Клиническое значение выявления генетической и пр и обретенной форм тромбофилии при проведении предоперационной подготовки и послеоперационной профилактики тромбогеморрагических осложнений у гинекологи

На правах рукописи

ТРОПЫНИНА

Елена Владимировна

Клиническое значение выявления генетической

и приобретенной форм тромбофилии

при проведении предоперационной подготовки и

послеоперационной профилактики

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

гинекологических БОЛЬНЫХ.

14.00.01. – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макацария Александр Давыдович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Стрижакова Мария Александровна.

доктор медицинских наук,

профессор Сичинава Лали Григорьевна.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно – исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «____»___________2008г в____ч.

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ГОУ ВПО ММА им. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом. 49.

Автореферат разослан «____»________________2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы профилактики тромбозов в практическом здравоохранении обусловлена распространенностью скрытой тромботической предрасположенности в хирургической и гинекологической практике, а также значительным ростом тромбоэмболических осложнений в последние годы.

Особое место в современной гинекологической практике занимает проблема хирургических вмешательств у больных с наследственными дефектами гемостаза.

Открытие в конце ХХ века антифосфолипидного синдрома и целого ряда наиболее распространенных форм генетических дефектов системы гемостаза, предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена PAI-1, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов как основных причин приобретенной и генетической тромбофилий, позволило значительно углубить представления о патогенезе множества заболеваний и в общеклинической, и в гинекологической практике (Макацария А.Д., Бицадзе В. О, 2001).

Со­вершенствование техники оперативных вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно ведут к снижению операционной ле­тальности и уменьшению числа специфических послеопе­рационных осложнений у этих групп больных и на этом фоне тромботические и тромбогеморрагические осложнения становятся доминирующими общими послеоперационными осложнениями. (Савельев В.М., 2000).

Риск развития тромботических осложнений значительно возрастает при наличии у пациентки дополнительных факторов риска. Длительность и травматичность оперативного вмешательства, последующая иммобилизация, длительная катетеризацию центральных вен, пожилой возраст, повышенная масса тела и прочее способствуют реализации повышенного риска с исходом в тромбоз.

Проведение терапии синтетическими половыми стероидами у гинекологических больных также может сопровождаться развитием геморрагического синдрома и тромботических осложнений.

В последние годы проводится интенсивная разработка мероприятий профилактики тромботических и геморрагических осложнений на всех этапах обследования и лечения пациенток. Появились новые методологические подходы к изучению состояния системы гемостаза, позволившие дифференцировать конкретные причины и степень предрасположенности к тромбозам и геморрагиям, диагностическая ценность которых неоспорима.

Однако, проблема тромбогеморрагических осложнений в оперативной гинекологии по-прежнему актуальна, в связи с чем, особенно важным является динамическая дифференцированная оценка исходных и развивающихся интра - и послеоперационных дефектов гемостаза и применение патогенетических методов коррекции.

В течение последних 30 лет профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА с помощью малых доз нефракционированного гепарина, вводимого в область живота, стала классической методологией, высокая эффективность которой неоднократно подтверждалась на десятках тысяч больных в многоцентровых рандомизированных исследованиях. (Ermolieff J. Boudier C. Laine 1994, Bona RD, Sivjee KY, Wallace DM 1995). В последние годы она уступила место еще более эффективной и безопасной методике профилактики тромбозов тромбоэмболий низкомолекулярными гепаринами, относящимися ко второму поколению препаратов группы гепарина.

Основное отличие в механизме действия НФГ и НМГ заключается в том, что НФГ обладает в большей степени антитромбиновой и в меньшей анти- Xа активностью, а НМГ в основном анти- Xа активностью и в значительно меньшей степени антитромбиновой активностью.(Falanga A, Ofosu FA, Cortelazzo S.,1993). Учитывая преимущественно анти Xа. - эффект низкомолекулярного гепарина, его применение представляется патогенетически более оправданным, чем применение НФГ.

Многофакторный риск тромботических осложнений диктует необходимость своевременного начала их профилактики и лечения у пациенток, подвергающихся как хирургическому вмешательству, так и гормональной терапии.

Цель исследования.

Разработать рациональные принципы ведения предоперационной подготовки и послеоперационной профилактики тромбогеморрагических осложнений у гинекологических больных, имеющих наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру наследственных и приобретенных дефектов системы гемостаза в предоперационном периоде у гинекологических больных, принимавших синтетические половые стероиды с использованием современных молекулярных методов диагностики тромбофилии.
2. Изучить частоту и спектр генетических форм тромбофилии у гинекологических больных перименопаузального периода, с метаболическим синдромом.
3. Изучить особенности функционирования системы гемостаза в периоперационном периоде у пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей тела матки.
4. Оценить прогностическое значение выявления циркуляции в крови антифосфолипидных антител и наличие генетической формы тромбофилии у пациенток, готовящихся к большим гинекологическим операциям.
5. провести клинико-лабораторную оценку эффективности антикоагулянтной профилактики на различных этапах лечения и разработать принципы патогенетически обоснованной профилактики тромбогеморрагических осложнений у гинекологических больных с генетической и приобретенной тромбофилией.

