Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением
На правах рукописи
ПЕРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПОВТОРНОРОДЯЩИХ С ОЖИРЕНИЕМ
14.01.01-«Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «____»________________2010 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «____»_____________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В настоящее время ожирение относят к числу наиболее социально значимых заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты [Дедов И.И. и соавт., 2006]. Возрастает частота ожирения и среди беременных женщин (15,6-20,0%). Нарушение жирового обмена (НЖО) способствует осложненному течению гестации, повышая вероятность развития фетоплацентарной недостаточности, невынашивания беременности, что в целом негативно влияет на перинатальные исходы [Абрамченко В.В., 2004]. Самым частым и грозным осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является гестоз. Последний занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности [Сидорова И.С., 2003; Баев О.Р., 2008]. Протекая на фоне ожирения, гестоз имеет ряд особенностей, а динамика изменений артериального давления (АД) и протеинурии не всегда своевременно отражают тяжесть его течения. В связи с чем, необходим поиск новых методов обследования, позволяющих выявлять формирующиеся нарушения еще на доклинической стадии [Сидорова И.С., 2003; Токова З.З. и соавт., 2005]. Одним из них является оценка микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции - кардинального патогенетического звена развития гестоза [Bakker W. et. al., 2009]. Для ранней диагностики гестоза у пациенток с НЖО необходимо комплексное обследование, включающее изучение параметров центральной гемодинамики матери (ЦГМ) [Макаров О.В. и соавт., 2006; Братищев И.В. и соавт., 2007] и суточного мониторинга артериального давления (СМАД) [Гурьева В.М. и соавт., 2003; Мурашко Л.Е. и соавт., 2008]. Данные методы позволяют индивидуализировать выбор гипотензивного препарата и схему его назначения.
Таким образом, на современном этапе проблема взаимосвязи ожирения и осложненного течения беременности остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных, неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать осложнения гестации у пациенток с НЖО.
Цель исследования: повышение эффективности обследования и тактики ведения повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.
Задачи исследования
1) Изучить особенности течения беременности, характерные осложнения родов у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.
2) Оценить частоту развития микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции у повторнородящих женщин с ожирением.
3) Исследовать уровни С-пептида и лептина в крови у беременных с избыточной массой тела или ожирением.
4) На основании комплексной оценки данных суточного мониторирования артериального давления и параметров центральной гемодинамики матери выявить суточный профиль артериального давления и тип центральной гемодинамики у беременных с нарушением жирового обмена.
5) Изучить состояние фетоплацентарного комплекса у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.
Научная новизна
Показана взаимосвязь между различными степенями нарушения жирового обмена и особенностями течения гестационного процесса. Впервые изучено содержание С-пептида и лептина в крови, а также уровень экскреции альбумина с мочой у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена. Установлена зависимость лабораторных результатов и клинической картины гипертензивного синдрома. Показана возможность дополнительной оценки эффективности терапии гестоза на основании определения концентрации С-пептида, лептина в крови и изучения уровня экскреции альбумина с мочой.
С целью оптимизации медикаментозного лечения артериальной гипертензии во время беременности, изучены параметры центральной гемодинамики и суточного мониторинга АД у повторнородящих женщин с избыточной массой тела или ожирением. Проведенные исследования позволили дать комплексную оценку возможностей лабораторной и инструментальной диагностики при выявлении ранних признаков осложненного течения гестации.
Практическая значимость
Полученные данные позволили расширить представление о влиянии нарушения жирового обмена на особенности течения беременности и перинатальные исходы, а также усовершенствовать тактику наблюдения за пациентками с избыточной массой тела или ожирением.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У повторнородящих женщин с ожирением осложнения течения беременности возникают чаще, чем у беременных с нормальным индексом массы тела (ИМТ).
2. Концентрации С-пептида и лептина в крови, уровень экскреции альбумина с мочой являются ранними прогностическими критериями развития гестоза. Данные показатели позволяют контролировать эффективность и адекватность его лечения.
3. Исследование центральной гемодинамики матери и суточный мониторинг артериального давления позволяют оптимизировать антигипертензивную терапию гестоза у беременных с ожирением.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО 29 апреля 2010 г. Основные положения работы доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008) и на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов исследования в практику
Методики выявления беременных, входящих в группу риска по возникновению гестоза, по данным исследования центральной гемодинамики матери и суточного мониторирования артериального давления внедрены в практику отделения патологии беременности родильного дома №72 г. Москвы. Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО.
