WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-молекулярные факторы прогноза рака яичников i – ii стадий

На правах рукописи

Карапетян Виктория Лаертовна

КЛИНИКО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАКА ЯИЧНИКОВ III СТАДИЙ

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Барышников

Доктор медицинских наук С.О. Никогосян

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.В. Поддубная Доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России».

Защита диссертации состоится «___» _________________2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.01 при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « ____ » _____________________ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин

Актуальность темы.

Лечение рака яичников (РЯ) является одной из актуальных проблем клинической онкологии.

По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется более 192 тыс. новых случаев рака яичников и более 114 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей яичников. В России ежегодно РЯ выявляют более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), стандартный показатель смертности составляет соответственно 7,3 тыс. на 100 тыс. [Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2006г.].

РЯ занимает четвертое место в структуре онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, уступая по частоте раку молочной железы, эндометрия и шейки матки. При этом самое большое количество женщин, заболевших злокачественными опухолями половых органов, умирает от РЯ (50-65%). Пятилетняя выживаемость больных этой категории не превышает 35%.

Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания, гистологического строения и степени дифференцировки опухоли. Особое значение для прогноза заболевания при РЯ имеет стратегия лечения больных.

Общепризнанным является комбинированный метод лечения, сочетающий хирургическое вмешательство и лекарственную терапию. Многочисленные исследования посвящены изучению клинического течения и прогноза РЯ в зависимости от объема хирургического вмешательства, размеров остаточной опухоли после циторедуктивных операций и выбора химиопрепаратов. Изучается вопрос об оптимальной последовательности этих методов лечения. Несмотря на это, в настоящее время нет единой точки зрения касательно стратегии лечения больных РЯ. Более того, эпидемиологические исследования показали, что прогноз заболевания в рамках одной и той же стадии и гистологической структуры опухоли, при проведении идентичных методов лечения может быть разным. Применение одних и тех же химиопрепаратов не всегда одинаково эффективно, т.к. у определенной части больных опухоль оказывается нечувствительной к лекарственному воздействию, нередко болезнь прогрессирует на фоне химиотерапии. Отсюда, актуальной задачей клиницистов остается поиск не только клинико-морфологических, но и биологических факторов прогноза.

В настоящее время выявлены различные гены, белки и другие соединения, которые рассматриваются в качестве дополнительных прогностических факторов у больных злокачественными опухолями, в том числе и РЯ. Они обозначены как иммунологические, молекулярно-биологические маркеры.

Большое внимание уделяется изучению степени амплификации генов и экспрессии соответствующих рецепторов и белков характеризующих апоптоз, пролиферацию клетки и ангиогенез [Katsaros D. et al. 1998]. К ним относятся p53, Bcl-2, Bax, Fasl, Ki67, VEGF, Her2/neu. Клинико-экспериментальные исследования проводятся у больных новообразованиями репродуктивной системы. При этом в специальной литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные клиническому значению этих маркеров у больных РЯ, особенно с начальными стадиями заболевания.

Целью настоящей работы явилось изучение прогностической значимости клинико-морфологических и молекулярных (р53, Вс1-2, Вах, НЕR-2, Ki67, VEGF, FasL) факторов у больных РЯ I–II стадий.

Задачи исследования.

1. Оценить отдаленные результаты лечения больных РЯ I и II стадий в зависимости от клинико-морфологических факторов.

2. Определить содержание и степень экспрессии молекулярных маркеров (p53, Bcl-2, Bax, HER-2, Ki67, Fasl, VEGF) в ткани РЯ.

3. Оценить прогностическую значимость экспрессии белков p53, Bcl-2, Bax, HER-2, Ki67, Fasl, VEGF в ткани опухоли у больных РЯ I–II стадий.

4. Провести анализ 5-летней выживаемости больных РЯ I–II стадии в зависимости от клинико-молекулярных параметров для определения наиболее значимых факторов прогноза.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале изучено клиническое значение экспрессии молекулярно-биологических маркеров, характеризующих апоптоз, пролиферацию клетки и ангиогенез в ткани опухоли у больных РЯ I и II стадий (p53, Bcl-2, Bax, Fasl, Ki67, VEGF, Her2/neu). Исследованы клиническое течение заболевания, особенности возврата болезни и отдаленные результаты лечения в зависимости от стадии и гистологической структуры опухоли, методов лечения, а также особенностей экспрессии того или иного молекулярного маркера.

