Клинико-иммунологическое обоснование местного применения имунофана в лечении хронического аденоидита у детей
На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА
Раиса Николаевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИМУНОФАНА В ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ
14.00.36 – аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Тотолян Арег Артемович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Климович Владимир Борисович
доктор медицинских наук, профессор
Калинина Наталия Михайловна
Ведущая организация: Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Защита состоится “____”______________ 2009 г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета (Д 001.022.01) при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт экспериментальной
медицины Северо-Западного отделения РАМН (197376, Санкт-Петербург,
Каменноостровский пр., д. 69/71).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения
Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН по адресу: 197376, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12.
Автореферат разослан “____”______________ 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук Бурова Л.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Хронические аденоидиты у детей занимают одно из первых мест среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В структуре всех заболеваний ЛОР-органов патология глоточной миндалины составляет 20-56% (Маккаев Х.М., 1998, Матвеева А.Ю., 2005). В возрасте от 3 до 14 лет хроническим аденоидитом страдает 4,3% детей (Архандеев А.В., 2000).
Связь хронического аденоидита с поражением отдельных органов и систем крайне разнообразна, а возникновение в данной «стратегической» зоне очага инфекции вызывает осложнения не только со стороны близлежащих органов и тканей, но
и нижних дыхательных путей, а по рефлекторной дуге – даже отдаленных органов (Борзов Е.В., 2002). Несмотря на многочисленные работы по изучению хронического аденоидита остаются актуальными проблемы выявления дефектов местного иммунитета и изучения особенностей локальной цитокиновой сети на уровне лимфо-глоточного кольца.
При хроническом аденоидите, несмотря на воспаление, глоточная миндалина активно участвует в становлении иммунитета. Опыт применения консервативного лечения хронического аденоидита показывает оправданность органосберегающей терапии глоточной миндалины как центрального органа мукозального иммунитета (Вавилова В.П., 2002). Поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов для местной терапии ЛОР-патологии ведется с 80-х годов ХХ столетия. Показана эффективность местного применения различных иммуномодуляторов при лечении больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом (Вавилова В.П., 2003; Катинас Е.Б.; 2003, Потапов Е.В., 2003).
Тимические пептидные гормоны и их синтетические аналоги зарекомендовали себя как препараты первого выбора благодаря своему комбинированному фармакологическому действию, прямому управлению клетками периферической иммунной системы, дистанционному действию и влиянию на продукцию медиаторов иммунитета (Лебедев В.В., 1998). Одним из широко применяемых в клинической практике препаратов является регуляторный гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) – имунофан.
Назначение местной иммунотерапии в лечении хронических аденоидитов имеет логическое обоснование, но проведение ее требует разработки показаний
к назначению, основанных на оценке показателей местного иммунитета, чему и посвящено настоящее исследование.
Цель работы
Изучить дефекты местного иммунитета при хроническом аденоидите и возможность их коррекции при проведении монотерапии имунофаном в форме назального спрея.
Задачи исследования
1. Определить значения нормы для показателей гуморального иммунитета
и цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых детей в возрасте 4-7 лет.
2. Изучить особенности местного гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки у больных хроническим аденоидитом в зависимости от длительности заболевания.
3. В плацебо-контролируемом исследовании оценить эффективность местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.
4. Изучить механизмы местного иммунокорригирующего действия имунофана у больных хроническим аденоидитом.
5. Установить клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите.
Положения, выносимые на защиту
1. При хроническом аденоидите установлены дефекты иммунной системы слизистых полости носа и носоглотки: повышенное местное содержание IgA за счет местной секреции, сниженный синтез sIgA и секреторного компонента, сниженная продукция IL-8, IL-4, IL-10, GM-CSF на фоне повышенного индекса соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
2. Особенностью выявленных дефектов местного иммунитета при хроническом аденоидите с длительностью заболевания 1-1,5 года являются повышенная продукция IgE и IFN- в сочетании с повышенными соотношениями IFN-/IL-4 и IFN-/IL-10.
3. Коррекция дефектов местного иммунитета с помощью имунофана-спрея эффективна у больных с длительностью хронического аденоидита от 1 до 1,5 лет
в сочетании с лабораторными иммунологическими показаниями: повышенный приток IgG из сыворотки крови в очаг воспаления, повышенный местный синтез IgE
и IFN-, сниженная местная секреция sIgA и сниженная продукция IL-8, IL-4, IL-10, GM-CSF в носоглоточных смывах пациентов.
Научная новизна
1. Впервые определены значения нормы для показателей гуморального иммунитета и цитокинов в носоглоточных смывах детей в возрасте 4-7 лет.
2. Выявлены дефекты гуморального иммунитета и цитокиновой регуляции слизистой оболочки полости носа и носоглотки при хроническом аденоидите в зависимости от длительности заболевания.
