Синдром обструктивного апноэ во сне у больных артериальной гипертонией с нарушениями углеводного обмена и возможности коррекции артериального ремоделирования срар-терапией

На правах рукописи

СЕРГАЦКАЯ

Надежда Валерьевна

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СРАР-ТЕРАПИЕЙ

Специальность 14.01.05 – «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре терапии в Медицинском институте ФБГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олейников Валентин Эливич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

рук. лаборатории применения амбулаторных

диагностических методов в профилактике ХНИЗ

отдела первичной профилактики ХНИЗ

в системе здравоохранения ФГБУ

ГНИЦПМ Минздрава России Горбунов Владимир Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор клиники пропедевтики внутренних

болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

им. академика В.Х. Василенко ГБОУ ВПО Первый

МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Драпкина Оксана Михайловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России».

Защита состоится «___»__________201 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (101990, г. Москва, ул. Петроверигский переулок, 10., стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации (101990, г. Москва, ул. Петроверигский переулок, 10., стр. 3).

Автореферат разослан «_____» ________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Наталья Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АГТ антигипертензивная терапия

АД артериальное давление

АО абдоминальное ожирение

ВДП верхние дыхательные пути

ГК группа контроля

ДАДао диастолическое артериальное

давление в аорте

ДОСА диаметр общей сонной артерии

ДПА диаметр плечевой артерии

ИАГ индекс апноэ-гипопноэ

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИзМТ избыток массы тела

ИР инсулинорезистентность

ИРе индекс реактивности

КРМ кардиореспираторный

мониторинг сна

МС метаболический синдром

ОБ окружность бедер

ОГ основная группа

ОТ окружность талии
ОХС общий холестерин

ПАД пульсовое давление

ПЗВД потокозависимая

вазодилатация

ПОМ поражение органов-мишеней

САДао систолическое артериальное

давление в аорте

СД-2 сахарный диабет 2 типа

СОАС синдром обструктивного апноэ

во сне

СМАД суточное мониторирование

артериального давления

СНС симпатическая нервная система

СРПВ скорость распространения

пульсовой волны

ССЗ сердечно-сосудистые

заболевания

ССР сердечно-сосудистый риск

ТКИМ толщина комплекса интима-

медиа

ТГ триглицериды

УЗИ ультразвуковое исследование

ФЭ функция эндотелия

ХС ЛНП холестерин липопротеидов

низкой плотности

ХС ЛВП холестерин липопротеидов

высокой плотности

ЭД эндотелиальная дисфункция

AASM American Academy of Sleep

Medicine

AI индекс прироста (индекс

аугментации)

ASI arterial stiffness index (индекс

жесткости)

B-PWV скорость распространения

пульсовой волны в артериях

преимущественно мышечного

типа

СрSpO2 средняя сатурация кислорода

СРАР continuous positive airway

pressure, создание

положительного давления в

верхних дыхательных путях

(dP/dt)max максимальная скорость

нарастания АД

HbA1С гликированный гемоглобин

L-/CAVI1 сердечно-лодыжечный

сосудистый индекс справа и

слева

MinSpO2 минимальная сатурация

кислорода

PWVao cкорость распространения

пульсовой волны в аорте

R/L-PWV лодыжечно-плечевая

скорость распространения

пульсовой волны в артериях

преимущественно

эластического типа справа и

слева

RWTT reflected wave transit time (время

возврата отраженной волны)

ВНОК Всероссийское научное

общество кардиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение СОАС является одной из актуальных проблем современной медицины и важнейшим направлением практического здравоохранения (Бузунов Р.В., 2009; Литвин А.Ю., 2010).

В первую очередь это обусловлено высокой распространенностью СОАС. По результатам эпидемиологических исследований СОАС страдают ~ 9% женщин и ~ 24% мужчин среднего возраста (Волов Н.А., 2008). Установлено, что у больных с СОАС чаще развивается АГ, ИБС. Приводятся данные демонстрирующие, что ~ 50 % лиц, страдающих АГ, имеют СОАС, в то время как у 50 % пациентов с СОАС диагностируется АГ (Silverberg D.S., 2002; Gl A., 2011). Доказано, что у больных с СОАС увеличивается вариабельность АД – показателя, ставшего новой перспективной мишенью АГТ (Горбунов В.М., 2012; Narkiewicz K., 2008).

Установлено, что среди ФР развития СОАС, ведущую роль играет АО (Бузунов Р.В., 2003). Избыточный вес служит дополнительным диагностическим критерием МС (Национальные рекомендации, 2009). Кроме АО важным связующим звеном между МС и СОАС является ИР, которая ассоциирована с каждым из указанных состояний (Дудинская Е.Н., 2012; Vgontzas A.N., 2000).

Очевидной представляется связь СД-2 (СД) и СОАС. Поскольку ИзМТ диагностируют у 80-90 % больных СД, неудивительно, что в данной когорте пациентов часто выявляют нарушения дыхания во сне, о чем свидетельствуют результаты исследования Katsumata K. et al (1991). Доказано, что АГ и метаболические нарушения ассоциированы с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью (Бойцов С.А., 2006; Драпкина О.М., 2008). Главной причиной летальности больных с МС и СД служат макрососудистые поражения. Изучение сочетанного воздействия метаболических нарушений и СОАС на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки представляет особый интерес.

Вопрос о характере влияния СОАС на функцию эндотелия и ригидность стенок артерий как маркеров субклинического ПОМ, у больных метаболическими нарушениями практически не освещался. В связи с этим, заслуживает внимания изучение структурно-функциональных свойств артерий у больных с СОАС поскольку своевременная диагностика сосудистого ремоделирования при данной патологии формирует предпосылки к раннему назначению адекватной терапии, способствующей предотвращению осложнений.

