Карциносаркома матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза)
На правах рукописи
Левицкая Наталья Вячеславовна
КАРЦИНОСАРКОМА МАТКИ
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА)
14.01.12 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор – акад. РАМН, проф. Л.К. Мошетова) и в
Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов )
Научные руководители:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.В. Поддубная
Доктор медицинских наук, профессор В.В. Кузнецов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Ашрафян
Доктор медицинских наук, профессор И.А. Казанцева
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова
Защита диссертации состоится «___» _________________ 2010 года
в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.001.017.01 при
Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН
(115478 Москва, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Автореферат разослан « ____ » _____________________ 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин
Актуальность темы.
Согласно Классификации опухолей женской репродуктивной системы (ВОЗ, Lion, 2003), карциносаркома матки относится к злокачественным смешанным мюллеровским опухолям, обязательным признаком которых является сочетание двух компонентов: эпителиального и мезенхимального. Карциносаркома развивается в различных органах с мюллеровыми зачатками (яичники, маточные трубы, молочная железа), однако, в 40 - 50% случаев возникает в матке, составляя не более 2 — 5% злокачественных опухолей этой локализации, и, являясь, пожалуй, самой злокачественной из них. По данным Н.И. Лазаревой, 2003 5 - летняя общая выживаемость больных карциносаркомой матки составляет 27,2%, а 72,8% больных умирает, не дожив до этого срока от прогрессирования заболевания, и применяемые методы лечения оказываются неэффективными у трёх из четырёх больных. Такая ситуация побуждает к поиску тех критериев, которые позволят с большей точностью определить группы больных с неблагоприятными прогностическими факторами для проведения более адекватного адъювантного лечения, чтобы иметь возможность влиять на прогноз, который на сегодняшний день в большинстве случаев является фатальным.
В течение последнего десятилетия произошел ряд эволюционных сдвигов во взглядах на карциносаркому, как на саркому матки. Согласно гистологической классификации ВОЗ (2003), эту опухоль до сих пор классифицируется как смешанная, хотя очевидно, что она моноклональна и является разновидностью эндометриальной карциномы.
В соответствии с минимальными клиническими рекомендациями ESMO, 2009 к установленным независимым прогностическим факторам при раке эндометрия, относятся: хирургическая стадия заболевания (FIGO), глубина инвазии миометрия, возраст, распространение по лимфатическим сосудам и вовлечение в опухоль шейки матки. Эти факторы хорошо изучены для рака эндометрия, для карциносаркомы матки, в качестве дополнительного прогностического критерия приведён гетерологичный мезенхимальный компонент опухоли.
Число иммуногистохимических и молекулярно — биологических исследований, выполняемых при карциносаркоме матки невелико и согласованного мнения об их прогностическом значении и достоверной связи с клинико-морфологическими особенностями опухоли не получено.
Учитывая изложенное, в настоящем исследовании поставлена цель выявления и изучения дополнительных клинических, морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков, позволяющих более точно определять прогноз заболевания.
Цель исследования: Определить иммуногистохимические и молекулярно-биологические маркёры, влияющие на прогноз карциносаркомы матки.
Задачи исследования.
- Исследовать экспрессию р53, PTEN, HER2 и определить активность CОХ-2 в компонентах карциносаркомы матки.
- Оценить значимость иммуногистохимических маркёров и установить их влияние на прогноз заболевания.
- Для определения клональности карциносаркомы матки исследовать молекулярно — генетические повреждения в генах: р53, PTEN и K-RAS.
- Оценить возможность использования молекулярно - генетических маркеров: мутации PTEN, K-RAS, повреждений и делеции р53, а также клональности карциносаркомы матки в качестве клинических прогностических критериев.
- Определить прогноз заболевания и факторы на него влияющие.
Научная новизна.
Научную новизну составляет изучение широкой панели иммуногистохимических маркеров (р53, PTEN, СОХ-2, HER2) в карциносаркоме матки. Изучены особенности их экспрессии и влияние на клинико-морфологические характеристики опухоли и прогноз заболевания.
Впервые в России изучено прогностическое значение молекулярно — биологических маркеров: мутации PTEN, K-RAS, повреждений и делеции р53 и клональности опухоли. Предложены новые подходы к таргетной терапии при метапластической карциноме матки. Проведён анализ наиболее информативных критериев прогноза заболевания. Результаты настоящего исследования будут способствовать внедрению в клиническую практику персонифицированного подхода к диагностике и лечению больных карциносаркомой матки.
Практическая значимость.
Обнаруженные факты могут быть использованы в клинической практике при оценке прогноза заболевания и разработке новых схем лечения с использованием препаратов, ингибирующих циклооксигеназу-2, направленных на инактивированный ген р53. Результаты диссертационного исследования показывают целесообразность определения экспрессии р53, и СOX-2, в комплексном обследовании больных карциносаркомой матки, так как обладают высокой информативностью.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии РМАПО 29 июня 2010 года, представлены в материалах VII съезда онкологов России (Москва, 2009 год).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана в форме монографии, включающей введение, 4 главы, заключение и список литературы, изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 64 рисунка.