Подобный подход позволил провести детальный анализ прогностического значения каждого из исследованных маркеров конкретно для больных РЯ I и II стадий в зависимости от гистологической структуры.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют оценить клиническое и прогностическое значения тканевых маркеров (p53, Bcl-2, Bax, Fasl, Ki67, VEGF, Her2/neu) при ранних стадиях РЯ. Изучение экспрессии и степени выраженности маркёров позволит получить дополнительную информацию о степени злокачественности опухоли.

Сопоставив результаты экспериментальных исследований с клиническими факторами можно более адекватно прогнозировать течение заболевания, и, соответственно, разработать оптимальную тактику дальнейшего лечения больных РЯ I–II стадий. Изученные маркеры могут быть использованы также для определения чувствительности опухоли к химиотерапии, что позволит выбрать адекватные схемы и режимы конкретно для каждой пациентки и тем самим повысить эффективность противоопухолевого лечения первичного РЯ I–II стадии и его рецидивов.

Апробация работы.

Материалы диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены 24 сентября 2010 года на совместной научной конференции отделений гинекологического, опухолей женской репродуктивной системы, радиохирургии, патологоанатомического отделения, лаборатории экспериментальной диагностики и терапии опухолей им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 43 таблицами. Состоит из глав: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований» (представленных в трёх главах), «Заключение», «Выводы» и «Список литературы», включающего 175 публикаций, из них 36 отечественных и 139 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Диссертационная работа выполнена на базе отделения гинекологического РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. В исследование включено 168 больных РЯ I–II стадий, которые находились на лечении в период с 1986 по 2004 годы.

Из них 93 (55,4%) больных были серозной (СЦАК), 50 (29,8%) – эндометриоидной(ЭЦАК), и 25 (14,9%) больных муцинозной цистаденокарциномой (МЦАК) яичников.

Всем больным проведено стандартное клиническое обследование, включающее ультразвуковую томографию органов малого таза, брюшной полости и регионарных лимфатических узлов, рентгенографию легких, маммографию, гастро- и колоноскопию. Определяли исходный уровень СА-125 в сыворотке крови, проводили клинический, биохимический анализы крови. После полного обследования приступали к проведению комбинированного лечения.

Иммуногистохимические методы исследования

У 48 больных РЯ I–II стадии иммуногистохимическим методом была определена экспрессия 7 маркеров (р53, Вс1-2, Вах, НЕR-2, Ki-67, FasL, VEGF), характеризирующих апоптоз, пролиферацию и ангиогенез опухоли.

Исследования проводились совместно с лабораторией экспериментальной диагностики и терапии опухолей РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН.

Иммуногистохимический анализ проводили на срезах с парафиновых блоков опухолей, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике. Для «демаскировки» антигенов проводили прогревание срезов на водяной бане, предварительно нагретой до 95–99°С в цитратном буфере в течение 30 минут. Затем стекла охлаждали при комнатной температуре в течение 15–20 минут и переносили в фосфатный буфер на 5 минут. Для блокирования эндогенной пероксидазы срезы инкубировали 20 минут в темноте с 3% перекисью водорода, приготовленной на дистиллированной воде, а затем промывали 5 минут в фосфатном буфере. Для блокирования неспецифического связывания антител срезы инкубировали 15 минут с 1% раствором бычьего сывороточного альбумина. Инкубацию с первичными антителами проводили при 4°С в течение 16 часов. После первичных антител стекла промывали 2 раза по 5 минут в фосфатном буфере.



Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали DAB+ систему [DAKO]. Реакцию проводили в темноте в течение 5–10 минут. Срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в канадский бальзам. Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа «Leica» (Германия) при увеличении х10, х20, х40. Для всех маркеров оценивали локализацию окрашивания в клетке (ядро, цитоплазма, мембрана). Количество положительных клеток оценивали в зонах, содержащих их максимальное количество.

