Научное обоснование оптимизации оказания консультативно-диагностической помощи больным урологического профиля
На правах рукописи
Сафронов
Александр Александрович
Научное обоснование оптимизации
оказания консультативно-диагностической помощи больным урологического профиля
14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Диагностическом Клиническом центре №1 г. Москвы и ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»
| Научный руководитель: | - Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор Кучеренко Владимир Захарович |
| Официальные оппоненты: | - доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна |
| - доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович | |
| Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» | |
Защита состоится «___» _____________ 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «___» ______________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования. Переориентация системы здравоохранения на интенсивный путь развития, обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи установленного качества, повышение эффективности отрасли за счет целевых организационных преобразований медицинской сети и внедрения дифференцированных медико-экономичес-ких стандартов определены как основные приоритеты развития отрасли.
В условиях сложных социально-экономических реформ последнего десятилетия ХХ – начала XXI веков изучение данных аспектов особенно актуально для здравоохранения России. Резко снизившиеся возможности государства по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью обуславливают необходимость поиска путей оптимизации оказания амбулаторно-поликлинической, стационарной и реабилитационной помощи населению (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2000; Денисов И.Н., 2003; Линденбратен А.Л., 2003; Кучеренко В.З., 2005; Щепин О. П., Овчаров В.К., 2005). Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости разработки методов и подходов, направленных, в первую очередь, на профилактику и снижение распространенности заболеваний, в том числе урологических, на совершенствование системы оказания медицинской помощи данной категории больных.
Одним из основных направлений развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 г. предусмотрено расширение объемов первичной медико-санитарной помощи, в том числе, стационарозамещающих технологий.
В отечественных и зарубежных источниках имеется много публикаций по вопросам обеспечения качества оказываемой медицинской помощи в многопрофильных консультативно-диагностических центрах (Плавунов Н.Ф., 1997; Манукян Л.М., Кича Д.И., 1997; Серебренников В.А., 2001; Элланский Ю.Г., Абоян М.Е., 2002; Тарасов Ю.И., 2006).
Анализ литературных источников, посвященных деятельности консультативно-диагностических центров показал, что основные направления оптимизации работы в современных условиях реформирования здравоохранения, особенности объемов и характера медицинских услуг, анализ социальной и психологической удовлетворенности пациентов и других характеристик качества их жизни освещены недостаточно, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Научно обосновать пути оптимизации оказания амбулаторной консультативно-диагностической и лечебной помощи с учетом медико-социальных и организационно-психологических аспектов качества жизни больных урологического профиля.
Для достижения сформулированной цели исследования были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
- Дать медико-социальную характеристику больных урологического профиля, обращавшихся в ДКЦ №1 за период с 2002 по 2006 гг.
- Изучить медико-социальные и организационно-психологические аспекты качества жизни больных, страдающих урологической патологией.
- Обосновать необходимость развития стационарозамещающих технологий в консультативно-диагностических центрах.
- Обосновать необходимость внедрения новых алгоритмов оказания амбулаторной консультативно-диагностической и лечебной помощи в ДКЦ пациентам урологического профиля.
- Разработать рекомендации по оптимизации лечебно-диагностического процесса в ДКЦ с учетом критериев качества жизни пациентов как основы медицинской помощи больным урологического профиля.
Научная новизна исследования
В проведенном исследовании впервые:
– разработана комплексная методика изучения медико-социальных и организационно-психологических аспектов качества жизни, связанного со здоровьем больных урологического профиля;
– показана возможность конвертируемости качества жизни урологических больных на изменение организационных аспектов оказания им амбулаторной консультативной, диагностической и лечебно-реабилитационной помощи;
– результативность внедрения современных медико-организационных технологий в деятельность консультативно-диагностического центра обоснована возросшим объемом и характером услуг урологическим больным;
– определены пути оптимизации возможностей консультативно-диагностического центра по диагностике, лечению и динамическому наблюдению пациентов урологического профиля и факторы, обуславливающие их результативность;
– обоснованы оптимальные формы взаимодействия урологического кабинета с другими подразделениями консультативно-диагностического центра и ЛПУ для обеспечения качественной высококвалифицированной специализированной медицинской помощью больных урологического профиля на основе анализа качества их жизни;
– разработаны рекомендации по оптимизации лечебно-диагностического процесса в виде диагностических алгоритмов обследования пациентов как основы лечебно-профилактической помощи больным урологического профиля.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Научно-практическая значимость исследования определяется реализацией предложенной организационно-функциональной структуры оказания амбулаторной консультативной специализированной медицинской помощи больным урологического профиля, объединяющей урологический кабинет с другими подразделениями консультативно-диагностического центра, что способствует более рациональному использованию потенциала лечебно-профилактических учреждений.
Оценка результативности внедрения современных медико-организационных технологий в деятельность консультативно-диагностического центра зависит от увеличения объемов диагностических исследований, что способствует ранней диагностике урологических заболеваний, тем самым существенно снижает необходимость в госпитализации для оперативного лечения и стационарного дообследования больных.