Научная новизна работы. Впервые проведено исследование, посвященное изучению особенностей функционирования системы гемостаза в периоперационном периоде у гинекологических больных репродуктивного возраста принимавших синтетические половые стероиды и пациенток перименопаузального периода с метаболическим синдромом.

Впервые изучен спектр генетических форм тромбофилии у гинекологических больных, принимавших половые стероиды и имевших в связи с этим тромботические эпизоды. Установлена роль мультигенной формы тромбофилии, а также генетической формы гипофибринолиза в результате полиморфизма гена PAI-1 4G/5G; полиморфизма гена АПФ I/D; полиморфизма гена t-PA, как прогностически наиболее неблагоприятных форм, способствующих развитию периоперационных тромбогеморрагических осложнений.

Впервые использованы молекулярные маркеры тромбофилии ТАТ, F1+2, не только в качестве скрининговых методов выявления скрытой тромбофилии, но и в качестве методов контроля эффективности проводимой антикоагулянтной терапии у гинекологических больных. На основании проведенного клинико-гемостазиологического исследования определены принципы дифференцированной профилактики тромбо-геморрагических осложнений в периоперационном периоде.

Практическая значимость. Проведенные исследования показали, что у гинекологических больных высокой группы риска в 100% имеет место тромбофилическое состояние, связанное с хронической активацией системы гемостаза, которое, зачастую, выявляется только при использовании молекулярных маркеров тромбофилии ТАТ, F1+2.

Скрининг тромбофилических состояний необходим и обоснован как до операции, так и после хирургического лечения, что позволит эффективно проводить динамический контроль за антикоагулянтной профилактикой.

Полученные данные свидетельствуют об обоснованности и необходимости совершенствования целенаправленной и дифференцированной медикаментозной профилактики тромботических осложнений в этой группе больных с целью улучшения качества медицинской помощи.

Апробация диссертационного материала.

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И. М.Сеченова и врачей городской клинической больницы №67 от 10.04. 2008г. Работа выполнена в ММА им. И.М.Сеченова.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений родильного дома и городской клинической больницы №67.

Материалы диссертации используются при проведении семинаров для ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им И.М. Сеченова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У всех гинекологических больных репродуктивного и перименопаузального периода с метаболическим синдромом и репродуктивными потерями в анамнезе выявляется тромбофилическое состояние, обусловленное генетической предрасположенностью.
2. У всех пациенток, принимавших половые стероиды и имевших в связи с этим тромботические эпизоды, выявляются высокие концентрации молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ и F1+2), что свидетельствует о высоком риске периоперационных тромбоэмболических осложнений.
3. Контроль системы гемостаза в процессе ведения гинекологических больных является важнейшим условием для идентификации выраженности тромбофилии, оценки эффективности противотромботической профилактики в послеоперационном периоде и своевременного предотвращения геморрагических и тромботических осложнений.
4. Патогенетически обоснованное применение нефракционированного и фракционированного (низкомолекулярного) гепаринов снижает тромбогенный потенциал и риск тромбозов в послеоперационном периоде.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 работ, из них 67 - на русском и 147 - на иностранном языках. Иллюстрации содержат 21 рисунок и 26 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных.

Нами было проведено изучение материалов диагностики и лечения 119 больных гинекологического отделения ГКБ №67, с различной гинекологической патологией (миома матки, аденомиоз, кисты и кистомы яичников, дисфункциональными маточными кровотечениями и др.). См. табл. 1.

Возраст больных колебался от 33 до 57 лет, средний возраст составил 35,2±7,05 лет.

Таблица1.Распределение гинекологической патологии у обследованных больных.

Патология	I группа (n=28)	II группа (n=42)	III группа (n=19)	группа сравнения (n=30)
Миома матки	4 (14,2%)	17 (56,7%)	19 (100%)	14 (46,6%)
Миома матки, аденомиоз				6 (20%)
Аномальное маточное кровотечение	28(100%)	42 (100%)
Миома матки Гипертрофия ш/матки				3 (10%)
Миома матки, гипертрофия ш/матки, кисты яичников		2 (6,7%)		2 (6,7%)
Миома матки, аденомиоз Кисты(омы) яичника(ов)		2 (6,7%)		3 (10%)
Миома матки, кисты яич-ов				2 (6,7%)
Кисты(омы) яичника(ов)		4 (13,2%)		2 (6,7%)

I группа: 28 пациенток от 35 до 47 лет, с маточными кровотечениями различной этиологии и принимавших оральные контрацептивы в анамнезе. II группа: 42 пациентки от 48 до 56 лет, с аномальными маточными кровотечениями различного генеза, с метаболическим синдромом. III группа: 19 пациенток от 33 до 57 лет с осложненным течением доброкачественных опухолей матки (некроз миоматозного узла). Группу сравнения составили 30 пациенток с неосложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков, соматически здоровых, в возрасте от 34 до 57 лет. Контрольная группа состояла из 20 пациенток соматически здоровых, ВА-отрицательных, от 30 до 40 лет.

В первой группе наибольшее количество пациенток находилось в возрасте 35–47 лет - 35 человек, что составило - 30%, во второй – 48-56 лет – 42 пациентки (35,2%), в третьей группе и группе сравнения 32-57 лет - 42 женщины (35,2%) и 20 пациенток (16,8%) соответственно.

