Поражение надпочечников при раке почки
- На правах рукописи
БЛОХИН ПАВЕЛ СЕРГЕЕВИЧ
ПОРАЖЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ РАКе ПОЧКИ
14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им. И. М. Сеченова
| Научный РУКОВОДИТЕЛь | член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич Аляев | |
| Официальные оппоненты | доктор медицинских наук, профессор Матвеев Борис Павлович доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович | |
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА».
Защита диссертации состоится «______» ______________ 200__ г. в часов
на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, cтр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова
по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «______» ______________ 200__ г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Тельпухов
Владимир Иванович
Актуальность темы
Основным методом лечения почечно-клеточного рака до настоящего времени остается оперативный. Принципы оперативного лечения рака почки были определены Robson в двух его работах, первая из которых называлась «Радикальная нефрэктомия при раке почки» и вышла в 1963 году, а вторая, датированнная 1969 годом, была посвящена отдаленным результатам этой операции. В своих работах автор предложил не только классификацию почечно-клеточного рака, названную его именем, но и определил основные принципы операции. Robson считал, что только выполняя требования, предъявляемые к радикальной нефрэктомии, можно добиться хороших отдаленных результатов. Эти требования заключались:
- Предварительное лигирование и пересечение почечных сосудов (при возможности сначала артерии, а затем вены) для предотвращения распространения раковых эмболов в общий ток крови.
- Удаление почки en bloc с паранефральной клетчаткой, фасциями и участком париетальной брюшины, а также с надпочечником и воротными лимфатическими узлами.
- Паравазальная лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты.
Большинство аспектов оперативной тактики, такие как возможность выполнения органосохраняющей операции, необходимость и объем лимфаденэктомии, особенности лечения при кавальной инвазии широко освещены. Целесообразность адреналэктомии остается все еще одним из немногих спорных вопросов в лечении рака почки. Стоит отметить, что большинство работ посвящено исследованию метастатического поражения надпочечников, в то время как тактика при доброкачественных изменениях, либо неизмененном ипсилатеральном надпочечнике окончательно не определена. Широкое использование компьютерной томографии в диагностике рака почки, а также стадировании заболевания, позволило иметь исчерпывающую информацию о патологическом процессе. Вместе с тем, при компьютерной томографии все чаще выявляются изменения, требующие интерпретации и ответа на вопрос, - все ли они обусловлены основным злокачественным процессом. Трактовка этих изменений крайне необходима для стадирования и соответственно определения лечебной тактики, и в частности определения объема предстоящего оперативного пособия. Последние 10-15 лет характеризуются пересмотром обязательности составляющих компонентов радикальной нефрэктомии. Не оспаривается необходимость предварительного лигирования почечных сосудов и осуществления собственно нефрэктомии в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями. Появились сомнения в обязательности паравазальной лимфаденэктомии, так как поражение лимфатических узлов метастазами имеет место в среднем у 17% в общей популяции, а при стадиях Т1 и Т2, наиболее часто диагностирующихся в настоящее время, поражение лимфоузлов метастазами не превышает 6%. Еще большие сомнения стали высказываться в отношении обязательности удаления ипсилатерального надпочечника, внешне и при компьютерной томографии неизмененного. По данным литературы частота метастатического поражения надпочечника или непосредственного прорастания в него опухоли не превышает 5.5 % [S.Siemer, 2004]. Именно поэтому, в настоящее время крайне необходимо во-первых, оценить выявляемые в надпочечниках при компьютерной томографии изменения, проследить динамику этих изменений, а во-вторых проследить изменения в надпочечниках в отдаленные сроки у больных, которым при нефрэктомии надпочечник удалялся или не удалялся. Именно оценка изменений в надпочечниках в отдаленные сроки позволит подтвердить или опровергнуть обязательность эпинефрэктомии во время операции, предпринимаемой по поводу рака почки.
Цель работы: улучшение результатов обследования и лечения больных раком почки.
Задачи.
- Определить частоту метастатического поражения ипсилатерального надпочечника у больных раком почки.
- Установить на основании дооперационной компьютерной томографии характер и частоту выявленных изменений ипси- и контралатерального надпочечника у больных раком почки.
- Провести сопоставление выявленных изменений с результатами интраоперационной ревизии.
