Патогенетический подход к коррекции иммунных нарушений у детей с очаговой алопецией.
На правах рукописи
Костина Светлана Владимировна
Патогенетический подход к коррекции иммунных нарушений у детей с очаговой алопецией.
14.00.11 – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Шарова Наталья Михайловна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Хамаганова Ирина Владимировна
Доктор медицинских наук,
профессор Потекаев Николай Николаевич
Ведущая организация:
Российский Университет Дружбы народов.
Защита состоится «____»________ 2009г. в _____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан «___»________2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Эрдес Светлана Ильинична
Актуальность. Проблема изучения очаговой алопеции вызывает большой научный и практический интерес. Заболевание характеризуется неожиданным выпадением волос без воспалительных проявлений или формирования рубцовой ткани в очагах поражения. Субъективные ощущения у пациентов отсутствуют, однако формируется сознание собственной неполноценности и создаются условия для формирования психо-эмоционального дискомфорта, что ведет к нарушению социальной адаптации и снижению качества жизни (Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., 2000).
Распространенность среди подростков и лиц молодого возраста, невозможность прогнозирования дальнейшего течения заболевания вызывает большие трудности в разработке эффективных методов терапии (Короткий Н.Г. и соавт. 2001; Суворова К.Н. 1998; Delamere FM, Sladden MM, 2008).
Несмотря на многолетний опыт изучения, этиология и патогенез остаются до конца неизученными. Среди вероятных причин развития заболевания рассматривают генетическую предрасположенность (Кулагин В.И., 1992; Colombe BW, Lou CD, Price VH. 1999; Zhang Z, 2009), стрессовые состояния (Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Аветисян Г.А., 2002; Grimalt R., 2009), нарушение гемодинамики и микроциркуляции (Глызарина Э.В. 1995; Фомкина И.Г. 1997; Benrey J, 1965), несбалансированная диета, недостаток микроэлементов (Bhat YJ, Manzoor S, 2009), различные эндокринные и обменные нарушения (Кулагин В.И., 1992; Seyrafi H, Akhiani M, 2005; Kasumagi-Halilovi E. et al, 2008).
Многочисленные авторы считают, что механизмы развития алопеции связаны с иммунными нарушениями (Суворова К.Н. и соавт., 1999; Tosti A, 1997). Очаговую алопецию рассматривают как тканепецифическое аутоиммунное заболевание (Alexis AF, Dudda-Subramanya R, Sinha AA, 2004; Grandolfo M, Biscazzi AM, 2008; Blume-Peytavi U, 2009), опосредованное аутоактивированными Т-лимфоцитами (Gilhar A, Shalaginov R, 1999; Kalish RS, Gilhar A. 2006), при котором вырабатываются аутоантитела к волосяному фолликулу (Friedmann P.S. 1981; Gilhar A, Ullmann Y, 1998; Hedstrand H, 1999; Grandolfo M, Biscazzi AM, 2008). Некоторые авторы считают, что Т-лимфоциты и цитокины влияют на развитии и поддержание патологического состояния (Teraki Y,1996). Известно, что в развитии аутоиммунных заболеваний ключевую роль играет воспаление, которое может иметь вероятную связь с изменением баланса противовоспалительных и провоспалительных цитокинов (Katagiri K, Arakawa S, 2007; Skurkovich B, Skurkovich S., 2007).
Учитывая наличие аутоиммунного механизма развития облысения, предполагается специфически направленная иммунокоррекция. В некоторых странах Европы применяют иммуносупрессивные препараты (Aghaei S., 2005; Delamere FM, 2008; Luggen P, Hunziker T., 2008, Ference JD, Last AR, 2009), использование которых в педиатрической практике ограничено из-за побочных эффектов и тяжелых осложнений (Curtis JA, Cormode E, 1982), в связи с этим использование иммуномодуляторов является наиболее предпочтительным в детской практике (Короткий Н.Г., Грязнова Т.В., 2002; Wiseman MC, Shapiro J, 1999). Специфически направленная иммунотерапия должна проводиться с учетом особенностей течения алопеции, что способствуют усилению репаративных процессов, улучшению общего состояния больных, благодаря чему повышаются адаптационные возможности организма и сокращаются сроки лечения.
Цель работы
Изучение иммунопатогенетических закономерностей развития очаговой алопеции у детей и коррекция выявленных нарушений тимогеном.
Задачи исследования:
1. Изучение особенностей клинического течения очаговой алопеции в различные возрастные периоды, роль сопутствующей патологии в хронизации процесса.
2. Определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ИЛ-2,ИЛ-8, ФНО) и регуляторных цитокинов (ИЛ-10,ТФР- ) и оценка их роли в патогенезе различных форм и стадий очаговой алопеции.
3. Обоснование применения тимогена в терапии различных форм и стадий очаговой алопеции и оценка его клинической эффективности.
- Изучение динамики иммунных показателей в процессе терапии тимогеном и определение его влияния на регуляторные иммунные механизмы.
- Изучение уровней эндогенной продукции оксида азота при различных формах и стадиях патологического процесса и его роль в поддержании хронического воспаления.
Научная новизна.
Впервые было проведено комплексное иммунологическое обследование детей, с различными формами и стадиями очаговой алопеции, которое включало исследование провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО) и регуляторных (ИЛ-10,ТФР- ) цитокинов в сыворотке крови, их участие в развитии очаговой алопеции. Были выявлены различия в характере нарушений иммунорегуляторных механизмов при разных стадиях течения заболевания, а также с различным сроком давности болезни. На основании полученных результатов был разработан подход для коррекции выявленных иммунных нарушений тимогеном в детской дерматологической практике. Выявлено, что наряду с выраженной клинической эффективностью препарат не обладает побочными действиями и не вызывает осложнений, может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту.
- Развитие очаговой алопеции у детей нередко связано с расстройством здоровья. При заболевании отмечается ряд функциональных нарушений, таких как заболевания ЖКТ, эндокринные и аутоиммунные патологии, нарушения микроциркуляции и изменения общего кровотока, нарушение нейрорегуляции, патология ЛОР-органов, которые серьезно осложняют течение процесса. Психо-эмоциональные расстройства у детей с различными формами алопеции сопровождаются нарушениями вегето-висцерального характера, значительно усугубляющие течение патологического процесса.
- Очаговая алопеция рассматривают как аутоиммунное заболевание, в ряде случаев сочетающееся с другими аутоиммунными патологиями. Данное заболевание развивается вследствие формирования перифолликулярных и перивазальных лимфогистиоцитарных инфильтратов, что в свою очередь приводит к дисбалансу провоспалительных и регуляторных цитокинов.
- Начало заболевания характеризуется высокой степенью активации иммунокомпетентных клеток и их высокой синтетической активностью, преобладанием выработки провоспалительных цитокинов над регуляторными. Длительное течение очаговой алопеции характеризуется угнетением клеточного звена иммунитета, недостаточным количеством факторов, стимулирующих формирование и рост волосяных фолликулов, постепенным истощением репаративного потенциала.
- Новый комплексный подход к терапии очаговой алопеции с учетом стадии течения патологического процесса является адекватным методом, оказывающим влияние на выявленные нарушения.
Практическая значимость.
Разработан эффективный метод терапии очаговой алопеции у детей, включающий специфически направленный иммуномодулятор тимоген для использования в монотерапии и комплексной терапии различных форм и стадий очаговой алопеции.
Впервые предложен комплекс иммунологических исследований, который может использоваться для оценки тяжести течения, прогноза данного заболевания и контроля эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии у детей путем определения динамики содержания провоспалительных и регуляторных цитокинов, а также метаболитов эндогенного оксида азота в сыворотке крови.
Внедрение в практику.
Полученные результаты используются в педагогическом процессе кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава. Внедрены в практику работы отделения дерматологии и клинической иммунологии Российской детской клинической больницы.
Апробация работы
Материалы научной работы обсуждены и доложены на совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения дерматологии РДКБ, на научно-практической конференции РДКБ в 2009 году.
Содержание диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований и выводов. Список литературы содержит 222 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 10 рисунками и 13 фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Под нашим наблюдением находилось 88 детей с различными формами и стадиями очаговой алопеции в возрасте от 5 до 17 лет (54 девочки и 34 мальчика). Диагноз был поставлен в соответствии с критериями количественной оценки степени облысения, учитывая главные клинические формы заболевания (очаговая, субтотальная, офиазис, тотальная, универсальная), разработанные Olsen E, Hordinsky M, (1999).
Методы исследования. Методом цитофлуорометрии определяли популяционный и субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток, уровень цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-8 в сыворотках крови больных различными формами и стадиями алопеции, а также в супернатантах МНК определяли с помощью иммуноферментного метода, используя наборы Pro-Con «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия).
Для определения концентрации цитокинов ФНО, ИЛ-10 в сыворотке крови и супернатантах использовали коммерческие наборы для иммуноферментного анализа фирмы «Biosourse», Бельгия, для - TФР-1 «Bender MedSystems», Австрия. Данные тесты основаны на методе твердофазного иммуноферментного анализа.
