зенюков артем сергеевич клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза при раке желудка 14.01.12. – онкология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ...

На правах рукописи

Зенюков Артем Сергеевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.01.12. – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор академик РАН и РАМН М.И. Давыдов)

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Стилиди Иван Сократович

Доктор медицинских наук Боровская Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович

Доктор медицинских наук Делекторская Вера Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Минздравсоцразвития РФ»

Защита диссертации состоится « 24 » марта 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.01) при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « 14 » февраля 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.001.017.01

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время рак желудка (РЖ) занимает второе место в структуре заболеваемости у мужчин (10,5%) и четвертое – у женщин (7,0%) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Бо­лее чем у 70,0% первично выявленных больных заболевание регистрируется при III-IV стадии, отдаленные результа­ты лечения РЖ продолжают оставаться неудовлетворительными (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Показатели 5-летней выживаемости пос­ле радикальных вмешательств в большинстве клиник не превышают 36,0% (Кабулов М.К., Оразалиев Б.Х., 2005; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2005; Стилиди И.С., Неред С.Н., Рябов А.Б., 2005).

Несколько десятилетий используются клинико-морфологические признаки первичной опухоли (глубина опухолевой инвазии, гистологический вариант, стадия заболевания (TNM) и др.) с целью определения риска лимфогенного метастазирования и прогноза заболевания. Однако, агрессивность опухолевого процесса не всегда определяется этими критериями. В настоящее время проводится активный поиск дополнительных маркеров, которые предсказывают высокий риск опухолевой прогрессии. Правильная оценка биологических факторов, коррелирующих с метастатическим и инвазивным потенциалом опухоли, прогнозом заболевания и продолжительностью жизни пациентов, важна как при локализованных, так и при местно-распространенных и диссеминированных формах РЖ. Исследование особенностей биологического поведения опухоли является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем онкологии (Копнин Б.П., 2000; Dragovich T. et al., 2008; Wainberg Z.A. et al., 2010). Среди большого количества молекулярно-биологических показателей, которые могут влиять на клиническое течение РЖ, особое место отводится поиску маркеров, прогнозирующих метастазирование (Авдалян А. М., 2004; Ермаков В.Е., 2004; Лазарев А.Ф. и др., 2006; Zhou Y.N. et al., 2002; Chan A.O.O., 2006; Liu J. et al., 2007; Ye Y. et al., 2009). Несмотря на то, что в последние годы накапливается все больше данных о нарушениях нормальной экспрессии и функционирования молекулярных факторов при РЖ их влияние на клиническое течение и прогноз заболевания изучено недостаточно. Многие вопросы, касающиеся корреляции клинико-морфологических характеристик опухоли и изменений биологических показателей, происходящих в процессе метастазирования РЖ, нуждаются в уточнении. Необходимость поиска новых методов диагностики и более точного прогнозирования течения заболевания определяет актуальность изучения молекулярных критериев, обусловливающих инвазивно-метастатический фенотип РЖ.

Цель исследования

На основании клинико-морфологических признаков и экспрессии иммуногистохимических маркеров на клетках первичной опухоли выявить иммунофенотипические факторы гетерогенности РЖ, способствующие метастазированию и микрометастазированию в регионарные лимфатические узлы.

Задачи исследования

1. Определить клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы риска регионарного лимфогенного метастазирования и микрометастазирования.
2. Определить прогностическую значимость экспрессии факторов адгезии (E-cadherin, -catenin), матриксных металлопротеиназ (ММР-2 и ММР-9), эпидермальных факторов роста (c-erbB-2 и EGFR) и фактора апоптоза (p53) в первичной опухоли желудка.
3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных РЖ с выявленными метастазами и микрометастазами в регионарных лимфоузлах в зависимости от факторов риска.

Научная новизна

Впервые определен неблагоприятный прогноз больных, оперированных по поводу РЖ, с тремя и более выявленными регионарными лимфогенными микрометастазами, определенными иммуногистохимическим методом.

Впервые показано и подтверждено многофакторным анализом, что при гиперэкспрессии ММР-9 и c-erbB-2, определенных иммуногистохимическим методом, имеет место достоверное увеличение частоты регионарного лимфогенного микрометастазирования при РЖ.

Установлено, что при редукции экспрессии E-cadherin (E-cad) и гиперэкспрессии -catenin (-cat), MMP-2, p-53, EGFR и c-erbB-2 повышается метастатический и инвазивный потенциал РЖ. Однако, при многофакторном анализе выявлено, что только гиперэкспрессия -cat на клетках первичной опухоли сочетается с повышенным метастатическим потенциалом.