Средством выбора в лечении СОАС служит СРАР-терапия, на фоне которой повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается АД (Saaresranta T., 2002; Becker H.F., 2003). Однако, остается неясным характер влияния СРАР-терапии на структурно-функциональные свойства сосудов у больных с СОАС и СД-2.

Цель исследования. Оценить влияние СОАС на клинико-инструментальные показатели у больных СД или МС, включая анализ корригирующего воздействия СРАР-терапии на углеводный обмен и сосудистую ригидность.

Задачи исследования:

1. Поиск корреляционных взаимосвязей между характеристиками кардиореспираторного мониторинга сна и морфо-функциональными, а также биохимическими показателями у больных СД-2 и МС;
2. Сравнительная оценка функции эндотелия, показателей объемной сфигмографии и СМ ригидности у больных АГ, СД-2, МС, не осложненных СОАС;
3. Изучить характер и степень влияния СОАС тяжелого течения на функцию эндотелия, показатели объемной сфигмографии и СМ ригидности у исследуемых больных;
4. Изучить влияние тяжелой формы СОАС на показатели углеводного, липидного обменов, уровень АД у больных СД- 2 и МС;
5. Оценить корригирующее влияние СРАР-терапии на структурно-функциональное состояние различных участков сосудистого русла, углеводный и липидный обмены.

Научная новизна. Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи параметров кардиореспираторного мониторинга сна с некоторыми антропометрическими характеристиками, показателями углеводного и липидного обменов у больных СД и МС.

Получены данные, свидетельствующие о влиянии СОАС на суточные параметры ригидности артерий у лиц с СД и МС. Показано, что СОАС выступает как фактор, дополнительно усугубляющий патологическое ремоделирование артериального русла даже на фоне изменений, присущих СД и МС. В частности, у больных СД выявлено увеличение СРПВ в аорте в ночные часы по данным амбулаторного мониторирования.

Наличие тяжелой степени СОАС у больных СД или с МС усугубляет ЭД и приводит к увеличению ТКИМ.

Показано, что гипергликемия при СД в сочетании с АГ оказывает более неблагоприятное влияние на показатели артериальной ригидности по данным объемной сфигмографии, чем МС.

В рандомизированном исследовании выявлено позитивное воздействие СРАР-терапии на суточные показатели центрального давления и сосудистой ригидности у больных СД и СОАС средней и тяжелой степени. Получены данные, свидетельствующие о регрессе сосудистого ремоделирования у больных с СОАС и СД на фоне СРАР-терапии.

Практическая значимость. Показано отрицательное влияние СОАС на показатели углеводного и липидного обменов у пациентов с СД, а также улучшение контроля гликемии на фоне СРАР-терапии.

Показано, что параметры сосудистой ригидности, как фактор, детерминирующий риск макрососудистых нарушений, заслуживают детального анализа у больных СД и с МС.

Установлено, что СОАС оказывает дополнительное отрицательное воздействие на состояние сосудистой стенки, как у больных СД, так и с МС, что обуславливает целесообразность раннего выявления нарушений дыхания во сне у лиц с метаболическими нарушениями с целью последующего назначения СРАР-терапии.

Отмечено позитивное влияния СРАР-терапии на функцию эндотелия и сосудистое ремоделирование у больных СД. Положительная динамика показателей, отражающих артериальную ригидность на фоне 3-месячной СРАР-терапии, является важным аргументом в пользу назначения данного метода лечения соответствующим больным.

Положения, выносимые на защиту.

1. СД в большей степени, чем МС способствует развитию артериальной ригидности в центральном и периферическом участках сосудистого русла по данным суточного мониторирования и объемной сфигмографии.

2. Наличие тяжелой степени СОАС ухудшает показатели, отражающие функцию эндотелия и сосудистого ремоделирования у больных СД и МС.

3. Длительная терапия методом СРАР, оказывая дополнительное антигипертензивное действие, положительно влияет на структурно-функциональные свойства сосудистой стенки у больных СД, страдающих средней и тяжелой формой СОАС.

Внедрение. Основные положения и результаты исследования внедрены в практическую деятельность двух кардиологических отделений и отделения эндокринологии ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Пензы, ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы, применяются в учебном процессе на кафедре «Терапия» Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Апробация диссертации. Материалы и основные положения диссертации докладывались 13.10.2013г. на совместном заседании кафедр терапии, внутренних болезней, общей и клинической фармакологии, нормальной физиологии, анатомии, хирургии ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и кафедр терапии, кардиологии и функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России». на Российском национальном конгрессе кардиологов (2010г.), V-VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2011гг.), VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012г.), на 25-м Всемирном конгрессе международного общества ангиологов (Прага, 2012г.), на 23-м Европейском конгрессе по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике (Милан, 2013г.), на IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2013 г.), на Форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012г.), 1-ом международном образовательном форуме (Москва, 2013г.), на III съезде кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010г.), на научно-практической конференции «Кардионеврология» (Самара, 2011г.), на XX научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2012г.); на II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2012г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, в т.ч. 6 статей в журналах, входящих в перечень ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты и обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 35 таблицами. Библиографический список содержит 240 источников, из них 193 иностранных автора.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на кафедре терапии медицинского института Пензенского государственного университета на базе ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» как простое, открытое, проспективное. Протокол был одобрен локальным этическим комитетом.

Всего обследованы 169 пациентов с АГ 1-2 степени, из них 74 пациента с СД-2, 68 больных с МС, а также 27 лиц с изолированным повышением АД. Диагноз АГ устанавливался при оценке офисного АД в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008). Включение в группу больных с МС проводили, следуя рекомендациям экспертов ВНОК (2009).