Библиография включает 177 источников, из которых 35 отечественных и 142 зарубежных публикаций.
Материал и методы исследования.
В исследование включено 100 больных карциносаркомой матки: 87 проведено лечение в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН с 1990 по 2009 год и 13 — в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова с 1961 по 2004 год.
Иммуногистохимическое исследование проводилось на 47 образцах карциносарком матки, взятых из общей выборки, молекулярно-генетическое на 13.
Иммуногистохимическое окрашивание проводилось для оценки экспрессии р53, PTEN, HER2 и активности циклооксигеназы -2 (СОХ-2) в компонентах опухоли. Использовались первичные коммерческие антитела:
- для определения р53 — мышиное моноклональное, клон DO-7, фирма DAKO (Дания), в разведении 1:200;
- для PTEN – мышиное моноклональное, клон NCL-PTEN, фирма Novocastra (Великобритания) в разведении 1:200;
- для COX-2 – кроличье моноклональное, клон SP-21, фирма DBS (США) в разведении 1:100;
- для HER2 – кроличье поликлональное, клон cerbB-2-oncoprotein, фирма DAKO (Дания) в разведении 1:500.
Положительным результатом иммуногистохимической реакции являлось наличие специфического коричневого окрашивания ядер при выявлении экспрессии р53 и PTEN, цитоплазмы при выявлении экспрессии COX-2 и мембран – в случае экспрессии HER2.
С помощью 4-х ступенчатой градации оценивалась степень экспрессии:
- слабая экспрессия – окрашено менее 25% клеток (+)
- умеренная – окрашено 30-50% клеток (++)
- выраженная – 50-70% клеток (+++)
- резко выраженная (гиперэкспрессия) – более 70% клеток
Экспрессию HER2 оценивали в соответствии с правилами HercepTest™
При молекулярно — генетическом исследовании:
- выделяли геномную ДНК;
- для выявления аллельного дисбаланса использовали микросателлитный анализ;
- мутации в исследуемых генах определяли, выполняя электрофорез в полиакриламидном геле и используя метод однонитиевого конформационного полиморфизма (SCCP).
Клиническая характеристика больных.
Возраст больных колебался от 15 до 81 года (средний возраст — 62,57±1,038 года, медиана возраста — 64 года). Продолжительность жизни варьировала от 15 дней до 196 месяцев (среднее значение — 33,92±3,94 мес., медиана — 14 мес.). Длительность клинических симптомов до начала лечения составила от 14 дней до 48 месяцев: медиана — 2 мес., среднее значение — 4,74 ± 0,649 мес.
Заболевание дебютировало в виде кровянистых выделений из половых путей у 86 больных (86%) и было диагностировано до операции, как карциносаркома у 35 пациенток (35%), как рак — у 33 (33%), как саркома — у 11 (11%), как «злокачественная опухоль» - у 8 (8%). Таким образом, злокачественный процесс до операции был установлен в 87 случаях (87%), в 2 (2%) – при морфологическом исследовании соскоба эндометрия злокачественная опухоль не была выявлена, в 11 (11%) - предоперационная диагностика не проводилась.
Самая частая сопутствующая патология органов репродукции — миома матки, встретилась у 42 (42%) больных. В наследственном анамнезе больных по материнской линии чаще всего регистрировались опухоли желудочно-кишечного тракта — в 11 (11%) случаях, среди них наиболее часто — рак желудка — в 8 (8%) случаях.
Карциносаркома в пределах эндометрия (Т1а) выявлена у 9 (9%) пациенток: инвазия миометрия до 1/2 (T1b) - у 14 (14%), поражение миометрия до серозы (T1c) — у 20 (20%). Распространение опухоли на цервикальный канал с вовлечением только эндоцервикса (Т2а) отмечено у 4 (4%) больных, у 9 (9%) имелось практически полное поражение шейки матки (Т2b). Третья стадия заболевания установлена у 25 (25%) больных, из них Т3а — у 10 (10%): поражение серозной оболочки матки обнаружено у 2 (2%) пациенток, метастазы в придатки матки у 5 (5%), опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах найдены у 3 (3%) больных. Метастаз во влагалище (Т3b) — зарегистрирован в одном случае* (1%). Поражение регионарных лимфатических узлов (Т3с) наблюдалось в 14 (14%) случаях, прорастание опухолью прямой кишки (Т4а) - в 1 (1%), множественные отдалённые метастазы (Т4b) в 17 (17%) (табл.1) **.
*При первичном обращении
**Все больные категорированы постадиям согласно классификации TNM (2003) и FIGO (2003).
Таблица 1.
