Мохсен тактика лечения больных с костно-сосудистой тра в мой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии
На правах рукописи
Аль-султан
Мохаммед Хуссейн Мохсен
тактика лечения больных с костно-сосудистой
травмой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии
14.01.17 – хирургия
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нальчик - 2012
Работа выполнена на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета ФБГОУ «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»
| НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: | Мизиев Исмаил Алимович, доктор медицинских наук, профессор |
| Жигунов Аскар Каральбиевич, доктор медицинских наук, профессор | |
| ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: | Решетников Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» |
| Павленко Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт» |
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГБОУ ВПО «Североосетинская государственная медицинская академия»
Защита диссертации состоится «2» ноября 2012 года на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки РФ (360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки РФ
Автореферат разослан « 1» октября 2012 года.
Ученый секретарь Руслан МаксидовичЗахохов
Актуальность проблемы
В настоящее время травмы являются одной из трех основным причин смертности населения Российской Федерации, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Среди разнообразных вариантов сочетанных повреждений сосудисто-костные занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46 %), ампутаций (до 25 %) и летальностью (12-21 %).
Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния сопровождается большим количеством диагностических и тактических ошибок и является причиной значительного числа послеоперационных осложнений.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки. Сохраняется высокая частота летальности пострадавших с сосудисто-костными повреждениями, ампутаций конечностей. Зачастую пострадавшие с сочетанными сосудисто-костными повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, которые требуют дальнейшей разработки и уточнений.
Возникновение острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате воздействия на организм различных неблагоприятных факторов известно клиницистам давно. Однако, в прошлом эти изъязвления описывались как весьма редкая патология. В настоящее время в мировой медицинской литературе отмечается, что острые изъязвления стали широко встречаемым и довольно грозным осложнением самых разнообразных видов заболеваний и травм.
Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гастро-дуоденальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10 % больных хирургического профиля. У пациентов с отдельными видами заболеваний (ожоги, послеоперационные состояния) острые изъязвления встречаются весьма часто (до 50 % наблюдений) и обусловливают летальность до 35-80 %
Выборочно выполненные фиброгастродуоденоскопии у лиц, получавших послеоперационное лечение, выявляют острые язвы в 50-100 % наблюдений.
В 1-5 % случаев острые изъязвления ГДЗ сопровождаются перфорацией стенки желудка или ДПК, у 2-25 %) больных – гастродуоденальными кровотечениями.
Лечение пациентов с осложненными формами острых изъязвлений желудка и ДПК представляет значительные трудности. Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения, а особенно профилактики, недостаточно эффективны. Отсутствуют также четкие критерии выбора метода лечения (хирургического или консервативного).
Отсутствуют доступные для практических врачей методы прогнозирования развития острых изъязвлений ГДЗ у хирургических больных, соответственно нет эффективной программы профилактики их возникновения. Учитывая изложенное, проведено комплексное исследование этиологии и патогенеза больных с острыми изъязвлениями ГДЗ, разработаны новые методы прогнозирования и профилактики возникновения, а также лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.
На основании накопленного опыта и вышеизложенных проблем возникла необходимость в проведении настоящей работы.
Цель исследования:
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с сочетанной костно-сосудистой травмой а также разработка методов профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у данных пациентов.
Задачи:
- Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на сохранение конечности при сосудисто-костных повреждениях на этапах эвакуации пострадавших в специализированное медицинское учреждение.
- Определить оптимальные варианты хирургических вмешательств и последовательность их выполнения при различных видах сочетанных сосудисто-костных повреждений.
- Выявить наиболее существенные факторы риска возникновения острых изъязвлений ГДЗ и на их основе разработать методы прогнозирования возникновения и профилактики острых изъязвлений у хирургических больных.
Научная новизна
На основании данных клинических и инструментальных методов исследования изучены механизмы, причины и степень нарушения кровообращения в конечности в зависимости от характера и локализации костных и суставных повреждений.
В результате проведенного исследования и внедрения его в практическую деятельность получено значительное снижение уровня летальности у лиц с тяжелой сочетанной травмой, в группу которых входит и основной контингент, вошедший в настоящее исследование.
Уточнены показания к первичной ампутации конечности при сосудисто-костных повреждениях.
Определена оптимальная тактика лечения последствий сосудисто-костных ранений нижних конечностей на втором этапе проведения остеосинтеза перелома.
Разработан способ прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой; определена упрощенная балльная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений в послеоперационном периоде с учетом уточненных факторов риска язвообразования.
Предложен комплекс профилактики возникновения острых изъязвлений консервативными методами.
