Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения
На правах рукописи
Коломацкий
Виталий Викторович
Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения
14.00.22. – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор
Голубев Валерий Григорьевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет Росздрава
Защита состоится «___»__________200__ г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «___»__________ 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы.
Несмотря на появление новых препаратов для консервативного лечения ревматоидного артрита, хирургическое лечение деформаций суставов при данном заболевании продолжает оставаться актуальным. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, поражение которого в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца (Стерлинг Дж. Вест. 2001 г.).
Среди предложенных методов лечения деформаций пястнофаланговых суставов наиболее эффективным оказалось эндопротезирование (Beckenbaugh 1983, Гришин И.Г. 1974, Joyce T.J. 2002, Goldfarb 2003). А среди используемых эндопротезов наиболее удачным был признан имплант предложенный A.B. Swanson в начале 60-х годов (Joyce 2002, Cook 1999, Moller 2005). Долгое время имплант Swanson оставался единственным основанным на концепции образования соединительнотканной капсулы вокруг свободно скользящего силиконового импланта. При этом большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных эндопротезированию пястнофаланговых суставов у пациентов с РА, было выполнено именно с использованием имплантов данного типа (Goldfarb 2003, Joyce 2002, McArthur 1998, Hansraj 1997, Swanson 1966, 174, 1997).
Однако ретроспективный анализ результатов использования данного импланта показал, что он имеет ряд существенных недостатков (Peimer 1991, Minamikawa 1994, Joyce 2002, Weiss 2004).
Одним из недостатков данного импланта была прямая форма, которая многократно увеличивала нагрузку на имплант при сгибании, что в конечном итоге приводило к его перелому, на наличие которых указывали большинство авторов в своих работах (Golfarb 2003, Kay 1978, Swanson 1974, Moller 2005). При этом данные относительно встречаемости переломов имплантов значительно варьируют от 0% за один год, до 82% в течение пяти лет наблюдения. Такая разница обусловлена не только тем, какой был срок наблюдения, но и тем, проводилась ли динамическая рентгенография всех имплантов, поскольку перелом импланта данного типа трудно обнаружим и функционально не значим.
Другим недостатком данного импланта являлось то, что, будучи прямым, он естественно противостоит сгибанию, тем самым, снижая величину объема движений. Это привело к тому, что были созданы импланты нового поколения с измененным шарнирным узлом и предсогнутой формой (один из которых и был использован в нашей работе). При сравнительном анализе ближайших результатов использования имплантов нового поколения был отмечен более высокий объём движений по сравнению с имплантами Swanson и более низкий процент переломов имплантов (Schindele 2005, Moller 2005). В исследовании Delaney было показано, что объём движений через 2 года после операции составил 72° для предсогнутого импланта и 59° для импланта Swanson.
Другим недостатком применения данного импланта явилось частое развитие силиконового синовита, который в конечном счёте связали с эффектом «поршня», вызываемым имплантом Swanson (т.е. скольжение ножек в каналах и соответствующее перемещение жидкости в них). Это приводит к медленному разрушению импланта с образованием микрочастиц силикона способных фагоцитироваться с развитием воспалительной реакции. В работе Weiss (2004) было показано, что поршневой эффект у импланта Swanson значительно превосходит таковые у имплантов нового поколения. В Delaney и ряде других работ (Shindele 2005, Moller 2005) не было отмечено какой бы то ни было реакции костной ткани окружающей имплант при использовании имплантов нового поколения.
При этом в работе McArthur не было отмечено существенной разницы в объеме движений относительно различных имплантов. А в работе Parkilla было отмечено неблагоприятное влияние предсогнутых имплантов первой генерации на окружающую костную ткань.
Такие противоречивые данные относительно результатов лечения а также то, что большинство работ не содержат субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения свидетельствуют о целесообразности проведения данной работы, учитывая специфику оказания ортопедической помощи пациентам с ревматоидным артритом в нашей стране (отсутствие преемственности и последовательности в лечении и некоторые социальноэкономические особенности).