Распределение больных карциносаркомой матки по стадиям.
| Стадия заболевания (FIGO) | T0 | T1a | T1b | T1c | T2a | T2b | T3a | T3b | T3c | T4a | T4b |
| Число больных (n=%) | 0 | 9(9%) | 14(14%) | 20(20%) | 4(4%) | 9(9%) | 10(10%) | 1(1%) | 14(14%) | 1(1%) | 18(18%) |
Всем больным было выполнено хирургическое лечение в различном объёме:
- пангистерэктомия — 56 больным (56%);
- пангистерэктомия с резекцией различных отделов кишки — 2 больным (2%);
- пангистерэктомия с резекцией большого сальника — 11 (11%); пангистерэктомия с резекцией большого сальника и различных отделов кишки - 2 (2%);
- расширенная пангистерэктомия (с удалением лимфатических узлов малого таза) — 13 (13%);
- расширенная пангистерэктомия и резекция большого сальника — 9 (9%);
- передняя экзентерация — 1 (1%);
- расширенная пангистерэктомия, резекция большого сальника и различных отделов кишки — 1 (1%);
- задняя экзентерация — 1 (1%);
- нерадикальные операции различного объёма — 4 (4%)
Только хирургическое лечение проведено 31 больной (31%), комбинированное - 20 (20%), комплексное – 49 (49%), в последней группе у 22 (22%) пациенток лечение включало операцию и лекарственную терапию, у 27 (27%) – операцию, лекарственную и лучевую терапию.
Лекарственное лечение, насчитывающее 16 различных схем и режимов, проведено 49 больным (49%): в 45 случаях (45%) - после операции, в 4 (4%) - до и после операции, оно включало: циклофосфан, доксорубицин, цисплатин, винкристин, фторурацил, этопозид, ифосфамид, метотрексат и паклитаксел, как в монорежиме, так и в комбинациях.
Гормонотерапия была назначена 18 больным (18%): троим (3%) - предоперационно, 13 (13%) — после хирургического лечения. Из гормональных препаратов в основном использовались гестагены: 17-ОПК, депостат, фарлутал, провера, мегейс. Лечение проводилось в течение 4 месяцев, как в монорежиме, так и в сочетании с тамоксифеном.
При анализе исходов заболевания: из 100 женщин - 21 (21%) жива без признаков рецидива или метастазов (длительность наблюдения от 11 до 196 месяцев: медиана - 74 мес., среднее значение 81,1 мес.), 76 (76%) умерли: 66 (66%) - от прогрессирования болезни (в сроки от 2-х до 87 месяцев: медиана 12 мес., среднее значение 18,99 мес.), 5 (5%) - от осложнений лечения в период от 15 дней до 3 месяцев; 5 (5%) - по причинам, не связанным с основным заболеванием (находились под наблюдением от 49 до 117 месяцев: медиана — 66 мес., среднее значение 74,6 мес.), 1 пациентка (1%) выбыла из под наблюдения на 5-м месяце, 2 (2%) - живы с признаками прогрессирования опухоли (у одной при ультразвуковом исследовании выявлены признаки метастатического поражения подвздошных лимфоузлов, второй в 2004г. проведено 5 курсов химиотерапии по схеме IC (ифосфамид, месна, цисплатин), в связи с метастазами карциносаркомы в кости и лёгкие, полная ремиссия 5 лет, в XI 2009 — при радиоизотопном исследовании скелета — признаки метастатического поражения подвздошной кости).
Общая оценка морфологического материала.
Объём опухоли варьировал от 1 до 10500см3 (среднее значение 413 ± 81,9 см3, медиана 127 см3). Чаще всего опухоль исходила из дна матки — в 28 случаях (28%), из задней стенки — в 18 (18%), из шейки — в 17 (17%), из правого трубного угла — в 14 (14%), у 10 больных (10%) опухолью была поражена вся матка или несколько её структур.
В большинстве случаев эпителиальный компонент опухоли был представлен эндометриоидной (47%) и серозной аденокарциномой – 32% (табл.2).
Таблица 2.
Варианты эпителиального компонента.
| Структура эпителиального к-та | Кол-во больных, (n=%) | Степень дифференцировки эпителиального к-та (G) | Кол-во больных, (n=%) |
| Эндометриоидная аденокарцинома (секреторная) | 33 | G1 | 6 |
| G2 | 18 | ||
| G3 | 8 | ||
| Разная степень дифференцировки | 1 | ||
| Эндометриоидная аденокарцинома со сквамозной дифференцировкой | 15 | G1 | 4 |
| G2 | 4 | ||
| G3 | 3 | ||
| Разная степень дифференцировки | 4 | ||
| Муцинозная аденокарцинома | 2 | G1 | 1 |
| G2 | 1 | ||
| Плоскоклеточная карцинома | 3 | G1 | 1 |
| G3 | 2 | ||
| Серозная аденокарцинома | 32 | G1 | 6 |
| G2 | 14 | ||
| G3 | 10 | ||
| Разная степень дифференцировки | 2 | ||
| Светлоклеточная аденокарцинома | 3 | G2 | 3 |
| Недифференцированный рак | 6 | G4 | 6 |
| Смешанная аденокарцинома | 5 | ||
| Доброкачественный эп. к-т | 1 | ||
| Всего 100 больных | |||
Мезенхимальный компонент зачастую был представлен лейомиосаркомой (31%), рабдомиосаркомой (20%) и эндометриальной стромальной саркомой (16%), (табл. 3). Гомологичные карциносаркомы наблюдались одинаково часто с гетерологичными: первый вариант - у 51 пациентки (51%), второй — у 49 (49%).