Практическая значимость
Уточнены критерии оценки жизнеспособности тканей, и показания к первичной ампутации конечности. Это даёт возможность избежать неоправданной реваскуляризации конечности и тем самым предотвратить тяжелые реперфузионные последствия, которые могут привести к смерти пострадавшего. Предложены оптимальные методы хирургических вмешательств на костях и магистральных сосудах, а также последовательность их выполнения с учетом характера и тяжести костных и гемодинамичских нарушений, что позволит значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
Предложенная балльная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений ГДЗ, разработанный способ прогнозирования их возникновения позволяют проводить превентивные консервативные профилактические мероприятия, направленные на основные звенья патогенеза развития острых язв и эрозий ГДЗ.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, практической работе Республиканской клинической больницы г. Нальчика.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета КБГУ, Республиканской клинической больницы МЗ КБР.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 3 из них в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 144 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 26 рисунками.
Содержание работы
Работа основана на лечении 132 пострадавших с сочетанным повреждением магистральных сосудов и переломами костей конечностей с января 1992 г. декабрь 2011 г. Это составило 23,9 % от числа поступивших в те же лечебные учреждения Кабардино-Балкарии больных с ранениями магистральных сосудов конечностей и 17,5 % от общего количества травматических повреждений сосудов (включая сосуды шеи, грудной и брюшной полости) у лиц, поступивших в тот же промежуток времени.
Возраст пострадавших колебался от 13 до 67 лет. Чаще поступали лица от 24 до 45 лет (59,8 %). Значительное большинство поступивших пациентов составили мужчины. Основными причинами травм были дорожно-транспортные происшествия и огнестрельные ранения конечностей.
Значительное большинство составили открытые травмы, которые были у 123 (93,2 %) пострадавших. При этом прямые повреждения сосудов отмечали значительно чаще. Имеющиеся дополнительные раны у 67 (50,8 %) человек были сопутствующими повреждениями и не являлись причинами повреждения кости и магистральных сосудов.
Поскольку значительное большинство переломов в исследуемой группе пострадавших были открытыми, то для их оценки использовали классификацию открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой в исследование вошли пострадавшие с открытыми переломами III и IV типов.
Во всех случаях травма носила сочетанный характер, только у одних пострадавших это было обусловлено изолированием ранением конечности, а у других – повреждение конечности сочеталось с травмой другой конечности и/или внутренних органов и головы. В связи с этим посчитали целесообразным выделить сочетанно-изолированные (46,0 %) и сочетанно-множественные (54,0 %) повреждения конечностей. Огнестрельные ранения чаще были сочетано-изолированные, в то время как колото-резаные, закрытые и осколочные имели сочетано-множественный характер. При этом колото-резаные и закрытые травмы чаще наблюдали при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с высоты.
Для характеристики сочетанно-множественной травмы за основу взяли классификацию В.А. Соколова (1998), которая позволила наиболее полно представить тяжесть повреждений у этой категории больных (табл. 1) и определить тактику лечения. При этом исключили понятие ведущего повреждения, поскольку ранение магистрального сосуда представляло угрозу массивного кровотечения. Под понятием «тяжелое повреждение» подразумевали ранение, которое, даже в изолированном виде, могло явиться причиной развития шока II-й и большей степени тяжести.
Таблица 1
Распределение пострадавших по группам сочетанно-множественной травмы
| Груп-па | Характеристика сочетанной травмы конечности с повреждением | Количество | Процент |
| А. Политравма конечности с тяжелым повреждением: | 54 | 40,9 | |
| 1 | головного мозга | 13 | 9,8 |
| 2 | спинного мозга | 2 | 1,5 |
| 3 | груди | 10 | 7,6 |
| 4 | живота | 11 | 8,3 |
| 5 | других конечностей | 15 | 11,4 |
| 6 | двух и более полостей и анатомических образований | 3 | 2,3 |
| Б. Политравма без тяжелых повреждения других регионов | 17 | 12,9 | |
| Итого | 71 | 53,8 | |
Примечание: процент указан от общего количества пострадавших с сосудисто-костными повреждениями конечностей.
Наиболее часто сосудисто-костные повреждения конечностей сопровождались травмой головного мозга, живота и других конечностей. Представители 6-й группы имели тяжелые повреждения головного мозга, груди, живота, а также повреждения других конечностей и представляли наиболее тяжелый контингент поступивших.
В группу «Б» вошли лица с множественными неопасными для жизни повреждениями, которые сами по себе в отдельности не представляли угрозы для жизни, но в сочетании друг с другом они ухудшали состояние пострадавшего с сочетанным сосудисто-костным повреждением.
Среди поступивших с сочетано-изолированной сосудисто-костной травмой состояние пострадавших в целом было менее тяжелым, чем в группе лиц с сочетано-множественной травмой, но они все равно поступали в состоянии шока.
С целью объективизации тяжести состояния лиц, поступивших с сосудисто-костными повреждениями, использовали шкалу оценки тяжести состояния ISS и APACHE II, полученных в течение 24 часов наблюдения больного в реанимационном отделении.
По степени тяжести состояния после травмы условно выделили 4 категории (табл. 2). Основной контингент составили пострадавшие с тяжестью состояния до 20 баллов (68,7 %).
