Возможности магнитно-резонансной маммографии в диагностике рака молочной железы
На правах рукописи
Зернов Дмитрий Игоревич
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ МАММОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2010
Работа выполнена в отделе лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения Российского онкологического научного центра им.Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Летягин Виктор Павлович (онколог)
Кандидат медицинских наук Корженкова Галина Петровна (рентгенолог)
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Вишнякова Мария Валентиновна
Кандидат медицинских наук Петровский Александр Валерьевич
Ведущая организация:
ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии
117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
Защита диссертации состоится « » 2010 года в ____часов на заседании диссертационного совета при Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН.
Автореферат разослан « » 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Барсуков
Актуальность темы исследования.
Своевременная и точная диагностика рака молочной железы на ранних этапах может помочь в оказании своевременной и адекватной медицинской помощи женщинам и сократить показатели смертности при данном заболевании.
В ряде случаев результаты стандартной рентгеновской маммографии не позволяют однозначно трактовать природу выявленного узлового образования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) может играть существенную роль в подобной ситуации, но и оно не всегда результативно. В этих случаях возможно применение динамической магнитно-резонансной маммографии (МРТ молочных желез), которая обладает высокой чувствительностью в выявлении злокачественных поражений молочной железы.
МРТ молочных желез позволяет выявить рак молочной железы у молодых пациенток с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы.
Стандартная рентгеновская маммография не показана пациенткам до 40 лет, а УЗИ не всегда позволяет идентифицировать узловые образования в ткани молочных желез. В таких случаях показана МРТ молочных желез.
МРТ молочных желез позволяет оценивать состояние молочных желез после реконструктивных операций, в частности при протезировании имплантами. Также данная диагностическая методика позволяет точно диагностировать мультицентрические формы рака молочной железы, а также для уточнения местной и регионарной распространенности рака.
При обработке полученных результатов (post processing) Возможно получение 3D реконструкций, что позволяет точно определить пространственную локализацию опухоли в ткани молочной железы.
Информативность МРТ молочных желез существенно повышается при использовании динамического контрастного усиления.
Интенсивность накопления контрастного препарата позволяет дифференцировать доброкачественную и злокачественную природу узловых образований, когда при стандартной рентгеновской маммографии и УЗИ однозначно интерпретировать результаты не удается.
Цель и задачи исследования.
Цель работы: улучшить дооперационную диагностику рака молочной железы.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
- Изучить МРТ семиотику рака молочной железы и его рецидива.
- Сравнить результаты МРТ молочных желез с клиническими исследованиями, данными стандартной рентгеновской маммографии, УЗИ и результатами гистологических исследований.
- Определить чувствительность, специфичность, точность метода
МРТ молочных желез в диагностике рака молочной железы. - Определить роль МРТ молочных желез в диагностике рака молочной железы.
Научная новизна.
На большом репрезентативном материале изучена и разработана МРТ семиотика рака молочной железы.
Впервые проведен анализ результатов МРТ молочных желез, клинических исследований стандартной рентгеновской маммографии, УЗИ (в B-режиме, с цветовой и энергетической допплерографией и количественной оценкой скорости кровотока в визуализируемых патологических сосудах), и результатами гистологических исследований.
Проведена МРТ молочных желез с динамическим контрастированием и анализ полученных результатов.
Определена роль МРТ молочных желез в диагностике рака молочной железы.
Практическая значимость.
На основании результатов данного исследования определены показания к назначению МРТ молочных желез.
Разработан оптимальный алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак молочной железы, что позволяет ускорить и улучшить дооперационную диагностику рака молочной железы.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 2 октября 2009 года в конференц-зале НИИ клинической онкологии с участием отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения диагностики опухолей, отделения реконструктивной и сосудистой хирургии, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов, изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 5 таблиц, 4 диаграммы и 1 график. Библиографический указатель включает 278 источника, из них: 57 - отечественных и 220 иностранных авторов.
Материалы и методы
В исследование были включены 100 пациенток, удовлетворяющих всем критериям включения и не имеющие ни одного критерия исключения.