Исследование качества жизни больных урологического профиля с помощью опросника SF-36 до начала и после лечения позволяет осуществлять индивидуальный мониторинг качества жизни отдельного пациента и при появлении отклонений от определенных стандартных пределов течения периода после окончания лечения, выявлять причину и степень отклонений с соответствующей коррекцией лечения.
Внедрение результатов исследования. Актуальность проблемы заболеваний предстательной железы в нашей стране впервые обозначена на правительственном уровне в 2001 г., когда была разработана программа «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы». В рамках данной программы выполнено исследование, результаты которого позволили предложить алгоритм обследования пациентов, ориентированный на дифференциальную диагностику доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, и в зависимости от результатов обследования и выявленного уровня качества жизни, рекомендовать динамическое наблюдение, медикаментозную терапию или оперативное лечение.
Материалы диссертационного исследования использованы Департаментом здравоохранения г. Москвы при разработке основных направлений оптимизации деятельности консультативно-диагностической службы в современных условиях реформирования здравоохранения. Методические подходы к оценке качества жизни урологических больных использованы при подготовке Информационных писем для врачей-урологов ДКЦ, врачей поликлинических урологических кабинетов ЛПУ.
Материалы диссертационного исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе как на додипломном (на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета), так и на последипломном этапах (на кафедре социологии медицины и экономики здравоохранения факультета управления здравоохранением) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
– Пленуме правления Российского общества урологов (г. Сочи, 28-30 апреля 2003 г.);
– II Международном медицинском форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г. Москва, 2004 г.);
– I съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2004 г.);
– VII научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006 г.);
– совещаниях, конференциях в ДКЦ №1 (Москва, 2004-2007 гг.);
– межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета и кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, март 2008 г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 4 публикации в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Ухудшение состояния здоровья мужского населения репродуктивного возраста связано с высокой частотой урологических заболеваний, таких как хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, медико-социальная значимость которых обусловлена их высокой распространенностью, существенными экономическими потерями и необходимостью организации высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.
- Тенденция роста болезней предстательной железы, как наиболее распространенных в общей урологической заболеваемости способствует снижению качества жизни пациентов, результаты анализа которого являются основанием для необходимости оптимизации лечебно-диагностического процесса.
- Организационно-функциональная структура оптимизации амбулаторной консультативно-диагностической и лечебной помощи больным урологического профиля предусматривает объединение урологического кабинета с другими подразделениями консультативно-диагностического центра, лечебно-профилактическими учреждениями и способствует обеспечению преемственности лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи, адекватности использования современных медико-организационных технологий, росту спроса на профильные услуги, введению дополнительных сервисных услуг.
объем и структура диссертации
Работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 23 рисунками, 7 схемами. Библиографический указатель включает 186 источников, в том числе 36 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость исследования, представлены результаты апробации работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе «Состояние, проблемы и перспективы развития консультативно-диагностической помощи больным урологического профиля (аналитический обзор литературы)» показано, что сложившаяся в настоящее время ситуация по заболеваниям мочеполовой системы и качеству оказания урологической помощи населению указывает на развитие ряда негативных тенденций, ведущих к росту смертности, инвалидизации, снижению качества жизни больных. Следует отметить, что болезни предстательной железы в общей урологической заболеваемости являются самыми распространенными, особенно у лиц пожилого возраста, что связано с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а также с достаточно частым поражением раком предстательной железы у подобного рода больных.
В соответствии с вышесказанным, нами в первой главе рассмотрены современное состояние и медико-социальные аспекты организации медицинской помощи больным хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы (по данным отечественных и зарубежных авторов). Подчеркивается, что выявленные негативные тенденции в современном здравоохранении РФ приводят к тому, что уровень оказания медицинской помощи значительной части мужского населения с заболеваниями предстательной железы остается пока не на современном уровне. Это обосновывает необходимость реформирования системы здравоохранения, в частности, консультативно-диагностические службы.
В имеющихся публикациях, посвященных совершенствованию консультативно-диагностической службы в РФ, внимание исследователей направлено именно на вопросы создания единой диагностической системы в регионе, обеспечения преемственности в работе КДЦ и лечебно-профилактических учреждений, эффективного использования дорогостоящего оборудования.
Имеющиеся данные, особенно в отношении раннего выявления, лечения и профилактики болезней урологического профиля в условиях специализированного консультативно-диагностического центра, являются преимущественно разрозненными и не всегда достаточно полными, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Во второй главе «Методика исследования» представлены материалы и методы исследования, а также методические подходы к изучению медико-социальных и организационно-психологических аспектов исследования качества жизни, связанного со здоровьем больных урологического профиля, дана характеристика базы исследования.