Таблица 2
Характеристика степени тяжести состояния пострадавших по категориям
(с учетом шкалы ISS)
| № категории | Баллы | Характеристика состояния | Количество пострадавших | Процент |
| I | < 10 | Относительно тяжелая | 51 | 38,7 |
| II | 11-20 | Средней тяжести | 40 | 30,0 |
| III | 21-40 | Тяжелая | 34 | 26,0 |
| IV | > 41 | Крайне тяжелая | 7 | 5,3 |
Таблица 3
Характеристика переломов костей конечностей у пострадавших
с сочетанной сосудисто-костной травмой конечностей
| Распределение переломов по локализации и типам | Вид травмы | Общее количество | ||
| Сочетано-изолированная | Сочетано-множественная | |||
| В месте повреждения сосуда | В другом сегменте конечности или другой конечности | |||
| Типы перелома диафиза | ||||
| A | 19 | 24 | 11 | 54 |
| B | 17 | 13 | 4 | 34 |
| C | 11 | 16 | 6 | 33 |
| Итого | 47 | 53 | 21 | 121 |
| Типы внутрисуставного перелома | ||||
| A | 6 | 9 | 5 | 20 |
| B | 5 | 6 | 4 | 15 |
| C | 3 | 3 | 2 | 8 |
| Итого | 14 | 18 | 11 | 43 |
| Всего | 61 | 71 | 32 | 164 |
Примечание: процент указан от количества переломов в группе пострадавших.
Распределение переломов по перечисленным выше группам у исследуемых больных представлено в табл. 3. Можно отметить некоторое преобладание лиц с сочетано-множественной травмой. Из них в 32 (41,5 %) случаях имел место перелом другого сегмента поврежденной конечности и/или перелом другой конечности.
Все пострадавшие поступали с ишемией конечности различной степени выраженности. По степени острой ишемии конечностей пострадавших распределили следующим образом (рис. 1). При этом лица с предкритической и критической ишемией конечности составили меньше половины – 54 (40,9 %) пострадавших.
Рис. 1. Характеристика пострадавших по степени ишемии конечности
Наибольшую опасность представляли повреждения артерий, поскольку в этих случаях кровопотеря усугублялась ишемией конечности, которая могла привести к необратимым изменениям тканей. По характеру повреждения артерий чаще встречались контузии их и боковые повреждения стенки. Значительно реже имел место полный отрыв сосудисто-нервного пучка (3,8 %) и сквозное ранение артерии (3,0 %).
Сосудисто-костные повреждения конечностей во всех случаях имели перелом или вывих и повреждение сосудов в пределах одного или смежного сегмента конечности. Чаще встречались повреждения магистральных сосудов нижних конечностей. Кроме артерий наблюдали повреждения других составляющих сосудисто-нервных пучков – вен и нервов (табл. 4). Ранения магистральной артерии сопровождались повреждением рядом расположенных вен у 39 (29,5 %) пострадавших. И только у 5 (3,8 %) больных при сосудисто-костной травме имело место ранение только венозной магистрали.
Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являлись: травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекцию этих нарушений проводили одновременно, т. к. они взаимно отягощали друг друга. Наличие сочетано-множественной травмы вносило свои коррективы в тактику лечения сосудисто-костных повреждений конечностей.
Тяжелые повреждения головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости в большинстве случаев определяли тяжесть состояния пострадавших, требовали экстренных вмешательств. В связи с этим 32 (24,2 %) больным не удалось сразу начать проведение восстановительной операции на пораженной конечности после поступления.
Пострадавший с сочетанной травмой, поступивший в состоянии шока, всегда имел дефицит ОЦК вследствие кровопотери. При шоке II ст. дефицит ОЦК составлял уже около 20 %. В этих условиях представляло большой риск планировать обширные восстановительные операции в раннем периоде травмы с ожидаемой кровопотерей более 500 мл. В этих случаях общая кровопотеря могла достигать 30 % и более от ОЦК, а это представляло высокую угрозу для жизни больного.
При решении вопроса о хирургическом лечении также учитывали возраст и наличие соматических заболеваний пострадавшего. Если тяжесть состояния не превышала среднюю (до 25 баллов), то этим больным сразу проводили малоинвазивный остеосинтез и сосудистую реконструкцию. Обычно это не приводило к отягощению общего состояния, если сосудистый этап не сопровождался большой кровопотерей.
Если тяжесть состояния соответствовала III категории тяжести (от 26 до 40 баллов по шкале ISS), то для остеосинтеза использовали аппарат наружной фиксации (АНФ), а сосудистую реконструкцию откладывали до стабилизации больного. В случае угрозы развития необратимой ишемии конечности применяли временный шунт. В противном случае, что мы наблюдали у ряда пострадавших, которым, несмотря на тяжесть состояния, были применены стандартные методы остеосинтеза с последующей сосудистой реконструкцией, мы получили высокую послеоперационную летальность. В этой группе больных после операции отмечали отрицательную динамику состояния травматической болезни и у 78,6 % из них наступил летальный исход от шока и кровопотери. В тоже время использование малоинвазивных методов остеосинтеза существенного влияния на общее состояние тяжелопострадавших не оказывало.
