Гнатологические аспекты ортопедического лечения пациентов с дефектами боковой группы зубов с учетом преимущественной стороны жевания.

на правах рукописи

Пчелин Игорь Юрьевич.

Гнатологические аспекты ортопедического лечения пациентов с дефектами боковой группы зубов с учетом преимущественной стороны жевания.

14.01.14 – стоматология.

АВТОРЕФЕРАТ.

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Волгоград – 2010

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кибкало Анатолий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Данилина Татьяна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

Каливраджиян Эдвард Саркисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет имени

В.И. Разумовского Росздрава».

Защита состоится «____» __________2010года в ______ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.).

Автореферат разослан «_____» _________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

За период жизнедеятельности человека в строении зубных рядов происходят существенные изменения, связанные с заболеваниями твердых тканей зубов и их удалением, что приводит к возникновению частичных дефектов зубных рядов. Это является пусковым механизмом нарушения функции жевания, жевательных движений нижней челюсти, изменений в нижнечелюстных суставах до полного разрушения жевательного аппарата.

Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах изучались многими специалистами (Ховат А.П., Джей Капп Н., Джей Барретт., (2005 г.); Klineberg I., Jagger R., (2004 г.); Хватова В.А., (2005г.)).

Основным методом восстановления зубных рядов, отвечающим современным требованиям гнатологии, является метод моделирования с использованием регулируемых артикуляторов и лицевой дуги. Однако, данная методика не способна точно отобразить прохождение окклюзионной плоскости в боковых отделах, величину кривизны саггитальной кривой Шпее и трансверзальной кривой Уилсона. Она не учитывает данных боковой и прямой телерентгенографии, которые дают понятие об асимметричности работы височно-нижнечелюстных суставов и ориентации протетической плоскости в боковых отделах в зависимости от типа дефекта. Гнатологические особенности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов были изучены Ю.В. Мягковым (2000 г.), но они касались только дефектов в переднем отделе зубных рядов. В работах Кибкало А.П. (1996 - 2008г.) приведены особенности протетического лечения больных с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах с учётом преимущественной стороны жевания, но в этих работах не описано построение зубных рядов в боковых отделах при дистально неограниченных дефектах 1-го и 2-го классов по Кеннеди.

Таким образом, данная проблема требует дальнейшего изучения для разработки новых методов лечения пациентов с дефектами в боковых отделах зубных рядов.

Цель исследования:

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах с учётом гнатологических особенностей и преимущественной стороны жевания.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических методов и регистрационных систем, необходимых для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы.
2. Изучить характер взаимоотношения боковых зубов в эстафете окклюзионных контактов при интактных зубных рядах и физиологической окклюзии, методом трехкоординатной системы измерений с учетом преимущественной стороны жевания.
3. Определить динамическую зависимость между дефектами зубных рядов в боковых отделах и характером окклюзионных и артикуляционных изменений в связи с преимущественной стороной жевания.
4. Определить оптимальное построение протетической плоскости в дистальных отделах зубных рядов при одно - и двухсторонних встречных концевых дефектах.
5. На основании полученных результатов исследования разработать и апробировать в клинике и зуботехнической лаборатории методику изготовления несъемных и съёмных ортопедических конструкций для восстановления боковой группы зубов и выработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна:

Впервые предложен способ конструирования кривой Шпее с учётом преимущественной стороны жевания.

Внедрено устройство «Дизокклюзометр», позволяющее измерять межокклюзионное разобщение в области жевательных зубов для увеличения точности соответствия окклюзионных поверхностей индивидуальным особенностям каждого пациента и достижения наибольшей функциональной ценности ортопедических конструкций. (Рационализаторское предложение № 8 от 05.05.09 г.)

Предложен способ определения протетической плоскости по телерентгенограмме при встречных дистально неограниченных дефектах зубных рядов в боковых отделах. (Заявка на патент: № 2009145260/20(064534) «Способ протезирования встречных концевых дефектов» от 7.12.2009).

Предложена методика переноса проекции протетической плоскости с боковых телерентгенограмм в пространство артикулятора.

Разработан новый метод анализа ортопантомограмм.

Внедрен метод определения площади окклюзионных контактов в боковых отделах зубных рядов (Рационализаторское предложение № 39 от 25.12.09 г.).

Предложен способ конструирования кривой Шпее с учетом преимущественной стороны жевания (Рационализаторское предложение № 9 от 05.05.09 г.).

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

В ходе работы выявлены гнатологические закономерности построения зубных рядов в боковых отделах с учётом преимущественной стороны жевания, что качественно повышает уровень оказания стоматологической помощи.