Среди пациенток I группы 28 (100%) женщин имели дисфункциональные маточные кровотечения и у 4 (14,2%) пациенток имелось сочетание маточного кровотечения и субмукозной миомы матки. Во II группе 24 (57,2%) больных имело миому матки различной локализации и гиперплазию эндометрия, миома матки в сочетании с аденомиозом и гиперполименореей у 7 пациенток (16,6%), миома матки в сочетании с кистами яичников диагностирована в 2 случаях (6,7%), дисфункция яичников позднего репродуктивного периода в сочетании с кистами (кистомами) яичников у 11 пациенток (26,1%).

Среди 19 больных из III группы с осложненным течением гинекологического заболевания в 100% случае имелся некроз миоматозного узла. В группе сравнения 19 пациенток (15,9%) имели миому матки с различной локализацией и размерами миоматозных узлов, 11 пациенток (19,2%) имели различные кисты яичников. 31 (88,5%) пациенток I группы имели метаболические нарушения: 28 (80%) женщин имели нарушение жирового обмена, среднее значение ИМТ составило 32,9±1,67 кг/м2, что соответствует IIа степени ожирения, гипертоническая болезнь диагностирована у 8 пациенток (22,8%), сахарный диабет 2-го типа у 2 (5,7%) больных.В I группе у 2 пациенток в анамнезе имелись тромботические эпизоды. В одном случае – тромбоз левой бедренной артерии, левой подколенной артерии и артерий левой голени, потребовавшей тромбэмболэктомию. Вторая пациентка перенесла тромбоз митрального клапана с последующим протезированием.

37 (82,2%) пациенток II группы имели заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца диагностирована у 17 (37,7%), атеросклеротический кардиосклероз у 8 (17,7%), диффузный кардиосклероз у 5 (11,1%), пролапс митрального клапана у 1 больной (2,2%), гипертоническую болезнь различной степени тяжести, длительностью от 2 до 20 лет имели 12 (26,6%) пациенток. Из них гипертонической болезнью I ст. страдало 10 чел (22,2%), II ст. - 2 пациентки, что составило 4,4%, гипертонической болезнью III ст. – 1 чел (2,2%). Варикозное расширение вен нижних конечностей было у 5 пациенток (11,1%); в 3 случаях (6,6%) – ЖКБ, хронический холецистит; у 2 пациенток (4,4%) –наблюдался хронический пиелонефрит.

У 3 пациенток в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения. У 1 пациентки тромбоз глубоких вен нижних конечностей, потребовавший оперативного вмешательства.Сахарный диабет II типа имелся у 4 пациенток (8,8%). Нарушением жирового обмена (I, II, III степени) страдало 41 пациентка (97,6%).

Среди пациенток II и III группы у 12 женщин (22,2%) имелась вторичная анемия.

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на нарушения менструальной функции – 79 пациенток (66,3%), наличие кровянистых выделений из влагалища отмечали 93 женщины (78,1%), боли внизу живота и поясничной области различного характера – 86 пациенток (72,2%), чувство тяжести внизу живота – 71 женщина (59,6%), слабость, повышенную утомляемость – 31 пациентка (26,0%), чувство дискомфорта при коитусе у 3 (2,5%).

При изучении репродуктивной функции выявлено, что из 119 пациенток у 97 (81,5%) беременность наступала 512 раз. В большинстве своем беременности заканчивались искусственными абортами – 74,6%, роды составили 25,4%. В числе рожавших преобладали женщины, имевшие в анамнезе 1-2 родов (81,1%). Анализ акушерского анамнеза в I и II группах выявил высокую частоту таких акушерских осложнений как ранние и поздние выкидыши, гестоз, и пр. В обследованных группах у 31 (40,2%) женщины имели место ранние самопроизвольные выкидыши, у 12 (15,5%) пациенток в анамнезе неразвивающаяся беременность, у 1 (1,2%) – поздний самопроизвольный выкидыш на сроке 22 недели, у 4 женщин II группы – ПОНРП в анамнезе. См. таб. № 2.

Таблица 2. Данные репродуктивной функции

Осложнения беременности	I группа (n=28)	II группа (n=42)	III группа (n=19)	Группа сравнения (n=30)	Контрольная группа (n=20)
Искусственные аборты	17 (14,2%)	39 (32,7%)	8 (6,7 %)	16 (13,4 %)	5 (4,2%)
Ранние выкидыши (более 2)	31 (26,0%)	3 (2,5%)	-	-	-
Поздние выкидыши	-	1 (0,8 %)	-	-	-
Неразв.беременность	7 (5,8%)	6 (5,0%)	-	-	-
Внематочная беременность	2 (1,7%)	-	-	-	-
ПОНРП	1 (0,8 %)	3 (2,5%)	-	-
Преждевременные роды в анамнезе	-	3 (2,5%)	-	-	1 (0,8 %)
Гестоз в анамнезе	14 (11,7%)	25 (21,0%)			-