На основании клинического материала оценена роль лимфодиссекции (ЛД) D2 в хирургическом лечении больных РЖ.

Описаны клинические, морфологические и иммуногистохимические факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных РЖ.

Научно-практическая значимость

Определено влияние лимфогенных метастазов и микрометастазов РЖ на прогноз заболевания.

Показано влияние редуцированной экспрессии E-cad и гиперэкспрессии -cat, MMP-2, p-53, EGFR и c-erbB-2 в первичной опухоли на повышенный метастатический и инвазивный потенциал РЖ, что можно использовать в планировании хирургического лечения.

Определены значимые факторы неблагоприятного прогноза РЖ: глубина инвазии опухоли, лимфогенное метастазирование и критерий pN, степень дифференцировки опухоли, ее размер и локализация, гиперэкспрессия ММР-9.

Полученные результаты могут быть использованы при формировании программ наблюдения, обследования и лечения пациентов РЖ, в выделении факторов прогноза, групп риска прогрессирования и, соответственно, отбора пациентов для адъювантной терапии.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на XI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 15 января 2009г.) и научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 29-30 сентября 2009г.).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции с участием хирургического отделения абдоминальной онкологии и хирургического торакального отделения торакоабдоминального отдела, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения диагностики опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза, патологоанатомического отделения и лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Российской медицинской академии постдипломного образования, состоявшейся 18 января 2011г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из которых в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и выводов. Текст иллюстрирован 79 таблицами и 64 рисунками. Список литературы представлен 221 источниками, из которых 83 – отечественные и 138 – иностранные.

Положения, выносимые на защиту

У больных РЖ целесообразно определять лимфогенные микрометастазы, которые являются факторами неблагоприятного прогноза.

Установленные клинико-морфологические и иммуногистохимические признаки являются факторами риска лимфогенного метастазирования и микрометастазирования.

РЖ является иммунофенотипически гетерогенной опухолью, что обуславливает индивидуальный подход к прогнозу заболевания.

Выполнение профилактической ЛД позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РЖ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В Хабаровском филиале РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН на базе онкологического отделения №1 ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии» МЗ Хабаровского края, г.Хабаровск (зав. отделением Сагайдак С.Б.) за период с 2004 по 2009 года было оперировано 353 больных РЖ. В анализ включены 262 ретроспективных и 91 проспективных наблюдения.

Соотношение мужчин и женщин – 1,08:1; мужчин – 184 (52,1%), женщин – 169 (47,9%). Медиана возраста пациентов составила 61 год, возрастной диапазон от 22 до 85 лет. У мужчин медиана возраста составила 60 лет (от 22 до 85 лет), а у женщин – 61 год (от 27 до 80 лет). Наибольший удельный вес составили пациенты в возрастной группе 61-75 лет – 45,9%.

Локализация опухоли определялась по классификации JGCA (1998), согласно которой желудок делится на три равные части: верхняя ("U"), средняя ("M"), и нижняя ("L") трети. В отдельную группу выделены опухоли резецированного желудка и рецидивные опухоли в желудке или анастомозе.

Наиболее часто у больных раком была поражена средняя треть желудка (44,8%), нижняя треть была поражена в 35,7%, верхняя треть – в 8,8%, тотальное поражение желудка отмечено у 7,1% пациентов. Реже всего встречался рак резецированного желудка (3,7%).

Оценка макроскопического типа опухоли желудка проводилась только на проспективной группе больных (n=91). По результатам макроскопической оценки (R. Borrmann, 1926) установлено, что язвенно-инфильтративный тип (B-III) РЖ наблюдался у 42 пациентов (48,8%), 18 больных (20,9%) имели B-II и 18 больных (20,9%) – B-IV тип опухоли. В 5 наблюдениях (5,5%) встречался ранний РЖ.

Изучены следующие морфологические параметры опухоли: глубина инвазии, размер, степень дифференцировки, гистологическая форма. Анализ продемонстрировал преобладание при РЖ опухолей низкой степени дифференцировки – 229 из 353 наблюдений (64,9%). Опухоли низкой степени дифференцировки представлены низкодифференцированной аденокарциномой – 39,1% (138 из 353), перстневидноклеточным раком – 10,5% (37 из 353), недифференцированным раком – 12,7% (45 из 353) и слизистым раком – 2,5% (9 из 353). Опухоли высокой степени дифференцировки (высокодифференцированная аденокарцинома и единичные опухолевые клетки) выявлены у 20 больных (5,7%) и умеренно-дифференцированные опухоли – у 104 (29,4%).

