Факторы прогноза у больных диссеминированным почечно-клеточным раком
На правах рукописи
Петерс Мария Витальевна
Факторы прогноза у больных диссеминированным почечно-клеточным раком
14.01.12 – онкология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина»
Российской академии медицинских наук
(директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор - Матвеев Всеволод Борисович
доктор биологических наук, профессор - Шевченко Валерий Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Русаков Игорь Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, городская клинической больницы №57 Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача по онкологической помощи
Гуторов Сергей Львович - доктор медицинских наук, ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН, отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, ведущий научный сотрудник
Ведущая организация:
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ
Защита диссертации состоится _______________ 2012 года
на заседании Диссертационного Совета (Д.001.017.01) Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 24.)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук.
Автореферат разослан _______________ 2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор Шишкин Юрий Владимирович
Актуальность темы
Число больных диссеминированным раком почки с остается высоким, что обусловлено высоким процентом больных с синхронными метастазами на момент установления диагноза (30%), а также появлением метахронных метастазов у 25-30% пациентов в разные сроки после радикальной нефрэктомии.
Наиболее эффективным методом лечения рака почки является хирургический. Однако его значение при распространенных формах заболевания ограничено паллиативной нефрэктомией и удалением солитарных метастазов различных локализаций. Единственной возможностью улучшить прогноз больных неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным раком почки является системное лечение. Рак почки не чувствителен к химиотерапии, а также к лучевой терапии. До недавнего времени основным методом лечения пациентов с диссеминированным ПКР была терапия интерфероном-альфа и интерлейкином-2, которая была эффективна не более чем у 15% больных. Открытие сигнального пути, связанного с геном VHL, а также других сигнальных патогенетических цепочек, играющих важную роль в туморогенезе, дало основание для разработки лекарственных препаратов (таргетных), действующих на определенные звенья сигнальных путей, блокируя их и тем самым влияя на рост опухоли. Ключевые мишени таргетных препаратов (VEGF, VEGFR 1-го, 2-го и 3-го типов, PDGFR) гиперэкспрессируются в ответ на инактивацию гена VHL, возникающую за счет мутации или метилирования. Целевые (таргетные) препараты обладают большей эффективностью по сравнению с цитокиновой терапией, однако имеют и определенный спектр токсичности. В результате широкого использования в клинической практике таргетных препаратов актуальным стало стратифицировать пациентов для оптимизации применения данной терапии с целью повышения ее эффективности и снижения токсичности. С этой целью были разработаны прогностические модели, которые с конца 90-х гг. применялись еще в контексте использования цитокиновой терапии. Также стало актуальным исследовать молекулярные и генетические маркеры в качестве факторов прогноза как в сыворотке и плазме крови пациентов, так и в опухолевых образцах, являющихся точками приложения таргетных препаратов. Впоследствии ряд таких молекулярно-генетических факторов использовался в прогностических моделях помимо клинико-морфологических признаков для повышения их точности.
Обращают на себя внимание существенные разногласия, касающиеся влияния ряда признаков на течение опухолевого процесса у данной категории больных, в работах разных авторов. Эти противоречия касаются и отдельно взятых факторов прогноза, и влияния отдельных факторов в прогностических моделях.
Таким образом, актуальность планируемого исследования основана на необходимости переоценки прогностического влияния известных клинико-морфологических факторов, а также изучения роли новых молекулярно-генетических маркеров при диссеминированном почечно-клеточном раке для более адекватного моделировании течения опухолевого процесса и выбора оптимальной тактики лечения у данной категории больных.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных диссеминированным раком почки за счет применения клинико-морфологических и молекулярно-генетических факторов прогноза.
Задачи исследования
1.Оценить влияние клинических и опухоль-ассоциированных факторов на выживаемость больных диссеминированным раком почки, получающих цитокиновую и антиангиогенную терапию.
2. Оценить частоту альтераций гена VHL и ее влияние на эффективность таргетной терапии и выживаемость пациентов с мПКР.
3. Оценить значение уровня сывороточного сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) и рецепторов к сосудисто-эндотелиальному фактору роста второго и третьего типа (VEGFR2, VEGFR3) как потенциальных маркеров для прогнозирования эффективности проводимого лекарственного лечения.
4. Создать прогностическую модель течения диссеминированного рака почки с использованием выделенных прогностических факторов.
Научная новизна
Идентифицировано 6 мутаций гена VHL ранее не описанных в Международной базе данных.
Выделены факторы прогноза, достоверно влияющие на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования больных метастатическим раком почки, получающих лекарственное лечение. На основе факторов, коррелирующих с общей выживаемостью, построена регрессионная модель, позволяющая разделить пациентов на 4 группы риска, достоверно различающихся 1-летней общей выживаемостью.