Критерии включения:
- Подписанное информированное согласие на участие в исследовании;
- Женщины в возрасте от 16 до 69 лет включительно с подозрением на РМЖ или рецидив РМЖ после органосохранного хирургического вмешательства (радикальная резекция молочной железы, секторальная резекция) с лучевой терапией или без неё. Исследования проводятся не ранее 6 месяцев после оперативного вмешательства и не ранее 12 месяцев после лучевой терапии;
- Результаты ультразвукового сканирования и стандартной маммографии противоречат друг другу или не поддаются однозначной интерпретации для установления диагноза РМЖ;
- Неопределенного характера узловые образования в молочной железе размерами не более 5 см.
Критерии исключения:
- Пациентки младше 16 или старше 70 лет;
- Гиперчувствительность к ингредиентам Гадовиста 1.0;
- Пациентки с эпилепсией;
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (нестабильная стенография, стенокардия III или IV функциональный класс, сердечная недостаточность III или IV класса по NYHA, тяжелые нарушения ритма сердца и др.);
- Почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин);
- Печеночная недостаточность (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза в 2 и более раз превышают верхнюю границу нормы);
- Наличие металлических имплантатов в теле пациентки (клипсы, водители ритма и т.п.).
Возраст наших пациенток находился в пределах 16-69 лет (в среднем, 49 лет). В поликлинику РОНЦ им. Н.Н.Блохина они обращались либо с жалобами на наличие узлового уплотнения в молочной железе, болевых ощущений, выделений из соска, появления уплотнений в зоне послеоперационного рубца, либо при наличии микрокальцинатов, выявленных при маммографии по месту жительства.
Таблица 1 Распределение больных по возрастным группам.
| Возрастные группы | Количество пациенток |
| < 25 лет | 9 |
| 25-40 лет | 28 |
| 40-60 лет | 57 |
| > 60 лет | 6 |
Описание процедур.
В рамках исследования пациенткам были проведены стандартная маммография, ультразвуковое исследование, динамическая МРТ молочных желез с контрастным усилением, биопсия выявленного узлового образования и гистологическая верификации диагноза.
Маммография.
Традиционная маммография выполнялась нами на маммографе фирмы «Siemens» - «Mammomat 3000». Использовались прямые, косые и, в ряде случаев, боковые проекции, прицельные снимки. Нами оценивались: состояние кожи и соска, подкожной жировой клетчатки, премаммарного пространства, структура железистой ткани, форма и размеры выявляемых узловых образований, особенности их структуры и контуров, наличие и форма микрокальцинатов, характер их распределения.
Наличие злокачественной опухоли предполагалось при выявлении (в двух проекциях) объемного образования неправильной формы, с однородной или неоднородной структурой, с неровными, тяжистыми или бугристыми контурами (или с периферической тяжистостью) и возможными микрокальцинатами (внутри образования или вокруг него).
Маммографическое исследование женщинам до 35 лет выполнялось по строгим показаниям после проведения ультразвукового исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
Маммография во всех наших 100 случаях дополнялась УЗ-исследованием молочных желез и регионарных зон, при этом, оба исследования, как правило, выполнялись одним и тем же врачом в специально оборудованном кабинете. Исследования проводились на аппарате фирмы «Siemens» - «Sonoline Elegra» в -режиме и с использованием цветового доплеровского картирования (с измерением скорости кровотока в васкуляризированных образованиях).
При УЗИ оценивались: особенности формы выявляемых образований (включая соотношение «глубина/ширина»), характер их контуров, детали отображения их внутренней структуры, состояние окружающих тканей, дистальных акустических эффектов и боковых теней, степень васкуляризации. Наличие злокачественной опухоли предполагалось при выявлении гиперваскуляризированного гипоэхогенного образования различной структуры, без четких контуров, с присутствием акустической тени (или без нее), с наличием патологического кровотока.
Динамическая МРТ молочных желез
МР/МГ выполнялась на МР-томографе фирмы «Siemens» «Magnetom-Harmony» с напряженностью магнитного поля 1.0 Т. При исследованиях применяли специальную маммографическую (поверхностную) катушку, на которую укладывали пациенток в положении «prone» (на животе). Молочные железы помещались в специальные пространства этой катушки, где обеспечивалась их дозированная компрессия для снижения артефактов движения и уменьшения толщины ткани молочной железы.
