Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом.
На правах рукописи
Воробьева Инна Ивановна
Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом.
14.01.05 – кардиология (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Васильева Елена Юрьевна
Официальные оппоненты:
Сыркин Абрам Львович - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, директор Клиники кардиологии, заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии).
Стрюк Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета).
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН
Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____ ________________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются причиной половины всех смертей в развитых странах и 25% - в развивающихся (Braunwald’s Heart Disease, 9th edition, 2011). Тромбоциты играют ключевую роль в развитии ишемии при остром коронарном синдроме (ОКС). Поэтому антитромбоцитарная терапия является краеугольным камнем в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Основными используемыми антиагрегантами в настоящее время являются аспирин и блокаторы Р2Y12-рецепторов, прежде всего клопидогрель.
К настоящему времени известны результаты более 100 рандомизированных исследований, согласно которым прием аспирина пациентами высокого риска снижает риск развития сосудистой смерти на ~15%, нефатальных сосудистых событий на ~30% (Patrono C, et al., 2005, Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002). К более выраженному снижению риска повторных сердечно-сосудистых событий и улучшению прогноза больных острым коронарным синдромом приводит добавление к терапии аспирином клопидогреля, блокирующего АДФ-рецепторы тромбоцитов Р2Y12 (Van de Werf F, et al., 2008; Hamm CW, et al., 2011; Sabatine M.S., et al.; CLARITY-TIMI 28 Investigators, 2005).
Однако у некоторых пациентов на фоне проведения двойной антиагрегантной терапии повторно возникают ишемические события. Данный феномен может быть обусловлен в частности недостаточной чувствительностью пациентов к действию аспирина или клопидогреля (Angiolillo DJ, 2009; Price MJ, et al., 2008). У таких больных сохраняется повышенная активность тромбоцитов, несмотря на проводимую антиагрегантную терапию, что связано с риском повторных сердечно-сосудистых событий (Matetzky S, et al., 2004; Bonello L, et al., Working Group on High On-Treatment Platelet Reactivity, 2010). Причины данного явления в настоящее время остаются до конца не выясненными.
Ранее было показано, что у больных с аспиринорезистентностью часто регистрируется повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) (Васильева Е.Ю. и соавт., 2006), и описано снижение агрегации тромбоцитов на фоне терапии статинами у пациентов с исходно повышенным уровнем вч-СРБ (Vasilieva E., et al., 2008). Таким образом, наличие недостаточного ответа на антиагрегантную терапию может быть связано с выраженностью системного воспаления. Данные результаты были получены среди больных, которые исходно получали монотерапию аспирином. Влияние терапии статинами на антиагрегантный эффект двойной терапии аспирином и клопидогрелем в настоящее время остается неясным.
Цель исследования. Целью данной работы является изучение влияния системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом и оценка возможности его коррекции.
Задачи исследования.
- Оценить функцию тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом различными методами, в том числе с помощью оптической агрегометрии и экспресс-методов.
- Оценить взаимосвязь маркеров воспаления и полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена цитохрома 2C19 (CYP2C19) с эффектом антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом.
- Оценить взаимосвязь эффекта антиагрегантной терапии с прогнозом больных с острым коронарным синдромом.
- Оценить влияние терапии статинами на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом.
Научная новизна. Впервые показано, что у больных ОКС эффект двойной антиагрегантной терапии, оцененный различными методами, коррелирует с уровнем воспалительных цитокинов.
Показано, что у больных с ОКС недостаточная эффективность антиагрегантной терапии ассоциирована с риском повторного инфаркта миокарда (ИМ) в течение длительного срока наблюдения. Впервые показано, что данная взаимосвязь более выражена при высоком уровне воспалительных цитокинов.
Впервые показано, что взаимосвязь агрегации тромбоцитов с уровнями маркеров воспаления у пациентов с ОКС не зависит от наличия полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19.
Также впервые показано, что терапия статинами в высокой дозе (аторвастатин 80 мг) позволяет преодолеть взаимосвязь резистентности к антиагрегантной терапии с неблагоприятным прогнозом.
Практическая значимость. Показано, что неэффективность антиагрегантной терапии, выявленная с помощью оптической агрегометрии и тромбоэластографии (ТЭГ), ассоциирована с неблагоприятным прогнозом у больных с ОКС.