Впервые в отечественной литературе продемонстрирована достоверная обратная корреляция уровня плазменного hVEGFR3 (рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста 3 типа) с выживаемостью без прогрессирования пациентов, получавших антиангиогенную терапию.
Практическая значимость
Использование созданной прогностической модели позволит выделить ту категорию пациентов с мПКР, которой наиболее целесообразно проведение таргетной терапии.
Определение уровеня hVEGFR3 в плазме крови пациентов, которым планируется проведение антиангиогенной терапии, позволяет избирательно назначать данную терапию группе пациентов с наиболее благоприятным прогнозом.
Апробация работы
Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании Российского общества онкоурологов 16 сентября 2010года во Владивостоке. На конкурсе молодых ученых, проводимым Московским обществом урологов 20 декабря 2011года в Москве, за доклад по материалам диссертации присвоено первое место. Материалы диссертации обсуждены 16.12.2011 г. на совместной конференции с участием отделения урологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, лаборатории клинической онкогенетики, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, лаборатории онкопротеомики отдела эпидемиологии и профилактики опухолей НИИ Канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 18 графиками, 1 рисунком. Состоит из введения, четырех разделов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников содержит 244 наименований, из них 243 иностранных авторов.
Материал и методы исследования
В исследование включено 86 больных диссеминированным почечно-клеточным раком, получавших консервативное лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2004 по 2010 гг. Мужчин – 55 (64,0%), женщин – 31 (36,0%). Медиана возраста - 56 (19-81) лет (<60 лет – 54 (62,8%), 60 лет – 32 (37,2%)).
Всем пациентам до начала лечения проводили клиническое, лабораторное и радиологическое обследование. Статус ECOG расценен как 0 у 27 (31,4%), 1 – у 41 (47,7%), 2 – у 15 (17,4%), 3 – у 3 (3,5%).
Сорока двум (48,8%) пациентам ранее было выполнено удаление опухоли почки (радикальная нефрэктомия – 39 (45,3%), резекция почки – 3 (3,5%)). После выявления метастазов удаление первичной опухоли произведено 37 из 44 пациентов, не оперированных ранее. Во всех случаях выполнена нефрэктомия. Морфологическая верификация диагноза у пациентов, которым удаление первичной опухоли не выполнялось, получена при исследовании биоптата новообразования почки. В таблице 1 приведены характеристики первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.
Таблица 1.
Характеристика опухоли почки и регионарных лимфатических узлов у 86 больных.
| Параметр | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Сторона поражения Левая Правая | 44 42 | 51,2 48,8 |
| Наибольший диаметр опухоли, M (см) | 8,5 | |
| Мультифокальный рост | 4 | 4,7 |
| Категория Т Т1 Т2 Т3 Т4 Тx | 11 15 46 4 10 | 12,8 17,4 53,5 4,7 11,6 |
| Опухолевый венозный тромбоз Почечной вены Подпеченочный тромбоз НПВ Внутрипеченочный тромбоз НПВ Наддиафрагмальный тромбоз НПВ | 15 5 4 4 2 | 17,4 5,8 4,7 4,7 2,3 |
| Категория N N0 N1 N2 Nx | 44 8 20 14 | 51,2 9,3 23,3 16,3 |
| Вариант почечно-клеточного рака Светлоклеточный Папилярный С саркоматоидным компонентом Без уточнений | 78 1 6 1 | 90,7 1,2 7,0 1,2 |
| Степень анаплазии G G1 G2 G3 G4 Gx | 2 34 30 2 18 | 2,3 39,5 34,9 2,3 20,9 |
| Ангиолимфатическая инвазия | 10 | 11,6 |
| Некрозы опухоли | 41 | 47,7 |
У всех больных, включенных в исследование, диагностированы метастазы рака почки. Медиана времени до появления метастазов составила 3,0 (0-128) месяцев. Диссеминация опухолевого процесса выявлена синхронно (<6 месяцев) с первичной опухолью у 44 (51,2%), метахронно (6 месяцев) – у 42 (48,8%) пациентов.
В 18 (20,9%) случаях до начала консервативного лечения выполняли хирургическое вмешательство по поводу метастатических очагов (13 – радикально, 5 – нерадикально, с паллиативной целью). В среднем, через 5,6 (1-60) месяцев после хирургического вмешательства у радикально оперированных пациентов отмечено прогрессирование заболевания. В таблице 2 приведены характеристики метастазов рака почки в исследованной популляции пациентов.
Таблица 2.