Личный тромботический анамнез был отягощен у 2 (7,1%) пациенток I группы: в одном случае у больной в 40 лет на фоне приема трехфазного орального контрацептива «тризистон» произошел тромбоз левой бедренной артерии, левой подколенной артерии и артерий левой голени, потребовавшей тромбэмболэктомию, у второй пациентки в 44 года был диагностирован тромбоз митрального клапана с последующим протезированием. Тромботические эпизоды имели 2 (4,7%) пациентки II группы: у обеих имелся тромбоз глубоких вен в анамнезе, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей. 74 (62,1%) пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни, у 47 (39,4%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников). См. рис.1

Рисунок 1. Структура семейного анамнеза

Всем пациенткам проведено хирургическое лечение (см. табл. 3). При выборе объема оперативного вмешательства руководствовались локализацией новообразований гениталий, возрастом больной, состоянием шейки, соматическим анамнезом и состоянием пациентки.

Таблица3. Объем оперативных вмешательств у обследованных больных.

Наименование операции	I группа (n=28)		II группа (n=42)		III группа (n=19)		группа сравнения (n=20)
Надвлагалищная ампутация матки: без придатков	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
	8	80	12	40	14	46,6	18	60
с придатками	-	-	3	10	2	6,7	2	6,7
с маточными трубами	-	-	2	6,7	2	6,7	1	3,3
с резекцией яичника	-	-	1	3,3	-	-	3	10
Экстирпация матки: без придатков	-	-	-	-	3	10	3	10
с маточными трубами	-	-	2	6,7	2	6,7	2	6,7
Резекция яичника	1	10	-	-	-	-	-	-
Аднексэктомия с одной (двух) сторон	1	10	3	10	7	23,3	-	-
Раздельное диагностическое выскабливание/лечебное выскабливание полости матки	34	97	12	100	11	92	9	45
Передняя и задняя кольпоррафия, леватороперинеопластика	-	-	2	6,7	-	-	-	-
Пангистерэктомия	-	-	3	10	-	-	-	-
Консервативная миомэктомия	-	-	-	-	-	-	1	3,3

Методы исследования.

При поступлении в стационар всем больным проводилось комплексное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование влагалищного отделяемого, определение группы крови и резус принадлежности, ЭКГ и специальное гемостазиологическое исследование. По показаниям производилось рентгенологическое исследование легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Все больные перед операцией были осмотрены терапевтом, анестезиологом, при необходимости эндокринологом. При необходимости пациенткам проводились исследования: кольпоскопия, биопсия шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, ультразвуковое сканирование, позволившие с высокой степенью точности поставить клинический диагноз и выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства.

Исследование системы гемостаза проводились осуществлялось в динамике. Первичное определение показателей системы гемостаза проводили при поступлении больной в стационар, за 24 часа до оперативного вмешательства, далее послеоперационном периоде состояние системы гемостаза оценивалось через 3 часа после операции и на 1, 3, 5, 7, 10 сутки.

У пациенток с тромбозами в анамнезе состояние системы гемостаза в послеоперационном периоде оценивалось через 3 часа после операции на 1, 3, 5, 7, 10, 13, 16 и 20 сутки.

Исследование системы гемостаза было направлено на диагностику тромбофилии и оценку эффективности терапии низкомолекулярным гепарином.

Тромбофилия диагностировалась на основании одного или более следующих признаков:

1. Повышенный уровень комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ)
2. Повышенный уровень фрагментов F 1+2 протромбина;
3. Гиперактивность тромбоцитов;

При исследовании системы гемостаза определялись следующие параметры:

Оценка прокоагулянтного звена гемостаза:

1. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), чувствительного к дефициту плазменных факторов.
2. Определение протромбинового индекса по Quick:, т.е. времени рекальцификации плазмы в присутствии полного тромбопластина характеризующего суммарную активность факторов внешнего звена гемостаза (II, Y,YII,X) и МНО.

Оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

1. Метод определения времени кровотечения по Ivy, характеризующий тромбоцитарно-сосудистый гемостаз на фоне венозного стаза и повышенного давления крови в капиллярах при 40 мм рт. ст. Норма по Ivy – до 7 минут (Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др, 1980; Балуда В.П., Деянов И.И., 1989).
2. Определение агрегации тромбоцитов на агрегометре «Сhronolog» - 600 (CША) по методу Born (Born J.V.R., 1962). В качестве стимулятора агрегации использовали раствор аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации 1х10М, 1х10М, 1х10М; суспензию коллагена в конечной концентрации 0,04 мг/мл; раствор адреналина в концентрации 1х10М; раствор ристомицина 1,5 мг/мл.
3. Определение адгезивности тромбоцитов по принципу Hellem (Hellem A.G., 1960). Метод основан на подсчете количества тромбоцитов в крови до (Т1) и после (Т2) пропускания ее через колонку со стеклянными шариками стандартного размера. Индекс адгезивности тромбоцитов вычислялся по формуле: ИА=Т1-Т2/Т1х100%

Оценка внутрисосудистого тромбообразования:

1. Маркеры тромбинемии (TAT, F1+2) определялись с помощью набора Enzynost -TAT и F1+2 (Boehringwerke, Germany) иммунноферментным способом на спектрофотометре Boenrin ELISA- Photometr. Принцип исследования заключается в определении концентрации комплексов ТАТ иммуноферментным методом в плазме крови с помощью «сандвич» - техники.
2. Определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) – как тест оценки степени активности внутрисосудистого свертывания крови (фибринемии) с помощью реактивов FM – тест фирмы Beringwerke (Германия).

