Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами

на правах рукописи

Лазаричева Наталья Михайловна

Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евсеев Максим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «____»____________________2011 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО

Первый Московский Государственный Медицинский Университет

им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «___»______________2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными грыжами относится к числу наиболее сложных проблем современной герниологии. Операции, проводимые по поводу ПВГ сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений (15-33%), стабильно высокой летальностью (7-10%), доходящей при осложненных формах до 25%, а также высоким потенциалом рецидивирования грыж (18-44%) [Измайлов С. Г. с соавт., 2006; Егиев В. Н., 2002].

В последние годы отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа больных старших возрастных групп с обширными послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Среди всех больных с ПВГ лица пожилого и старческого возраста составляют 15 – 30% [Тоскин, К.Д.; Жебровский В.В., 1990]. Отдаленные результаты лечения данной категории больных зависят от выбора метода пластики дефекта передней брюшной стенки, минимизирующего вероятность рецидива грыжи. Непосредственные результаты лечения во многом зависят от возможности сохранения исходного объема брюшной полости при пластике передней брюшной стенки, позволяющей избежать нарушений функции внешнего дыхания и гемодинамических расстройств. Это особенно актуально для пациентов с ограниченными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с тяжелой сопутствующей патологией. Отказ от проведения планового оперативного лечения таким пациентам неизбежно приводит к увеличению экстренных операций по поводу ущемленных ПВГ, кишечной непроходимости в грыжевом мешке и т.д. Операции, проводимые таким больным без соответствующей предоперационной подготовки, с одной стороны не отвечают требованиям радикальной коррекции грыжевого дефекта и, с другой стороны, сопровождаются закономерно большим числом локальных и системных послеоперационных осложнений, а также ростом послеоперационной летальности [Антропова Н.В., Шулутко А.М., 1996; Адамян А.А., 2003].

Отдельной проблемой хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления (интраабдоминальная гипертензия, ИАГ), возникающая при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в ходе выполнения пластики брюшной стенки и часто сопровождающаяся клинически значимыми функциональными нарушениями со стороны дыхательной системы. Особенно актуально рассмотрение данной проблемы в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где ИАГ и рестриктивные нарушения развиваются на фоне уже имеющейся сердечной и легочной патологии [Amid P.K., 1997; Aria N., Batey N.R., 1998; Алексеев А.К., Юрасов А.В., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2006].

На сегодняшний день выбор метода пластики передней брюшной стенки при гигантских и обширных ПВГ, определение критериев возможности проведения оперативного вмешательства у пациентов старших возрастных групп с ПВГ, а также программа предоперационной подготовки у данной категории больных является предметом дискуссии [Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Галота Е.А., 2006; Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. 2000].

В этой связи представляется актуальным исследование, имеющее своими принципиальными задачами оптимизацию лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными ПВГ, и основанное на сравнительном анализе эффективности различных способов предоперационной подготовки и методов оперативных вмешательств у данной категории больных.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования

1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов старших возрастных групп с ПВГ; выявить факторы, оказывающие достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста.
2. Определить варианты оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж, характеризующиеся наилучшими непосредственными и отдаленными результатами.
3. Разработать модели создания в предоперационном периоде условий натяжной и ненатяжной пластики для прогнозирования возможности адаптации пациентов к послеоперационным изменениям внутрибрюшного давления.
4. Выявить факторы, ограничивающие возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
5. Разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора оперативного вмешательства и для лечения пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Научная новизна

В ходе исследования установлено, что факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи, являются нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, а также наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Доказано, что наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.

Разработаны оригинальные стереометрические модели вправления и натяжения, позволяющие до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно. Выявлены факторы, ограничивающие возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Впервые представлен и клинически апробирован алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

Предложенный и апробированный алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания позволяет определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома.

Использование при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), при невозможности последней – ненатяжную аллопластику, а также отказ от пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж позволяет снизить риск рецидива послеоперационной вентральной грыжи.

Предложенные стереометрические модели вправления и натяжения, основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания позволяют до операции оценить возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики, объективизировать выбор варианта пластики или обосновать отказ от проведения оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы используются в лечебном процессе в Госпитале для ветеранов войн № 2 и ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы и в учебно-педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста оказывают нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
2. Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.
3. Применение стереометрических моделей вправления и натяжения позволяет до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.
4. Возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, лимитируется выявленными при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.
5. Алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет в подавляющем большинстве случаев выполнить комбинированную аутоаллопластику, снизив при этом уровень общесоматических послеоперационных осложнений, местных послеоперационных осложнений и минимизировав вероятность рецидива грыжи.