Для реализации цели исследования и выполнения поставленных задач разработана методика (инструментарий) исследования с использованием комплекса следующих методов: ретроспективного анализа; сравнительно-аналитический (контент-анализ); комплексный социально-гигиенический подход; статистический; графоаналитический; системного анализа и системного подхода; балльной оценки уровня качества жизни; выкопировки сведений из первичной медицинской документации; социологический (анкетирование); непосредственного наблюдения; экспертных оценок.
Сроки проведения исследования: 2002–2006 годы.
Предмет исследования — медико-социальные и организационно-психологические аспекты состояния здоровья и качества жизни пациентов с урологической патологией, обратившихся в ДКЦ №1 г. Москвы.
Объектами исследования были пациенты, страдающие заболеваниями предстательной железы: хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы, обратившиеся за медицинской помощью и пролеченные в урологическом кабинете поликлинического отделения ДКЦ № 1, врачи-урологи районных поликлиник г. Москвы.
За единицы наблюдения в зависимости от решаемой задачи приняты: больной, страдающий хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы, пролеченный в урологическом кабинете поликлинического отделения ДКЦ № 1; врач-уролог районной поликлиники г. Москвы.
Работа выполнена на базе амбулаторно-поликлинического учреждения – Диагностического Клинического Центра № 1 г. Москвы.
Значительную часть обращений в ДКЦ № 1 составляют пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и подозрением на рак предстательной железы, хроническим простатитом (41,8 % обращений в 2004 г., 47,2 % - в 2005 г. и 50,2% обращений по поводу этих заболеваний в 2006 г.). Именно эта группа больных была выбрана в качестве основного объекта научного анализа данной работы.
Необходимый объем рассчитан по общепринятой формуле наименьшего потребного числа единиц наблюдения и составил 400 респондентов. Обработано 400 амбулаторно-поликлинических и контрольных карт диспансерного наблюдения пролеченных больных, страдающих заболеваниями предстательной железы.
Кроме того, статистической обработке подвергнуты 102 карты-анкеты для опроса врачей-урологов районных поликлиник, а также годовые отчеты о деятельности ДКЦ № 1, урологического кабинета поликлинического отделения, дневного стационара, центра амбулаторной хирургии за 2002-2006 гг.
Применение используемых в работе источников информации и основных методов исследования на каждом из этапов нашло свое отражение в табл. 1.
Методическое решение поставленных задач осуществлялось путем проведения комплексного многопланового социально-гигиенического исследования. С этой целью проводилось анкетирование больных, проходящих обследование и лечение в урологическом кабинете поликлинического отделения ДКЦ № 1, и врачей-урологов районных поликлиник, направляющих пациентов в ДКЦ № 1.
В работе представлены анкеты по оценке качества жизни больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы: по P.O. Madsen и P.A. Iversen (1983 г.); по международной системе суммарной оценки симптомов при заболевании предстательной железы (IPSS) (таблице Американской урологической ассоциации с оценкой качества жизни (QOL) при данном заболевании); опросный лист пациента с ДГПЖ. В ходе исследования обработано 400 карт социологического опроса.
Таблица 1
Этапы и методы исследования
| Этапы исследования | Источники информации (основные документы) | Методы исследования |
| I. Разработка плана, цели и задач исследования; изучение и анализ литературных данных по проблеме исследования; официальных источников; отечественного и зарубежного опыта | Результаты исследований накопленного опыта (статистические данные, отчетные материалы); архивные документы; научная литература; официальные источники – анализ статистических материалов МЗ РФ | Ретроспективного анализа, сравнительно-аналитический (контент-анализ), социально-гигиенический, экспертных оценок |
| II. Организация исследования тенденций формирования здоровья и организации медицинской помощи больным урологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях; формирование экспертной оценки уровня и качества оказания медицинской помощи. Характеристика позиции врачей-урологов по проблемам медицинской помощи. Анализ заболеваемости по данным обращаемости и посещаемости больных | Годовые отчеты ДКЦ № 1, специально разработанный вопросник (анкеты), выкопировка данных официальной статистики, статистические данные, научная литература, медицинские карты амбулаторных больных, контрольные карты диспансерного наблюдения, учетно-отчетная документация, выборочная карта учета диагностических процедур, мед. оборудования, анкеты для изучения мнения врачей-урологов районных поликлиник об уровне оказываемой помощи в ДКЦ № 1 | Ретроспективного анализа, комплексный социально-гигиенический подход, статистический, графоаналитический, экспертных оценок, системного анализа и системного подхода, социологический, выкопировки сведений из первичной медицинской документации, непосредственного наблюдения |