- Оценить динамику выявленных изменений (аденома, гиперплазия) в отдаленные сроки.
- В отдаленные сроки оценить состояние надпочечника, признанного интактным при нефрэктомии и потому оставленного.
- Уточнить показания и определить целесообразность выполнения адреналэктомии при оперативном лечении больных раком почки.
Научная новизна.
Изучены частота и характер изменений в надпочечниках у больных раком почки. Оценены отдаленные результаты лечения больных раком почки, как с изменениями надпочечников, так и при отсутствии таковых.
Практическая значимость.
Полученная информация позволила выработать объективные показания к выполнению адреналэктомии, как составной части радикальной нефрэктомии, у больных раком почки. Установлено, что у большинства больных отказ от адреналэктомии, как этапа, удлиняющего операцию, возможен, так как метастатическое поражение надпочечника на стороне опухоли имеет место всего лишь у 1,5 % больных, прорастание опухоли в надпочечник у 1,2%, а оценка отдаленных результатов у больных, у которых надпочечник удален не был, свидетельствует о крайне редком возникновении в нем метастаза в отдаленные сроки.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Метастатическое поражение ипсилатерального надпочечника установлено у 1,5% больных раком почки.
- Мультиспиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики как для предоперационного определения вовлечения надпочечника в опухолевый процесс, так и для динамического наблюдения за пациентами, перенесшими операции по поводу рака почки.
- Ипсилатеральная адреналэктомия не должна являться облигатной у больных раком почки с неизмененным надпочечником, либо при выявлении доброкачественных изменений в нем.
Связь диссертации с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены:
- на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, 28 сентября 2007г.
Внедрение в практику.
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова при обследовании и лечении больных раком почки. Результаты проведенных исследований используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 44 иллюстрации. Список литературы включает 145 источников, из них 37 отечественных и 108 зарубежных авторов.
- Содержание работы
Характеристика обследованных пациентов
В основу работы положены результаты анализа обследования и лечения 329 больных раком почки в возрасте от 24 до 81 года, находившихся на обследовании и лечении в Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова в период с 2002 по 2007 год.
Характеристика больных представлена в таблицах №1-5
Таблица №1. Распределение больных по возрасту и полу.
| Возраст больных ( в годах) | Общее количество | Мужчины | Женщины |
| До 30 | 16 | 7 | 9 |
| 30-39 | 52 | 28 | 24 |
| 40-49 | 81 | 32 | 49 |
| 50-59 | 83 | 35 | 48 |
| Старше 60 | 97 | 40 | 57 |
| Всего | 329 | 142 | 187 |
Таблица №2. Распределение больных по размеру первичного опухолевого узла.
| абс. | % | |
| До 4 см | 132 | 40.1 |
| 4-7 см | 118 | 35,9 |
| Больше 7 см | 79 | 24 |
| Всего | 329 | 100 |
Таблица №3. Локализация первичного опухолевого узла.
| Расположение опухоли | абс. | % |
| Верхний сегмент | 102 | 31,1 |
| Средняя часть почки | 82 | 24.9 |
| Нижний сегмент почки | 111 | 33,7 |
| Задний сегмент почки | 19 | 5,8 |
| Вся почка замещена новообразованием | 15 | 4,5 |
| Всего | 329 | 100 |
Таблица №4. Распределение больных по гистологическому строению первичного опухолевого узла.
| Клинико-морфологический вариант рака почки | абс. | % |
| Светлоклеточный рак | 217 | 66,2 |
| Смешанно-клеточный рак | 42 | 12,6 |
| Зернисто-клеточный рак | 37 | 11,2 |
| Аденокарцинома почки | 19 | 5,5 |
| Тубулярно-клеточный рак | 9 | 2,7 |
| Онкоцитарный рак | 5 | 1,5 |
| Лейомиосаркома | 1 | 0,3 |
| Всего | 329 | 100 |
Распределение больных по системе TNM.
Стадия Т1а морфологически подтверждена у 122 (37%) больных, Т1b – у 56 (16,9%), Т2 – у 10 (3,1), Т3а – у 102 (31%), Т3b – у 7 (2,19%), Т4 – у 32 (9,81%). Поражение региональных лимфатических узлов выявлено у 31 (9,4%) больного. Наличие отдаленных метастазов диагностировано у 22 (6,68%) больных.