Характеристика метастазов рака почки у 86 больных.
| Параметр | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Время появления метастазов Синхронно Метахронно | 44 42 | 51,2 48,8 |
| Количество метастазов Солитарные Множественные | 14 72 | 16,3 83,7 |
| Количество пораженных органов Один Более одного | 43 43 | 50,0 50,0 |
| Локализация метастазов Легкие С одной стороны С обеих сторон Нет данных Кости Печень Надпочечник С одной стороны С обеих сторон Вторая почка Нерегионарные лимфатические узлы Мягкие ткани Другие | 60 11 24 25 23 13 12 9 3 5 30 7 5 | 69,8 12,8 27,9 29,1 26,7 15,1 14,0 10,5 3,5 5,8 34,9 8,1 5,8 |
Лекарственное лечение больных диссеминированным раком почки
После окончания обследования всем больным проводили консервативное лечение. Медиана времени от выявления метастазов до начала консервативного лечения составила 3,5 (0-20) месяца. В качестве первой линии терапии иммунотерапия проводилась 61 (70,9%), таргетная терапия – 25 (29,0%) больным (антиангиогенная терапия – 18 (20,9%), комбинация ингибиторов мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) и антиангиогенных препаратов – 7 (8,1)) (таблица 3).
Таблица 3.
Первая линия терапии диссеминированного рака почки у 86 больных.
| Терапия | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Иммунотерапия (интерферон-) | 61 | 71,0 |
| Таргетная терапия Ингибиторы VEGF Сорафениб Сунитиниб Тивозаниб Бевацизумаб+интерферон- Ингибиторы VEGF+ингибиторы mTOR Бевацизумаб+темсиролимус Бевацизумаб+эверолимус | 25 18 4 5 2 7 7 4 3 | 29,0 20,9 4,7 5,8 2,8 8,1 8,2 4,7 3,5 |
Вторую линию терапии получали 53 (61,6%) больных с признаками прогрессирования заболевания на фоне первой линии. В качестве второй линии применяли: иммунотерапию - в 20 (37,7%), таргетную терапию – в 21 (39,6%), гормонотерапию – в 4 (7,5%), химиотерапию – в 8 (15,1%) из 53 случаев (таблица 4).
Таблица 4.
Вторая линия терапии диссеминированного рака почки у 53 больных.
| Терапия | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Иммунотерапия Интерферон- Интерлейкин-2 Вакцинотерапия | 20 8 9 3 | 37,7 15,1 16,9 5,7 |
| Таргетная терапия (ингибиторы VEGF) Сорафениб Сунитиниб Тивозаниб Бевацизумаб+ интерферон- | 21 13 3 3 2 | 39,6 24,5 5,7 5,7 3,9 |
| Гормонотерапия (тамоксифен) | 4 | 7,5 |
| Химиотерапия | 8 | 15,1 |
Третью линию терапии получали 28 (32,6%) из 86 пациентов с признаками прогрессирования на фоне второй линии лекарственного лечения (иммунотерапию – 7 (25%), таргетную терапию – 7 (25%), гормонотерапию – 2 (7,1%), химиотерапию – 12 (42,9%)) (таблица 5).
Таблица 5.
Третья линия терапии диссеминированного рака почки у 28 больных.
| Терапия | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Иммунотерапия Интерферон- Интерлейкин-2 Вакцинотерапия | 7 2 3 2 | 25,9 7,4 11,1 7,4 |
| Таргетная терапия (ингибиторы VEGF) Сорафениб Тивозаниб Бевацизумаб+ интерферон- | 7 1 4 2 | 22,3 3,7 14,9 3,7 |
| Гормонотерапия (тамоксифен) | 2 | 7,4 |
| Химиотерапия | 12 | 44,4 |
Одну линию лекарственного лечения получили 33 больных (38,4%), две – 26 (30,2%), три – 27 (31,4%). Из 86 единиц наблюдения таргетную терапию получали 43 (50,0%) пациента, иммунотерапию – 62 (72,1%). При этом одну линию таргетной терапии использовали в 34 (39,5%), две – в 9 (10,5%) случаях. Цитокинрефрактерный рак послужил показанием к назначению ингибиторов VEGF у 18 (20,9%) больных.
В связи с планируемым включением в анализ потенциальных факторов прогноза такого признака как основной вид лечения, проведена оценка однородности групп, получавших различные группы препаратов. При сравнительном анализе основных характеристик больных, получавших и не получавших таргетную терапию, обращает на себя внимание преобладание пациентов пожилого и старческого возраста (р=0,059), имеющих клинические проявления заболевания (р<0,0001) и низкий соматический статус (р<0,0001) в группе таргетного лечения. Отсутствие нефрэктомии в анамнезе также отмечалось несколько чаще среди больных, получавших таргетную терапию. Достоверных различий основных показателей анализов крови между лечебными группами не выявлено.