В исследовании применяли следующие критерии оценки маркеров:

(1) опухоль считали отрицательной по р53, если в ткани опухоли отсутствовала ядерная реактивность с антителами или количество окрашенных клеток было менее 25%; и положительной по р53, если было окрашено более 25% ядер опухолевых клеток;

(2) опухоль считали отрицательной по Bcl-2, VEGF или Bax, если в ткани опухоли отсутствовала цитоплазматическая реактивность с антителами или количество окрашенных клеток было менее 25%; и положительной по Bcl-2, VEGF или Bax, если было окрашено более 25% опухолевых клеток;

(3) для оценки интенсивности окрашивания антителами к HER-2/neu использовали критерии: 0 — отсутствие окрашивания; 1+ — слабое окрашивание мембраны опухолевых клеток; 2+ — средняя интенсивность окрашивания более 10% опухолевых клеток; 3+ — сильная степень окрашивания более 10% опухолевых клеток. Опухоль, оцениваемую как 0 или 1+, считали отрицательной, а как 2+ или 3+ — положительной по HER-2/neu;

(4) опухоль считали отрицательной по FasL, если в ткани опухоли отсутствовала цитоплазматическая реактивность с антителами или количество окрашенных клеток было менее 10%; и положительной по FasL, если было окрашено более 10% опухолевых клеток;

(5) для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество Ki-67-положительных опухолевых клеток, приходящиеся на 200–300 опухолевых клеток. Индекс Ki-67 определяли по формуле:

число Ki-67 положительных клеток

ПА =-------------------------------------------------- х 100

общее количество клеток

Результаты иммуногистохимического исследования сопоставляли с клинико-морфологическими параметрами, характеризующими степень распространенности опухолевого процесса. Оценивали безрецидивную и общую выживаемость больных злокачественными опухолями в зависимости от стратегии лечения, клинико-морфологических факторов и значений исследованных нами молекулярно-биологических маркёров.

Статистический анализ данных

Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью математических пакетов «CТАТИСТИКА» и SPSS.

Для определения достоверности полученных результатов применялся критерий -2 и критерий Стьюдента.

Определение медианы общей и безрецидивной выживаемости, средней продолжительности жизни и построение кривых выживаемости производилось по методу Kaplan-Meier.

Клиническая характеристика больных

Возраст больных колебался от 16 до 85 лет, в среднем составляя 50,7лет. Чаще всего заболевание было установлено в возрасте от 40 до 49 лет (30%), реже (7%) – старше 70 лет (рис.1).

 Распределение больных РЯ I–II стадий по возрастным градациям. -0

Рис. 1. Распределение больных РЯ I–II стадий по возрастным градациям.

Изучение жалоб больных показало, что у всех больных ЭЦАК и у 96% больных МЦАК яичников I–II стадий заболевание проявлялось различными симптомами. В то время как почти у четверти больных СЦАК (22,6%) заболевание было обнаружено случайно, при отсутствии каких либо жалоб со стороны женщин.

Период времени с момента первых жалоб до установления диагноза злокачественной опухоли яичников был самым длительным у больных ЭЦАК, в среднем составляя 3,7±0,8 мес., тогда как у больных СЦАК и МЦАК этот показатель составил — 1,6±0,2 и 1,0±0 мес. соответственно (р=0,01).

Изучение семейного онкологического анамнеза показало, что наследственный семейный анамнез отягощен у 36 (21,4%) из 168 обследованных нами больных: у 24 больных СЦАК (25,8%), у 10 (20%) больных ЭЦАК и всего у 2 больных МЦАК (8%) (рСЦАК-МЦАК=0,02).

У половины из обследованных нами 168 больных независимо от гистологической формы опухоли стадия заболевания соответствовала Iа и/или Ib (n=84), у 21,4% (n=36) - Ic, у 11,9% (n=20) - IIa и/или b и у 16,7% ( n=28) - больных IIc стадия (табл.1).

