Клинико-патогенетическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

КУКУШКИНА Елена Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЭНЗИМОВ ГУАНИЛОВОЙ ВЕТВИ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.22 – ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Центре реабилитации Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:	член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор РОМАНОВ Александр Иванович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Куличенко Людмила Леонидовна Волгоградский государственный медицинский университет
	доктор медицинских наук Александров Андрей Вячеславович НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН
Ведущая организация:	ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита состоится 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан ____ ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы, типичным представителем которых является ревматоидный артрит (РА), составляют до 15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в России. Причем, за последние 10 лет отмечается рост числа заболеваний опорно-двигательного аппарата на 40% (Н.В. Чичасова и др., 2004;
Е.Л. Насонов и др., 2005). РА занимает особое место среди других ревматических болезней суставов, и, хотя его распространенность (от 0,5 до 1,5%) относительно небольшая, он считается одним из самых тяжелых заболеваний суставов. Медико-социальная значимость РА обусловлена его неуклонно прогрессирующим течением, быстро приводящим к нарушению функций суставов, их анкилозированию, значительному ухудшению качества жизни, длительной и стойкой потере трудоспособности, ранней инвалидизации, выраженными экономическими затратами на лечение как со стороны государства, так и самих больных, сокращением продолжительности жизни на 5-10 лет, что делает борьбу с РА актуальной медико-социальной проблемой.

Борьба с РА осложняется неясностью многих аспектов этиопатогенеза заболевания. Нередко возникают сложности в распознавании активности ревматоидного процесса даже у больных с достоверным диагнозом РА, часто приобретающего хроническое, субклиническое течение с нормальными параклиническими показателями, что приводит к несвоевременной и неадекватной терапии. Нередко затруднительной бывает и дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов, протекающими атипично: остеоартроз (ОА), подагра и др., что делает эту проблему достаточно актуальной.

Участие иммунных механизмов в патогенезе РА не вызывает сомнений (Е.Л. Насонов, 2009), но, в то же время, используемые в лечении больных РА различные иммуномодуляторы часто не достигают желаемого эффекта. Не исключено, что это может быть связано с тем, что иммунные нарушения являются не единственным патогенетическим механизмом РА, или иммунные дефекты являются не первопричиной, а следствием каких-то других процессов, инициирующих иммунную дисрегуляцию.

В основе нарушений регуляции иммунных процессов лежат функциональные расстройства иммунокомпетентных клеток — лимфоцитов, метаболизм которых при РА изучен недостаточно. В то же время хорошо известно, что некоторые пуриновые метаболиты (гуанозин, аденозин) играют важную роль в метаболизме лимфоцитов, их созревании, пролиферации, дифференциации, и, следовательно, могут иметь прямое отношение к иммунорегуляторным процессам (Р.Т. Тогузов и др., 1986; Ю.В. Тихонов и др., 1997). Содержание пуриновых нуклеозидов в лимфоцитах регулируется соответствующими ферментами, и по их активности можно судить о концентрации пуриновых метаболитов в клетках. Поэтому изучение активности энзимов пуринового метаболизма (ПМ), влияющих на функции лимфоцитов, представляется нам актуальным и перспективным направлением, способствующим пониманию отдельных звеньев патогенеза РА с иммуно-биохимических позиций. Кроме того, ферменты являются весьма чувствительными индикаторами воспалительных процессов, имеющих место при заболеваниях суставов. Исходя из этого, в нашей работе были изучены активности четырех энзимов гуаниловой ветви ПМ: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфорилазы (ГФ) в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови. Выбор этих ферментов обусловлен их важной ролью в метаболизме пуринов.

Цель исследования. Повышение качества диагностики активности ревматоидного процесса, выявление особенностей ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови больных РА с патогенетических позиций и в сравнительном аспекте с больными ОА и подагрой, изучение возможности использования показателей активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ для оценки эффективности проводимой терапии больных РА.

Задачи исследования.

1. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови практически здоровых людей в зависимости от пола и возраста, установить референтные пределы активности энзимов, изучить корреляционные связи между активностью энзимов в различных биологических средах.
2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах (лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови) у больных РА в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 8-10 дней лечения, перед выпиской из стационара и оценить возможность использования энзимных показателей в объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных РА.
3. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах у больных РА в зависимости от степени активности патологического процесса, клинико-анатомических форм, характера течения, стадии поражений суставов, их функционального класса (ФК), наличия или отсутствия ревматоидного фактора (РФ).
4. Изучить корреляционные связи между активностью энзимов в различных биологических средах у больных РА с различной активностью патологического процесса.
5. Оценить информативность энзимных показателей крови в индикации минимальной активности ревматоидного процесса в сравнении с общепринятыми острофазовыми клинико-иммуно-биохимическими показателями, используемыми для выявления активности процесса: СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, гамма-глобулины и др.
6. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных контрольной группы: ОА и подагрой и провести сравнительные исследования энзимных показателей крови у больных РА с больными ОА и подагрой и отобрать наиболее информативные энзимные показатели, способствующие дифференциации этих трех заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые у больных РА в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови были проведены исследования активности четырех ферментов гуаниловой ветви ПМ: ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ и проведен анализ зависимости активности этих энзимов от степени активности процесса, характера течения, клинико-анатомических форм, стадии поражения суставов, наличия РФ, ФК суставов и оценено влияние этих клинических факторов на своеобразие энзимного профиля крови. Доказано, что наибольшее влияние на энзимные показатели крови оказывает выраженность активности ревматоидного процесса. Показана более высокая чувствительность и информативность показателей активности ПНФ в эритроцитах, ГДА, ПНФ и ГФ в лимфоцитах в отражении минимальной активности ревматоидного процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ и др.). Установлено, что отдельные энзимные показатели крови способствуют дифференциации РА, ОА и подагры. Показано, что выявленные изменения активности энзимов в лимфоцитах способны вызвать нарушения функциональных свойств лимфоцитов и обусловить дискоординацию иммунных процессов при РА. Установлено, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля эффективности проводимой терапии больных РА.

Практическая значимость. Исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальных проявлений активности патологического процесса и назначению своевременной адекватной терапии, а также уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и объективизации оценки эффективности проводимой терапии. Исследования активности вышеуказанных энзимов в трех биологических средах в комплексе с клиническими данными могут оказать существенную помощь при дифференциации РА, ОА и подагры.