При недостаточной эффективности антиагрегантов, дополнительный эффект на прогноз таких больных может быть достигнут при добавлении к терапии статинов в высокой дозе.
На основании полученных данных можно рекомендовать лабораторное определение функции тромбоцитов больным с ОКС и высоким уровнем маркеров системного воспаления, пациентам с повышенным уровнем агрегации тромбоцитов – добавление к терапии аторвастатина в дозе 80 мг.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Эффект антиагрегантной терапии, оцененный различными методами, коррелирует с уровнем маркеров системного воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом.
- Неэффективность антиагрегантной терапии, выявленная с помощью оптической агрегометрии и тромбоэластографии, ассоциирована с повышенным риском повторного инфаркта миокарда в течение длительного срока наблюдения у пациентов с острым коронарным синдромом.
- Взаимосвязь недостаточной эффективности антиагрегантов с неблагоприятным прогнозом у больных с острым коронарным синдромом более выражена при высоком уровне воспалительных цитокинов.
- При недостаточной эффективности антиагрегантов, дополнительный эффект на прогноз таких больных может быть достигнут при добавлении к терапии статинов в высокой дозе.
- Взаимосвязь агрегации тромбоцитов с уровнями маркеров воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом не зависит от наличия полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения для больных инфарктом миокарда с блоком кардиореанимации ГКБ №23 им. «Медсантруд» и учебный процесс кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 27 марта 2011 г., Научно-практической конференции «Рентгенэндоваскулярное лечение при различных заболеваниях, перспективы развития рентгенэндоваскулярной службы города», Москва, 15 декабря 2011 г., XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 22 марта 2012 г., а также на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедр кардиологии ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова и факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова 20 июня 2012 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено обследование 122 пациентов с ОКС c заполнением индивидуальных клинических карт. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики оценки функции тромбоцитов. Лично проводились и анализировались оптическая агрегометрия, ТЭГ с наборами Platlet Mapping, тесты Verify Now, многоэлектродная импедансная агрегометрия (МЭА), оценка прогноза пациентов, а также анализ результатов определения уровней воспалительных цитокинов плазмы крови, полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19, статистическая обработка материала, первичная формулировка выводов и практических рекомендаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение полученных результатов, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 190 источников: 6 отечественных и 184 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 20 таблицами. Материал исследования изложен на 132 страницах.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
В исследование включались пациенты с ОКС, поступившие в Городскую клиническую больницу №23 им «Медсантруд» с февраля 2010 года до октября 2011 года. Предшествующий настоящей госпитализации прием клопидогреля, непрямых антикоагулянтов, статинов, нестероидных противовоспалительных препаратов являлся критерием исключения.
Все пациенты при поступлении в клинику получали терапию аспирином в дозе 250-325 мг и клопидогрелем в дозе 300-600 мг. В последующие дни доза аспирина уменьшалась до 125 мг, давалась поддерживающая доза клопидогреля 75 мг. Одна группа больных получала аторвастатин в дозе 80 мг, вторая группа пациентов получала аторвастатин в дозе 20 мг. Лечащие врачи могли менять терапию пациентов при наличии соответствующих показаний. Таким образом, всего в исследование вошло 122 пациента, 24 пациента в течение как минимум первой недели госпитализации получали терапию аторвастатином в дозе 80 мг, 18 пациентов – в дозе 20 мг.
Общая характеристика больных представлена в табл.1. По основным клиническим характеристикам статистически значимых различий групп пациентов получено не было.
Таблица 1. Общая характеристика больных.
| Признаки | Характеристика |
| Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, n (%) | 91 (74,6) |
| Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, n (%) | 14 (11,5) |
| Нестабильная стенокардия, n (%) | 17 (13,9) |
| Чрескожное коронарное вмешательство*, n (%) | 55 (45,1) |
| Мужчины, n (%) | 83 (68,0) |
| Женщины, n (%) | 39 (32,0) |
| Возраст, годы (М+SD) | 60,3+9,8 |
| Курение, n (%) | 69 (56,6) |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 27 (22,1) |
* - проведение чрескожного коронарного вмешательства за время госпитализации.