Апробация диссертации

Состоялась на научно-методической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 02.12.2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 31 таблицу. Библиография включает 134 источника, из них 76 отечественных и 58 иностранных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования.

Настоящее исследование являлось клинико-экспериментальным про- и ретроспективным сравнительным. В исследование были включены пациенты в возрасте старше 60 лет (средний возраст 75,5+3,8 лет) с гигантскими и обширными ПВГ (классификация Жебровского В.В. с соавт., 1990г.):

Обширные ПВГ – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;

Гигантские ПВГ – захватывают две, три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот.

Согласно Цели и Задачам исследования вся совокупность пациентов, включенных в исследование (N=276) была разделена на три клинические группы (табл. 1).

Таблица 1. Клинические группы исследования

Группа исследования	Число пациентов	Тип исследования	Средний возраст, лет	Грыжи гигантские / обширные
Первая	198	Ретроспективный	75,8	141/57
Вторая	31	Проспективный экспериментальный	73,4	12/19
Третья	47	Проспективный клинический	76,3	18/29
ВСЕГО	276		75,2	171/105

Первая клиническая группа (ретроспективная): включала 198 пациентов оперированных в ГВВ№2 и ГКБ №23 г. Москвы по поводу послеоперационной вентральной грыжи в период с 1996 по 2006 год; в результате проведенного мультифакторного ретроспективного анализа клинических случаев были выявлены основные факторы риска возникновения рецидива ПВГ и определен оптимальный способ пластики передней брюшной стенки.

Вторая клиническая группа (проспективная экспериментальная): включала 31 пациента (2006 - 2007 гг.); были разработаны и апробированы стереометрические модели «вправления» грыжевого выпячивания и «натяжение» тканей передней брюшной стенки под контролем динамики внутрибрюшного давления и параметров внешнего дыхания, был создан алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки.

Третья клиническая группа (проспективная основная): включала 47 пациентов (2007 – 2008гг.); в группе был клинически апробирован разработанный алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки у пациентов старшей возрастной группы с гигантскими и обширными ПВГ.

Использованные методы исследования

В ретроспективной и проспективных группах исследования проведен мультифакторный сравнительный анализ, включавший дискретную оценку 11 клинических, лабораторных и морфологических параметров локального и общесоматического статуса пациентов, особенностей и результатов оперативного лечения.

В проспективных клинических группах проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и величины внутрибрюшного давления (ВБД). Функциональное исследование легочной вентиляции проводилось методом спирометрии (аппарат Spiroanalyzer ST-95 Fucuda Япония). Исследовались параметры ФВД: объем жизненной емкости легких, минутный объем вентиляции, форсированный объем выдоха за первую секунду. Мониторинг функции внешнего дыхания (синхронно с мониторингом уровня внутрибрюшного давления), проводился исходно без бандажа и в бандаже (эластическая компрессия передней брюшной стенки) ежедневно в течение первых 7 суток исследования, на 14-е, 21-е и 28-е сутки исследования.

Измерение внутрибрюшного давления проводилось трансуретрально по методу Крона (непрямое измерение внутрибрюшного давления). Величина ВБД и степень интраабдоминальной гипертензии оценивалась согласно классификации Burch (1996): I степень - 12-15 мм рт.ст., II степень - 16-20 мм рт.ст., III степень - 21-25 мм рт.ст. и IV степень - более 25 мм рт.ст.

При оперативном лечении пациентов всех трех клинических групп использовались следующие типовые методы оперативных вмешательств:

• Комбинированная аутоаллопластика с использованием собственных тканей больного в комбинации с сетчатыми имплантатами, с их размещением по принципам «on-lay», «in-lay», «sub-lay»;
• Аллопластика без уменьшения объема брюшной полости, производимая с использованием сетчатого импланта без натяжения тканей передней брюшной стенки.

Для статистической обработки ретроспективной группы пациентов, определения факторов риска, влияющих на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи мы использовали модель множественной регрессии. Вычисления были произведены при помощи Microsoft Excel 2007. Модель множественной регрессии (multiply regression) позволила проанализировать данные, полученные в ходе исследования, а также предсказать значения зависимой переменной (возникновение рецидива ПВГ) в зависимости от нескольких независимых переменных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ретроспективном анализе 198 клинических случаев в первой клинической группе было установлено, что у 57 (29%) пациентов имели место обширные грыжевые дефекты передней брюшной стенки, у 141 (71%) пациента имели место гигантские грыжевые дефекты. Все пациенты с ПВГ были оперированы в плановом порядке. 102 (51%) пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями, 96 (49%) пациентам была выполнена протезирующая аутоаллопластика грыжевого дефекта (табл. 2).

