Лапароскопический адгезиолизис при болевых формах спаечной болезни брюшной полости
На правах рукописи
ГУШУЛ
Андрей Валерьевич
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС ПРИ БОЛЕВЫХ ФОРМАХ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Михин Игорь Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сажин Александр Вячеславович
доктор медицинских наук, профессор
Маскин Сергей Сергеевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет
Росздрава».
Защита диссертации состоится « 21 » мая 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава». (400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1).
Автореферат разослан « » апреля 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор Л.Д. Вейсгейм
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Спаечная болезнь брюшной полости – тяжелое заболевание, нередко встречающееся в молодом и трудоспособном возрасте (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008).
В типичных клинических ситуациях диагностика спаечной болезни не представляет каких-либо трудностей, а выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия кишечной непроходимости (Плечев В.В., Корнилаев П.Г., 1989; Ерюхин И.А., 1999; Воробьев А.А., 2004; Бебуришвили А.Г., 2009; Menzies D., 1991; Treutner K.H., 2000). У 11,6 – 38% ранее оперированных больных признаки кишечной непроходимости отсутствуют и единственным клиническим проявлением заболевания являются стойкие боли в животе (Захарова И.Б., 1994; Бебуришивили А.Г., 2004). Именно у этой группы больных нередки диагностические просчеты, приводящие к неоправданным оперативным вмешательствам. Пациенты со спаечными болями часто длительно, безуспешно лечатся без конкретного диагноза. При этом, как правило, фигурирует диагноз неврастенического синдрома. Ошибочная тактика связана с трудностью установления истинной причины болевого синдрома.
Остается неразработанным алгоритм лечения этого заболевания, так как консервативная терапия дает лишь временный эффект, а у 52,9% больных он вовсе отсутствует (Плечев В.В., Корнилаев П.Г., 1989; Чекмазов И.А., 2008). Традиционные хирургические вмешательства применяются при кишечной непроходимости и не дают ожидаемого эффекта, неминуемо вызывая рецидив спаек.
Для диагностики причины неясных болей в животе в последнее время все чаще используется лапароскопический метод. Оперативная лапароскопия находит широкое применение для лечения пациентов со спаечной болезнью брюшной полости (Дронов А.Ф., 2000; Абдуллаев Э.Г., 2001; Баранов Г.А., 2001; Борисов А.Е., 2001; Ярема И.В., 2002; Тимербулатов В.М., 2002; Ефименко Н.А., 2002; Клевакин Э.Л., 2002; Воробьев А.А., 2004; Михин И.В., 2006; Чекмазов И.А., 2008; Бебуришвили А.Г., 2010; Fischer C.P., 2002; Gersin K.S., 2002; Kavic S.M., 2002; Khaitan E., 2002; Tiwari A., 2003;).
Продолжающаяся дискуссия по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения болевых форм спаечной болезни брюшной полости свидетельствует об устойчивой актуальности этой проблемы. Неоднородность симптоматики, сложности диагностики и неоднозначность трактовки полученных результатов, а также недостаточность существующих дифференциальных критериев вызывают трудности в выборе рационального способа лечения заболевания. Остается неясным место малоинвазивных вмешательств в лечении болевых форм спаечной болезни брюшной полости.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости, за счет выполнения лапароскопического адгезиолизиса.
Задачи исследования:
- определить дифференциально-диагностические критерии болевых форм спаечной болезни брюшной полости;
- оценить виды межорганных сращений, имеющих значение в развитии болевого синдрома;
- определить место лапароскопического адгезиолизиса в лечении спаечной болезни, проявляющейся болевым синдромом;
- изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического способа рассечения спаек у пациентов с болевыми формами спаечной болезни.
Научная новизна исследования
На основании анализа семиотики инструментальных методов обследования оптимизированы диагностические алгоритмы для пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости. В результате проведенной работы доказано, что лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики спаечной болезни, проявляющейся в виде болевого синдрома. Представлена лапароскопическая семиотика основных вариантов внутрибрюшных сращений, обуславливающих болевой синдром при спаечной болезни, а также обозначена ведущая роль плоскостных спаек большого сальника, печени и полых органов с париетальной брюшиной в развитии хронических абдоминальных болей. Определена лечебная эффективность лапароскопического адгезиолизиса при болевых формах спаечной болезни, достигнутая за счет минимальной травматизации тканей.