В практическую работу внедрены три рационализаторских предложения «Устройство «Дизокклюзометр»,«Способ конструирования кривой Шпее с учётом преимущественной стороны жевания», «Метод определения площади окклюзионных контактов в боковых отделах зубных рядов», получен приоритет на патент № 2009145260/20(064534) «Способ протезирования встречных концевых дефектов» от 7.12.2009.

Даны практические рекомендации по применению боковых телерентгенограмм для проектирования окклюзионной плоскости. Изданы практические рекомендации по диагностическим возможностям ОПТГ и ее анализу.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета. Клинические исследования проводились на базе МУЗ «Стоматологическая поликлиника №9». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии и внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ, МУЗ «Стоматологическая поликлиника №9», ООО «Стоматологическая поликлиника «Лазурь», МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1», областная клиническая стоматологическая поликлиника, стоматологический центр «Ольга», что подтверждено актами о внедрении.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие взаимосвязи между прохождением протетической плоскости в боковых отделах зубных рядов и преимущественной стороной жевания.
2. Разработанные методики применения индивидуальных гнатологических параметров с учётом преимущественной стороны жевания при изготовлении зубных протезов в артикуляторе с применением боковых телерентгенограмм и ортопантомограмм соответствуют всем принципам рационального зубопротезирования.
3. Эффективность применения избранных методик оценивается с учётом функциональных показателей состояния зубо - челюстной системы: эффективность жевания, удобство изготовленных конструкций, время адаптации пациентов и др.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на кафедральных совещаниях сотрудников кафедр, научно-практических конференциях молодых ученых 2005 - 2009, юбилейной научно-практической конференции посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ 2006г.

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по специальности «Стоматология» совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 рисунками, содержит 5 таблиц и 4 диаграммы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, результатов лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 237 источников, из них 140 отечественных и 97 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 92 лиц с интактными зубными рядами, 118 пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах и 40 пациентов, имеющих конструкции с нитрит – титановым покрытием, ранее изготовленных нами по общепринятой методике. Эта группа использовалась нами для определения соответствия этих конструкций показателям гнатологической нормы и для выявления преимущественной стороны жевания. Обследуемые пациенты (210 человек) были разделены на 3 группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение исследуемых по группам и классам дефектов.

Группы	Тип дефектов		Преимущественная сторона жевания			Всего
			Право-	Лево-	Смеш.
Контрольная 1-я группа	Интактные зубные ряды		63	23	6	92
2-я группа (III класс по Кеннеди)	Двухчелюстные		15	5	-	20	58
	Одночелюстные		25	9	4	38
3 группа (I – II классы по Кеннеди)	I кл.	Одночелюстные	14	4	2	36	60
		Двухчелюстные	8	6	2
	II кл	Одночелюстные	9	5	-	21
		Двухчелюстные	6	3	1
Всего по классам			77	32	9	118

Стоматологический статус определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995). Обследование пациентов проводили по определенной схеме, включающей клинические и специальные методы исследования, в качестве которых использовались:

1. Метод выявления преимущественной стороны жевания.
2. Телерентгенографический метод исследования.
3. Метод ортопантомографии.
4. Изучение функциональной окклюзии боковой группы зубов с учётом преимущественной стороны жевания в полурегулироваемом артикуляторе.
5. Метод дизокклюзометрии.
6. Метод переноса проекции профетических плоскостей с боковых телерентгенограмм в пространство артикулятора.
7. Окклюзография и её анализ при помощи программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler.

Результаты исследований.

Для определения функционально – доминирующей стороны жевания была использована проба на начало жевания, проба на имитацию жевания «холостая проба» и оценка стираемости на мостовидных протезах с нитрит – титановым покрытием, справа и слева.

При определении преимущественной стороны жевания основное значение мы придавали данным объективных методик исследования. Это связано с тем, что в половине случаев пациенты не могли точно указать на доминирующую сторону жевания. Данное явление объясняется тем, что жевание является рефлекторным актом. В наших исследованиях мы использовали пробу на начало жевания. Исследуемые в 90 ± 2,1% случаев начинали дробление пищи с той стороны, куда условно - рефлекторно помещался пищевой раздражитель. В 10 % случаев разжевывание начиналось не с привычной стороны, что связано с наличием патологических процессов в зубо - челюстной системе.

С целью выявления преимущественной стороны жевания и ее проявления на окклюзионной поверхности зубов мы обследовали 40 пациентов, которым 1,5 - 2 года назад нами были изготовлены мостовидные протезы справа и слева с нитрит-титановым покрытием, которое использовалось нами как индикатор при его стираемости для определения преимущественной стороны жевания. Было выявлено 36 человек (90%), у которых степень стертости покрытия имела различия на правой и левой сторонах.