3. Впервые для лечения хронического воспалительного процесса в носоглотке в качестве монотерпии использован имунофан-спрей для интраназального применения.
4. Впервые определены клинические и лабораторные иммунологические показания к назначению имунофана-спрея при хроническом аденоидите.
Научно-практическая значимость работы
Предложен новый эффективный способ консервативного лечения хронического аденоидита у детей, заключающийся в местном применении имунофана в качестве монотерапии.
Определены клинико-иммунологические показания к местному применению имунофана у больных с хроническим аденоидитом.
Личное участие автора в получении результатов
Автором проводился отбор пациентов для лечения, назначалась местная монотерапия имунофаном, проводился мониторинг терапии хронического аденоидита
у детей, осуществлялось участие в иммунологических исследованиях при технической поддержке лаборатории Научно-методического центра по молекулярной медицине «Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Препарат имунофан был предоставлен ООО Научно-производственным предприятием «Бионокс».
Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.
Реализация и внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу клинического и лабораторного подразделения Детской городской поликлиники № 1 города Астрахани.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), на X и XI Всероссийских научных форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи
в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, 4-х выводов, 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 131 источник (105 отечественных и 26 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
За период 2003-2007 гг. проведено обследование больных хроническим аденоидитом и группы здоровых лиц на базе детской городской поликлиники № 1 города Астрахани и лаборатории Научно-методического центра по молекулярной медицине СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова.
В ходе рандомизированного проспективного контролируемого простого слепого клинического исследования было обследовано 140 пациентов (66 мальчиков и 74 девочки) в возрасте от 4 до 7 лет (средний возраст 5,86±1,17 лет) с хроническим аденоидитом. Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет.
При проведении исследования были выделены две клинические группы. Первая группа: дети с хроническим аденоидитом, у которых длительность заболевания составляла 1,5-3 года (n = 98). Вторая группа: дети с хроническим аденоидитом, у которых длительность заболевания была 1-1,5 года (n = 42).
В контрольную группу вошли 15 практически здоровых детей (7 мальчиков и 8 девочек). Результаты лабораторного исследования здоровых лиц контрольной группы позволили определить референтные величины содержания иммуноглобулинов (Ig) и цитокинов в носоглоточных смывах.
Всем больным до и после лечения проводилось клинико-иммунологическое обследование, цитологическое исследование фарингеального и носового секретов методом мазков-отпечатков. Материалом для иммунологического исследования служили сыворотка крови и носоглоточные смывы, в которых определяли концентрации иммуноглобулинов A, M, G, E, секреторного IgA (sIgA) и уровень секреторного компонента (SC) методом иммуноферментного анализа с помощью наборов
с моноклональными антителами («Вектор-Бест», п. Кольцово Новосибирской области, «Полигност», Санкт-Петербург). Содержание альбумина (Alb) определяли колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым («Bio Test», Германия).
Уровень TNF-, IL-6, IL-8, IFN-, IL-2, IL-4, IL-10, GM-CSF в носоглоточных смывах определяли у 35 больных c хроническим аденоидитом до, и после лечения и у практически здоровых детей методом мультиплексного анализа белков на анализаторе «Bio-Plex» (Фирма «Bio-Rad», USA) Чувствительность тест-системы для различных цитокинов находилась в диапазоне 0,27-0,5 пг/мл.
Определение состояния (степени проницаемости) гистогематического барьера проводилось по сравнительной оценке концентраций альбумина в носоглоточных смывах и сыворотке крови (Q Alb – коэффициент проницаемости):
Q(Alb) = (Alb биол.жидк. / Alb сыв.крови) 103
Определение характера происхождения Ig в смывах (местный синтез/диффузия) проводилось на основании следующих интегральных показателей (Mathews K. P., 1981, Галкина О. В., 1999):
коэффициент проницаемости для иммуноглобулинов:
Q(Ig) = (Ig биол.жидк. / Ig сыв.крови) 103
относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов:
ОКС = (Ig биол.жидк. Alb сыв.крови) / (Ig сыв.крови Alb биол.жидк.)
или
ОКС= Q(Ig)/Q(Alb)
В работе были использованы коэффициенты соотношения цитокинов в носоглоточных смывах, которые определялись по следующим формулам:
индекс: IFN-/IL4 = уровень IFN- / IL-4,
где
IFN- – уровень IFN- в носоглоточном смыве (пг/мл),
IL-4 – уровень IL-4 в носоглоточном смыве (пг/мл);
индекс: IFN-/IL10 = уровень IFN- / IL-10,
где
IFN- – уровень IFN- в носоглоточном смыве (пг/мл),
IL-10 – уровень IL-10 в носоглоточном смыве (пг/мл);
индекс воспаления:
провоспалительные цитокины/противовоспалительные =
= суммарный уровень TNF- + IL-6 + IL-8 : IL-10,
3
где
TNF-, IL-6, IL-8 – уровень цитокинов в носоглоточном смыве (пг/мл),
IL-10 –уровень IL-10 в носоглоточных смыве (пг/мл).