Iаb стадия чаще всего отмечена у больных МЦАК – 72%, и более чем у 56% — больных ЭЦАК. СЦАК Iа либо Ib стадии была отмечена реже – у 41% больных (р=0,0002).

Ic стадия была установлена одинаково часто (у 20-24% больных) при серозной, эндометриоидной и муцинозной форм РЯ.

IIa и/или b стадии отмечены у 18% больных ЭЦАК, у 10% СЦАК и всего у 8% больных МЦАК.

Практически во всех случаях РЯ IIc стадии (27 из 28) больные были с СЦАК – 29%.

Таблица 1

Распределение больных РЯ I–II стадий в зависимости от гистологической структуры опухоли и стадии заболевания (классификация FIGO 2002)

Гистологическая форма опухоли Стадия заболевания Итого абс./%
Iа+ Ib IIа+ IIb IIс
абс. % абс. % абс. % абс. %
СЦАК 38 40,9 19 20,4 9 9,7 27 29,0 93/55,3
ЭЦАК 28 56,0 12 24,0 9 18,0 1 2,0 50/29,8
МЦАК 18 72,0 5 20,0 2 8,0 - 0 25/14,9
Всего 84 50 36 21,4 20 11,9 28 16,7 168/100

Двухсторонне опухолевое поражение яичников отмечено у 38,7% больных СЦАК, у 25% - ЭЦАК и у 16% — МЦАК. Было показано, что опухолевое поражение правого яичника чаще всего отмечалась у больных МЦАК — 17 (68%). Правостороннее поражение яичника наблюдалось у 17 (68%) больных ЭЦАК и у 36 (38,7%) СЦАК (р=0,001). Наряду с этим реже отмечены случаи с односторонним опухолевым поражением левого яичника — 16%, 29% и 23,7%, соответственно.

Средний диаметр опухоли у больных СЦАК составил 14,0±0,6 см (медиана 14 см), что оказалось достоверно меньше, чем средний диаметр опухоли при ЭЦАК и МЦАК (17,8±1,1 см, медиана 15 см и 21,2±1,6 см, медиана 22,5 см, соответственно, р=0,000003).

В большинстве случаев независимо от стадии заболевания и морфологического строения, макроскопически опухоль яичников имела кистозно-солидную структуру.

Сравнительный анализ показал, что у больных СЦАК в два раза чаще наблюдались случаи с низкой степенью дифференцировки опухоли (40,4%), нежели у больных ЭЦАК (21,1%) и МЦАК (18,2%). При этом у 73% больных МЦАК опухоль имела высокую степень дифференцировки (р<0,05).

Методы лечения больных РЯ I-II стадий.

Подавляющему числу больных РЯ I и II стадий (85%) проведено комбинированное лечение – операция с последующей химиотерапией (ХТ). У 15% больных лечение ограничилось только хирургическим вмешательством (табл. 2).

На хирургическом этапе большинству больных (86,3%) была выполнена пангистерэктомия с оментэктомией. Органосохраняющие операции выполнены только 13,7% больных. Показаниями для консервативного объема операции явились возраст больной и желание сохранить детородную функцию при первой стадии заболевания.

Таблица 2

Методы лечения больных РЯ I–II стадий в зависимости от гистологического строения опухоли

Гистологическая форма
опухоли
Метод лечения Итого
Комбинированное Хирургическое
СЦАК 81 (87,1%) 12(12,9%) 93
ЭЦАК 42 (84%) 8 (16%) 50
МЦАК 20 (80%) 5 (20%) 25
Всего 143(85%) 25(15%) 168

Радикальные операции выполнены у 145 из 168 больных, (84 — СЦАК, 39 — ЭЦАК и 22 — МЦАК). Так, экстирпация либо надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника были выполнены у 88% больных СЦАК, 70% больных ЭЦАК и 84% больных МЦАК. У 2,1% больных СЦАК, 8% больных ЭЦАК и 4% больных МЦАК производилось одностороннее либо двухстороннее удаление придатков с удалением большого сальника, так как ранее им была выполнена гистерэктомия (либо гистерэктомия с односторонней аднексэктомией) по поводу миомы матки, либо миомы матки и кисты яичника (табл.3).