Таблица №5. Степень дифференцировки раковых клеток у больных раком почки.
| абс. | % | |
| Высокодифференцированный рак (G1) | 163 | 49,6 |
| Умереннодифференцированный рак (G2) | 135 | 41 |
| Низкодифференцированный рак (G3) | 31 | 9,4 |
| Всего | 329 | 100 |
Из 329 пациентов нефрэктомия выполнена у 208 (63,2%), резекция почки у 121 (36,8%). Эпинефрэктомия выполнена у 19 (5,8%) больных, у 310 (94,2%) - надпочечники не удалялись.
На предоперационном этапе изменения в надпочечниках на основании МСКТ и МРТ были выявлены у 62 (18,84%) больных, из них первичный опухолевый узел локализовался в правой почке у 36 (58,06%), в левой - у 26 (41.94%) пациентов. У 39 (11,8%) больных заподозрены аденомы надпочечников, при этом изменения с ипсилатеральной стороны у 19 (48,77%), с контралатеральной - у 11 (28,23%), билатерально у 9 (23%). Гиперплазия надпочечников выявлена у 11 (3,34%) больных, с ипсилатеральной стороны у 5, с контралатеральной - у 4, билатерально у 2. У 4 (1,2%) больных выявлено прорастание опухолевого узла в ипсилатеральный надпочечник. Метастаз рака почки в надпочечник был заподозрен у 8 (2,4%) пациентов. Синхронное поражение у 5, при этом у 4 ипсилатеральное и у 1 билатеральное. Метахронное у 3, при этом у 2 контралатеральное и у 1 больного метастаз в контралатеральный надпочечник сопровождался местным рецидивом опухоли.
Характеристика методов исследования
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические методы - изучение жалоб и анамнеза, лабораторные методы диагностики, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и морфологические исследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимические исследования сыворотки крови с определением белка, сахара, билирубина и его фракций, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, общий анализ мочи, селективные исследования мочи, анализ мочи по Нечипоренко, и проба Зимницкого выполнялись по общепринятым методикам.
Всем пациентам с выявленными изменениями надпочечников проводилось исследование уровня гормонов надпочечника (ренин, альдостерон, кортизол, катехоламины). При этом ни у кого из больных не выявлено изменений гормонального статуса.
Инструментальное обследование пациентов включало УЗИ, эходопплерографию, МСКТ, при необходимости другие методы (ангиографию, МРТ, обзорную и экскреторной урографии по общепринятой методике). Для оценки функционального состояния почек и мочевых путей использовались: динамическая нефросцинтиграфия, фармакоэхографические исследования. Ангиография выполнялась для более четкого определения органной принадлежности опухоли. Магнитно-резонансная томография использовалась для детализации стадирования процесса или при остающихся сомнениях о плотном, жидкостном или смешанном характера образования.
Перечень инструментальных методов исследования представлен в таблице №6.
Таблица №6. Перечень методов исследования
| Метод исследования | Количество больных | ||
| Всего | Муж. | Жен. | |
| 329 | 142 | 187 | |
| УЗИ почек, мочевого пузыря | 329 | 142 | 187 |
| Фармакоультразвуковое исследование почек | 254 | 111 | 143 |
| Эходопплерография почечных сосудов | 129 | 56 | 73 |
| Экскреторная урография | 37 | 16 | 21 |
| Мультиспиральная компьютерная томография | 726 | 342 | 384 |
| Магнитно-резонансная томография | 86 | 31 | 55 |
| Ангиография почек | 23 | 7 | 16 |
Ультразвуковые исследования выполнялись с помощью ультразвукового сканера “Acuson 128 ХР” (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков по общепринятой методике.
Фармакоультразвуковое исследование проводилось для оценки функционального состояния мочевых путей в условиях медикаментозной полиурии.
Рентгенологические методы исследования выполнялись на аппаратах Siemens и включали в себя: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию у больных раком почки при выявлении обструктивных изменений верхних мочевых путей как на стороне образования, так и контралатеральной.
