапии ОВТ частота нелетальных ТЭЛА составляет 2,0 % случаев, летальных 1,3% (Куклин А.Г., 2004 г.). В связи, с этим хирургическая профилактика ТЭЛА при лечении ОВТ на протяжении многих лет остается одной из актуальных задач современной хирургии (Савельев В.С. и соавт., 1990 г.; Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г., 1992 г). С этой целью используется три наиболее распространенных метода: пликация нижней полой вены (Spenser F.C. et al., 1959 г.; Ravitch M. et al., 1964 г.; Матюшенко А.А., 2001 г.), имплантация противоэмболических кава-фильтров (Aswad M.A. et al., 1996 г.) и эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (Савельев В.С. и соавт., 1998 г.). Эффективность вышеперечисленных методов профилактики ТЭЛА достаточно хорошо изучена и достигает, по данным разных авторов 93 -98 % (Кириенко А.И. и соавт., 2000 г.; AbuRahma A.F. et al., 1993 г.; Fontaine M. et al., 1996 г.)

Рентгеноэндоваскулярные методы профилактики ТЭЛА (имплантация кава-фильтра и катетерная тромбэктомия) имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение: отсутствие необходимого оборудования; высокая стоимость расходного материала; возможность развития ряда специфических осложнений.

Таким образом, в большинстве случаев рациональным является использование открытых способов хирургической профилактики ТЭЛА (пликация нижней полой вены). Данные методы широко доступны, и могут быть выполнены в любом хирургическом стационаре. Основным недостатком пликации нижней полой вены является высокая травматичность этой операции, вследствие обширности доступа. В связи с вышеуказанным возникает необходимость поиска новых малотравматичных доступов к НПВ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось разработка и внедрение в клиническую практику оптимального минидоступа и инструментария для осуществления пликации нижней полой вены у больных с острыми эмболоопасными венозными тромбозами.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную топографоанатомическую характеристику различных минидоступов у лиц с различным типом телосложения.
2. Выявить оптимальный минидоступ к субренальному отделу НПВ для осуществления ее пликации и усовершенствовать технические приемы его выполнения.
3. Разработать и изготовить опытные образцы оригинальных хирургических инструментов (клипаторов), которые позволят выполнить пликацию нижней полой вены в условиях минидоступа.
4. Осуществить внедрение и дать клиническую оценку разработанным минидоступам и инструментарию для пликации нижней полой вены.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведена сравнительная топографо-анатомическая оценка параметров операционной раны при минидоступных операциях на нижней полой вене с целью ее пликации и профилактики тромбоэмболии легочной артерии при флотирующих тромбозах с учетом ее выполнения у пациентов с различными типами телосложения.
2. Разработаны оригинальные клипаторы, позволяющие осуществлять наложение клипс на нижнюю полую вену с целью ее пликации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявлены наиболее оптимальные варианты минидоступа к нижней полой вене в зависимости от топографоанатомических особенностей пациента.
2. Подтверждена более высокая эффективность минидоступной операции пликации нижней полой вены по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами.
3. Разработаны оригинальные инструменты, позволяющие оптимизировать выполнение пликации нижней полой вены из минидоступа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для пликации НПВ на уровне 1-2 поясничных позвонков оптимальным является трансректальный минидоступ. Пликация НПВ на уровне 3-4 поясничных позвонков из минидоступа возможна у лиц с долихоморфным и мезоморфным типом строения, при этом более предпочтительным является забрюшинный доступ.
2. Оптимальным минидоступом для пликации НПВ в типичном месте является трансректальный при условии обязательной визуализации и мобилизации верхней надчревной артерии, что позволяет снизить частоту геморрагических осложнений и частоту перехода к традиционному открытому доступу.
3. Разработанные клипаторы оригинальной конструкции повзоляют выполнить адекватную пликацию НПВ из минидоступа и увеличить частоту технического эффекта.
4. Пликация нижней полой вены из минидоступа при условии использования оригинальных клипаторов является безопасным вмешательством и по клиническим результатам превосходит традиционные открытые операции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные варианты минидоступа к нижней полой вене внедрены и используются в практической работе хирургических отделений Клиники №1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава и отделении сосудистой хирургии ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на XI Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области 8 – 10 ноября 2006 г., Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» г. Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005 г., Всероссийской конференции посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» Астрахань 14-15 сентября 2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По исследуемой тематике опубликовано 8 печатных работ, две из которых опубликованы в источниках цитируемых ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Содержит 42 таблицы, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 204 источника, в том числе 128 работ отечественных и 76 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на 60 трупах мужского и женского пола второго периода зрелости (36 - 60 лет). Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате заболеваний с очагом вне брюшной полости и забрюшинного пространства, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Давность смерти колебалась от 12 до 20 часов. Для анализа топографо-анатомических особенностей хирургических доступов весь экспериментальный материал был разделен на 3 группы по типам телосложения и форме живота по Шевкуненко В.Н. (1935): с долихоморфным типом телосложения, мезоморфным и брахиоморфным. Исследованные соматические признаки типов телосложения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Антропометрические параметры типов телосложения трупов, вошедших в исследование