Практическая значимость работы
Разработаны рекомендации по дифференциальной диагностике болевых форм спаечной болезни брюшной полости. Доказано, что лапароскопическая техника является наиболее щадящим хирургическим вмешательством, приводящим к значительному сокращению сроков реабилитации исследуемых пациентов. Определены показания к избирательному разделению сращений при спаечном процессе III-IV степени.
Положения, выносимые на защиту:
- предложенные дифференциально-диагностические алгоритмы позволяют определить наиболее рациональный подход к верификции болевых форм спаечной болезни брюшной полости;
- лапароскопия выступает окончательным методом диагностики болевых форм спаечной болезни;
- лапароскопический адгезиолизис – это высокоэффективный и наименее травматичный метод лечения спаечной болезни брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом;
- лапароскопический адгезиолизис улучшает результаты лечения пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости;
- в генезе болевого синдрома ведущее значение имеют плоскостные висцеро-париетальные спайки сальника, полых органов, печени с брюшиной передней брюшной стенки и малого таза.
Внедрение в практику
Разработанный метод лапароскопической диагностики и лечения спаечной болезни брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом, внедрен в практическую работу хирургических и гинекологических отделений Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, МУЗ КБСМП №7 и МУЗ КБ №4 Волгограда.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005); 54-ой научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ, посвящённой 70-летию вуза (Волгоград, 2005); Х Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005); Научно-практической конференции «Симультанные операции в эндоскопической хирургии» (г. Элиста, 2006); Выездной межрайонной научно-практической конференции (г. Михайловка, 2006); Х Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2007); Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» (г. Анапа, 2007); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, 7 из них - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 233 работы, из них 91 иностранных и 142 отечественных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами, 10 диаграммами, 2 схемами и 20 фотографиями. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и методы исследования
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Клиническими наблюдениями явились 48 пациентов перенесших лапароскопическое лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости (СББП), из которых нами выделено 2 группы: 15 - с болевой формой СББП с дисфункцией внутренних органов (БФ с ДВО); 33 - с болевой формой СББП без дисфункции внутренних органов (БФ без ДВО).
Болевые формы спаечной болезни брюшной полости в 39 (81,2%) наблюдениях возникли у женщин в возрасте от 26 до 45 лет, перенесших одну или несколько лапаротомных операций. У 28 (58,3%) пациентов преобладал астенический тип телосложения, а болезнь манифестировала себя в сроки от 1 года до 5 лет после операций на органах брюшной полости.
У 33 (68,8%) пациентов с БФ спаечной болезни, одной из перенесенных или единственной операцией была аппендэктомия, у 28 (58,3%) - спаечный болевой синдром в брюшной полости возник после единственной лапаротомной операции.
При болевых формах спаечной болезни, как с дисфункцией, так и без дисфункции внутренних органов, в 33 (68,8%) наблюдениях преобладал спаечный процесс I степени (таблица 1).
В исследование не входили больные, у которых при УЗИ мы диагностировали множественные ВПС полых органов, в связи с отсутствием эффективных противоспаечных средств на момент проведения лечения.
Таблица 1
Распределение пациентов по степени спаечного процесса
| Степень спаечного процесса | Болевая форма спаечной болезни | Всего | |
| с ДВО | без ДВО | ||
| I степень | 7 | 26 | 33 |
| II степень | 4 | 7 | 11 |
| III степень | 3 | - | 3 |
| IV степень | 1 | - | 1 |
| Итого | 15 | 33 | 48 |
Опыта планового лечения болевых форм спаечной болезни брюшной полости лапаротомным способом у нас нет. Поэтому, контрольные группы мы не определяли.
Характеристика методов исследования
В настоящей работе использованы следующие методы исследования: 1) ретроспективный анализ историй болезни пациентов; 2) составление карты оперированного больного; 3) объективное обследование; 4) клинико-лабораторное обследование; 5) ультразвуковое исследование брюшной полости (в т.ч. специальное УЗИ датчиком с частотой 7,5 МГц); 6) инструментальная диагностика - ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия; 7) рентгенодиагностика - обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пассажа по кишечнику, рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.