Личное участие автора в выполнении работы
Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов оценки состояния центральной гемодинамики матери, суточного профиля АД, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 121 странице текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 194 источника (58 отечественных и 136 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО в период с 2006 по 2009 год. Проведено проспективное обследование 80 повторнородящих женщин с избыточной массой тела либо ожирением, поступивших в 72 ГКБ г. Москвы с различными осложнениями беременности (основная группа); средний возраст пациенток составил 30,6±0,5 лет. При изучении наследственной предрасположенности отмечено, что у беременных с НЖО ожирение у обоих родителей встречалось в 2 раза чаще, чем у пациенток группы контроля (35% матерей и 18,8% отцов). Нами отмечено, что половина пациенток основной группы еще до первой беременности имели избыточную массу тела (47,5%), либо страдали ожирением степени (10%). Средний ИМТ у женщин с ожирением до первой беременности превышал данные группы контроля и составил 25,9±0,4 кг/м2. За первую гестацию пациентки с НЖО прибавили достоверно больший вес (15,8±0,4 кг), против 11,2±0,4 кг - в группе контроля. Беременным с ожирением вторые роды предстояли в 67,5% наблюдений, третьи – в 32,5%. Определение ИМТ до наблюдаемой гестации показало, что после родов женщины основной группы не смогли вернуться к исходному весу и перед данной беременностью имели избыточную массу тела (30%) или ожирение различных степеней: – 37,5%, – 27,5% и – 5%; средний ИМТ составил 32,7±0,5 кг/м2.
Таким образом, несмотря на то, что женщины с НЖО имели достоверно больший ИМТ перед первой гестацией, чем пациентки группы сравнения, основной вес они прибавили во время беременности. Нарушение жирового обмена у повторнородящих женщин основной группы развивалось постепенно, для многих из них незаметно. За первую беременность женщины набирали больше рекомендованной общей прибавки веса, после родов не возвращались к исходной массе тела. Это диктует необходимость информирования пациенток о важности поддержания нормального индекса массы тела, так как в результате систематической прибавки веса через несколько лет может развиться алиментарно-конституционное ожирение. Так, масса тела женщин из основной группы до наблюдаемой беременности колебалась от 89 до 110 кг и зависела от продолжительности заболевания, которая составила в среднем 6,4±0,7 лет.
При анализе структуры экстрагенитальной патологии, обращает на себя внимание высокая частота заболеваний дыхательной системы (13,8%), ЛОР органов (25%) и желудочно-кишечного тракта (25%) у беременных с НЖО. У 16 пациенток (20%) из основной группы уже после первой беременности отмечено развитие артериальной гипертонии степени, у 22,5% женщин выявлено высокое нормальное АД.
Изучение гинекологического анамнеза показало, что у 21,3% пациенток выявлена дисфункция яичников, у 20% - хронический сальпингит, у 15% - миома матки, у 11,3% - апоплексия яичника, у 5% - первичное и у 11,3% - вторичное бесплодие. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что каждая третья пациентка с НЖО имела в анамнезе искусственное прерывание беременности (35%), 18,8% - самопроизвольный выкидыш, 13,8% - неразвивающуюся беременность, 11,3% - преждевременные роды и 10% - переношенную беременность. Изучение акушерского анамнеза показало увеличение частоты осложненного течения первой беременности у пациенток с НЖО. Наиболее частыми из них являлись: угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) и гестоз.
Методы обследования беременных
Оценку степени тяжести ожирения проводили на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела женщины до наблюдаемой беременности (кг) к росту (м2). Измерение параметров центральной гемодинамики матери производилось с помощью монитора импедансной кардиографии Niccomo (Medis, Германия) по методу Кубичека в модификации Бернштейна и Шрамека. Для суточного мониторинга АД использовали аппарат Meditech ABPM-02, с последующей обработкой цифровых показателей по программе ABPMbase (Венгрия). Ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и ультразвуковое допплерометрическое исследование сосудов ФПК проводили на аппарате TECHNOS ESAOTE (Рartner), датчиком 3,5 и 4,5 Гц. Содержание С-пептида в крови определяли с помощью метода ферментативно усиленной хемилюминисценции с использованием иммунохемилюминесцентной системы Immulite 2000, Siemens, США и реагентов фирмы Siemens (DPC), США. Концентрацию лептина в крови определяли методом ИФА с использованием спектрофотометра, микропланшетного ридера Anthos, LD, Австрия и реагентов фирмы DRG, (производитель Германия). Уровень экскреции альбумина с мочой измеряли колориметрическим методом, на биохимическом автомате Олимпус 2700, фирма Olympus, Япония.