Среди методов выявления привычной стороны жевания и динамиче­ского стереотипа работы жевательных мышц использовалась так называемая "холостая проба", сущность которой состоит в том, что исследуемому предлагается имитировать жевательные движения без пищевого раздражителя. Начало движения и направление этого движе­ния, как правило, соответствовало функционально-доминирующей сто­роне. Попытки изменить направление этого движения (по часовой или против часовой стрелки) в другую сторону приводили к возникновению затруднений и требовали концентрации внимания и напряжения.

Проба на имитацию жевания («холостая» проба) в группе лиц с физиологической окклюзией также позволила выявить в 90 % случаев преимущественную сторону жевания.

В результате проведённого исследования в группе из 92 человек с интактными зубными рядами было выявлено: 63 человека с правосторонним типом жевания, 23 человека с левосторонним и 6 человек со смешанным типом жевания.

Метод боковой телерентгенографии мы использовали для определения уровня прохождения сагиттальной протетической плоскости, ориентируемой по линии, проведённой из межрезцовой точки, до точки входа нижнечелюстного нерва в одноимённый канал (точка Xi).

Анализ телерентгенограмм мы проводили по методике В.Н. Трезубова с помощью программы «SIDEXIS». Эта программа позволяет увеличивать нужные фрагменты изображения и делать их более информативными, используя режимы инверсного, псевдоцветного и рельефного отображений.

В ходе исследования было выявлено, что данных боковой ТРГ в односторонней проекции недостаточно для построения протетической плоскости, так как может происходить наложение теней изготовленных ранее ортопедических конструкций, а также костной структуры ветви нижней челюсти с противоположной стороны, что делает невозможным определение местоположения точки Xi.

Нами предложен метод проведения ТРГ в двусторонней боковой проекции, что позволяет сориентировать правую и левую саггитальные протетические плоскости в отдельности.

Проведённый анализ литературы и результаты собственных исследований позволили нам разработать, обосновать и использовать современный метод анализа ортопантомограмм для повышения эффективности диагностики и выбора методов лечения пациентов с дефектами зубных рядов и деформациями челюстно-лицевой области.

Нами изучено свыше 300 ортопантомограмм из архивного материала стоматологических кафедр и ведущих клиник города Волгограда. Большая часть ортопантомограмм (80%) были с разобщением прикуса. Учитывая рекомендации Центрального научно-исследовательского института стоматологии (проф. Н.А. Рабухина) и то, что другие методы рентгенологического исследования всей челюстно-лицевой области (прямая и боковая телерентгенография) получают с сомкнутыми зубными рядами, мы выбрали для изучения 50 качественных ортопантомограмм без разобщения прикуса.

В ходе исследования, после получения телерентгенограмм в двух проекциях и нанесения на них точек отсчёта (XiL, XiR), выставляли перпендикуляры к протетической плоскости (XiL-Pr1; XiR-Pr2). При измерении полученных расстояний выявлено различие в их значении: на правой стороне отрезок XiR - Pr2 равен 1,3 см; на левой стороне отрезок XiL - Pr1равен 1,4см. Разница в уровне прохождения протетической плоскости относительно протезного ложа связана с асимметричным строением костной структуры челюстей, а также с разной степенью атрофии костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Различное прохождение протетической плоскости с левой и правой стороны также непосредственно связано с ассиметричной работой височно - нижнечелюстных суставов, что имеет большое значение в артикуляции нижней челюсти при изготовлении ортопедических конструкций.

При помощи метода двусторонней боковой телерентгенографии в 100% масштабе становится возможным, определение проекции протетической плоскости с левой и правой стороны в отдельности, представляющее большую значимость при планировании ортопедического лечения пациентов со встречными дефектами I и II – го класса по Кеннеди.

Одним из информативных и доступных методов рентгенологического исследования мы избрали метод ортопантомографии.

Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако, до настоящего времени оценка ортопантомограмм (ОПТГ) осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим использованием их для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов ВНЧС, степени деформации или смещения нижней челюсти.

Одним из основных критериев выбора ортопантомографии явилась доступность этого метода в г.Волгограде и однотипность аппаратов для ОПТГ (Orthophos DS-CE PH», «Orthophos XG5»).

Для разработки методики анализа ортопантомограмм, из их общего числа были выбраны 60 ОПТГ взрослых пациентов с ортогнатическим сформировавшимся прикусом и интактными зубными рядами.

После разработки способа расшифровки и анализа ОПТГ, этот метод использовался для оценки и выявления его диагностических возможностей у лиц с основными нозологическими формами заболеваний зубочелюстной области.

При концевых дефектах зубных рядов ортопантомограммы позволяли точно определить степень вертикальной деформации, а при встречных концевых дефектах – проектировать протетическую и окклюзионную плоскости.