Органосохраняющие операции были выполнены 23 больным. Из них 9 больным с серозной, 11 — с эндометриоидной и 3 — с муцинозной цистаденокарциномой яичников. Средний возраст больных СЦАК составил 28,2 ±0,7 года, ЭЦАК - 33,4±0,6 года и МЦАК — 35,3±0,7 лет.

135 больным после “радикальных” и 8 больным после органосохраняющих операций в последующем проведена адъювантная химиотерапия. Для адъювантной химиотерапии применялись стандартные схемы лечения для РЯ. У большинства больных (66,4%) независимо от гистологической структуры опухоли применялись схемы химиотерапии с содержанием платины и ее производных.

Таблица 3

Распределение больных РЯ в зависимости от гистологической структуры опухоли и объема хирургического вмешательства

Объем операции Гистологическая форма Всего
СЦАК ЭАК МАК
Пангистерэктомия +УБС 82(88 %) 35(70%) 21(84%) 138
Двухсторонняя аднексэктомия+УБС 1 (1%) 2(4%) 1(4%) 4
Односторонняя аднексэктомия+УБС 1(1,1%) 2(4%) - 3
Органосохраняющие операции
Односторонняя аднексэктомия + резекция второго яичника+УБС 9(9,9%) 11(22%) 3(12%) 23
Итого 93 50 25 168

В группе больных СЦАК проведено в среднем 4,4 курса химиотерапии, больным ЭЦАК - 3,4, а больным МЦАК - 2,9 курса химиотерапии. Минимальное число курсов химиотерапии во всех группах больных равнялось одному, максимальное составило, соответственно, 11, 6 и 6. Среднее число курсов закономерно возрастало с увеличением стадии заболевания. При Iа,b стадии (независимо от гистологической структуры опухоли) проведено в среднем 3,5 курса химиотерапии, при Ic стадии 4,0 курса, при IIa,b стадии — 4,2 курса и при IIс стадией — 4,8 курса, (р=0,019).

Отдалённые результаты лечения больных РЯ III стадий в зависимости от клинических факторов прогноза.

Отдаленные результаты лечения в общей группе больных РЯ I–II стадий оценены у всех 168 больных. Минимальный срок наблюдения составил 1 месяц, максимальный — 233 месяца (19 лет). Минимальный и максимальный срок развития метастазов составил 5 и 200 месяцев, соответственно.

Общая 5-летняя выживаемость больных РЯ I–II стадий составила 74,2±4,2%, медиана выживаемости равнялась 157,5 месяца. Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 64,9±4,5%, медиана жизни до прогрессирования — 109±21,6 месяцев. В ходе проведённого исследования мы оценили значение традиционных клинико-морфологических факторов прогноза у больных РЯ. Показатель общей 5-летней выживаемости составил у больных с I стадией независимо от гистологической структуры опухоли 80,2% а с II стадией — 59,3%.

Наименьшие показатели выживаемости зафиксированы в группе больных СЦАК, а наилучшие — в группе больных МЦАК. Общая 5-летняя выживаемость больных СЦАК составила 64,2±6,0%, ЭЦАК - 78,4±6,4% и МЦАК 83,2±8,9% (рСЦАК–МЦАК=0,028), (рис. 2).

 Общая 5-летняя выживаемость больных в зависимости от гистологической-1

Рис. 2. Общая 5-летняя выживаемость больных в зависимости от гистологической формы опухоли и стадии заболевания.

При оценке прогностической значимости возраста на отдалённые результаты лечения были получены следующие данные: независимо от гистологической структуры опухоли и стадии заболевания общая 5-летняя выживаемость больных в возрасте до 40 лет на 30% лучше выживаемости больных старше 50 лет (р=0,06).

Общая 5-летняя выживаемость больных с низкой степенью дифференцировки опухоли была хуже 5-летней выживаемости при умеренной и высокой степени дифференцировки опухоли (рис. 3).

Примечание : p* (высокая-низкая) =0,01; p* (низкая-умеренная) =0,055.