В качестве факторов, потенциально способных влиять на прогноз больных метастатическим раком почки, включенных в данное исследование, анализировались клинические факторы (статус ECOG, возраст, число и локализация метастазов, категория T, N, G, наличие симптомов и нефрэктомии в анамнезе), показатели периферической крови (уровень гемоглобина, концентрация общего белка, альбумина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), сывороточного кальция и калия), мутационный статус гена VHL, а также молекулярные маркеры в плазме крови пациентов, связанные с опухолевым ангиогенозом (hVEGF, hVEGFR2, hVEGFR3).
Методы оценки мутационного статуса гена VHL у больных почечноклеточным раком
В работе проведено исследование 24 архивных образцов (парафиновые блоки) от 22 пациентов с ПКР. 21 образец получены после операций (18 нефрэктомий и 3 резекции почки) у 21 пациента по поводу первичного рака почки. Один образец (№6) был получен после операции у пациента по поводу местного рецидива рака почки. Три образца получены от одного пациента: образец №24 получен после первичной нефрэктомии справа в 1998г, № 2 и №5 –после резекции левой почки по поводу метастазов в 2004 и 2008гг соотв.
Оценка уровня потенциальных молекулярных маркеров в плазме крови больных раком почки с помощью ИФА (ELISA)
Определяли количественное содержание маркеров hVEGF, hVEGFR2, hVEGFR3 в плазме крови пациентов до, на фоне и после лечения таргетными препаратами с помощью китов: hVEGF (каталожный номер # DY293B); hVEGFR2/KDR (каталожный номер #DY357); hVEGFR3 (Flt-4) (каталожный номер #DY349), DuoSet® ELISA, RnDSystems, США.
Результаты
Эффективность лекарственного лечения рака почки
На фоне первой линии терапии зарегистрировано 2 (2,3%) полных и 4 (4,7%) частичных ответа на лечение; в 38 (44,2%) случаях отмечена стабилизация опухолевого процесса длительностью 3 и более месяца. У 42 (48,8%) больных развилось прогрессирование опухолевого процесса. Медиана продолжительности проведения первой линии терапии составила 4,0 (1-37) месяца. Медиана длительности ответа на лечение – 4,21 (2-38) месяца.
Полные ответы зарегистрированы в обеих лечебных группах. Отмечена тенденция к увеличению частоты длительных стабилизаций среди пациентов, получавших таргетную терапию, по сравнению с иммунотерапией. Медиана продолжительности лечения и длительности противоопухолевого ответа между группами достоверно не различались.
Вторая линия терапии позволила добиться частичного эффекта у 4 (7,5%), длительной стабилизации – у 30 (56,6%) пациентов; в 19 (35,8%) случаях отмечено прогрессирование заболевания. Медиана длительности лечения – 3,2 месяца, медиана продолжительности эффекта – 3,6 месяца.
Частичные регрессии зарегистрированы только на фоне таргетной терапии. Частота длительных стабилизаций у больных, получавших антиангиогенные препараты и иммунотерапию, не различалась. Судить об эффективности химио- и гормонотерапии не представляется возможным из-за малого числа пациентов. Длительность лечения и продолжительность ответа на препараты разных групп значимо не различались.
Эффективность третьей линии терапии оценена у 20 из 27 больных. В большинстве случаев на фоне лекарственного лечения отмечалось прогрессирование заболевания (65,0%); у 7 (35,0%) больных зарегистрирована длительная стабилизация. Медиана длительности терапии третьей линии – 3,2 месяца, медиана продолжительности ответа – 2,2 месяца.
Различий эффективности препаратов разных групп, а также разницы длительности лечения и продолжительности ответа не выявлено.
Выживаемость и факторы прогноза больных диссеминированным раком почки
Медиана наблюдения за 86 больными от момента выявления метастазов составила 16,9 (2-88) месяца. Из 86 пациентов 24 (27,9%) живы с метастазами, 62 (72,1%) умерли (61 (70,9%) – от прогрессирования, 1 (1,2%) – от других причин при наличии метастазов).
Однолетняя и двухлетняя общая, специфическая и выживаемость без прогрессирования были равны 58,6% и 32,6%, 59,5% и 33,3% и 31,0% и 27,1% соответственно. Медиана общей, специфической и выживаемости без прогрессирования в группе составили 16,7 месяца, 17,8 месяца и 7,1 месяца соответственно.