Внедрение в практику. Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью уточнения степени активности ревматоидного процесса и дифференциации РА, ОА и подагры внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница
№ 25» г. Волгограда. С результатами проведенных энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальной активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, дифференциации РА, ОА и подагры.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2008-2009 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологическом значении пуринового метаболизма и его отдельных ферментов; части II — собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты проведенных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 70 таблицами, 15 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 236 источников, из которых 97 отечественных и 139 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением в условиях стационара находились 114 больных, из которых 80 больных РА, 18 — ОА и 16 больных подагрой. Среди больных РА было 57 (71,3%) женщин и 23 (28,7%) мужчины. Средний возраст больных РА — 42,5±0,9 лет, продолжительность заболевания — 8,5±0,3 лет. Диагностика РА осуществлялась в ходе всестороннего клинического обследования с использованием диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) (F. Arnett et al., 1988) и уточнялась в процессе лечения. Инструментальные (рентгенография, УЗИ, ЭКГ), лабораторные (общий анализ крови, мочи, СОЭ, СРБ, РФ, сиаловые кислоты и др.) методы исследований использовались в качестве дополнительных. Степень активности ревматоидного процесса определялась в соответствии с диагностическими критериями АРА, рабочей классификацией, индексом DAS28 (В.А. Насонова и др., 1997; J. Smolen et al., 2003), на основании которых I (минимальная) степень установлена у 16 (20%), II (умеренная) — у 50 (62,5%) и III (высокая) степень — у 14 (17,5%) больных. Медленно прогрессирующее течение (МПТ) определялось у 52 (65%) больных, быстро прогрессирующее течение (БПТ) — у 28 (35%) больных, серопозитивная форма — у 61 (76,3%), преимущественно суставная форма — у 53 (66,3%), внесуставные поражения — у 27 (33,8%) больных. У всех наблюдаемых больных РА определялись ограничения функциональных возможностей суставов: у 35 (43,8%) больных — ФК-2, у 38 (47,5%) — ФК-3 и у 7 (8,8%) — ФК-4. На основании рентгенологических исследований суставов (по Штейнброкеру) I стадия поражения суставов определялась у 8 (10%) больных, II стадия — у 41 (51,3%), III стадия — у 24 (30%) и IV стадия — у 7 (8,8%) больных. Из внесуставных поражений наиболее часто отмечалась патология мышц (31,3%), сердца (27,5%), желудочно-кишечного тракта (26,3%), легких (22,5%), почек (13,8%) и преобладали комбинированные поражения органов и тканей. Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми людьми (доноры станции переливания крови). Группы сравнения составили 18 больных ОА и 16 больных подагрой. Среди больных ОА были 5 (27,8%) мужчин и 13 (72,2%) женщин. Средний возраст больных ОА — 52,6±0,85 лет, длительность заболевания — 9,67±0,43 лет. У всех больных отмечались явления синовита. Больные подагрой были представлены только мужчинами. Средний возраст — 46,2±1,05 лет, длительность болезни — 6,88±0,48 лет. Хроническая форма болезни наблюдалась у 9 (56,3%) больных, интермиттирующая (межприступная) — у 7 (43,7%) больных, легкое течение — у 6 (37,5%), средней тяжести — у 10 (62,5%) больных, тофусные отложения — у 7 (43,7%) больных. Явления артрита отмечались у всех больных подагрой.

Выделение лимфоцитов и эритроцитов из венозной крови проводилось по методу Byum (1980) с использованием лимфосепа (Lympho separation mudium) фирмы "JCN Biomedical" с градиентом плотности 1,077-1,079 г/мл. Количество клеток крови подсчитывалось под микроскопом. Лизаты клеток готовили путем замораживания, оттаивания, центрифугирования. Активность ГДА и ГЗДА определялась фенолгипохлоритным методом (W. Caraway, 1966), ГФ — по приросту содержания гуанина
(M. Yamada et al., 1989) и ПНФ — кинетическим методом (B. Robertson et al., 1973). Активность энзимов в лизатах клеток рассчитывалась в лимфоцитах на 1 мл, содержащий (до лизиса) 1107 клеток, в эритроцитах —1109 клеток (для ГДА, ГЗДА и ГФ) и 1108 клеток (для ПНФ) и выражалась в нмоль/мин/мл.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «STATISTIKA 6.0». Для каждой исследуемой группы больных вычислялись следующие выборочные характеристики распределения: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (), медиана, интерквартильный размах (25%-75%), что зависело от нормальности вариационных рядов, использовались параметрические и непараметрические методы. Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовался непараметрический критерий Вилкоксона, двух независимых групп — критерий Манна-Уитни. Сравнение трех и более независимых групп проводилось по методу ANOVA по Краскелу-Уолису. Анализ взаимосвязи признаков проводился с использованием метода Пирсона. Результаты считались достоверными при величинах достигнутого уровня значимости менее 0,05.

Для вычисления индекса DAS28(3) использовалась формула: 0,56 (ЧБС28) + 0,28 (ЧПС28) + 0,7 ln(СОЭ) 1,08 + 0,16.

Активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 3,2), умеренная (DAS28 > 3,2 – 5,1) и высокая (DAS28 > 5,1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенных различий показателей активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ у здоровых во всех трех биологических средах исследований в зависимости от пола и возраста не выявлено.

У больных РА (всей группы) при поступлении в стационар, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ (все р<0,001) и ниже ГЗДА (р=0,008), в лизатах эритроцитов (табл. 2) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ (все р<0,001), в лизатах лимфоцитов (табл. 3) выше активность ГЗДА (р<0,001), ГФ (р=0,004), ниже ГДА (р<0,001) и ПНФ (р=0,036).

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность ГДА и ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,036), в эритроцитах снизилась активность ГФ (р<0,001), ПНФ (р=0,049), в лимфоцитах снизилась активность ГЗДА (р=0,042).

По окончании курса лечения наблюдалась существенная положительная динамика, практически, всех энзимных показателей: в плазме (табл. 4) снизились активности ГДА, ГФ, ПНФ (все р<0,001) и повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (р=0,064), в эритроцитах (табл. 5) снизилась активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 6) снизилась активность ГЗДА и ГФ (р<0,001), повысились активности ГДА и ПНФ (р<0,001).

Таблица 1

Активность энзимов в плазме крови здоровых и больных РА

при поступлении

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Здоровые	30	M m Медиана Квартили	1,13 0,2 0,04 1,2 1,0-1,3	2,12 0,3 0,06 2,1 1,9-2,3	0,84 0,1 0,02 0,85 0,77-0,9	1,0 0,18 0,03 1,0 0,9-1,1
Больные РА, вся группа	80	M m Медиана Квартили	1,93 0,35 0,04 1,91 1,7-2,2	1,86 0,43 0,05 1,7 1,6-2,0	1,35 0,24 0,03 1,37 1,2-1,5	1,36 0,34 0,04 1,34 1,2-1,5
РА, I степень активности	16	M m Медиана Квартили	1,54 0,16 0,04 1,53 1,5-1,7	1,94 0,18 0,04 1,95 1,8-2,05	1,1 0,14 0,03 1,09 0,98-1,21	0,94 0,15 0,04 0,94 0,8-1,1
РА, II степень активности	50	M m Медиана Квартили	1,94 0,27 0,04 1,96 1,8-2,14	1,61 0,16 0,02 1,6 1,5-1,7	1,35 0,2 0,03 1,38 1,24-1,5	1,36 0,15 0,02 1,35 1,25-1,46
РА, III степень активности	14	M m Медиана Квартили	2,35 0,27 0,07 2,45 2,1-2,56	2,66 0,27 0,07 2,65 2,4-2,9	1,65 0,12 0,03 1,68 1,6-1,74	1,86 0,29 0,08 1,8 1,7-2,1
РА, с системными поражениями (вся группа	27	M m Медиана Квартили	2,18 0,33 0,06 2,25 1,88-2,41	1,78 0,56 0,11 1,5 1,5-1,7	1,51 0,16 0,03 1,5 1,43-1,62	1,55 0,33 0,06 1,52 1,35-1,64
РА, суставная форма (вся группа)	53	M m Медиана Квартили	1,81 0,3 0,04 1,82 1,56-1,98	1,91 0,36 0,05 1,8 1,7-2,0	1,27 0,24 0,03 1,28 1,05-1,4	1,27 0,3 0,04 1,26 1,12-1,45

После проведенного курса лечения отмечалась нормализация в плазме активности ГФ, в лимфоцитах — ГДА, ГЗДА, ПНФ, в эритроцитах — ГЗДА. Остальные энзимные показатели так и не достигли уровня здоровых.