Для определения дифференциально-диагностических критериев БФ СББП нас интересовали жалобы и объективный статус больных при поступлении, время от начала приступа до поступления в стационар, лабораторные показатели крови и мочи, наличие сопутствующих заболеваний и степень их выраженности.
Сведения, необходимые для анализа результатов лечения, включали: диагноз, даты поступления и выписки, койко-день, возраст и пол больных, количество и вид перенесенных операций, данные рентгенологического и инструментальных методов обследования, наличие интра- и послеоперационных осложнений, летальность.
После составления индивидуальных карт всем больным по домашним адресам разослали опросник SF-36 (русскоязычная версия). В каждой анкете содержалось информационное письмо, разъясняющее цель нашей работы и предложение явиться в клинику на контрольное обследование.
Проследить за судьбой пациентов основных групп удалось в 46 (95,8%) наблюдениях. Объективное обследование этих больных заключалось в общеклиническом осмотре, пальпации и перкуссии живота, при необходимости консультировании гинекологом, урологом, терапевтом, невропатологом для исключения конкурирующих заболеваний. Исследование кала на дисбактериоз проводили в плановом порядке 14 (42,4%) пациентам с БФ спаечной болезни без ДВО с целью верификации диагноза.
Выборочно выполняли ирригографию, рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника пациентам с БФ спаечной болезни без ДВО после ректороманоскопии и колоноскопии.
Результаты исследования
Болевая форма спаечной болезни брюшной полости без дисфункции внутренних органов чаще всего, в 28 (84,8%) наблюдениях, возникла у женщин в возрасте 26-45 лет, перенесших одну или несколько операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина болевой формы спаечной болезни без дисфункции внутренних органов возникла у больных в различное время после операции, однако наиболее часто, в 24 (72,7%) наблюдениях, заболевание проявилось в срок от 1 года до 5 лет.
У 21 (63,6%) больного этой группы ранее была выполнена аппендэктомия. В 3 (6,3%) наблюдениях, причиной болевой формы спаечной болезни без ДВО явились операции на органах верхнего этажа брюшной полости: холецистэктомия – у 2, ушивание прободной язвы желудка и резекция желудка – у 1 пациента. Обращает на себя внимание, что у 5 (15,2%) больных в прошлом выполнялось рассечение спаек с помощью полостной операции по поводу острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), у 2 (6,1%) - ранее выполнялись эксплоративные лапаротомии для исключения острой хирургической патологии.
Больные предъявляли жалобы на тянущие тупые боли в животе, связанные с переменой климата и погоды, временем суток, изменением положения тела и физической нагрузкой, приемом пищи, актом дефекации, отмечали дискомфорт в животе, тошноту, повышенную утомляемость. Постоянные боли приводили к снижению работоспособности, вынуждали длительное время принимать лекарственное лечение. У большинства больных, в 21 (63,6%) наблюдении, заболевание сопровождалось астено-невротическим синдромом.
При наличии спаек большого сальника с рубцами, расположенными в гипогастрии, в 18 (54,5%) наблюдениях определяли положительную пробу с разгибанием туловища назад – симптом Карно. Аналогичную картину наблюдали при наклоне в сторону противоположную местонахождению рубца. При наличии плоскостных и пленчатых сращений печени с передней брюшной стенкой появляются тянущие боли в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке. При плоскостных сращениях слепой кишки с рубцом Волковича-Дьяконова появляются тянущие боли в правой подвздошной области при натуживании – симптом Хунафина. В 29 (87,9%) наблюдениях болевая форма спаечной болезни сопровождалась усилением болей при взятии кожи в складку в области рубца и при подтягивании ее в одну из сторон – симптом Леотта.
В группе пациентов с болевой формой СББП без ДВО предоперационное обследование заключалось в ультразвуковом исследовании и картировании брюшной полости - 100,0% (n=33); эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) - 72,7% (n=24); ректороманоскопии, колоноскопии, ирригографии, исследовании кала на дисбактериоз – 42,4% (n=14); рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника, консультации невролога – 36,4% (n=12) наблюдений.
При ультразвуковом картировании ни у одного пациента висцеро-париетальных сращений большого сальника, в виду их эхонегативности, диагностировано не было. Висцеро-висцеральные спайки этим методом также не определяются. После проведения инструментального и рентгенологического обследования, ЭГДС и осмотра невролога другая патология органов брюшной полости была исключена.