Параметры	Долихоморфные	Мезоморфный	Брахиоморфный
Длина тела	165 – 185 (174,4±5,8)	168 – 183 (175,95±4,5)	160 – 185 (171±7,24)
Длина туловища	40 – 51 (45,8±3,0)	49-56 (52,6±1,99)	50-61 (57,1±3,82)
Индекс относительной длины туловища	26,2±1,2	29,9±0,5	33,2±1,8
Количество трупов	20	20	20

Для определения возможностей операционного доступа труп укладывали строго горизонтально. Выполнялись исследуемые нами минидоступы. Длина кожного разреза составляла 6,0 см. При срединной лапаратомии разрез начинался на 5 см ниже мечевидного отростка и продолжался вниз, при паракостальном доступе разрез выполнялся параллельно и ниже реберной дуги, начиная от параректальной линии и далее латерально, при трансректальном – по линии, параллельной параректальной и расположенной на 3 см медиальнее. Начинался доступ, отступая от края реберной дуги вниз 3 см. При выполнении забрюшинного доступа, разрез начинался в точке пересечения передней подмышечной линии и реберной дуги и в последующем продолжался вниз и вперед по биссектрисе угла между линией реберной дуги и передней подмышечной линией. После выполнения минидоступа устанавливали кольцевой самоудерживающийся ретрактор М.И. Прудкова. В случае использования лапаротомного доступа осуществляется мобилизация двенадцатиперстной кишки путем рассечения париетальной брюшины по нижнему краю нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и латеральному краю вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Под duodenum обнажалась НПВ и впадающие в нее ветви.

Далее выполнялась попытка взятия на турникет обеих почечных вен, нижней полой вены тотчас выше и ниже места впадения в нее почечных сосудов. Осуществляли пликацию нижней полой вены ручным и механическим швами. Механический шов накладывался с помощью оригинальных клипаторов, адаптированных для минидоступов

Измерение параметров каждого доступа осуществляли при помощи сантиметровой линейки, угломера, отвеса, уровня. По методике А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) оценивали следующие параметры: направление оси операционного действия; глубины раны; угла операционного действия; зоны доступности. Нами введен дополнительный критерий: отдаленность от зоны доступности анатомического образования и возможность выполнения пликации НПВ. Критерий возможность выполнения пликации НПВ ручным или механическим способом оценивался по 4 бальной системе.

Вышеуказанные измерения проводились по отношению к следующим анатомическим образованиям: супраренальный отдел нижней полой вены, инфраренальный отдел нижней полой вены, устье левой почечной вены, устье правой почечной вены, 3 и пары поясничных вен, правая яичниковая (яичковая) вена, нижняя медиальная точка разреза париетальной брюшины; нижняя латеральная точка разреза париетальной брюшины; верхняя точка разреза париетальной брюшины.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы “Statistica 6.0”.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Условно операция нами была разделена на два основных этапа, возможности выполнения, которых были отдельно нами исследованы у лиц с различными типами телосложения. К первому этапу операции был отнесен процесс рассечения тканей передней брюшной стенки, мобилизации двенадцатиперстной кишки, ко второму этапу - мобилизация нижней полой вены, ее ветвей и непосредственно сама пликация НПВ.

Особенностью выполнения трансректального доступа была необходимость сохранения целостности a. epigastrica superior, которая проходит в проекции разреза. Из этих соображений после рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота сама мышца отодвигалась латерально. Осуществлялась визуализация и выделение «тупым» способом a. epigastrica superior, которая после мобилизации отводилась латерально. После этого вскрывался задний листок влагалища прямой мышцы живота. Подобный подход позволил избежать повреждения вышеуказанной артерии.