Количественный анализ содержания оксида азота (NO) в сыворотке крови оценивали по уровню его стабильных метаболитов – ионов NO-2 + NO-3, определяемых спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра DU - 50 (Beckman, США) при длине волны 520 нм.
Все полученные данные обработаны статистически с использованием прикладных программ Microsoft Excel Windows XP. Статистическая обработка включала расчет средних арифметических показателей для анализируемой группы (M) ± стандартное отклонение (), среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.
Очаговую алопецию условно делили на 3 степени тяжести. Каждая степень характеризовалась распространенностью патологического процесса.
Легкая (или очаговая) форма, характеризовалась наличием одного или нескольких очагов выпадения на волосистой части головы, возможным развитием патологического процесса в области бровей или ресниц (потеря волосяного покрова при этой форме составляла не более 40 %).
Среднетяжелая форма (субтотальная форма и офиазис), характеризовалась небольшими участками роста пигментированных или пушковых волос, поражением бровей и ресниц (потеря волосяного покрова до 70%). При офиазисе (краевой алопеции) выпадение наблюдалось по краю роста волос.
Тяжелая форма (включала тотальную и универсальную формы). Тотальная форма характеризовалась отсутствием бровей, ресниц, волос на волосистой части головы, могли сохраняться пушковые волосы на туловище. При универсальной форме полностью отсутствовали как терминальные, так и пушковые волосы, на всем кожном покрове.
В нашем исследовании мы наблюдали 46 пациентов с легкой формой (52,27%), 18 пациентов со среднетяжелой формой (20,45%) и 24 пациента с тяжелой формой алопеции (27,28%).
Как правило, тяжелые формы алопеции сопровождались рядом функциональных и структурных нарушений, сопутствующих заболеваний, способствующих длительному течению заболевания.
В нашем исследовании наибольшее число пациентов с изменениями ногтей встречалось при тяжелой форме - 17 человек (71%), изменения проявлялись в виде продольной исчерченности и помутнении, изменений ногтей по типу «наперстка» или (точечных вдавлений).
У 6 пациентов со среднетяжелой и у 19 пациентов с тяжелой формой алопеции чаще выявлялись различные атопические заболевания, что составило 25% и 22%, соответственно. Эндокринные и аутоимммунные патологии выявлены у 5(28%) со среднетяжелой формой и у 8(33%) с тяжелыми формами алопеции. Также у 6(33%) пациентов со среднетяжелой и 7(29%) пациентов с тяжелыми формами выявлены нейроваскулярные нарушения, гастроэнтеропатии – у 6(33%) и 6(25%), соответственно.
У больных тяжелыми формами алопеции манифестация чаще отмечалась в возрасте от 5 до 7 лет и от 11 до 13 лет, что, возможно, совпадало с началом посещения детьми школы, изменением режима дня, сна и отдыха, питания, нервно-психическим напряжением, в предпубертатный период возможна связь с дисгормональными и вегетососудистыми нарушениями.
У 44 пациентов не удалось выявить возможную причину развития заболевания. Вероятная связь со стрессом и психо-эмоциональными напряжениями отмечалась у 30 больных, с атопическими и аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, атопический дерматит) выявлена у 6 пациентов. Трое пациентов считали, что заболевание развилось после прививок (АКДС, БЦЖ), трое больных связывали начало алопеции с перенесенными инфекционными заболеваниями (грипп, пневмония, ангина).
Наблюдаемые нами пациенты были объединены в 3 группы в зависимости от стадии патологического процесса.
Первая группа (I) состояла из 31 пациента, у которых прогрессирующее течение характеризовалось наличием «зоны расшатанных волос». Давность заболевания составила 2 до 12 месяцев. У 9 пациентов наблюдался рецидив заболевания. Среди пациентов с признаками прогрессирования патологического процесса было 19 человек с очаговой формой алопеции, 8 - с субтотальной формой алопеции, у 4 человек наблюдалась тотальная форма алопеции.
Вторая группа (II) состояла из 42 детей, у которых процесс был стабильным, «зона расшатанных волос» отсутствовала, очаги не увеличивались в размерах, роста волос не отмечалось. Длительность заболевания составила от 1 года до 7 лет. Данную группу составили: 17 пациентов с очаговой формой, 7 - с субтотальной, 13 человек с тотальной формой, у 5 была универсальная форма алопеции.