Оценка выживаемости без прогрессирования
Проведен анализ признаков, потенциально влияющих на прогноз больных диссеминированным раком почки. В однофакторном анализе факторами неблагоприятного прогноза выживаемости без прогрессирования являлись возраст <60 лет, статус ECOG>2 и наличие множественных метастазов. В многофакторном анализе подтверждена прогностическая значимость молодого возраста и множественных очагов поражения (график 1,2).
График 1. Влияние возраста на График 2. Влияние числа метастазов
ВБП у пациентов с мПКР на ВБП у пациентов с мПКР
Среди лабораторных показателей с достоверным снижением выживаемости без прогрессирования оказались ассоциированы уровень общего белка сыворотки крови <75 г/л и уровень ЛДГ450 Ед/л. В многофакторном анализе отмечена тенденция к значимому влиянию на выживаемость без прогрессирования высокого уровня ЛДГ.
Отмечена тенденция к снижению выживаемости без прогрессирования у больных, которым не выполнялась нефрэктомия, проводилась таргетная терапия, а также у пациентов, которые не получали цитокинов перед антиангиогенными препаратами. В многофакторном анализе не подтверждена значимость ни одного из перечисленных признаков.
Оценка общей выживаемости
В однофакторном анализе неблагоприятным влиянием на общую выживаемость обладали: возраст моложе 60 лет, наличие клинических проявлений заболевания, категория N+, статус ECOG>1 и поражение более одного органа. Многофакторный анализ подтвердил прогностическую значимость возраста<60 лет, низкого соматического статуса, низкой дифференцировки опухоли и наличие метастазов более одной локализации.
Среди лабораторных показателей, по данным однофакторного анализа, неблагоприятным влиянием на общую выживаемость обладали: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия и повышение уровня ЛДГ. Многофакторный анализ подтвердил неблагоприятную прогностическую значимость уровня белка <75 г/л и концентрации ЛДГ в сыворотке крови 450 Ед/л.
В однофакторном анализе отмечено достоверное снижение общей выживаемости больных, не подвергнутых нефрэктомии, не получавших иммунотерапии (в том числе, перед таргетным лечением), которым проводилось менее 3 линий лекарственного лечения и имевших показания к назначению ингибиторов mTOR. Многофакторный анализ подтвердил прогностическую значимость удаления первичной опухоли.
Независимость ассоциации выделенных факторов прогноза оценена процедурой обратной селекции. Критерием выброса признаков служило значение р>0,10. В финальную регрессионную модель вошло 3 независимых фактора риска: уровень белка (<75 г/л или 75 г/л), ЛДГ(450 Ед/л или <450 Ед/л) и число пораженных органов (<2 или 2). Комбинация указанных факторов позволила выделить 4 группы риска (0, 1, 2 или 3 фактора риска), общая выживаемость между которыми достоверно различалась (таблица 6, график 3).
Таблица 6 Общая выживаемость больных диссеминированным раком почки в зависимости от числа факторов риска.
| Число факторов риска | Общая выживаемость | Р | ||
| 1 год, % | М± | ОФ | МФ | |
| 0 | 77,8 | 34,9±6,0 | <0,0001 | <0,0001 |
| 1 | 60,7 | 13,9±2,8 | ||
| 2 | 11,1 | 9,1±1,3 | ||
| 3 | 0,0 | 4,2±0,2 | ||
ОФ – однофакторный анализ
МФ – многофакторный анализ
График 3. Прогностическая модель
(влияние числа факторов риска на
ОВ пациентов с мПКР)
Факторы прогноза выживаемости больных диссеминированным раком почки, получавших иммунотерапию
В нашей серии наблюдений единственным независимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных, получающих цитокиновую терапию, являлся статус ECOG>1 (график 4).
График 4. Влияние статуса ECOG
на ОВ пациентов с мПКР, получавших
цитокины
Факторы прогноза выживаемости больных диссеминированным раком почки, получавших таргетную терапию
В многофакторном анализе независимыми факторами прогноза общей выживаемости больных диссеминированным раком почки, получавших таргетную терапию, являлись: степень анаплазии G>2, поражение >1 органа, гипопротеинемия, повышение уровня ЛДГ и отсутствие иммунотерапии перед назначением таргетных агентов.
Независимость ассоциации выделенных факторов прогноза оценена процедурой обратной селекции. В финальную регрессионную модель вошло 3 независимых фактора риска: уровень белка (<75 г/л или 75 г/л), ЛДГ(450 Ед/л или <450 Ед/л) и число пораженных органов (<2 или 2), что соответствует модели, выработанной для всех групп пациентов. Комбинация указанных факторов позволила выделить 4 группы риска (0, 1, 2 или 3 фактора риска), общая выживаемость между которыми в группе таргетной терапии достоверно различалась (таблица 7, график 4).