Наименьшие трудности при выполнении первого этапа операции встречались при долихоморфном типе телосложения, что отчасти объясняется поверхностным расположением париетального листка брюшины и невыраженным развитием забрюшинной клетчатки. В частности, об этом свидетельствовала оценка НООД, которая в большинстве случаев приближалась к 900. В сагитальной плоскости величина угла НООД по отношению к вертикальной оси колебалась в пределах от 0,890 до 14,910. При этом минимальное отклонение наблюдалось при выполнении трансректального доступа. Несколько худшими условиями обладает паракостальный доступ. Наименее привлекательным вариантом при измерении НООД в сагиттальной плоскости был срединный доступ (отклонение величины НООД от 900 составило от 3,200 до 8,910). Ситуация выглядит аналогично и при проведении тех же исследований в горизонтальной плоскости. При этом наибольшие величины угла отклонения от 900 в горизонтальной плоскости получены при использовании паракостального и срединного доступов. Наименее удобным доступом оказался паракостальный. Разница между срединным, трансректальным и паракостальным доступом оказалась достоверной и составила 13,170 (p<0,05) в первом случае и 13,260 (p<0,05) во втором. У лиц с долихоморфным телосложением глубина раны к точкам мобилизации брюшины колебалась от 8,72 до 10,49 см. Величина УОД при долихоморфном строении тела колеблется от 25,730 до 30,300. Максимальный УОД для НМТМБ выявлен в группах срединного и трансректального доступа (27,800), по отношению к НЛТМБ - в группе паракостального доступа (30,300), по отношению к ВТМБ - в группе паракостального доступа (29,630). Достоверного различия в значениях между группами не было.

При мезоморфном типе строения тела в сагитальной плоскости угол НООД так же был достаточно близок к 900 и по отношению ко всем крайним точкам мобилизации брюшины колебался в пределах от 3,630 до 13,340. Наименьшее отклонение от 900 получено при выполнении трансректального доступа, за исключением доступа к нижней медиальной точке мобилизации брюшины. Достоверность различия при всех вариантах сравнения НООД между трансректальным и срединным доступом не носила достоверного характера (p>0,05). Наименее привлекательным вариантом доступа при измерении НООД в сагиттальной плоскости являлся паракостальный. Данный доступ ограничивал мобилизацию брюшины в нижней медиальной точке, при этом по сравнению со срединным был получен достоверный уровень различия, разница составила 5,980 (p>0,05). Во всех остальных случаях разница НООД не носила достоверного характера. В горизонтальной плоскости величина угла НООД колеблется от 1,230 до 19,970. При этом наибольшие величины угла отклонения от 900 при использовании паракостального и трансректального доступов. Колебание глубины раны у лиц с мезоморфным телосложением к точкам мобилизации брюшины колебалось от 11,13 до 12,62 см. Среди всех прочих доступов расстояние до НМТМБ было короче при выполнении срединного доступа, до НЛТМБ - при трансректальном доступе, до ВТМБ - при паракостальном. Величина УОД при мезоморфном типе строения тела колеблется от 30,180 до 22,580. Измерение величины угла операционного действия подтвердило тенденцию, выявленную выше. Наименьший УОД был у НМТМБ (22,580) и НЛТМ (22,730) при выполнении паракостального доступа, разница к остальным доступам носила достоверный характер (p<0,05).

У пациентов с брахиморфным типом телосложения мобилизация париетальной брюшины была более затруднительной вследствие выраженного развития жирового слоя передней брюшной стенки, клетчатки висцеральной и париетальной брюшины и более глубоким залеганием двенадцатиперстной кишки. При оценке НООД в сагиттальной плоскости более вертикальное ее расположение по отношению к нижним точкам мобилизации брюшины отмечается при использовании срединного доступа. Однако при исследовании НООД к верхней точки мобилизации брюшины этот параметр имел максимальное значение. Для паракостального доступа, напротив, более доступной являлась ВТМБ. Промежуточное значение занимали параметры трансректального доступа: отклонение от 900 НООД по отношению к нижним точкам было следующим: к НЛТМБ – 2,940 к НМТМБ – 3,710. Исследования НООД в горизонтальной плоскости демонстрируют большую доступность медиальных точек для срединного доступа и латеральных для паракостального. Трансректальный доступ по-прежнему оказался равноудаленным от всех точек. Так, отклонение НООД от 900 по отношению к медиальной точке при данном типе доступа составило 2,290, по отношению к НЛТМБ – 5,280, к ВТМБ – 2,920. Глубина раны у лиц с брахиморфным телосложением к точкам мобилизации брюшины колебалось от 11,98 до 13,07 см. Среди всех прочих доступов расстояние до НМТМБ было короче при выполнении срединного доступа - 12,81 см, до НЛТМБ при трансректальном доступе - 12,22 см, до ВТМБ при паракостальном – 13,02 см. При этом достоверной разницы в значениях глубины раны между различными группами получено не было. Величина УООД при различных доступах в сагиттальной плоскости колеблется от 24,430 до 28,430, в горизонтальной от 24,100 до 28,870. Достоверного различия в значениях между группами не было.