Методы оценки функции тромбоцитов. В первые сутки госпитализации (не менее 4 часов после начала антиагрегантной терапии) всем больным проводилось исследование спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов на лазерном анализаторе БИОЛА турбидиметрическим методом. В обогащенной тромбоцитами плазме крови спонтанная агрегация определялась по размеру тромбоцитарных агрегатов и измерялась в относительных единицах, индуцированная агрегация оценивалась при добавлении АДФ в различной концентрации – 1, 5 и 10 мкМ (в %). У 62 больных также проводился анализ функции тромбоцитов в цельной крови методом ТЭГ с помощью теста Platelet Mapping с добавлением индукторов арахидоновой кислоты и АДФ. При этом оценивался расчетный параметр (% агрегации тромбоцитов), основанный на соотношении максимальных амплитуд 3 тромбоэластограмм с выявлением вклада тромбоцитов в образование сгустка. Кроме того, 45 пациентам проводились тесты VerifyNow на действие аспирина и клопидогреля: тесты выполнялись также на цельной крови с использованием специальных картриджей VerifyNow, результат теста на действие аспирина измерялся в Aspirin Reaction Units (ARU), клопидогреля – в P2Y12 Reaction Units (PRU) и проценте ингибирования P2Y12-рецепторов. 21 пациенту проводилась МЭА (Multiplate) в цельной крови с оценкой интегрального показателя агрегационной способности (AUC) в единицах (U) при добавлении индукторов АДФ (тест с АДФ) и арахидоновой кислоты (аспириновый тест).
Вч-CРБ определяли в сыворотке крови больных с помощью метода кинетической турбидиметрии с использованием иммунохимических систем IMMAGE. Уровень sP-селектина определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения растворимого человеческого sP-селектина в плазме (Bender Medsystems, Австрия) на микропланшетном ридере. Уровень фактора фон Виллебранда (vWF) определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения коллаген-связывающей активности фактора фон Виллебранда в плазме (Technoclone, Австрия) на микропланшетном ридере. Уровень sCD40L определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения растворимого человеческого sCD40L в плазме (Bender Medsystems, Австрия) на микропланшетном ридере.
Идентификацию полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19 проводили на амплификаторе «Терцик ТП4-ПЦР01» («ДНК-Технология», Россия) методом ПЦР-ПДРФ. Геномная ДНК была получена из венозной крови с помощью наборов для выделения фирмы Fermentas (КО512).
Конечные клинические точки (смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий, кровотечения) оценивались у больных в течение от 1 до 22 месяцев наблюдения. Медиана срока наблюдения составила 13 месяцев (интерквартильный интервал 5-19 месяцев).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0. Анализ различий двух независимых групп по количественному признаку проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни. При анализе различий частот в двух независимых группах объектов исследования использовали точный критерий Фишера (двусторонний тест). Сравнение выживаемости осуществлялось с помощью логрангового критерия, кривые выживаемости строились по методу Каплана-Мейера. Статистически значимыми расценивались значения р<0,05, в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M+SD) в случае нормального распределения величин, при ненормальном распределении – в виде медианы и интерквартильного интервала.
Результаты исследования.
Агрегация тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом. У больных ОКС медиана значений исходной спонтанной агрегации тромбоцитов составила 1,08 отн.ед., интерквартильный интервал 1,03-1,24 отн.ед., что не превышало уровня нормы. Наиболее высокий уровень спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ОКС составил 4,13 отн.ед. Минимальное значение спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ОКС составило 0,69 отн.ед. Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в различных концентрациях, также не превышали пределов нормы. Так медиана значений агрегации, индуцированной 1 мкМ АДФ, составляла 0%, интерквартильный интервал 0-3,04%, максимальный уровень 23,4%. Медиана значений индуцированной 5 мкМ АДФ агрегации 21,85%, интерквартильный интервал 10,4-30,3%, минимальное значение 0%, максимальное – 82,1%. Для агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, медиана 25,9%, интерквартильный интервал 17,3-38,5%, минимальное значение 0%, максимальное – 93,9%.
Согласно результатам теста Platelet Mapping, выполненного с помощью ТЭГ, агрегация, индуцированная АДФ, у больных с ОКС в среднем была подавлена: медиана значений 12,91%, – однако разброс значений был достаточно широк: интерквартильный интервал 1,83-72,83%, минимальное значение 0%, максимальное – 100%. Медиана значений индуцированной арахидоновой кислотой агрегации тромбоцитов также была невысока 11,69%, интерквартильный интервал 2,04-39,76%, минимальное значение 0%, максимальное – 100%.
Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов, оцененная с помощью МЭА, в основном не была подавлена: медиана значений 64 ед., интерквартильный интервал 58-89 ед., минимальное значение 10 ед., максимальное – 128 ед. Индуцированная арахидоновой кислотой агрегация тромбоцитов в среднем была умеренно подавлена: медиана значений 29 ед., интерквартильный интервал 17-51 ед., минимальное значение 10 ед., максимальное – 132 ед.
По результатам тестов на действие аспирина и клопидогреля, выполненных методом VerifyNow, в основном пациенты с ОКС были чувствительны к действию аспирина: медиана значений 430 ARU (Aspirin Reaction Units), интерквартильный интервал 407-476 ARU, минимальное и максимальное значения 350 и 653 ARU. Что касается действия клопидогреля, то согласно результатам теста VerifyNow, большая часть больных была резистентна к его действию: медиана значений PRU 264, интерквартильный интервал 222-312 PRU, минимальное и максимальное значения 67 и 442 PRU соответственно, медиана процента ингибирования P2Y12-рецепторов составляла 2%, интерквартильный интервал 0-14%, максимальное значение 76%.
Уровень спонтанной агрегации тромбоцитов не зависел от основных факторов риска (пол, возраст, наличие сахарного диабета, курения в анамнезе, липидный профиль) и формы ОКС (ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST и нестабильная стенокардия). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 1 мкМ АДФ, была низкая во всех группах больных, сформированных по факторам риска и форме ОКС, – различия между группами по данному показателю статистически не значимы. Уровень агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 и 10 мкМ АДФ, также не зависел от пола, возраста, наличия сахарного диабета 2 типа, курения, уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Однако в группе больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST отмечалось статистически значимое увеличение уровня агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 мкМ АДФ (р=0,03), по сравнению с другими формами ОКС.
Уровень агрегации, индуцированной АДФ, оцененный с помощью теста Platelet Mapping методом ТЭГ, не зависел от основных факторов риска и формы ОКС. У пациентов с высоким уровнем триглицеридов отмечалась тенденция к повышению индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов (р=0,06). При этом агрегация, индуцированная арахидоновой кислотой, была значимо выше в данной группе больных (р=0,048), по сравнению с больными с низким исходным уровнем триглицеридов. Другие факторы риска, а также форма ОКС не влияли на уровень индуцированной арахидоновой кислотой агрегации тромбоцитов.
Уровень агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, оцененный с помощью МЭА, не зависел от основных факторов риска и формы ОКС. Индуцированная арахидоновой кислотой агрегация тромбоцитов была значимо выше у пациентов с низким уровнем триглицеридов, по сравнению с больными с высоким уровнем триглицеридов (р=0,009). Другие факторы риска, а также форма ОКС не влияли на уровень индуцированной арахидоновой кислотой агрегации тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов, индуцированная арахидоновой кислотой, оцененная методом VerifyNow, не зависела от факторов риска и формы ОКС. У пациентов пожилого возраста и некурильщиков отмечалось значимое повышение уровня индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов (р=0,03 и 0,007 соответственно), однако процент ингибирования P2Y12-рецепторов не зависел как от этих, так и от других факторов риска и формы ОКС.
Исходный уровень маркеров системного воспаления в зависимости от факторов риска и формы ОКС. Пациенты пожилого возраста имели более низкий уровень лейкоцитов крови, по сравнению с молодыми больными (р=0,02), однако по содержанию нейтрофилов, уровню фибриногена и вч-СРБ эти группы не отличались. Кроме того, более выраженный лейкоцитоз отмечался у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, по сравнению с другими формами ОКС (р=0,0003). Также в этой группе отмечался повышенный уровень нейтрофилов крови (р=0,027). У больных с низким уровнем триглицеридов отмечался повышенный процент нейтрофилов крови (р=0,001), по сравнению с больными с высоким уровнем триглицеридов. Остальные факторы риска не влияли на уровень маркеров воспаления, представленных в данной таблице.