Результаты исследования показали, что существенными с точки зрения использования в диагностике и несущественными по различию оказались следующие величины: Ko-Go и Go-Gn - для нижней челюсти; Ko-MSE-Ko – отстояние суставных головок нижней челюсти от серединной плоскости черепа; расстояние от точки «О» до точки угла нижней челюсти (Go) и до окклюзионной молярной точки (Ке), а также расстояние от точки Ке до центральных межрезцовых точек (is и ii). Диагностическую ценность показало соотношение длины нижней челюсти (Gn-Go) к длине ее восходящей ветви (Go-Ko) равное 1,61±0,02 при высокой степени достоверности.

Изучение функциональной окклюзии боковой группы зубов с учетом преимущественной стороны жевания, мы проводили в полурегулироваемом артикуляторе. Эта методика представляла собой ряд последовательных операций:

• изготовление моделей челюстей и прикусных шаблонов;
• регистрация передней, центральной, левой и правой боковых окклюзий при помощи восковых прикусных шаблонов;
• определение положения верхней челюсти при помощи лицевой дуги;
• фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора;
• фиксация нижней челюсти в центральной окклюзии в пространстве артикулятора;
• настройка сагиттального суставного пути;
• настройка угла Беннета;
• определение преимущественной стороны жевания;
• дизокклюзометрия;
• окклюзография с протезами в полости рта.

Методику дизокклюзометрии мы проводили для выяснения степени разобщения зубных рядов в боковой окклюзии на преимущественной (рабочей) и противоположной (балансирующей) сторонах жевания. Исследования проводились у лиц с интактными зубными рядами с ортогнатическим прикусом. Величину межокклюзионного разобщения измеряли между бугорками жевательной группы зубов. Результаты исследований у лиц с ортогнатическим прикусом во второй и третьей группах после лечения приведены в таблице2.

Таблица 2

Величина межокклюзионного пространства в контрольной группе и

2-ой и 3-й группе после протезирования.

Межокклюзионное расстояние (мм)
Преимущественная сторона жевания
правая								левая
Зубы антагонисты								Зубы антагонисты
17 47	16 46	15 45	14 44	24 34	25 35	26 36	27 37	17 47	16 46	15 45	14 44	24 34	25 35	26 36	27 37
Контрольная группа (1-я)
0,082	0,13	0,25	0,18	0,043	0,083	0,17	0,12	0,089	0,137	0,22	0,17	0,12	0,155	0,30	0,24
2-я и 3-я группы после лечения
0,009	0,15	0,23	0,21	0,045	0,09	0,15	0,01	0,078	0,152	0,25	0,18	0,14	0,16	0,28	0,22

Согласно полученным данным, мы можем утверждать, что саггитальная окклюзионная кривая не является отрезком вписывающимся в геометрический круг и имеет различную степень кривизны. При проведении методики дизокклюзометрии выявлено, что величина межокклюзионного разобщения больше на преимущественной стороне жевания.

Перенос данных о прохождении протетических плоскостей с боковых ТРГ в пространство артикулятора осуществлялся последовательными операциями:

• получение телерентгенограмм в правой и левой боковых проекциях;
• нанесение на телерентгенограммы основных точек и линий по общепринятым методам;
• определение на боковых телерентгенограммах уровня прохождения протетической плоскости с левой и правой стороны по известной методике, руководствуясь тем, что линия проведенная через межрезцовую точку и точку Xi, является параллельной окклюзионной;
• нанесение на телерентгенограммы точек отсчёта XiL – на левой телерентгенограмме, XiR – на правой телерентгенограмме на расстоянии 3,0 см. дистально от вершин рвущих бугров клыков верхней и нижней челюсти, до уровня слизистой оболочки вершины альвеолярного гребня;
• проведение на левой и правой ТРГ перпендикуляра из точек XiL и XiR до протетической плоскости и измерение длины полученных отрезков (XiL-Pr1; XiR – Pr2);
• снятие оттисков, изготовление моделей челюстей из супергипса;
• изготовление прикусных валиков из воска;
• нанесение на моделях точек отсчёта(XiL, XiR) на расстоянии 3,0 см. дистально от вершин рвущих бугров клыков верхней и нижней челюсти, на уровне слизистой оболочки вершины альвеолярного гребня;
• фиксация штифта перпендикулярно вершине альвеолярного гребня, в зафиксированной точке на слизистой оболочке липким воском;
• создание в прикусных валиках места для штифтов;
• установка прикусных валиков на заранее замоченные в воде модели с зафиксированными штифтами и заполнение освобождённого места базисным воском;
• перенос замеренных на телерентгенограммах расстояний при помощи линейки на прикусные валики от середины штифта;
• коррекция высоты прикусных валиков по данным измерений ТРГ.