Таким образом, общая тенденция характеризуется углублением раны и сокращением угла операционного действия при мезоморфном и еще больше при брахиоморфном типе строения тела. Однако мобилизация брюшины для выделения нижней полой вены и впадающих в нее ветвей при всех типах минилапаротомии вне зависимости от типов строения тела оказалась вполне выполнимой без особых технических трудностей.

В рамках второго этапа исследования изучены топографо-анатомические характеристики венозных сосудов забрюшинного пространства при различных вариантах хирургического доступа.

Центральной точкой исследования является инфраренальный отдел нижней полой вены, находящийся непосредственно ниже впадения почечных вен (уровень 2-го поясничного позвонка) В сагиттальной плоскости минимальное отклонение ННОД от 900 при долихоморфном типе строения тела отмечено при выполнении лапаротомных доступов. При этом наименьшее отклонение было при трансректальном доступе - 0,340, при выполнении пракостального доступа - 1,540, срединного – 2,060. Наибольшее отклонение от 900 наблюдалось при забрюшинном доступе - 14,340. Различие величины НООД в сагиттальной плоскости между всеми видами лапаротомных доступов и забрюшинным доступом было достоверным (p<0,05). Ситуация меняется при исследовании НООД по отношению к каудальной части нижней полой вены, в частности к ее порции на уровне впадения 3-ей пары поясничных вен. Наименьшее отклонение от 900 обнаружено при забрюшинном доступе. Большие величины отклонения НООД от 900 были при лапаротомных доступах. К супраренальному отделу НПВ в сагиттальной плоскости более доступным является паркостальный разрез. Величина отклонения НООД от 900 при этом составила 0,850. Срединный и трансректальный доступ занимают промежуточную позицию, при этом p<0,05. Максимума данный параметр достигает при забрюшинном доступе - 24,150, p<0,01. Ориентируясь на величину НООД, можно предположить, что мобилизация СРОНПВ более удобна при паракостальном доступе. Если же пликация предполагается на уровне каудальной порции инфраренального отдела НПВ более рациональным выглядит забрюшинный доступ. Для выполнения пликации в типичном месте следует предпочесть трансрекатльный доступ. В горизонтальной плоскости минимальное отклонение НООД от 900 по отношению к типичной зоне пликации НПВ при долихоморфном типе строения тела выявлено при выполнении трансректального доступа. Далее доступы по величине отклонения НООД от 900 распределились следующим образом: срединный доступ, паракостальный доступ, забрюшинный доступ (p<0,01). Максимальная величина отклонения НООД в горизонтальной плоскости отмечена к ЛПВ при выполнении забрюшинного доступа (30,290), разница достоверная по отношению к аналогичной величине при всех лапаротомных доступах, p<0,05. Таким образом, в горизонтальной плоскости при долихоморфном типе строения тела наиболее неудобным выглядит забрюшинный доступ. Опираясь на НООД, измеренный в горизонтальной плоскости, как наиболее рациональный доступ, можно рекомендовать - трансректальный.

Минимальная глубина раны по отношению к типичной зоне пликации, была при трансректальном доступе. Более удаленной данная точка была при выполнении срединного и паракостального доступов. Значимое различие (p<0,05) возникало при сравнении глубины раны по отношению к ИРОНПВ между лапаротомными доступами и забрюшинным. Еще больше данная разница увеличивалась при сравнении глубины раны по отношению к СРОНПВ. Тенденция менялась при исследовании глубины раны по отношению к каудальной части НПВ. В данном случае разница в группах между величинами данного параметра сглаживалась и уже была не достоверной (p>0,05). Более того, глубина раны по отношению к 3-м парам поясничных вен была меньше при забрюшинном доступе. То есть, ориентируясь на показатель ГР, можно считать, что выполнение манипуляций в области типичного места пликации у лиц с долихоморфным типом строения тела наиболее удобно из лапаротомных доступов, особенно трансректального. Напротив, исследование ГР не выявило преимуществ лапаротомных доступов перед забрюшинным, если необходимо вмешиваться на каудальной порции инфраренального отдела НПВ.