Таблица 2

Активность энзимов в лизатах эритроцитов крови здоровых и

больных РА при поступлении

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Здоровые	30	M m Медиана Квартили	17,0 1,92 0,35 16,95 15,6-19,2	11,19 0,89 0,16 10,95 10,5-11,8	179,6 18,12 3,31 179,5 166-195	4,82 0,5 0,09 4,85 4,4-5,3
Больные РА, вся группа	80	M m Медиана Квартили	23,6 6,11 0,68 25,35 21-28,1	10,7 4,43 0,5 9,15 8,0-10,3	214,9 33,63 3,76 226 218-236	6,24 0,72 0,08 6,2 5,7-6,8
РА, I степень активности	16	M m Медиана Квартили	21,1 3,33 0,83 21,15 18,5-21,5	10,1 0,39 0,1 10,15 9,9-10,4	221,2 7,36 1,84 219,5 218-225	5,44 0,38 0,1 5,45 5,2-5,7
РА, II степень активности	50	M m Медиана Квартили	27,46 2,57 0,36 27,2 25,4-29,4	8,28 0,77 0,11 8,25 7,6-9,0	232,4 7,49 1,06 232,5 226-238	6,22 0,52 0,07 6,2 5,8-6,6
РА, III степень активности	14	M m Медиана Квартили	12,88 0,78 0,21 12,9 12,6-13,3	19,86 1,88 0,5 20,3 18,6-21,4	145,2 11,88 3,17 140,0 137-158	7,23 0,39 0,1 7,25 6,9-7,5
РА, с системными поражениями (вся группа	27	M m Медиана Квартили	25,3 7,2 1,39 27,9 21,5-30,3	10,6 5,35 1,05 8,05 7,7-9,7	219,2 40,4 7,78 238 230-242	6,56 0,58 0,11 6,6 6,0-7,0
РА, суставная форма (вся группа)	53	M m Медиана Квартили	22,6 5,19 0,71 24,5 18,5-26,1	10,7 3,96 0,54 9,3 8,6-10,3	212,7 29,75 4,09 222 218-230	6,08 0,74 0,1 6,0 5,5-6,6

Таблица 3

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов крови здоровых и

больных РА при поступлении

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Здоровые	30	M m Медиана Квартили	11,1 0,86 0,16 11,2 10,5-11,6	7,65 0,76 0,14 7,75 7,0-8,3	34,9 3,39 0,62 35,4 32,3-36,4	11,5 1,45 0,26 11,8 10,3-12,5
Больные РА, вся группа	80	M m Медиана Квартили	9,02 3,23 0,36 8,3 6,8-10,3	9,87 2,08 0,23 9,9 8,8-11,2	31,2 7,8 0,87 30,0 27,2-32,2	13,6 3,31 0,37 13,0 11,7-14,6
РА, I степень активности	16	M m Медиана Квартили	14,6 1,43 0,36 15,1 13,6-15,6	6,91 1,07 0,27 6,8 6,2-7,85	44,8 2,15 0,54 45,7 44,1-46,4	19,0 1,88 0,47 18,9 17,8-20,6
РА, II степень активности	50	M m Медиана Квартили	8,21 1,31 0,19 8,2 7,0-9,0	9,96 0,99 0,14 9,95 9,2-10,7	29,7 1,86 0,26 29,8 28,4-31,3	13,0 1,16 0,16 12,9 12,0-13,7
РА, III степень активности	14	M m Медиана Квартили	5,54 0,51 0,14 5,55 5,2-5,9	12,91 0,77 0,2 12,85 12,3-13,6	21,0 1,46 0,39 21,0 19,6-22,4	9,38 0,98 0,26 9,35 8,8-10,1
РА, с системными поражениями (вся группа	27	M m Медиана Квартили	7,39 2,36 0,45 6,8 6,3-7,1	10,94 1,76 0,34 11,0 10,1-11,8	29,0 8,12 1,56 27,5 26,6-28,6	11,9 2,41 0,46 11,8 11,4-12,2
РА, суставная форма (вся группа)	53	M m Медиана Квартили	9,85 3,31 0,45 8,8 8,0-11,3	9,32 2,04 0,28 9,2 8,6-10,3	32,3 7,46 1,03 31,2 29,3-32,6	14,4 3,4 0,47 13,6 12,8-15,9

Далее анализ энзимных показателей был проведен в зависимости от клинических особенностей заболевания.

У больных РА с системными поражениями, по сравнению с больными с преимущественно суставной формой РА, в плазме (табл. 1) выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001) и незначительно ниже ГЗДА (р=0,082), в эритроцитах (табл. 2) выше активность ГФ, в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность ГДА (р<0,001), ГФ (р=0,003), выше активность ГЗДА (р<0,001).

Таблица 4

Активность энзимов в плазме крови больных РА по окончании лечения

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Больные РА, вся группа	80	M m Медиана Квартили	1,4 0,21 0,02 1,38 1,2-1,6	1,96 0,16 0,02 2,0 1,8-2,1	1,02 0,13 0,01 1,0 0,9-1,1	1,06 0,15 0,02 1,05 1,0-1,2
РА, I степень активности	16	M m Медиана Квартили	1,2 0,06 0,01 1,19 1,17-1,23	2,12 0,08 0,02 2,1 2,05-2,2	0,89 0,06 0,01 0,9 0,84-0,95	1,0 0,06 0,01 1,0 0,95-1,05
РА, II степень активности	50	M m Медиана Квартили	1,39 0,15 0,02 1,39 1,3-1,5	1,94 0,14 0,02 1,9 1,8-2,0	1,02 0,11 0,02 1,0 0,95-1,11	1,02 011 0,01 1,0 0,93-1,12
РА, III степень активности	14	M m Медиана Квартили	1,68 0,21 0,06 1,73 1,5-1,9	1,86 0,18 0,05 1,85 1,7-2,0	1,18 0,09 0,02 1,21 1,17-1,25	1,27 0,19 0,05 1,2 1,1-1,4
РА, с системными поражениями (вся группа	27	M m Медиана Квартили	1,54 0,22 0,04 1,56 1,37-1,65	1,93 0,13 0,02 1,9 1,8-2,0	1,11 0,1 0,02 1,11 1,03-1,18	1,14 0,18 0,03 1,14 1,0-1,2
РА, суставная форма (вся группа)	53	M m Медиана Квартили	1,33 0,17 0,02 1,32 1,19-1,41	1,98 0,18 0,02 2,0 1,8-2,1	0,97 0,13 0,02 0,96 0,85-1,14	1,01 0,11 0,02 1,0 0,93-1,1

У больных РА с БПТ, по сравнению с больными с МПТ, в плазме выше активности ГДА, ПНФ и ГФ (все р<0,001), в эритроцитах выше активность ГЗДА (р=0,036), ГФ (р<0,001), в лимфоцитах ниже активности ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001).

Таблица 5

Активность энзимов в лизатах эритроцитов больных РА

по окончании лечения

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Больные РА, вся группа	80	M m Медиана Квартили	18,4 1,46 0,16 18,0 17,4-19,6	11,2 0,97 0,11 11,0 10,6-11,3	187,6 8,51 0,95 188,0 182-194	4,98 0,24 0,03 5,0 4,8-5,2
РА, I степень активности	16	M m Медиана Квартили	17,39 0,86 0,22 17,25 16,7-17,95	11,2 0,14 0,04 11,15 11,05-11,3	185,4 5,98 1,49 185,5 182-190	4,79 0,17 0,04 4,8 4,7-4,9
РА, II степень активности	50	M m Медиана Квартили	18,41 1,25 0,18 17,95 17,6-19,5	10,71 0,45 0,06 10,8 10,4-11,1	191,6 6,03 0,85 190 188-196	4,96 0,2 0,03 5,0 4,8-5,1
РА, III степень активности	14	M m Медиана Квартили	19,51 1,89 0,5 19,95 18,6-20,8	12,99 0,76 0,2 13,1 12,7-13,6	175,7 6,5 1,74 174,5 170-180	5,25 0,2 0,05 5,3 5,1-5,3
РА, с системными поражениями (вся группа	27	M m Медиана Квартили	18,8 1,4 0,27 19,3 17,9-19,7	11,0 1,06 0,21 10,8 10,5-11,2	191,3 10,9 2,1 195,0 190-198	5,09 0,17 0,03 5,1 5,0-5,2
РА, суставная форма (вся группа)	53	M m Медиана Квартили	18,2 1,46 0,2 17,8 17,3-18,3	11,3 0,92 0,13 11,1 10,9-11,3	185,7 6,29 0,86 185,0 182-190	4,92 0,25 0,03 4,9 4,7-5,1