В результате выполнения переноса параметров с телелерентгенограмм в правой и левой боковой проекции, мы получали результаты, которые противоречили мнению о симметричности (параллельности) прохождения окклюзионной плоскости в боковых отделах.

Данные параметры телерентгенограмм о прохождения окклюзионной плоскости и её правильный перенос в пространство артикулятора позволяют физиологично, в согласованности с работой височно-нижнечелюстных суставов оптимизировать работу зубо-челюстного аппарата, при изготовлении ортопедических конструкций.

Изучая эти изменения, мы пришли к выводу, что определить прохождение протетической плоскости можно, только в условиях её ориентирования в 3-х мерной системе координат. Камперовская плоскость не является точным ориентиром для оценки прохождения пространственной окклюзионной плоскости, но используя её мы имеем возможность сравнить прохождение плоскости справа и слева.

Оценку окклюзионных контактов на преимущественной и противоположной (балансирующей) сторонах зубного ряда, мы определяли в контрольной группе и во второй и третьей группах после лечения.

Анализ окклюзографии у пациентов с дефектами зубных рядов до лечения, мы не производили, так как наличие дефектов не позволяло производить объективную сравнительную оценку этих данных с группой лиц после восстановления целостности зубных рядов несъёмными (2 группа – III класс) и комбинированными (3-я группа – I-II классы) конструкциями.

Окклюзографию и ее анализ мы проводили при помощи программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler.

Результаты окклюзиграфии представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты окклюзографии (мм2).

Группы	Кол-во	Преимущественная сторона жевания	Балансирующая сторона жевания
Контрольная	92	140,834±30,620	133,652±24,251
Группа лиц со старыми протезами	40	89,651±17,922	82,332±19,561
Пациенты 2-й группы после протезирования	58	134,743±14,548	132,841±11,252
Пациенты 3-й группы после протезирования	60	121,784±12,129	117,467±13,174

С целью клинической реализации полученных результатов исследования, нами было проведено лечение 118 пациентов.

Во 2 – ой группе пациенты предъявляли жалобы на нарушение функции жевания или эстетики, на несовершенство и неудобство в пользовании ранее изготовленными несъёмными протезами, что часто было связано с неадекватной анатомической поверхностью ранее изготовленных мостовидных протезов в боковых отделах зубных рядов.

В этой группе ортопедическое лечение получили 58 человек имеющих дефекты зубных рядов в боковых отделах III класса по Кеннеди. У всех пациентов имелись нарушение функции жевания и эстетики. Все пациенты имели фиксированную межальвеолярную высоту, состояние парадонта наблюдалось в пределах физиологической нормы. Данным пациентам были изготовлены 95 мостовидных протезов из металлокерамики, включающих в себя 232 опорные коронки и 33 искусственных зуба.

В 3 – й группе пациенты жаловались на затруднение пережёвывания пищи, эстетический дефект. Пациенты у которых были ранее изготовлены съёмные зубные протезы жаловались на затруднение в их пользовании.

В этой группе ортопедическое лечение получили 60 человек имеющих дефекты зубных рядов в боковых отделах I и II класса по Кеннеди. С дефектами I класса было проведено лечение 46 пациентам, с дефектами II класса было проведено лечение 14 пациентам. Все пациенты данной группы предъявляли жалобы на затруднение или невозможность полноценного пережёвывания пищи, эстетические нарушения. Для замещения дефектов зубных рядов и восстановления утраченной функции жевания, было изготовлено: 8 протезов из термопластических материалов, 21 бюгельный протез с замковой системой фиксации, 25 бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации, 30 съёмных протезов с литым базисом и удерживающей системой фиксации

В ходе выполнения исследований, нами была сформирована определённая последовательность методов диагностики, позволяющая планировать и проводить ортопедическое лечение на качественно более новом уровне.

Начальным этапом планирования ортопедического лечения было определение преимущественной стороны жевания, так как исследуемые в 90 ± 2,1% случаев начинали дробление пищи с той стороны, куда условно - рефлекторно помещался пищевой раздражитель. В 10% случаев разжевывание начиналось не с привычной стороны, что связано с наличием патологических процессов на рабочей стороне жевания.

Следующим этапом обследования при лечении пациентов с дефектами I, II и III класса по Кеннеди были методы ортопантомографии, телерентгенографии в левой и правой боковой проекциях, так как при помощи метода поэтапной двусторонней боковой телерентгенографии в 100% масштабе становилось возможным определение прохождения окклюзионной плоскости с левой и правой стороны в отдельности, с учётом билатеральной асимметрии. Для того чтобы применить полученные данные боковых ТРГ, нами был предложен способ их переноса на модели в пространство артикулятора. Этот способ позволяет восстановить боковые группы зубов с учётом индивидуальных особенностей пациента, что улучшает функциональную ценность ортопедических конструкций. Так же, при использовании метода предложенного нами в соавторстве с Кибкало А.П. и Надирой Исхак анализа ОПТГ при нанесении контрольных точек, линий и углов стало возможным проводить количественную оценку морфометрических параметров проекции протетической и окклюзионных плоскостей при дефектах зубных рядов.