Статистическая обработка данных
Полученные при исследовании данные были статистически обработаны с помощью программного пакета Statistica 6,0 фирмы “Statsoft”. Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерий 2 – для непараметрических. Разницу считали достоверной, если величина р не превышала 0,05.
Результаты собственного исследования и их обсуждение
С целью анализа полученных данных, пациентки основной группы были разделены на следующие подгруппы в зависимости от ИМТ до настоящей беременности: А подгруппу составили 22 пациентки с избыточной массой тела (27,5 %), Б подгруппу – 30 женщин с ожирением I степени (37,5 %), В подгруппу – 28 беременных с ожирением II и степеней (35%).
Изучение частоты возникновения осложнений гестации показало, их достоверное увеличение у пациенток с ожирением (таблица 1). Высокая частота развития угрозы прерывания беременности у женщин с НЖО, могла быть связана с особенностями фертильного цикла (сниженный овариальный резерв, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла), а также с метаболическими и гормональными нарушениями сопутствующими ожирению.
Таблица 1
Особенности течения наблюдаемой беременности
| Триместры | Группы Осложнения | IА n=22 | Б n=30 | IВ n=28 | Контроль n=30 |
| I | Токсическая рвота беременных | 5 (22,7%) * | 10 (33,3%) ** | 13 (46,4%) | 5 (16,7%) *,**, |
| Угроза прерывания беременности | 4 (18,2%) * | 6 (20%) ** | 10 (35,7%) | 3 (10%) *,**, | |
| Подъем АД | - | 5 (16,7%) | 11 (39,3%) | - | |
| II | Угроза прерывания беременности | 3 (13,6%) * | 6 (20%) ** | 9 (32,1%) | 2 (6,7%) *,**, |
| Анемия беременных | 5 (22,7%) * | 7 (23,3%) ** | 11 (39,3%) | 5 (16,7%) *,**, | |
| Гестоз | - | 8 (26,7%) | 16 (57,1%) | - | |
| III | Угроза преждевременных родов | 4 (18,2%) * | 6 (20%) ** | 7 (25%) | 3 (10%) *,**, |
| Анемия беременных | 6 (27,3%) * | 10 (33,3%) ** | 13 (46,4%) | 7 (23,3%) *,**, | |
| Гестоз | 5 (22,7%) * | 15 (50%) ** | 22 (78,6%) | 3 (10%) *,**, |
* <0,05 – достоверность различий между группами А и.
** <0,05 – достоверность различий между группами Б и
<0,05 – достоверность различий между группами В и.
Высокая частота развития гестоза у беременных основной группы связана с наличием эндотелиальной дисфункции, характерной для категории пациенток с НЖО [Bakker W. et. al., 2009], а также глубокими метаболическими нарушениями.
Изучение общей прибавки массы тела за наблюдаемую беременность показало, что у пациенток с избыточной и нормальной массой тела она была сопоставимой и составила 11,8±0,6 кг и 12,2±0,5 кг, соответственно. Женщины с ожирением степени и - степеней прибавили достоверно больший вес: 13,2±0,6 кг и 13,8±0,5 кг, соответственно.
Всем пациенткам проводили исследование центральной гемодинамики матери (таблица 2).