Таблица 6

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов крови больных РА
по окончании лечения

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Больные РА, вся группа	80	M m Медиана Квартили	10,8 0,88 0,1 10,9 10-11,6	7,82 0,47 0,05 7,7 7,5-8,1	35,0 2,73 0,3 35,65 33,8-36,8	12,1 0,56 0,06 12,0 11,7-12,4
РА, I степень активности	16	M m Медиана Квартили	11,9 0,42 0,1 11,8 11,6-12,1	7,61 0,13 0,03 7,6 7,5-7,7	35,7 0,51 0,13 35,5 35,3-36,0	12,7 0,59 0,15 12,55 12,2-13,3
РА, II степень активности	50	M m Медиана Квартили	10,77 0,68 0,1 10,9 10,3-11,2	7,67 0,32 0,04 7,6 7,4-8,0	36,2 1,72 0,24 36,45 34,7-37,7	12,0 0,37 0,05 12,0 11,6-12,2
РА, III степень активности	14	M m Медиана Квартили	9,73 0,29 0,08 9,75 9,6-9,9	8,59 0,42 0,11 8,45 8,3-8,7	30,1 1,14 0,3 30,05 29,3-31,2	11,71 0,59 0,16 11,9 11,2-12,2
РА, с системными поражениями (вся группа	27	M m Медиана Квартили	10,3 0,78 0,15 10,1 9,8-10,5	8,04 0,55 0,11 8,0 7,5-8,2	34,2 2,71 0,52 34,7 33,2-36,1	11,8 0,56 0,11 11,7 11,4-12,4
РА, суставная форма (вся группа)	53	M m Медиана Квартили	11,1 0,81 0,11 11,2 10,7-11,6	7,7 0,38 0,05 7,6 7,4-7,9	35,4 2,67 0,37 36,1 35-37,6	12,2 0,52 0,07 12,0 11,9-12,3

У больных с серопозитивной формой РА, по сравнению с серонегативной формой, в плазме выше активность ГДА, ПНФ (все р<0,001), ГФ (р=0,007) и ниже ГЗДА (р=0,046), в эритроцитах выше активность ГФ (р=0,005), в лимфоцитах ниже активность ГФ (р=0,006) и выше ГЗДА (р=0,004).

У больных РА с I стадией поражения суставов, по сравнению с II стадией, в плазме ниже активность ГДА (p<0,001), ПНФ (p=0,029) и ГФ (p=0,006), в эритроцитах ниже активность ГФ (p=0,041), в лимфоцитах выше активность ГДА (p=0,006), ПНФ (p=0,005) и ГФ (p=0,005); по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ (все p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГФ (p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА (p<0,001), ПНФ (p=0,006), ГФ (p<0,001) и ниже ГЗДА (p<0,001); по сравнению с IV стадией, в плазме ниже активность ГДА, ПНФ (p<0,001), ГФ (p=0,005) и выше ГЗДА (p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА (p=0,004), ПНФ (p=0,003), ГФ (p<0,001) и выше ГЗДА (p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА (p=0,043), ПНФ (p=0,044), ГФ (p<0,001) и ниже ГЗДА (p<0,001).

При II стадии, по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (p=0,047), ПНФ (p=0,039) и ГФ (p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГФ, в лимфоцитах выше активность ГДА (p=0,041), ГФ (p=0,042) и ниже ГЗДА (p=0,006); по сравнению с IV стадией, в плазме и лимфоцитах статистически значимых различий не выявлено, а в эритроцитах ниже активность ГДА (p=0,038).

При III стадии, по сравнению с IV стадией, ни по одному энзимному показателю в трех средах статистически значимых энзимных различий не определялось.

У больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ (все p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГЗДА (p=0,044) и ГФ (p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все p<0,001); по сравнению с ФК-4, в плазме ниже активность ГДА (p=0,042), ПНФ и ГФ (p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГФ (p<0,001), в лимфоцитах ниже активность ГЗДА (p<0,001), выше ПНФ (p=0,045) и ГФ (p=0,039).

У больных РА с ФК-3, по сравнению с ФК-4, ни по одному энзимному показателю в трех биологических средах статистически значимых различий не определялось.

Таким образом, проведенные исследования выявили определенную зависимость энзимных показателей от характера течения заболевания, клинико-анатомических форм, наличия или отсутствия РФ, стадии поражения суставов и их ФК, что показывает достаточно высокую чувствительность изученных энзимов в отражении различных клинических особенностей заболевания. В то же время в анализируемых группах были больные с различной активностью патологического процесса, которая могла оказать существенное влияние на энзимную активность крови. Исходя из этого, ниже приведены результаты исследований в зависимости от степени активности ревматоидного процесса.

РА, I степень активности процесса. При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность ГДА и ПНФ (p<0,001), ниже ГЗДА (p=0,042), в эритроцитах (табл. 2) выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все p<0,001) и ниже ГЗДА (p=0,004). Индекс DAS28(3) составил 2,94±0,09 баллов. Если же учитывать не среднестатистические величины активности энзимов, а индивидуальные энзимные показатели, то за референтные пределы активности ферментов здоровых людей (М±2, условная норма) в плазме активность ПНФ выходила в 68,8% случаев, ГДА — в 50%, в эритроцитах активность ГДА — в 68,8%, ПНФ — в 87,5%, в лимфоцитах активность ГДА и ПНФ — в 87,5% и ГФ — в 100% случаев. В то же время у этих же больных за пределы нормы показатели СРБ, альфа-2-глобулинов выходили в 37,5% случаев, СОЭ, гамма-глобулинов, сиаловых кислот, иммуноглобулинов G — в 31,3% случаев. То есть, отдельные энзимные показатели (ПНФ в трех средах, ГДА в эритроцитах и лимфоцитах, ГФ в лимфоцитах) были значительно более чувствительными и информативными в отражении минимальных проявлений активности патологического процесса, по сравнению с изученными общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями в этом аспекте.

Результаты корреляционного анализа выявили в плазме наличие слабых связей между всеми ферментами, умеренные прямые связи в лимфоцитах и эритроцитах между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратные умеренные связи в эритроцитах между ГЗДА—ПНФ и ГЗДА—ГФ. Определялись прямые высокопрочные связи между активностью ГЗДА в трех средах, ПНФпл. и ПНФлимф., умеренные прямые связи между активностью ГДА в трех средах, ГЗДАпл. и ГЗДАэр., ГФлимф. и ГФэр. и активностью ПНФ в трех средах.

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность ГДА (p=0,044), ПНФ (p=0,043), в эритроцитах снизилась активность ПНФ (p<0,001) и повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (p=0,042), в лимфоцитах снизилась активность ГДА (p=0,046), ПНФ и ГФ (p<0,001). То есть, наиболее чувствительными в отражении меняющегося клинического состояния больных в ранние сроки лечения были показатели активности ПНФ в трех средах и ГФ в лимфоцитах.

По окончании курса стационарного лечения наблюдалась положительная динамика всех изученных энзимных показателей и отмечалась нормализация активности ГДА, ГФ и ПНФ плазме (табл. 4), всех энзимов в эритроцитах (табл. 5) и активности ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах (табл. 6), но осталась сниженной активность ГЗДА в плазме (р=0,006) и повышенной активность ГДА (р=0,006) и ГФ (р=0,007) в лимфоцитах. Индекс DAS28(3) за период лечения уменьшился на 45% (р<0,001) и составил 1,64±0,12 (=0,46) баллов.

У больных с системными поражениями, по сравнению с больными с суставной формой, в плазме ниже активность ГЗДА (p=0,003), выше ПНФ (p=0,046) и ГФ (p<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА (p=0,043), ПНФ (p<0,001), ГФ (p=0,026) и ниже ГЗДА (p=0,005), в лимфоцитах ниже активность ГДА и ГФ (p<0,001), выше ГЗДА (p=0,006).