Рис. 3. Отдалённые результаты лечения больных РЯ I-II стадий в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Анализ отдалённых результатов лечения больных в зависимости от объёма операции показал, что при СЦАК Ia,b стадий 5-летняя безрецидивная выживаемость больных, которым выполнены органосохранные операции, была хуже (42,3±9,7%), чем выживаемость радикально оперированных больных (54,9±10,3%), (p>0,05). В группах больных ЭЦАК и МЦАК имело место противоположный результат. У больных ЭЦАК после органосохранных операций выживаемость составила 80,0±17,9%, а после радикальных операций - 59,2±12,0%. В группе больных МЦАК безрецидивная выживаемость после органосохранных операций составила 100% и 80,2±12,8% после радикальных операций.

Таким образом, выполнение органосохранных операций рекомендовано при ЭЦАК и МЦАК Ia,b стадии. Органосохраняющие операции не следует рекомендовать больным СЦАК, учитывая ее агрессивное течение.

Оценили 5-летнюю выживаемость больных в зависимости от схем химиотерапии. Больным проводилась лечение платиносодержащими препаратами и схемами не включающие препараты платины (CMF, химиотерапия с применением дактиномицина, доксорубицина, 5-фторурацила, винкристина, вепезида). При лечении препаратами платины практически во всех группах за исключением СЦАК IIa,b стадии отмечены более высокие показатели выживаемости.

Результаты иммуногистохимического исследования.

Особенности экспрессии маркеров р53, Вс1-2, Вах, НЕR-2, Ki-67, FasL, VEGF в ткани опухолей были определены у 48 больных, оценено их влияние на клинико-морфологические характеристики РЯ и прогноз заболевания. Изучены 26 образцов опухоли СЦАК, 16 — ЭЦАК и 6 — МЦАК.

Экспрессия р53-mut

Экспрессия мутантного гена р53 установлена только в 16 из 48 наблюдений (33,3%). Достоверно чаще р53-mut экспрессировался клетками серозной цистаденокарциномы яичников. Экспрессия р53-mut в опухолевой ткани имела место у 46,1% больных СЦАК, у 18,8% — ЭЦАК и у 16,7% — МЦАК (р=0,044), (рис. 4).

Экспрессия р53-mut была в 2 раза выше у тех больных, у которых помимо рака яичников была миома матки (47,1% и 24,1% соответственно). У рожавших пациенток экспрессия р53-mut в опухоли наблюдалась достоверно чаще (39,4%), чем у нерожавших (11,1%), (р=0,041).

 Частота экспрессии мутантного р53 в опухоли больных РЯ I-II стадий. -3

Рис. 4. Частота экспрессии мутантного р53 в опухоли больных РЯ I-II стадий.

Анализ отдаленных результатов лечения больных РЯ I–II стадий в зависимости от накопления мутантного р53 в ткани опухоли показал, что при наличии р53 все больные умерли в течение первых 6 лет, тогда как большинство (85%) пациенток с отсутствием белка пережили 10 лет после лечения (р>0,05). При анализе 5-летней безрецидивной выживаемости получили следующие данные: в группе больных с наличием р53-mut безрецидивная выживаемость составила 39,5±14,8%, а медиана 33,0±5,3 месяцев, тогда как в группе больных без экспрессии р53-mut выживаемость составила 77,9±10,0%, а медиана не была достигнута, (р=0,0042).

Экспрессия Bcl-2 и Bax

Экспрессия белка Bcl-2 установлена только в 20 из 48 наблюдений (41,7%). Из них в 11 (42,3%) случаях новообразование имело строение СЦАК, в 7 (43,75%) — ЭЦАК и в 2 (33,3%) — МЦАК. Чаще всего экспрессия Bcl-2 отмечена у больных со II стадией, и при этой стадии степень экспрессии маркера была самой высокой. Выраженная экспрессия белка Bcl-2 сочеталась с высоким уровнем СА-125 в сыворотке крови.

Следует отметить, что у больных СЦАК и ЭЦАК при наличии ожирения частота случаев с экспрессией белка Bcl-2 составила 83,3% (n=6) а у пациенток без ожирения - 27,3% (n=12), (р=0,04).