Таблица 3.
Варианты мезенхимального компонента.
| Структура мезенхимального к-та | Кол-во больных,(n=%) | Степень злокачественности мезенхимального к-та | Кол-во больных, (n=%) |
| Лейомиосаркома | 31 | низкая | 5 |
| умеренная | 4 | ||
| высокая | 22 | ||
| Эндометриальная стромальная саркома | 16 | низкая | 2 |
| умеренная | 1 | ||
| высокая | 13 | ||
| Рабдомиосаркома | 20 | низкая | 2 |
| высокая | 18 | ||
| Хондросаркома | 2 | низкая | 1 |
| умеренная | 1 | ||
| Недифференцированная саркома | 2 | ||
| Смешанная саркома | 29 | ||
| Всего 100 больных | |||
В структуре смешанных мезенхимальных компонентов встречалось сочетание 2-х, 3-х и 4-х различных сарком. Двухкомпонентные наблюдались у 19 больных (19%), 3-х компонентные — у 8 (8%), 4-х компонентные — у 1 (1%). Наиболее часто 2-х компонентные саркомы включали лейомиосаркому и рабдомиосаркому — в 9 (9%) случаях. Одинаково часто леомиосаркома сочеталась с эндометриальной стромальной саркомой - в 2 (2%) случаях и с рабдомиосаркомой — в 2 (2%). Комбинация леймиосаркомы, рабдомиосаркомы и остеогенной саркомы наблюдалась у трёх больных (3%).Опухолевые эмболы в лимфатических сосудах встретились у 42 больных (42%), в кровеносных — у 33 (33%). Наличие опухолевых эмболов и в кровеносных и в лимфатических сосудах наблюдалось в 32 случаях (32%).
Статистическая обработка материала производилась с созданием базы данных в системе Exel. Для определения достоверности полученных результатов применялся критерий -2 и критерий Стьюдента.
Определение медианы общей и безрецидивной выживаемости, средней продолжительности жизни и построение кривых выживаемости производилось по методу Kaplan-Meier, который рекомендован для применения Международным Противораковым Союзом ( Kaplan E.L., Meier P. 1958 ). Обработка полученной информации проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 7.
Результаты собственного исследования.
Результаты иммуногистохимического исследования.
Были изучены особенности экспрессии иммуногистохимических маркеров в каждом из компонентов опухоли и оценено их влияние на клинико — морфологические характеристики карциносаркомы матки и прогноз заболевания.
Экспрессия р53.
Экспрессия р53 в эпителиальном компоненте карциносаркомы была оценена у 47 больных. Положительная экспрессия р53 обнаружена в 27 (57,5%) наблюдениях, её отсутствие в 20 (42,6%). Учитывая, что в клетках нормальных тканей р53 находится на уровне детекции, мы посчитали возможным объединить наблюдения с экспрессией в 0 и 1+ бал в клиническую группу с отрицательной экспрессией и наблюдения с экспрессией в 2+, 3+, 4+ балла - в клиническую группу с положительной экспрессией р53 (табл. 4).
Таблица 4.
Клиническая оценка уровня экспрессии р53 в эпителиальном компоненте карциносаркомы матки.
| Клиническая оценка экспрессии | Истинная экспрессия р53 в баллах |
| Отрицательная | - |
| + | |
| Положительная | ++ |
| +++ | |
| ++++ |
Нами установлено достоверное влияние уровня экспрессии p53 в эпителиальном компоненте на общую выживаемость (ОВ): в клинической группе с отрицательной экспрессией 5 — летняя ОВ составила 40%, (медиана ОВ — 32 мес.), с положительной — 17,4%, р = 0,0059 (медиана ОВ снизилась практически в три раза — 11,5 мес., р < 0,05) (рис. 1).
Рисунок 1. Зависимость ОВ при карциносаркоме матки от уровня экспрессии р53 в эпителиальном компоненте опухоли.
В мезенхимальном компоненте не было выявлено достоверного различия общей выживаемости при разном уровне экспрессии р53.
Экспрессия СОХ-2.
Экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте карциносаркомы матки была определена у 46 больных.