| III. Медико-социальные и организационно-психологические аспекты исследования качества жизни, связанного со здоровьем больных урологического профиля, при различной степени выраженности клинической картины, в зависимости от возрастных групп, до начала и после лечения | Карты экспертной оценки, карты (анкеты) социологического опроса пациентов, официальные учетно-отчетные статистические данные, выкопировка данных из первичной мед. документации – мед. карта амбулаторного больного, индивидуальная карта изучения КЖ, индекс симптомов по Боярскому, по Madsen-Iversen, международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS), оценка качества жизни (QOL), опросный лист пациента с ДГПЖ, таблица контроля за успехами лечения с 24-х часовой сеткой для оценки частоты мочеиспускания при ДГПЖ, опросник оценки статуса здоровья (SF-36), система суммарной оценки симптомов при ХП (COC-XП) | Комплексный социально-гигиенический подход, статистический, графоанали-тический, выкопировки сведений из первичной медицинской документации, социологический, непосредственного наблюдения, экспертных оценок, балльной оценки уровня качества жизни |
| IV. Научное обоснование оптимизации системы консультативно-диагностической медицинской помощи, оказываемой пациентам урологического профиля | Статистические материалы МЗ и СР РФ, годовые отчеты ДКЦ № 1, официальные источники информации по финансированию, опыту ресурсного обеспечения, управления и взаимодействия учреждений здравоохранения с властными структурами, карты экспертной оценки, официальные учетно-отчетные статистические данные, методические и информационные материалы, финансовые отчеты ЛПУ, классификатор медицинских услуг | Ретроспективного анализа, системного анализа и системного подхода, сравнительно-аналитический (контент-анализ), статистический, графоаналитичес-кий, экспертных оценок |
| V. Апробация и внедрение в практику результатов исследования, разработка информационно-методических материалов, обобщение и написание (оформление) диссертационной работы | Учетная и отчетная документация, сертификаты, акты приемки о внедрении, учебные пособия и программы обучения в медицинском вузе, накопленный аналитический материал, материалы предыдущих этапов, выборочные карты, приказы, программное сопровождение по участию в оснащении современной медтехникой | Системного анализа и системного подхода, систематизация полученных данных и их ранжирование по значимости |
Качество жизни больных хроническим простатитом изучалось методом анкетирования. Опрос респондентов был фиксированным, двухфазным: до начала и после окончания лечения (интервал – более 6 недель). Для составления «Карты изучения качества жизни» использовались ранее разработанные опросники для исследования оценки статуса здоровья и изучения качества жизни: опросник «SF-36». Для оценки выраженности клинической картины использовалась система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2001).
Третья глава «Анализ состояния здоровья и организации амбулаторной консультативно-диагностической помощи больным урологического профиля» посвящена анализу заболеваемости по данным обращаемости и посещаемости больных урологического профиля, принятых в поликлиническом отделении.
Статистические данные, касающиеся полноты охвата диспансерных больных, наблюдающихся у врача-уролога наглядно свидетельствуют, что в 2005 г. более трети (32%) состоят на диспансерном учете по поводу ДГПЖ, далее в порядке убывания следуют пациенты с МКБ (26%). В связи с прочими заболеваниями под диспансерным наблюдением находятся 17% больных. По поводу хронического пиелонефрита охвачено диспансерным наблюдением 9,5%, хронического простатита - 5,4 % и т.д. Всего обследованных за 2006 г. было 1481 человек, из них с впервые в жизни установленным диагнозом зарегистрирована пятая часть от общего числа пациентов - 290 человек (19,6%), а больные, состоящие на диспансерном учете, составили более половины от числа всех обследованных – 881 человек (59,5%).
Статистические данные, касающиеся полноты охвата больных диспансерным наблюдением, проводимым врачом-урологом, наглядно показывают рост числа диспансерных больных: в 2005 году он составил 62% от всех принятых, что на 4,9% больше по сравнению с предыдущим годом. Первое место по-прежнему составляют диспансерные больные с ДГПЖ - 30%, второе место занимают больные с МКБ - 29%, на третьем месте – хронический пиелонефрит - 27,7%, далее идут больные с хроническим циститом - 6,2% и больные с хроническим простатитом - 4,8%. Аналогичная тенденция ранжирования нозологических форм заболеваний сохранилась и в 2006 г.
В исследовании проведен анализ организации лечебно-диагностического процесса в условиях урологического кабинета ДКЦ № 1 у больных с подозрением на рак предстательной железы, что обусловлено ростом этого заболевания. Проблема ранней диагностики рака предстательной железы весьма актуальна. При этом первичным звеном, предшествующим направлению пациента в специализированное онкологическое отделение, является врач-уролог амбулаторного отделения (поликлиники или консультативно-диагностического центра).
Анализ возрастного состава пациентов, у которых был заподозрен рак предстательной железы, указывает на преобладание мужчин в возрасте 60-69 лет (46,8%). Рост выявления ранних стадий рака предстательной железы находится в ДКЦ № 1 в прямо пропорциональной зависимости от уровня его материально-технической оснащенности и диагностических возможностей, что доказано с помощью критерия Вилкоксона (Трасчетная < Ткритическая; р < 0,01).