Таблица 2
Средние значения показателей центральной гемодинамики у беременных
| Группа Показатели | А n=22 M±m | Б n=30 M±m | В n=28 M±m | Контроль n=30 M±m | Норма | |
| САД (мм рт. ст.) | 127,9±2,6 * | 132,5±2,2 ** | 138,9±2,0 | 117,2±0,6 *,,** | 110-140 | |
| ДАД (мм рт. ст.) | 79,9±2,2 * | 84,9±1,7 ** | 89,9±1,3 | 73,8±0,5 *,,** | 60-90 | |
| Ср.АД (мм рт. ст.) | 95,5±2,3 * | 100,5±1,8 ** | 105,8±1,5 | 87,8±0,4 *,,** | 84-105 | |
| ЧСС (уд/мин) | 74,5±0,9 | 77,1±1,1 | 80,4±1,3 | 70,1±0,9 | 60-80 | |
| УО (мл) | 97,2±3,9 * | 88,3±3,3 ** | 80,3±5,0 | 92,7±2,7 *,,** | 60-130 | |
| УИ (мл/м) | 49,4±1,6 | 47,2±2,6 ** | 40,9±1,9 | 51,6±1,5,** | 30-65 | |
| СВ (л/мин) | 8,3±0,4 * | 7,2±0,3 | 6,4±0,3 | 7,5±0,2 *, | 4,5-8,5 | |
| СИ (л/мин/м) | 4,1±0,2 | 3,9±0,1 ** | 3,3±0,1 | 4,2±0,1,** | 2,5-4,7 | |
| ОПСС (динсексм-5) | 922,5±30,2 * | 1072,9±42,7 ** | 1201,4±43,9 | 855,8±22,1 *,,** | 742-1372 | |
| РЛЖ (кгм) | 9,9±0,4 * | 8,7±0,4 ** | 8,2±0,4 ° | 9,2±0,3 *,,** | 5,4-10,0 | |
| ИРЛЖ (кгм/м) | 4,7±0,2 | 4,2±0,1 ** | 3,9±0,1 | 4,6±0,1,** | 3,0-5,5 | |
* p<0,05 – достоверность различий между группами А и.
** p<0,05 – достоверность различий между группами Б и.
p<0,05 – достоверность различий между группами В и.
На основании полученных данных нами были выявлены следующие типы центральной гемодинамики у обследованных беременных (рис. 1).
Рис. 1. Типы центральной гемодинамики у беременных.
Можно полагать, что количественное преобладание гиперкинетического типа кровообращения у беременных с НЖО связано с адаптацией сердечно-сосудистой системы к гемодинамическим изменениям, обусловленным беременностью: при увеличении массы тела и срока гестации возрастает ОЦК, увеличивается емкость сосудистого русла, соответственно возрастает и нагрузка на сердце, что приводит к увеличению всех показателей, связанных с его работой (РЛЖ, СВ и др.). У беременных с ожирением и гестозом выявлен гипокинетический тип гемодинамики. При возникновении гипертензивного синдрома развивается вазоспазм и гиповолемия, сердце в систолу выбрасывает меньшее количество крови, снижается сердечный выброс и, как следствие, сердечный индекс.
Всем беременным терапию гипертензивного синдрома проводили дифференцировано с учетом рекомендаций рабочей группы по лечению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов, 2007 года. В зависимости от типа центральной гемодинамики пациенткам были назначены препараты с различным механизмом действия. Беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики рекомендовали селективные
-блокаторы, которые снижают уровень АД, уменьшая ОПСС, СВ и ЧСС. Женщинам с нормокинетическим типом ЦГМ назначали стимулятор центральных а2-адренорецепторов, который оказывает выраженный гипотензивный эффект, снижая ОПСС, и практически не влияет на сердечный выброс. Самым сложным оказалось лечение пациенток с гипокинетическим типом гемодинамики. Мы использовали препараты группы блокаторов кальциевых каналов. Дифференцированная гипотензивная терапия позволила пролонгировать беременность у большинства пациенток до срока не менее 37 недель.
Для оценки циркадных ритмов АД у беременных мы применяли суточный мониторинг артериального давления (таблица 3). При анализе данных СМАД, нами были получены следующие результаты: средние и максимальные уровни систолического артериального давления, диастолического АД, среднего АД за сутки у беременных с НЖО (А, Б и В подгруппы) достоверно превышали таковые у пациенток группы сравнения (р<0,05). При изучении минимальных значений АД за сутки достоверная разница получена только у пациенток с ожирением (Б и В) по сравнению с группой контроля (p<0,05). При исследовании динамики АД на протяжении суток, особое внимание уделяли изучению степени ночного снижения АД у наблюдаемых беременных. В нашем исследовании у большей части тучных пациенток отмечалось недостаточное ночное снижение АД ("non-dipper") (рис. 2).