Болевая форма спаечной болезни с дисфункцией внутренних органов в 11 наблюдениях возникла у женщин астенического телосложения в возрасте 26-45 лет, перенесших одну или несколько операций на органах брюшной полости.
Больные поступали в клинику в срочном порядке, предъявляли жалобы на боли в зоне предшествующего оперативного вмешательства. В 12 наблюдениях болевой приступ сопровождался общей слабостью, тошнотой, рвотой, чередованием задержек стула с диареей. При высокой интенсивности болей пациенты находились в вынужденном положении - лежа на боку с приведенными к животу коленями.
Клиническая картина болевой формы спаечной болезни с ДВО возникла у этих пациентов в различное время после операции, однако наиболее часто, в 9 наблюдениях, проявилась в срок от 1 месяца до 1 года.
У большинства обследованных, в 11 наблюдениях, отмечали усиление болей при потягивании за кожный рубец.
В анамнезе у 7 больных имелась одна, у 8 - несколько операций на органах нижнего этажа брюшной полости. Обращает на себя внимание, что аппендэктомию перенесли 12 из 15 обследованных, вмешательства на матке и придатках – 3, вмешательства по поводу ОСКН - 6.
Для верификации диагноза пациентам с болевой формой спаечной болезни с ДВО мы провели следующие обследования: УЗИ и картирование брюшной полости (n=15); обзорную рентгенографию брюшной полости (n=15); эзофагогастродуоденоскопию (n=7).
При ультразвуковом обследовании у 1 больного выявлены множественные подвижные спайки тонкой кишки, у 9 пациентов - подвижные спайки тонкой и ободочной кишки с послеоперационным рубцом. Приводящая и отводящая части были одинакового диаметра, стенки кишки не утолщены, равномерно перистальтировали. Данных за ОСКН и другую хирургическую патологию не было. На обзорной рентгенограмме брюшной полости и ЭГДС ни у одного из обследованных патологии не выявили.
Отсутствие изменений внутренних органов после проведенных вышеуказанных методов обследования при сохранении хронических болей в животе явилось показанием к диагностической лапароскопии, которую выполнили всем больным.
Обнаружив малоподвижные множественные ВПС полых органов при УЗ-картировании брюшной полости, мы отказывались от лапароскопического адгезиолизиса в виду высокой вероятности его неэффективности, риска перехода на лапаротомию и отсутствия в арсенале противоспаечных барьерных средств.
Если принималось положительное решение о выполнении лапароскопии, то в ее задачи входили: верификация диагноза, определение степени спаечного процесса, характеристика сращений и оценка возможности выполнения лапароскопического адгезиолизиса. Во всех наблюдениях лапароскопию выполняли на завершающем этапе диагностики в плановом порядке.
Сроки от момента госпитализации до выполнения лапароскопии значительно варьировали. В первую неделю обследования операция была выполнена 23 (47,9%) пациентам, представляла самую достоверную информацию о состоянии органов брюшной полости, наличии, локализации и распространенности спаечного процесса.
Для наложения пневмоперитонеума использовали иглу Вериша. Прокол передней брюшной стенки выполняли вдали от имеющихся послеоперационных рубцов. Учитывали расположение паренхиматозных органов, проекцию крупных сосудов брюшной полости, локализацию коллатеральных сосудов надчревной и подчревной артерий. Напряженность пневмоперитонеума поддерживали автоматически на уровне 12-14 мм рт.ст., что являлось достаточным для проведения полноценного осмотра брюшной полости.
В группе пациентов с болевой формой спаечной болезни брюшной полости без ДВО на лапароскопии у 30 (90,9%) из них были обнаружены висцеро-париетальные спайки. При этом в 27 (81,8%) наблюдениях ВПС были представлены сращениями большого сальника, в 3 (9,1%) наблюдениях - массивными плоскостными и пленчатыми сращениями диафрагмальной поверхности печени. У 3 (9,1%) пациентов выявили висцеро-висцеральные спайки, представленные сращениями большого сальника с тонкой и восходящим отделом ободочной кишки.