Методика применения имунофана
В исследовании использовался официнальный препарат имунофан в виде спрея для интраназального применения (360 мкг/мл) в качестве монотерапии хронического аденоидита. Активное вещество: имунофан. Одна доза – 50 мкг. Вспомогательные вещества: изотонический раствор натрия хлорида для инъекций, бензалконий хлорид, аминоуксусная кислота, трилон Б. Имунофан произведен в ООО НПП «Бионокс». Регистрационный номер ЛС-002646 от 29.12.2006. В данном исследовании имунофан-спрей был применен в суточной дозе 100 мкг, однократно в сутки,
в течение 10 дней. Предварительно пациентам проводился носовой душ с изотоническим раствором натрия хлорида. В лечении больных не использовались антибиотики, антисептики и физиотерапевтические воздействия.
При проведении исследования была выделена группа пациентов, получавших в качестве терапии препарат «плацебо» (n = 15), который изготовлялся фирмой-производителем имунофана. Он полностью повторял его органолептические свойства и содержал те же добавки и стабилизаторы. Маркировка (кодировка) препарата и «плацебо» осуществлялась производителем.
На проведение настоящего исследования было получено разрешение этического комитета при СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Статистическая обработка полученных результатов
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета международной программы SPSS 13.0 for Windows. Оценка достоверности различия полученных результатов проводилась вычислением непараметрических критериев: Манна-Уитни (для независимых рядов) и рангового критерия Уилкоксона (для зависимых рядов). Различие считалось достоверным при p < 0,05, p < 0,01, p < 0,001. В работе использовались подходы описательной статистики. Рассчитывались: средняя арифметическая (M), стандартное отклонение (SD). Помимо этого использовали метод линейной корреляции и непараметрический метод корреляции рангов Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Результаты клинико-иммунологического обследования. Клеточный состав фарингеального секрета кроме эпителиальных клеток у всех больных в основном был представлен нейтрофилами. При статистической обработке достоверных различий относительного количества нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и эози-нофилов в выделенных клинических группах выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Показатели фарингоцитограммы больных с хроническим аденоидитом
| Тип клеток | Относительное количество клеток (M±SD), % | |||
| Практически здоровые (n = 15) | Хронический аденоидит | |||
| вся группа (n = 140) | 1 группа (n = 98) | 2 группа (n = 42) | ||
| Нейтрофилы | 52,6±3,1 | 85,5±7,9*** | 86,2±8,7* | 83,7±7,9* |
| Лимфоциты | 28,3±3,5 | 10,28±7,03*** | 15,2±9,8* | 9,8±11,2 |
| Эозинофилы | 4,39±1,1 | 4,22±0,86 | 5,1±1,3 | 4,1±1,9 |
| Макрофаги | 15,2±2,7 | 6,3±1,2*** | 7,1±2,3** | 5,7±2,6** |
Примечание: * – достоверность различия с нормой при p < 0,05, ** – p < 0,01, *** – p < 0,001.
Оценка показателей гуморального иммунитета показала, что уровень IgE в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом был достоверно повышен по сравнению с уровнем у практически здоровых лиц (p < 0,001). Также было выявлено повышенное содержание концентрации IgА (p < 0,001). Средние концентрации sIgA и SC в носоглоточных смывах были достоверно снижены при р < 0,01 (табл. 2).
Общепризнанным является тот факт, что концентрация иммуноглобулинов
в биологических жидкостях при патологии может меняться как за счет изменения местной продукции, так и за счет изменения концентрации иммуноглобулинов, поступающих из сыворотки крови в связи с изменением проницаемости соответствующего гистогематического барьера (ГГБ). Повышенный уровень альбумина в носоглоточных смывах обследуемых пациентов по сравнению с нормой (p < 0,001) позволил предположить повышение проницаемости гистогематических барьера
у больных с хроническим аденоидитом. Следует отметить, что изменение относительного коэффициента проницаемости (QIg) было выявлено только для IgE
(p < 0,05), что указывало на усиление притока его из сосудистого русла в очаг воспаления у больных с хроническим аденоидитом (табл. 2).