При тяжести травмы IV категории (41-75 баллов по шкале ISS) все хирургические вмешательства выполняли только по абсолютным показаниям – кровотечение. Любые хирургические попытки остеостнтеза, даже малотравматичные, в таком состоянии могут привести к значительному ухудшению состояния, и даже смерти больного. В этих случаях проводили консервативные мероприятия (наложение скелетного вытяжения). От применения гипсовых повязок при сосудисто-костных повреждениях отказывались из-за невозможности контролировать состояние конечности даже при крайне-тяжелом состоянии пострадавшего.
В связи с этим все хирургические пособия делили на экстренные, срочные первой очереди, срочные второй очереди, отсроченные, восстановительные первой очереди, восстановительные второй очереди и т.д. К экстренным операциям относили хирургические вмешательства по поводу острых расстройств дыхания, наружного и внутреннего кровотечения, внутричерепных гематом. Эти операции являлись жизнеспасающими, и их выполняли при любом состоянии пострадавшего в сочетании с массивной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапией и ИВЛ.
Второй важный показатель – жизнеспособность конечности. Необходимо было решить - восстанавливать конечность или осуществить ее ампутацию. Основным критерием являлась степень выраженности ишемических расстройств и повреждение других анатомических образований конечности. Также учитывали длительность периода декомпенсации кровообращения поврежденной конечности, характер травмы, изменения кожных покровов, мышц и т.д. Если признавали ишемию конечности необратимой, то проводили ампутацию конечности. Попытка сохранения явно обреченной конечности являлась бесполезной, т. к. продолжительное болезненное лечение, как правило, заканчивалось ампутацией.
У большинства (93,2 %) пострадавших сосудисто-костные повреждения имели характер открытых переломов. В этих условиях, когда было даже трудно предположить исход лечения больного, во всех случаях осуществляли мероприятия, направленные на профилактику нагноения ран. При открытых сочетанных повреждениях конечностей имелась высокая вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Важным элементом в профилактике инфекции являлась точная репозиция отломков. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имели местные факторы: характер и тяжесть повреждения, степень регионарной ишемии, глубина инфицирования, наличие некротизированных тканей и др.
Если конечность была жизнеспособной, то ее лечение начинали с восстановления оси конечности и достижения полной иммобилизации перелома. Фиксированное сопоставление кости предупреждало дополнительное повреждение сосудов и тканей отломками. В случае обширных анатомических повреждений сегмента конечности и ее травматических отчленениях проводили резекцию 5-7 см кости. Это позволяло лучше провести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тканей и избежать натяжения сосуда при реконструкции после резекции его поврежденного участка.
Если ишемия конечности была угрожающей и потеря времени на остеосинтез или стабилизацию состояния пострадавшего могла привести к необратимой ишемии, то для получения дополнительного времени использовали временный протез, который применили у 15 пострадавших.
Показанием к его применению были: выраженная ишемия конечности; массивные повреждения и отрывы конечности, требующие продолжительной по времени реконструкции мягких и костных тканей; задержка выполнения реконструктивной сосудистой операции по другим причинам, включая тяжесть состояния пострадавшего.
Большое внимание уделяли послеоперационному ведению пострадавших. Соблюдая индивидуальный подход у этой тяжелой категории больных, придерживались следующих принципов, которые можно применить к каждому конкретному случаю.
Особое внимание мы уделяли развитию осложнений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сочетанной травмой. Наши наблюдения показали, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и ДПК, особенно осложненные формы (с кровотечением и/или перфорацией), являются серьезной проблемой послеоперационного периода у различных больных хирургического профиля. Улучшение ранней диагностики, прогнозирование и профилактика возникновения острых изъязвлений ГДЗ является одной из важных задач нашей работы.
В исследованиях Мизиева И.А., патологические состояния, которые встречались у больных с острыми изъязвлениями ГДЗ выделены как факторы риска язвообразования.
Уточнение роли каждого отдельного фактора риска представляется достаточно трудным. Однако, с учетом основных патогенетических изменений в организме, которые встречаются в организме при определенных заболеваниях, все факторы риска язвообразования выделены в 4 основные группы:
I. Гипоксические – заболевания, которые сопровождаются хронической гипоксией организма.
II. Дистрофические – это заболевания, сопровождающиеся возникновением в организме повреждающих агентов, нарушением их элиминации, с последующими трофическими нарушениями в различных органах и системах, в том числе и в желудке. Пути воздействия повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка при этих заболеваниях двоякое: 1) непосредственное их воздействие на слизистую; 2) опосредованное, то есть через нарушение функции других органов.
III. Дисметаболические – это заболевания, сопровождающиеся выраженными метаболическими нарушениями, характеризующиеся в ряде случаев острой анемией, шоком, гнойно-септическими осложнениями, развитием полиорганной недостаточности. Общим для этих заболеваний является развитие эндотоксикоза различной степени тяжести и нарушения кислотно-щелочного состояния.
IV. Дистресс факторы:
1. Операционная травма (длительность операции более 1,5 часов).