Третья группа (III) состояла из 15 человек, у которых отмечался стабильный процесс, активный рост пушковых и отдельных пигментированных волос. Длительность заболевания от 1 года до 5 лет. Сюда были включены: 10 человек с очаговой формой, 3 - с субтотальной и 2 пациента с универсальной формой алопеции.
Данные иммунологических исследований сравнивали с показателями иммунного статуса детей контрольной группы, состоящей из 22 здоровых детей в возрасте от 5 до 17 лет.
Пациентам (I) и (III) группы проводили монотерапию тимогеном. Лечение тимогеном проводили по следующей схеме:
- Пациентам в возрасте от 5 до 7 лет - 0,5 мл в/м ежедневно №10,
- Пациентам в возрасте от 7 до 17 лет - 1,0 мл в/м ежедневно №10,
- Пациентам в возрасте от 5 до 7 лет - по 1 дозе (25 мкг) интраназально 1 раз/день в один носовой ход ежедневно №10,
- Пациентам в возрасте от 7 до 14 лет - по 1 дозе (25 мкг) интраназально 1 раз/день в оба носовых хода,
- Пациентам в возрасте от 14 до 17 лет - по 1 дозе (25 мкг) интраназально 2 раза/день в оба носовых хода.
Пациентам (II) группы, учитывая длительное течение и отсутствие клинически положительной динамики, проводили комплексное лечение тимогеном, которое включало препараты, улучшающие микроциркуляцию в коже (ксантинол никотинад в возрастных дозировках), ангиопротекторы (трентал в возрастных дозировках), растительные препараты с седативным действием (седативная микстура), наружную терапию – лосьон Лева.
Результаты исследований и их обсуждение.
При изучении особенностей клеточного иммунитета у больных с различными формами и стадиями очаговой алопеции до лечения было выявлено, что у пациентов (I) группы с прогрессирующим течением процесса относительные значения CD3+ и CD4+ лимфоцитов достоверно превышали контрольный уровень. Уровень CD8+ лимфоцитов, иммуннорегуляторный индекс и относительные значения CD16+клеток достоверно не отличались от значений контрольной группы.
У пациентов (II) группы со стационарной стадией процесса, средний уровнень CD3+ был достоверно ниже контроля, средние уровни CD4+ и CD8+ лимфоцитов сопоставимы с контрольными значениями. Наблюдалась тенденция к снижению ИРИ. Относительное значение CD16+ клеток достоверно не отличалось от значений в контрольной группе.
В (III) группе относительные уровни CD4+ и CD8+ лимфоцитов не имели достоверных отличий от контроля, при этом ИРИ и уровень CD16+ клеток достоверно не отличался от контрольных значений.
Относительные значения В-лимфоцитов не имели достоверного отклонения от контроля у пациентов трех групп.
Рисунок 1. Динамика показателей клеточного звена иммунитета у больных различными формами и стадиями очаговой алопеции до и после проведенного лечения.
Рисунок 2. Динамика показателей клеточного звена иммунитета у больных различными формами и стадиями очаговой алопеции до и после проведенного лечения.
После проведенного лечения положительная динамика показателей клеточного звена иммунитета отмечалась у пациентов (I) группы. Здесь наблюдалось достоверное снижение показателей CD3+, CD4+, CD8+- лимфоцитов, при этом средний уровень CD16+-лимфоцитов и ИРИ достоверно не отличались от контрольных значений.
У пациентов (II) группы количество Т-л увеличилось по сравнению с исходным уровнем, после проведенной терапии стало приближаться к контрольным значениям. Уровни CD4+, CD8+ лимфоцитов и CD16+клеток после лечения превышали контрольные показатели, ИРИ имел тенденцию к увеличению.
В (III) группе средние уровни CD3+ и CD4+- лимфоцитов увеличились и приближались к контрольным значениям, количество CD8+лимфоцитов снизилось по сравнению с исходным уровнем и стало ниже, чем в контрольной группе, ИРИ не имел достоверных отличий от контрольных значений.
Относительные значения В-лимфоцитов не имели достоверного отклонения от предыдущих значений и от контроля в трех группах.
При изучении содержания цитокинов в сыворотке крови мы обнаружили значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО) у пациентов (I) группы. Тогда как уровень регуляторного цитокина ИЛ-10 был достоверно ниже контроля, а средний уровень TGF1 не имел достоверных отличий от контроля.
Во (II) группе средние уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ФНО достоверно превышали контрольные значения, как и в первой группе. Средний уровень противовоспалительного цитокина TGF1 был сопоставим с контрольным значением, тогда как средний уровень ИЛ-10 был достоверно ниже контроля.