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца.
Задачи исследования:
- Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.
- Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.
- Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.
- На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.
- Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения до 7 лет.
Научная новизна.
Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5° до 43°.
Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1° до среднего значения 10,97°, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.
Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.
Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.
Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.
На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.
Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.
Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов.
Практическая ценность.
Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.
Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа Swanson «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.
Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.
Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования ПФС.
На основании анализа предоперационных значений объективных показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в целом.
На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.
На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.
2. Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы изложены на IV Съезде ревматологов России (Казань 2005 г.), на заседании Ученого Совета ГУ ИР РАМН и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, клинических примеров, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 23 пациента с ревматоидным артритом. Все пациенты находились на лечении в ортопедическом отделении ИР РАМН с 2004 по 2007 гг. (При оценке выживаемости производился анализ всех пациентов, которым был установлен имплант нового поколения с 2000 по 2007 г.). В разные сроки этого периода больным проводилась операция тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с применением силиконового предсогнутого импланта. Из 23 пациентов все были с ревматоидным артритом (все женщины, средний возраст составил 39,04 года), что составило 34 кисти, 96 имплантов. Количество оперированных суставов распределилось следующим образом. II ПФС – 33; III – 32; IV – 22; V – 9.
Все пациенты на момент операции принимали нестероидные противовоспалительные препараты (систематизировать дозировку которых не представляется возможным). 75% принимали к моменту операции метатрексат в средней дозе 7,5 мг/нед, 80% принимали метипред в средней дозе 6мг/сут.
Показаниями для операции являлись боль резистентная к проводимой терапии, нарушение функции кисти, вызывающее затруднение в повседневной жизни, рентгенологическая стадия III-IV по Ларсену.
При оперативном вмешательстве нами был использован силиконовый имплант ПФС с нейтральным углом сгибания 30°. В послеоперационном периоде для раннего начала активных движений использовалась динамическая шина, навязывающая гиперразгибание и радиальную девиацию пальцев.
Оценка функции пястнофаланговых суставов производилась как по объективным критериям (оценка величины сгибания, разгибания, ульнарной девиации); так и на основании опросника HAQ и оценочной шкалы MHQ (Michigan Hand Questionnaire).
Оценка функциональной способности и качества жизни больных РА производилась при помощи вопросника Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), опубликованного в 1980 году J.F. Fries с соавторами. Методика HAQ является общепринятой для оценки качества жизни больных РА и применяется как за рубежом, так и у нас в стране.
MHQ был использован для оценки функционального состояния кисти. Данная оценочная шкала содержит шесть блоков вопросов:
- I блок содержит общие вопросы, касающиеся функции кисти (например: как хорошо в течение последней недели двигались пальцы правой кисти)
- II блок содержит вопросы которые охватывают основные функции кисти (щипок, хват, крючковидный хват, сложнокоординированные движения кистями и сочетание щипка и сильного хвата)
- III блок содержит вопросы позволяющие оценить степень влияния функциональной недостаточности кисти на выполнение работы
- IV блок содержит вопросы касающиеся боли в кистях
- V блок содержит вопросы о внешнем виде кистей (данный блок особенно актуален, учитывая, что все больные – женщины, достаточно молодого возраста)
- VI содержит вопросы касающиеся удовлетворенности пациента функциональной способностью кисти.
Данный опросник позволяет, на основании субъективного мнения самого пациента, оценить все аспекты функционирования кисти.
Измерения объёма активных движений и величины ульнарной девиации производились по стандартной методике.
Для рентгенологической оценки оперированных суставов применялось измерение пространства между опилами пястных костей и проксимальных фаланг.
Исследования производились до операции, через 1, 3, 6 месяцев после нее и далее ежегодно. Средний срок наблюдения составил 18 мес (от 6 месяцев до 7 лет).