Антигипертензивные препараты беременным назначали в режиме хронотерапии. Пациентки из группы "dipper" получали препараты в середине дня (с 10 до 15 часов - в зависимости от динамики АД по данным СМАД). Беременные из группы "non-dipper" получали препараты в дневное и вечернее время (в 15 00 и в 22 00 часа).
Таким образом, изучение ЦГМ и СМАД не исключают, а напротив, дополняют друг друга. Совместное применение методик позволяет полноценно изучить состояние гемодинамики женщины с целью подбора гипотензивной терапии, в то время как данные СМАД позволяют индивидуализировать режим назначения препаратов.
Таблица 3
Показатели СМАД у беременных за сутки
| Группа Показатели | IА n=22 | IБ n=30 | IВ n=28 | Контроль n=30 |
| M±m | M±m | M±m | M±m | |
| САД среднее (мм рт.ст.) | 112,8±1,7 * | 118,1±1,6 ** | 125,3±0,9 | 107,0±0,9 *, ** |
| САД max (мм рт.ст.) | 130,5±1,6 * | 141,7±1,9 ** | 150,5±1,2 | 121,8±0,6 *, ** |
| САД min (мм рт.ст.) | 89,8±1,8 | 94,6±1,4 ** | 103,1±0,7 | 87,8±1,3 °** |
| ДАД среднее (мм рт.ст.) | 67,7±0,3 * | 77,1±1,2 ** | 79,7±1,1 | 64,3±0,2 *, ** |
| ДАД max (мм рт.ст.) | 81,5±0,9 * | 87,4±1,4 ** | 94,6±1,0 | 77,8±0,7 *, ** |
| ДАД min (мм рт.ст.) | 52,1±1,1 | 65,1±1,2 ** | 67,0±1,1 | 52,8±0,4 °** |
| Ср.АД среднее (мм рт.ст.) | 85,6±1,2 * | 89,3±1,1 ** | 93,6±1,0 | 79,0±0,3 *, ** |
| Ср.АД max (мм рт.ст.) | 98,2±0,9 * | 103,5±1,4 ** | 113,4±1,1 | 92,3±0,4 *, ** |
| Ср.АД min (мм рт.ст.) | 68,6±0,6 | 74,3±1,1 ** | 78,6±1,0 | 65,8±0,3 °** |
| ЧСС (уд в мин) | 72,6±1,1 | 75,4±1,1 | 79,2±0,9 | 68,6±0,8 |
* p<0,05 – достоверность различий между группами А и.
** p<0,05 – достоверность различий между группами Б и.
p<0,05 – достоверность различий между группами В и.
У беременных с ожирением часто развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В связи с этим, особый интерес представляло изучение уровня С-пептида в крови.
Рис.2. Распределение наблюдаемых пациенток по суточному профилю АД.
Проинсулин ферментативно расщепляется на инсулин и С-пептид, которые секретируются в кровь в эквимолярных количествах. С-пептид является метаболически нейтральным, в отличие от инсулина, принимающего участие во многих обменных процессах. Таким образом, концентрация этого белка в крови является более постоянной и позволяет оценить уровень секреции инсулина. Наши исследования показали, что средний уровень С-пептида у пациенток прямо пропорционально зависел от ИМТ (таблица 4).
Таблица 4
Показатели уровня С-пептида в крови у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б).
| Группа Показатель | IА n=22 | IБ n=30 | IВ n=28 | Контроль n=30 | |
| M±m | M±m | M±m | M±m | ||
| С-пептид, пкмоль/л | а | 854,5±35,3* | 1064,5±39,7** | 1435,1±41,4 | 702,2±27,6*,,** |
| б | 807,1±33,8* | 947,2±37,1** | 1082,4±39,8 | 631,4±25,7*,,** | |
* p<0,05 – достоверность различий между группами А и.
** p<0,05 – достоверность различий между группами Б и.
p<0,05 – достоверность различий между группами В и.
После лечения гестоза и/или приема мембранностабилизаторов и антиагрегантов содержание С-пептида в крови снизилось у всех беременных с избыточной массой тела и ожирением степени, а также у 23 (82,1%) женщин с ожирением и степеней. Однако у 5 (17,9%) пациенток с ожирением II и III степеней концентрация С-пептида продолжала расти, что клинически соответствовало нарастанию степени тяжести гестоза и требовало изменения тактики ведения беременности.