Распределение опухолевого процесса по стадиям определяли в соответствии с шестым изданием классификации злокачественных опухолей TNM (UICC, 2002). Как видно самая многочисленная группа представлена пациентами с III-IV стадией заболевания 179 (50,7%) (рис. 1).

Из 353 оперативных вмешательств по поводу РЖ 318 (90,1%) были клинически оценены как радикальные, 5 (1,4%) – паллиативные, симптоматические – 12 (3,4%) и 18 эксплоративные (5,1%). Гастрэктомия (ГЭ) была выполнена 172 пациентам (48,7%), дистальная субтотальная резекция желудка (дСРЖ) – 136 (38,5%), экстирпация оставшейся части желудка (эОЧЖ) – 12 (3,4%), проксимальная резекция желудка (пСРЖ) – 3 (0,8%). 30 пациентам (8,5%) выполнена эксплоративная или симптоматическая (обходной гастроэнтероанастомоз – ГЭА) операция. Объем резекции зависел от локализации опухоли и от местной распространенности.

Рисунок 1. Распределение больных по стадиям при раке желудка

Объем ЛД (критерий «D»), оценивался в зависимости от удаления определенных групп лимфоузлов, согласно классификации JGCA (1998). У большинства пациентов обязательным компонентом операции являлась ЛД D2, которая выполнена у 187 из 323 пациентов (57,9%). ЛД D1 выполнена в 118 случаях (36,5%), а ЛД D3 – в 18 (5,6%).

Методы иммуногистохимического исследования

Для иммуногистохимического исследования использовали проспективный материал биопсий из архива Отдела патологической анатомии опухолей человека Хабаровского филиала РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и ГУЗ «ККЦО» г.Хабаровска. Исследовались образцы тканей первичных опухолей желудка (n=91) и N0 -лимфатические узлы (n=573).

Иммуногистохимическое исследование выполнено по стандартной методике на серийных парафиновых срезах ткани опухолей с помощью биотин-стрептавидинового иммунопероксидазного метода с антителами к следующим белковым маркерам: молекулам межклеточной адгезии E-cad, -cat; ферментам внеклеточного матрикса ММР-2 и ММР-9; онкобелку c-erbB-2 и EGFR, мутантному белку p53. Исследование лимфатических узлов проводилось к компонентам эпидермального кератина - Keratin (табл. 1).

Оценку реакции в клетках первичных опухолей, а также в регионарных метастазах проводили полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток. Иммуногистохимическая реакция оценивалась как негативная («» - нет реакции), слабопозитивная («+» - <10% окрашенных клеток), умереннопозитивная («++» - >10% клеток средней интенсивности окраски) и сильнопозитивная («+++» - >10% клеток высокой интенсивности окраски). Для дальнейшего сравнительного иммуногистохимического исследования выделяли два основных уровня иммунореактивности: низкий уровень или редуцированная экспрессия белков (/+) и высокий уровень или гиперэкспрессия маркеров (++/+++).

Таблица 1

Характеристика использованных в исследовании антител

Антиген	Антитела, клон	Фирма	Рабочее разведение	Функция белка
Е-cad	Кроличьи (Клон EP700Y)	LabVision	1:50	Супрессор межклеточной адгезии
-cat	Кроличьи (Клон E247)	LabVision	1:250	Внутриклеточный адгезионный белок
MMP-2	Мышиные Ab-1 (Клон CA-4001)	LabVision	1:50	Фермент межклеточного матрикса
MMP-9	Кроличьи	LabVision	1:50	Фермент межклеточного матрикса
c-erbB-2	Кроличьи pAb	Dako	1:250	Рецепторная тирозинкиназа
EGFR	Мышиные AB-10 (Клон 111.6)	LabVision	1:50	Рецепторная тирозинкиназа
p53	Мышиные mAb (Клон DO-7)	Dako	RTU	Регулятор клеточного цикла и апоптоза
Keratin, Pan Ab-1	Мышиные (Клон AE1/AE3)	LabVision	1:50	Компонент цитоскелета

Для каждого антигена оценивали тип специфического окрашивания, который зависел от локализации продукта реакции в клетке (цитоплазматический, мембранный, ядерный, смешанный). Экспрессию белка с-erbB-2 и EGFR считали повышенной только при интенсивном окрашивание мембран раковых клеток (++/+++). Экспрессию белка р53 считали низкой при окрашивании ядер 10% опухолевых клеток и высокой при количестве антиген-позитивных клеток в первичной опухоли >10%. Лимфатические узлы интерпретировались как микрометастаз-положительные, если они содержали одну или более клеток с эпителиальной морфологией, окрашенных цитокератином (ЦКР). Все ЦКР-окрашенные клетки были цитологически верифицированы как «атипичные».