Таблица 2
Показатели гуморального иммунитета в носоглоточных смывах больных
с хроническим аденоидитом
| Показатель | Концентрация иммуноглобулинов (мг/л) M±SD | QIg M±SD | ||
| Практически здоровые (n = 15) | Больные хроническим аденоидитом (n = 140) | Практически здоровые (n = 15) | Больные хроническим аденоидитом (n = 140) | |
| IgA | 37,65±3,9 | 82,4±34,8*** | 74,4±27,1 | 134,32±107,9 |
| IgM | 1,65±0,4 | 1,54±0,6 | 1,86±0,7 | 2,2±1,6 |
| IgG | 13,96±1,3 | 24,84±13,2 | 1,68±0,3 | 2,21±1,3 |
| sIgA | 5,18±0,7 | 1,95±0,6** | 1392,5±30,0 | 1324,6±554,7 |
| IgE (кЕ/л) | 0,07±0,01 | 0,91±1,9*** | 5,44±2,4 | 55,57±49,4* |
| Альбумин (г/л) | 0,15±0,02 | 2,15±1,1*** | 3,54±0,7 | 49,88±27,1*** |
| SC | 4,29±0,5 | 0,97±0,4** | ||
Примечание: * – достоверность различий с практически здоровыми при p < 0,05; ** – при p <0,01; *** – при p < 0,001.
Результаты проведенных исследований показали, что в группе здоровых лиц обнаруживалась местная продукция только sIgA и IgE (ОКС > 1), что согласовывалось с литературными данными (Катинас Е.Б., 2003) (табл. 3). Определение относительных коэффициентов секреции иммунолобулинов у больных с хроническим аденоидитом показало, что повышенный уровень IgE в носоглоточных смывах больных был связан не только с притоком его из сыворотки крови, но и с усиленной местной продукцией в очаге воспаления (ОКС). Повышение концентрации IgА у больных происходило только за счет местного синтеза (ОКС). Относительный коэффициент секреции sIgA у больных с хроническим аденоидитом был достоверно снижен при p < 0,001 (табл. 2, 3).
Таблица 3
Относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов
у больных с хроническим аденоидитом
| Класс иммуноглобулинов | Относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов (ОКС), M±SD | P | |
| Практически здоровые (n = 15) | Больные хроническим аденоидитом (n = 140) | ||
| IgA | 0,07±0,04 | 3,21±2,5 | <0,001 |
| IgM | 0,04±0,02 | 0,07±0,05 | |
| IgG | 0,48±0,1 | 0,05±0,04 | <0,05 |
| sIgA | 430,3±133,5 | 34,85±20,1 | <0,001 |
| IgE | 1,5±0,7 | 2,1±2,0 | |
Сравнительный анализ показателей местного гуморального иммунитета в выделенных клинических группах пациентов показал, что во 2-й группе больных (длительность заболевания 1-1,5 года) с хроническим аденоидитом местная секреция sIgA в очаге воспаления была достоверно ниже (p < 0,05), а местная продукция IgE достоверно выше (p < 0,05), чем в 1-й группе (длительность заболевания 1,5-3 года) (рис. 1). Статистически достоверные различия в концентрации других иммуноглобулинов, секреторного компонента в носоглоточных смывах пациентов в выделенных клинических группах выявлены не были.
Рис. 1. Показатели местного гуморального иммунитета в клинических группах (достоверность различий между группами при p < 0,05)
Местные воспалительные реакции приводят не только к изменению сосудистой проницаемости и притоку клеток, участвующих в воспалении, но и к мощному медиаторному ответу. Примером такого ответа может служить стимуляция эпителия
к синтезу некоторых цитокинов.
3. Концентрации цитокинов в носоглоточных смывах практически здоровых лиц и больных хроническим аденоидитом. При обследовании группы здоровых лиц в носоглоточных смывах была выявлена незначительная местная продукция TNF-, IFN-, IL-4, IL-10, GM-CSF. Средние значения этих цитокинов находились на нижней границе чувствительности метода. Наиболее выраженной была продукция IL-8, средние значения которого в 80-200 раз превышали уровень продукции выше перечисленных цитокинов. Также была обнаружена выраженная местная продукция IL-6, средний уровень которого был значительно выше значений TNF-, IFN-, IL-4, IL-10, GM-CSF, но в 30 раз меньше среднего значения концентрации
IL-8 (табл. 4). Выявленная продукция большинства определяемых цитокинов, позволила сделать предположение об участии глоточной миндалины в нормальном адекватном иммунном ответе на массивное воздействие антигенов на уровне лимфоглоточного кольца (ЛГК) и предлежащих к нему слизистых оболочек у детей.