Таблица 2

Варианты пластики передней брюшной стенки в ретроспективной группе исследования.

Способ пластики	%
Местными тканями	51
On-lay	22
Sub-lay	15
In-lay	5
Ненатяжная аллопластика	7
ИТОГО:	100

В раннем послеоперационном периоде местные послеоперационные осложнения имели место у 51% пациентов (серомы - 25%, нагноение послеоперационной раны - 26%). Системные послеоперационные осложнения развились у 25% пациентов (послеоперационная пневмония - 15%, инфаркт миокарда - 2%, ТЭЛА - 8%).

Рис.1. Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов ретроспективной группы.

Отдаленные результаты лечения у пациентов ретроспективной группы оказались следующими. Рецидив ПВГ (телефонный опрос, повторные госпитализации) в течение 3 лет выявлен у 22% пациентов. После проведенной пластики местными тканями рецидив ПВГ имел место у 38% пациентов. Протезирующая пластика передней стенки по методике on-lay сопровождалась возникновением рецидива ПВГ у 7% пациентов, ненатяжная пластика – у 8% пациентов. Рецидивов ПВГ после выполненной пластики по методикам in-lay и sub-lay выявлено не было.

Таблица 3

Распределение случаев рецидива грыжи в зависимости от способа пластики при первичной операции

Показатель	Пластика местными тканями	On-lay	In-lay	Sub-lay	Ненатяжная аллопластика
Количество рецидивов, ( n)	39	3	0	0	1
Количество операций данного вида пластики, ( n)	102	44	10	29	13
Рецидив грыжи, ( %)	38	7	0	0	8

Проведен анализ пациентов с рецидивом ПВГ на предмет наличия признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Клинические признаки ДСТ имели место у 39% пациентов первой группы. У пациентов с рецидивом ПВГ наличие как минимум одного клинического признака ДСТ отмечено у 72% больных. При этом, помимо рецидивной ПВГ, пупочная грыжа выявлена у 45% пациентов, паховая грыжа – у 40% пациентов, грыжа белой линии живота – у 7% пациентов, врожденные пороки сердца – у 7% пациентов, келоидные рубцы на коже – у 12% пациентов с рецидивом ПВГ. У 23 (53%) пациентов с рецидивом ПВГ выявлено наличие 2 и более клинических признаков дисплазии соединительной ткани.

Таблица 4

Признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у пациентов с рецидивом ПВГ

Признаки ДСТ	Количество пациентов (%)
Пупочная грыжа	45
Паховая грыжа	40
Грыжа белой линии	7
Грыжа спигелевой линии	0
Пороки сердца	7
Грубые келоидные рубцы	12
Варикозное расширение вен н/к	61
Сочетание двух и более признаков	53
Всего пациентов с ДСТ	72
Количество пациентов	100

Сроки возникновения рецидивной ПВГ были вариабельными. Из 43 пациентов с рецидивом ПВГ у 23% пациентов появление рецидива грыжи отмечено в сроки от 0 до 6 месяцев, у 51% пациентов рецидив грыжи появился в течение второго полугодия после перенесенного первичного грыжесечения, в период от 1 до 3-х лет – рецидив отмечен у 19% пациентов и в течение 3 - 5 лет после операции появление рецидива грыжи наблюдалось у 7% пациентов.

Мультифакторный сравнительный анализ клинических случаев у пациентов ретроспективной группы с рецидивом ПВГ позволил выделить факторы риска возникновения рецидива грыжи. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива ПВГ у больных пожилого и старческого возраста, являлись: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика грыжевого дефекта только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), а также развитие послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).

Ретроспективный анализ позволил заключить, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при обширных и гигантских ПВГ у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay. Очевидно, что для предупреждения рецидива ПВГ следует использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), а при невозможности последней – ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу ПВГ у пациентов старших возрастных групп следует отказаться.

Для проведения целенаправленных прогнозирования и профилактики послеоперационных системных осложнений у пациентов старших возрастных групп с ПВГ была разработана и апробирована в проспективной экспериментальной группе (31 пациент пожилого и старческого возраста; 12 пациентов с гигантскими и 19 пациентов с обширными ПВГ) методика моделирования вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость («модель вправления») и методика моделирования восстановления целостности мышечно-фасциального комплекса передней брюшной стенки («модель натяжения»). Методика моделирования условий вправления и натяжения заключалось в следующем. Сразу после проведения первичной спирометрии (измерялись объемы ЖЕЛ и ОФВ за первую секунду) и непрямого измерения внутрибрюшного давления (ВБД), упруго-эластической компрессией бандажом у пациента моделировалась ситуация вправления грыжевого содержимого в брюшную полость (ненатяжная аллопластика) построением индивидуальной стереометрической модели (рис. 2). Через 1 час проводилось повторное измерение внутрибрюшного давления и второе спирометрическое исследование, которые позволяли выявить толерантность пациента к повышению внутрибрюшного давления и степень увеличения последнего.