Анализ полученных результатов проводился с использованием пакета статистических компьютерных программ (Microsoft Exel XP, Statistica 6.0 for Windows Edition Copyright 1984-1999 by StatSoft Inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Значения величин объема активных движений и ульнарной девиации в пястнофаланговых суставах в различные сроки после операции представлены в таблице 1 и 2.
Таблица 1 Динамика объёма активных движений в оперированных суставах (градусы).
| До операции | 1 мес после операции | 3 мес после операции | 6 мес после операции | 18 мес после операции | |
| II ПФС | 15,87 | 62,42 | 58,12 | 56,45 | 56,76° |
| III ПФС | 14,41 | 60,8 | 57,5 | 56,6 | 56,35° |
| IV ПФС | 15,22 | 67,5 | 52,7 | 49,6 | 50,05° |
| V ПФС | 16,6 | 59,4 | 46,36 | 41,2 | 40,94° |
Таблица 2 Величины ульнарной девиации пястнофаланговых суставов в различные сроки после операции
| До операции | 1 мес после операции | 3 мес после операции | 6 мес после операции | 18 мес после операции | |
| II ПФС | 22,39 | 1,06 | 5,303 | 7,42 | 8,09° |
| III ПФС | 30,78 | 3,34 | 7,06 | 9,62 | 10,03° |
| IV ПФС | 39,18 | 3,9 | 10 | 12,59 | 13,64° |
| V ПФС | 59,88 | 9,77 | 15,5 | 17,7 | 20° |
II ПФС. В течение первого месяца после операции происходит значительное увеличение объёма активных движений. Со среднего ROM 15,87° до среднего ROM 62,42°. Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах): к третьему месяцу – 58,27° и к шестому месяцу – 56,45°. За период наблюдений до 7 лет (среднее 18 мес) ROM составил – 56,76° (увеличение ROM на 350% p<0,05). Также полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с изначально большим значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем 35° при среднем в группе 46,5°). Среднее предоперационное значение величины дефицита разгибания II ПФС составило – 35,33°. После операции среднее значение составило – 0,303°. К третьему месяцу среднее значение дефицита разгибания составляет – 1,24°. Однако далее, с 3 по 6 месяцы после операции, происходит незначительное увеличение данного показателя, с дальнейшей его стабилизацией на уровне 3,12° (р<0,05) к 6 месяцу и 3,57 за средний срок наблюдений 18 мес. Предоперационная средняя величина ульнарной девиации для II ПФС составила 22,4°; к первому месяцу – 1,06°; к шестому – 7,4°; за средний срок наблюдений 18 мес – 7,96°.
III ПФС. Схожие данные получены и для третьего пястно-фалангового сустава. Предоперационный ROM составил 14,41°, к первому месяцу после операции ROM составлял 59,2°, к третьему месяцу - 55,5°; к шестому месяцу - 52,9°. Дефицит разгибания III ПФС до операции составил – 42,93°; через месяц после операции – 2,96°; к третьему месяцу – 5,43°; к шестому 6,28°. При измерении величины ульнарной девиации получены следующие цифры: до операции - 30,8°; к первому месяцу - 3,3°; к третьему месяцу – 6,29°; к шестому – 6,18°. За средний срок наблюдения 18 месяцев отмечено достоверное увеличение (p<0,05) ROM – 56,35°, снижение дефицита разгибания – 6,71° и ульнарной девиации – 10,125°.
IV ПФС. Объём движений до операции составил 15,22°. К первому месяцу ROM составил 67,5°, к третьему – 61,31°, к шестому было отмечено снижение ROM до уровня 59,45°. Дефицит разгибания составил до операции 50,6°; к первому месяцу – 3,77°, к третьему – 6,23; к шестому 7,5°. Ульнарная девиация составила до операции 39,2°; к первому месяцу – 3,8°, к третьему – 10,9°; к шестому – 12,6°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM – 50,05°, дефицит разгибания – 7,68°; ульнарная девиация – 13,36°.