Положительная экспрессия СОХ-2 обнаружена в 35 (76,1%) наблюдениях, а её отсутствие в 11 (23,9%). Учитывая, что в норме циклооксигеназа – 2 присутствует в мозге и корковом слое почек, а в клетках других тканей она, как правило, неактивна, аналогично исследованию р53, наблюдения с экспрессией в 0 и 1+ балл были объединены в клиническую группу с отрицательной экспрессией, наблюдения с экспрессией 2+, 3+, 4+ балла - в клиническую группу с положительной экспрессией.
Проведенный анализ показал, что экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте обусловливает неблагоприятный прогноз: при отрицательной экспрессии 5 — летняя ОВ составила 38,9%, при положительной — 17,9%, р = 0,0016 (рис. 2).
Рисунок 2. Зависимость ОВ при карциносаркоме матки от уровня экспрессии СОХ-2 в эпителиальном компоненте опухоли.
Экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте влияла на распространённость опухоли, её структуру и даже была ассоциирована с определёнными возрастными группами больных: при положительной экспрессии СОХ-2 частота III и IV стадии выше — 36% против 16%, а недифферинцированные карциномы в составе эпителиального компонента встречаются достоверно реже (табл. 5).
Интересна и ассоциация с определённым гистологическим типом эпителиального компонента: при отсутствием экспрессии СОХ-2 в его структуре никогда не встречались железисто-плоскоклеточные или плоскоклеточные карциномы, при положительной экспрессии СОХ-2 они зарегистрированы в 23% случаев (табл. 5).
При оценке рецепторного статуса карциносарком выявлено, что во всех рецепторотрицательных опухолях отсутствовала экспрессия циклооксигеназы, в то время, как при положительной экспрессии — в 25% случаях опухоли были положительны по рецепторам прогестерона, и в 21,4% - по рецепторам эстрогенов (табл. 5).
Все больные с отсутствием экспрессии СОХ-2 были старше 56 лет; при
наличии экспрессии эта возрастная группа составила всего 20%, самой же молодой оказалась группа больных с резко выраженной экспресией СОХ-2 (средний возраст — 47 лет) (табл. 5).
Таблица 5.
Клинико-морфологические особенности карциносаркомы матки в зависимости от экспрессии СОХ-2 в эпителиальном компоненте.
| Клинико — морфологические особенности заболевания | СОХ-2- | СОХ-2+ | р |
| Частота III и IV стадии, % | 16,7 | 36 | р=0,0037 |
| Наблюдения с низко- и недифферинцированными карциномами в структуре эпителиального к-та, % | 27,8 | 7 | р=0,0003 |
| Наблюдения с железисто-плоскоклеточными и плоскоклеточными карциномами в структуре эпителиального компонента, % | 0 | 23 | р=0,0001 |
| Рецепторотрицательные карциносаркомы, % | 100 | 14,2 | р<0,0001 |
| Рецепторположительные карциносаркомы, % | 0 | 25 | р<0,0001 |
| Больные старше 56 лет, % | 100 | 20 | р=0,000 |
Положительная экспрессия СОХ-2 в мезенхимальном компоненте выявлена в 9 (19,6%) наблюдениях, её отсутствие - 37 (80,4%). СОХ-2 в мезенхимальном компоненте оказывала неблагоприятное влияние на прогноз карциносаркомы матки: 2 — х летняя ОВ при отрицательной экспрессии составила 38,7%, при положительной — 16 %, р = 0,0003. Пациентки с положительной экспрессией циклооксигеназы — 2 прожили только 3 года (рис. 3). 
Рисунок 3. Зависимость ОВ при карциносаркоме матки от экспрессии СОХ-2 в мезенхимальном компоненте.
Экспрессия PTEN (phosphatase and tensin homolog).
Экспрессия PTEN в мезенхимальном компоненте была определена у 46 больных. Положительная экспресия PTEN обнаружена в 38 (82,6 %) наблюдениях, её отсутствие - в 8 (17,4 %). Экспрессия PTEN в мезенхимальном компоненте негативно влияет на прогноз карциносаркомы матки: 5 — летняя ОВ в группе с отсутствием экспрессии составила 62,5 %, с наличием — 18,5%, р < 0,0001. В эпителиальном компоненте не было выявлено достоверного различия общей выживаемости при разном уровне экспрессии PTEN.
Экспрессия HER2.
Была оценена отдельно для эпителиального и мезенхимального компонентов 47 карциносарком матки, взятых из общей выборки. Экспрессию HER2 оценивали в соответствии с правилами HercepTestTM. Метод HercepTestTM (DAKO) является клинически валидированной оценкой экспрессии рецепторов HER2. В эпителиальном компоненте слабая экспрессия HER2 зарегистрирована в 4 опухолях (8,5%), в остальных 43 (91,54%) наблюдалось отсутствие экспрессии. В мезенхимальном компоненете всех исследуемых образцов отмечено отсутствие экспрессии HER2. Клинически слабовыраженная экспрессия HER2 расценивается как отрицательный результат. Таким образом, клинически значимая экспрессия онкобелка HER2 не обнаружена в исследованных карциносаркомах.