Динамическая нефросцинтиграфия осуществлялась с использованием комплекса Тс99м – pentatex. Проводился расчет таких необходимых показателей функционального состояния почек и верхних мочевых путей, как Тмакс (время максимального накопления радиофармпрепарата) и Т1/2 (время полувыведения радионуклида из почек). Определялся также тип ренографической кривой каждой почки (обструктивный, паренхиматозный и афункциональный). Нормальными считали следующие значения: Тмакс = 2-5 мин, Т1/2 = 8-14 мин.
Динамическая остеосцинтиграфия осуществлялась с целью исключения костных метастазов и проводилась с использованием комплекса Тс99м – пирофосфатом. Оценивалось распределение радиофармпрепарата в сооответствии с возрастной нормой, наличие очагов гиперфиксации индикатора.
МР-исследования, выполнялись преимущественно в отделении МРТ ММА им. И.М. Сеченова на аппаратах Signa Horizon и Signa Profile фирмы General Electrik c напряженностью магнитного поля 1,5 и 0,2 Тл соответственно.
Основным методом диагностики являлась мультиспиральная компьютерная томографиия. Исследование больным опухолью почки выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе «AQUILION MULTI» фирмы TOSHIBA. Aquilion Multi представляет собой мультиспиральный компьютерный томограф с временем оборота трубки 0,5 сек и с возможностью одновременного получения 4 срезов, толщиной от 0.5 до 10 мм. Исследованию предшествовала пероральная гидратация пациента: с целью лучшей дифференциации кишечных петель от органов и новообразований брюшной полости, а также для оптимальной визуализации верхних и нижних мочевых путей. Пациент выпивал 500 мл негазированной питьевой воды за 30 мин. Все исследования у больных опухолью почки выполнялись в положении пациента на спине и с облигатным внутривенным контрастированием.
Исследование больного проводилось в несколько фаз:
Нативное исследование: выполнялось с толщиной среза 2мм, шагом спирали (Volume Pitch) =5,5, от купола диафрагмы до дна мочевого пузыря. Скорость вращения трубки – 0.5сек, напряжение на трубке 120 kV, ток 150 mAs.
Нативная МСКТ всегда дополнялась последующим внутривенным контрастированием. Препарат вводили с помощью автоматического шприца «Medrad» - боллюсное введение контрастного препарата через катетер, установленный в кубитальную вену в объеме 80-120 мл, со скоростью 3-4 мл/с. Использовались только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл (омнипак, ультравист, визипак).
Артериальная фаза (сосудистая, кортикомедуллярная, КТ-ангиография): время начала сканирования после введения контрастного препарата определяется автоматически при помощи системы «SureStart» (как только плотность в брюшной аорте достигает 120 HU, аппарат автоматически начинает сканирование), осуществляющая оценку поступления контрастного вещества с целью автоматического начала сканирования при оптимальном контрастном наполнении исследуемого органа. Толщина среза 1мм, Volume Pitch=5,5. Нижняя граница зоны сканирования при типичном расположении почек обычно ограничивается гребнями подвздошных костей.
Артериальная фаза начинается приблизительно одновременно с появлением контрастного вещества в аорте (обычно через 20-25 с после начала введения). Она характеризуется интенсивным накопление контрастного препарата корковым веществом почки и почечными колоннами. Максимальное накопление корковым слоем достигается вскоре после конца стадии аортального плато. В зависимости от параметров введения, это случается приблизительно через 30-50 с. Пирамиды медуллярного слоя разграничены как области пониженной плотности, плотность которых увеличивается через некоторое время. Почечные артерии контрастируются немедленно после того, как контрастное вещество прибывает в аорту и хорошо визуализируются в течение всего аортального плато. Из-за высокой скорости крови в почке почечная вена контрастируется быстро, приблизительно через 5-15 секунд после начала аортального плато.
Анализ изображений в течение артериальной фазы (20-35 секунд) необходим для детальной визуализации сосудистой анатомии пораженного органа, а также для выявления участков гиперваскуляризации за пределами основного опухолевого узла (в частности в зоне локализации надпочечника). Задержка начала сканирования приблизительно на 30 секунд позволяла контрастировать почечную вену и повысить выявляемость гиперваскулярных новообразований, в то время как более короткая задержка - около 20 с (или, что лучше, через 5-10 с после контрастирования аорты) позволяла наиболее полно визуализировать артериальную ангиоархитектонику (КТ-ангиография).