V ПФС. Объём движений до операции составил 16,6°. К первому месяцу ROM составил 80,66°, к третьему – 72,7°, к шестому было отмечено снижение ROM до уровня 65°. Дефицит разгибания составил 46,4°, к первому месяцу - - 1,333; к третьему – 0; к шестому – 1,222°. Ульнарная девиация составила до операции – 60°; к первому месяцу – 9,7°; к третьему – 15,5°; к шестому – 17,7°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM – 40,94°, дефицит разгибания – 1,66°; ульнарная девиация – 20°.
Таким образом, резюмируя данные об измерениях объективных показателей, можно сказать следующее: в результате эндопротезирования ПФС на фоне активных занятий ЛФК под надзором лечащего врача происходит значительное увеличение объёма активных движений в ПФС, снижение дефицита разгибания пальцев, что приводит дугу движений в физиологичное положение. Средний объём движений до операции составил 16°, через 6 месяцев – 59°. За средний период наблюдений 18 месяцев прирост ROM составил более 300% (p<0,05) - до 51°. Схожие данные получены в исследованиях Schindele&Herren (2005) и Delaney&Trail (2005).
В ходе нашей работы было произведено динамическое рентгенологическое наблюдение за имплантированными суставами. В ходе этого нами не было отмечено неблагоприятного влияния имплантов на окружающую кость, полосы просветления вокруг имплантов, как выяснилось при ревизиях, представляют собой соединительную ткань вокруг импланта. Результаты наблюдения за изменение суставного пространства представлены в таблице 3.
Таблица 3 Значение средней величины суставного пространства (мм) в пястно-фаланговых суставах после эндопротезирования
| Сразу после операции | 1 месяц после операции | 3 месяца после операции | 6 месяцев после операции | |
| II ПФС | 13,4 | 10,7 | 10,5 | 10,5 |
| III ПФС | 13,5 | 10,8 | 10,7 | 11,0 |
| IV ПФС | 11,0 | 10,3 | 10,2 | 10,2 |
| V ПФС | 9,5 | 8,6 | 8,5 | 8,5 |
При анализе данных, полученных в ходе динамического рентгенологического наблюдения за имплантами, получены следующие результаты. К первому месяцу после операции во II и III ПФС имеется снижение величины суставного пространства на 19,9 и 20,2 %%, соответственно (p<0,05). В IV и V ПФС снижение величины суставного пространства к первому месяцу после операции составило 6,56 и 9,23 %%, соответственно (p<0,05). Такая разница обусловлена, на наш взгляд, во-первых тем, что II и III пальцы, участвуя в хвате, испытывают большую тягу мышц, во-вторых тем, что динамическая шина используемая в реабилитации, дает большую нагрузку на II и III пальцы. Дальнейшее снижение величины суставного пространства хотя и продолжается, но статистически не значимо (p>0,05) и находится в пределах погрешности измерения, что косвенно подтверждается данными относительно III ПФС к шестому месяцу после операции.
Учитывая большую способность человека к адаптации при снижении функциональной способности кисти, в нашем исследовании помимо изучения объективных показателей особое внимание уделено субъективному мнению пациентов о результатах оперативного лечения. Для этого нами использованы международно признанные опросники HAQ и MHQ. HAQ используется для оценки качества жизни больных с РА, MHQ используется для определения функциональной способности кисти.
Среднее значение индекса MHQ до операции составило 3,47, через 1 месяц после операции – 2,32, к третьему месяцу – 1,805, к шестому 1,511. Видно, что наибольшее падение индекса MHQ происходит за первый месяц – на 1,15 балла. К третьему месяцу, как и в случае с опросником HAQ, происходит падение индекса на 1,67 балла. Именно к этому сроку пациенты полностью адаптируются к новой функции кисти, полностью исчезают болевые ощущения в области операции. Кроме этого, учитывая наличие блока «внешний вид», пациентки привыкают к наличию послеоперационного рубца и перестают обращать на него внимание. Дальнейшее снижение индекса MHQ, на наш взгляд, связано с тем, что при обследовании через 6 месяцев, часть пациентов имела 2 оперированные кисти, что сказалось на статистической обработке данных. Таким образом снижение индекса MHQ составило к третьему месяцу 48%; к шестому - 56,5% (p<0,05).