Оптимальное время исследования при МРТ молочных желез – 2-я неделя менструального цикла.
Не проводили МРТ молочных желез в течение 6 месяцев после открытой биопсии или оперативного лечения. После предшествующей лучевой терапии МРТ молочных желез проводили не ранее чем через 12 мес.
В последующем осуществлялся так называемый «постпроцессинг», т.е. специальные методы обработки полученных данных, позволяющие повысит специфичность МРТ молочных желез. На рабочей станции или МР-томографе производили вычитание (субтракцию) интенсивности МР-томограмм тканей молочных желез до контрастирования из соответствующих томограмм, полученных в различные фазы контрастирования. На основе полученных таким образом изображений строили графики изменения интенсивности сигнала в интересующих участках тканей молочной железы в зависимости от времени. Графики накопления контрастного препарата в опухолях имели разный вид. В частности, график, отражающий резкое накопление контрастного препарата (до200-250%) на первых минутах исследования с последующим относительно неизменной концентрацией (так называемое «плато») и дальнейшее вымывание (wash-out), либо с «пилообразным» типом вымывания был характерен для злокачественных опухолей.
Достаточно высокая скорость накопления контрастного препарата (до 100-150%) с последующим ее замедлением к концу исследования и отсутствие «вымывания» - такой тип графика был характерен для доброкачественных образований.
Диагноз «рак молочной железы» при МРТ молочных желез предполагался при выявлении узлового образования (с различного типа контурами), которое интенсивно и диффузно «усиливалось» в течение первых двух минут после внутривенного введения упомянутого контрастного препарата, сохраняя высокую степень своего «усиления» в течение последующих 5-6 серий. Иные варианты «усиления» тканей молочной железы расценивались нами строго индивидуально, в совокупности со всеми остальными клинико-диагностическими результатами.
Все полученные МР/МГ данные позже анализировались еще одним независимым экспертом («слепым» методом, т.е. без клинической информации о пациентках результатов стандартной рентгеновской маммографии и УЗИ).
В последующем, всем нашим пациенткам (вне зависимости от установленного диагноза при динамической МРТ молочных желез) выполнялись биопсии подозрительных участков (с использованием различных методик):
- COR - биопсия (биопсия пружинным пистолетом);
- Вакуумная биопсия (маммотомом);
- Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Статистический анализ
Анализ эффективности диагностики заключался в расчете количества пациенток, у которых с помощью МРТ-диагностики и пункционной биопсии был выявлен рак молочной железы, и расчете чувствительности и специфичности динамической МРТ молочных желез с контрастным усилением. В качестве «золотого стандарта» (т.е. метода, по результатам которого принималось решение о наличии или отсутствия заболевания) использовался гистологический диагноз. Расчет чувствительности и специфичности проводился по следующим формулам:
| Чувствительность = | число пациенток с истинно положительными результатами |
| сумма числа пациенток с истинно положительными и числа пациенток с ложноотрицательными результатами |
| Специфичность = | число пациенток с истинно отрицательными результатами |
| сумма числа пациенток с истинно отрицательными и числа пациенток с ложноположительными результатами |
Оценка качественных и количественных параметров признаков была произведена с использованием комплекса программ «АСТА», разработанных в лаборатории медицинской кибернетики НИИ КО ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН для медико-биологических данных.
Статистический многофакторный анализ производился для построения решающих правил (по методу Байеса) с различными наборами признаков.
Результаты исследования
Клиническое исследование.
Включенные в наше исследование пациентки обращались в поликлинику РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с жалобами на наличие узлового образования в молочной железе, болевых ощущений, выделений из соска, появление уплотнений в зоне послеоперационного рубца либо при наличии микрокальцинатов, выявленных при маммографии в других медицинских учреждениях. При первичном осмотре в поликлинике РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН у 66 из 100 женщин были обнаружены узловые образования в молочной железе размером от 0,5 до 5 см в диаметре, у остальных 34 женщин какие-либо узловые образования пальпаторно выявлены не были. Направительный диагноз «фиброзно-кистозная мастопатия» был выявлен у 30 (29,7%) пациенток, рак молочной железы у 4 (4,0%), подозрение на рак молочной железы у 51 (51,0%), подозрение на рецидив рака молочной железы у 11 (11%), мастит в 2 (2%) и кровянистые выделения из соска в 2 (2%) случаев.