Таблица 4
Уровень цитокинов в носоглоточных смывах больных
с хроническим аденоидитом
| Цитокины | Практически здоровые (n = 15) | Больные хроническим аденоидитом (n = 35) | 1 группа (n = 18) | 2 группа (n = 17) |
| TNF- | 3,6±3,2 | 1,21±0,88 | 1,17±0,77 | 1,31±1,1 |
| IL-6 | 10,11±16,99 | 13,56±15,95 | 19,06±23,45 | 12,6±20,01 |
| IL-8 | 293,34±180,9 | 238,28±210,58* | 168,65±79,55** | 231±452,57 |
| IFN- | 3,81±2,35 | 4,85±18,67 | 3,69±3,15 | 7,2±12,37* # |
| IL-2 | 0,64±0,14 | 0,54±0,18 | 0,5±0,07 | 0,57±0,25 |
| IL-4 | 3,9±0,71 | 2,43±0,59** | 2,44±0,98 | 2,31±0,63* |
| IL-10 | 3,78±3,88 | 0,64±0,17** | 0,7±0,29** | 0,63±0,23** |
| GM-CSF | 1,34±0,2 | 0,85±0,68** | 1,06±0,51 | 1,24±1,02 |
| Пв/Пт | 27,7±17,55 | 131,79±111,48* | 62,96±34,59* | 77,86±161,19 |
| IFN-/IL-4 | 0,97±3,3 | 1,99±27,4 | 1,51±3,21 | 3,11±19,6 |
| IFN-/IL-10 | 1,0±0,6 | 7,5±109,8 | 5,27±10,8 | 11,4±53,78 |
Примечание: * – достоверность различия по сравнению с контрольной группой при p < 0,05,
** – при p < 0,01; # – достоверность различия по сравнению с 1-й группой при p < 0,05.
Определение уровня цитокинов в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом выявило достоверно сниженные концентрации IL-8, IL-4, IL-10
и GM-CSF (p < 0,05, p < 0,01), что позволило сделать предположение о нарушениях цитокиновой регуляции иммунной системы, препятствующих завершению воспалительного процесса и способствующих хронизации бактериальной инфекции у больных с хроническим аденоидитом (табл. 4).
Следует отметить, что достоверные различия в содержании цитокинов в зависимости от длительности заболевания были выявлены только для IFN-. У больных
2-й группы концентрация IFN- была достоверно выше (p < 0,05) по сравнению с его уровнем в носоглоточных смывах пациентов 1-й группы. Данный факт позволил сделать предположение о том, что у больных с меньшей длительностью хронического аденоидита превалирующим является иммунный ответ по Th1-типу (табл. 4).
Учитывая выявленные местные иммунологические дефекты у больных хроническим аденоидитом, мы применили в качестве монотерапии препарат имунофан
в форме спрея для инраназального применения.
4. Результаты клинических наблюдений пациентов, получавших терапию имунофаном. Клиническое улучшение у больных, получавших имунофан, наступало на 3-й день от начала курса лечения и выражалось в регрессии клинических симптомов аденоидита. Клиническое выздоровление при проведении монотерапии препаратом имунофан наблюдалось в 65% случаев (n = 91). У 12,9% (n = 18) больных через 3 суток после первого введения препарата были обнаружены признаки отрицательного клинической динамики, которые проявлялись в виде усиления кашля, появления выраженной ринореи. Больным был отменен курс терапии имунофаном и назначено стандартное лечение хронического аденоидита. В 22,1% случаев (n = 31) клинического эффекта после окончания 10-дневного курса терапии имунофаном не отмечалось (рис. 2).
В группе «плацебо» у 3-х пациентов (20%) после проведенного лечения не было выявлено признаков воспаления носоглотки (рис. 2).
Рис. 2. Клиническая эффективность терапии имунофаном и препаратом
«плацебо»
Индекс сдвига относительного количества жалоб в группе больных хроническим аденоидитом с длительностью заболевания 1,5-3 года при терапии имунофаном составил 4,24. Во 2-й группе пациентов данный показатель был равен 6,54.
Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны отделяемого из носовых ходов и с задней стенки глотки. У 19,2% (n = 23) больных слизисто-гнойное отделяемое на третьи сутки сменилось обильным слизистым. Гнойное отделяемое
из носовых ходов у 2,1% (n = 3) пациентов сменилось слизисто-гнойным. Полное очищение носовых ходов на 3-и сутки было выявлено у 12,1% (n = 14) пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Динамика секрета из носовых ходов и задней стенки глотки
у пациентов с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном
В группе «плацебо» полное очищение носовых ходов и задней стенки глотки от патологического содержимого к 3 суткам не наблюдалось. На 10-сутки у 13,3% (n = 2) пациентов было выявлено полное очищение носоглотки (рис. 3).
Для оценки результатов иммунологических исследований при проведении курса терапии все больные, подлежащие иммунологическому мониторингу, были разделены на 4 группы:
- группа «положительный эффект» – больные, получавшие имунофан с положительным клиническим эффектом (n = 91).
- группа «отсутствие эффекта» – больные, получавшие имунофан без клинического эффекта (n = 31).
- группа «отрицательный эффект» – больные, получавшие имунофан с отрицательной клинической динамикой (n = 18).