Результаты молекулярно — генетического исследования.
Повреждение р53.
Поиск повреждений р53 проводили в 5-9 экзонах гена. Выявлено: мутации, делеции и полная инактивация гена (два null аллеля: повреждение в одном и делеция другого). Дикая форма р53 обнаружена в 4 из13 наблюдений — 30,8%, полная инактивация гена — в 3 из 13 наблюдений — 23,1%. В остальных 6 — 46,2% карциносаркомах выявлено частичное повреждение р53.
Повреждение р53 в эпителиальном компоненте было ассоциировано с неблагоприятным прогнозом: 1 - годичная ОВ больных с диким р53 составила 50% (продолжительность жизни 78 мес.), с мутантным - 14,3 %, р < 0,0001 (продолжительность жизни 48 мес., р < 0,05) (рис. 4).
Рисунок 4. Зависимость ОВ при карциносаркоме матки от повреждений р53 в эпителиальном компоненте опухоли.
Кроме того, была различна и выраженность лечебного эффекта: при наличии дикого р53 полная ремиссия (ПР) достигнута у всех больных — 100%, а её медиана составила 21,4 мес., в то время, как в группе с повреждённым р53 — ПР достигнута только у 57%, р < 0,0001, а её медиана - 14,4 мес., р < 0,05.
Повреждения PTEN.
В PTEN были проанализированы повреждения 5 и 8 экзонов. При наличии мутации PTEN в обоих компонентах опухоли 87,5% больных прожили только один год: 1 - годичная ОВ составила 12,5%, в то время, как при нормальном PTEN - 60%, пятилетняя ОВ — 20%, р < 0,0001 (рис. 5). Полная ремиссия при отсутствии повреждений PTEN была достигнута у всех больных (100%), при наличии — только у 62,5%, р < 0,0001, а её медиана составила 31 мес. (от 6 до 76 мес.) и 4,8 мес. (от 3 до 12 мес.) соответственно, р < 0,05.
Рисунок 5. Зависимость ОВ при карциносаркоме матки от повреждений PTEN в опухоли (наличие/отсутствие мутации в обоих компонентах).
Оценка клонального происхождения карциносаркомы.
На основании анализа обнаруженных повреждений исследованные опухоли стратифицированы на моно- и биклональные. При наличии одинаковых повреждений в компонентах карциносаркомы опухоль классифицировалась как моноклональная, разных — как биклональная. Из 13 карциносарком матки 7 (53,8%) имели моноклональное происхождение, 6 (46,2%) – биклональное (рис. 6, табл. 6, 7).
Э1, М1, Н1 — мезенхимальный, эпителиальный компоненты карциносаркомы и нормальная ткань пациентки №1 (биклональная карциносаркома), стрелкой указаны экстрабенды; Э2, М2— эпителиальный и мезенхимальный компоненты карциносаркомы пациентки №2 (моноклональная карциосаркома).
Рисунок 6. SSCP - анализ мутаций в гене р53.
Таблицы 6,7
Биклональные карциносаркомы.
| Повреждения есть | + |
| Повреждений нет | - |
| № образца | Компонент опухоли | Экзоны р53 5-9 | ПГ ТР53 | ИГХ р53 | Экзоны PTEN 5,8 | ИГХ PTEN | Экзон K- RAS 1 | Продолжительность жизни, мес. |
| 1 | э | - | - | 3 | + | 4 | – | 7 |
| м | – | - | 3 | – | 4 | – | ||
| 2 | э | + | + | 2 | + | 2 | + | 2 |
| м | – | - | 4 | + | 2 | – | ||
| 3 | э | + | + | 3 | – | 1 | – | 12 |
| м | – | - | 3 | – | 4 | – | ||
| 4 | э | + | - | 2 | – | 4 | – | 48 |
| м | + | + | 1 | + | 2 | – | ||
| 5 | э | + | + | 4 | – | 1 | – | 7 |
| м | + | + | 4 | + | 4 | – | ||
| 6 | э | – | - | 1 | – | 1 | – | 18 |
| м | + | + | 1 | – | 3 | – |
Моноклональные карциносаркомы.