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2007, БИОСТАТИСТИКА для Windows 4.03 (Glantz S.A.), STATISTICA 6,0 for Windows (Statsoft, США). Достоверность различий качественных показателей определялась по непараметрическому критерию (хи-квадрат) или по двухстороннему варианту точного критерия Фишера (при значении ожидаемых чисел меньше пяти). Для определения существования корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Спирмана (rs). Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по окончательному результату, по следующим критериям: жив, умер, жив с рецидивами и/или отдаленными метастазами. Показатели отдаленной выживаемости в исследуемых группах рассчитывались с учетом послеоперационной летальности с помощью построения таблиц дожития по Kaplan-Meier (1958). Достоверность различий определялась по критерию Gehan-Wilcoxon или по log-rank тесту. Многофакторный анализ проводился по методике кластерного регрессионного анализа с учетом групп малой выборки (Proportional hazard (Cox) regression model). Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммуногистохимические особенности рака желудка

Система межклеточной и клеточно-матриксной адгезии при РЖ оценивалась по уровню экспрессии молекул E-cad и -cat в зависимости от клинико-морфологических признаков и прогноза заболевания.

Позитивная экспрессия E-cad выявлена в 76 из 91 (83,5%) первичных РЖ. Повышенная экспрессия E-cad определялась в 30 наблюдениях (33,0%), из них в 26 (28,6%) наблюдениях интенсивность реакции была умереннопозитивной и в 4 (4,4%) – сильнопозитивной. Низкий уровень экспрессии E-cad выявлен в 61 случае (67,0%), из них слабопозитивная реакция (+) отмечена в 45 (49,5%) случаях и негативная (-) – в 15 (16,5%). Иммунореактивность наблюдалась либо на поверхности раковых клеток, либо имела вид диффузного гомогенного или мелкозернистого окрашивания цитоплазмы, а в ряде случаев носила смешанный мембранно-цитоплазматический характер.

Позитивная экспрессия -cat выявлена в 73 из 91 изученных первичных опухолей желудка (80,1%). Гиперэкспрессия -cat выявлена в 46 случаях (50,5%), из них умереннопозитивная реакция (++) отмечалась в 29 (31,8%) случаев наблюдений и сильнопозитивная (+++) – в 17 (18,7%). Редуцированная экспрессия -cat определялась в 45 наблюдениях (49,5%), из них слабопозитивную (+) экспрессию белка выявляли в 27 (29,7%) наблюдениях, а негативную – в 18 (19,9%). Продукт специфической реакции имел в раковых клетках различную локализацию: мембранную, цитоплазматическую или смешанную. Кроме того, в раковых клетках выявлялась ядерная локализация -cat, которая была наиболее выражена по периферии крупных опухолевых комплексов или железистых структур.

Уменьшение экспрессии E-cad в первичных очагах новообразования статистически значимо коррелировало только с позитивным метастатическим статусом регионарных лимфатических узлов (pN+) (p=0,024). Не отмечено взаимосвязи между редукцией экспрессии белка и полом (p=0,298), возрастом больных РЖ (p=0,998), стадией опухолевого процесса (p=0,172), глубиной инвазии (p=0,341), а также с локализацией опухоли (p=0,512), ее размерами (p=0,939) и макроскопическим типом (p=0,097).

Высокий уровень экспрессии (гиперэкспрессия) -cat имел статистически значимую взаимосвязь с глубиной инвазии опухоли (р<0,001), стадией заболевания (р<0,001), наличием лимфогенных метастазов (р<0,001), макроскопическим типом опухоли (р=0,044). Статистических различий между размерами опухоли (р=0,641), ее степенью дифференцировки (р=0,477), локализацией (р=0,158) и экспрессией -cat не выявлено.

Наряду с изменениями в состоянии молекул -cat в этой же группе больных РЖ отмечена слабая реакция с антителами к E-cad. При анализе уровня экспрессии Е-cad и -cat корреляции между двумя белками не выявлено (rs=-0,15, р=0,16).

При анализе выживаемости установлено, что 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) в группе пациентов с редуцированной экспрессией E-cad составила 56,0±8,7% (медиана времени до прогрессирования не достигнута), а при гиперэкспрессии – 70,4±11,7% (медиана до прогрессирования не достигнута). Однако, статистических различий мы не установили (p=0,330, log-rank test). Анализ результатов общей выживаемости (ОВ) по уровню экспрессии E-cad также не продемонстрировал статистически значимых различий (p=0,416, log-rank test). 3-летняя ОВ больных РЖ с редуцированной экспрессией E-cad составила 56,0±9,9% (медиана продолжительности жизни не достигнута). В группе больных с гиперэкспрессией данного белка аналогичный показатель составил 61,5±14,6% (медиана не достигнута).