У беременных основной группы уровень лептина в крови достоверно превышал значения данного показателя в группе контроля (таблица 5).
Таблица 5
Показатели уровня лептина в крови у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б).
| Группа Показатель | IА n=22 | IБ n=30 | IВ n=28 | Контроль n=30 | |
| M±m | M±m | M±m | M±m | ||
| Лептин, ng/ml | а | 44,2±1,4 * | 50,7±1,6 ** | 65,2±2,1 | 19,0±1,0 *,,** |
| б | 37,6±1,2 * | 45,3±1,5 ** | 61,5±2,1 | 18,8±0,8 *,,** | |
* p<0,05 – достоверность различий между группами А и.
** p<0,05 – достоверность различий между группами Б и.
p<0,05 – достоверность различий между группами В и.
При контрольном исследовании уровня лептина в крови через 2 недели отмечено его снижение у всех пациенток с избыточной массой тела и ожирением степени, а также у 82,1% беременных с ожирением и степеней. У 17,9% пациенток с ожирением и степеней содержание лептина в крови продолжало возрастать, что клинически соответствовало усугублению тяжести гипертензивного синдрома. Мы разделяем точку зрения R. Kaaja (2008), что данный гормон играет важную роль в прогрессировании гипертензивного синдрома. Таким образом, содержание С-пептида и лептина в крови зависело от ИМТ, а исследование их при динамическом наблюдении могло отражать эффективность проводимого лечения.
Всем беременным, находившимся под нашим наблюдением, производилось исследование утренней мочи на уровень экскреции альбумина (таблица 6). Микроальбуминурия (уровень экскреции альбумина с мочой 30-300 мг/л) была отмечена у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением степени, у 75% - с ожирением и степеней, против 13,3% - в группе контроля.
Таблица 6
Уровни экскреции альбумина с мочой у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б)
| Группа Показатель | А n=22 | Б n=30 | В n=28 | Контроль n=30 | |
| M±m | M±m | M±m | M±m | ||
| Альбумин, мг/л | а | 17,1±1,5* | 26,6±1,9** | 43,2±2,5 | 10,4±1,0 *,,** |
| б | 13,3±1,2 * | 24,2±1,8** | 41,1±2,4 | 8,5±0,8 *,,** | |
* p<0,05 – достоверность различий между группами А и.
** p<0,05 – достоверность различий между группами Б и.
p<0,05 – достоверность различий между группами В и.
После курса лечения гестоза и/или приема мембранностабилизаторов и антиагрегантов средний уровень экскреции альбумина с мочой достоверно снижался у всех пациенток с избыточной массой тела и с ожирением степени, а также у 82,1% - с ожирением и степеней. У 17,9% беременных из В подгруппы этот показатель продолжал возрастать.
Мы сравнили частоту и сроки выявления микроальбуминурии и протеинурии у обследованных пациенток (таблица 7). Следует отметить, что протеинурия в третьем триместре возникала только у пациенток с микроальбуминурией во втором. При этом, микроальбуминурия появлялась раньше развития протеинурии на 3 - 4 недели.
Таким образом, уровень экскреции альбумина с мочой является более чувствительным показателем нарушения состояния органов-мишеней и его можно считать предиктором развития гестоза.
Таблица 7
Частота выявления микроальбуминурии и протеинурии
у беременных с НЖО
| Группа Сроки выявления Показатель | IА n=22 | IБ n=30 | IВ n=28 | Контроль n=30 | |
| II триместр | Микроальбуминурия (с 24-27 недель) | 4 (18,2%) | 14 (46,7%) | 21 (75%) | 4 (13,3%) |
| Протеинурия (с 27 недель) | - | 3 (10%) | 5 (17,9%) | - | |
| III триместр | Протеинурия | 3 (13,6%) | 9 (30%) | 12 (42,9%) | 2 (6,7%) |
При ультразвуковом допплерометрическом исследовании отмечено, что у пациенток с НЖО нарушения кровотока в сосудах ФПК встречались достоверно чаще, чем в группе контроля (рис. 3).
Рис. 3. Частота выявления гемодинамических нарушений в ФПК у обследованных пациенток.
Сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков были выявлены только у пациенток с ожирением (Б и В подгруппы).