| № образца | Компонент опухоли | Экзоны р53 5-9 | ПГ ТР53 | ИГХ р53 | Экзоны PTEN 5, 8 | ИГХ PTEN | Экзон K-RAS 1 | Продолжительность жизни, мес. |
| 7 | э | + | + | 2 | + | 4 | – | 7 |
| м | + | + | 2 | + | 3 | – | ||
| 8 | э | - | - | – | - | 4 | – | 21 |
| м | – | - | – | - | 3 | – | ||
| 9 | э | – | - | 3 | + | 2 | – | 12 |
| м | – | - | 2 | + | 1 | – | ||
| 10 | э | – | - | – | – | 2 | – | 9 |
| м | – | - | – | – | 4 | – | ||
| 11 | э | – | + | – | + | 4 | – | 12 |
| м | – | + | – | + | 3 | – | ||
| 12 | э | + | + | 4 | - | 3 | + | 12 |
| м | + | + | 3 | - | 2 | + | ||
| 13 | э | - | + | 4 | + | 4 | – | 1 |
| м | – | + | 3 | + | 2 | – |
Определив ОВ и выраженность лечебного эффекта в группах моно- и биклональных опухолей, мы пришли к выводу, что прогноз моноклональных карциносарком хуже: больные этой группы прожили только 2 года: 1 - годичная ОВ равна 20%, тогда как в группе биклональных опухолей — 37%, p = 0,0078; четырёхлетняя ОВ — 25% (рис. 7).
Рисунок 7. Зависимость ОВ при карциносаркоме матки от клональности опухоли.
Кроме того, при моноклональных карциносаркомах медиана ПР была меньше в три раза, а инвазия всей толщи миометрия с распространением на серозную оболочку матки отмечена во всех наблюдениях (100%), в то время, как при биклональных опухолях подобная инвазия встретилась только у больных (50%). Для 80% моноклональных карциносарком были характерны опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, для биклональных — их отсутствие у всех больных. Все пациентки (100%) с моноклональными карциносаркомами погибли от генерализации, с биклональными — только 1/2 (50%), остальные умерли по причине, не связанной с основным заболеванием. Помимо этого, для моноклональных карциносарком был характерен больший объём: средний объём опухоли составил 1305,8 см3, для биклональных — в 10 раз меньше 131,5 см3, р < 0,05 (табл.8).
Таблица 8.
Сравнительная характеристика моно- и биклональных карциносарком.
| Клинико-морфологические особенности карциносаркомы | Моклональные опухоли | Биклональные опухоли | р |
| Продолжительность полной ремиссии, мес. | 7,75 | 24,6 | р < 0,05 |
| Кол-во больных с инвазией миометрия и серозы, % | 100 | 50 | р < 0,0001 |
| Кол-во больных с наличием эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах, % | 80 | 0 | р < 0,0001 |
| Кол-во больных, погибших от генерализации, % | 100 | 50 | р < 0,0001 |
| Средний объём опухоли, см3 | 1305,8 | 131,5 | р < 0,05 |
Многофакторный анализ.
При проведении многофакторного анализа выделены признаки, достоверно влияющие на 2-х летний прогноз карциносаркомы матки. Для всех признаков выбранного варианта были рассчитаны коэффициенты информативности, позволившие распределить их по ранговым местам (рис. 8).
Рисунок 8. Ранговое место статистически значимых факторов прогноза
Однако выбранные признаки являлись маркёрами как благоприятного, так и неблагоприятного прогноза. Поэтому на основании Байесовского решающего правила с учетом продолжительности жизни, для всех представленных значимых факторов были рассчитаны дополнительные коэффициенты. Положительный знак коэффициента соответствовал неблагоприятному прогностическому фактору, отрицательный знак – благоприятному (табл. 9). Таким образом при многофакторном анализе 2-х летней выживаемости больных карциносаркомой матки выявлено наиболее значимое влияние на прогноз таких факторов, как: локорегионарное распространение, стадия, экспрессия р53 в эпителиальном компоненте опухоли. Экспрессия р53 в эпителиальном компоненте превосходит по значимости такие традиционно рассматриваемые факторы, как глубина инвазии миометрия и возраст, а экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте равна им по значимости.
Таблица.9
Коэффициенты Байесовского решающего правила для значимых факторов прогноза.
| 1 | Возраст | |
| до 60 лет | -45 | |
| 61 год и старше | 17 | |
| 2 | Стадия | |
| I | -52 | |
| II | -15 | |
| III | 55 | |
| IV | 179 | |
| 3 | Локализация опухоли | |
| дно матки | -1 | |
| задняя стенка | -84 | |
| передняя стенка | 125 | |
| трубные углы | 20 | |
| шейка/перешеек | 61 | |
| поражена вся матка или большая её часть | 78 | |
| 4 | Глубина инвазии миометрия | |
| до половины толщины миометрия | -77 | |
| половина и более толщины миометрия | 53 | |
| 5 | Строение эпителиального компонента | |
| эндометриоидные аденокарциномы | 37 | |
| неэндометриоидные аденокарциномы | -22 | |
| 6 | Степень диффепенцировки эпителиального компонента | |
| G1 | -55 | |
| G2 | 55 | |
| G3 | 14 | |
| 7 | Структура мезенхимального компонента | |
| гомологичный | -37 | |
| гетерологичный | 53 | |
| 8 | Локорегионарное метастазирование | |
| есть | 180 | |
| нет | -90 | |
| 9 | Наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах | |
| нет | -28 | |
| есть | 53 | |
| 10 | Наличие опухолевых эмболов в кровеносных сосудах | |
| нет | -27 | |
| есть | 75 | |
| 11 | Экспрессия PTEN в мезензимальном компоненте | |
| отсутствие экспрессии | -77 | |
| наличие экспрессии | 40 | |
| 12 | Экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте | |
| клинически отрицательная экспрессия (-/+) | -32 | |
| клинически положительная экспрессия (++/+++/++++) | 23 | |
| 13 | Экспрессия СОХ-2 в мезенхимальном компоненте | |
| отрицательная | -10 | |
| положительная | 34 | |
| 14 | Экспрессия р53 в эпителиальном компоненте | |
| клинически отрицательная экспрессия (-/+) | -47 | |
| клинически положительная экспрессия (++/+++/++++) | 53 |
Выводы.