Основным инструментом при восстановлении жевательной группы зубов являлся артикулятор. В ходе изучения функциональной окклюзии боковой группы зубов с учётом преимущественной стороны жевания в полурегулироваемом артикуляторе была выявлена асимметричность в настройке суставного механизма артикулятора. В результате изучения лиц 1 группы (92 человека) разница между значениями углов сагиттального суставного пути, между преимущественной и противоположной сторонами составила 2-30, трансверзального суставного пути 1-20. Во второй группе эта разница составила соответственно 5-60 и 2-30, в третей группе 4-5 0и 2-30 после лечения.

Используя метод дизокклюзометрии было выявлено, что саггитальная окклюзионная кривая не является отрезком, вписывающимся в геометрический круг. Это подтверждает результат других исследований. При проведении методики дизокклюзометрии выявлено, что величина межокклюзионного разобщения больше на преимущественной стороне жевания.

Величина межокклюзионного разобщения в контрольной группе составила:

• у лиц с ортогнатическим видом прикуса и правой преимущественной стороной жевания между: 17/47 – 0,082; 16/46 – 0,13; 15/45 – 0,25; 14/44 – 0,18; 24/34 – 0,043; 25/35 – 0,083; 26/36 – 0,17; 27/37 – 0,12;
• у лиц с ортогнатическим видом прикуса и левой преимущественной стороной жевания: между: 17/47 – 0,089; 16/46- 0,137; 15/45 – 0,22; 14/44 – 0,17; 24/34 – 0,12; 25/35 – 0,155; 26/36 – 0,30; 27/37-0,24.

Величина межокклюзионного разобщения у пациентов во 2-й и 3-й группе после лечения составила:

• у лиц с правой преимущественной стороной жевания между: 17/47 – 0,009; 16/46 – 0,15; 15/45 – 0,23; 14/44- 0,21; 24/34 – 0,045; 25/35 - 0,09; 26/36 – 0,15; 27/37 – 0,01;
• у лиц с левой преимущественной стороной жевания между: 17/47 – 0,078; 16/46 – 0,152; 15/45 – 0,25; 14/44 – 0,18; 24/34 – 0,14; 25/35 – 0,16; 26/36 – 0,28; 27/37 – 0,22.

Величина межокклюзионного разобщения в контрольной группе с правой преимущественной стороной жевания.

Диаграмма 1.

Величина межокклюзионного разобщения в контрольной группе с левой преимущественной стороной жевания.

Диаграмма 2.

Величина межокклюзионного разобщения во второй и третьей группах с правой преимущественной стороной жевания.

Диаграмма 3.

Величина межокклюзионного разобщения во второй и третьей группах с левой преимущественной стороной жевания.

Диаграмма 4.

Анализ полученных окклюзограмм подтвердил различия в площади и плотности контактов на преимущественной и противоположной сторонах жевания, что позволяет утверждать следующее:

• методика окклюзографии, предложенная нами, является объективной и информативной для оценки качества проведённого лечения;
• в контрольной группе (92 человека) площадь окклюзионных контактов составляет с преимущественной стороны жевания 140,834±30,620; с балансирующей стороны жевания 133,652±24,251;
• у пациентов второй группы (58 человек) площадь окклюзионных контактов после лечения составляет с преимущественной - стороны жевания 134,743±14,548; с балансирующей стороны жевания 132,841±11,252;
• у пациентов третьей группы (60 человек) площадь окклюзионных контактов после лечения составляет с преимущественной стороны жевания 121,784±12,129; с балансирующей стороны жевания 117,467±13,174.

Данные полученные нами при исследовании людей с интактными зубными рядами подтверждают, что в процессе жевания чаще используется правая сторона - 73,23±9,8% в 21,39±2,4% - левая и только в 5,38±0,1% случаев равномерно участвуют обе стороны. Жевание на преимущественной стороне приводит к изменению плоскости смыкания зубных рядов.

Это дало нам основание считать полученные результаты индивидуальной нормой и руководствоваться этими показателями при восстановлении целостности зубных рядов с учётом преимущественной стороны жевания.

Так, при наличии односторонних концевых дефектов (II класс по Кеннеди) и наличии антагонистов мы ориентировались не столько на жевательную поверхность этих антагонистов, а на предварительном этапе приводили к индивидуальной норме проекцию окклюзионной плоскости противоположного зубного ряда (дробную дизокклюзию или пришлифовку).