- группа «плацебо» – больные, получавшие препарат «плацебо» (n = 15).
Анализ динамики клеточного состава фарингеального секрета показал, что
в группе «положительный эффект» при терапии имунофаном было выявлено достоверное снижение относительного количества нейтрофилов (p < 0,05) и повышение относительного количества лимфоцитов (p < 0,05).
Отрицательная клиническая динамика терапии имунофаном сопровождалась нарастанием нейтрофилеза (p < 0,05) и снижением относительного количества лимфоцитов и макрофагов (p < 0,05) в фарингеальном секрете больных.
У пациентов группы «плацебо» после проведенной терапии отмечалось незначительное снижение нейтрофилеза и повышение относительного количества лимфоцитов, что, вероятно было связано с естественной динамикой воспалительного процесса (рис. 4).
Рис. 4. Динамика относительного количества нейтрофилов, макрофагов,
лимфоцитов в мазках из фарингеального секрета больных с хроническим
аденоидитом при терапии имунофаном и «плацебо»
5. Динамика показателей гуморального иммунитета у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном. Различия в клинической эффективности терапии имунофаном сочетались с различной динамикой местного иммуно-глобулинового профиля (рис. 5).
Положительный клинический эффект сопровождался повышением местной продукции sIgA (уровень sIgA, ОКС sIgA), увеличением концентрации SC в носоглоточных смывах больных и снижением притока IgE из сосудистого русла (уровень IgE, QIgE, QAlb) в очаг воспаления (p < 0,05, критерий Уилкоксона).
В группе больных с отрицательной клинической динамикой после лечения отмечалось достоверное повышение уровня sIgA при p < 0,05 (критерий Уилкоксона), но за счет усиления притока его из системного кровотока (QsIgA, QAlb). Также отмечалось незначительное повышение местной продукции IgM (ОКС IgM), но статистически достоверное отличие по сравнению с исходным значением доказано не было. Концентрация других иммуноглобулинов после проведенного лечения по сравнению с исходными значениями не изменялась. Повышение проницаемости ГГБ (Alb, QAlb ), незначительное увеличение местной секреции IgM в очаге воспаления (ОКС IgM ) позволило предположить, что местная терапия имунофаном
в 12,9% вызывала повышение активности воспалительного процесса.
В группе «плацебо» после проведенной терапии было выявлено незначительное повышение концентрации sIgA и IgM в носоглоточных смывах больных. Но показатели Q для альбумина и иммуноглобулинов в группе «плацебо» после проведенной терапии статистически достоверно не изменялись.
В группе пациентов без клинического эффекта от проведенной терапии препаратом имунофан достоверно изменялся только уровень IgA (p < 0,05). Была выявлена тенденция к снижению его местной секреции в очаге воспаления после терапии имунофаном (ОКС).
Рис. 5. Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета
при терапии имунофаном и «плацебо»
6. Динамика цитокинов у больных с хроническим аденоидитом при терапии имунофаном. Различия в клинической эффективности имунофана сочетались также с различной динамикой цитокинового профиля в носоглоточных смывах пациентов (рис. 6). В группе пациентов с положительным клиническим эффектом при местной терапии имунофаном было выявлено достоверное снижение уровня IL-6
(p < 0,05) и соответственно снижение индекса воспаления (Пв/Пт) при p < 0,05. Повышение уровня «альтернативного» противовоспалительного цитокина IL-4, снижение концентрации IFN- (p < 0,05, критерий Уилкоксона) и индексов: IFN-/IL-4
и IFN-/IL-10 (p < 0,05) при терапии имунофаном позволили предположить изменение иммунного ответа в виде переключения с Th1-типа иммунного ответа на ответ
по Th2-типу.
Отрицательная клиническая динамика терапии имунофаном сопровождалась достоверным повышением уровня хемокина IL-8 (p < 0,05) и дальнейшим снижением IL-4 (p < 0,05). Индекс Пв/Пт в данной группе достоверно повышался при p < 0,05. Индексы IFN-/IL-4 и IFN-/IL-10 после проведенной терапии имунофаном статистически достоверно не изменялись.
Рис. 6. Динамика цитокинов при терапии имунофаном
7. Определение лабораторных иммунологических показаний к назначению имунофана при хроническом аденоидите. Для разработки критериев к назначению местной терапии имунофаном при хроническом аденоидите нами были проанализированы исходные показатели местного иммунитета и продукции некоторых цитокинов у больных в группах с различной клинической эффективностью препарата (рис. 7). Исследование местного иммуноглобулинового статуса у больных с положительным и отрицательным клиническим эффектом местной терапии имунофаном показало, что концентрация IgA и IgE в группах «положительный эффект» и «отрицательный эффект» была достоверно выше, чем в группе практически здоровых лиц (p < 0,05). Уровень sIgA в обеих группах был достоверно ниже нормальных значений (p < 0,05), что наиболее было выражено в группе «положительный эффект». Исходная концентрация IgG в носоглоточных смывах была достоверно повышенной (p < 0,05) только у больных с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном.