Анализ данных фетометрии показал достоверное увеличение количества ВЗРП у беременных с НЖО по сравнению с группой контроля. Причем, ВЗРП 2 степени была выявлена только у пациенток с ожирением (рис.4).
Рис. 4. Частота выявления ВЗРП по данным фетометрии.
Особенности течения родов у пациенток с НЖО
Анализ перинатальных исходов показал, что у беременных с НЖО возрастала частота преждевременных родов: у 4,5% пациенток с избыточной массой тела, у 10% - с ожирением степени и у 17,9% - с ожирением и степеней. Большее число преждевременных родов у пациенток с ожирением связано с тем, что у последних достоверно чаще развивался гестоз и пролонгирование беременности было не всегда возможным.
У рожениц с ожирением осложнения течения родов возникали достоверно чаще, чем у пациенток из группы контроля. У каждой четвертой роженицы с ожирением степени наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (23,3%), у каждой пятой - первичная и вторичная слабость родовой деятельности (20%), а также хроническая внутриутробная гипоксия плода (20%). У пациенток с ожирением и степеней частота указанных осложнений родов наблюдалась в 1,5 - 2 раза чаще (32,1%, 42,9% и 42,9%, соответственно). По нашему мнению, высокая частота осложнений родов у женщин с НЖО, объясняется тем, что при ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родового акта и внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной.
Несмотря на проводимое лечение и коррекцию осложнений родов, у некоторых женщин потребовалось оперативное родоразрешение в экстренном порядке. У пациенток с избыточной массой тела частота кесарева сечения составила 13,6%, что было сопоставимо с аналогичным показателем в группе сравнения (13,3%). У каждой четвертой пациентки с ожирением степени (23,3%) и у каждой третьей женщины с ожирением и степеней (28,6%) роды были закончены операцией кесарево сечение. Основными показаниями к оперативному родоразрешению у пациенток с избыточной и нормальной массой тела являлись аномалии родовой деятельности и неэффективность их коррекции. У женщин с ожирением различных степеней самыми частыми показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности и нарастание степени тяжести гестоза, неэффективность гипотензивной терапии при неготовности родовых путей.
У пациенток с избыточной массой тела средний вес детей составил 3610,2±85,1 г и средний рост - 51,3±0,3 см, что практически не отличалось от данных в группе контроля: 3536,7±70,2 г и 51,1±0,2 см, соответственно. У пациенток с ожирением степени вес детей составил 3820,2±85,6 г и рост 52,4±0,2 см. У женщин с ожирением и степеней средний вес и рост новорожденных были достоверно ниже (по сравнению с А и Б подгруппами) и составили 3210,2±83,6 г и 50,2±0,2 см, соответственно.
У всех детей оценка по шкале Апгар была не ниже 6 баллов. У матерей с избыточной массой тела новорожденные имели оценку по шкале Апгар не менее 7 баллов (7-8 баллов - 31,8% и 8-9 баллов - 68,2%). Данный показатель у новорожденных у пациенток с ожирением степени составил 6-7 баллов в 6,7%, 7-8 - в 43,3% и 8-9 баллов - в 50% наблюдений. У 17,9% детей у женщин с ожирением и степеней оценка по шкале Апгар составила 6-7 баллов, у 46,4% - 7-8 баллов и у 35,7% - 8-9 баллов. У пациенток из группы контроля дети имели оценку не ниже 7 баллов: 23,3% - 7-8 баллов и 76,7% - 8-9 баллов.
Таким образом, оценка по шкале Апгар 6 баллов на первой минуте была отмечена у 2 (6,7%) и 5 новорожденных (17,9%) у пациенток с ожирением и - степеней, соответственно, что было связано с недоношенностью детей и потребовало их перевода на второй этап выхаживания. Все остальные пациентки были выписаны домой вместе с детьми на 5 день после самопроизвольного родоразрешения и на 7 после оперативного.
ВЫВОДЫ
1) Повторнородящие женщины с ожирением составляют группу риска по развитию гестоза, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной задержке роста плода и аномалиям родовой деятельности. Частота осложнений гестации и родов прямо пропорциональна степени тяжести нарушения жирового обмена и в 2-3 раза выше, чем у пациенток с нормальной массой тела.