Диаграмма 1. Результаты клинического исследования.
Все эти пациентки были направлены на стандартное рентгеновское маммографическое и УЗ-исследования.
Маммография и диагностика рака молочной железы.
Стандартная рентгеновская маммография была выполнена 98 пациенткам, включенным в протокол.
По условиям протокола и показаниям маммография выполнялась в двух стандартных проекциях: прямой и косой – пациенткам от 40 лет. Пациенткам моложе 40 лет маммография выполнялась строго по показаниям – прицельно. В результате нашего исследования стандартная рентгеновская маммография выявила наличие патологических изменений у 86 пациенток из 100. у 30 пациенток выявлялись единичные или множественные, рассеянные или сгруппированные разнокалиберные микрокальцинаты.
У пациенток старше 40 лет развитие изменений в ткани молочных желез определялось наиболее просто в связи с тем, что преобладала та или иная степень жировой инволюции, на фоне которой определить наличие патологических изменений не вызвало затруднений.
У более молодых пациенток ткань молочной железы выглядела в той или иной степени плотно и недифференцированной, что вызывало затруднения в визуализации патологических изменений. В данной случае производился прицельный снимок на пальпируемое уплотнение или на зону интереса, определенную при УЗИ.
При обнаружении патологических изменений нами оценивались следующие критерии: наличие одного или множества узлов и их локализация, плотность тени, особенности формы, структура контуров, характер и площадь микрокальцинатов, а также изменения в окружающих тканях (протоках, сосудах, подкожно-жировой клетчатках, коже, соске, ареоле).
Из 83 случаев рак молочной железы был выявлен рентгенологически (p<0,05) у 8 пациенток (7,9%), подозрения на рак молочной железы – у 70 (69,3%), подозрения на рецидив рака молочной железы – у 11 (10,9%). Листовидная фиброаденома была выявлена в 1 случае (1,0%), фиброзно-кистозная мастопатия без узловых образований – в 9 случаях (8,9%). Двум пациенткам из ста (2,0%) стандартная рентгеновская маммография не была выполнена, поскольку одна из них была моложе 18 лет, а второй была выполнена пластика молочных желез силиконовыми имплантами (в данном случае стандартная рентгеновская маммография не информативна).
Диаграмма 2. Результаты маммографии.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от локализации образования в молочной железе.
| КВАДРАНТ | Абс. | % |
| Верхне-наружный | 45 | 45,0 |
| Нижне-наружный | 7 | 7,0 |
| Центральный отдел | 12 | 12,0 |
| Верхне-внутренний | 3 | 3,0 |
| Нижне-внутренний | 9 | 9,0 |
| Вся железа | 1 | 1,0 |
| Данные не получены | 23 | 23,0 |
p<0,05
По результатам нашего исследования чувствительность стандартной рентгеновской маммографии составила 81,8%, специфичность 30%, точность 57,1%.
Из результатов стандартного маммографического исследования следует, что, несмотря на эффективность стандартного рентгенологического метода исследования молочных желез, из 83 случаев обнаружения какой-либо патологии диагноз «рак молочной железы» был установлен только в 8 случаях (7,9%). У 70 пациенток (69,3%) результаты метода позволяли лишь предположить наличие данной патологии. Следовательно, стандартная рентгеновская маммография в сложных диагностических случаях должна быть дополнена УЗ-исследованием.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
В нашем исследовании УЗИ проводилось всем 100 пациенткам, включенным в протокол. Данная методика использовалась нами как дополнительная после стандартной рентгеновской маммографии.
Следует отметить, что в некоторых случаях УЗИ является совершенно необходимым методом диагностики, в частности, при обследовании пациенток моложе 40 лет с плотной тканью молочной желез, что обусловлено наличием различных форм мастопатии, а также с преобладанием железисто-фиброзного компонента; после протезирования молочных желез силиконовыми имплантами - поскольку в вышеуказанных случаях стандартная рентгеновская маммография не всегда информативна.