В (III) группе средние уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО) достоверно превышали контроль, тогда как уровнень TGF1 был достоверно увеличен по сравнению с контролем, а уровень ИЛ-10 приближался к контрольным значением.
Рисунок 3. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных различными формами и стадиями очаговой алопеции до и после лечения.
Рисунок 4. Содержание регуляторных цитокинов в сыворотке крови у больных различными формами и стадиями очаговой алопеции до и после лечения.
Проведенная терапия способствовала восстановлению баланса цитокинов в сыворотке крови у больных различными формами и стадиями алопеции. Результаты исследования показали, что у пациентов (I) группы после проведенной терапии средний уровень ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8 цитокинов достоверно снизился, тогда как средний уровень ФНО в сыворотке крови оставался высоким по сравнению с контролем. Средние уровни регуляторных цитокинов TGF1, ИЛ-10 в сыворотке крови пациентов достоверно увеличились по сравнению с исходным уровнем, средний уровень TGF1 превысил контрольные значения почти в 3 раза, уровень ИЛ-10 стал сопоставим с контролем.
У пациентов (II) группы средний уровень ИЛ-1 стал сопоставим с контролем, уровни ИЛ-2, ИЛ-8 и ФНО достоверно превышали контроль после проведенной терапии. Средний уровень ИЛ10 достоверно увеличился по сравнению с исходным уровнем.
В (III) группе ИЛ-1 почти не изменялся и оставался высоким. Средние уровни ИЛ-2, ИЛ-8 и ФНО снизились по сравнению с исходным уровнем, но оставались достоверно высокими по сравнению с контролем, а средний уровень TGF1 стал превышать контрольное значение почти в два раза, уровень ИЛ-10 стал сопоставим с контролем.
Таблица № 1.
Уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов в супернатантах МНК у больных с различными стадиями очаговой алопеции.
(I) n=31 | (II) n=42 | (III) n=15 | Контроль n=22 | ||
ИЛ-1 (пг/мл) | Спонтанный | 532±9,38* | 201,4±4,6 | 186,2±3,8 | 197,2±16,8 |
При добавлении ЛПС | 1057±7,4* | 856,2±2,6* | 648,2±16,2 | 580,2±29,8 | |
ИЛ-2 (пг/мл) | Спонтанный | 194,3±6,3* | 178,3±8,7 | 181,5±8,6 | 168,4±9,4 |
При добавлении ЛПС | 867±10,3* | 356,2±18,7 | 546±4,8* | 341,1±12,4 | |
ИЛ-8 (пг/мл) | Спонтанный | 628±7,8* | 201,3±16,9 | 224,5±2,3 | 218,5±7,4 |
При добавлении ЛПС | 1128±16,1* | 468,2±12,3 | 437,5±21,0 | 445,1±28,2 | |
ФНО (пг/мл) | Спонтанный | 446±16,04* | 348±6,7* | 276±10,2 | 156,01±19,4 |
При добавлении ЛПС | 1040,05±18,7* | 900±7,5* | 960,03±16* | 780,1±14,4 | |
TGF1 (нг/мл) | Спонтанный | 2,03±0,3* | 2,4±0,07 | 2,92±0,65 | 3,7±0,98 |
При добавлении ЛПС | 1,23±0,5* | 3,45±0,3 | 2,7±0,71 | 3,6±0,5 | |
ИЛ-10 (пг/мл) | Спонтанный | 1,78±0,65* | 2,8±0,32* | 10,1±0,12 | 11,2±2,9 |
При добавлении ЛПС | 13,12±2,38 | 11,5±0,4* | 21,2±1,2 | 33,3±7,6 |
* p<0,05 по сравнению с контролем
Таблица №2.
Средние уровни ФНО и регуляторных цитокинов в супернатантах МНК больных различными формами и стадиями очаговой алопеции после проведенной терапии.