2) Микроальбуминурия возникает у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением степени и у 75% - с ожирением и степеней. Она является предиктором развития гестоза и манифестирует на 3-4 недели раньше, чем протеинурия.
3) Суточный мониторинг артериального давления позволяет оценить профиль АД у повторнородящих женщин с НЖО и необходим для назначения гипотензивных препаратов в режиме хронотерапии. У 66,7% беременных с ожирением степени и у 77,3% - с НЖО и степеней отмечается недостаточное снижение АД в ночное время ("non-dipper"), что обосновывает целесообразность назначения антигипертензивных препаратов в дневные и вечерние часы.
4) При исследовании центральной гемодинамики матери у пациенток с избыточной массой тела в 18,2% наблюдений диагностирован гиперкинетический тип ЦГМ, а в 81,8% - нормокинетический. У 20% беременных с ожирением степени отмечен гиперкинетический тип ЦГМ, у 70% - нормокинетический и у 10% - гипокинетический. При ожирении и степеней в 17,9% наблюдений выявлен гиперкинетический тип ЦГМ, в 53,5% - нормокинетический и в 28,6% - гипокинетический. Гипокинетический тип кровообращения сопутствует тяжелым формам гестоза.
5) Исследование уровней С-пептида и лептина в крови позволяет прогнозировать развитие гестоза, а также контролировать эффективность его лечения. У всех беременных с избыточной массой тела и ожирением степени, а также у 82,1% - со и степенями ожирения их уровни снижаются, что соответствует клинически эффективной коррекции гипертензивного синдрома. У 17,9% пациенток с НЖО и степеней их содержание в крови продолжает увеличиваться, что сопровождается нарастанием клинической симптоматики гестоза.
Практические рекомендации
1) Беременные с избыточной массой тела или ожирением относятся к группе высокого риска по развитию осложнений гестации (гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов (преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).
2) В алгоритм обследования тучных беременных целесообразно включать определение уровней С-пептида и лептина в крови и исследование мочи на микроальбуминурию. Исследования оптимально проводить в 20-24 недели гестации.
3) Всем беременным с ожирением или избыточной массой тела следует проводить суточный мониторинг артериального давления, начиная с первого триместра беременности.
4) При развитии гестоза антигипертензивные препараты назначаются с учетом показателей суточного индекса в режиме хронотерапии:
- пациенткам с недостаточным снижением АД в ночные часы ("non-dipper") рекомендуется приём препаратов в 15 и в 22 часа,
- при ненарушенном суточном ритме АД ("dipper") препараты назначаются с 10 до 15 часов.
5) При необходимости проведения антигипертензивной терапии у тучных пациенток целесообразно учитывать данные импедансной кардиографии:
- у беременных с гиперкинетическим типом ЦГМ оправдано применение селективных -блокаторов,
- у пациенток с нормокинетическим типом ЦГМ - стимулятора центральных 2 - адренорецепторов,
- при гипокинетическом типе ЦГМ следует рекомендовать блокаторы кальциевых каналов.
6) В женских консультациях необходимо разъяснять женщинам репродуктивного возраста важность поддержания нормального ИМТ (18,5-24,9 кг/м), а беременным с НЖО - необходимость соблюдения режима питания и образа жизни, направленных на снижение общей прибавки веса до 4-5 кг.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Особенности липидного профиля при гестозе у повторнородящих с ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2007. – С. 236.
2. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Прогностические критерии развития гестоза у повторнородящих с ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2007. – С. 237.
3. Перова Т.В. Значение С-пептида и микроальбуминурии у повторнородящих с ожирением // Материалы V съезда акушеров-гинекологов России. – Москва. – 2008. – С. 197.
4. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Значение С-пептида и микроальбуминурии в диагностике гестоза у беременных с ожирением // Проблемы репродукции. Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». – Москва. – 2008. – С. 130-131.
5. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Скворцова М.Ю., Перова Т.В., Заборский В.М. Гемодинамические характеристики гипертензивного синдрома и перинатальные исходы у повторнородящих с ожирением // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т.9. - № 1. - С. 4-8.
6. Перова Т.В., Скворцова М.Ю. Исследование микроальбуминурии у повторнородящих с нарушением жирового обмена // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2010. – С. 180-181.
7. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Особенности центральной гемодинамики у повторнородящих с нарушением жирового обмена // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва. – 2010. – С. 222-223.