У больных с БПТ, по сравнению с больными с МПТ, в плазме выше активность ГДА (p=0,043), ПНФ (p=0,008), в эритроцитах выше активность ГДА (p=0,046), ПНФ (p=0,042) и ниже ГЗДА (p=0,003), в лимфоцитах ниже активность ГДА (p<0,001), ГФ (p=0,044) и выше ГЗДА (p=0,004).

У больных РА с I стадией поражения суставов, по сравнению с II стадией, в плазме ниже активность ГДА (p=0,005) и выше ГЗДА (p=0,044), в эритроцитах выше активность ГЗДА (p=0,009), в лимфоцитах выше активность ГЗДА (p=0,049); по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (p=0,006), ПНФ (p=0,049), ГФ (p=0,042) и выше ГЗДА (p=0,046), в эритроцитах ниже активность ГДА (p=0,048), ПНФ (p=0,046) и выше ГЗДА (p=0,007), в лимфоцитах — различий не определялось (р>0,05). При II стадии, по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (p=0,048), в эритроцитах ниже активность ПНФ (p=0,009), в лимфоцитах ниже ГЗДА (p=0,048).

У больных с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме ниже активность ГДА (p=0,007), ГФ (p=0,049), в эритроцитах ниже активность ГДА (p=0,047), ПНФ (p<0,001) и выше ГЗДА (p=0,009), в лимфоцитах ниже активность ГЗДА (p=0,007), выше ГФ (p=0,006).

То есть, проведенные исследования показали, что и при одинаковой степени активности ревматоидного процесса клинические особенности заболевания оказывают существенное влияние на энзимный профиль крови. Причем, наибольшее влияние оказывают внесуставные поражения и БПТ и значительно меньшее — стадии поражения суставов.

РА, II степень активности процесса. При поступлении, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) и эритроцитах (табл. 2) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ и ниже ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность ГДА, ПНФ, выше ГФ и ГЗДА (все p<0,001). Индекс DAS28 составил 3,87±0,06 (=0,42) баллов.

В плазме выявлены умеренные прямые связи между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратные умеренные связи между ГЗДА—ПНФ, ГДА—ГЗДА; в эритроцитах — прямые умеренные связи между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратные умеренные связи между ГДА—ГЗДА, ГЗДА—ПНФ, ГЗДА—ГФ; в лимфоцитах — обратные умеренные связи между всеми энзимами, за исключением прямых умеренных связей между ГДА и ПНФ. Установлены прямые высокопрочные связи между ГЗДА в плазме и эритроцитах, ГФ в плазме и эритроцитах, прямые умеренные связи между ГДА в плазме и эритроцитах, ПНФ в плазме и эритроцитах, ГФ в эритроцитах, лимфоцитах и плазме, обратные умеренные связи между ГДАпл.—ГДАлимф., ГДАэр.—ГДАлимф., ГЗДАпл.—ГЗДАлимф., ГЗДАэр.—ГЗДАлимф., ПНФпл.—ПНФлимф., ПНФэр.—ПНФлимф.

Через 8-10 дней лечения в плазме и эритроцитах снизилась активность ГДА, ПНФ, ГФ и повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах снизилась активность ГЗДА (p<0,001), повысилась активность ГДА (p=0,043) и ПНФ (p<0,001). Подобные изменения активности ферментов отмечались при хорошей эффективности терапии.

После проведенного курса лечения наблюдалась существенная положительная динамика всех энзимных показателей, и произошла нормализация активности ГФ в плазме (табл. 4) и эритроцитах (табл. 5), ГДА и ГЗДА в лимфоцитах (табл. 6), но остались в плазме и эритроцитах повышенными активности ГДА и ПНФ (р<0,001), сниженной активность ГЗДА (р=0,003), в лимфоцитах — повышенными активности ПНФ (р=0,042) и ГФ (р=0,041). Индекс DAS28 уменьшился на 38,5% (p<0,001).

У больных РА с системными поражениями, по сравнению с преимущественно суставной формой РА, в плазме и эритроцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все p<0,001).

При БПТ, по сравнению с МПТ, в плазме ниже активность ГЗДА (p=0,004), выше активность ПНФ (p=0,006) и ГФ (p<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все p<0,001) и ниже ГЗДА (p=0,041), в лимфоцитах ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (p<0,001).

Между всеми стадиями поражения суставов выявлены статистически значимые энзимные различия. Из 12 возможных различий (4 фермента в трех средах) между I-II стадиями определялись энзимные различия по 6 показателям, между I-III стадиями — по 12 показателям, I-IV стадиями — по 11, II-III стадиями — по 11, II-IV стадиями — по 8 и между III-IV стадиями — по 1 энзимному показателю.

У больных с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме выше активность ГЗДА, ниже ПНФ и ГФ (все p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА (все p<0,001); по сравнению с ФК-4, в плазме выше активность ГЗДА (p=0,007), ниже ПНФ (p=0,004) и ГФ (p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА и ПНФ (p<0,001), ГФ (p=0,007) и выше ГЗДА (p<0,001), в лимфоцитах ниже активность ГЗДА (p<0,001), выше ПНФ (p<0,001) и ГФ (p=0,005). При ФК-3, по сравнению с ФК-4, в плазме и эритроцитах статистически значимых энзимных различий не определялось, в лимфоцитах ниже активность ГДА (p=0,008).

Таким образом, проведенные исследования показали, что и при одинаковой (II) степени активности ревматоидного процесса на энзимный спектр крови существенное влияние оказывают клинические особенности заболевания. Наибольшее воздействие на энзимный профиль крови оказывают клинико-анатомические формы заболевания, характер течения, в меньшей степени — стадии поражения и ФК суставов.

РА, III степень активности процесса. При поступлении в стационар, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность всех энзимов (p<0,001), в эритроцитах (табл. 2) ниже активность ГДА, ПНФ, выше ГФ и ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все p<0,001).

Выявлены прямые высокопрочные корреляционные связи между ГЗДАэр.—ГЗДАлимф., ГФпл.—ГФэр., умеренные прямые связи между ГДАэр.—ГДАлимф., ГЗДАпл.—ГЗДАэр., ГЗДАпл.—ГЗДАлимф., ПНФэр.—ПНФлимф., обратные высокопрочные связи между ГДАпл.—ГДАлимф., обратные умеренные связи между ГДАпл.—ГДАэр., ПНФпл.—ПНФэр., ПНФпл.—ПНФлимф., ГФэр.—ГФлимф.

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность ГДА (p=0,007), ГЗДА (p=0,004), ГФ (p=0,044) и ПНФ (p<0,001), в эритроцитах повысилась активность ГДА (p<0,001), ПНФ (p=0,006), снизилась активность ГФ и ГЗДА (p<0,001), в лимфоцитах повысилась активность ГДА и ПНФ (p<0,001) и снизилась активность ГЗДА (p<0,001).

В процессе дальнейшей терапии, по мере улучшения клинического состояния больных, наблюдалась еще более выраженная положительная динамика всех энзимных показателей, но и по окончании стационарного лечения показатели активности всех энзимов в плазме (табл. 4), ГДА, ГЗДА и ГФ в эритроцитах (табл. 5), ГДА, ПНФ, ГЗДА в лимфоцитах (табл. 6) имели статистически значимые отличия от здоровых, и только отмечалась нормализация активности ПНФ в эритроцитах и ГФ в лимфоцитах.

Это свидетельствует о том, что проведенного курса лечения больных в стационаре недостаточно для полного купирования ревматоидного процесса и необходимо продолжение терапии в амбулаторных условиях. Индекс DAS28 за период стационарного лечения снизился на 46% (p<0,001).

У больных РА с системными поражениями, по сравнению с больными с суставной формой, в плазме выше активность всех энзимов (p=0,044-0,004), в эритроцитах ниже активность ГДА (p=0,007), ГЗДА (p=0,048), ПНФ (p=0,042), в лимфоцитах ниже активность ГДА (p=0,036), ПНФ (p=0,006), ГФ (p<0,001) и выше ГЗДА (p=0,034).