Стимуляторы | (I) n=31 | (II) n=42 | (III) n=15 | Контроль n=22 | |
ФНО (пг/мл) | Спонтанный До лечения | 445,74±16,04 | 347,6±6,7 | 275,46±10,2 | 156,01±19,41 |
После лечения | 142,08±12,58** | 285,94±10,8*** | 203,56±5,8 | ||
При добавлении ЛПС До лечения | 1040,05±18,7 | 900,35±7,5 | 960,03±16,3 | 780,52±14,36 | |
После лечения | 776,0±11,5** | 678,3±3,9** | 910,4±9,2* | ||
TGF1 (нг/мл) | Спонтанный До лечения | 2,03±0,3 | 2,4±0,07 | 2,92±0,65 | 3,69±0,98 |
После лечения | 3,76±1,21** | 3,11±1,3** | 3,07±0,2 | ||
При добавлении ЛПС До лечения | 1,23±0,5 | 3,45±0,3 | 2,72±0,71 | 3,64±0,51 | |
После лечения | 3,35±0,69** | 3,78±0,1 | 2,96±0,41 | ||
ИЛ-10 (пг/мл) | Спонтанный До лечения | 1,79±0,65 | 2,79±0,32 | 10,08±0,12 | 11,19±2,91 |
После лечения | 22,05±1,28*** | 9,3±0,7** | 12,3±0,5 | ||
При добавлении ЛПС До лечения | 13,17±2,38 | 11,48±0,4 | 21,16±1,2 | 33,26±7,57 | |
После лечения | 40,99±9,87*** | 14,36±1,5* | 35,3±4,2** |
* p<0,05 по сравнению с контролем
** p<0,05 по сравнению с исходным уровнем
У пациентов (I) группы синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО), спонтанный и стимулированный ЛПС, был выше достоверно контрольных значений. Средний спонтанный уровень выработки регуляторных цитокинов TGF1 и ИЛ-10 были достоверно ниже контрольных значений, после стимуляции ЛПС синтез TGF1 мононуклеарными клетками был достоверно ниже контроля, средний уровень ИЛ-10 недостоверно отличался от контроля.
После проведенного лечения спонтанный и стимулированный ЛПС уровень ФНО достоверно снижался по сравнению с исходными значениями и стал сопоставим с контролем. Спонтанная и стимулированная ЛПС выработка мононуклераными клетками TGF1 достоверно увеличивалась по сравнению с исходными данными и стала сопоставима с контрольными значениями. В супернатантах МНК спонтанный и стимулированный ЛПС синтез ИЛ-10 достоверно увеличивалась по сравнению с исходными данными и контрольными значениями.
У пациентов (II) группы средняя спонтанная способность к синтезу ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-8 в супернатантах МНК не превышала контрольные значения, средняя выработка ФНО достоверно превышала контроль. После стимуляции ЛПС отмечалось достоверное повышение продукции ИЛ-1 и ФНО по сравнению с контролем. Средний спонтанный уровень выработки TGF1 был немного ниже контроля, после стимуляции ЛПС был сопоставим с контрольным значением. Средние уровни ИЛ-10, спонтанный и стимулированный ЛПС, были достоверно ниже контрольных значений.
После проведенного лечения спонтанный уровень ФНО достоверно снижался по сравнению с исходным значением и был достоверно выше контроля. Средний уровень синтеза ФНО, стимулированный ЛПС, также снизился и не отличался от контрольной группы. Спонтанная выработка TGF1 достоверно увеличилась по сравнению с исходным уровнем и не отличалась от контроля, стимулированная ЛПС недостоверно увеличилась и также не отличалась от контроля. Спонтанный синтез ИЛ-10 достоверно увеличился по сравнению с исходным уровнем и стал сопоставим с контролем, стимулированный ЛПС, недостоверно увеличился, но остался достоверно ниже контрольных значений.
В (III) группе спонтанный уровень выработки цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-8, ФНО достоверно не превышал контрольные значения, тогда как после стимуляции ЛПС синтез ИЛ-2 и ФНО достоверно увеличился по сравнению с контролем. Средний уровень TGF1, спонтанный и стимулированный ЛПС оставался ниже контрольных значений. Уровень ИЛ-10, спонтанный и стимулированный ЛПС, был сопоставим с контрольными значениями.
После проведенной терапии средний уровень ФНО (спонтанный и стимулированный ЛПС) недостоверно снижался, был выше контроля после стимуляции ЛПС. Спонтанная и стимулированная ЛПС выработка TGF1 не имела достоверных отличий от контроля до и после лечения. Спонтанная выработка ИЛ-10 не имела достоверных отличий от контроля до и после лечения, стимулированная ЛПС достоверно увеличилась по сравнению с исходными значениями и бала сопоставима с контролем.
При анализе провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с различными формами и стадиями очаговой алопеции выявлено их значительное повышение в (I) и (II) группах за счет преобладания выработки провоспалительных цитокинов над противовоспалительными.
Таблица №3.
Соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с различными формами и стадиями алопеции до и после лечения.