В группе больных, у которых выявлена гиперэкспрессия -cat в опухоли, 3-летняя БРВ составила 52,0±11,3% (медиана до прогрессирования не достигнута), а при редуцированной экспрессии -cat – 68,6±8,2% (медиана до прогрессирования не достигнута). Однако, различия в показателях БРВ не достигли статистической значимости (p=0,438, log-rank test). Повышенное содержание -cat в опухоли не было связано с сокращением ОВ (p=0,156, log-rank test). При высоких значениях -cat в опухолях 3-летняя ОВ составила 66,9±11,5% (медиана продолжительности жизни не достигнута), а при низком уровне экспрессии – 49,9±11,2% (медиана – 16 месяцев).

Накопление ферментов ММР-2 и ММР-9 происходило в цитоплазме раковых клеток и/или компонентах стромы вокруг опухолевых комплексов (фибробластах, макрофагах, стенках сосудов). Позитивная экспрессия ММР-2 в цитоплазме клеток первичных опухолей обнаружена в 75 из 91 (82,4%) изученных случаев РЖ. Повышенная экспрессия ММР-2 выявлена в 46 случаях (50,5%), в том числе в 37 (40,6%) наблюдениях интенсивность реакция была умереннопозитивной (++) и в 9 (9,9%) случаях – сильнопозитивной (+++). Редуцированная экспрессия наблюдалась у 45 больных (49,5%), из них слабопозитивная реакция (+) отмечена в 29 (31,8%) случаях и негативная () – в 16 (17,6%) наблюдениях. В компонентах ВКМ вокруг опухолевых комплексов ММР-2 выявляли в 54 из 91 (59,3%) случаев.

Положительная экспрессия ММР-9 в цитоплазме клеток первичных опухолей выявили в 73 из 91 (80,2%) исследованных случаев РЖ. Гиперэкспрессия ММР-9 наблюдалась у 50 пациентов (54,9%), из них умереннопозитивная реакция (++) отмечалась в 35 (38,5%) наблюдениях и сильнопозитивная (+++) – в 15 (16,5%). Пониженная экспрессия выявлена в 41 случае (45,1%), из них слабопозитивную цитоплазматическую экспрессию фермента выявляли в 23 (25,3%) наблюдениях, негативную – в 18 (19,8%). Во внеклеточной строме ММР-9 содержалась в 35 из 91 (38,5%) случаев. При анализе уровня экспрессии MMP-2 и MMP-9 выявлена положительная корреляция между двумя белками (rs=0,458, p<0,001).

Уровень экспрессии протеиназ ММР-2 и ММР-9 статистически не зависел от пола (р=0,654, р=0,455) и возраста (р=0,172, р=0,776), локализации опухоли (р=0,222, р=0,089), макроскопического типа (р=0,088, р=0,099), степени дифференцировки (р=0,477, р=0,317), а также наличия отдаленных метастазов (р=0,693, р=0,061).

Повышенная экспрессия протеиназ ММР-2 и ММР-9 сочеталась с увеличением глубины опухолевой инвазии (р=0,002, р<0,001) и стадии заболевания (р=0,002, р=0,004), размерах опухоли более 4-х см (р=0,014, р=0,002).

Установлено статистически значимое влияние гиперэкспрессии ММР-2 в первичной опухоли желудка на повышение частоты определения лимфогенных метастазов (76,1%, р<0,001). В группе больных РЖ с высокими показателями экспрессии MMP-9 лимфогенные метастазы обнаружены у 32 из 50 (64,0%) больных (р=0,088).

Высокий уровень экспрессии ММР-9 в клетках РЖ являлся значимым показателем неблагоприятного исхода заболевания. По результатам анализа кривых выживаемости констатировано, что 3-летняя БРВ в группе пациентов с гиперэкспрессией MMP-9 составила 39,1±11,3% (медиана продолжительности жизни до прогрессирования – 15 месяцев), а при редуцированной экспрессии – 81,0±7,2% (медиана до прогрессирования не достигнута) (р=0,008, log-rank test) (рис. 2б). Анализ результатов ОВ по уровню экспрессии MMP-9 также продемонстрировал достоверные различия (р=0,003, log-rank test). 3-летняя ОВ больных РЖ с гиперэкспрессией MMP-9 составила 40,5±11,6% (медиана продолжительности жизни 15 месяцев), а при редуцированной экспрессии –76,4±10,5% (медиана не достигнута) (рис. 2а).