Статистическая обработка полученных данных.

Все цифровые значения тестов были предварительно оценены и обработаны методами дескриптивной статистики c использованием стандартного пакета программ. Для сравнения средних величин использовались непараметрические критерии Вилкоксона-Мана-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Согласно результатам наших исследований, для гинекологических больных репродуктивного и перименопаузального периодов, принимавших оральные контрацептивы и/или половые стероиды в анамнезе, а также больных, имеющих некроз миоматозного узла, в абсолютном большинстве наблюдений характерна активация системы гемостаза с формированием тромбофилического состояния, которое может зависеть не только от тяжести основного заболевания и степени ятрогенного воздействия препаратов, но и наличия других факторов, таких как возраст, наличие или отсутствие экстрагенитальных заболеваний, наличие семейного тромботического анамнеза. Важное значение имеют генетические факторы: наличие мутаций в генах, кодирующих факторы свертывания крови и белки, участвующие в этом сложном многоступенчатом процессе. В активации процессов тромбообразования принимают активное участие циркулирующие антитела к фосфолипидам.

При исследовании системы гемостаза у больных I группы, принимавших оральные контрацептивы в анамнезе, 17 пациенток (60,7%) не имели патологических изменений в гемостазиограмме, что свидетельствовало об отсутствии в предоперационном периоде тромбофилического состояния и риск тромбогеморрагических осложнений во время операций был минимален. У 11 (59,3%) имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2 в дооперационном периоде,также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/ фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. См. табл. №4, рис.2.

Таблица 4. Содержание ТАТ и ПДФ у гинекологических больных репродуктивного возраста, принимавших О.К. в анамнезе в предоперационном периоде.

Показатели	Контрольная группа n=20	I группа (n=28)
		Без признаков тромбофилии N=17	С проявлениями тромбофилии N=11
F1+2 (нмоль/л)	1,1 +/- 0,2	4,7 +/- 0,2 р<0,05	18,4 +/- 3,2 р<0,001
ТАТ (1*10-6г/л)	2,6 +/- 0,1	6,1 +/- 0,8 р<0,05	28,1 +/- 4,2 р<0,001
ПДФ (D-dimer) (+/-)	Отрицательный	отрицательный	положительный

Рисунок2. Содержание маркеров тромбофилии в послеоперационном периоде.

Таким образом, у 59,3% пациенток I группы имелись признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома.

Проведенное генетическое исследование у пациенток I группы показало наличие генетических форм тромбофилии у 4 больных-14,2%.

У пациенток II группы с метаболическим синдромом при исследовании функции системы гемостаза у 42 (100%) пациенток зафиксировано повышение F1+2 в среднем в 2,5 раза по сравнению с нормой. Отмечалось снижение антитромбина III на 20%. Повышение ТАТ отмечалось в 83,1% наблюдений, значение ТАТ колебалось от 5 до 15х10 г/л. Активация внутрисосудистого тромбообразования, проявившаяся повышением количества продуктов деградации фибрина и фибриногена отмечалась в 83,4% случаев. Рис. №3,№4.

Рисунки 3,4. Динамика содержания ТАТ и ПДФ у пациенток перименопаузального периода с метаболическим синдромом в периоперационном периоде.

У пациенток II группы с метаболическим синдромом в абсолютном большинстве случаев (73,8%) обнаружено наличие генетической формы тромбофилии, причем в 42,8% случаев диагностирован мультигенный характер (более 2-х мутаций) генетической формы тромбофилии.

У пациенток III группы генетическая форма тромбофилии диагностирована в 5,2% наблюдений. При исследовании функции системы гемостаза у 73,6% женщин с некрозом миоматозного узла отмечалась хронометрическая, а у 36,8% - структурная гиперкоагуляция, выявлялась достоверно более высокая (р<0,001), чем в группе сравнения, агрегационная активность тромбоцитов. Табл.№5.

Таблица 5. Показатели агрегационной активности тромбоцитов у пациенток III группы до операции

Показатели	III группа (n = 19)	Группа сравнения (n = 30)	Контрольная группа (n = 20)
АДФ 110-7 Ристомицин Адреналин	65,5 ± 4,5 р<0,05 89,3 ± 3,5р<0,001 71,1 ± 3,3р<0,001	45,8 ± 5,3 52,5 ± 3,2 49,2 ± 5,8	41,8 ± 4,7 42,7 ± 2,6 38,7 ± 2,9

У 10,6% были обнаружены признаки коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, о чем свидетельствовало удлинение АЧТВ, а также удлинение тромбинового времени (ТВ) и рептилазного времени (РВ) являющихся скрининг-тестами коагулопатии потребления. У данных больных была также значительно снижена агрегационная активность тромбоцитов: с АДФ – 9,5 +/- 2,4 %, с адреналином – 7,6 +/- 2,2%, с ристомицином – 10,1 +/- 1,4% (р<0,001), что в совокупности с результатами других тестов мы расценили как признаки тромбоцитопатии потребления в рамках ДВС синдрома.