Сращения сальника имели вид интимных плоскостных спаек - в 13 (39,4%) и пленчатых – в 15 (45,5%) наблюдениях. У 5 (15,1%) больных спайки сочетали в себе морфологические признаки плоскостных и пленчатых сращений.
У 25 (75,8%) больных внутрибрюшные сращения были плотными. В 6 (18,1%) наблюдениях, плотные участки спаек чередовались с рыхлыми (смешанные спайки). Только у 2 (6,1%) пациентов мы отметили рыхлое соединение прядей сальника с брыжейкой тонкой кишки.
В группе пациентов с болевой формой спаечной болезни брюшной полости с ДВО во время лапароскопии выявили, что в структуре спаек преобладают висцеро-париетальные сращения, в 11 наблюдениях, а именно: у 10 пациентов обнаружены подвижные сращения тонкой и толстой кишки с послеоперационными рубцами, у 1 больного подтверждены диагностированные при УЗИ множественные пленчатые спайки подвздошной кишки с рубцом, вызывавшие ее натяжение, следствием чего и был болевой синдром. У 4 пациентов при лапароскопии обнаружены висцеро-висцеральные сращения, расцененные нами как причина острого болевого синдрома: большой сальник фиксировался к матке (после кесарева сечения) в 2 наблюдениях; брыжейке тонкой кишки (после аппендэктомии и спаечной кишечной непроходимости) - в 1, и восходящей кишке (после аппендэктомии) – в 1 наблюдении.
Сращения сальника, вызвавшие БФ спаечной болезни с ДВО имели вид интимных плоскостных спаек в 7, пленчатых – в 5 наблюдениях. У 2 больных спайки сочетали в себе морфологические признаки плоскостных и пленчатых сращений, а у 1 больного сращения были представлены плотными тяжами.
В 11 наблюдениях внутрибрюшные сращения были плотными, а у 4 больных – смешанными спайками.
Сращения внутренних органов в 45 (93,8%) наблюдениях обнаруживали в гипогастрии, в 6 (12,5%) - в верхних отделах живота, что соответствовало характеру ранее выполненных хирургических операций.
Спайки, имеющие богатое кровоснабжение, пересекали электрокоагуляционными инструментами или ультразвуковым скальпелем, при применении которого удается достигнуть надежного гемостаза. Большое значение уделяли санации в области выполняемого вмешательства. Продолжительность лапароскопического адгезиолизиса колебалась от 45 до 150 минут. Полное рассечение спаек выполнили у 44 (91,7%) больных. У 4 (8,3%) пациентов не рассеченными остались фланговые спайки толстой кишки.
Лапароскопический адгезиолизис выгодно отличается от лапаротомного именно тем, что позволяет прецизионно разделять сращения, обуславливающие болевой синдром. При одинаковых условиях лапаротомное разделение спаек наносит большую механическую травму серозным покровам.
Несмотря на наличие спаечного процесса III и IV степени у 3 (6,3%) и 1 (2%) больных соотвественно, мы решились на лапароскопический адгезиолизис, в связи с высокой интенсивностью болевого синдрома.
Лапароскопический адгезиолизис лишен ряда отрицательных моментов свойственных лапаротомной операции, и его преимущества заключаются в следующем:
- рассечение спаек удается провести путем минимального травмирования тканей, практически без десерозирования заинтересованных органов;
- нормализация функции желудочно-кишечного тракта отмечается на 1-2 сутки послеоперационного периода;
- отсутствуют неблагоприятные факторы прямого воздействия на брюшину.
Таким образом мы считаем, что вероятность развития рецидива СББП после лапаротомной операции при обширном спаечном процессе выше, чем при лапароскопическом адгезиолизисе.
В послеоперационном периоде пациенты получали физиотерапевтическое лечение в сочетании с противовоспалительной терапией нестероидными препаратами и лечебную физкультуру. Пациентам со II, III и IV степенью спаечного процесса, в 15 (31,3%) наблюдениях, проводили энзимотерапию лечебными дозами «Флогэнзима». Интраоперационных и послеоперационных осложнений не выявили. Послеоперационный период у всех больных после лапароскопического адгезиолизиса протекал с менее выраженным болевым синдромом, быстрым восстановлением перистальтики, ранней активизацией. На 4-9 сутки после лапароскопических операций в удовлетворительном состоянии 42 (87,5%) пациента были выписаны из стационара. Средний койко-день с момента выполнения лапароскопического вмешательства до выписки больных составил 7 суток.