Рис. 1. Распределение стадий РПЖ в зависимости от направляющего диагноза
Наибольшее число больных раком предстательной железы в ранних стадиях отмечается у состоящих на диспансерном наблюдении и прошедших лечение по поводу ДГПЖ в кабинете урологии (86,2%). Что касается группы больных, направленных в ДКЦ № 1 с подозрением на рак предстательной железы, то у них наблюдается наибольшее число поздних стадий рака простаты (81,5%). В группе пациентов, прошедших обследование в ДКЦ № 1 по поводу других заболеваний (МКБ, кист почек, гидроцеле и т. д.) также отмечается высокая доля (до 50,0 %) выявления поздних форм рака предстательной железы (рис 1). Полученные результаты демонстрируют обоснованность целенаправленной диспансеризации мужского населения старше 50 лет с целью выявления рака предстательной железы.
Рис. 2. Распределение пациентов с ДГПЖ и подозрением на РПЖ по срокам полного диагностического обследования в ДКЦ № 1 (2002-2006 гг.)
В результате внедрения современных медико-организационных технологий длительность обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы достоверно снизилась более чем в 2 раза (р<0,01) при увеличении общей посещаемости урологического кабинета и с учетом расширения спектра диагностических возможностей в ДКЦ № 1 (рис. 2).
По положению, урологический кабинет должен максимально отвечать требованиям, диктуемым современными условиями развития урологии и нарастающей конкуренции в сфере оказания медицинских услуг населению. Проанализировав работу ныне действующего кабинета, мы постарались оценить реальные потребности населения в той или иной помощи с учетом переориентации ее в амбулаторное (догоспитальное) звено.
В четвертой главе «Медико-социальные и организационно-психологические аспекты исследования качества жизни, связанного со здоровьем больных урологического профиля» дана оценка качества жизни больных хроническим простатитом для разработки рекомендаций врачам по оптимизации лечебно-диагностического процесса и восстановительного периода при лечении хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Для оценки влияния выраженности клинической картины хронического простатита на показатели качества жизни все исследуемые больные были разделены на 3 группы:
• Группа «А» – пациенты с невыраженной клинической картиной хронического простатита: (34,0%); (КИ-XП от 0 до 10);
• Группа «Б» - пациенты с умеренно выраженной клинической картиной хронического простатита: (33,3%); (КИ-XП от 11 до 25);
• Группа «В» – пациенты с выраженной клинической картиной хронического простатита: (32,7%); (КИ-XП от 26 до 50).
Проведен анализ полученных результатов путем сопоставления показателей качества жизни в однородных группах до начала и после 6 недель лечения в амбулаторно-поликлинических условиях (рис. 3).
Полученные данные свидетельствуют, что при невыраженной клинической картине отмечается достоверное (t=4,6) снижение показателя психологического здоровья на 15,1%, наблюдаются изменения психосоциальной сферы. Показатели физического здоровья снижены, однако полученные различия статистически не достоверны (t2,0).
При анализе качества жизни пациентов с умеренно выраженной клинической картиной, отмечается существенное (при сравнении с пациентами с невыраженной клинической картиной) снижение показателей физического здоровья: снижение физического функционирования – на 35,9%; ролевого физического функционирования – на 67,4%; физической боли – на 54,6%; общего здоровья – на 67,0%. Анализ показателей психосоциальной сферы демонстрирует снижение психологического здоровья на 5,6%, социальной активности – на 1,5%, ролевого эмоционального функционирования – на 19,6%, снижение жизнеспособности – на 9,4%.
Рис. 3. Показатели качества жизни пациентов, страдающих хроническим простатитом, при разной степени выраженности клинической картины
до начала лечения (в баллах)
При анализе психосоциальной сферы у пациентов с выраженной клинической картиной наблюдается существенное снижение показателей: жизнеспособности - на 18,6%; социального функционирования - на 25,0%; ролевого эмоционального функционирования - на 30,9%; психологического здоровья - на 15,1 %.
У больных с выраженной клинической картиной, вместе с этим, отмечается более выраженное снижение показателей физического здоровья и психосоциальной сферы. При анализе соматического здоровья на фоне несущественного изменения показателя физической боли (1,5%), отмечается снижение показателей физического функционирования – 8,1%, ролевого физического функционирования – 8,3%.
Оценка качества жизни больных хроническим простатитом в разных возрастных группах представлена на рис. 4.
Для оценки влияния возраста на изменение качества жизни больных все пациенты были разделены на 3 возрастные группы:
- Группа «Г» - пациенты в возрасте от 18 до 30 лет (37,0 %);
- Группа «Д» - пациенты в возрасте от 31 до 50 лет (32,7 %);
- Группа «Е» - пациенты в возрасте 51 год и старше (30,3%).
При анализе показателей качества жизни больных в возрасте до 30 лет отмечается достоверное снижение физического здоровья и психосоциальной сферы. При оценке показателей физического здоровья отмечается выраженное снижение общего здоровья – 18,4%. Показатели физического функционирования снижены на 1,4%, физического ролевого функционирования – на 10,1%, физической боли – на 9,8%.