Таблица 7
Общая выживаемость больных диссеминированным раком почки, получавших таргетную терапию, в зависимости от числа факторов риска.
| Число факторов риска | Общая выживаемость | Р | ||
| 1 год, % | М± | ОФ | МФ | |
| 0 | 80,0 | Не достигнута | <0,0001 | <0,0001 |
| 1 | 51,3 | 13,2±1,9 | ||
| 2 | 14,3 | 9,0±1,1 | ||
| 3 | 0,0 | 4,1±0,0 | ||
ОФ – однофакторный анализ
МФ – многофакторный анализ
График 4. Прогностическая модель
(влияние числа факторов риска на ОВ
пациентов с мПКР, получавших таргет
ную терапию)
Мутационный статус светлоклеточного почечноклеточного рака
Среди 43 пациентов, получавших таргетную терапию, мутационный статус гена VHL определен у 22 больных, которым была удалена первичная опухоль почки. В нашей серии наблюдений альтерации гена VHL наблюдались в 50% случаев, большинство из которых было представлено соматическими мутациями. В нашей серии наблюдений альтерации гена VHL наблюдались в 50% случаев, большинство из которых было представлено соматическими мутациями (таблица 8).
Таблица 8.
Мутационный статус гена VHL у больных светлоклеточным раком почки.
| Ген VHL | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Не изменен | 11 | 50 |
| Инактивирован Мутация Метилирование | 11 10 1 | 50 45,5 4,5 |
В таблице 9 представлены характеристики выявленных мутаций/метилирования гена VHL среди 22 пациентов.
Таблица 9. Экспериментальные данные.
| № образца | Мутации / метилирование VHL |
| 1-7, 11,12, 14,17,18,20 | Не выявлено |
| 8 | c.168_184del (p.A57GfsX69), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD |
| 9 | c.253_260del (p.L85MfsX42), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD |
| 10 | Метилирование |
| 13 | c.481CT (p.R161X), нонсенс-мутация, описана ранее Crossey et al. |
| 15 | c.319_320insGC (p.R108AfsX52), инсерция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD |
| 16 | c.350GA (p.W117X), нонсенс-мутация, описана ранее Gnarra et al. |
| 19 | c.545delG (p.R182SfsX20), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD |
| 21 | c.330_331delinsT (p.S111Afs48), комплексная мутация со сдвигом рамки считывания, нет в UMD |
| 22 | c.353_368delinsC (p.L118_G123delinsP), комплексная мутация без сдвига рамки считывания, нет в UMD |
| 23 | c.266TC (p.L89P), миссенс-мутация, описана ранее, впервые: Crossey et al. |
| 24 | С.440dupT(р.А149С fs25X), дупликация соматическая мутация |
в таблице рассматриваются изменения на нуклеотидном уровне по базе данных UMD (http://www.umd.be/VHL/)
В ходе проведения данной работы идентифицированно 6 мутаций, ранее не описанных в Международной базе данных.
Следует отметить, что все образцы (24 парафиновых блока) были представлены опухолевой тканью сПКР, но при плановом гистологическом исследовании материала, полученного от 22 пациентов, у 4 присутствовал другой компонент помимо сПКР. У пациента (№1) кроме светлоклеточного почечноклеточного рака (сПКР) присутствовал компонент хромофобного рака. У пациента (№4) - 10% опухолевой ткани было представлено сПКР, остальные 90% составлял саркоматозный компонент. Также у 2 пациентов (№11 и №8) кроме сПКР присутствовал саркоматозный компонент.
Не отмечено зависимости результатов антиангиогенной терапии (частота контроля за опухолью, частота прогрессирования, время жизни без прогрессирования, общая продолжительность жизни) от инактивации гена VHL (таблица 10).
Таблица 10. Результаты антиангиогенной терапии в зависимости от мутационного статуса гена VHL
| Показатель | VHL не изменен (n=11) | VHL инактивирован (n=11) | Р |
| Частота контроля за опухолью, абс. (%) | 5 (45,5%) | 7 (63,6%) | 0,682 |
| Частота прогрессирования, абс. (%) | 6 (54,5%) | 4 (36,4%) | 0,682 |
| Выживаемость без прогрессирования Медиана, М (месяцы) 1 год, % | 7,1 57,1 | 11,6 47,6 | 0,619 |
| Общая выживаемость Медиана, М (месяцы) 1 год, % | 16,4 66,7 | 19,1 36,4 | 0,317 |
Потенциальные молекулярные факторы прогноза больных раком почки, получавших антиангиогенную терапию
Сосудистый эндотелиальный фактор роста в плазме крови (hVEGF)
Сывороточная концентрация hVEGF до начала лечения оценена у 22 больных. Данный показатель варьировал в значительных пределах (69-3183 пкг/мл) и составлял, в среднем, 380,5 пкг/мл. Только у 13,6% (3/22) больных раком почки уровень hVEGF находился в рамках концентрации этого маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров (115 пкг/мл).