2. Анестезиологическая травма.
3. Послеоперационный болевой синдром.
4. Послеоперационное ограничение движений.
5. Необходимость применения ульцерогенных препаратов в послеоперационном периоде.
6. Послеоперационный парез кишечника.
Для оценки роли каждого из видов факторов риска определяли встречаемость того или иного фактора в сопоставлении с тяжестью острых эрозивно-язвенных поражений.
С целью прогнозирования развития острых язв и эрозий ГДЗ у больных с сочетанной травмой предлагается методика прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ, основанная на количественной оценке факторов риска язвообразования по балльной схеме в упрощенном виде (табл. 4). Необходимость упрощения методики диктуется тем, что во многих хирургических стационарах, особенно районного звена, отсутствует необходимый объем диагностических (инструментальных, лабораторных) комплексов, позволяющих диагностировать нарушения гомеостаза.
Таблица 4
Балльная шкала оценки факторов риска язвообразования
| Группы факторов риска | Кол-во баллов |
| I. Гипоксические | по 1 баллу |
| II. Дистрофические | по 2 балла |
| III. Дисметаболические | по 3 балла |
| IV. Дистресс-факторы | по 1 баллу |
Сопоставление тяжести эрозивно-язвенных поражений желудка с количеством баллов риска язвообразования позволило определить балльную оценку степени риска возникновения острых изъязвлений у больных с сочетанной травмой (табл. 5).
Таблица 5
Балльная оценка степени риска возникновения острых изъязвлений
у больных с сочетанной травмой
| Сумма баллов | Степень риска |
| До 6 баллов | 1 степень – риск возникновения изъязвлений незначителен |
| От 6 до 10 баллов | 2 степень – высокий риск возникновения неосложненных острых изъязвлений |
| 10-15 баллов и более | 3 степень – высокий риск возникновения осложненных форм острых изъязвлений |
Для унифицирования методики прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой нами применялась оптимизированная анкетная форма карты прогнозирования (рис. 2).
Карта прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ
у больных с сочетанной травмой в послеоперационном периоде
I. Факторы риска язвообразования
| Гипоксические | Дистрофические | Дисметаболические | Дистресс-факторы |
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | 1 балл |
| 1. Атеросклероз 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровобращения 3. Хронические неспецифические и специфические заболевания легких с проявлениями дыхательной недостаточности | 1. Болезни почек с хронической почечной недостаточностью 2. Заболевания печени 3. Заболевания, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и/или стероидных гормональных препаратов 4. Сахарный диабет 5. Хронический алкоголизм | 1. Шок 2. Анемия 3. Сепсис 4. Перитонит 5. Гнойно-воспалительные осложнения 6. Синдром системной воспалительной реакции 7.Внутрибрюшная гипертензия | 1. Операционная травма (длительность операции более 1,5 час.) 2. Анестезиологическая травма 3. Послеоперационная боль 4. Послеоперационное ограничение движений 5. Необходимость применения ульцерогенных препаратов в послеоперационном периоде 6. Послеоперационный парез кишечника |
II. Балльная оценка степени риска возникновения острых изъязвлений
| Сумма баллов | Степень риска |
| До 6 баллов | 1 степень – риск возникновения изъязвлений незначителен |
| От 6 до 10 баллов | 2 степень – высокий риск возникновения неосложненных острых изъязвлений |
| 10-15 баллов и более | 3 степень – высокий риск возникновения острых изъязвлений |
III. Степень эндотоксикоза:
3 (тяжелая степень эндотоксикоза)
IV. КЩС:
(метаболический ацидоз)
V. Непосредственная оценка степени риска развития острых изъязвлений у больного (ой)
_______________________ (Ф.И.О., № истории болезни):
| Кол-во баллов | Степень риска |
Рис. 2. Карта прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ
у больных с сочетанной травмой в послеоперационном периоде
Наличие эндотоксикоза, тяжелой (3) степени тяжести, и изменения КЩС в сторону метаболического ацидоза являются наиболее четкими объективными критериями, определяющими возможность развития острых изъязвлений в послеоперационном периоде.
Анализ вышеизложенных факторов язвообразования у поступивших больных с тяжелой сочетанной травмой позволил определить следующие степени риска язвообразования по балльной схеме.
Таблица 6
Распределение больных по степени риска
острых изъязвлений ГДЗ по балльной оценке
| Сумма баллов | Степень риска | Кол-во больных | |
| абс. | % | ||
| До 6 баллов | 1 степень | 68 | 61,8 |
| От 6 до 10 баллов | 2 степень | 24 | 21,8 |
| 10-15 баллов и более | 3 степень | 18 | 16,4 |
| ВСЕГО | 110 | 100,0 | |
Как видно из таблицы 6, у 24 больного количество баллов риска язвообразования составило от 6 до 10, что соответствует 2 степени риска язвообразования, то есть высокий риск возникновения неосложненных острых изъязвлений. У 4 человек из 18, у которых риск язвообразования составил 3 степень (высокий риск возникновения осложненных острых изъязвлений) выявлены признаки ЖКК из острых изъязвлений.