При детальном рассмотрении блоков опросника в отдельности, получены следующие данные.
Среднее предоперационное значение индекса MHQ для блока «общая функция кисти» составило 3,42. К первому месяцу после оперативного лечения индекс MHQ снижается на 29,5%; к третьему еще на 20%; к шестому ещё на 12%. (р<0,05). При сравнении среднего значения индекса MHQ для данного блока со средним значением индекса MHQ для опросника в общем, обращает на себя внимание то, что оно несколько ниже. Из этого можно сделать вывод, что нарушение общей функции кисти не являлось основным показанием при выборе оперативного лечения.
Для блока «активность повседневной жизни» среднее предоперационное значение индекса MHQ составило 3,73. К первому месяцу после операции происходит его падение на 32%; к третьему и шестому на 22 и 14 процентов соответственно (p<0,05). Следует отметить, что среднее значение индекса MHQ составило для данного блока 3,73, что значительно выше, чем среднее для опросника в целом. Данный факт, по нашему мнению, говорит о том, что именно нарушение функции кисти, связанное с повседневной активностью пациента и являлось основным показанием для оперативного лечения.
Среднее значение индекса MHQ блока «способность выполнять работу» составило 3,85. Несмотря на то, что данная величина значительно выше, чем среднее значение индекса MHQ для опросника в целом, мы не считаем, что данная величина показательна. Данный факт мы объясняем тем, что процент работающих пациентов, в нашем исследовании, был крайне низок (3 пациента 12,5%). Соответственно динамике предыдущих блоков, к первому месяцу происходит падение индекса MHQ на 31%; за 3 месяца на 43%, тогда как с 3 по 6 месяцы только на 10% (p<0,05).
Одной из основных жалоб у пациентов с РА является боль в любом из суставов. Поэтому в нашем исследовании мы не могли не уделить этому внимание. Это обусловлено также и тем, что по данным Chung et al. и Joyce, именно избавление пациента от боли и является главным показанием и целью операции. На первый взгляд, при среднем значении индекса MHQ для блока «боль» 2,48 (среднее значение для опросника 3,47), в нашем исследовании она не являлась основной жалобой и показанием для оперативного лечения. Но при анализе её динамики отмечается значительное и достоверное её снижение к третьему месяцу после операции на 64% (p<0,01), к шестому месяцу на 78% (p<0,01). С одной стороны низкий уровень боли до операции можно объяснить как успех консервативного лечения, такого как: приём базисных препаратов нового типа, появление новых НПВП, увеличением доступности местных инъекций ГКС. С другой стороны, глядя на столь выраженное уменьшение боли в пястно-фаланговых суставах после операции, можно считать, что в предоперационном периоде пациенты «адаптировались» к существующей у них боли.
Внешний вид кисти, несомненно, сказывается на общем самочувствии пациентов. Особенно это касается контингента больных в нашем исследовании, т.к. все пациенты были женщины достаточно молодого возраста. Учитывая средний индекс MHQ 3,98 для блока «внешний вид», можно предположить, что неудовлетворительный внешний вид также был одним из ведущих показаний для оперативного лечения. Эти данные расходятся с данными Chung, хотя он также обращает внимание на то, что лица молодого возраста и женского пола с большей вероятностью склонялись к данному виду оперативного лечения. Снижение индекса MHQ к третьему месяцу составило 48% (p<0,05), к шестому месяцу 56% (p<0,05). Данный факт говорит о существенном улучшении внешнего вида кисти, что благоприятно сказывалось на психоэмоциональном состоянии пациенток.