- Исследована экспрессия иммуногистохимических маркеров в компонентах карциносаркомы матки: положительная экспрессия р53 выявлена в 78,7% случаев карциносаркомы матки, PTEN – в 93%, СОХ-2 – в 76,6%, НЕR2 – в 8,5%. Уровень экспрессия HER2 в соответствии с правилами HercepTestTM (DAKO) являлся низким и клинически незначимым. Таким образом, по данным нашего исследования, карциносаркомы матки являются HER2 – негативными опухолями.
- Оценено влияние на прогноз экспрессии р53, СОХ-2 и PTEN в компонентах опухоли. К неблагоприятным прогностическим критериям относятся: экспрессия р53 в эпителиальном компоненте карциносаркомы, экспрессия СОХ-2 в любом из компонентов опухоли, экспрессия PTEN в мезенхимальном компоненте. Экспрессия р53 снижает общую 5-летней выживаемость в 2 раза, безрецидивную 5-летней выживаемости в 1,2 раза. Экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте снижает общую 5-летнюю выживаемость в 2,2 раза, безрецидивную 5-летнюю выживаемость в 3 раза. Экспрессия PTEN в мезенхимальном компоненте снижает общую 5-летнюю выживаемость в 3,4 раза, безрецидивную 5-летнюю выживаемость в 4,2 раза.
- Исследованы молекулярно-генетические повреждения в генах: р53, PTEN, K-RAS, оценена микросателлитная нестабильность и клональность карциносаркомы матки. Повреждение гена р53 встретилось в 69,2% карциносарком из них в 23,1% - полная инактивация гена, но в 30,8% р53 был интактен. Повреждение PTEN обнаружено в 61,5% карциносарком. Повреждение K-RAS зарегистрировано в 15,4% опухолей. Как биклональные оценены 46% опухолей, как моноклональные - 54%. Все исследованные карциносаркомы были микросателлитностабильными.
- Подтверждена возможность использования повреждений р53, PTEN и клональности опухоли в качестве клинических маркеров. Клональность опухоли определяет прогноз заболевания: больные с моноклональными карциносаркомами прожили только один год, в то время как 25% больных с биклональными карциносаркомами пережили 4 года. Повреждения р53 и PTEN ассоциированы с плохим прогнозом: мутации в р53 снижают общую 5-летнюю выживаемость на 20%, при мутациях в PTEN 87,5% больных проживают только один год, тогда как с интактным PTEN 20% больных переживают 5-летний рубеж. Повреждение K-RAS в силу единичной встречаемости не может являться клиническим маркёром.
- Cоставлена обобщенная система прогностических факторов, согласно которой прогноз карциносаркомы матки определяют следующие клинико – морфологические критерии: локорегионарное метастазирование на момент начала лечения, стадия, экспрессия р53 в эпителиальном компоненте, возраст, экспрессия СОХ-2 в эпителиальном компоненте, глубина инвазии миометрия, локализация опухоли, степень дифференцировки эпителиального компонента,экспрессия PTEN в мезенхимальном компоненте, опухолевые эмболы в кровеносных сосудах, структура мезенхимального компонента, опухолевые эмболы в лимфатических сосудах, строение эпителиального компонента, экспрессия СОХ-2 в мезенхимальном компоненте.
Список печатных работ:
- Левицкая Н.В., Пожарисский К.М., Алексеева Л.Н., Харитонова Т.В., Ротобельская Л.Е., Поддубная И.В. Изучение биологических особенностей карциносаркомы матки // Вопросы онкологии, 2009.- Том 55 (6).- C. 751-6.
- Пожарисский К.М., Левицкая Н.В., Харитонова Т.В., Ротобельская Л.Е., Поддубная И.В. Влияние PTEN, Р53, COX-2 на прогноз карциносаркомы матки // Материалы VII съезда онкологов России // М., 2009.- Том I.- C. 99.
- Левицкая Н.В., Пожарисский К.М., Харитонова Т.В., РотобельскаяЛ.Е., Поддубная И.В. Клиническое значение PTEN, Р53, COX-2 при карциносаркоме матки // Материалы научно — практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь», Ростов-на-Дону, 2009.- С.34.