При исследовании уровня молекулярных маркеров тромбофилии ТАТ, F1+2, было обнаружено значительное повышение средней концентрации комплексов ТАТ: (среднее значение ТАТ составило 18,8 +/- 2,1 мкг/мл) См. табл.6.

Таблица6. Содержание маркеров тромбофилии ТАТ и F1+2 у больных

с некрозом миоматозного узла до операции.

Показатели	III группа (n = 19)	Группа сравнения (n = 30)	Контрольная группа (n=20)
F1+2 (нмоль/л)	17,6 ± 2,1 р>0,001	3,1±1,7	2,5±2,0
ТАТ (1*10-6г/л)	18,8 ±2,1 р>0,001	4,5±2,3	3,1±1,9

Результаты исследований свидетельствует о наличии у абсолютного большинства пациенток с некрозом миоматозного узла в предоперационном периоде тромбофилии и признаков активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствующие компенсированной форме ДВС-синдрома.

В контрольной группе соматически здоровых женщин отмечалась достоверно более низкая частота тромбофилии - 1,3% (n=20). См. рис. 9.

Рисунок5. Частота встречаемости генетической тромбофиии

у гинекологических больных группы высокого риска.

У пациенток с признаками тромбофилии мутация FV Leiden была обнаружена у 8 (6,9%). Гомозиготная форма мутации выявлена у 3 (2,5%) пациенток, гетерозиготная форма была обнаружена у 5 (4,2 %) пациенток.

Мутация гена MTHFR C677T - у 6 (5,1%), из них гомозиготная форма - у 2 (1,7%), а гетерозиготная - у 4 (3,4%) пациенток.

Мультигенные формы тромбофилии обнаружены у 23 (19,3%) пациенток. Так у пациентки I группы, которая имела в анамнезе тромбоз левой бедренной артерии, левой подколенной артерии и артерий левой голени были обнаружены: гомозиготная форма полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена-1 4G/4G (PAI-1), гетерозиготные форма полиморфизма «807С/Т» в гене гликопротеина Gp-Iа, гетерозиготные форма полиморфизма «1166 А/С в гене рецептора ангиотензина II 1-го типа, гетерозиготные форма полиморфизма «I/D» в гене ангиотензин-превращающего фермента, гетерозиготные форма полиморфизма «455 G/A в гене фибриногена, гетерозиготные форма полиморфизма «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена.

У пациентки II группы, у которой в анамнезе имелся тромбоз митрального клапана было обнаружено сочетание гомозиготной формы мутации MTHFR С677Т и гетерозиготной формы полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена-1 4G/4G (PAI-1).

Частота встречаемости изолированной и мультигенной тромбофилии, полиморфизма “675 4G/5G” гена PAI-1 и других форм генетически обусловленной и приобретенной тромбофилии статистически достоверно выше (р<0,001) у гинекологических больных группы высокого риска, чем у женщин контрольной группы и группы сравнения.

Таблица 7. Структура наиболее распространенных форм тромбофилии

у гинекологических больных группы высокого риска.

	Группа I (n=28)	Группа II (n=42)	Группа III (n=19)	Группа сравнения (n=30)	Контр. группа (n=20),
Тромбофилия	11 (39,3%)	31 (73,8%)	4 (21,2%)	2 (6,6%)	1 (5,0%)
АФА (всего)	2 (7,1%)	7 (16,6%)	-	-	-
FV Leiden гомозиготная гетерозиготная	- 1 (3,5%)	3 (7,1%) 4 (9,5%)	- -	- -	- -
MTHFR C677T гомозиготная гетерозиготная	- 3 (10,7%)	2 (4,7%) 1 (2,3%)	- 2 (10,6%)	2 (6,6%)	- -
Полиморфизм PAI-1 гомозиготный «675 4G/4G» гетерозиготный «675 4G/5G»	6 (21,4%) -	11 (26,1%) 3 (7,1%)	2 (10,6%) -	- -	1 (5,0%) -
Мультигенная форма тромбофилии	2 (7,1%)	18 (42,8%)	-	-	-

Всем пациенткам с выявленной наследственной мультигенной или комбинированной формы тромбофилии, а также с приобретенной тромбофилией назначалась дифференцированная противотромботическая профилактика в зависимости от причины и степени её выраженности. В процессе подготовки к плановому оперативному вмешательству пациенткам с циркуляцией АФА назначался аспирин в дозе 75-100 мг в сутки. Пациентки с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы «В» в таблетированной форме.

Таблица8. Показатели системы гемостаза в группе гинекологических больных группы высокого риска до оперативного вмешательства.