Экспрессия белка Bax установлена только в 41,7% наблюдений. Белок Bax чаще всего экспрессировался клетками МЦАК (66,7%). При этой форме опухоли экспрессия Bax была максимальна и достигала до 100%.

Анализ отдалённых результатов больных в зависимости от экспрессии белков Bcl-2 или Bax не выявил достоверной прогностической значимости этих маркёров.

Экспрессия Ki-67

Маркер Ki-67 выявлен во всех образцах. Уровень экспрессии Ki-67 в группе больных СЦАК было достоверно выше, чем при ЭЦАК и МЦАК (45% против 12,5% и 12,5%, соответственно), (табл. 4).

Количество Ki-67-положительных клеток в опухоли оказалось достоверно выше у тех больных, у которых помимо РЯ была миома матки (49,7±7,0%, против 27,3±5,1%, р=0,01).

Таблица 4

Экспрессия Ki-67 в опухоли больных РЯ I–II стадий в

зависимости от гистологического строения опухоли

Гистологическая форма опухоли Экспрессия Ki-67 в ткани опухоли
Число
образцов
Среднее значение
Ki-67, %
Медиана значения
Ki-67, %
СЦАК 26 43,8±5,9 45
ЭЦАК 16 23,4±5,8 12,5
МЦАК 6 25,8±13,5 12,5
ВСЕГО 48 29,2±5,7 23,7

Примечание: все различия статистически достоверны (p=0,04).

У больных СЦАК показатель Ki-67 был минимальный при высокой (G1) степени дифференцировки опухоли, и достоверно выше при умеренной (G2) и низкой (G3) степени (р=0,049).

Выявлена достоверная корреляция между уровнем экспрессии белка Ki-67 в ткани СЦАК и возрастом больных. Экспрессия белка Ki-67 в ткани опухоли была низкая у больных молодого возраста, более высокая у лиц в возрасте 62 лет и старше (r=0,44; p=0,026).

Выявлена тенденция к ухудшению 5-летней выживаемости тех больных, у которых экспрессия Ki-67 была высокая - более 50%. Так, при значениях белка Кi-67 от 50% и более только треть пациенток пережила 10-летний срок, а медиана длительности жизни достигала 5,8 лет. При Кi-67 менее 50% общая 10-летняя выживаемость больных РЯ составила 85,7%.

Экспрессия VEGF

Экспрессия белка VEGF выявлена в 85,4% образцов. В среднем уровень экспрессии белка был высоким (93,8±2,9%) и примерно одинаковым у всех больных. Содержание VEGF-положительных клеток в ткани опухоли было достоверно выше у больных с сопутствующей миомой матки (98,1±1,9%) по сравнению с уровнем VEGF у больных РЯ без миомы (86,8±5,6%), (р=0,026).

Анализ отдалённых результатов лечения больных выявил тенденцию к ухудшению показателей выживаемости больных с наличием экспрессии белка VEGF. В группе больных РЯ I–II стадий без экспрессии VEGF медиана безрецидивной выживаемости составила 73±29,8 месяцев, 5-летняя безрецидивная выживаемость — 75±21,7%, у больных с экспрессией VEGF медиана равнялась 69±18,7 месяцам, 5-летняя безрецидивная выживаемость — 60,3±10%, (р>0,05).

Экспрессия Fasl

Белок FasL выявлен лишь в 16,7% случаев РЯ I и II стадий. Отмечено, что содержание и частота выявления FasL повышались с ростом стадии заболевания. У больных с отсутствием родов в анамнезе частота выявления показателя была равна 33%, и снижалась до 0% при 3 родах.

Белок HER2/neu отсутствовал во всех исследованных образцах.

Таким образом, результаты исследования показали, что наиболее значимыми клинико-молекулярными факторами прогноза РЯ ранних стадий являются гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли, стадия заболевания, методы лечения и экспрессия белков p53, Ki67 и VEGF. Полученные результаты позволяют считать, что только комплексный подход может дать клиницисту возможность по новому решать проблемы индивидуального прогнозирования для больных злокачественными опухолями яичников, а следовательно оптимизировать подходы к терапии и улучшить послеоперационный мониторинг.