а б

Рисунок 2. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость больных РЖ в зависимости от уровня экспрессии ММР-9

Меньшую роль в выживаемости играла экспрессия ММР-2. В группе больных, у которых выявлена гиперэкспрессия MMP-2 в опухоли, отмечена тенденция к сокращению БРВ (р=0,104, log-rank test). 3-летняя БРВ в группе больных с гиперэкспрессией ММР-2 составила 43,8±11,3% (медиана до прогрессирования – 16 месяцев), а при редуцированной экспрессии – 70,1±8,8% (медиана не достигнута). Повышенное содержание MMP-2 в опухоли ассоциируется с сокращением ОВ (р=0,346, log-rank test). При высоких значениях уровня экспрессии маркера 3-летняя ОВ составила 43,2±13,1% (медиана продолжительности жизни составила 16 месяцев), а при низком уровне MMP-2 – 70,1±8,8% (медиана продолжительности жизни не достигнута).

При иммуногистохимическом исследовании особенностей экспрессии белкового продукта мутантного гена р53 в первичных опухолях желудка позитивная экспрессия маркера определялась в ядрах раковых клеток. Сильное ядерное окрашивание наблюдалось в 47 из 91 (51,6%) исследованных опухолей желудка. В клетках эпителия пограничных с опухолью участков слизистой оболочки желудка специфическая реакция не выявлялась. Слабое ядерное окрашивание клеток РЖ наблюдалось в 44 случаях (48,4%).

Экспрессия белка р53 статистически не связана с полом и возрастом больных РЖ (р=0,745 и р=0,465), локализацией опухоли (р=0,687), макроскопическим типом (р=0,329), степенью дифференцировки опухоли (р=0,655) и наличием отдаленных метастазов (р=0,918).

Ядерная аккумуляция белка в клетках опухолей больных РЖ возрастала при увеличении глубины инвазии опухоли в стенку желудка (Т3-4) (р=0,001), размерах опухоли более 4-х см (р=0,042), стадии опухолевого процесса (р=0,002) и выявлении лимфогенных метастазов (р=0,017). В группе больных с лимфогенными метастазами высокая аккумуляция белка р53 в ядрах раковых клеток наблюдалась в 32 из 50 (64,0%) наблюдениях, а без лимфогенных метастазов – в 15 из 41 (36,6%) (р=0,017).

Ядерная аккумуляция белка р53 >10% ассоциировалась с ухудшением 2-летней ОВ (р=0,643, long-rank test). 2-летняя ОВ в р53+ -группе больных составила 37,6±15,2% (медиана продолжительности жизни – 16 месяцев), а в р53- -группе 2- и 3-летняя ОВ – 67,0±8,9% (медиана не достигнута). БРВ была практически идентичной в обеих группах (р=0,806, long-rank test).

Гиперэкспрессия белка с-еrbB-2 (Her-2/neu) в клетках РЖ отмечалась в 31 из 91 (34,1%) изученных случаев РЖ. Сильно выраженная иммунореактивность (+++) наблюдалась в 12 случаях (13,2%) и умереннопозитивная (++) – в 19 (20,9%). Редуцированный с-erbB-2 статус опухолей больных РЖ определялся в 60 из 91 (65,9%) случаях и выражался в полном отсутствии () экспрессии в 36 наблюдениях (39,5%) или слабопозитивной мембранной реакции (+) – в 24 случаях (26,4%).

При анализе связи накопления белка c-erbB-2 в опухолях больных РЖ с клинико-морфологическими параметрами заболевания установлено, что уровень экспрессии c-erbB-2 не зависел от пола (р=0,504) и возраста (р=0,940) больных, локализации опухоли в желудке (р=0,135) и ее макроскопического типа (р=0,096), степени дифференцировки (р=0,781), а также от наличия отдаленных метастазов (р=0,194).

Установлено, что при гиперэкспрессии c-erbB-2 достоверно повышается инвазивный и метастатический потенциал опухоли. Уровень экспрессии данного белка повышается при размерах опухоли более 4-х см (р=0,008), глубине инвазии (Т3-4) (р=0,009) и большей стадии заболевания (р<0,001). При поражении метастазами регионарных лимфоузлов (pN+) частота гиперэкспрессии c-erbB-2 составила 52,0% (26 наблюдений из 50), что статистически больше, чем при pN0-состоянии лимфоколлектора (12,5%) (р<0,001).