При анализе функционального состояния гистогематического барьера было обнаружено, что исходная проницаемость ГГБ (QAlb) в группе «положительный эффект» оказалась достоверно ниже, чем в группе «отрицательный эффект» (p < 0,05), что позволило предположить менее выраженную исходную активность воспалительного процесса у пациентов с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном. В обеих группах отмечалось повышение QIgG, но статистически достоверных различий с группой практически здоровых лиц выявлено не было.
Рис. 7. Некоторые исходные показатели гуморального иммунитета в группах
с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии
имунофаном (* – достоверность различия по сравнению с практически
здоровыми детьми при p < 0,05; ** – достоверность различия в группах
при p < 0,05)
Кроме интегральных коэффициентов, характеризующих проницаемость гистогематического барьера, мы проанализировали исходные показатели местной продукции иммуноглобулинов в очаге воспаления (рис. 7). В группе больных с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном помимо исходной местной секреция IgA, sIgA, характерной для всех групп была выявлена повышенная местная продукция IgE (ОКС IgE) при p < 0,001.
Наиболее значимые различия были выявлены в исходных показателях продукции цитокинов у больных с различной клинической эффективностью терапии имунофаном (рис. 8). В результате проведенных исследований было выявлено, что в обеих группах отмечался исходно низкий уровень IL-2, IL-4, IL-10, GM-CSF. Отклонения от нормы были статистически достоверны при p < 0,05 (тест Крускала–Уоллиса).
Но для группы пациентов с отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном характерным был достоверно низкий уровень IL-8 и высокий уровень IL-6 по сравнению с нормой (p < 0,05). Уровень IL-6 в смывах пациентов данной группы был выше, чем в группе здоровых лиц и достоверно выше по сравнению с уровнем в группе «положительный эффект» (p < 0,05). Для группы «положительный эффект» характерным был исходно высокий уровень IFN- по сравнению с его концентрацией в носоглоточных смывах больных с отрицательным эффектом терапии имунофаном (p < 0,05).
Следует отметить, что у больных с хроническим аденоидитом во всех группах нами не было обнаружено повышение содержания провоспалительного цитокина TNF-. Средний уровень этого цитокина в носоглоточных смывах находился на нижней границе чувствительности метода. Данные результаты проведенных исследований соответствовали данным некоторых авторов, которые указывали на очень низкие концентрации TNF- в биологических жидкостях при хронических бактериальных процессах (Гуломов С.З., 2000).
Анализ исходного соотношения цитокинов IFN- и IL-4 (IFN-/IL-4), характеризующего соотношение Th1 и Тh2-типа иммунного ответа, показал, что статистически достоверное различие по сравнению с показателем в группе практически здоровых лиц было выявлено только в группе с положительным клиническим эффектом терапии имунофаном (p < 0,05). Исходный индекс IFN-/IL-10 в группе «положительный эффект» также был достоверно повышен (p < 0,05) (рис. 9).
Рис. 8. Исходные показатели цитокинов в группах с положительным
и отрицательным клиническим эффектом терапии имунофаном
(* – достоверность различия по сравнению с практически здоровыми детьми при p < 0,05)
Рис. 9. Исходные индексы (IFN-/IL-4 и IFN-/IL-10) в группах
с положительным и отрицательным клиническим эффектом терапии
имунофаном (* – достоверность различия по сравнению с практически
здоровыми детьми при p < 0,05)
Следует отметить изменение характера и появление новых корреляционных связей между основными показателями местного иммунитета после проведенной терапии имунофаном. Установленные корреляционные связи между определяемыми
в данной работе цитокинами и показателями местного иммунитета представлены
в таблицах 5 и 6.
Все вышесказанное позволило утверждать, что проведение местной монотерапии имунофаном в лечении хронического аденоидита является эффективным методом, требующим предварительного исследования местного гуморального иммунитета и локальной цитокиновой продукции на уровне лимфоглоточного кольца для прогнозирования клинической эффективности проводимой терапии.
Таблица 5
Корреляционные связи до лечения
| Прямые связи | Цитокины | Обратные связи |
| TNF- | Лимфоциты Эозинофилы | |
| Нейтрофилы | IL-6 | Лимфоциты |
| IL-8 | Эозинофилы Лимфоциты SC | |
| IgE | IL-2 | |
| IgG | GM-CSF | |
| Лимфоциты Эозинофилы IgG | IL-10 | Нейтрофилы SC |
Таблица 6
Корреляционные связи после лечения
| Прямые связи | Цитокины | Обратные связи |
| IL-6 | ||
| Нейтрофилы | IL-8 | Лимфоциты Эозинофилы IgG IgE |
| Нейтрофилы | IFN- | |
| IgM | GM-CSF |
ВЫВОДЫ
- Для хронического аденоидита характерны местные иммунологические дефекты, которые проявляются повышенным уровнем IgA, сниженной концентрацией sIgA, SC, IL-8, IL-4, IL-10 и GM-CSF в носоглоточных смывах.