Показатели | (I) группа | (II) группа | (III) группа | Контроль |
ИЛ-8/ ИЛ-10 До лечения | 18,7±0,06 | 7,5±0,12 | 2,9±0,04 | 1,02±0,12 |
ИЛ-8/ ИЛ-10 После лечения | 3,11±0,08 | 4,43±0,2 | 1,5±0,01 | |
ФНО/ ИЛ-10 До лечения | 15,2±0,29 | 8,52±0,43 | 1,9±0,013 | 0,6±0,05 |
ФНО/ ИЛ-10 После лечения | 4,62±0,91 | 3,8±0,03 | 1,09±0,5 |
У пациентов первой группы соотношение ИЛ8/ИЛ10 снизилось в 6 раз, у пациентов второй группы – в 1,7 раз, в третьей группе - 1,9 раза по сравнению с исходными значениями, но оставались выше контрольных значений у пациентов (I) группы в 3 раза, (II) группы – в 4,3 раза, (III) группы – в 1,5 раза.
Соотношение ФНО/ ИЛ-10 также снизилось по сравнению с иходными данными. В первой группе значения снизились в 3,3 раза, во второй группе - в 2,2 раза, в третьей группе – в 1,5 раза, но оставались выше контрольных значений у пациентов (I) группы в 7,7 раз, (II) группы – в 6,3 раза, (III) группы – в 1,8 раз.
Анализ уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов после проведенной терапии показал пропорциональный ответ на проводимое лечение, что можно использовать для оценки течения и прогноза заболевания.
Мы изучали содержание уровня оксида азота при разных стадиях течения процесса. Установлено, что у пациентов с прогрессирующей стадией течения очаговой алопеции (I группа) уровень эндогенного оксида азота был достоверно выше, чем в группе контроля. У пациентов (II) и (III) группы также выявлено достоверное увеличение уровня NO по сравнению с контролем.
Рисунок 5. Уровень оксида азота в сыворотке крови больных с различными формами очаговой алопеции в зависимости от стадии течения болезни до и после проведенной терапии.
Полученные данные свидетельствуют о том, что после лечения средние показатели эндогенного оксида азота понижались у больных во всех группах, но не достигали нормальных значений. Проведенные исследования показали, что эндогенный оксид азота является критерием оценки проводимой терапии при очаговых алопециях у детей.
У пациентов (I) группы клиническая ремиссия была достигнута у 23 больных (74%). Положительная динамика отмечалась через 7-10 дней от начала терапии в виде прекращения выпадения волос. Клиническая ремиссия отмечалась у 14 человек с очаговой формой, у 7 человек с субтотальной алопецией и у 2 человек с тотальной формой алопеции, проявлялась через 4-6 недель от начала терапии.
Клиническое улучшение было у 7 пациентов (23%): у 5 человек с очаговой формой, у 1 человека с субтотальной формой и у 1 человека с тотальной формой алопеции. Мы наблюдали появление терминальных волос в очагах поражения через 9-12 недель после проведенной терапии у 4 пациентов (50%). Оживление фолликулярного аппарата и появление пушковых волос в очагах поражения наблюдалось у 5 человек (62%) наблюдали через 6-8 недель. Не наблюдалось эффекта от проводимой терапии у 1 человека (3%). Дальнейшие наблюдения показали, что ни у одного из этих больных в ближайшие 1,5 года не было рецидивов заболевания. Не наблюдалось эффекта после проведенной терапии у 1 пациента с тотальной формой алопеции, отягощенным с семейным анамнезом по данному заболеванию и тяжелой сопутствующей патологией.
У пациентов (II) группы клиническая ремиссия была достигнута у 30 больных (71%) наблюдалась через 6-14 недель от начала терапии. Клиническая ремиссия отмечалась у 15 человек с очаговой формой, у 5 человек с субтотальной алопецией, у 10 человек с тотальной формой алопеции. У этих пациентов не наблюдалось рецидивирование процесса, продолжался рост терминальных волос.
Клиническое улучшение было у 11 пациентов (27%): у 2 человек с очаговой формой, у 2 человек с субтотальной формой, у 3 человек с тотальной формой и у 4 пациентов с универсальной формой алопеции. Наблюдалось появление терминальных волос в очагах поражения через 9-12 недель после проведенной терапии у 5 пациентов (45%), также оживление фолликулярного аппарата и появление пушковых волос в очагах поражения, частичное отрастание бровей и ресниц через 6-8 недель от начала терапии.
Не наблюдалось эффекта от проводимой терапии у 1 человека (2%) с универсальной алопецией, у которого продолжительность болезни была около 3 лет, в ближайшие сроки наблюдения (6 месяцев).