Анализ показателей выживаемости не продемонстрировал достоверных различий в зависимости от уровня экспрессии c-erbB-2 (Her-2/neu). 2-летняя БРВ при гиперэкспрессии данного белка составила 56,8±15,1% (медиана времени до прогрессирования не достигнута), а при редуцированной экспрессии 2- и 3-летняя БРВ - 61,7±8,0% (медиана не достигнута) (р=0,796, log-rank test). 2-летняя ОВ при гиперэкспрессии c-erbB-2 составила 47,9±17,4% (медиана продолжительности жизни – 16 месяцев), а 2- и 3-летняя ОВ при пониженной экспрессии – 61,1±9,1% (медиана не достигнута) (р=0,999, log-rank test).

Гиперэкспрессия белка EGFR (с-еrbB-1) в клетках РЖ отмечалась в 19 из 91 (20,9%) изученных наблюдениях. Во всех случаях гиперэкспрессии мы выявляли умеренную степень иммунореактивности (++). Негативный EGFR статус опухолей больных РЖ определялся в 72 из 91 (79,1%) случаях, из них слабопозитивная мембранная экспрессия на поверхности опухолевых клеток определялась в 21 наблюдении (23,1%) и отсутствие экспрессии () – в 51 наблюдении (56,0%).

Не было выявлено статистически значимых различий между изменениями уровня экспрессии белка EGFR в опухолях и полом (р=0,278), возрастом (р=0,872) больных РЖ, степенью дифференцировки опухоли (р=0,697), ее локализацией (р=0,153) и наличием отдаленных метастазов (р=0,797).

Иммунореактивность в клетках первичного РЖ статистически значимо усиливалась в зависимости от макроскопического типа опухоли (р=0,019), при увеличении размеров опухоли более 4-х см (р=0,045), наличии регионарных лимфогенных метастазов (pN+) (р<0,001), увеличении глубины инвазии (р=0,025) и стадии заболевания (р=0,003).

К 2-летнему сроку после операции при гиперэкспрессии EGFR ОВ и БРВ составили 0% (медиана составила 15 месяцев в обоих случаях). У пациентов с редуцированной экспрессий белка 2-х и 3-летняя ОВ составила 61,5±8,0%, а БРВ – 62,2±7,1% (медиана продолжительности жизни и жизни до прогрессирования не достигнута). Однако, статистических различий в показателях выживаемости мы не получили (р=0,864 и р=0,669 соответственно).

Таким образом, практически все использованные в нашем исследовании иммуногистохимические маркеры связаны со способностью опухоли к лимфогенному метастазированию и местному инвазивному росту. Однако, только уровень экспрессии ММР-9 статистически влияет на ОВ и БРВ.

Лимфогенные метастазы и микрометастазы при раке желудка

Общая частота лимфогенного метастазирования при РЖ в нашем исследовании составила 44,5% (157 наблюдений из 353). 21,1% регионарных лимфатических узлов (637 из 3026) были поражены метастазами.

После проведения однофакторного анализа нами отобраны 11 признаков, оказавших статистически значимое влияние на частоту выявления лимфогенных метастазов, которые могут использоваться в повседневной практике: глубина инвазии опухоли, ее локализация и размер, макроскопический тип опухоли, степень дифференцировки, уровень экспрессии маркеров E-cad, -cat, ММР-2, р53, c-erbB-2, EGFR (табл. 2).

В результате проведенного многофакторного методом линейной регрессии только два признака подтвердили свое значение, как фактор риска лимфогенного метастазирования: уровень экспрессии -cat (р=0,011) и размер опухоли (р=0,019).

Таблица 2

Факторы риска лимфогенного метастазирования рака желудка

Факторы риска	Частота лимфогенного метастазирования	р*
Глубина инвазии Т3 Т4	52,5% 63,4%	<0,001 <0,001
Локализация опухоли Средняя треть Тотальное поражение	49,4% 64,0%	0,049 0,004
Размер более 4,0 см	73,3%	<0,001
Макроскопический тип опухоли B-III B-IV	66,7% 61,1%	0,007 0,036
Низкая степень дифференцировки	49,3%	0,022
E-cadherin -/+	63,9%	0,024
-catenin ++/+++	78,3%	<0,001
ММР-2 ++/+++	76,1%	<0,001
р53 +	68,1%	0,017
c-erbB-2 ++/+++	83,9%	<0,001
EGFR ++/+++	94,3%	<0,001

*оценка р с помощью критерия

Исследование лимфогенных микрометастазов проводилось на проспективной группе больных. Нами исследовано 580 «метастаз-негативных» лимфоузла после оперативного лечения у 91 больного по поводу РЖ. За микрометастазы принимали все ЦКР-положительные образцы при условии, что при обычном гистологическом исследовании метастазов выявлено не было.