При БПТ, по сравнению с МПТ, в плазме выше активность ГДА, ГЗДА, ГФ (все p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА (p=0,004), ПНФ (p<0,001), выше ГЗДА (p=0,003), в лимфоцитах ниже активность ГДА (p=0,004), ПНФ (p=0,004), ГФ (p<0,001) и выше ГЗДА (p=0,043).

У больных с II стадией, по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (p<0,001), ГЗДА (p=0,002), в эритроцитах выше активность ГДА (p<0,001), ПНФ (p=0,003), ниже ГЗДА (p=0,036), в лимфоцитах выше активность ГДА (p=0,004), ГФ (p=0,047) и ниже ГЗДА (p=0,038).

То есть, при РА с III степенью активности процесса, как и при I-II степенях, клинические особенности заболевания оказывают существенное влияние на энзимный профиль крови.

С целью определения возможности использования энзимных показателей для уточнения и дифференциации степени активности ревматоидного процесса нами был проведен сравнительный анализ энзимной активности крови.

У больных РА с I степенью активности процесса, по сравнению с II степенью, в плазме и эритроцитах ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ и выше ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все p<0,001); по сравнению с III степенью, в плазме ниже активность всех энзимов (p<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА и ПНФ, ниже ГФ и ГЗДА (все p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все p<0,001).

При II степени, по сравнению с III степенью, в плазме ниже активность всех энзимов (p<0,001), в эритроцитах ниже активность ГЗДА и ГФ, выше ГДА и ПНФ (все p<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (p<0,001).

То есть, каждая степень активности процесса имеет свои энзимологические особенности крови, что в комплексе с клиническими данными позволяет четко установить ту или иную степень активности процесса.

Для того чтобы выявить, что же в большей степени влияет на энзимные показатели: степень активности процесса или характер течения, системность поражений, ФК и стадии поражения суставов, нами были провели сравнительные исследования энзимных показателей при одном и том же клиническом факторе, но при различной активности процесса. Сравнения были проведены у больных с I-II степенью активности.

Так, у больных РА с I степенью и системными поражениями, по сравнению с больными РА с II степенью и суставной формой, в плазме несколько ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (p=0,041-0,18), в эритроцитах ниже активность ГДА (p<0,001), ГФ (p=0,213), выше ГЗДА (p=0,006) и ПНФ (p=0,215), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все p<0,001). То есть, выявленные энзимные различия весьма напоминают различия между I-II степенями без учета клинических особенностей. Но наиболее четкие статистически значимые различия определяются по активности всех энзимов в лимфоцитах и ГДА, ГЗДА в эритроцитах. На эти показатели и целесообразно ориентироваться в подобной клинической ситуации при дифференциации I и II степени активности процесса. Примерно аналогичная ситуация наблюдается и при сравнении энзимных показателей у больных РА с I степенью с БПТ и больных РА с II степенью и МПТ. То есть, несмотря на выраженное влияние клинических особенностей на энзимный профиль крови, степень их влияния недостаточна, чтобы нивелировать энзимные различия между степенями активности процесса и затруднить их идентификацию.

Чтобы понять смысл изменения активности изученных нами энзимов при РА с патогенетических позиций, необходимо оценить биохимические последствия энзимных изменений в иммунокомпетентных клетках — лимфоцитах. Выявленный нами дефицит ПНФ в лимфоцитах, особенно выраженный при РА с умеренной и высокой активностью процесса, способствует накоплению в них естественных субстратов ПНФ: гуанозина и дезоксигуанозина. Эти метаболиты являются мощными ингибиторами рибонуклеотидредуктазы, что ведет к снижению синтеза ДНК, преимущественно в Т-лимфоцитах (H. Simmonds et al., 1984). Избыточное содержание дезоксигуанозина в лимфоцитах обладает цитотоксическим действием на них, особенно на Т-лимфоциты, что ведет к нарушению процессов созревания, пролиферации и дифференциации Т-клеток, частичной потере ими супрессорного воздействия на В-лимфоциты, что обуславливает дискоординацию иммунных процессов при РА (M. North et al., 1980; D. Karson et al., 1982). Имеется мнение, что характер метаболизма лимфоцитов определяет иммунную реактивность организма и обеспечивает основу иммунных реакций, и, что именно ферменты ПМ (АДА и ПНФ) участвуют в различных иммунных реакциях, и изменения их активности за пределы физиологической нормы ведут к появлению иммунопатологических ситуаций (М.В. Робинсон и др., 1986; 1993). Изменения активности других энзимов, расщепляющих гуанозин: ГЗДА и ГФ, направлены на удаление избытка гуанозина в лимфоцитах. Но, вероятно, их потенциала для нормализации уровня гуанозина в клетках не хватает. Исходя из этого, мы предполагаем, что в основе некоторых патогенетических механизмов РА лежат нарушения ПМ в лимфоцитах. То есть, имеющаяся иммунопатология при РА является вторичной по отношению к нарушениям ПМ в иммунокомпетентных клетках, что подразумевает новые патогенетические подходы в лечении больных РА, основанные на коррекции активности энзимов ПМ, в том числе и ПНФ. К ним могут относиться методы, направленные на использование активаторов ПНФ и ингибиторов активности энзимов (5-НТ и др.), обеспечивающих поставку гуанозина в клетки. Известно, что введение больным с дефицитом ПНФ смеси фермента (ПНФ) и эритроцитов крови, предварительно облученной (УФО), а также трансплантация костного мозга проявлялись нормализацией количества Т-лимфоцитов, активности ПНФ и уровня мочевой кислоты (C. Broome et al., 1996). Сочетание иммуномодуляторов и активаторов ПНФ нам представляется весьма перспективным направлением в лечении больных РА.

Группу сравнения № 1 составили больные ОА с синовитом, у которых, по сравнению со здоровыми (табл. 7), в плазме выше активность ГФ и ГДА (p<0,001), незначительно выше ПНФ (p>0,05) и ниже ГЗДА (p<0,001), в эритроцитах ниже активность всех энзимов: ГДА, ПНФ, ГФ (все p<0,001) и ГЗДА (p=0,038), в лимфоцитах ниже активность ГДА, выше ГЗДА, ПНФ и ГФ (все p<0,001). Оказалось достаточно много общего в изменениях активности ферментов при РА и ОА. Так, при обоих заболеваниях в плазме выявлено повышение активности ГДА, ПНФ и ГФ, в эритроцитах — снижение активности ГЗДА, в лимфоцитах — повышение активности ГФ, ГЗДА и снижение ГДА. Но в количественном аспекте эти энзимные изменения были различными. Кроме того, выявлены и разнонаправленные изменения активности энзимов, позволяющие разграничивать РА и ОА, но с учетом степени активности ревматоидного процесса.

Результаты сравнительного анализа показали, что у больных РА (всей группы), по сравнению с больными ОА с синовитом, в плазме выше активность ГДА и ПНФ (p<0,001), незначительно выше ГЗДА (p=0,072) и ГФ (p=0,081); в эритроцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (p<0,001) и незначительно выше ГЗДА (p=0,214); в лимфоцитах ниже активность ПНФ (p<0,001), ГФ (p=0,004), незначительно ниже ГЗДА (p=0,263) и несколько выше активность ГДА (p=0,312). При дифференциации РА и ОА целесообразно ориентироваться на показатели ГДА, ПНФ и ГФ в эритроцитах, активность которых снижена при ОА, но повышена при РА.

Группу сравнения № 2 составили больные подагрой, у которых по сравнению со здоровыми (табл. 7) в плазме выше активность ГДА (p<0,001), ПНФ (p=0,047), ГФ (p<0,001) и ниже ГЗДА (p<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА (p=0,004), ГЗДА (p<0,001), ГФ (p=0,006) и ниже ПНФ (p<0,001), в лимфоцитах выше активность ПНФ (p<0,001), ниже активность ГДА и ГФ (p<0,001) и незначительно ниже ГЗДА (p=0,132).