Уровень sP-селектина значимо выше оказался у мужчин, по сравнению с женщинами, а также у курильщиков, по сравнению с некурящими пациентами (р=0,04 и 0,048 соответственно), однако не превышал нормальных значений. Остальные факторы риска и формы ОКС не влияли на исходный уровень sP-селектина плазмы. Уровень же sCD40-лиганда напротив, у некурящих был ниже, по сравнению с курильщиками (р=0,04), однако все равно не превышал нормальных значений. У пожилых пациентов (старше 60 лет) также отмечался повышенный уровень фактора фон Виллебранда, по сравнению с больными моложе 60 лет (р=0,04).
Связь функции тромбоцитов и системного воспаления у пациентов с ОКС. Установлена взаимосвязь функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления, определенных в первые сутки госпитализации. При высоких значениях уровня лейкоцитов крови показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 и 10 мкМ АДФ также были значимо больше, а процент ингибирования P2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) ниже, по сравнению с пациентами без лейкоцитоза (р=0,002, 0,0043 и 0,017 соответственно). У больных с уровнем sP-селектина больше медианы 85,4 нг/мл выявлено статистически значимое повышение показателей теста с АДФ, выполненного с помощью мультиэлектродной агрегометрии, и снижение процента ингибирования Р2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) (р=0,046 и 0,047 соответственно). У пациентов с высоким уровнем фактора фон Виллебранда также отмечалось значимое увеличение уровня индуцированной 5 мкМ АДФ агрегации (р=0,044) (см. график 1).
График 1. Взаимосвязь показателей функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления у пациентов с ОКС.
Таким образом, у пациентов с высокими уровнями показателей системного воспаления отмечалась повышенная реактивность тромбоцитов, определенная различными методами, в первые сутки после приема нагрузочной дозы аспирина и клопидогреля.
Динамика агрегации тромбоцитов и показателей крови на фоне лечения аспирином, клопидогрелем и аторвастатином. На фоне проводимой терапии аспирином, клопидогрелем и аторвастатином в дозе 80 мг на 8 день отмечалось снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, оцененная различными методами: агрегация с 5 мкМ АДФ (БИОЛА) снизилась с 19,9 до 12,0% (интерквартильные интервалы 10,75-30,55 и 3,67-21,05 соответственно, р=0,045), агрегация с АДФ (VerifyNow) значимо снизилась с 289 до 183 PRU (интерквартильные интервалы 259-331 и 158-260 соответственно, р=0,018), а процент ингибирования Р2Y12 рецепторов (VerifyNow) увеличился с 0 до 37% (интерквартильные интервалы 0-10 и 26-40 соответственно, р=0,018). Кроме того, отмечалась тенденция к понижению уровня агрегации с арахидоновой кислотой (VerifyNow) с 460 до 408 ARU (интерквартильные интервалы 410-471 и 388-450 соответственно), однако различие не было статистически значимо (р=0,07). На 8 день лечения статистически значимо снизился уровень лейкоцитов крови с 9,8 до 7,95х109/л (интерквартильные интервалы 8,7-10,7 и 7,1-9,2 соответственно, р=0,002) и sP-селектина плазмы крови с 84,75 до 76,07 нг/мл (интерквартильные интервалы 79,58-117,15 и 64,6-86,69 соответственно, р=0,00002), при этом уровень фибриногена плазмы крови вырос с 302 до 363 мг% (интерквартильные интервалы 257-366 и 316-363 соответственно, р=0,027).
К 8 дню лечения аспирином, клопидогрелем и аторвастатином в дозе 20 мг отмечалось снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (VerifyNow), с 254 до 242 PRU (интерквартильные интервалы 215-322 и 128-249 соответственно, р=0,021), а процент ингибирования Р2Y12 рецепторов (VerifyNow) увеличился с 0 до 25% (интерквартильные интервалы 0-17 и 17-38 соответственно, р=0,012). Агрегация, индуцированная 1 мкМ АДФ, сохранялась низкой (медианы значений равнялись 0%), однако диапазон значений в выборке к 8 дню уменьшился (интерквартильные интервалы 0-5,32 и 0-0,2 соответственно, р=0,021). Также отмечалось понижение уровня агрегации с арахидоновой кислотой (VerifyNow) с 447 до 401 ARU (интерквартильные интервалы 397-574 и 383-411 соответственно, р=0,037). Также к 8 дню лечения отмечалось значимое снижение уровня лейкоцитов крови с 9,1 до 7,55х109/л (интерквартильные интервалы 7,7-10,8 и 6,5-8,3 соответственно, р=0,012) и sP-селектина плазмы крови с 80,37 до 63,85 нг/мл (интерквартильные интервалы 56,92-109,76 и 58,33-86,30 соответственно, р=0,012).