На втором этапе приступали к моделировке жевательной поверхности восстанавливаемых зубов с учётом возрастных особенностей.

При встречных концевых дефектах (I класс по Кеннеди) на первом этапе восстанавливали проекцию протетической плоскости, а затем приступали к формированию окклюзионной поверхности.

При включённых дефектах в боковых отделах (III класс по Кеннеди) на первом этапе проводили проектирование протетической плоскости с определением степени препарирования опорных зубов, а на заключительном этапе производили моделировку окклюзионной поверхности с учётом преимущественной стороны жевания.

Раннее считалась основополагающей, и до сих пор используемая гнатологическая закономерность, сформулированная в виде артикуляционной пятерки Ганау. В ее основу был положен суставной бугорок, как изначальный ориентир при последующей установке зубов молочного сменного и постоянного прикуса. Формировавшийся скат суставного бугорка определял при прорезывании зубов степень перекрытия зубов, высоту бугров жевательных зубов, кривизну, наклон и проекцию окклюзионных кривых.

В задачу стоматологов – ортопедов входило восстановление целостности зубных рядов и эффективности жевания в пределах приближенных к показателям нормы. Протезирование согласно этой артикуляционной зависимости позволяло достигать хороших результатов лечения. Однако эта методика исходила из параллельности правой и левой сторон окклюзионной плоскости и не учитывала тех изменений, которые возникают при наличии преимущественной стороны жевания, присущей 90% людей. Эти изменения были найдены нами, при исследовании контрольной группы и выражаются в асимметрии прекции протетической плоскости в боковых отделах на преимущественной (рабочей) и балансирующей (противоположной) сторонах до 5 - 9 градусов; разница в значении углов Беннета до 10 градусов и разница в значении сагиттальных суставных путей до 10 градусов.

Полученные сведения явились тем дополнением к известным артикуляционным закономерностям, которые и определили гнатологические особенности ортопедического лечения пациентов с дефектами боковой группы зубов, но теперь уже с учетом индивидуально - типологических характеристик жевательного аппарата.

Подобные дополнительные гнатологические особенности для передней группы зубов были ранее определены исследованиями Ю.В. Мягкова (2000 г.).

После выявления этих особенностей, в нашу задачу входил перенос индивидуальных угловых и линейных значений, конкретного пациента в пространство артикулятора. Для этих целей использовалась лицевая дуга, ориентируемая по этим показателям, фиксировались рабочие модели челюстей, и проводилось поэтапное техническое исполнение протезов.

Мы не ставили своей задачей изготовление новых ортопедических конструкций, а применяли дополнительные технологические этапы, устранявшие недостатки традиционных конструкций и восполнявшие недостающие индивидуальные параметры, соответствующие гнатологическим нормам.

Преимущество этих дополнительных технологических введений мы определяли по окончании ортопедического лечения оценкой срока адаптации и эффективности жевания. Сравнение проводили с параметрами контрольной группы. По данным окклюзографии, дизокклюзометрии и угловым значениям функциональных движений нижней челюсти, эти показатели были максимально приближены к группе лиц с физиологической окклюзией и интактными зубными рядами.

На первом этапе, изучая контрольную группу лиц с физиологической окклюзией и ортогнатическим видом прикуса, мы разработали комплекс диагностических методов и регистрационных систем, необходимых для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы. Этот диагностический комплекс мы использовали в последующем для обследования пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах до и после лечения.

После выявления гнатологических особенностей и преимущественной стороны жевания, мы использовали эти данные для определения технологической последовательности ортопедического лечения.

Для этих целей использовались современные гнатологические системы, включающие использование лицевой дуги и различных систем артикуляторов: Bio- Art 4000, Quick – Perfect, Protar-7.

Таким образом, поставленная в работе цель – повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах с учетом гнатологических закономерностей и преимущественной стороны жевания, была выполнена путем последовательного решения задач.

Выводы.

1. Для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы и ее индивидуальных особенностей разработан комплекс диагностических методов, включающий применение 3-х координатных регистрационных систем, регулируемых артикуляторов и анализ боковых телерентгенограмм и ортопантомограмм по разработанной методике.
2. Наличие преимущественной стороны жевания выявлено у 90% обследованных лиц с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией и проявляется на функционально – доминирующей стороне превалированием площади и плотности окклюзионных контактов в 1,5 раза, увеличением межокклюзионного пространства в 1,25 раза и степени кривизны зубного ряда в 1,8 раза.
3. Наличие дефектов зубных рядов, особенно односторонних концевых, вызывает асимметричность работы височно – нижнечелюстных суставов, выражающуюся в увеличении угла сагиттального суставного пути на балансирующей стороне до 5 градусов, увеличение межокклюзионного пространства на 2-3 мм. и превалированием плотности контактов на преимущественной стороне в 1,3 раза.
4. Протетическая плоскость, как основа для построения окклюзионной плоскости, в дистальных отделах не параллельна и угол инклинации между сторонами достигает 5-9 градусов. Это обстоятельство необходимо учитывать и ориентировать эту плоскость на центральную межрезцовую точку и точку Xi с правой и левой стороны нижней челюсти.
5. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов в боковых отделах, проведенное с учетом выявленных гнатологических особенностей и преимущественной стороны жевания приводит к восстановлению соответствия окклюзионно – артикуляционным нормам, а следовательно, и к восстановлению эффективности жевания.