Рис. 4. Показатели качества жизни больных, страдающих хроническим простатитом, в разных возрастных группах до начала лечения (в баллах)
Данная клиническая картина обусловлена хорошими физическими данными, характерными для пациентов в возрасте до 30 лет. При анализе показателей психосоциальной сферы отмечается выраженное снижение всех показателей: психического здоровья – на 30,5% (при t2,7), эмоционально-ролевого функционирования – на 26,6% (при t2,8), социального функционирования – на 22,6% (при t2,1), жизненной силы – на 4,4 % (при t 2,2).
При анализе качества жизни пациентов в возрасте от 31 до 50 лет наблюдается достоверное снижение показателей физического здоровья и психосоциальной сферы. При оценке физического здоровья, наблюдается выраженное снижение (по сравнению с показателями группы «Г») физического функционирования – на 42,0%; ролевого физического функционирования – на 56,3%; физической боли – на 35,7%; общего здоровья – на 27,7%. Это свидетельствует о том, что пациенты данной группы имеют более низкий уровень соматического состояния. При оценке психосоциальной сферы наблюдается максимальное достоверное снижение показателя социального функционирования (при сравнении с показателем группы «Г») на 30,0%. Другие показатели психосоциальной сферы мало отличаются от показателей пациентов группы «Г»: жизненная сила – 1,9%; эмоционально-ролевое функционирование – 1,9%; психическое здоровье – 1,4%.
При оценке психосоциальной сферы пациентов группы «Е» отмечается, что показатели психического здоровья и жизненной силы снижены, но они практически не отличаются от показателей предыдущих групп. Отмечается рост показателя социальной активности на 21,8%, при сравнении с показателем группы «Д», снижение на 8,2% при сравнении с группой «Г». Наблюдается снижение показателя эмоционально-ролевого функционирования при сравнении с аналогичными показателями группы «Г» – на 35,2% и на 37,2% меньше, чем в группе «Д». Таким образом, у респондентов старше 51 года при хроническом простатите отмечается увеличение влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, уменьшается объем текущей работы, затрачивается большее время на её выполнение.
При анализе физического здоровья пациентов группы «Е» наблюдается снижение показателей физической боли – на 24,3%; физического ролевого функционирования – на 5,3%; общего здоровья – на 2,7%. Вместе с этим отмечается рост показателя физического функционирования на 12,7%. Вероятно, данный результат обусловлен соматическим фоном, характерным для больных старше 50 лет, снижением способности выполнять физические нагрузки в повседневной жизни, обусловленными не столько хроническим простатитом, сколько другими соматическими заболеваниями.
При анализе результатов лечения установлено улучшение показателей качества жизни через 6 недель после проведенного лечения. Показатели качества жизни пациентов после лечения статистически достоверно не отличались от показателей качества жизни здоровых респондентов.
С помощью опросника качества жизни «SF-36» врач-уролог может на основе беседы с пациентом дать количественную оценку его психопатологического состояния и решить вопрос о дальнейшей тактике его ведения. В некоторых ситуациях, возможно, достаточной дополнительной мерой воздействия будет рекомендация посещать школу для больных заболеваниями предстательной железы.
Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) представляют собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социальную проблему. Консервативное лечение и обследование пациентов с ДГПЖ происходит амбулаторно в городских, окружных и районных поликлиниках, в консультативно-диагностических центрах и доказало свою эффективность.
Изучение распределения больных, страдающих ДГПЖ, по возрастным группам показало, что половину от числа опрошенных (52,3%) составляют пациенты 70-79 лет.
В работе проведен анализ опросного листа пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, полученный по результатам социологического исследования.
В общей структуре семейного положения неженатых больше – 56,7%, чем женатых – 43,3%, что может свидетельствовать в пользу того фактора, что семейное положение является одним из возможных факторов риска развития ДГПЖ у одиноких мужчин, но нельзя игнорировать и возраст больных (больше 70 лет).
У 63,3% заболевание ДГПЖ прослеживается на генетическом уровне по первой степени родства, что позволяет выделить пациентов в группу риска.
На вопрос: «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни?», большинство из опрошенных – 60% - отнеслись к своему состоянию положительно, а 40% опрошенных не удовлетворены своим состоянием, что может свидетельствовать о неэффективности лечения и, в дальнейшем, возможном его пересмотре, либо отказе больного от лечения назначенным препаратом и замене его менее эффективным.
В исследовании проведены анализ Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и оценка качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания (QOL).
Рис. 5. Сравнительный анализ данных по оценке качества жизни,
полученных до и после лечения у больных с ДГПЖ (в%)
При сопоставлении данных до лечения и после него наблюдается уменьшение симптоматики при ДГПЖ и, вместе с этим, возрастает оценка качества жизни. Так, до лечения положительно оценивали свое качество жизни – 33,3%, отрицательно – 44,4% и смешанное чувство испытывали – 22,3%, а после лечения - соответственно 50%, 11% и 39% (рис. 5). Таким образом, исследование качества жизни является относительно простым, надежным и эффективным инструментом оценки состояния больного до, в ходе и после лечения, и в период его медицинской реабилитации.