В то же время существенный недостаток УЗИ - невозможность определения в ткани молочных желез микрокальцинатов, что достаточно часто является первым и единственным признаком проявления рака молочной железы.
При диагностике рецидива рака молочной железы сложности в визуализации возникают при отеке кожи и инфильтрации ткани молочной железы, а также при грубом фиброзе в зоне послеоперационного рубца. В таких случаях определить небольшие изменения в послеоперационном рубце затруднительно.
В нашем исследовании при УЗИ были выявлены гипоэхогенные образования в 80 случаях (79,2%). Рак молочной железы однозначно выявлен в 3 (3,0%) случаях, подозрения на рак – в 11 (11,0%) случаях. Подозрение на рецидив рака молочной железы – в 4 (4,0%) случаях. Листовидная фиброаденома – в 1 (1,0%), кисты – в 2 (2,0%) случаях.
Диаграмма 3. Результаты УЗИ.
По результатам нашего исследования, чувствительность УЗИ составляет 85,7%, специфичность 27,3%, точность 60%.
Эти данные позволяют говорить о том, что при УЗИ, несмотря на достаточно высокие показатели чувствительности, обусловленные высоким процентом выявления патологии молочной железы, возникают сложности дифференциальной диагностики обнаруженных изменений.
Однако не всегда применение стандартной рентгеновской маммографии в сочетании с УЗИ дает однозначно трактуемые результаты. В этих случаях показано дополнительное исследование – МРТ молочных желез.
Динамическая МРТ молочных желез с контрастом.
Из полученных данных ясно, что имеется определенная группа пациенток, у которых традиционными методами диагностики сложно или невозможно выявить опухолевое поражение молочной железы и распространенность рака.
Переходя к результатам нашего исследования следует обратить внимание на особенности контрастирования образований молочных желез.
В основе дифференциальной диагностики образований в ткани молочных желез лежат сосудистые изменения в опухолевой ткани, характеризующиеся возникновением артериовенозных шунтов, венозных «озер», лейкоцитарных «муфт» вокруг сосудов как реакции на просачивание форменных элементов крови.
При МРТ молочных желез, учитывая вышеперечисленные изменения, т.е. своеобразие сосудистой сети опухоли, и увеличенное количество внеклеточной жидкости, происходит быстрое накопление контрастного препарата в опухолевом субстрате.
В результате нашего исследования с использованием контрастного препарата Гадовист 1.0 было установлено характерное для злокачественных образований молочных желез быстрое (в течение уже первой минуты исследования) и интенсивное (более чем на 100%) контрастирование.
Считается установленным для злокачественных образований молочной железы быстрое интенсивное контрастирование в течение первых двух минут более чем на 90%.
Также характерно для злокачественных опухолей дальнейшее быстрое вымывание контрастного препарата (wash-out) с или без наличия предшествующего плато. Также кривая нарастания и снижения интенсивности сигнала при раковой опухоли может иметь пикообразную форму: резко нарастает и пилообразно убывает.
Что касается рецидивов, то, как правило, кривая накопления выглядела так же, как и при раке молочной железы. Но следует учитывать, что в результате химиотерапевтического и лучевого лечения опухолевая ткань может подвергаться лечебному патоморфозу. В таких случаях МР-маммографическая картина и кривые накопления могут выглядеть нетипично. Однако в нашем исследовании такие случаи не встретились.
Что касается фиброаденом, то их контрастирование отличается своеобразием и зависит от тканевого состава, т.е. какой компонент (фиброзный или миксоидный) преобладает в их структуре.
В своем развитии фиброаденомы могут дегидрироваться, склерозироваться и обызвествляться.
У молодых пациенток чаще встречаются пролиферирующие фиброаденомы, они характеризуются быстрым (в течение первых двух минут) и высоким (более 100%) накоплением контрастного вещества.
Однако существуют отличия, позволяющие дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования.
Фиброаденома имеет монофазные временную кривую и кривую интенсивности сигнала. Вымывание (wash-out) нехарактерно для фиброаденом.
Также нами было отмечено, что накопление контрастного препарата в фиброаденомах происходит от центра к периферии, а интенсивность сигнала возрастает от одного изображения к другому.