По результатам КРМ из пациентов с СД были сформированы 2 группы. В группу 1 (СД:СОАС-НТ) вошли пациенты с ИАГ < 30 эпизодов в час (нетяжелая степень). Группу 2 (СД:СОАС-Т) сформировали больные с ИАГ 30 эпизодов в час (тяжелая степень). Аналогичное деление на группы было проведено среди лиц с МС – МС:СОАС-НТ (группа 4) и МС:СОАС-Т (группа 5). В группу 5 вошли 27 больных АГ без метаболических нарушений. Пациенты указанных групп были сопоставимы по численности, процентному соотношению мужчин и женщин; возрасту, росту и уровню САД (таблица 1).

С целью изучения воздействия СРАР-терапии на параметры ригидности артерий среди больных СД, случайным образом были сформированы 2 группы, включавшие 42 пациента с СОАС средней и тяжелой степени согласно рекомендациям Американской Академии медицины сна (AASM, 2009). 22 пациентам основной группы (ОГ) помимо АГТ проводилась 12-недельная СРАР-терапия прибором «Somnobalance e» (Weinmann, Германия). Группу контроля (ГК) составили 20 больных СД, находившихся на фармакотерапии без дополнительного лечения методом СРАР. ОГ и ГК были сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным и уровню офисного АД. Лабораторное и инструментальное обследование в ОГ и ГК выполняли исходно и через 12 нед лечения.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с СД и МС с клиническими проявлениями и без признаков СОАС

Показатель		СД (n=74)		МС (n=68)		АГ (n=27)	р
		СД:СОАС-НТ (n=46)	СД:СОАС-Т (n=28)	МС:СОАС-НТ (n=45)	МС:СОАС-Т (n=23)
		1	2	3	4	5
Средний возраст (лет)		56,4 ± 8,6	58,4 ± 7,9	53,8 ± 7,4	55 (50; 57)	53,7 ± 9,0	-
Мужчины, n (%)		22 (47,8)	18 (64,3)	20 (44,4)	14 (60,9)	15 (55,6)	-
	Женщины, n (%)	24 (52,2)	10 (35,7)	25 (55,6)	9 (39,1)	12 (44,4)	-
	МТ (кг)	98,2 ± 20,0	113,6 ± 18,7*	91,1 ± 13,4	109,3±13,2*	75,1 ± 8,9	1-2, 3-4
	Рост (м)	167 ± 9,1	170,6 ± 8,6	171,6±7,7	166 (162; 175)	170,4 ± 6,4	-
	ИМТ (кг/м2)	35,3 ± 5,9	39,3 ± 6,7*	30,9±3,6	38,8±4,9*	24,1 (23,2; 27,5)	1-2, 3-4
	ОТ (см)	116,5 (99; 122)	126,1 ± 11,7*	105,1±8,7	119,5 (112,5; 129)*	88,5 (78; 95)	1-2, 3-4
	Длительность заболевания, лет	12 (8; 18)	13,3 ± 4,5	6 (5; 10)	8,4 ± 6,4	11,5±5,1	1-3, 2-4
	САД, мм рт.ст.	146,6 ± 12,7	147,6 ± 12,9	149,5 ±11,6	149,3 ±13,0	140,5 ± 10,7	-
	ДАД, мм рт.ст.	88,1 ± 8,9*	90 (85; 90)*	96,0± 7,8	92 (86; 100)	95 (90; 100)	1-3, 2-4

Примечание: указаны достоверные различия : *- р < 0,05

Всем пациентам проводили физикальный осмотр с оценкой антропометрических параметров, биохимический анализ крови с помощью прибора Olympus AU400 (Olympus Corporation, Япония), включавший определение уровня глюкозы, ОХ, ХС ЛНП, ХС ЛНП, ТГ. Также оценивали значение HbA1С. Лицам, у которых содержание глюкозы цельной капиллярной крови натощак составляло > 6,1 ммоль/л и у которых СД не был диагностирован ранее, проводили пероральный глюкозотолерантный тест.

Для КРМ использовали аппарат SomnoCheck2 (Wiennmann, Германия). Оценивали следующие показатели:

• ИАГ – количество эпизодов апноэ/гипопноэ за час сна;
• СрSpO2 и MinSpO2;
• общая продолжительность остановок дыхания за период сна.

Степень тяжести заболевания оценивалась по уровню ИАГ (AASM, 2009). ИАГ < 5 соответствует нормальным значениям; 5 ИАГ 15 – легкая степень, 15 < ИАГ 30 – средняя, ИАГ > 30 – тяжелая степень нарушения дыхания во сне.

Для СМАД использовали монитор «BpLab» («Пётр Телегин», Россия). Определяли средние значения САД, ДАД, ПАД за сутки и в ночные часы. С помощью дополнительного программного обеспечения Vasotens анализировали следующие параметры центральной гемодинамики: САДао, ДАДао, ПАДао, RWTT, PWVao, ASI, (dP/dt)max.

Ригидность сосудов оценивали методом объёмной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 («Fukuda Denshi», Япония) по следующим показателям:

• СРПВ - R/L-PWV;
• СРПВ - B-PWV;
• СРПВ в аорте – PWVао;
• L-/CAVI1, отражающий истинную ригидность сосудистой стенки.
• АI - характеризующий величину отраженной волны.

Все перечисленные показатели вычисляются автоматически.

С целью изучения ФЭ определяли ПЗВ в пробе с постоклюзионной реактивной гиперемией. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате MyLab 90 (Esaote, Италия). Анализировали ИРе и прирост диаметра плечевой артерии. Измеряли ДОСА и ТКИМ.

Для СРАР-терапии использовали приборы «Somnobalance e» (Weinmann, Германия). Все аппараты были оснащены нагреваемым увлажнителем, обеспечивающим лучшую переносимость CPAP-терапии и снижение количества осложнений.