Выводы

1. У больных серозной цистаденокарциномой яичников I-II стадий в отличие от эндометриоидных и муцинозных цистаденокарцином в четверти наблюдений отмечаются бессимптомное (р=0,001) и примерно у каждой второй – значительно более агрессивное течение заболевания, связанное с низкой степенью дифференцировки опухоли (р=0,04).

2. Лучшие результаты лечения отмечены у больных раком яичников I-II стадий при проведении комбинированного лечения, включающего гистерэктомию, оментэктомию с последующей химиотерапией производными платины.

5-летняя выживаемость больных раком яичников I стадии составила 80,2±4,7% а II стадии — 59,3±9,4%. При этом общая 5-летняя выживаемость больных серозной цистаденокарциномой яичников составила 64,2±6,0%, эндометриоидной - 78,4±6,4% и муцинозной цистаденокарциномой яичников 83,2±8,9% (рСЦАК–МЦАК=0,028).

3. Экспрессия мутантного гена р53 отмечена в 33% наблюдениях больных раком яичников I-II стадий, (при этом достоверно чаще - в ткани серозной цистаденокарциномы яичников). Экспрессия р53-mut в ткани опухоли коррелирует с низкой 5-летней безрецидивной выживаемостью больных раком яичников ранних стадий (39,5±14,8% против 77,9±10,0%, р=0,0042).

4. Экспрессия белков Bcl-2, Bax и FasL выявлена в 41,7 %, 41,7% и 16,7% наблюдениях эпителиальными новообразованиями яичников I-II стадий соответственно, а белок HER2/neu отсутствовал во всех исследованных образцах. Указанные маркеры не имеют достоверного прогностического значения при раке яичников начальных стадий.

5. Белок VEGF выявлен в 85,4% наблюдениях у больных раком яичников I-II стадий независимо от гистологической структуры опухоли. Экспрессия белка VEGF в опухоли косвенно указывает на более агрессивный характер рака яичников, но не может рассматриваться в качестве независимого молекулярного фактора прогноза при начальных стадиях заболевания.

6. Маркер Ki-67 выявлен во всех образцах. Высокий индекс Ki-67 в ткани опухоли сопряжен с неблагоприятным прогнозом у больных раком яичников I и II стадий. Эта зависимость более наглядно проявляется у больных серозной цистаденокарциномой яичников. В этой связи маркер Ki-67 может рассматриваться в качестве молекулярного фактора прогноза рака яичников начальных стадий.

7. Наиболее значимыми клинико-молекулярными факторами прогноза рака яичников ранних стадий являются гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли, стадия заболевания, методы лечения и экспрессия белков p53, Ki67 и VEGF.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Прогностическое значение экспрессии Ki67 в ткани опухолей больных раком яичников I-II стадий/ Карапетян В.Л., Степанова Е.В., Барышников А.Ю., Никогосян С.О., Кузнецов В.В.// Российский биотерапевтический журнал. №3, том 9, 2010, стр. 31-35.

2. Экспрессия белка VEGF в ткани опухолей у больных I-II стадий эпителиальных форм рака яичников/ Карапетян В.Л., Степанова Е.В., Барышников А.Ю., Никогосян С.О., Кузнецов В.В., Тагибова Т.Ш.// Опухоли женской репродуктивной системы. №3, 2010, стр. 73-76.

3. Анализ результатов лечения больных ранних стадий рака яичника/ Каирбаева М.Ж., Никогосян С.О., Кузнецов В. В., Карапетян В.Л.// Онкология и радиология Казахстана. N 1(14), 2010, стр. 57-60.

4. Особенности течения серозной цистаденокарциномы яичников у больных репродуктивного возраста/ Кузнецов В.В, Козаченко В.П., Никогосян С.О., Кушлинский Н.Е., Карапетян В.Л.// Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва 8-12 июня 2006. Сб. тезисов, с.124.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.