При выполнении лапаротомных доступов при долихоморфном типе строения величина УОД была вполне достаточной для вмешательства на участке НПВ, являющимся типичным для пликации. При всех вариантах исследуемых нами лапаротомных доступов УОД превышал 200 по отношению к таким объектам, как супра- и инфраренальный участок НПВ, ПВ. При использовании забрюшинного доступа УОД по отношению к ИРОНПВ составил 18,280, к СРОНПВ 15,980. В каудальном направление выявляются преимущества забрюшинного доступа. По отношению к дистальной части НПВ при забрюшинном доступе УОД увеличивается до 20,060 – 21,680. Напротив, лапаротомные доступы демонстрируют уменьшение УОД до 15,740 – 16,340 (p<0,05). Оценка УОД в горизонтальной плоскости соответствовала предыдущей тенденции.

Оценка удаленности от зоны доступности при долихоморфном типе строения тела выявила, что наиболее приемлемым доступом при выполнении пликации в типичном месте является трансректальный, так как в данном случае в зону доступности попадают все основным сосуды. При необходимости осуществления доступа к каудальной части НПВ явным преимуществом обладает забрюшинный доступ. Во всех наблюдениях он позволил визуализировать левую полуокружность дистальной части НПВ

Исследование НООД при мезоморфном типе строения в сагиттальной плоскости выявило, что данный параметр колебался в широких пределах в зависимости от выбранного сосуда и вида доступа. Для лапаротомных доступов был характерен акцент, расположенный на уровне участка НПВ, соответствующему отхождению 2-й пары поясничных вен и непосредственно ИРОНПВ, подлежащему пликации. При этом достоверного различия в величине угла НООД в сагиттальной плоскости в отношении ИРОНПВ, ППяВ1 и ППяВ2 между вариантами лапаротомных доступов получено не было. При этом срединный и трансректальный доступ позволяют создать более оптимальный НООД по отношению к каудально расположенным структурам, в частности, к участку НПВ, соответствующему впадению в него 3-й пары поясничных вен и ЯВ по сравнению с паракостальным доступом, причем данное различие носило достоверный характер. Разница НООД по отношению к СРОНПВ между лапаротомными доступами, с одной стороны, и забрюшинным доступом с другой, носила достоверный характер (p<0,01). В горизонтальной плоскости НООД максимально приближен к нижней полой вене и впадающим в нее сосудам при трансректальном доступе, наиболее отклоненным доступом является забрюшинный.

Глубина раны по отношению к исследуемым анатомическим ориентирам при лапаротомных доступах колебалась в пределах от 13,34 см до 15,17 мм, при выполнении забрюшинного доступа от 15,56 до 18,89 см. Расстояние до ИРОНПВ при лапаротомных доступах достоверно не отличалось. Сравнение всех видов лапаротомных доступов с забрюшинным показало наличие достоверного уровня различия (p<0,05Угол операционного действия в сагиттальной и горизонтальной плоскостях у пациентов с мезоморфным типом строения тела к ИРОНПВ при полостных доступах был более широким, чем при забрюшинном. Разница между лапаротомными и забрюшинным доступом достигала уровня достоверности (p<0,05). При этом отмечалось уменьшение УОД по отношению к каудальной части НПВ при лапаротомии, напротив его увеличение происходило при выполнении забрюшинного доступа. При этом различие величины УОД на каудальном уровне НПВ при различных вариантах доступов не являлось достоверным. Т.е. каудальная часть НПВ была одинаково труднодоступной как при выполнении минилапаротомии, так и при забрюшинном минидоступе.

Оценка параметра – удаленности зоны доступности от основных венозных магистралей при мезоморфном типе телосложения показала преимущества лапаратомных доступов для выполнения пликации нижней полой вены. Наиболее удобным при этом следует признать трансректальный доступ, так как в зону доступности попадают основные венозные стволы, которые подлежат мобилизации и взятию на турникет: СРОНПВ, ИРОНПВ, ЛПВ, ППВ. Остальные доступы отличаются расположением тех или иных анатомических образований вне зоны доступности, что затрудняет визуальный контроль при выполнении их мобилизации. При выполнении забрюшинного доступа в зону доступности попадают только правая полуокружность каудальной части нижней полой вены, что, безусловно, несет в себе риск повреждения ветвей, впадающих в левую полуокружность НПВ. Данный доступ применим только при выполнении пликации нижней полой вены в ее каудальной части (при низком впадении почечных вен, наличии аберрантной или кольцевидной почечной вены). Таким образом, лучший визуальный контроль при мезоморфном типе строения тела возможен при выполнении пликации нижней полой вены в типичном месте из трансректального лапаротомного доступа.