При статистической обработке результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.,США). При нормальном распределении для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Результаты представлены в виде М±SD. Если распределение носило ассиметричный характер, то значения представлены медианой с интерквартильным размахом в виде 25-й и 75-й процентилей, а для проверки нулевой гипотезы применяли непараметрический ранговый критерий Вилкоксона для связанных групп и критерий Манна-Уитни для несвязанных групп. Качественные переменные сравнивали используя критерий 2 с коррекцией на непрерыв­ность по Йетсу. Для исследования взаимосвязи между количествен­ными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). В качестве порогового уровня статистической значи­мости принималось значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью определения взаимосвязи возраста, уровня офисных значений САД, ДАД, антропометрических параметров и степени выраженности СОАС из группы больных СД были выбраны пациенты, страдавшие СОАС разной степени тяжести по данным КРМ (n=63). Из антропометрических показателей проводили корреляционный анализ с ростом, МТ, ИМТ, ОТ, ОБ, отношением ОТ/ОБ (рисунок 1).

Согласно полученным результатам, увеличение МТ, ИМТ у больных СД сопряжено с нарастанием количества и общей продолжительности эпизодов апноэ/гипопноэ, ИАГ, а также снижением уровня СрSpO2 и MinSpO2. Параметры ОТ, ОБ, ОТ/ОБ положительно коррелировали с количеством и продолжительностью эпизодов апноэ/гипопноэ, ИАГ, отрицательно – с MinSpO2. Положительные значения коэффициента Спирмена R составили от 0,27 до 0,53, отрицательные от -0,28 до -0,46 (p < 0,05).

Повышение офисных значений САД и ДАД было связано с нарастанием ИАГ, общей длительности и количества эпизодов апноэ/гипопноэ, а также снижением MinSpO2.

Среди параметров липидного спектра ОХС, ХС ЛНП и ТГ положительно коррелировали с количеством и длительностью эпизодов апноэ/гипопноэ; отрицательно – с MinSpO2. (R = 0,48; 0,46; 0,42 и -0,54; -0,53 и -0,32, соответственно (р < 0,05). Выявлена взаимосвязь между показателями ОХС, ХС ЛНП и СрSpO2 (R = -0,34 и -0,32, р < 0,05). Установлена достоверная отрицательная корреляция между значениями HbA1C и СрSpO2, а также МinSpO2 (R = -0,33 и - 0,38 (р < 0,05). Показатель MinSpO2 коррелировал с уровнем глюкозы крови (R = -0,28, р < 0,05).

Рис. 1 Корреляции параметров КРМ с возрастом, некоторыми антропометрическими показателями у больных СД в сочетании с АГ.

Сравнительный анализ показателей СМАД и ригидности у больных СД и лиц с АГ показал значительное снижение среднесуточных показателей центрального и периферического ДАД, и, соответственно, повышение – ПАД при СД в отличие от пациентов с АГ. Среди параметров, характеризующих жесткость периферических артерий, зарегистрировано преобладание среднесуточных и средненочных ASI, (dP/dt)mах у больных СД. Тогда как RWTT в этой подгруппе имел достоверно меньшее значение в течение сут.

По данным объемной сфигмографии у больных СД в сочетании с АГ и пациентов с АГ без метаболических нарушений выявлены различия по ряду параметров сосудистой ригидности. Средний уровень R/L-PWV был достоверно выше у больных СД:СОАС-НТ, тогда как значения B-PWV преобладали у пациентов с АГ без метаболических нарушений. Индекс L-/CAVI1, характеризующий истинную сосудистую жесткость, преобладал у больных СД.

При определении ультразвуковым методом показателя ТИМ установлено, что у пациентов с СД в сочетании с АГ он был выше, чем у лиц с АГ без метбаолических нарушений. По результатам сравнительного анализа покзателей ПЗВ у больных СД выявлено снижение абсолютных значений ИРе в отличие от пациентов с изолированным повышением АД. Причем среди пациентов с СД, патологический ИРе наблюдался у 11(24 %) человек, тогда как у больных с изолированным повышением АД лишь у 2 (7 %) больных (р < 0,05).

С целью выявления дополнительного патологического влияния СОАС на состояние сосудистой стенки были проанализированы данные СМАД у больных СД в сочетании с АГ. У пациентов с СД и различной степенью выраженности СОАС были сопоставимые значения центрального аортального и периферического давления, как в течение всего времени исследования, так и в ночные часы. Среди показателей ригидности лишь средненочные уровни PWVао и (dP/dt)mах статистически значимо преобладали у больных с тяжелой степенью СОАС над соответствующими значениями в группе СД:СОАС-НТ.

По показателям объемной сфигмографии зарегистрированы более высокие значения СРПВ в аорте у больных группы СД:СОАС-Т, по сравнению с лицами без клинических проявлений нарушения дыхания во сне.

В таблице 2 представлены результаты сравнительного анализа показателей ФЭ и параметров сонной артерии у больных СД в сочетании с АГ. Средние значения показателя ПЗВД, отражающего прирост диаметра ПА в ответ на ее окклюзию, преобладали у лиц с ИАГ < 30 эпизодов в час. При этом в группе СД:СОАС-Т зарегистрированы патологические значения параметра в 85 % случаев, в то время как в группе СД:СОАС-НТ – в 55 % (p < 0,01). Выявленная при УЗИ большая величина ДОСА в группе СД:СОАС-Т, вероятно, обусловлена значительным увеличением окружности шеи на фоне высокой степени АО.