Сравнительные исследования показали, что у больных РА, по сравнению с больными подагрой, в плазме выше активность ГДА (p<0,001), ГЗДА (p=0,038) и ПНФ (p<0,001), в эритроцитах выше активность ПНФ и ГФ (p<0,001), ГДА (p=0,041) и ниже ГЗДА (p=0,047), в лимфоцитах выше активность ГЗДА и ГФ, ниже ПНФ (p<0,001).

Таблица 7

Активность энзимов в крови больных остеоартрозом и подагрой

Контингент	Кол-во б-ых	Стат. пок-ли	ГДА	ГЗДА	ПНФ	ГФ
Плазма
Больные ОА с синовитом	18	M m	1,57 0,19 0,04	1,68 0,14 0,03	0,87 0,14 0,03	1,25 0,17 0,04
Больные подагрой (вся группа)	16	M m	1,56 0,37 0,09	1,56 0,39 0,1	0,95 0,2 0,05	1,34 0,34 0,08
Больные подагрой с хронической формой	9	M m	1,82 0,25 0,08	1,27 0,21 0,07	1,01 0,2 0,07	1,58 0,16 0,05
Больные подагрой с интермиттирующей формой	7	M m	1,21 0,16 0,06	1,94 0,17 0,06	0,87 0,2 0,07	1,03 0,23 0,09
Лизаты эритроцитов
Больные ОА с синовитом	18	M m	12,4 1,54 0,36	10,3 1,5 0,35	152,9 10,95 2,58	3,77 0,37 0,09
Больные подагрой (вся группа)	16	M m	19,6 4,37 1,09	13,1 1,89 0,47	133,9 16,06 4,01	5,35 0,58 0,14
Больные подагрой с хронической формой	9	M m	22,8 2,49 0,83	13,0 1,73 0,58	122,8 10,69 3,56	5,02 0,47 0,16
Больные подагрой с интермиттирующей формой	7	M m	15,4 1,99 0,75	13,3 2,21 0,84	148,1 8,38 3,17	5,77 0,41 0,16
Лизаты лимфоцитов
Больные ОА с синовитом	18	M m	8,75 1,14 0,27	10,2 1,56 0,37	45,4 4,45 1,05		16,2 2,67 0,63
Больные подагрой (вся группа)	16	M m	9,13 1,42 0,35	7,47 0,46 0,12	45,0 5,96 1,49		9,42 1,57 0,39
Больные подагрой с хронической формой	9	M m	8,08 0,49 0,16	7,71 0,37 0,12	48,8 5,07 1,69		8,27 0,76 0,25
Больные подагрой с интермиттирующей формой	7	M m	10,47 0,97 0,37	7,17 0,39 0,15	40,1 2,25 0,85		10,9 0,9 0,34

Исследования также показали наличие существенных энзимных различий между хронической и интермиттирующей формами подагры. Так, у больных с хронической формой, по сравнению с интермиттирующей (табл. 7), в плазме выше активность ГДА и ГФ (p<0,001), ниже ГЗДА (p<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА (p<0,001), ниже ПНФ (p<0,001) и ГФ (p=0,005), в лимфоцитах выше активность ГЗДА (p=0,007), ПНФ (p<0,001), ниже активность ГДА и ГФ (p<0,001).

Исходя из этого, нами были проведены сравнительные исследования активности энзимов у больных РА и больных подагрой с каждой формой раздельно. Так, у больных РА (всей группы), по сравнению с больными с интермиттирующей формой подагры, в плазме выше активность ГДА и ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,042) и ниже незначительно активность ГЗДА (р=0,182), в эритроцитах выше активность ГДА и ПНФ (р<0,001), незначительно выше ГФ (р=0,058) и ниже ГЗДА (р=0,064), в лимфоцитах выше активность ГЗДА (р<0,001), ГФ (р=0,043), ниже ПНФ (р=0,004) и незначительно ниже ГДА (р=0,082); по сравнению с хронической формой, в плазме выше активность ГЗДА и ПНФ (р<0,001), в эритроцитах выше активность ПНФ и ГФ (р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГФ (р<0,001), ГЗДА (р=0,006) и ниже ПНФ (р<0,001).

То есть, независимо от формы подагры, между ней и РА определяются статистически значимые энзимные различия. В то же время, как при подагре, так и при РА имеется много общего в изменениях активности энзимов, проявившегося в их однонаправленности. Так, при РА и подагре в плазме наблюдается повышение активности ГДА, ПНФ, ГФ и снижение ГЗДА, в эритроцитах — повышение активности ГДА и ГФ, в лимфоцитах — снижение активности ГДА. Но выявлены и разнонаправленные изменения активности энзимов: при РА в эритроцитах отмечалось повышение активности ПНФ и снижение ГЗДА, а при подагре — снижение активности ПНФ и повышение ГЗДА, в лимфоцитах при РА — повышение активности ГФ, ГЗДА и снижение активности ПНФ, а при подагре — противоположные изменения активности этих энзимов. При дифференциации РА и подагры целесообразно ориентироваться на вышеуказанные разнонаправленные изменения активности энзимов в эритроцитах и лимфоцитах. В то же время необходимо отметить, что при РА, ОА и подагре определялось достаточно много общего в изменениях активности энзимов ПМ, что, вероятно, свидетельствует о некоторой общности в патогенетических механизмах этих заболеваний. Но имеющиеся разнонаправленные энзимные изменения в трех биосредах указывают и на некоторые различия в патогенетических звеньях РА, ОА и подагры.