В пятой главе «Медико-организационные аспекты оптимизации системы оказания амбулаторной консультативно-диагностической помощи больным урологического профиля» разработаны основные направления оптимизации системы оказания амбулаторной консультативной специализированной урологической помощи пациентам с заболеваниями предстательной железы на примере Диагностического Клинического Центра № 1 г. Москвы.
Схема 1. Организационно-функциональная схема структуры взаимодействия урологического кабинета (отделения), основных служб поликлиники ДКЦ и других ЛПУ (на примере ДКЦ № 1 г. Москвы)
В исследовании разработаны организационно-функциональная схема структуры взаимодействия урологического кабинета (отделения) с основными амбулаторно-поликлиническими службами Диагностического Клинического Центра № 1 г. Москвы и другими лечебно-профилакти-ческими учреждениями (схема 1), а также перечень функциональных обязанностей медицинского персонала всех подразделений, задействованных в проведении лечебно-диагностического процесса и организации профилактических мероприятий больным с ДГПЖ, хроническим простатитом и с подозрением на рак предстательной железы.
В предложенной модели задействованы терапевты и врачи-специалисты, такие как урологи, хирурги, кардиологи, неврологи, психотерапевты, геронтологи и др.; лечебно-диагностические службы (лаборатория, УЗИ, урофлоуметрия и др.); урологические отделения ГКБ; при необходимости – Онкоцентр, онкологические отделения поликлиник, диспансеров, больниц.
На схеме 2 представлена предложенная в исследовании организационно-функциональная схема оптимизации службы, оказывающей амбулаторную урологическую помощь мужскому населению, страдающему хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и с подозрением на наличие рака предстательной железы.
В данной схеме выделены 3 группы консультативно-диагностических центров в соответствии с принципом «уровневого» характера помощи: общегородские многофункциональные диагностические центры 3его уровня – городские ДЦ, 2ого уровня – окружные ДЦ и 1ого уровня – консультативно-диагностические центры, отделения, кабинеты в базовых поликлиниках.
В исследовании предложены этапы разработанных диагностических алгоритмов обследования больных с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания, а именно блок-схемы последовательности обследования больных урологического профиля, позволяющие провести дифференциальную диагностику доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы и в зависимости от результатов обследования и выявленного уровня качества жизни, рекомендовать динамическое наблюдение, медикаментозную терапию, либо оперативное лечение.
Таким образом, предлагаемые организационные решения по совершенствованию урологической службы предусматривают изменение структуры амбулаторных лечебно-профилактических учреждений посредством размещения в них однотипных урологических отделений, организации консультативно-диагностических центров, дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии (урологии), пересмотра показаний к госпитализации в урологические отделения стационаров.
Совершенствование работающей схемы структуры урологической службы не представляет больших организационных сложностей, некоторые ее элементы уже внедрены в структуру Диагностического консультативного центра № 1 и эффективно функционируют. Трудности юридического характера (сокращение избыточных должностей, изменение номенклатуры работающих) будут влиять лишь на скорость совершенствования структуры службы, оказывающей медицинскую помощь при заболеваниях мочеполовой системы.
В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.
ВЫВОДЫ
1. Результаты медико-социального исследования пациентов, страдающих ДГПЖ и обратившихся к врачу-урологу, показали: в возрастной структуре больных более половины (52,3%) составляют пациенты пожилого возраста (70-79 лет); 56,7% опрошенных обратились к врачу не по своей инициативе; у 63,3% заболевание ДГПЖ прослеживается на генетическом уровне по первой степени родства.
2. Сопоставление симптомов заболевания и качества жизни до и после лечения у больных с ДГПЖ выявило уменьшение степени выраженности дизурических симптомов и возрастание оценки качества жизни пациентов. До лечения положительно оценивали свое качество жизни - около 33%, отрицательно - почти 45% больных, а после лечения – 50% и 11% соответственно.
3. Выраженность клинической картины влияет на интенсивность изменений показателей качества жизни больных с хроническим простатитом: при невыраженной клинической картине отмечается достоверное снижение показателя психологического здоровья; при умеренно выраженной - снижение показателей физического здоровья и психосоциальной сферы; при выраженной - более существенное снижение этих показателей. После окончания лечения (через 6 недель) показатели качества жизни пациентов и практически здоровых респондентов не имеют существенных различий.
Качество жизни пациентов в разных возрастных группах существенно различается: до 30 лет наблюдаются наиболее выраженные изменения психосоциальной сферы, 31-50 лет и старше - выраженное снижение показателей физического здоровья.