На фоне лечения уровень hVEGF оценен у 35 пациентов. Медиана концентрации hVEGF в группе была равна 632,3 (53-3412,5) пкг/мл.
Данные о динамике уровня hVEGF получены у 20 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 10 (50,0%), снижение – в 10 (50,0%) случаях. Медиана разницы значений уровня hVEGF до и на фоне лечения составила 26,3 (от -1172 до 1577) пкг/мл, что в процентном отношении было равно 0,4% (от -95% до +361,0%). Медиана концентрации hVEGF на фоне лечения у данной группы больных оказалась достоверно выше исходной (р=0,001).
После лечения уровень hVEGF определен у 7 больных. Медиана концентрации hVEGF составила 928,0 (283-1531) пкг/мл. Достоверных различий уровня hVEGF после антиангиогенной терапии и концентраций до (р=0,962) и на фоне лечения (р=0,974) не выявлено, что может быть связано с малой выборкой.
Корреляционный анализ не продемонстрировал связи между концентрацией hVEGF до лечения и частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии (r=0,120, р=0,594), продолжительностью жизни без прогрессирования (r=0,041, p=0,861) и общей продолжительностью жизни (r=0,084, p=0,724).
Корреляционный анализ не выявил связи между концентрацией hVEGF на фоне лечения и частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии (r=0,127, р=0,467), продолжительностью жизни без прогрессирования (r=0,132, p=0,485) и общей продолжительностью жизни (r=0,028, p=0,844).
Поиск корреляции уровня hVEGF после лечения и исходом заболевания не проводился ввиду малой выборки.
Не выявлено корреляции абсолютного прироста концентрации hVEGF на фоне лечения с частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии (r=0,005, р=0,984), продолжительностью жизни без прогрессирования (r=0,014, p=0,951) и общей продолжительностью жизни (r=0,103, p=0,647).
Динамика уровня маркера не влияла на прогноз. Частота прогрессирования среди больных со снизившимся и повысившимся на фоне анти-VEGF терапии уровнем hVEGF была одинакова (2/10 и 2/10 больных соответственно, р=0,709). Однолетняя общая выживаемость в группах составила 51,9% и 55,6% соответственно (р=0,537).
Рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста 2 типа в плазме крови (hVEGFR2)
Концентрация hVEGFR2 до лечения антиангиогенными преператами оценена у 19 больных. Данный показатель варьировал в широких пределах (0-23673 пкг/мл), медиана составила 5407,0 пкг/мл. У 4/19 пациентов уровень hVEGFR2 соответствовал концентрации маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров (6635-13553 пкг/мл), у 2/19 был выше, а у 13/19 – ниже нормальных значений.
Концентрация hVEGFR2 на фоне лечения, оцененная в 26 случаях, существенно колебалась; ее медиана была равна 5899 (2113-51660) пкг/мл.
Данные о динамике уровня hVEGFR2 получены у 16 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 6/10, снижение – в 10/16 случаях. Медиана разницы значений уровня hVEGF до и на фоне лечения составила -312,5 (от -16236 до 6593) пкг/мл, что в процентном отношении было равно -5,7% (от -64,5% до +124,5%). Медиана концентрации hVEGFR2 на фоне лечения у данной группы больных достоверно не отличалась от исходной (р=0,534).
После лечения уровень hVEGFR2 определен у 7 больных. Медиана концентрации hVEGFR2 составила 9694 (2395-17765) пкг/мл. Достоверных различий уровня hVEGFR2 после антиангиогенной терапии и концентраций до (р=0,403) и на фоне лечения (р=0,139) не выявлено, что может быть связано с недостаточно большим числом пациентов.
Корреляционный анализ не выявил связи между показателями hVEGFR2 (до начала терапии, на фоне лечения, прирост маркера) и результатами таргетной терапии (частота прогрессирования, продолжительность жизни без прогрессирования и общая продолжительность жизни) (-0,299<r<0,299, p>0,05).
Не отмечено значимого влияния динамики hVEGFR2 на результаты антиангиогенной терапии. Прогрессирования зарегистрировано у 3/10 (30,0%) пациентов со снизившимся на фоне терапии уровнем маркера и у 1/6 (16,7%) больных с повышением концентрации hVEGFR2 после начала лечения (р=0,511). Медиана общей выживаемости в группах составила 11,5 и 13,2 месяца соответственно (р=0,651).
Рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста 3 типа в плазме крови (hVEGFR3)
Концентрация hVEGFR3 до лечения антиангиогенными преператами оценена у 20 больных. Этот показатель варьировал в широких пределах (32017- 364342 пкг/мл), медиана составила 106268 пкг/мл. Данные относительно концентрации маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров отсутствуют.
Концентрация hVEGFR3 на фоне лечения, оцененная в 27 случаях, существенно колебалась; ее медиана была равна 82563,9 (11257- 604565) пкг/мл.
Данные о динамике уровня hVEGFR3 получены у 19 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 6/19, снижение – в 13/16 случаях. Медиана разницы значений уровня hVEGFR3 до и на фоне лечения составила -28228 (от -302302 до 240223) пкг/мл, что в процентном отношении было равно -22,8% (от -84,6% до 65,9%). Медиана концентрации hVEGFR3 на фоне лечения у данной группы больных достоверно не отличалась от исходной (р=0,102).
После лечения уровень hVEGFR3 определен у 6 больных. Медиана концентрации hVEGFR3 составила 78108 (40963- 141879) пкг/мл. Достоверных различий уровня hVEGFR3 после антиангиогенной терапии и концентраций до (р=0,167) и на фоне лечения (р=0,221) не выявлено, что может быть связано с малой выборкой.
Частота прогрессирования среди больных со снизившимся уровнем hVEGFR3 на фоне лечения составила 4/13 (30,8%), среди 6 больных с повысившейся концентрацией маркера прогрессирования не зарегистрировано (р=0,184). Однолетняя общая выживаемость в группах составила 59,8% и 60,0% соответственно (р=0,256) (таблица 11).
Частота прогрессирования заболевания с концентрацией hVEGFR3 и ее динамикой не коррелировала. Отмечена обратная корреляция уровня hVEGFR3 в плазме крови до лечения и времени жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии (r=-0,477, р=0,039) (таблица 11).
Таблица 11.
Корреляция уровня и динамики концентрации hVEGFR3 c результатами таргетной терапии рака почки.
| Показатель | hVEGFR3 до лечения | hVEGFR3на фоне лечения | Прирост hVEGFR3 |
| Частота прогрессирования | r=0,139 р=0,560 | r=0,148 р=0,461 | r=-0,133 р=0,588 |
| Время жизни без прогрессирования | r=-0,477 р=0,039* | r=-0,408 р=0,053 | r=0,447 р=0,063 |
| Общее время жизни | r=-0,303 р=0,207 | r=0,097 р=0,639 | r=0,575 р=0,063 |
* корреляционная связь достоверна при р<0,05
Выводы
1. Единственным независимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных, получающих цитокиновую терапию, являлся статус ECOG>1.
2. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных, получающих антиангиогенную терапию, являются гипопротеинемия (<75 г/л), повышение уровня ЛДГ(450 Ед/л) и число пораженных органов 2.
Регрессионная модель, включающая вышеуказанные факторы позволяет разделить пациентов на 4 группы риска, достоверно различающиеся показателями общей выживаемости.
3. У 50% больных светлоклеточным почечноклеточным раком имеется инактивация гена VHL, которая в большинстве случаев обусловлена мутацией. Инактивация гена VHL не влияет на результаты антиангиогенной терапии.
4. Отмечена обратная корреляция уровня hVEGFR3 в сыворотке крови до лечения и времени жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии. Концентрации и динамика уровней hVEGF и hVEGFR2 у больных, получающих анти-VEGF-терапию с результатами лечения не коррелируют.
Список научных работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ
- Петерс, М.В. Анализ экспрессии генов — потенциальных мишеней
при таргетной терапии пациентов с метастатическим раком почки
/ Петерс М.В., Апанович Н.В., Матвеев В.Б., Карпухин А.В. // Журнал Онкоурология.-
2011.- №3.- С.59-64.
- Петерс, М.В. Прогностическое значение молекулярно-генетических маркеров у больных раком почки, получающих таргетную терапию / Петерс М.В., Шевченко В.Е., Матвеев В.Б., Волкова М.И. // Журнал Онкоурология.- 2011.- №4.- С.28-35.
- Михайленко, Д.С. Локализация точковых мутаций в кодирующей части гена VHL при светлоклеточном раке почки / Михайленко Д.С., М. В. Григорьева, И. Г. Русаков, Р. В. Курынин, А. М. Попов, М. В. Петерс, В. Б. Матвеев, Е. С. Яковлева, Д. А. Носов, Л. Н. Любченко, С. А. Тюляндин, В. В. Стрельников, Д. В. Залетаев // Журнал Молекулярная биология.- 2012.- том 46.- № 1.- С. 71–81.