Таким образом, проведенные нами энзимные исследования в трех биологических средах выявили достаточно большую чувствительность изученных энзимных показателей в отражении минимальных проявлений активности ревматоидного процесса, показали возможность использования их в уточнении степени активности ревматоидного процесса, объективизации контроля эффективности проводимой терапии, дифференциации РА, ОА и подагры. Выявленные существенные нарушения ПМ в лимфоцитах крови больных РА позволяют более глубоко понять отдельные патогенетические механизмы РА и наметить новые патогенетические подходы в лечении, основанные на коррекции активности энзимов в иммунокомпетентных клетках.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА с I степенью активности процесса, по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность ГДА, ПНФ и ниже ГЗДА, в лизатах лимфоцитов и эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА. Чем выше степень активности ревматоидного процесса, тем выше в плазме активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА, в эритроцитах — выше активность ГФ и ГЗДА, в лимфоцитах — ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА. Между всеми степенями активности процесса определяются выраженные энзимные различия, способствующие их дифференциации.
2. Наиболее информативными в отражении минимальной активности ревматоидного процесса оказались: в эритроцитах показатели активности ПНФ, в лимфоцитах — ГДА, ПНФ и ГФ, которые выходили за референтные пределы здоровых в 87,5% — 100% случаев, в то время как показатели СРБ, СОЭ, сиаловых кислот, гамма- и альфа-2-глобулинов, иммуноглобулинов G у этих же больных — только в 31,3-37,5% случаев.
3. Наиболее выраженные изменения активности энзимов в трех биологических средах наблюдаются у больных РА при системных поражениях, БПТ, серопозитивной форме, но наибольшее влияние оказывает выраженность активности патологического процесса. Изученные энзимные показатели крови способствуют уточнению степени активности ревматоидного процесса, клинико-анатомических форм и вариантов течения заболевания.
4. Наиболее лабильными в отражении меняющегося клинического состояния больных в ранние сроки лечения (8-10 дней) при минимальной активности ревматоидного процесса были показатели активности ПНФ и ГФ в лимфоцитах и ПНФ в эритроцитах, на которые целесообразно ориентироваться при оценке адекватности используемой терапии. При II-III степени, практически, все энзимные показатели в те же сроки лечения достаточно четко отражают динамику клинического состояния больных.
5. Период начинающейся клинической ремиссии у больных РА в процессе стационарного лечения сопровождается нормализацией (референтные пределы здоровых) активности всех изученных энзимов в трех биологических средах при I степени активности ревматоидного процесса; при II степени — нормализацией в плазме активности ГЗДА, ГФ, в эритроцитах — ГЗДА, ПНФ и ГФ, в лимфоцитах — всех энзимов; при III степени — в плазме нормализацией активности ГЗДА, в эритроцитах и лимфоцитах — ПНФ и ГФ.
6. Корреляционный анализ выявил в плазме у больных РА с I степенью наличие статистически значимых прямых связей между ГДА—ПНФ, при II степени — прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратных умеренных связей между ГДА—ГЗДА и ГЗДА—ПНФ, при III степени — прямых высокопрочных связей между ГДА—ПНФ и ГДА—ГФ; в лимфоцитах при I степени — прямых статистически значимых связей между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ и ПНФ—ГФ, при II степени — прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ и обратных слабых и умеренных связей между другими ферментами; в эритроцитах при I степени — наличие прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратных связей между ГЗДА—ПНФ и ГЗДА—ГФ, при II степени — упрочение тех же связей, что и при I степени, при III степени — наличие обратных умеренных связей между ГДА—ГЗДА, ГДА—ГФ, ГЗДА—ПНФ, ПНФ—ГФ и прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ и ГЗДА—ГФ.
7. У больных РА (всей группы), по сравнению с больными подагрой (всей группы), в плазме выше активность ГДА, ГЗДА и ПНФ, в лизатах эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА, в лизатах лимфоцитов выше активность ГЗДА, ГФ, ниже активность ПНФ.
8. У больных РА (всей группы), по сравнению с больными ОА с синовитом, в плазме выше активность ГДА и ПНФ, в лизатах эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ и ГФ, в лизатах лимфоцитов ниже активность ПНФ и ГФ.
9. Значительно сниженные активности ПНФ, ГФ и повышенная активность ГЗДА в лимфоцитах больных РА, особенно при тяжелом течении заболевания, свидетельствуют о выраженных нарушениях ПМ в иммунокомпетентных клетках, что может привести к расстройству процессов созревания, пролиферации и дифференциации лимфоцитов, нарушению их функциональных свойств, дискоординации иммунной регуляции, что может составить один из наиболее важных патогенетических механизмов РА.
10. Исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах: лизатах эритроцитов, лимфоцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальной активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности процесса, клинических форм, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, выявлению патогенетических механизмов РА, дифференциации РА с ОА и подагрой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует ориентироваться на следующие референтные пределы величин активности энзимов у здоровых людей (условную норму), вычисленные по формуле: М±2 (95% вероятность):

– плазма крови (нмоль/мин/мл) — активность ГДА: 0,73-1,53; ГЗДА: 1,52-2,72; ПНФ: 0,64-1,04; ГФ: 0,64-1,36;

– лизаты эритроцитов (нмоль/мин/мл 109 клеток) — активность ГДА: 13,2-20,8; ГЗДА: 9,4-13,0; ГФ: 3,82-5,82; (нмоль/мин/мл 108 клеток) — активность ПНФ: 143,4-215,8;

– лизаты лимфоцитов (нмоль/мин/мл 107 клеток) — активность ГДА: 9,4-12,9; ГЗДА: 6,1-9,2; ПНФ: 28,1-41,7; ГФ: 8,6-14,4.

2. Для выявления минимальной активности ревматоидного процесса, разграничения фаз клинической ремиссии и обострения целесообразно определять активность ПНФ в лизатах эритроцитов и активность ГДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, которые в 88-100% случаев выходят за референтные пределы здоровых людей.
3. Для оценки эффективности терапии больных РА с I степенью в ранние сроки целесообразно ориентироваться на клинические данные и показатели активности ПНФ, ГФ в лимфоцитах и ПНФ в эритроцитах. При II-III степени РА, практически, все энзимные показатели в те же сроки лечения достаточно четко отражают динамику клинического состояния больных.
4. При дифференциации РА с ОА или подагрой целесообразно ориентироваться на референтные пределы активности энзимов у здоровых людей. У больных РА с I-II степенью активности ГДА и ПНФ в эритроцитах в 69%, 100% случаев и 88%, 100% случаев, соответственно, выходят за верхние границы нормы. При РА с III степенью активность ГЗДА превышает норму в 100% случаев. В лимфоцитах при РА с I степенью активность ГДА в 88% случаев превышает верхние границы нормы, а при РА с III степенью активность ПНФ в 100% случаев выходит за нижние пределы нормы. Подобных изменений активности энзимов не наблюдалось ни у одного больного ОА.
5. При дифференциации РА с подагрой целесообразно ориентироваться на показатели активности ГЗДА, ПНФ в эритроцитах и ГДА, ГФ, ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах. При РА с II степенью активность ГЗДА в эритроцитах выходит за нижние пределы нормы в 92% случаев, при РА с I-II степенью активность ПНФ превышает норму в 88-100% случаев. В лимфоцитах при РА с I степенью активности ГДА и ГФ в 88% и 100% случаев, соответственно, превышают верхние границы нормы; при II-III степени активность ГЗДА выше нормы в 68 и 100% случаев, соответственно, а при III степени активность ПНФ в 100% случаев выходит за нижние границы нормы. Подобных изменений активности энзимов при подагре не отмечалось.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Бедина С.А., Мартемьянов В.Ф., Кукушкина Е.В., Рогаткина Т.Ф., Ермолаева Н.А. Активность энзимов нуклеинового метаболизма в эритроцитах больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. — Волгоград, 2009. — С. 12-13.
2. Кукушкина Е.В., Мозговая Е.Э., Мартемьянов В.Ф., Зборовская И.А., Стажаров М.Ю. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. — Волгоград, 2009. — С. 32-33.
3. Кукушкина Е.В., Фофанова Н.А., Хортиева С.С., Бедина С.А., Мартемьянов В.Ф. Активность гуаниндезаминазы и гуанозиндезаминазы в лизатах эритроцитов больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. – Волгоград, 2009. – С. 33-34.
4. Мартемьянов В.Ф., Зборовский А.Б., Филимонова Ю.К., Мозговая Е.Э., Кукушкина Е.В. Активность энзимов гуанилового пула пуринового метаболизма в плазме крови больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. — Волгоград, 2009. — С. 41-42.
5. Стажаров М.Ю., Кукушкина Е.В., Мартемьянов В.Ф., Филимонова Ю.К. Энзимный профиль крови больных ревматоидным артритом в зависимости от клинических особенностей заболевания // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. – Волгоград, 2009. – С. 75-76.
6. Зборовская И.А., Слюсарь О.П., Кукушкина Е.В., Григорьянц С.Р., Мартемьянов В.Ф., Мозговая Е.Э. Активность энзимов гуанилового пула пуринового метаболизма при подагре и ревматоидном артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVII. — Волгоград, 2010. — С. 39-40.
7. Кукушкина Е.В., Абрамов Н.Б., Некрасова С.П., Бедина С.А., Мартемьянов В.Ф., Евдокимова Е.В. Энзимные методы исследований в дифференциации ревматоидного артрита и ревматоидной формы псориатического артрита // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVII. — Волгоград, 2010. — С. 50-51.
8. Мартемьянов В.Ф., Кукушкина Е.В., Бедина С.А., Мозговая Е.Э., Стажаров М.Ю. Активность энзимов пуринового метаболизма в крови больных ревматоидным артритом с минимальной активностью патологического процесса // Вестн. современной клинич. медицины. Актуальные проблемы в терапевтической практике. Сб. науч. трудов конференции. — Казань, 2010. — С. 112-113.
9. Кукушкина Е.В., Мозговая Е.Э., Романов А.И. К исследованию активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в периферической крови больных ревматоидным артритом // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2010. — № 2. — С. 85-87.