В группе пациентов, не принимавших статины, отмечалось статистически значимое снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (БИОЛА) в концентрациях 1, 5, 10 мкМ (р=0,012, 0,001 и 0,009 соответственно) к 8 дню лечения. По данным тромбоэластографии отмечалось повышение уровня АДФ-индуцированной агрегации с 6,23 до 42,52% (интерквартильные интервалы 1,26-61,07 и 11,99-67,99 соответственно, р=0,041). Также в данной группе уровень лейкоцитов крови снизился с 9,15 до 6,75х109/л (интерквартильные интервалы 8,1-10,2 и 5,8-7,5, р=0,000008), вч-СРБ – с 1,08 до 0,71 мг/дл (интерквартильные интервалы 0,41-2,13 и 0,31-1,39, р=0,005), sР-селектина – с 77,57 до 66,76 нг/мл (интерквартильные интервалы 66,57-95,45 и 56,10-81,49, р=0,00007). Уровень sCD40-лиганда повысился с 0,29 до 0,30 (интерквартильные интервалы 0,16-0,64 и 0,16-0,57 соответственно, р=0,013), хотя его значения не превышали норму. Значения агрегации тромбоцитов у больных в разных терапевтических группах достоверно не различались как на первый, так и на восьмой дни лечения.
Функция тромбоцитов и прогноз больных с ОКС. Конечные клинические точки, оцененные у 89 пациентов, представлены в табл. 2. Статистически значимых различий между группами пациентов, получавших терапию аторвастатином в дозе 80 мг или 20 мг, получено не было.
Таблица 2. Конечные клинические точки у пациентов с ОКС, в том числе в группах лечения аторвастатином в дозе 80 мг и 20 мг.
| Конечные точки, n (%) | Все пациенты (n=89) | Группа терапии аторвастатином 80 мг (n=15) | Группа терапии аторвастатином 20 мг (n=15) | р* |
| Смерть | 10 (11,2) | 1 (6,7) | 0 (0) | 1,0 |
| Повторный инфаркт миокарда | 12 (13,5) | 4 (26,7) | 2 (13,3) | 0,65 |
| Повторная госпитализация по поводу сердечно-сосудистого события | 19 (21,3) | 5 (33,3) | 3 (20,0) | 0,68 |
| Кровотечения (слабые) | 18 (20,2) | 3 (20,0) | 1 (6,7) | 0,60 |
*- сравнение частоты исходов в группах лечения аторвастатином 80 мг и 20 мг с помощью двустороннего точного критерия Фишера
Анализ выживаемости показал, что у пациентов с высокой агрегацией, индуцированной 10 мкМ АДФ, и высокой резидуальной реакцией на АДФ по данным ТЭГ чаще возникал повторный ИМ по сравнению с пациентами с нормальной агрегацией тромбоцитов (р=0,014 и 0,006 соответственно) (см. графики 2 и 3).
Графики 2 и 3. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ (БИОЛА и ТЭГ, Platelet Mapping).
Известно, что повышенный уровень маркеров системного воспаления, в частности sP-селектина плазмы крови, также ассоциирован с риском сердечно-сосудистых событий. Согласно нашим данным, у пациентов с уровнем sP-селектина выше 85,4 нг/мл (медиана значений) отмечался высокий риск повторного инфаркта миокарда (р=0,007).
Для оценки влияния системного воспаления на взаимосвязь функции тромбоцитов и прогноза больных с ОКС мы разделили пациентов на 2 группы в зависимости от уровня воспалительных цитокинов. У пациентов с исходно высоким уровнем sP-селектина плазмы крови повышенная реактивность тромбоцитов была ассоциирована с высоким риском повторного инфаркта миокарда в течение всего срока наблюдения (р=0,0049), в то время как у пациентов с низким уровнем sP-селектина данная взаимосвязь теряла статистическую значимость (р=0,86) (см. график 4).
| P-селектин >85,4 нг/мл | Р-селектин <85,4 нг/мл |
График 4. Кривые Каплана-Мейера для повторного инфаркта миокарда у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ (ТЭГ, Platelet Mapping) в группах больных с уровнем Р-селектина больше и меньше медианы значений.