Таблица 2

Показатели ПЗВД и УЗИ сонной артерии у больных СД с СОАС и без

Показатель	СД:СОАС-НТ (n= 46)	СД:СОАС-Т (n= 28)
ИРе	1,3 ± 0,3	1,2 (1,1; 1,3)
ПЗВД, %	9,8 ± 6,2	6,3 ± 4,6*
ДОСА, мм	6,3 (5,8; 6,9)	7,5 ± 1,5**
ТКИМ, мм	0,94 ± 0,16	1,02 (0,94; 1,2)

Примечания: указаны достоверные различия: * – р < 0,05; ** – р < 0,01.

Для выявления взаимосвязи между возрастом, антропометрическими характеристиками, офисными значениями АД, и развитием клинических проявлений СОАС были изучены корреляции у лиц, страдавших МС в сочетании с СОАС разной степени тяжести. Согласно результатам исследования показатели МТ, ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ были ассоциированы с уровнем СрSpO2. По результатам анализа отрицательные значения коэффициента Спирмена R составили от -0,52 до -0,61 (p < 0,01). Увеличение ОТ было сопряжено с уменьшением MinSpO2 (r = -0,55, p < 0,01). Дополнительно выявлена взаимосвязь между количеством эпизодов апноэ/гипопноэ с ИМТ (R = 0,53 (p < 0,01). Также обнаружена корреляция между ИАГ и уровнем ТГ (r = 0,53; p < 0,05).

При сопоставимом уровне офисного АД больные с МС (с клинически выраженным апноэ) по данным СМАД и сосудистой ригидности имели более высокие среднесуточный и средненочной уровни САД и ПАД, как в аорте, так и в ПА. У лиц с тяжелой степенью нарушения дыхания отмечалось преобладание средненочных значений ДАДпл, по сравнению с группой МС:СОАС-НТ. Показатель СРПВ в аорте, а также среднесуточные значения ASI и (dP/dt)mах доминировали в группе больных МС:СОАС-Т.

Нарушение ПЗВД в группе МС:СОАС-НТ было выявлено в 52 % случаев, в группе МС:СОАС-Т – в 83 % наблюдений (p < 0,05). Распространенность отрицательного ИРе у больных МС без клинических признаков СОАС составила 22 %, на фоне сочетания метаболических нарушений и тяжелой формы СОАС – 48 % (р < 0,05).

При оценке параметров сонной артерии отмечались более высокие средние значения ДОСА в группе МС:СОАС-Т. Средний уровень ТКИМ на фоне выраженного СОАС превышал соответствующие значения у больных без клинических проявлений обструкции ВДП, причем в группе МС:СОАС-Т у 83 % показатель был выше нормы, а среди лиц МС:СОАС-НТ – у 40 % (р < 0,01).

В ходе настоящего исследования проанализированы некоторые структурно-функциональные свойства артерий у пациентов с СД и МС без клинических признаков обструкции ВДП для исключения дополнительного негативного влияния СОАС на показатели сосудистой жесткости. Согласно результатам оценки параметров СМАД и сосудистой ригидности у больных СД выявлены достоверно меньшие значения ДАДсутки в аорте и ПА по сравнению с пациентами, страдающими МС. Соответственно, уровень центрального и периферического ПАД был выше в группе СД:СОАС-НТ. При сравнении показателей СМ ригидности технологией Vasotens зарегистрировано увеличение аортальной СРПВ у больных СД, что сопровождалось уменьшением значения RWТТ, косвенно характеризующего отраженную ПВ. Среди параметров, оценивающих периферический участок артериального русла, в группе СД:СОАС-НТ выявлено преобладание индекса ASI и (dP/dt)max, в среднем за сут, последнего показателя – дополнительно в ночные часы.

Параметры объемной сфигмографии в исследуемых группах больных представлены в таблице 3. Выраженное снижение податливости артерий на фоне СД подтверждается увеличением СРПВ в артериях преимущественно эластического типа справа и слева. Индекс L-/CAVI преобладал в этой группе пациентов.

Таблица 3

Показатели объемной сфигмографии у больных СД и с МС без клинических проявлений СОАС

Показатели	СД:СОАС-НТ (n=46)	МС:СОАС-НТ (n=45)
PWV аорты, м/с	7,1 (5,5; 8,5)	7,8 (5,3; 10,9)
R/L-PWV, м/с	15,8 ± 2,2	13,9 (12,9; 15,7)**
B-PWV, м/с	7,4 ± 1,4	7,9 ± 1,5
L-/CAVI1	8,5 (7,7; 9,4)	7,5 (6,8; 8,3)**

Примечания: указаны достоверные отличия: * – р < 0,05; ** – р < 0,01.

До лечения методом СРАР уровень глюкозы цельной капиллярной крови в ОГ, составил 8,8 ± 1,9 ммоль/л, HbA1C – 8,1 ± 0,8 %; у лиц в ГК – 8,2 ± 1,6 ммоль/л и 7,9 ± 0,9 %, соответственно (нд) (рисунок 2). На фоне 12-недельной терапии выявлена достоверная положительная динамика лабораторных параметров углеводного обмена лишь в ОГ. Показатель тощаковой гликемии снизился на 12,5 % (р < 0,01), HbA1C – на 4 % (р < 0,05).

Максимальная динамика параметров амбулаторного мониторирования центрального АД отмечалась во время сна, что, вероятно, обусловлено прекращением обструкции ВДП и предотвращением активации СНС. Так, среднесуточные значения САДао и ДАДао снизились на 4,8 и 9,6 %, (р < 0,05), тогда как средненочные – на 9,4 и 15,3 %, соответственно (p < 0,01) (таблица 4).