4. В результате внедрения в деятельность ДКЦ № 1 современных медико-организационных технологий и оценки их эффективности, длительность обследования больных с заболеваниями предстательной железы достоверно снизилась более чем в 2 раза, что позволило увеличить общую посещаемость урологического кабинета, расширить спектр диагностических возможностей, тем самым качественно улучшить догоспитальное обследование.
5. Разработанные схемы поэтапных диагностических алгоритмов обследования больных с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания способствуют наиболее рациональному использованию ограниченных ресурсных возможностей, и в зависимости от выявленного уровня качества жизни, позволяют рекомендовать динамическое наблюдение, медикаментозное или оперативное лечение.
6. Предложенная организационно-функциональная структура взаимодействия урологического кабинета (отделения), основных служб поликлиники ДКЦ и других ЛПУ способствует повышению эффективности использования ресурсов, росту спроса на профильные услуги, развитию стационарозамещающих технологий, введению дополнительных услуг, повышающих сервис.
7. Оптимизация лечебно-диагностического процесса невозможна без учета степени выраженности клинической картины, возраста, семейного статуса, а также других социально-психологических и физических характеристик пациента, что дает возможность дифференцированного подхода к лечению и реабилитации, в целях улучшения качества оказываемой медицинской помощи и качества жизни больного с урологической патологией.
Практические рекомендации
1. Для раннего выявления и лечения ДГПЖ всем мужчинам старше 40 лет рекомендуется проходить полное обследование у врача-уролога, который оценит качество жизни пациента на основе международной суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS), шкалы оценки мужской копулятивной функции и оценки качества жизни (QOL) при имеющихся расстройствах мочеиспускания.
2. Проводить гигиеническое воспитание среди мужского населения в возрасте старше 40 лет посредством распространения печатной информации в виде брошюр, памяток, при непосредственном участии врачей общей практики (семейных врачей), участковых врачей-терапевтов, врачей-хирургов, консультантов-психологов и других специалистов, а также путем обучения в школах по проблемам заболеваний предстательной железы.
3. Совершенствовать взаимосвязь и преемственность в работе между урологическими кабинетами (отделениями) поликлиник, КДЦ, стационаров и онкологическим диспансером.
4. Целесообразно иметь в штате КДЦ специалистов: врача-онкоуролога, уролога-андролога и специализированное подразделение – бактериологическую лабораторию.
5. Предусмотреть возможность проведения биопсии предстательной железы больным урологического профиля в условиях стационара одного дня (дневного стационара, центра амбулаторной хирургии, палаты дневного пребывания и др.).
6. При первичном обращении пациента к врачу-урологу следует учитывать факторы риска, отягощающие возникновение, развитие и течение ДГПЖ: семейные и генетические факторы, гормональный фон, сопутствующие патологии, вредные привычки и др.
7. При начальной стадии ДГПЖ пациенту рекомендуется наблюдаться у врача-уролога каждые 6 месяцев. В случаях наличия формы средней тяжести и тяжелого течения заболевания больным показаны посещения врача-уролога ежемесячно с целью планового диспансерного наблюдения за динамикой заболевания и внесения, при необходимости, корректив в план лечения больного.
8. Алгоритм лечебно-диагностического процесса рекомендуется использовать в условиях стационара и в амбулаторной практике для коррекции проводимой терапии и контроля эффективности медицинской инициативы, с учетом возраста пациента, выраженности клинической картины, семейного статуса.
список работ, опубликованных по теме диссертации
- Сафронов А.А. Эффективность проведения хирургического лечения урологическим больным в амбулаторных условиях ДКЦ №1// Материалы I съезда амбулаторных хирургов. – С.-Пб., 2004. – С. 188.
- Сафронов А.А. К вопросу об особенностях формирования объемов и характера медицинских услуг в системе консультативно-диагностических центров г. Москвы// Проблемы управления здравоохранением. – М., 2007. - №5 (36). – С. 24-29.
- Сафронов А.А. Некоторые вопросы исследования медико-социальной характеристики и качества жизни, связанного со здоровьем пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы// Проблемы управления здравоохранением. – М., 2007. - №6 (37). – С. 86-90.
- Сафронов А.А. Медико-социальные услуги в консультативно-диагностическом центре // «Отечественный журнал – Социальные работы». – М., 2008. - №1. – II раздел. – С.74-81.
- Сафронов А.А. К вопросу об организации амбулаторной консультативной специализированной урологической помощи// Проблемы управления здравоохранением – М., 2008. - №1 (38). – С. 51-55.
- Сафронов А.А. Некоторые аспекты исследования медико-социальной характеристики и качества жизни больных мочекаменной болезнью//Общественное здоровье и профилактика заболеваний.– М., 2008. - №1. – С. 47-50.
- Сафронов А.А. О подходах к организации лечебно-диагностического процесса у больных с заболеваниями предстательной железы в условиях клинико-диагностического центра// Проблемы управления здравоохранением. – М., 2008. - №3 (40). – С. 70-75.