У пациентов с исходно высоким уровнем вч-СРБ сохраняется статистически значимая взаимосвязь агрегации тромбоцитов (по данным ТЭГ, тест Platelet Mapping c АДФ) и частоты возникновения повторного инфаркта миокарда, в отличие от больных с исходно низким уровнем вч-СРБ, у которых данная связь перестает быть значимой (р=0,021 и 0,06 соответственно) (см. график 5).
| вч-СРБ >0,744 мг/дл | вч-СРБ <0,744 мг/дл |
График 5. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ (ТЭГ, Platelet Mapping), в группах с уровнем вч-СРБ больше и меньше нормы.
Терапия статинами в разных дозах и взаимосвязь функции тромбоцитов и прогноза пациентов с ОКС. В группе больных, которым в первую неделю госпитализации проводилась терапия аторвастатином в дозе 20 мг, сохранялась статистически значимая взаимосвязь агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ (БИОЛА), и частоты возникновения повторного ИМ. При этом у пациентов, которым проводилась терапия высокими дозами статинов с первых суток ОКС (аторвастатин 80 мг) данная взаимосвязь оказалась незначимой: р=0,003 и 0,48 соответственно (см. график 6).
| Терапия аторвастатином 20 мг в день | Терапия аторвастатином 80 мг в день |
График 6. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, в группах терапии аторвастатином 20 и 80 мг.
Полиморфизм CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19 и взаимосвязь функции тромбоцитов, маркеров системного воспаления и прогноза пациентов с ОКС.
Генетический анализ был проведен у 87 пациентов. 16 больных (22,5%) оказались гетерозиготными по А-аллелю G681A полиморфизма цитохрома CYP2C19 (GA), гомозиготных носителей аллельного варианта CYP2C19*2 выявлено не было, остальные больные имели нормальный генотип CYP2C19 (GG) (n=71 (77,5%)).
- Агрегация тромбоцитов у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG) и гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (GA). Среди показателей функции тромбоцитов у пациентов с нормальным генотипом CYP2C19 и гетерозиготным носительством аллельного варианта CYP2C19*2 различались только уровни индуцированной АДФ агрегации, оцененной с помощью метода VerifyNow: у гетерозигот отмечалась повышенная агрегация тромбоцитов (медиана 317 PRU, интерквартильный интервал 281-346), по сравнению с пациентами с нормальным генотипом (медиана 239 PRU, интерквартильный интервал 210-296) (р=0,008). По остальным показателям функции тромбоцитов пациенты с разным генотипом достоверно не различались.
- Связь функции тромбоцитов и системного воспаления у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG). При исключении из выборки пациентов с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (GA) сохраняется взаимосвязь функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления, определенных в первые сутки госпитализации. При высоких значениях уровня лейкоцитов крови показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 и 10 мкМ АДФ были значимо больше, а процент ингибирования P2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) ниже, по сравнению с пациентами без лейкоцитоза (р=0,023, 0,008 и 0,033 соответственно). У больных с уровнем sP-селектина больше медианы 85,4 нг/мл выявлено статистически значимое повышение показателей теста с АДФ, выполненного с помощью мультиэлектродной агрегометрии (р=0,046), и тенденция к уменьшению процента ингибирования Р2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) (р=0,062). У пациентов с высоким уровнем фактора фон Виллебранда также отмечалось увеличение уровня индуцированной АДФ агрегации, оцененной различными методами, однако данные различия не были статистически значимыми (см. график 7).
График 7. Взаимосвязь показателей функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG).
У пациентов с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (G681A) (GA) взаимосвязь между повышенной агрегацией тромбоцитов и высоким уровнем маркеров системного воспаления отсутствовала: при лейкоцитозе (лейкоциты крови более 11х109/л) медиана агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, составляла 41,0%, при нормальном уровне лейкоцитов – 24,4%, р=0,14; при высоком уровне фактора вон Виллебранда плазмы крови медиана агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, составляла 30,8%, при нормальном уровне фактора вон Виллебранда – 15,9%, р= 0,19.