а) Гликемия натощак б) HbA1C

Примечание: * – р < 0,05; **– р < 0,01

Рис. 2 Показатели гликемии (а) и HbA1C (б) до лечения и на фоне 12-недельной терапии в ОГ и ГК

Таблица 4

Динамика показателей СМАД и сосудистой ригидности в ОГ

Показатель	0 недель	12 недель
среднесуточные значения
САДао, мм рт.ст.	130,5 ± 9,4	124,2 ± 10,2*
ДАДао, мм рт.ст.	82,4 ± 8,7	74,5± 7,2*
ПАДао, мм рт.ст.	45 (40,5; 51)	46 (43; 50,5)
PWVао, м/с	9,1± 0,8	8,4 ± 0,9**
RWТТ, мс	130,6 ± 11,2	136,1 ± 11,6
САДпл, мм рт.ст.	144,4 ± 10,4	134 (129; 146,5)*
ДАДпл, мм рт.ст.	81,7 ± 7,5	76,8 ± 6,9
ПАДпл, мм рт.ст.	60,5 (53,5; 64)	58,5 ± 8,5
ASI, мм рт.ст.	184 ± 44,9	163 (118; 198,5)
(dP/dt)mах, мм рт.ст./с	810 (687; 847)	713,5 (660; 814,5)
средненочные значения
САДао, мм рт.ст.	124,5(119,5; 135,5)	116 ± 7,8**
ДАДао, мм рт.ст.	78 ± 5,9	66,1 ± 6,8**
ПАДао, мм рт.ст.	46 (45; 52,5)	49,8 ± 6,5
PWVао, м/с	8,6 ± 0,9	7,9 ± 0,8**
RWТТ, мс	133,2 ± 19,9	142,2 ± 14,3
САДпл, мм рт.ст.	139,9 ± 13,6	129,5 (120,5; 133,5)**
ДАДпл, мм рт.ст.	76,8 ± 6,1	69,2 ± 8,4*
ПАДпл, мм рт.ст.	58,5 (56; 66)	58,5 ± 11,5
ASI, мм рт.ст.	180,6 ± 50,1	158,4 ± 102,6*
(dP/dt)mах, мм рт.ст./с	702 (648; 800)	613 (561; 766)**

Примечания: * – р < 0,05.

Положительным эффектом проведенной терапии следует считать снижение PWVао как в течение сут на 7,7 %, так и в ночное время на 8,1 %. В ночные часы регистрировалась положительная динамика показателей ASI и (dP/dt)max – 12,3 % и 12,7 % соответственно.

До начала терапии (таблица 5) не было выявлено достоверных различий между ОГ и ГК по всем показателям объемной сфигмографии. На фоне коррекции дыхательных нарушений отмечалось снижение R-/L-PWV и индекса CAVI по сравнению с исходными значениями на 7,1 % и 15,1 %, соответственно (р < 0,05).

Назначение АГТ в течение 12 нед в ГК оказало положительное влияние на СРПВ в артериях преимущественно эластического типа, с уменьшением показателя на 6 % (p < 0,01).

Индекс CAVI также снизился на фоне АГТ на 11,3 % (p < 0,01), что подтверждает возможность регресса сосудистого ремоделирования у больных СД с СОАС.

Таблица 5

Динамика показателей артериальной ригидности у пациентов с СД и СОАС в ОГ и ГК

Показатель	ОГ (n=20)		ГК (n=18)
	0 недель	12 недель	0 недель	12 недель
PWV в аорте, м/с	10,4 ± 5,1	8,1 ± 3,5	8,1 (6,4; 11,4)	8,0 ± 2,6
R/L-PWV, м/с	15,6 ± 2,8	14,5 ± 2,2*	15,0 ± 2,8	14,1 ± 3,9**
B-PWV, м/с	6,5 ± 1,5	6,0 ± 1,8	7,2 (6,3; 8)	6,8 ± 2,1
R-AI	1,02 (0,9; 1,1)	0,96 ± 0,1	1,57 (1,18; 1,9)	1,12 ± 0,4
L/CAVI1	9,3 ± 1,8	7,5 (6,8; 8,8)*	9,7 ± 2,3	8,6 ± 1,9**

Примечание: * – р < 0,05; ** – р < 0,01.

В таблице 6 представлена динамика показателей ПЗВ и УЗИ СА на фоне фармакотерапии и дополнительного применения СРАР. Пациенты сравниваемых групп до включения в исследование не отличались по анализируемым параметрам.

Таблица 6

Динамика показателей ПЗВ и УЗИ сонной артерии в группах СРАР и К

Показатель	ОГ (n=20)		ГК (n=18)
	0 недель	12 недель	0 недель	12 недель
ИРе	1,3 ± 0,3	1,5 ± 0,3*	1,2 (1,1; 1,4)	1,5 ± 0,4
ПЗВД, %	8,4 ± 4,9	12,2 ± 3,0*	7,5 (5; 9,5)	8,9 ± 5,3*
ДОСА, мм	7 ± 1,1	6,95 ± 1,1	6,2 (5,5; 6,5)	5,7± 1,0
ТИМ, мм	1,1 ± 0,2	1,0± 0,1*	1,0 ± 0,1	1,0± 0,1

Примечание: * – р < 0,05.

До лечения СРАР патологический ИРе в ответ на компрессию сосуда наблюдался в 45% случаев. Прирост значений ИРе составил 15,7 % (p < 0,05). Исходно у 65 % больных ПЗВД после стресса была патологической; на фоне СРАР-терапии нарушение показателя выявлено в 20 % наблюдений. При этом в целом по ОГ отмечалось достоверное увеличение параметра на 45,2 %. Положительная динамика перечисленных показателей ПЗВ отражает возросшую адаптивную реакцию сосудов на стресс на фоне проводившейся терапии.

Особого внимания при оценке влияния СРАР-терапии на показатели, характеризующие структурно-функциональные свойства артерий, заслуживает анализ ТКИМ СА. Исходно данный показатель превышал нормальные значения (> 0,9 мм) у всех пациентов. Через 12 нед лечения отмечалось достоверное снижение ТКИМ на 7,3 % (p < 0,05).