При оценке результатов лапароскопического способа лечения спаечной болезни мы ориентировались на субъективный статус больных, прежде всего на наличие или отсутствие болевого синдрома в брюшной полости и нормализацию функции желудочно-кишечного тракта. Медиана наблюдений составила 7 лет у 46 (95,8%) пациентов.
Результаты лечения считали хорошими при отсутствии жалоб, раннем восстановлении трудоспособности, удовлетворительными - если интенсивность болевого синдрома значительно снижалась, трудоспособность также восстанавливалась. При неудовлетворительном результате лечения характер и выраженность болевого синдрома в брюшной полости не менялись.
Ближайшие результаты лапароскопического адгезиолизиса оценивали непосредственно после лечения и в течение 6 месяцев у 48, отдаленные – от 1 года до 7 лет у 46 больных (таблица 2).
Хорошие ближайшие результаты лапароскопического лечения достигнуты у 44 больных (91,7%). Характерным для этого являлось полное исчезновение болевого синдрома на 10-12 сутки после лизиса спаек. У 6 пациентов в течение 12-15 дней послеоперационного периода оставались легкие боли в животе.
Удовлетворительные ближайшие результаты лечения получили у 4 больных (8,3%). Из них, у 1 больного имелся спаечный процесс IV степени, у 3 – III степени, и лапароскопический адгезиолизис был выполнен не в полном объеме. Не рассеченными остались фланговые спайки толстой кишки. Неудовлетворительных ближайших результатов лапароскопического лечения не было.
Таблица 2
Результаты лечения пациентов с болевыми формами
спаечной болезни брюшной полости
| Результаты лечения | Хорошие | Удовлетворительные | Неудовлетворительные | Всего |
| Ближайшие | 44 (91,7%) | 4 (8,3%) | - | 48 (100%) |
| Отдаленные | 42 (91,3%) | 3 (6,5%) | 1 (2,2%) | 46 (100%) |
Объективную оценку лечебной эффективности лапароскопического адгезиолизиса дали отдаленные результаты, прослеженные у 46 (95,8%) из 48 больных в сроки от 1 года до 7 лет, собранные методами опроса и анкетирования.
Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 42 (91,3%) больных, которые чувствовали себя вполне здоровыми, трудоспособность была сохранена, прежний болевой синдром не беспокоил, при ультразвуковом картировании висцеро-париетальных сращений полых органов не выявили.
Удовлетворительные отдаленные результаты лечения отметили у 3 (6,5%) пациентов со спаечным процессом III степени.
Неудовлетворительный отдаленный результат отмечен в 1 (2,2%) наблюдении у пациента со спаечным процессом IV степени, у которого при контрольном обследовании выявлен рецидив висцеро-париетальных сращений тонкой кишки, сопровождающийся болевым синдромом.
Несомненно, использование лапароскопического адгезиолизиса ведет к устранению болевого синдрома и снижает риск последующего образования спаек в области выполненной операции. Лапароскопия открывает новые перспективы в плане своевременной и точной диагностики болевых форм спаечной болезни. Максимальный лечебный эффект удается получить при локальном спаечном процессе и при выполнении лапароскопического адгезиолизиса с полным объемом разделяемых сращений.
Выводы
- Оптимизированные диагностические алгоритмы значительно упрощают дифференциально-диагностичекую схему при наличии болевых форм спаечной болезни брюшной полости и позволяют сформулировать показания к выполнению лапароскопического адгезиолизиса.
- У больных, перенесших лапаротомию, с наличием хронических болей в животе и явлений желудочно-кишечной дисфункции, которые не укладываются в симптоматику других заболеваний органов брюшной полости, показана диагностическая лапароскопия.
- Болевой синдром в 85,4% наблюдений возникает при наличии висцеро-париетальных сращений сальника, печени и кишечника, которые в 41,7% наблюдений имеют вид интимных плоскостных спаек.
- Лапароскопия облегчает верификацию причины болевого синдрома, позволяет установить наличие, характер и распространенность спаечного процесса в брюшной полости, исключить другие заболевания.