В случае же злокачественных образований повышение интенсивности сигнала повышается от периферии к центру.
Кроме того, нами отмечено, что при наличии некроза в центре опухоли не происходит накопления контрастного препарата. В таком случае МР-маммографическая картина опухоли будет иметь вид «мишени».
Что касается мастопатий, то при МРТ молочных желез обычно отмечался средний уровень накопления контрастного препарата, а его максимальное накопление - значительно ниже, чем при фиброаденомах и злокачественных опухолях.
Следует упомянуть и о некоторых сложностях, возникающих при интерпретации МР-изображений.
- Спонтанное физиологическое накопление контрастного препарата в предменопаузальный период;
- Самопроизвольное повышение накопления контрастного препарата в постменопаузу у пациенток, принимающих гормональные препараты;
- Ассиметричная инволюция в сочетании с физиологическим контрастированием в остаточной фиброзной и железистой тканях молочных желез;
- Ошибки субтракции из-за двигательной активности пациентки во время исследования;
- При выраженном отеке и инфильтрации кожи, ткани молочных желез (например, при подозрении на отечно-инфильтративную форму рака молочной железы).
Мы получили следующие результаты нашего исследования.
При МРТ у 64 из 100 пациенток на фоне выраженной фиброзной тяжистости или на фоне инволютивных изменений были выявлены гипо- или изоинтенсивные в Т1 опухолевидные узловатые образования с нечеткими (у 38 женщин) или четкими контурами (у 26). На Т2 изображениях структура данных узлов представлялись гипо - (у 42 женщин), изо- (у 12) или гиперинтенсивной (у 10).
При контрастировании отмечалось (в различной степени и форме выраженное) «усиление» как тканей молочной железы, так и структуры выявляемых опухолевидных формирований (в различные фазы исследования). У известной части пациенток с подобными узловатыми образованиями, их интенсивное, диффузное «усиление» определялось уже на первой-второй минуте после внутривенного введения контрастного препарата «Гадовист 1.0» (Шеринг), что отчетливо проявлялось и на всех последующих сериях Т1-протоколов, а также при субтракции полученных Т1-изображений. При построении графиков накопления и выведения контрастного препарата (в структуре подобных опухолевых узлов) отмечалось некоторое снижение уровня их «усиления» на 7-8 минуте. Выявление подобных изменений при динамической МР/МГ (разумеется, с учетом всех остальных клинико-диагностических данных) обуславливало наш диагноз «рак молочной железы».
В целом, из 100 обследованных пациенток, злокачественные опухоли молочной железы при морфологическом исследовании всех подозрительных узлов или участков тканей обнаружены только у 37 женщин: первичный рак молочной железы – у 30 (из них, у 5 – мультицентрический), рецидивный рак – у 6 (рис.7), метастазы в молочную железу – у одной пациентки.
Диаграмма 4. Результаты динамической МРТ молочных желез с контрастом (Гадовист).
У остальных 63 женщин (из 100) выявлены различные доброкачественные процессы и изменения (фиброаденома – у 18, фиброзно-кистозная мастопатия – у 32, мастит – у 5 женщин, фибролипома – у одной, без явных изменений – у 7 женщин).
При сопоставлении результатов динамической МРТ молочных желез и морфологических данных у 100 наших пациенток установлено полное совпадение диагнозов рака молочной железы (или его рецидива) у 35 из 37 женщин. У остальных 2 пациенток первичные результаты МР/МГ оказались ошибочными, т.е. ложно-отрицательными (в одном случае – вследствие локализации узлового образования вблизи аксиллярной области, которая не получила своего адекватного отображения при МР/МГ, во втором случае – вследствие выраженной диффузной мастопатии на фоне которой опухолевый узел визуализировался субоптимально, а характер его «усиления» представлялся неоднозначным).
Ложно-положительных результатов в наших наблюдениях не отмечено.
У 63 пациенток (из 100) результаты динамической МР/МГ были истинно-отрицательными, т.е. предварительный диагноз рака молочной железы (заподозренный по данным маммографии и УЗИ), при динамической МР/МГ и последующей биопсии не подтвердился.