В паренхиматозной фазе через 100-160 с от начала введения контрастного препарата плотность медуллярного слоя почки медленно повышается, пока не становится одинаковой или даже выше чем коркового вещества. Паренхиматозная фаза начинается приблизительно через 60-80 с после начала аортального плато, и приблизительно через 80-100 с после начала введения и длится в течение нескольких минут.
В экскреторной фазе исследования оценивали своевременность и адекватность эвакуации контрастного вещества в мочевой пузырь.
Исследование в каждую фазу выполнялось на одной задержке дыхания на вдохе. При компьютерной обработке аксиальных изображений изменяли поле зрения, соответственно увеличив область интереса, использовали специальные фильтры, подчеркивающие или сглаживающие минимальную разницу в плотности смежных структур, и, в конечном итоге, улучшающие качество аксиального изображения.
Изначально вся информация, получаемая при сканировании пациента, представлена последовательными поперечными (аксиальными) срезами. Вся дальнейшая обработка осуществлялась на врачебной консоли компьютерного томографа и на специализированной графической станции SiliconGraphics.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В своем исследовании мы оценили при помощи наиболее современных методов обследования характер и частоту изменений ипси- и контралатерального надпочечника у оперированных по поводу рака почки больных и определили состояние надпочечников, изменения которых в предоперационном периоде трактованы как доброкачественные (аденома, гиперплазия) у оперированных по поводу рака почки больных с сохранением надпочечника или его удалением. Также мы провели исследование состояния надпочечников в разные сроки после операции у оперированных по поводу рака почки больных с неизмененными по данным предоперационного обследования надпочечниками, которым адреналэктомия не выполнялась.
Из 329 больных на основании МСКТ у 50 (15,19%) изменения надпочечников были расценены как доброкачественные, аденомы надпочечников констатированы у 39 (11,85%) пациентов: у 19 (5,77%) ипсилатерально, у 11 (3.34%) контралатерально и у 9 (2,7%) билатерально. Гиперплазия надпочечников заподозрена у 11 (3,34%) больных: у 5 (1,51%) ипсилатерально, у 4 (1,22%) контралатерально и у 2 (0,6%) билатерально.
Интраоперационной оценке мы смогли подвергнуть ревизию надпочечника у 35 больных этой группы при пособиях с односторонней локализацией процесса в почке и надпочечнике. Интраоперационно, а затем и морфологически диагноз был подтвержден у 11 пациентов, которым произведена адреналэктомия (у одного пациента морфологически установлен рак при предоперационном диагнозе аденома). У 24 пациентов ревизия надпочечника не выявила визуально патологических изменений. Стоит отметить, что у всех этих больных размеры аденомы, либо гиперплазии по данным предоперационной МСКТ были менее 1 см, что в сочетании с изменением топографо-анатомических взаимоотношений данной зоны могло явиться причиной, помешавшей диагностировать изменения ипсилатерального надпочечника интраоперационно. В этой ситуации с учетом имеющихся данных МСКТ и интраоперационной картины от ипсилатеральной адреналэктомии было решено воздержаться в пользу проведения динамического наблюдения за состоянием надпочечника в послеоперационном периоде. Впоследствии у всех этих больных не было отмечено отрицательной динамики при МСКТ при сроке наблюдения до 5 лет, что позволило объективно судить о высокой информативности МСКТ и явилось доказательством целесообразности отказа от ипсилатеральной адреналэктомии у пациентов с доброкачественными изменениями по данным предоперационной МСКТ.
Ни у кого из пациентов мы не наблюдали клинической картины гормональных опухолей надпочечников.
При УЗИ удалось визуализировать надпочечники слева у 12 пациентов, справа у 11 и билатерально у 2. Изменения при ультразвуковом исследовании заподозрены у 3 больных. Обследовав данную группу пациентов, мы вынуждены были констатировать, что ультразвуковое исследование, получившее широкое распространение и являющееся в подавляющем большинстве случаев первым методом скрининг-диагностики рака почки, в нашей ситуации оказывалось малоинформативным. Основной причиной является невозможность надежно визуализировать надпочечники при размерах образования до 4 см, а также отсутствие специфических признаков позволяющих судить о характере изменений.