Брахиоморфный тип телосложения характеризовался показателями более глубокой и узкой раны. Для супраренального отдела НПВ в сагиттальной плоскости более доступным является паракостальный разрез. Величина отклонения НООД от 900 при этом составила 6,750. Максимума данный параметр достигает при забрюшинном доступе – 16,860, p<0,05. По отношению к типичному месту пликации НПВ, в сагиттальной плоскости минимальное отклонение от 900 НООД отмечено при выполнении лапаротомных доступов. При этом наименьшее отклонение было при выполнении трансректального доступа - 0,460, при выполнении пракостального доступа - 1,080, срединного – 1,660. В группе лапаротомных доступов достоверного отличия в величине данного параметра не было (p>0,05). Наибольшее отклонение от 900 наблюдалось при выполнении забрюшинного доступа - 8,940. Различие величины НООД в сагиттальной плоскости между всеми видами лапаротомных доступов и забрюшинным доступом было достоверным (p<0,05). Исследование НООД по отношению к каудальной части нижней полой вены, в частности к ее порции на уровне впадения 3-ей пары поясничных вен демонстрирует, что наименьшее отклонение от 900 обнаружено при забрюшинном доступе.

На основании вышеизложенного можно заключить что, так же как и при других типах телосложения, паракостальный доступ сохраняет свое преимущество при необходимости мобилизации супраренального отдела НПВ; если предполагается пликация в типичном месте, то более удобным представляется трансректальный доступ, а каудальный участок нижней полой вены в сагиттальной плоскости ближе расположен к забрюшинному доступу.

В горизонтальной плоскости при брахиморфном типе телосложения минимальное отклонение НООД от 900 по отношению к типичной зоне пликации НПВ выявлено при выполнении срединного доступа, величина этого отклонения была – 3,340. Далее доступы по величине отклонения НООД от 900 распределились следующим образом: трансректальный доступ – 4,320, паракостальный доступ - 12,260, забрюшинный доступ – 26,720 (p<0,01). В общем можно отметить достоверное увеличение величины отклонения от 900 НООД по отношению к ветвям левой полуокружности нижней полой вены, что затрудняет их мобилизацию при использовании паракостального и забрюшинного доступов.

Минимальное расстояние при исследовании глубины раны по отношению к месту, выбора типичной зоны пликации, соответствовало трансректальному доступу. Значимое различие (p<0,05) возникало при сравнении глубины раны по отношению к ИРОНПВ между лапаротомными доступами и забрюшинным. Ориентируясь на показатель ГР, можно предположить, что выполнение манипуляций в области типичного места пликации наиболее удобно из лапаротомных доступов, особенно трансректального. Напротив, исследование ГР не выявило преимуществ лапаротомных доступов перед забрюшинным, если необходимо вмешиваться на каудальной порции инфраренального отдела НПВ.

Угол операционного действия в сагиттальной плоскости при мезоморфном типе телосложения колебался в широких пределах, но не достигал 200 ни в одном наблюдении. Величина УОД в горизонтальной плоскости по отношению к ИРОНПВ была максимальной при выполнении трансректального доступа и составила 20,560.

Анализ такого параметра, как отдаленность различных венозных магистралей от зоны доступности, демонстрирует, что ИРОНПВ попадает в зону доступности при всех вариантах доступа. Однако, СРОНПВ доступен со 100% вероятностью только при выполнении трансректального и паракостального доступов, что является важной деталью, поскольку мобилизация и взятие на турникет этого участка НПВ позволяет надежно предупредить интроперационную эмболию при высоких илеокавальных тромбозах. Адекватно контролировать левую почечную вену у лиц с брахиоморфным типом телосложения возможно только при срединном доступе, тогда как правую почечную вену можно визуализировать при использовании паракостального или трансректального доступов.

Исследование показало, что выбранные нами варианты доступов у лиц с брахиоморфным типом строения тела не позволяют полноценно визуализировать каудальную порцию НПВ.