Таким образом, наличие полиморфизма CYP2C19*2 не влияло на взаимосвязь агрегации тромбоцитов с показателями системного воспаления у пациентов с ОКС.
- Функция тромбоцитов и прогноз больных с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG). Среди больных с нормальным генотипом CYP2C19 (GG) прогноз был оценен у 48 пациентов в течение срока от 1 до 21 месяца, медиана срока наблюдения составила 10,5 месяцев (см. табл. 3).
Таблица 3. Конечные клинические точки у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG).
| Конечные точки | Число больных (%) |
| Смерть | 2 (4,2) |
| Повторный инфаркт миокарда | 3 (6,4) |
| Повторная госпитализация по поводу сердечно-сосудистого события | 9 (19,1) |
| Кровотечения (слабые) | 11 (22,9) |
Анализ выживаемости показал, что у пациентов нормальным генотипом CYP2C19 (GG) сохранялась взаимосвязь высокого уровня агрегации, индуцированной 10 мкМ АДФ, и риска развития повторного ИМ (р=0,0001) (см. график 8).
График 8. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с нормальным генотипом CYP2C19 (GG) с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ.
Таким образом, наличие полиморфизма CYP2C19*2 не влияло на взаимосвязь агрегации тромбоцитов с клиническим прогнозом пациентов с ОКС.
Выводы.
- Различные методы оценки функции тромбоцитов (оптическая агрегометрия, тромбоэластография, многоэлектродная агрегометрия, VerifyNow) дополняют друг друга.
- У пациентов с острым коронарным синдромом повышенная реактивность тромбоцитов, несмотря на двойную антиагрегантную терапию, коррелирует с высоким уровнем маркеров системного воспаления (число лейкоцитов в крови, уровень sР-селектина крови и другие).
- У пациентов с исходно высоким уровнем вч-СРБ или sP-селектина повышенная реактивность тромбоцитов ассоциирована с высоким риском повторного инфаркта миокарда. У пациентов с низким уровнем данных цитокинов данная взаимосвязь не прослеживается.
- Сохраняющаяся, несмотря на проводимую двойную антиагрегантную терапию, повышенная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов с острым коронарным синдромом указывает на высокий риск повторного инфаркта миокарда.
- У больных с острым коронарным синдромом на фоне терапии высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг) взаимосвязь повышенного уровня индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов с риском повторного инфаркта миокарда не определяется, в отличие от пациентов, которым проводилась терапия аторвастатином в дозе 20 мг.
- У пациентов с острым коронарным синдромом с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (G681A) (GA) отмечается повышенная индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов на фоне проводимой антиагрегантной терапии, по сравнению с пациентами с нормальным генотипом. В то же время, в отличие от нормального генотипа CYP2C19 (GG), у пациентов с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (G681A) (GA) отсутствует взаимосвязь между повышенной агрегацией тромбоцитов и высоким уровнем маркеров системного воспаления.
Практические рекомендации. На основании полученных данных можно рекомендовать лабораторное определение функции тромбоцитов пациентам с ОКС с высоким уровнем маркеров системного воспаления для выявления больных, резистентных к дезагрегантной терапии, а также использование терапии аторвастатином в высокой дозе (80мг) у больных с ОКС с повышенным уровнем агрегации тромбоцитов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Антикоагулянты в кардиологии: перспективы новых лекарств. Фарматека, 2009. 4 (178): 10–16.
- Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Амбулаторное ведение больных после перенесенного инфаркта миокарда. Фарматека, 2009; 20 (194): 14-21.
- Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Прямые антикоагулянты в кардиологии. Российский медицинский журнал, 2010; 18 (22): 1379-1384.
- Воробьева И.И., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Оптимальная тактика амбулаторного ведения больных после перенесенного инфаркта миокарда. Креативная кардиология, 2010; 2: 40-53.
- Воробьева И.И. Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Врач скорой помощи, 2011; 9: 38-39.
- Воробьева И.И., Рыжкова Е.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом. Креативная кардиология, 2012; 1: 5-14.
- Воробьева И.И. Современные методы оценки функции тромбоцитов и их клиническое значение у больных с острым коронарным синдромом. Креативная кардиология, 2012; 1: 50-64.