Методом выбора в диагностике гормонально неактивных опухолей надпочечников явилась мультиспиральная компьютерная томография. При этом исследовании особое внимание обращалось на такие показатели как плотность в едН во время нативного исследования, а также после контрастирования, с последующим определением градиента контрастирования. Характерна отрицательная плотность -10 – 25 едН при нативном исследовании, значительно более важным является градиент контрастирования, который составляет 20-35 едН. Необходимо учитывать размеры выявленной гиперплазии либо аденомы надпочечника (менее 3 см в диаметре). Отсутствие кальцинатов также позволяет предполагать наличие доброкачественного процесса. При мультиспиральной компьютерной томографии изменения в надпочечниках выявлены у 62 пациентов. Средние размеры надпочечника при МСКТ составили 2.7 см. У 8 (2,43%) изменения надпочечников были расценены как метастатические, еще у 4 (1,22%) больных выявлено прорастание опухолевого узла в ипсилатеральный надпочечник, таким образом всего у 12 (3,65%) больных заподозрено вовлечение надпочечника в опухолевый процесс. Синхронно на ипсилатеральной метастазы выявлены у 5 (1.5%) пациентов, у 3 (0,9%) больных было метахронное поражение. Солитарный метастаз в надпочечник выявлен у 2 (0,6%) больных.
Средний возраст больных в этой группе составил 64,5 года. Средний размер первичной опухоли был 9.4 см. Таким образом можно говорить, что подтверждена зависимость между поражением надпочечника и размером первичного опухолевого узла. В большинстве случаев отмечено поражение верхнего сегмента почки, либо замещение опухолью большей части почки.
Можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев речь шла о низкой степени дифференцировки опухолевых клеток. Низкодифференцированный рак почки выявлен у 7 больных, умереннодифференцированный у 4, высокодифференцированный у 1. Мы не наблюдали клинической картины гормональных опухолей надпочечников. Гипертензионный (сердечно-сосудистый) синдром, нервно-мышечный синдром, гипокалиемия и гипернатриемия, обуславливающие почечный синдром у больных первичным гиперальдостеронизмом, артериальная гипертензия с характерной пароксизмальной формой у больных феохромоцитомой – все эти явные признаки не были обнаружены. Всем пациентам проводилось исследование уровня ренина, альдостерона, кортизола крови и уровня катехоламинов, кортизола мочи. Во всех случаях данные показатели находились в пределах нормы. Таким образом, подтверждено отсутствие изменения гормонального фона у больных раком почки с поражением надпочечников.
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование. Определение патологических изменений в нашем исследовании было сопряжено со следующими трудностями – большие размеры первичной опухоли почки, изменение топографоэхографических взаимоотношений в зоне сканирования. При ультразвуковом исследовании в проекции надпочечника определялось объемное образование неправильной формы, с нечеткими, контурами, неоднородной структуры. Гиперэхогенные участки чередовались с гипоэхогенными, также отмечались анэхогенные участки по периферии. Следует отметить, что во всех случаях определялась высокая эхогенность в центре опухоли, в то время как ближе к периферии она снижалась. Также у 2 пациентов выявлены гиперэхогенные структуры линейной формы, не дающие эффектов усиления или ослабления звуковой волны.
Методом выбора в диагностике метастазов в надпочечник явилась мультиспиральная компьютерная томография. При этом исследовании особое внимание обращалось на такие показатели как плотность в едН во время нативного исследования, а также после контрастирования, с последующим определением градиента контрастирования. Метастазы в надпочечник характеризовались наличием объемных образований овальной, либо неправильной формы, структура стромы опухоли имела относительно гомогенный вид с денсиметрической плотностью при нативном исследовании 31,6-45,1 едН.
Стоит отметить низкую частоту синхронного метастатического поражения надпочечника (1,5%), и еще реже мы видели солитарное поражение надпочечника (0,6%) по отношению к общему числу больных раком почки. Из данных нашего исследования явствует, что существует прямая зависимость между наличием метастаза рака почки в надпочечник и размерами первичного опухолевого узла, размеров, локализации опухоли (преимущественно верхний сегмент почки), степенью дифференцировки опухолевых клеток. У всех больных в этой группе первичная опухоль была более 7 см. У 3 пациентов новообразование занимало почки, либо замещало почку полностью.