При анализе блока «общая удовлетворенность» отмечается практически полное совпадение результатов со средними значениями индекса MHQ для опросника в целом. К третьему месяцу после оперативного лечения снижение индекса MHQ составило 44%, к шестому 53% (p<0,05).
Схожие данные приведены в исследовании Chung&Kotsis, которые показали снижение индекса MHQ в целом по опроснику в среднем на 45%, с аналогичным разбросом по блокам.
Проведенное исследование показывает, что после операции эндопротезирования ПФС происходит значительное и достоверное снижение болевого синдрома, возрастание объема активных движений и улучшение функциональной активности кисти.
Наибольшие позитивные изменения в функции кисти происходят в течение первых трех месяцев после оперативного вмешательства, что следует учитывать при реабилитации пациентов. Сравнивая предоперационные значения величины ROM и ульнарной девиации в нашем исследовании и аналогичных исследований зарубежных авторов: Delaney et al., Schindele et al., можно сказать, что пациенты в России имеют более запущенные деформации кисти существующие в течение долгого времени. Исходя из этого, в ходе нашего исследования мы пришли к выводу, что зарубежный опыт лечения пациентов с деформациями суставов пальцев кисти не всегда применим в нашей стране.
ВЫВОДЫ.
На основании изучения результатов тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантами нового поколения у 23 пациентов (34 кисти) с РА, которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов, включающем исследование динамики объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации оперированных суставов, изучение функции оперированных суставов по опроснику Michigan Hand Questionnaire и качества жизни больных до и после операции по HAQ мы пришли к следующим выводам:
- По данным измерения объективных показателей, эндопротезирование ПФС у больных ревматоидным артритом достоверно повышает объем движений (15,5° vs 43°, p<0,01 до и после операции), уменьшает величину ульнарной девиации (38,1° vs 10,97°, p<0,01 соотв.).
- При рентгенологической оценке не выявлено видимых патологических изменений в кости окружающей имплант (в сроки до 7-х лет), величина снижения суставного пространства незначительна и составляет около 2% за 6 месяцев наблюдения.
- По данным анкетирования, эндопротезирование ПФС имплантом нового поколения у больных ревматоидным артритом достоверно снижает (у 15% полностью устраняет) болевой синдром (2,48 vs 0,54 балла соответственно до и после операции, p<0,01), улучшает функциональную активность кисти в целом (3,46 vs 1,51, p<0,01) и повышает качество жизни пациентов (1,85 vs 0,89, p<0,01) к шестому месяцу после операции.
- По данным анкетирования субъективными показаниями для оперативного лечения у пациентов являлись: болевой синдром и неудовлетворительный внешний вид кистей.
- Имплант нового поколения, несмотря на снижение прочности шарнирного узла обеспечивает необходимый уровень выживаемости имлантов (около 99,04% за период наблюдений до 7 лет). Обнаруженный перелом импланта не приводит к значимому ухудшению функции сустава.
Список публикаций по теме диссертации:
- В.В. Коломацкий, Б.А. Асин, С.А. Макаров, С.В. Архипов, В. П. Павлов Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом. Ж. Научно-практическая ревматология, №4, 2006 г., 97-100.
- Кавалерский Г.М., Павлов В.П., Архипов С.В., Макаров С.А., Коломацкий В.В. Оценка эффективности эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантом нового поколения. / Ж. Научно-практическая ревматология, №3, 2005 г., 200./ Тезисы IV съезда ревматологов России, Казань,
- Г.М. Кавалерский, В.В. Коломацкий, С.В. Архипов, М.А. Макаров, С.А. Макаров Эндопротезирование суставов пальцев имплантами нового поколения;; Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России», Выпуск II, 2006 г., Казань-Санкт-Петербург, 207-213
- Г.М. Кавалерский, Б.А. Асин, С.А. Макаров, С.В. Архипов, В.П. Павлов, В.В. Коломацкий; Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом. Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России», Выпуск III, 2007 г., Казань-Санкт-Петербург, 163-170.