- Существует взаимосвязь между длительностью заболевания и состоянием местного иммунитета: у больных с длительностью хронического аденоидита до 1,5 лет на фоне более низкой активности воспалительного процесса выявлено преобладание Th1-типа иммунного ответа.
- При терапии имунофаном положительный клинический эффект сопровождается снижением проницаемости ГГБ, повышением местной секреции sIgA
и уровня SC в носоглоточных смывах, снижением притока из сосудистого русла IgE, а также снижением уровня IL-6, IFN- и повышением концентрации IL-4. - Показанием для монотерапии имунофаном является хронический аденоидит
с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с повышенным уровнем IgG в носоглоточных смывах больных за счет притока его из сосудистого русла, выраженным местным синтезом IgE в очаге воспаления, сниженной местной секрецией sIgA и повышенным уровнем IFN- на фоне сниженных концентраций TNF-, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, GM-CSF.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Иммунокорригирующую терапию у больных с хроническим аденоидитом рекомендуется назначать по результатам иммунологического анализа носоглоточных смывов, включающего определение иммуноглобулинов и цитокинов: IL-8, IFN-, IL-4, IL-10.
- С целью определения типа иммунного ответа при хроническом аденоидите рекомендуется определение уровня IL-4, IFN- в носоглоточных смывах и вычисление коэффициента: IFN-/IL-4.
- Местное применение имунофана показано в лечении хронического аденоидита с длительностью заболевания до 1,5 лет в сочетании с умеренно выраженной активностью воспалительного процесса и лабораторно подтвержденными местными иммунологическими дефектами.
- С целью повышения эффективности проводимой местной иммунотерапии хронического аденоидита лечение целесообразно проводить под контролем иммунологических показателей сыворотки крови и носоглоточных смывов,
а в качестве маркеров воспаления и исходного типа иммунологических реакций использовать определение цитокинов: IL-6, IL-8, IL-4, IL-10, IFN-.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Срибный И.В., Хасьянов Э.А., Лебедев В.В., Степанов О.Г. Применение регуляторного пептида имунофана в терапии хронических заболеваний верхних дыхательных путей // Фармакотерапия в педиатрии: сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров России. – Москва, 2005. – С. 91.
- Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Срибный И.В., Лебедев В.В., Степанов О.Г. Опыт клинического применения новой лекарственной формы имунофана
у детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца // Медицинская иммунология. – 2006. – Т. 8, № 2-3. – С. 443. - Кузнецова Р.Н., Тотолян Арег А., Джумагазиев А.А., Райский Д.В., Лебедев В.В., Тутельян А.В. Клиническая эффективность местного применения новой лекарственной формы аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина в лечении хронических аденоидитов у детей // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XI конгресса педиатров России. – Москва, 2006. – С. 358.
- Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В., Тотолян Арег А. Динамика цитокинового профиля у детей с хроническим аденоидитом при местном применении новой лекарственной формы препарата имунофан // Материалы XI Всероссийского Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунодиагностики и иммунотерапии». – 2007. – Т. 9, № 2-3. – С. 349.
- Кузнецова Р.Н. Локальный цитокиновый профиль у детей с хроническим аденоидитом – клинические параллели // Труды Астраханской медицинской академии. Актуальные вопросы медицины. – 2007. – Т. 35 (LIX). – С. 191-193.
- Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В. Иммунологические аспекты консервативной терапии хронических воспалительных процессов
в лимфоидной ткани // Амбулаторная хирургия (стационарзамещающие технологии). – 2007. – № 3 (27). – С. 79-81. - Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В., Тотолян Арег А. Цитокины в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом
в ходе местной монотерапии имунофаном // Медицинская иммунология. – 2008. – Т. 10, № 2-3. – С. 261-268. - Кузнецова Р.Н., Сысоев К.А., Лебедев В.В., Тутельян А.В., Тотолян Арег А. Особенности изменений местного иммунитета у больных с хроническим аденоидитом и возможности их коррекции препаратом имунофан // Медицинская иммунология. – 2008. – Т. 10, № 6. – С. 551-562.
Подписано в печать 06.04.2009. Формат 60х84/16.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 93.
Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии «Ком-Принт».
197046, Санкт-Петербург, Петроградская наб., 34.
Тел./факс: (812) 635-68-24