При ультразвуковом исследовании метастаз в надпочечник визуализирован у двух больных, что может быть связано с изменением топографо-анатомических взаимотношений в забрюшинном пространстве за счет больших размеров опухолевого узла в почке.
Основным методом диагностики явилась мультиспиральная компьютерная томография, при которой во всех наблюдениях определен метастаз в надпочечник. Если возникали сомнения в наличии поражения ипсилатерального надпочечника мы прибегали к магнитно-резонансной томографии и ангиографии с суперселективной надпочечниковой венографией.
Прорастание опухоли почки в ипсилатеральный надпочечник выявлено у 4 (1,2%) больных и было ассоциировано с размерами и локализацией новообразования. У всех больных опухоль имела размеры более 7см и локализовалась в верхней половине почки. Одним из непреложных условий является преимущественно экстраренальный рост. У всех пациентов стадия болезни морфологически определена как T3aN0M0. Мы не наблюдали поражение регионарных лимфатических узлов в данной ситуации. При обследовании данной группы пациентов у большинства больных при ультразвуковом исследовании судить о характере вовлеченности надпочечника затруднительно, что связано в первую очередь с отсутствием четкой дифференцировки эхоплотности опухоли и надпочечника, а также изменением топографо-ультрасонографической анатомии зоны сканирования. Ни у одного из больных в этой группе визуализировать надпочечник при ультразвуковом исследовании не удалось. Таким образом, можно говорить о том, что ультразвуковое исследование в данной ситуации неинформативно. Важнейшим методом исследования явилась мультиспиральная компьютерная томография, которая с высокой степенью точности позволяет дифференцировать надпочечник и опухоль почки. У трех пациентов на дооперационном этапе было заподозрено прорастание ипсилатерального надпочечника, которое было подтверждено интраоперационно и морфологически. У одного больного проводилась дифференциальная диагностика между опухолью надпочечника, прорастающей в почку, и прорастанием рака почки в надпочечник. Также интраоперационно доказано наличие большой опухоли почки, прорастающей в надпочченик. Таким образом можно говорить о решающем значении МСКТ в диагностике прорастания рака почки в надпочечник.
Солитарные метахронные метастазы в надпочечник встречаются крайне редко. Метахронное поражение в нашем исследовании установлено у 3 больных, при этом у 2 контралатеральное и у 1 больного метастаз в контралатеральный надпочечник сопровождался местным рецидивом опухоли.
Метахронные метастазы в надпочечник у двух больных были ассоциированы с метастатическим поражением другой локализации (легкие) либо с наличием местного рецидива. Учитывая этот факт, необходимым является тщательное обследование больных на предмет обнаружения метастазов другой локализации. Из наших данных явствует зависимость поражения надпочечников от размеров первичной опухоли и стадии опухолевого процесса. У всех больных первичная опухоль была более 7 см, а стадия заболевания определена как Т3а-Т4. У всех больных метастаз в надпочечник визуализирован при мультиспиральной компьютерной томографии, в свою очередь при ультразвуковом исследовании выявить данное поражение не удалось, что может быть связано с небольшими размерами (менее 4 см) метастаза. В нашем исследовании подтверждено положение о непредсказуемости времени возникновения метастазов в надпочечник (2-7 лет), при этом стоит особо отметить, что во всех случаях мы наблюдали метахронное поражение контралатерального надпочечника. Это подтверждает важность отказа от облигатности ипсилатеральной адреналэктомии.
Мы провели оценку динамики доброкачественных изменений надпочечников в сроке от 3 до 5 лет, которым не проводилась ипсилатеральная адреналэктомия.
Каждые 6 месяцев пациентам выполнялось ультразвуковое исследование и каждые 12 месяцев мультиспиральная компьютерная томография. Всего было выполнено 97 МСКТ. Во всех случаях мы отмечали отсутствие прогрессирования процесса как в неудаленном ипсилатеральном, так и в контралатеральном надпочечниках. Проведенный анализ результатов мультиспиральной компьютерной томографии показал отсутствие прогрессирования процесса в надпочечнике у всех больных, что с учетом характеристик новообразований свидетельствует скорее всего о доброкачественности процесса в нем и целесообразности операции по поводу рака почки с дальнейшим наблюдением за контралатеральным надпочечником.