Профилактические мероприятия, основой которых является комплекс разработанного метода консервативного лечения, на основе прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ у хирургических больных, нами использованы у больных со 2-3 степенью риска развития острых изъязвлений. В основу профилактических мероприятий, с учетом патогенеза, было положено ингибирование кислотопродуцирующей функции желудка. Более чем в половине случае (57%) базисным препаратом H2-гистаминоблокаторы (фамотидин), а в остальных случаях – препараты омепразола. Фамотидин применяли по 40 мг два раза в сутки, омепразол (нексиум) – по 20 мг 2 раза в сутки. При возможности энтерального питания, препараты применялись в таблетированном виде, при невозможности – в виде растворов для внутривенного введения. О результатах проводимых профилактических мероприятий судили по клиническим проявлениям и данным ФГДС. Острые изъязвления возникли только у 20 пациентов, причем у 18 больных риск развития острых изъязвлений оценивался как III степень. У четырех больных с острыми изъязвлениями было вывялено желудочно-кишечное кровотечение, в двух случаях ставшее причиной летального исхода..
При сочетанно-изолированном сосудисто-костном повреждении конечностей тактика существенно не отличалась от ведения больных с изолированными переломами костей конечностей. Стремились к ранней активизации пострадавших. При этом осуществляли постоянный контроль состояния кровообращения конечности, проводили антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. Также больным поддерживали состояние умеренной гемодилюции, вводили препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Первичную хирургическую стабилизацию перелома у большинства пострадавших проводили с помощью АНФ. Причем аппарат устанавливали, в большинстве случаев, как временную меру иммобилизации костных отломков. При улучшении общего состояния пострадавшего и отсутствии признаков нагноения раны в отсроченном порядке проводили демонтаж АНФ и выполняли погружной остеосинтез, т.е. осуществляли 2-х этапное лечение переломов у этой тяжелой категории больных.
На 1-м этапе сама установка АНФ не сопровождалась существенной кровопотерей и не отягощала общего состояния пострадавшего. На 2-м этапе, после выведения пострадавших из тяжелого состояния, восстановления основных показателей гомеостаза и оживления ран после открытых переломов, по показаниям проводили накостный или внутрикостный стабильно-функциональный остеосинтез.
У пострадавших с сочетано-множественной травмой (тяжесть травмы по шкале ISS более 20 баллов) сроки нормализации основных показателей гомеостаза происходили в течение 3-6 недель от момента получения травмы. У лиц же с сочетанно-изолированной травмой или травмой без ведущего повреждения (тяжесть травмы по шкале ISS менее 20 баллов) основные показатели восстанавливались обычно уже через 2-3 недели.
Однако выполнение операций остеосинтеза через 3 и более недель от момента получения травмы во многих случаях сопровождалось рядом проблем. Это связано с тем, что за это время у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном лечении переломов развивались и прогрессировали как инфекционные, так и неинфекционные осложнения, которые становились противопоказаниями для проведения остеосинтеза.
Выполнение остеосинтеза в поздние сроки от момента получения травмы, на фоне уже формирующихся контрактур суставов заканчивались плохими функциональными исходами, а сами операции становилась травматичнее, чем в более ранние сроки после травмы, и сопровождались большей кровопотерей. Это объясняется тем, что для точного анатомического сопоставления костных отломков приходилось освобождать их из уже сформированных рубцовых тканей и костной мозоли. Это сопровождалось повышенной кровоточивостью тканей. Выполнение же малотравматичного закрытого остеосинтеза в сроки свыше 3 недель с момента получения травмы в большинстве случаев технически было невозможно из-за сложности проведения закрытой репозиции перелома. В связи с этим мы не дожидались полного восстановления всех показателей гомеостаза, а оперировали при умеренно низких показателях, но использовали средства уменьшающие кровопотерю, заготавливали аутокровь.
После 2000 г, когда в большинстве случаев стали использовать малоинвазивные методы остеосинтеза, травматичность вмешательств снизилась и соответственно расширились показания к операции в сторону более раннего вмешательства. В частности, при выполнении малоинвазивного закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала или менее инвазивного остеосинтеза пластинами АО допускали субфебрильную температуру тела, наличие небольшого гидроторакса. Уровень гемоглобина допускали от 80 г/л. Кровоподтеки, ссадины, гранулирующие раны на оперируемой конечности не являлись противопоказаниями к операции. Выполнение малоинвазивного погружного остеосинтеза в ранние сроки от момента получения травмы не ухудшало общего состояния пострадавших. С 2000 года нами выполнено 16 операций закрытого блокирующего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой в раннем периоде сочетанной травмы.