Обобщая, можно сказать, что результаты динамической МР/МГ с применением препарата «Гадовист 1.0» (Шеринг), верифицированные прицельной биопсией, оказались следующими: истинно-положительных – 35 случаев, истинно-отрицательных – 63 случая, ложно-отрицательных - 2 случая, ложно-положительных - 0 случаев.
Таким образом, чувствительность метода МР/МГ в наших 100 наблюдениях составила 95%, специфичность - 98%, точность 95,8%.
Для сравнения эффективности комплексной диагностики заболеваний молочной железы и МРТ молочных желез нами был использован так называемый «слепой метод». Метод заключался в оценке результатов, полученных в при МРТ молочных желез в комплексе со всеми вышеперечисленными методиками и результатами только МРТ молочных желез. Второй специалист, описывавший результаты динамической МРТ молочных желез не был ознакомлен с результатами клинического исследования, стандартной рентгеновской маммографии, УЗИ и результатами гистологии.
Результаты сравнения были следующими:
Результаты МРТ молочных желез в комплексе со всеми методиками и МРТ молочных желез «слепым методом» совпали между собой в 70 из 100 случаев, не совпали в 30 случаях соответственно. Причём в двух случаях при однозначном заключении комплексной методики «рак молочной железы», «слепым методом» установлен диагноз «фиброаденома». Возникали затруднения в интерпретации результатов МРТ молочных желез «слепым методом» при незначительном накоплении контрастного препарата в дольках, что расценивалось как «фиброаденома» (в 10 случаях).
На основании полученных нами результатов, мы считаем, что динамическая МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием препаратом «Гадовист 1.0» (Шеринг) у пациенток с подозрением на рак молочной железы (по данным маммографии и УЗИ) является исключительно высокоинформативным методом исследования молочных желез и имеет большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение в комплексной диагностике с использованием клинического обследования стандартной рентгеновской маммографией и ультразвуковым исследованием с использованием В-режима и доплеровского картирования.
Выводы
1. Злокачественные и доброкачественные образования молочных желез имеют характерные МР-маммографические признаки, позволяющие проводить их дифференциальную диагностики.
2.Чувствительность метода МРТ молочных желез в наших 100 наблюдениях составила 95%, специфичность – 98%, точность – 95,8%.
3. При сравнении с другими диагностическими методами, МРТ молочных желез обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в оценке распространенности, для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований, для дифференциальной диагностики рецидива и рубцовых изменений, для стадирования процесса.
4. МРТ молочных желез имеет свою ценность только в комплексной (включая стандартную рентгеновскую маммографию и УЗИ) диагностике заболеваний молочной железы. Данная методика имеет свою диагностическую ценность только с применением контрастного препарата. Специфичность МРТ молочных желез с использованием стандартных бесконтрастных протоколов не превышает 60%.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Возможности МРТ в алгоритме обследования пациенток с заболеваниями молочной железы. Лукьянченко А.Б., Корженкова Г.П., Зернов Д.И. Маммология, №1, 2006. – с. 39-43.
- Динамическая МР-маммография в дифференциальной диагностике неопределенных узловых или очаговых изменений (при подозрении на рак). Зернов Д.И., Лукьянченко А.Б. Медицинская визуализация, №6, 2006. – с.99-106.
- МР-маммография в диагностике рака молочной железы. Лукьянченко А.Б., Корженкова Г.П., Зернов Д.И., Долгушин Б.И. Материалы научной конференции «Наука – клинике». Невский Радиологический Форум, 9-12 апреля 2005г, Санкт-Петербург. С. – 220-221.
- Возможности МР-маммографии в диагностике рака молочной железы. Лукьянченко А.Б., Корженкова Г.П., Зернов Д.И., Долгушин Б.И. Материалы научной конференции 5-й съезд онкологов и радиологов стран СНГ. Узбекистан. Ташкент, 15 мая 2008г., с.245-246.
- Возможности МР-маммографии в диагностике рака молочной железы. Лукьянченко А.Б., Корженкова Г.П., Зернов Д.И., Долгушин Б.И. Материалы научной конференции III Евразийский Радиологический Форум, Казахстан, г. Астана, 27-28 апреля 2009, стр. 223-224