Проведенные нами клинические испытания показали, что применение минидоступов для пликации НПВ вполне осуществимо, и более рационально, чем применение открытых методов. Технический успех операций, выполненных из минидоступа, был достигнут у большинства пациентов. Данный результат был достигнут благодаря применению оригинальных клипаторов, позволяющих выполнять пликацию нижней полой вены в условиях узкой операционной раны.

На основании вышеизложенного нами было предложено два клипатора для выполнения пликации нижней полой вены из забрюшинного доступа у лиц с долихоморфным и мезоморфным типами телосложения. Первый вариант клипатора предполагается использовать для выполнения временной пликаци НПВ. Для этого нами был модифицирован аппарата С.И. Бабкина и соавт. для наложения одиночных механических швов. Модификации подверглись ручки инструмента. В связи с особенностями топографии доступа был задан угол ручек 600 и длина их была увеличена до 17,0 см. Временный эффект пликации достигался за счет прорезывания клипс через 2 – 3 месяца после их наложения.

Для достижения постоянного эффекта пликации нижней полой вены, что требовалось у лиц с перманентной формой тромбофили, был предложен и сконструирован оригинальный инструмент, позволяющий застегивать зубчатую клипсу на нижней полой вене в глубине раны. Конфигурация ручек данного типа клипатора также соответствовала средним топографоанатомическим параметрам забрюшинного минидоступа у лиц с долихо- и мезоморфными типами строения тела (угол ручек - 600, длина ручек 17,0 см).

Серьезных интраоперационных осложнений, в частности таких, как кровотечение, интраоперационная ТЭЛА мы не наблюдали. Несмотря на то, что все операции выполнялись на фоне введения лечебных доз гепарина, серьезных кровотечений из магистральных вен не наблюдали. В одном наблюдении при выполнении трансректального доступа была повреждена a. epigastrica superior, что потребовало дополнительной мобилизации данного сосуда и расширения операционного доступа.

Кровотечение из места пликации НПВ достаточно легко останавливалось методом временного прижатия. Об этом свидетельствует динамика показателей «красной крови» в периоперационном периоде. Послеоперационный период в большинстве случаев протекал гладко. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали. После операции в обеих группах отсутствовало такое осложнение, как рецидив тромбоэмболии легочной артерии, что говорит об адекватности пликации нижней полой вены, как способа профилактики ТЭЛА.

Одним из типичных осложнений полостных операций является стойкий парез кишечника. Необходимо отметить, частота встречаемости данного осложнения при традиционных доступах была достаточно высокой и отмечена в 12,12 % случаев. Снижение степени травматичности операции, за счет уменьшения протяженности лапаротомии позволяет свести частоту данного осложнения к минимуму. В нашем исследовании стойкого пареза кишечника после применения минидоступов мы не наблюдали.

Гематому послеоперационной раны можно считать неизбежным осложнением после операций, по поводу острых тромбозов, выполняемых на фоне лечебных доз антикоагулянтов. Несмотря на тщательный гемостаз данное осложнение встречалось в обеих группах, причем частота его была идентичной (основная группа – 14,28 %, контрольная 15,15 %).

Сокращение протяженности рассечения передней брюшной стенки привело к снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений. Так, при применении традиционных доступов общая частота инфекционных раневых осложнений составила 12,12 %, тогда при использовании минидоступов подобных осложнений нам удалось избежать.

Несмотря на проводимую адекватную антикоагулянтную терапию у некоторых пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось прогрессирование тромботического процесса, что было обусловлено наличием у них той или иной формы перманентной тромбофилии (онкологический процесс, генетически детерминированное претромботическое состояние). В 9,09% случаев в контрольной группе, и в 7,14 % случаев в основной в послеоперационном периоде произошел тромбоз нижней полой вены или глубоких вен нижних конечностей с противоположной стороны.