Показатели	Больные с наследственной тромбофилией на фоне терапии n=46	Группа сравнения (без терапии) n=30	Контрольная группа n=20
АЧТВ (сек)	31,7±1,0 р<0,05	27,6±1,4 р<0,05	36,4,±2,6
ТЭГ r+k ИТП (у.е.)	14,9±0,9 р<0,05 29,9±3,5 р<0,05	14,3±0,8 р<0,05 37,3±3,2 р<0,05	13,7±0,4 29,1±1,7
Агрегация тромбоцитов: АДФ 110-3 М (%) Ристомицин 110-3 М (%)	61,8±4,5 р<0,05 62,9±3,8 р<0,05	61,6±3,4 р<0,05 62,1±3,9 р<0,05	38,4±1,6 41,6±2,0
Фибриноген (г/л)	3,3±0,2 р<0,05	4,2±0,2 р<0,05	3,7±0,1
НО («Парус»-тест), абс.ед.	1,2±0,1 р<0,05	1,1±0,1 р<0,05	1,4±0,1
ТАТ (нг/мл)	11,2±0,4 р<0,001	6,8±0,3 р<0,05	3,4±0,1
Д-димер (мкг/мл)	3,7±0,2 р<0,05	1,3±0,2 р<0,05	1,2±0,1

Больным с признаками коагулопатии потребления производилась инфузия свежезамороженной плазмы как накануне операции (за 45 мин до операции), так и интраоперационно в объеме 500 мл. В послеоперационном периоде через 8 часов после операции назначался низкомолекулярный гепарин фраксипарин в дозе 2850 - 5700-антиXa ед. 1 раз в день подкожно в течение 20 дней.

Больные с тромбофилией без признаков коагулопатии и тромбоцитопатии потребления получали НМГ фраксипарин за 48 часа до оперативного вмешательства в профилактической (150 ICU/кг) и лечебной (250 ICU/кг) дозах п/к 1 раз в сутки, далее в послеоперационном периоде 1 раз в сутки по в течение 10 дней. Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса больной. При исследовании молекулярных маркеров тромбофилии на фоне превентивной антикоагулянтной терапии фраксипарином в дозе150 ICU/кг-250 ICU/кг, начавшейся за 48 часов до оперативного вмешательства, выяснилось следующее: в первые сутки послеоперационного периода уровень маркеров тромбофилии ТАТ и F1+2 был достоверно выше (р<0,001) нормативных значений, к третьим суткам послеоперационного периода концентрация маркеров тромбофилии ТАТ и F1+2 приближалась к значениям, соответствующим верхней границе нормы.

При оценке агрегационной активности тромбоцитов на фоне антикоагулянтной терапии наблюдалось статистически достоверное снижение уровня агрегационной активности тромбоцитов через 2 суток (р<0,001).

См. таб. № 9, рис. № 6.

Таблица 9. Содержание маркеров тромбофилии в группе гинекологических больных с наследственной тромбофилией после оперативного вмешательства.

Маркер ТАТ нг/мл	Больные с тромбофилией на фоне терапии n=46	Группа сравнения (без терапии) n=30	Контрольная группа n=20
После опер. 1 сутки	18,2±0,9 р<0,001	7,0±2,3 р<0,05	2,4±0,7
После опер. 3 сутки	15,0±2,7 р<0,001	4,2±1,4 р<0,05	1,6±1,1
После опер. 5 сутки	8,0±5,1 р<0,001	4,1±2,9 р<0,05	1,2±0,5
После опер. 7 сутки	5,2±3,6 р<0,05	3,0±2,3 р<0,05	1,3±0,8
После опер.10 сутки	4,1±1,2 р<0,05	2,0±0,2 р<0,05	1,2±0,1

Рисунок 6. Динамика снижения уровня маркера тромбофилии ТАТ у гинекологических больных с наследственной тромбофилией на фоне антикоагулянтной терапии и в группе больных без терапии после оперативного вмешательства.

Во время операций повышенной кровоточивости тканей не наблюдалось, осложнений в послеоперационном периоде не было, что свидетельствует об эффективности проведенной заместительной гемостатической терапии и коррекции нарушений в свертывающей системе крови.

По данным нашего исследования полная нормализация показателей системы гемостаза у больных с тромбозами в анамнезе происходила к 15-16 суткам после оперативного вмешательства. Отмена антикоагулянтной терапии приводила к возникновению тромбофилии у данной категории больных на 2- 3 сутки после прекращения приема антикоагулянта. Таким образом, применение антитромботических средств в течение 10-20 дней после оперативного вмешательства, по нашим данным, недостаточно для купирования тромбофилии у пациенток, имеющих тромбозы в анамнезе. Несмотря на нормализацию показателей системы гемостаза следует длительно (не менее 3-6 месяцев) продолжать антикоагулянтную терапию с последующим переходом на пероральные антикоагулянты с индивидуальным подбором дозы препаратов. В этих условиях использование НМГ имеет существенное преимущество перед НФГ, поскольку НМГ можно применять длительно, без постоянного лабораторного контроля, в том числе в амбулаторных условиях.