а. Определение объема грыжи b. Определение объема брюшной полости

Рис. 2. Стереометрические модели «вправления» и «натяжения».

У пациентов, которые перенесли вправление грыжи без критических изменений показателей (снижение объема форсированного выдоха за первую секунду на 40 % и более, повышение ВБД до 22 мм рт.ст. и выше), производилось сопоставление краев грыжевого дефекта и в течение 1 часа моделировалась ситуация натяжной пластики передней брюшной стенки построением индивидуальной стереометрической модели (рис. 2). На второй день исследования это моделирование натяжения продолжалось уже в течение 2 часов, с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа. Таким образом, к 14-м суткам проведения исследования пациент 24 часа в сутки находился в бандаже. В течение первых 7-ми суток проводились ежедневный контроль уровня ВБД и спирометрия. На 14, 21 и 28-е сутки повторялись тестовые измерения показателей ВБД и спирометрия.

Пациентам, у которых было отмечено ухудшение спирометрических параметров на модели «вправления», проводилась дозируемая контролируемая компрессия брюшной стенки упругим бандажом, цель которой заключалась в постепенной адаптации брюшной полости и легких под ежедневным контролем уровня ВБД и спирометрии. На 2-й день исследования продолжительность модели вправления составила 2 часа с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа в сутки до 7 дня. Если показатели приближались к нормальным (адаптация), то таким пациентам далее создавалась модель «натяжения» по аналогичной методике. Пациентам без положительной динамики продолжали проводить «модель вправления» под контролем ВБД и спирометрии. При удовлетворительных результатах еще в течение 7 суток этим пациентам проводились ежедневные тренировки с прибавкой по 2 часа ежедневно и к 14 суткам они также находились в бандаже 24 часа в сутки. При отсутствии положительной динамики по данным ВБД и спирометрии к 14 суткам данная методика считалась неприемлемой для конкретного пациента.

Мониторинг внутрибрюшного давления в проспективной экспериментальной группе пациентов выявил, что в среднем адаптация к абдоминальной компрессии наступает у большинства пациентов к 14-м суткам (рис.3 и 4).

Рис. 3. Динамика ВБД у пациентов с ПВГ гигантских размеров.

Рис. 4. Динамика ВБД у пациентов с ПВГобширных размеров.

Экспериментально выявлено, что исходный уровень ВБД у пациентов с ПВГ как гигантских, так и обширных размеров составил 7±3 мм рт.ст. При создании моделей «вправления» и «натяжения» первичный подъем ВБД у пациентов с гигантскими ПВГ достигал 20±2 мм рт.ст., у пациентов с грыжей обширных размеров - 15±3 мм рт.ст.. Однако при применении дозированной поэтапной упруго-эластической компрессии в срок 7 – 14 суток происходила постепенная нормализация ВБД при отсутствии клинических проявлений абдоминального компартмент синдрома. По истечению именно этого срока становится возможной объективная оценка возможностей адаптации каждого конкретного пациента к повышенному внутрибрюшному давлению.

При исследовании ФВД в динамике установлено, что из всех спирографических параметров наиболее чувствительным и диагностически значимым является ОФВ за 1 секунду. При подготовке пациентов проспективной группы адаптация дыхательной системы к повышению внутрибрюшного давления отмечалась на 14±2 сутки.

Методика исследования пациентов проспективной группы явилась основой лечебного алгоритма позволяющего аргументировано выбрать тот или иной вариант оперативного вмешательства («ненатяжная» или «натяжная» пластика) на основании определения возможности его проведения, а также подготовить пациента пожилого или старческого возраста с ПВГ обширных и гигантских размеров к операции. При этом возможность вправления грыжи и закрытия грыжевого дефекта с натяжением или без такового, определяется при спирометрии (возникновение критических рестриктивно-обструктивных нарушений) и измерении ВБД во время дозированного бандажирования. Степень компрессии передней брюшной стенки упругим бандажом устанавливается на основании расчета объема грыжевого выпячивания с моделированием его вправления и (или) натяжения краев грыжевого дефекта.

ой

Рис. 5. Алгоритм лечения пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами.