В течение 5 лет прослежена судьба больных, у которых на дооперационном этапе, либо интраоперационно ипсилатеральный надпочечник не был изменен. Для этого были проанализированы данные 69 пациентов с учетом клинико-морфологических характеристик основной группы и результатов МСКТ. За данной категорией больных проводилось динамическое наблюдение, включавшее в себя ультразвуковое исследование каждые 6 месяцев и мультиспиральную компьютерную томографию каждые 12 месяцев. Всего было выполнено 324 МСКТ. В случае выявления изменений в надпочечнике выполнялась магнитно-резонансная томография.
Лишь в одном случае мы наблюдали появление диффузной гиперплазии контралатерального надпочечника через 10 месяцев после резекции почки.
Таким образом, анализ группы больных с изменениями в надпочечниках, которые в предоперационном периоде трактованы как доброкачественные (аденома, гиперплазия), а также больных, у которых на дооперационном этапе, либо интраоперационно ипсилатеральный надпочечник не был изменен, позволил подтвердить целесообразность отказа от выполнения облигатной адреналэктомии, как составляющей радикальной нефрэктомии.
ВЫВОДЫ
- Прорастание рака почки в надпочечник имеет место у 1.2%, ипсилатеральные синхронные метастазы у 1,5% пациентов, метахронные у 0,9%.
- Рентгенологически при МСКТ доброкачественные изменения в надпочечниках установлены у 15,2% больных раком почки. Аденома надпочечника зафиксирована у 39 из 329 больных раком почки (11.9%), гиперплазия надпочечника у 11 из 329 (3,3%).
- Интраоперационная ревизия установила совпадение с данными компьютерной томографии у 73% больных.
- Динамическое наблюдение в отдаленные сроки установило метастаз в контралатеральный надпочечник у 3 больных.
- Динамическое наблюдение в отдаленные сроки (до 5 лет) установило отсутствие динамики изменений у больных с ранее выявленной аденомой либо гиперплазией надпочечника с контралатеральной стороны. Выявление доброкачественных изменений надпочечника не является причиной облигатного выполнения адреналэктомии у больных раком почки.
- При нефрэктомии без адреналэктомии в течение длительного периода наблюдения (до 5 лет) ни у кого из больных не отмечено патологических процессов в оставленном надпочечнике и поэтому удаление внешне неизмененного во время операции надпочечника необязательно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При обследовании больных раком почки с подозрением на изменения в надпочечниках рекомендована компьютерная томография (предпочтительнее мультиспиральная), а также определение уровня гормонов надпочечника.
- Мультиспиральная компьютерная томография у больных раком почки позволяет определить характер изменений ипсилатерального надпочечника, что должно учитываться при выборе лечебной тактики и осуществлении ее.
- Адреналэктомия даже при гиперплазии по данным КТ не должна являться облигатной составляющей радикальной нефрэктомии и решение об удалении надпочечника должно приниматься интраоперационно
- Рекомендовано обязательное длительное контрольное наблюдение в послеоперационном периоде за больными раком почки. Компьютерная томография у оперированных по поводу рака почки больных должна выполняться ежегодно.
- При выявлении метахронного поражения надпочечников необходимо исключить метастазы иной локализации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Аляев Ю.Г., Крапивин А.А.. Блохин П.С. Поражение надпочечника при раке почки.// «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» Материалы конференции (Москва, 3-4 декабря 2003 г.) - Москва, 2003 год – С. 109
- Аляев Ю.Г., Крапивин А.А.. Блохин П.С. К вопросу об адреналэктомии при раке почки.// Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» - Москва, 2005 год, - С. 82.
- Григорян З., Акопян З., Блохин П. Диагностика местного распространения рака почки.// Врач, №6, 2007, - Москва – С. 23-25
- Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А., Поляковский К.А., Григорян З.Г, Чабан А.В, Блохин П.С. Самопроизвольный разрыв опухоли почки.// «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» Материалы конференции (Москва, 2-4 декабря 2004 г.) – Москва, 2004 год – С. 97-98