Выводы

1. Оценка уровня маркеров тромбофилии у гинекологических больных высокой группы риска (наличие метаболического синдрома, осложненное течение доброкачественных новообразований женских половых органов, прием гормональной терапии) в периоперационном периоде является высокоинформативным методом диагностики как риска тромботических осложнений, так и важнейшим критерием эффективности проводимой противотромботической профилактики.
2. У женщин перименопаузального периода с метаболическим синдромом выявлена следующую особенность тромбофилии – это наличие мультигенной тромбофилии в абсолютном большинстве случаев, при этом наиболее частыми формами генетических форм тромбофилии являлись гетерозиготный дефицит MTHFR С677Т, полиморфизм PAI-1 (4G/5G и 4G/4G).
3. У гинекологических пациенток с клиническими проявлениями тромбозов в анамнезе наряду с высоким уровнем молекулярных маркеров тромбофилии выявлялся один или несколько генетических дефектов системы гемостаза, предрасполагающих к тромбозу, при этом наиболее частыми формами генетических форм тромбофилии являлись гомозиготный дефицит MTHFR С677Т.
4. Антикоагулянтная терапия НМГ в профилактических дозах, начатая за 48 часов до операции и спустя восемь часов после оперативного вмешательства в течение 10 дней у гинекологических больных высокой группы риска, в 99,6% наблюдений способствует быстрому снижению прямых маркеров тромбофилии, что позволило избежать тромботических и тромбоэмболических осложнений.
5. В группе наиболее высокого риска (гинекологические больные с тромбозами в анамнезе и с наличием генетических форм тромбофилии), предоперационная профилактика НМГ в течение 10 дней позволила на дооперационном этапе снизить уровень молекулярных маркеров тромбофилии, что способствовало выполнению оперативного вмешательства с меньшим риском развития тромботических осложнений.
6. У гинекологических больных с тромбозами в анамнезе и с наличием генетических форм тромбофилии длительная послеоперационная антикоагулянтная профилактика НМГ (не менее 6 недель), в 81% наблюдений позволила существенно снизить уровень молекулярных маркеров тромбофилии ТАТ и F1+2 и предотвратить рецидив тромбоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления скрытых форм тромбофилии перед оперативным вмешательством у гинекологических больных высокой группы риска показано определение маркеров тромбофилии: комплексов ТАТ, F1+2 протромбина, продуктов деградации фибрина/фибриногена (в особенности Д-димера), растворимых комплексов мономеров фибрина. Наряду с выявлением скрытых маркеров тромбофилии, необходимо проведение общеоценочных тестов (АЧТВ, ПИ, уровень фибриногена, количество тромбоцитов) для выявления коагулопатии потребления и заместительной терапии свежезамороженной плазмой с целью профилактики интра - и послеоперацонных геморрагических осложнений.
2. При ведении гинекологических больных высокой группы риска необходима оценка личного и семейного тромботического анамнеза с целью проведения своевременных исследований на предмет генетически обусловленной тромбофилии.
3. Пациенткам высокой группы риска по развитию тромбогеморрагических осложнений без признаков коагулопатии потребления (отсутствие удлинения АЧТВ, ПВ, снижение данных ТЭГ) показана противотромботическая профилактика низкомолекулярным гепарином за 48 часов до операции в профилактической дозе и через 8 ч после операции в течение не менее 10 дней с контролем уровней ТАТ, F1+2 и D-димера.
4. У гинекологических больных с тромбозами в анамнезе и с наличием генетических форм тромбофилии профилактика тромбогеморрагических осложнений должна начинаться за 48 часов до оперативного вмешательства, далее 1 раз в сутки, начиная с 2850 МЕ (0,3 мл) п/к с дальнейшей корректировкой дозы препарата, терапию следует продолжать в течение 6 недель и более.
5. При наличии признаков коагулопатии потребления с целью профилактики тромбогеморрагических осложнений показана заместительная терапия свежезамороженной плазмой за 2 ч до операции и интраоперационно в дозах 60-80 мл/кг массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Саидова Р.А., Алиева А. В., МищенкоА. Л., Тропынина Е. В «Роль исследования системы гемостаза в дифференциальной диагностике аномальных маточных кровотечений у женщин репродуктивного периода» \\ Сборник научных трудов, посвященный 45-летию городской клинической больницы №67 департамента здравоохранения города Москвы. Актуальные вопросы клинической медицины.. Медпрактика-М 2004 стр. 61 – 64.

2. Саидова Р. А., Быковская О.С., Мищенко А.Л., Тропынина Е. В. « Дифферинцированный подход к диагностике и лечению рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного периода» \\ Сборник научных трудов, посвященный 45-летию городской клинической больницы №67 департамента здравоохранения города Москвы. Актуальные вопросы клинической медицины, Медпрактика-М 2004. стр. 64 – 69.

3. Макацария А. Д., Тропынина Е. В., Купцова Т. И., Саидова Р. А.,

Бицадзе В. А., Баймурадова С. М. « Профилактика тромбогеморагических осложнений в периоперационном периоде у гинекологических больных с генетическими формами тромбофилии ». \\ Ж. Врач 2007 №12

стр. 71 - 74.

4. Макацария А. Д., Саидова Р, А., Заволовская М. Ю., Купцова Т. И., Тропынина Е. В. «Роль генетической тромбофилии в структуре тромботических осложнений у гинекологических больных высокой группы риска в периоперационном периоде» \\ Медицинские науки 2008 № 1 стр. 7.
5. Макацария А. Д, Тропынина Е.В., Саидова Р.А., Заволовская М. Ю, Купцова Т. И. «Значение выявления генетических форм тромбофилии в акушерско–гинекологической практике» \\ Медицинские науки 2008 № 1

стр. 8 – 9.