- Лапароскопический адгезиолизис, дополненный терапией, направленной на профилактику спайкообразования, является патогенетически обоснованным способом лечения болевых форм спаечной болезни брюшной полости.
- Лечебная эффективность лапароскопического адгезиолизиса по ближайшим результатам достигает 91,7%, по отдаленным - 91,3%.
Практические рекомендации
- Ранее оперированным больным с неверифицированным болевым синдромом в животе показано обследование для подтверждения или исключения болевых форм спаечной болезни.
- Диагностика болевых форм спаечной болезни брюшной полости должна быть комплексной и дополненной лапароскопией, поскольку неинвазивные методы имеют свои диагностические границы.
- При обнаружении протяженных малоподвижных висцеро-париетальных сращений полых органов, методом ультразвукового картирования брюшной полости, следует отказаться от лапароскопического адгезиолизиса.
- У пациентов с I и II степенью спаечного процесса необходимо выполнять полное рассечение спаек, а у больных со спаечным процессом III и IV степени показано рассечение спаек, ограничивающих подвижность тонкой кишки, поперечно-ободочной кишки и большого сальника, с проведением в послеоперационном периоде противоспаечной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Возможности малоинвазивных способов адгезиолизиса при острой спаечной кишечной непроходимости // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: Материалы конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.358 (соавт. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В.).
- Применение малоинвазивных вмешательств в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Материалы всероссийского научного форума: Хирургия. - Москва, 2005. – С.23-24 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Хирургическая тактика лечения спаечного илеуса после успешного купирования острого приступа // Материлы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции». - Волгоград, 2005. – С.87-88 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2006. – №4. - С.10-14 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Возможности лапароскопического адгезиолизиса в условиях острой спаечной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы современной хирургии – Материалы всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. – Астрахань, 2006. - С.266–277 (соавт. Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Кремер П.Б.).
- Методологические и технологические аспекты релапароскопии // Хирургия. – 2006. - №11. - С.35-39 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Панин С.И.).
- Показания к применению технологии релапароскопии // Актуальные вопросы современной хирургии – Материалы всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С.243-245 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Применение барьерного средства «Interceed» у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. - 2006. – №1. - С.20–21 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Пути повышения безопасности лапароскопических вмешательств у больных со спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. – C.16-17 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Применение противоспаечных барьерных средств у пациентов с купированным приступом острой спаечной кишечной // Материалы российской научно – практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости». – Анапа, 2007. - С.199–205 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Применение современных противоспаечных средств для профилактики образования послеоперационных сращений брюшной полости // Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.210 (соавт. Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Кремер П.Б.).
- Современные барьерные средства для профилактики образования послеоперационных сращений брюшной полости // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-ой юбилейной открытой научно – практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 2007. - С.72 (соавт. Кремер П.Б., Минаева Е.А.).
- Хирургическое лечение пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью на высоте приступа с применением противоспаечных барьерных средств // Материалы российской научно – практической конференции с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости», Анапа, - 2007. - С.207–208 (соавт. Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Мандриков В.В., Кремер П.Б.).
- Особенности лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных (Волгоград) // Материалы III Хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». – Москва, 2008. – С.54-55 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Поройский С.В., Кремер П.Б.).
- Современные подходы к лечению послеоперационных осложнений абдоминальной хирургии // Материалы III Хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»», Москва, 2008. – С.45-46 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., Мандриков В.В., Кремер П.Б.).
- Выполнение лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // материалы XII всероссийского съезда эндоскопических хирургов (Москва, 2009). Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.204-205 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Поройский С.В., Кремер П.Б., Минаева Е.А.).
- Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной непроходимости // Материалы XII всероссийского съезда эндоскопических хирургов (Москва, 2009). Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С.170-171 (соавт. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев А.А., Акинчиц А.Н., Поройский С.В., Кремер П.Б.).
- Диагностика болевых форм спаечной болезни брюшной полости // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - №1. – С.105-110 (соавт. Михин И.В., Бебуришвили А.Г.).
- Лапароскопический адгезиолизис в лечении болевых форм спаечной болезни брюшной полости // Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010). Альманах Института хирургии им. Вишневского. – 2010. - Том 5. - №1. – С.10-11 (соавт. Михин И.В., Бебуришвили А.Г.).