Наиболее раннюю нагрузку мы давали при выполнении закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала. При этом способе остеосинтеза только у одного больного сформировалась умеренно выраженная контрактура коленного сустава. У остальных пациентов отмечали быстрое и полное восстановление движений в суставах конечностей. При остеосинтезе пластиной АО стойкие контрактуры суставов сформировались у 4 больных. Замедленная консолидация переломов отмечена у 14 пациентов. У 5 больных, оперированных с помощью закрытого блокирующего остеосинтеза, произвели динамизацию статического блокирующего остеосинтеза, после чего переломы срослись. В 3 наблюдениях выполнить динамизацию не успели и у этих больных произошли переломы блокирующих винтов. Однако, это не повлияло на исход травмы. Переломы срослись. У одного пациента произошел перелом блокирующего гвоздя. Ему осуществили удаление сломанных винтов и повторный остеосинтез. Деформации и переломы фиксаторов (штифтов, пластин АО) наблюдали у 3 больных, что потребовало повторного остеосинтеза с костной пластикой.
Из 132 исследуемых пострадавших умерло 17 (12,9 %) больных. Основными причинами летальных исходов были: отек с дислокацией ГМ, пневмония и сепсис, желудочно-кишечное кровотечение. Среди лиц с сочетано-множественной травмой летальность была значительно выше, чем в группе с сочетано-изолированной травмой (19,7 % против 3,3 %). Следует обратить внимание, что среди пострадавших с сочетано-множественной травмой имел место отек с дислокацией ГМ, что было обусловлено последствиями ЧМТ в сочетании с токсическим, ишемическим и гипертензионным воздействием.
Большинство из поступивших, 78 (59,1%) больных, с сочетанной сосудисто-костной травмой в послеоперационном периоде имели те или иные общие осложнения. Среди лиц с сочетано-множественной травмой все пострадавшие, которых перевели из реанимационного отделения в профильные клинические отделения, имели общие или местные осложнения.
Наиболее часто наблюдали постгеморрагическую анемию и тромбозы вен нижних конечностей, затем шли инфекции мочевых путей и легочно-плевральные осложнения. У ряда больных были отмечены 2 и более осложнений.
В результате лечения пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой удалось спасти жизнь 87,1 % пациентов. Среди выживших больных значительному большинству (92,2 %) удалось сохранить конечности. При этом полное восстановление функции конечности получили у 57,4 % пациентов. Остальным больным с различными остаточными нарушениям функции в отдаленном периоде была проведена дополнительная хирургическая коррекция.
Выводы
1. Диагностика на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанными сосудисто-костными повреждениями должна была быть направлена на выявление, прежде всего, жизнеугрожающих последствий травмы, которые могут привести к ухудшению состояния пострадавшего или гибели его в период транспортировки, то есть иметь синдромный характер.
2. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов должна быть направлена на раннее восстановительное лечение. Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложного хирургического вмешательства независимо от степени шока и состояния пациента, направленной на остановку кровотечения. Реанимационные мероприятия по выведению пациента из шока должны начинаться сразу при поступлении больного в стационар и продолжаться даже по ходу операции. Выполнение же реконструктивной операции на сосудах при травме, сопровождающейся шоком III-IV степени, допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и восполнения кровопотери.
3. При сочетано-множественной сосудисто-костной травме сроки и последовательность хирургического вмешательства определяются с учетом характера ведущего повреждения с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота, забрюшинного пространства. Операцию остеосинтеза при открытых переломах костей проводится по срочным показаниям во 2-ю очередь, вслед за хирургическим вмешательством на внутренних органах.
4. Операцией выбора для стабильной фиксации отломков в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой является наложение аппарата наружной фиксации с последующей сосудистой реконструкцией. В 24,0 % случаев аппарат наружной фиксации является окончательным видом фиксации перелома. В большинстве случаев первичная хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации явилась первым этапом лечения переломов. После восстановления гомеостаза, заживления ран, этим больным выполняли 2-й этап лечения – демонтаж аппаратов и погружной остеосинтез.
5. Наиболее существенными факторами риска возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны являются гипоксические, дистрофические дисметаболические, дистресс факторы, тяжелая степень эндотоксикоза, метаболический ацидоз. Профилактика острых изъязвлений заключается в максимально быстром выведении из шока, коррекции анемии, ранее энтеральное питание. Всем больным со 2-3 степенью риска развития острых изъязвлений необходимо вводить препараты, подавляющие кислотопродуцирующую функцию желудка.
Практические рекомендации
1. Сокращение времени транспортировки пострадавшего в специализированный стационар является важным условием сохранения его жизни и здоровья. Стремление повысить уровень артериального давления до цифр близких к норме и чрезмерные действия, направленные к окончательной остановке кровотечения на догоспитальном этапе только ухудшают показатели летальности.
2. Стабильная фиксация переломов с использованием малоинвазивной хирургической техники должна рассматриваться как элемент противошоковых мероприятий и выполняться при наличии показаний в остром периоде травматической болезни.
На завершающем этапе хирургической обработки раны важным являлось восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию.
При открытых переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистральных сосудов, сопровождающихся кровопотерей и развитием тяжелого шока, является абсолютным показанием к применению аппаратов наружной фиксации.