Таким образом, минидоступная пликация нижней полой вены не только возможна, но и по своим клиническим результатам превосходит традиционные отрытые вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Вне зависимости от типа телосложения для пликации нижней полой вены на уровне 1 - 2 поясничных позвонков предпочтение следует отдать трансректальному мини-доступу. При необходимости смещения зоны пликации в каудальном направлении до уровня 3 - 4 поясничных позвонков у лиц с долихоморфным и мезоморфным типом строения тела более предпочтительно использовать забрюшинный доступ. При брахиоморфном типе телосложения и при необходимости пликации нижней полой вены в ее каудальной порции (уровень 3 – 4 поясничных позвонков) от мини-доступа предпочтительнее отказаться в пользу применения традиционных открытых методов.
2. Оптимальным минидоступом для пликации нижней полой вены является трансректальный. Особенностью его выполнения является необходимость визуализации epigastrica superior, что позволит снизить частоту интраоперационных кровотечений и частоту перехода к традиционному открытому доступу.
3. Разработанные клипаторы оригинальной конструкции позволяют выполнить адекватную пликацию НПВ у больных любых типов сложения из всех доступов, надежные в использовании и просты в эксплуатации, что в конечном итоге увеличивает частоту технического успеха операции.
4. Пликация нижней полой вены из трансректального минидоступа при использовании оригинальных клипаторов с использованием приема визуализации верхней надчревной артерии является безопасным вмешательством и по клиническим результатам превосходит аналогичные открытые операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение пликации нижней полой вены из минидоступа является лучшей альтернативой открытым операциям и требует более широкого внедрения.
2. При выполнении трансректального доступа необходимо акцентировать внимание на мобилизации a. epigastrica superior в пределах влагалища прямой мышцы живота, что позволит избежать ее повреждения, развития интраоперационного кровотечения, расширения операционного доступа.
3. При полостных операциях на нижней полой вене из минидоступа более предпочтительным, по сравнению с ручным, является механический шов
4. При использовании забрюшинного минидоступа механический шов является единственно возможным.
5. С целью повышения технического успеха пликации нижней полой вены из забрюшинного минидоступа необходимо использовать предлагаемые оригинальные клипаторы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВТМБ – верхняя точка мобилизации брюшины

ГР – глубина раны

ЗД – зона доступности

ИРОНПВ – инфраренальный отдел нижней полой вены

ЛПВ – левая почечная вена

Л(П)ПсВ1 – правая левая (правая) поясничная вена

Л(П)ПсВ2 – вторая левая (правая) поясничная вена

Л(П)ПсВ3 – третья левая (права) поясничная вена

НЛТМБ – нижняя латеральная точка мобилизации брюшины

НМТМБ – нижняя медиальная точка мобилизации брюшины

НООД – наклон оси операционного действия

НПВ – нижняя полая вена

ППВ – правая почечная вена

ПЯВ – правая яичковая (яичниковая) вена

СРОНПВ – супраренальный отдел нижней полой вены

УОД – угол операционного действия

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Д.В. Круглова, П.В. Мозговой, А.А. Полянцев, В.В. Репина. Хирургические методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Г. Ростов-на-Дону. 2005 г. С. 307.
2. Д.В. Круглова, А.А. Полянцев, П.В.Мозговой, Д.В. Фролов, В.Н. Щербаков, В.И. Кузнецов, Д.А. Дурмышев, А.В. Моисеев, О.Г. Усачев, А.Д. Муносар. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов. Издательство ВолГМУ, Научно-практический сборник «Областной клинической – 100», 2005 г., С. 40 - 43.
3. Д.В. Круглова, А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, В.Н. Щербаков, В.И. Кузнецов, Д.А. Дурмышев, А.В. Моисеев, О.Г. Усачев, В.В. Рапина. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии после онкологических операций. Издательство ВолГМУ, Научно-практический сборник «Областной клинической – 100», 2005 г., С. 53 - 56.
4. Д.В. Круглова, А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, В.Н. Щербаков, В.И. Кузнецов, Д.А. Дурмышев, А.В. Моисеев, О.Г. Усачев, В.В. Репина. Результаты хирургического лечения повреждений магистральных артерий. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006 г. С. 39-40.
5. Д.В. Круглова, А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, В.Н. Щербаков, В.И. Кузнецов, Д.А. Дурмышев, А.В. Моисеев, О.Г. Усачев, В.В. Репина. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после онкологических операций Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006 г. С. 40-41.
6. Д.В. Круглова, А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, В.Н. Щербаков, В.И. Кузнецов, Д.А. Дурмышев, А.В. Моисеев, О.Г. Усачев, В.В. Репина. Опыт использования пликации нижней полой вены с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006 г. С. 40-41.
7. Д.В Круглова, А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, А.М Линченко, В.В. Репина. Профилактики тромбоэмболии легочной артерии при острых илеокавальных венозных тромбозах. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2008, №1, стр. 86 – 89.
8. Д.В. Круглова, П.В. Мозговой, Е.Г. Спиридонов. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2010, Том 4., № 2, стр. 48 – 50.