Апробация представленного лечебного алгоритма проводилась в период с 2007 по 2008 г. включительно при лечении 47 пациентов проспективной основной группы, из которых у 38% пациентов имели место грыжи гигантских размеров и у 62% пациентов имели место грыжи обширных размеров. При использовании моделей вправления и натяжения было установлено, что поэтапная дозированная абдоминальная компрессия позволила подготовить к операции всех больных с обширными и гигантскими ПВГ проспективной основной группы.

Разработанный и апробированный алгоритм лечения пациентов с ПВГ позволил адекватно подготовить пациентов к операции, определить вид пластики передней брюшной стенки индивидуально для каждого конкретного пациента. Так если из 31 пациентов проспективной экспериментальной группы 71% была выполнена «натяжная» радикальная аутоаллопластика, 16% аллопластика «без натяжения» и 13% было отказано в операции, то в основной проспективной группе всем пациентам было проведено оперативное лечение: 89% пациентов выполнена «натяжная» аутоаллопластика и 11% аллопластика полипропиленовой сеткой по методике «без натяжения» (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты апробации моделей "вправление" и "натяжение" на пациентах проспективной экспериментальной группы

Размер грыжи	Количество пациентов		Модель "вправление"				Модель "натяжение"
			Без динамики		Ухудшение		Без динамики		Ухудшение
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Обширная	29	62%	29	62%	0	0%	27	57%	2	4%
Гигантская	18	38%	18	38%	0	0%	15	32%	3	6%
Всего:	47	100%	47	100%	0	0%	42	89%	5	11%

Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13% пациентов проспективной основной группы (образование подкожных сером, требующих пункционного дренирования - 10%, нагноение раны - 3%), системные осложнения возникли у 4% пациентов (ТЭЛА - 2% и послеоперационная пневмония 2%) (табл.6).

Таблица 6.

Непосредственные результаты оперативного лечения пациентов с ПВГ.

	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
Местные осложнения, %	51	19	13
Системные осложнения, %	25	9	4
Послеоперационная летальность, %	10	3	0

Применение алгоритмизированного подхода к лечению пациентов старших возрастных групп с ПВГ имело своим следствием уменьшение числа местных послеоперационных осложнений в 4 раза, уменьшение числа системных послеоперационных осложнений в 6 раз по сравнению с пациентами ретроспективной группы. Рецидивов грыжи за двухлетний период наблюдений выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика передней брюшной стенки только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), возникновение послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).
2. Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay и in-lay (рецидивы заболевания отсутствуют).
3. Разработанные стереометрические модели вправления и натяжения позволяют до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.
4. Критериями невозможности выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами являются выявленные при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.
5. Применение при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами алгоритмизированного тактического подхода, основанного на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет выполнить комбинированную аутоаллопластику у 89% пациентов и ненатяжную аллопластику у 11% пациентов, снизив при этом уровень общесоматических и местных послеоперационных осложнений до 4 и 13% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным вариантом лечебной тактики при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами следует считать алгоритмизированный тактический подход, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания и позволяющий определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома.
2. Для предупреждения рецидива послеоперационных вентральных грыж следует стремиться использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), а при невозможности последней – ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при плановых операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж следует отказаться.
3. Для оценки толерантности пациента к проведению комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики следует поэтапно применять стереометрические модели вправления и натяжения, основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания.
4. При адекватной переносимости (по критериям изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания) стереометрических моделей вправления и натяжения показано проведение комбинированной аутоаллопластики. При переносимости пациентов только модели вправления показано выполнение ненатяжной аллопластики. При непереносимости пациентом и модели вправления, и модели натяжения от оперативного вмешательства в объеме грыжесечения с пластикой передней брюшной стенки в плановом порядке следует воздержаться.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лазаричева Н.М., Кузнецова И.Е., Лютов В.Д. "Реабилитация геронтологических больных в периоперационном периоде".// Сборник научных трудов, выпуск 4. "Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях многопрофильного стационара", Москва, 2008г. С.91-96.
2. Лазаричева Н.М. «Алгоритмизация ведения периоперационного периода у больных старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами».// Сборник научных трудов, выпуск 4. «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях многопрофильного стационара», Москва, 2008г. С. 96-99.
3. Евсеев М.А., Кустов А.Е., Головин Р.А., Лазаричева Н.М. «Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами».// «Московский хирургический журнал», 2010г., №4, С. 3-7.
4. Евсеев М.А., Лазаричева Н.М. «Герниопластика при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах у пациентов старших возрастных групп: послеоперационные осложнения и их прогнозирование». // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010г., С. 37-38.
5. М.А. Евсеев, Р.А. Головин, Д.Н. Сотников, Н.М. Лазаричева. «Особенности хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста».// «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2011г., том 4,

№ 1, С. 10-16.