3. При оказании специализированной помощи пострадавшему с сосудисто-костным повреждением на фоне шока и острой кровопотери выполнение реконструктивной операции без стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока представляет опасность для больного. Лечебные мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на спасение жизни и устранение опасных для жизни сочетанных повреждений. После выведения раненого из шока и стабилизации гемодинамики должно быть оценено состояние конечности: при тотальной контрактуре мышц конечности показана ее первичная ампутация по жизненным показаниям, при ее отсутствии – восстановительная операция с обязательной фасциотомией.
4. Для профилактики возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны необходимо включать в программу лечения больных с сочетанной травмой препараты H2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы с учетом факторов возникновения острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Список опубликованных работ
- Аль-Сультан М.Х.М. Внутрисуставные переломы: открытые и закрытые // Медицинские науки. – 2002. – № 22.– С. 2. (Йeмен).
- Мизиев И.А., Ошноков И.Х., Баксанов Х.Д., Шидугов А.З., Аль-Сультан М.Х.М. К вопросу лечения сочетанных и множественных травм опорно-двигательного аппарата по Кабардино-Балкарии // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа, Пятигорск 8–9 октября 2009. – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ: Росздрава, 2009. – С. 55.
- Асланов А.Д., Жигунов А.К., Карданов А.В., Таукенова Л.И., Тлепшев Х.Х., Аль-Султан М.М. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях высокогорья // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа, Пятигорск 8–9 октября 2009. – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ: Росздрава, 2009. – С. 48–49
- Мизиев И.А., Жигунов А.К., Баксанов Х.Д., Дабагов О.Ю., Ахкубеков Р.А., Аль-Султан М.М. Лечение больных с повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата при политравме // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина.-2010.-С. 688–689.
- Мизиев И.А., Дабагов О.Ю., Ачабаева А.Б., Аль-Султан М.Х., Ахкубеков Р.А. Сочетанная травма и риск развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина. – 2010. – С. 690–691.
- Мизиев И.А., Жигунов А.К., Асланов А.Д., Мисроков М.М., Мустафаев М.Ш., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.М. Структура ранений полученных во время боестолкновений в городских условиях // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина. – 2010. – С. 691–692.
- Аль-Султан М.М., Жигунов А.К., Мизиев И.А. Особенности лечения сочетанных повреждений магистральных сосудов и опорно-двигательного аппарата / Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина. – 2010. – С. 653–654.
- Аль-Султан М.Х., Жигунов А.К., Мизиев И.А. Опыт лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений конечностей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). – Нальчик, 2010. – С. 6–7.
- Аль-Султан М.Х., Жигунов А.К., Мизиев И.А. Догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанной травмой // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). – Нальчик, 2010. –
С. 7–8. - Мизиев И.А., Жигунов А.К., Асланов А.Д., Мисроков М.М., Мустафаев М.Ш., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.М. Анализ структуры ранений, полученных во время боестолкновений в городских условиях / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы №2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). – Нальчик, 2010. – С. 121–123.
- Мизиев И.А., Жигунов А.К., Баксанов Х.Д., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.М. Опыт лечения больных с сочетанной травмой органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). – Нальчик, 2010. –
С. 125–126. - Мизиев И.А., Дабагов О.Ю., Ачабаева А.Б., Аль-Султан М.Х., Ахкубеков Р.А. Прогнозирование и профилактика острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у больных с сочетанной травмой // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). – Нальчик, 2010. – С. 136–138.
- Мизиев И.А., Баксанов Х.Д., Ошноков И.Х., Жигунов А.К., Беров Р.Б., Аль-Сультан М.М. Комплексное лечение повреждений таза при политравме // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. – Том I. – С. 192–193.
- Мизиев И.А., Баксанов Х.Д., Ошноков И.Х., Жигунов А.К., Беров Р.Б., Аль-Сультан М.М. Летальность при множественной и сочетанной травме таза // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. – Том I. – С. 194–195.
- Мизиев И.А., Ачабаева А.Б., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.Х. Созаева С.Р., Ахкубеков Р.А. Балльная система оценки степени риска возникновения стрессовых язв у больных с сочетанной травмой // Материалы научно-практический конференции СКФО с международным участием. – Беслан, 2011. – С. 94–95.
- Мизиев И.А., Баксанова М.Х., Ахкубеков Р.А., Аль-Султан М.М., Ачабаева А.Б., Хапаева А.И., Мизиева Д.И., Тавкуева Р.Н. Этиология и патогенез острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. – 2011. – № 2. – С. 59–64.
- Zhigunov A.K., Al-Sultan M.Kh., Logvina O.E., Iskhak L.N., Edigov A.T. Surgical treatment of patient with combined bone-vascular lesions in general hospital // IV International Medical Conference on «Advances in Contemporary Medicine». Istanbul-Turkey. 2011. – P. 49.
В печать 29.10.2012.
Тираж 100 экз. Заказ №______.
Полиграфический участок ИПЦ КБГУ
360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.