У пациентов (III) группы клиническая ремиссия была достигнута у 14 больных (93%). Клиническая ремиссия отмечалась у 10 человек с очаговой формой, у 2 человек с субтотальной алопецией, у 2 человек с тотальной формой алопеции, проявлялась через 4-6 недель от начала терапии. У этих пациентов не наблюдалось рецидивирование патологического процесса, продолжался активный рост терминальных волос.
Не было отмечено динамики в течении патологического процесса у 1 пациента (7%) с субтотальной алопецией, у которого не наблюдался рост пигментированных волос в области нижних век, в ближайшие сроки наблюдения (6 месяцев).
Выводы:
- Развитие алопеции у детей сопровождается рядом функциональных и структурных нарушений, сопутствующих заболеваний, способствующих более длительному течению заболевания, иногда серьезно осложняющих его.
- Прогрессирующая стадия очаговой алопеции характеризуется высокой степенью активации клеточно-опосредованных реакций, повышением общего числа Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО) и регуляторных (TGF1, ИЛ-10) цитокинов, способствующих развитию аутоиммунного воспаления.
- Длительное течение очаговой алопеции (стационарная стадия) характеризуется угнетением клеточного звена иммунитета, некоторым снижением общего количества Т-лимфоцитов, уменьшением ИРИ, выраженным дисбалансом провоспалительных и регуляторных цитокинов. У пациентов со стадией роста волос происходит нормализация иммунологических показателей.
- Эндогенная продукция оксида азота зависит от активности патологического процесса: при прогрессирующей стадии течения очаговой алопеции у детей характеризовалась значительным увеличением содержания его метаболитов в крови по сравнению с контрольными значениями.
- Монотерапия тимогеном в прогрессирующую стадию течения очаговой алопеции и стадию роста волос приводила к нормализации содержания провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО) и регуляторных (TGF1, ИЛ-10) цитокинов. Включение тимогена в комплексное лечение при стационарной стадии и длительном течении очаговой алопеции способствовало восстановлению активационной способности иммунокомпетентных клеток и сокращению периода выздоровления, удлинение сроков клинической ремиссии.
Практические рекомендации.
- Рекомендовано комплексное обследование детей с очаговой алопецией для выявления функциональных, структурных нарушений и сопутствующих заболеваний, осложняющих течение патологического процесса и ухудшающих его прогноз.
- Определение уровней провоспалительных и регуляторных цитокинов, метаболитов оксида азота в сыворотке крови у детей с очаговой алопецией может использоваться в качестве критериев активности патологического процесса и оценки эффективности терапии, а также прогноза заболевания.
- Монотерапия тимогеном в прогрессирующую и стадию роста волос приводит к нормализации иммунологических показателей, сокращению сроков выздоровления. У пациентов с длительным течением и стационарной стадией очаговой алопеции рекомендовано включение тимогена в комплексную терпаию для повышения эффективности лечения и сокращения сроков выздоровления.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Костина С.В., Варивода А.С., Шарова Н.М., Хорева М.В., Короткий Н.Г., Ковальчук Л.В. Анализ провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с очаговой алопецией. // X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Сборник материалов конгресса. 20-23 мая 2009г. – Казань, 2009. - С.357-358.
- Костина С.В., Варивода А.С., Шарова Н.М., Хорева М.В., Короткий Н.Г., Ковальчук Л.В. Эффекторные функции TOLL-подобных рцепторов при алопеции у детей. // X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Сборник материалов конгресса. 20-23 мая 2009г. – Казань, 2009. - С.41-42.
- Н.Г.Короткий, Н.М.Шарова, С.В.Костина. «Очаговая алопеция у монозиготных близнецов как единственное проявление синдрома Клоустона». Вопросы практической педиатрии, 2009. т.4, №4, с. 88-90.
- С.В.Костина, Хорева М.В., Варивода А.С., Короткий Н.Г., Ковальчук Л.В, Шарова Н.М.. Клиническое значение цитокинов при различных формах очаговой алопеции у детей. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии, 2009.т.2, с.5-9.
Список сокращений.
АТ – антитела
ИЛ - интерлейкин
ИРИ – иммунорегуляторный индекс
Ig – иммуноглобулин
ЛПС- липополисахарид
NK- естественные киллеры
МНК – мононуклеарные клетки
Тh1, Th2, Т-х – Т-хелперы первого и второго порядка
ТФР(TGF) – трансформирующий фактор роста
TLR – Toll-подобные рецепторы
ФНО - фактор некроза опухоли