Динамика показателей ФЭ на фоне АГТ у больных СД и СОАС также отражена в таблице 5. Исходно распространенность нарушенной ПЗВД составила 77,8 %, и через 12 нед лечения у 9 человек (50 %) сохранялся недостаточный прирост ДПА после стресса. При этом наблюдалось увеличение абсолютных значений показателя ПЗВД, что отражает положительное влияние регулярной АГТ на ФЭ в этой группе больных.

Важно отметить отсутствие динамики на фоне проводимой терапии показателей СА – ТКИМ и ДОСА, значимых маркеров ССР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты представленной работы указывают на ускоренное развитие артериального ремоделирования в условиях гипергликемии и ИР, свойственных СД. Распространенность ЭД у больных СД существенно выше, чем у пациентов с АГ без метаболических нарушений. Тяжелая степень СОАС у пациентов с СД и с МС усугубляет ЭД, что проявляется нарушением реакции ПА в ответ на окклюзию.

По данным объемной сфигмографии значения R/L-PWV и L-/CAVI преобладали в группах СД:СОАС-НТ и МС:СОАС-Т, по сравнению с пациентами с МС без клинических проявлений СОАС.

Наличие СОАС у больных СД и лиц с МС ухудшает патологическое ремоделирование артериального русла. Выявлены более высокие показатели ТКИМ и ДОСА у больных СД:СОАС-Т и лиц с МС:СОАС-Т, что можно рассматривать как индикатор поражения других сосудов и независимый предиктор развития будущих кардиоваскулярных событий. По данным СМАД и ригидности наличие тяжелой степени СОАС у пациентов с СД и МС практически нивелирует различия по показателям центрального и периферического сосудистого ремоделирования у исследуемых больных.