Практические рекомендации.

1. При лечении пациентов с дефектами в боковых отделах зубных рядов, необходимо выявлять преимущественную сторону жевания, используя доступную в исполнении пробу на начало жевания и «холостую», имитационную пробу.
2. Сагиттальные и трансверзальные суставные пути должны настраиваться в артикуляторе строго на основании данных аксиографии конкретного пациента.
3. На преимущественной стороне жевания необходимо моделировать большие по площади и количеству окклюзионные контакты, чем на противоположной.
4. Сагиттальная кривая Шпее на преимущественной стороне жевания должна быть менее выраженной и согласована функциональным оформлением жевательной поверхности под контролем степени разобщения зубных рядов в боковых окклюзиях.
5. При восстановлении боковой группы зубов, при встречных концевых дефектах, для построения окклюзионной плоскости необходимо пользоваться линией, соединяющей центральную межрезцовую точку и точки Xi с левой и правой сторон нижней челюсти.
6. Считать необходимыми применение, как минимум полурегулируемого артикулятора и лицевой дуги для воссоздания естественных движений нижней челюсти. Это снижает риск ошибок в работе стоматолога - ортопеда и количество осложнений.

Список публикации по теме диссертации:

1. Пчелин И.Ю. Выбор метода реконструкции альвеолярного отростка челюсти для имплантации с использования анализа ортопантомограмм и телерентгенограмм /А.П. Кибкало, С.Б. Фишев, И.Ю. Пчелин, В.В. Бармин, Исхак Назир Ахмед// Вестник ВолГМУ, выпуск 1 (25) 2008, Волгоград, 2008, с. 83-86.
2. Пчелин И.Ю. Способ построения протетической плоскости при концевых дефектах с помощью рентгенологических методов / А.П. Кибкало, И.Ю. Пчелин, Исхак Надира Ахмед // Современная ортопедическая стоматология, № 7 апрель 2007, Москва, 2007, с. 24-26.
3. Пчелин И.Ю. Гнатологические основы построения окклюзионной плоскости в боковых отделах зубных рядов с учетом преимущественной стороны жевания / И.Ю. Пчелин// Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». – Волгоград, 2006. – Т. 63. – с. 235-238.
4. Пчелин И.Ю. Рентгенологические методы построения протетической плоскости при концевых дефектах зубных рядов / И.Ю. Пчелин // Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». – Волгоград, 2008. – Т.65.- с. 318-322.
5. Пчелин И.Ю. Методики гнатодинамометрических исследований / И.Ю. Пчелин, Г.С. Пузунян, Т.В. Кабакова // Сборник научных работ молодых ученых стоматологического факультета ВолГМУ. – Волгоград, 2008. –с. 130-134.
6. Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии / А.П. Кибкало, Д.С. Дмитриенко, Е.В. Засядкина, И.Ю. Пчелин, Е.А. Лазарева, Исхак Надира // Методические рекомендации. Утверждено ЦМК стоматологического факультета ВолГМУ. – Волгоград, 2006.
7. Ортопантомография и ее диагностические возможности в стоматологии / А.П. Кибкало, В.В. Шкарин, Е.А. Лазарева, И.Ю. Пчелин // Учебно – методическое пособие с грифом УМО. – Волгоград, 2010.

Рационализаторские предложения:

1. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ конструирования кривой Шпее с учетом преимущественной стороны жевания» № 9 от 05.05.2009.
2. Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство «Дизокклюзометр» №8 от 05.05.2009.
3. Удостоверение на рационализаторское предложение «Метод определения площади окклюзионных контактов в боковых отделах зубных рядов» № 39 от 25.12.2009.
4. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ изготовления шкк из материала «Pi- Ku - Plast» № 38 от 25.12.2009.
5. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ повышения точности изготовления «обратных» шкк и их позиционирования при фиксации в корневом канале» №37 от 25.12.2009.

Заявка на патент:

№ 2009145260/20(064534) «Способ протезирования встречных концевых дефектов» от 7.12.2009.