Применение СРАР-терапии позитивно влияет на структурно-функциональные свойства сосудистой стенки у лиц с СД, и, таким образом, позволяет улучшить прогноз для данной когорты пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ночным апноэ, страдающих сахарным диабетом параметры кардиореспираторного мониторинга сна – индекс апноэ-гипопноэ, общая продолжительность эпизодов апноэ прямо коррелировали с индексом массы тела, окружностью талии, уровнем артериального давления, общего холестерина, триглицеридов крови. Обратная корреляция выявлена между средней сатурацией кислорода и утренней тощаковой гликемией, а также гликированным гемоглобином.
2. У больных с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертонии без клинических признаков синдрома апноэ патологическое ремоделирование артериального русла носило более выраженный характер, чем у лиц с артериальной гипертонией, не имевших метаболических нарушений. Об этом свидетельствовали результаты комплексного анализа локальной и региональной жесткости, а также эндотелиальной дисфункции.
3. Сосудистое ремоделирование при сахарном диабете более выраженно, чем при метаболическом синдроме, индикаторами чего служат повышенная жесткость аорты и сонной артерии. Достоверные отличия наблюдались при оценке времени возврата отраженной волны, индекса жесткости и максимальной скорости нарастания артериального давления.
4. Тяжелая форма ночного апноэ у больных метаболическим синдромом является фактором, усугубляющим изменения структуры и нарушения функции артерий преимущественно эластического и мышечного типов. В этой группе больных показатели скорости распространения пульсовой волны в аорте, индекс жесткости, максимальная скорость нарастания артериального давления, толщина комплекса интима-медия достоверно отличались от результатов обследования лиц, не страдавших тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ во сне.
5. У больных сахарным диабетом тяжелая форма ночного апноэ сопровождалась выраженным расстройством адаптационных способностей эндотелия к вазоконстрикторным воздействиям по данным потокозависимой вазодилатации, тогда как региональная жесткость артериального русла не выявила значимых отличий в когорте лиц, страдавших сахарным диабетом 2 типа.
6. Длительная СРАР-терапия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне способствовала улучшению утреннего гликемического контроля, оказывала положительное влияние на суточные показатели артериальной ригидности и параметры, отражающие функцию эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Так как повышение артериальной ригидности у больных СОАС и метаболическими нарушениями ассоциируется с ростом неблагоприятных кардиоваскулярных событий и является маркёром структурно-функциональных изменений сосудистой стенки как органа-мишени, рекомендуется включение КРМ в комплекс диагностических мероприятий у этой группы больных для ранней диагностики последствий СОАС.
2. Для коррекции углеводного обмена и сосудистого ремоделирования у пациентов с СД 2 типа в сочетании с СОАС целесообразно длительное применение СРАР-терапии.
3. Комплексное мониторирование состояния артериального русла методами объемной сфигмографии, СМАД, УЗИ ТКИМ, ПЗВ, обеспечивает адекватный контроль корригирующего воздействия медикаментозной и инструментальной терапии у больных, страдающих СОАС.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олейников В. Э., Матросова И. Б., Борисочева Н. В. Клиническое значение исследования ригидности артериальной стенки. Часть I // Кардиология. – 2009. – №1. – С. 59-64.
2. Олейников В. Э., Матросова И. Б., Сергацкая Н. В., Томашевская Ю. А. Диагностическая ценность и клиническая значимость метода оценки артериальной жесткости – сердечно-лодыжечного сосудистого индекса // Терапевтический архив. – М., 2010. – Т. 82. – С. 68-72.
3. Олейников В. Э., Кревчик В. Д., Матросова И. Б., Гусаковская Л. И., Сергацкая Н. В. Клинико-гемодинамические последствия взаимодействия прямой и отраженной пульсовых волн // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – Пенза. – 2010. – №4 (16). – С. 129-139.
4. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В. Нарушение углеводного обмена и синдром обструктивного апноэ во сне // Терапевтический архив. – 2012 – Т. 84 – №10 – С. 113-118.
5. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В.. Применение СРАР-терапии при синдроме обструктивного апноэ во сне у больных с нарушениями углеводного обмена и сахарным диабетом 2-го типа // Терапевтический архив. – 2012 – Т. 84 – №11 – С. 94-97.
6. Сергацкая Н. В., Гусаковская Л. И., Олейников В. Э. Влияние диабета и синдрома апноэ на показатели ригидности по данным суточного мониторирования артериального давления у больных гипертензией. // Функциональная диагностика. – 2013. – № 3. – С. 68.
7. Олейников В. Э., Матросова И. Б., Елисеева И. В., Томашевская Ю. А., Гусаковская Л. И., Сергацкая Н. В. Опыт применения аторвастатина у табакозависимых пациентов с метаболическим синдромом // Consilium medicum. – 2010. – Т. 12. – № 10. – С. 82-86.
8. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В., Томашевская Ю. А. Взаимосвязь ожирения и нарушений углеводного обмена с синдромом обструктивного апноэ во сне // Международный медицинский журнал. Украина, Харьков. – 2012. – Т. 18. – №3 (71). – С. 31-38.
9. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В., Гусаковская Л. И., Нагапетян Н. Т. Особенности структурно-функциональных свойств артерий у больных метаболическим синдромом в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна // Университетское образование. Сборник статей VXII Международной научно-методической конференции – Пенза: Издательство ПГУ – 2013. – С 431-433.
10. Олейников В. Э., Матросова И. Б., Елисеева И. В., Сергацкая Н. В. Показатели артериальной ригидности у некурящих и табакозависимых больных с метаболическим синдромом // Информационные материалы III съезда кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». – Самара, 2010. – С. 53-54.
11. Олейников В. Э., Гусаковская Л. И., Сергацкая Н. В. Показатели сосудистой ригидности по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ у нормотензивных лиц разных возрастных групп // Информационные материалы III съезда кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». – Самара, 2010. – С. 54-55.
12. Олейников В. Э., Гусаковская Л. И., Сергацкая Н. В. Показатели артериальной ригидности по данным суточного мониторирования времени распространения пульсовой волны у лиц старшей возрастной группы // Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгресса. – М., 2010. – Вып. 9 (6). – С. 242.
13. Гусаковская Л. И., Матросова И. Б., Сергацкая Н. В., Олейников В. Э. Маркеры артериальной ригидности у нормотензивных лиц по данным бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ // V Нац. конгресс терапевтов. – М., 2010. – С. 68.
14. Сергацкая Н. В., Гусаковская Л. И., Мельникова Е. А., Олейников В. Э. Предикторы эндотелиальной дисфункции и нарушения дыхания во сне у больных метаболическим синдромом // Сборник трудов III межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», Пенза: ИИЦ ПГУ. – 2011. – С. 132-133.
15. Гусаковская Л. И., Матросова И. Б., Сергацкая Н. В., Олейников В. Э. Факторы, определяющие показатели центрального аортального давления у нормотензивных лиц по данным суточного мониторирования сосудистой ригидности // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов – М., 2011. – С. 59.
16. Гусаковская Л. И., Матросова И. Б., Сергацкая Н.В., Олейников В.Э. Клиническая ценность суточных показателей центрального аортального давления у нормотензивных лиц, больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов – М., 2011. – С. 60.
17. Олейников В. Э., Матросова И. Б., Елисеева И. В., Сергацкая Н. В. Влияние табакозависимости на показатели липидного профиля и инсулинорезистентности у пациентов с метаболическим синдромом // Тезисы научно-практической конференции «Кардионеврология – 2011» – Самара, 2011. – С. 86.
18. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В. Особенности структурно-функциональных свойств артерий у больных сахарным диабетом в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна // Форум «Кардиология 2012» – М., 2012. – С. 117.
19. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В., Елисеева И. В. Показатели функции эндотелия у больных метаболическим синдромом и нарушением дыхания во сне // VIII Всероссийский конгресс «Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней» – М., 2012. – С. 39.
20. Oleynikov V., Matrosova I., Gusakovskaya L., Sergatskaya N. Age features of central hemodynamic in normotensive subjects according the 24-hours monitoring of arterial stiffness / // 25th World Congress of the International Union of Angioligy. Prague, Czech Republic. July 1-5, 2012. – Р. 124
21. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В., Гусаковская Л. И. Комплексное влияние метаболического синдрома и нарушений дыхания во сне на сосудистое ремоделирование у больных артериальной гипертонией // Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра. – Иваново, 2013. – С. 22-23.
22. Oleynikov V. E., Sergatskaya N. V., Gusakovskaya L. I. Factors determined the parameters of cardiorespiratory monitoring in patients with type 2 diabetes and hypertension // 23rd European meeting on hypertension and cardiovascular protection. – Milan, 2013. – P. 402.
23. Oleynikov V. E., Sergatskaya N. V., Matrosova I. B., Gusakovskaya L. I. Predictors of endothelial dysfunction and sleep-disordered breathing in patients with metabolic syndrome // 23rd European meeting on hypertension and cardiovascular protection. – Milan, 2013. – P. 403.
24. Олейников В. Э., Сергацкая Н. В., Гусаковская Л. И. Маркеры нарушения дыхания во сне у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией 1-2 степени // Российский кардиологический журнал. 1-ый международный образовательный форум. – М., 2013. – С. 95-96.
25. Сергацкая Н. В., Гусаковская Л.И., Олейников В.Э. Структурно-функциональные свойства артерий у пациентов с гипертензией и сахарным диабетом, страдающих нарушениями дыхания во сне // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от науки – к практике». Материалы конгресса. – СПб, 2013. – С. 491.