Микрометастазы выявлены у 52,7% пациентов (48 наблюдений из 91). В 109 из 580 (18,8%) N0-лимфатических узлах («метастаз-негативных») обнаружены микрометастазы. Медиана выявления лимфоузлов с микрометастазами составила – 2 (от 1 до 6).

У 23 пациентов (47,9%) микрометастазы являлись единичными опухолевыми клетками, у 20 (41,7%) – микрометастазы состояли из клонов опухолевых клеток, а у 5 (10,4%) – в разных лимфоузлах у одного пациента наблюдалось сочетание единичных клеток и опухолевых клонов.

При глубине инвазии опухоли Tis-2 у 6 из 26 пациентов (23,1%) выявлены микрометастазы, а при глубине опухолевой инвазии Т3-4 – у 42 (64,6%).

В группе рN0-пациентов (без лимфогенных метастазов) при увеличении глубины инвазии опухоли мы наблюдаем достоверное увеличение частоты выявления микрометастазов с 15,8% до 59,1% (р=0,012) и увеличение частоты поражения лимфоузлов микрометастазами с 4,2% до 20,0% (р=0,001).

Не установлено корреляции между выявлением лимфогенных микрометастазов от возраста (р=0,167), пола пациента (р=0,921), локализации опухоли (р=0,301), ее макроскопического типа (р=0,077) и степени дифференцировки (р=0,282).

После проведения однофакторного анализа нами отобраны 6 признаков, оказавших статистически значимое влияние на лимфогенное микрометастазирование, которые могут использоваться в повседневной практике: глубина инвазии опухоли (Т3-4) (64,6%) (р<0,001), размер опухоли более 2,0 см (60,6%) (р=0,006) и гиперэкспрессия следующих маркеров: ММР-2 (69,6%) (р=0,002), ММР-9 (64,0% ) (р=0,031), р53 (68,1%) (р=0,005), c-erbB-2 (80,6%) (р<0,001).

В результате проведенного многофакторного анализа методом линейной регрессии свое прогностическое значение факторов риска лимфогенного микрометастазирования подтвердили гиперэкспрессия ММР-9 (р=0,006) и c-erbB-2 (р=0,028).

Результаты хирургического лечения

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения в зависимости от объема операции, объема ЛД и морфологических особенностей опухоли. Непосредственные результаты лечения оценивались с точки зрения частоты и структуры послеоперационных осложнений, а также показателей послеоперационной летальности. Анализ отдаленных результатов лечения заключался в изучении 3- или 5-летней выживаемости, сроков и характера прогрессирования РЖ. Прослеженность в сроки от 1 до 5 лет составила 75,1% (265 пациента).

Послеоперационные осложнения развились у 54 из 353 пациентов (15,3%). Мы не выявили статистических различий в частоте встречаемости в зависимости от объема выполненной ЛД. Частота послеоперационных осложнений у пациентов с выполненной ЛД D1 составила 16,1% (19 случаев из 118), после выполнения ЛД D2 – 16,8% (31 наблюдение из 186) и после ЛД D3 – 10,5% (2 из 19) (р=0,78). Однако, при анализе частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов в зависимости от объема выполненной ЛД, мы отметили статистически значимое увеличение частоты их встречаемости с 1,7% при ЛД D1 (2 из 118) до 8,1% (15 из 186) при ЛД D2 (р=0,036) и 10,5% (2 из 19) при ЛД D3 (р=0,165 при сравнении с ЛД D1).

Общий показатель послеоперационной летальности составил 2,83% (10 из 353). Общая 5-летняя выживаемость больных РЖ составила 37,3±4,6% (медиана продолжительности жизни составила 21 месяц). 4-летняя БРВ составила 14,9 ±8,9% (медиана времени до прогрессирования – 12 месяцев) (5-летняя БРВ не достигнута).

Установлено статистически значимое сокращение 5-летней ОВ (p<0,001, log-rank test) при выходе опухоли на серозную оболочку (Т3-4) до 15,6±7,1% (медиана продолжительности жизни – 14 месяцев). При глубине опухолевой инвазии Tis-2 5-летняя ОВ составила 73,6±5,9% (медиана не достигнута).

При размере опухоли более 4,0 см 3-летняя ОВ составила 55,0±11,7%, а при размерах опухоли 4,0 см – 69,0 ±11,6% (медиана не достигнута) (р=0,027, критерий Гехана-Вилкоксона).

При анализе показателей ОВ в зависимости от локализации опухоли в желудке установлено достоверное снижение 2-летней ОВ при тотальном опухолевом поражении до 31,6±12,5% (медиана продолжительности жизни – 6 месяцев) и при локализации в резецированном желудке – до 20,0±17,9% (медиана – 15 месяцев) (p=0,007, log-rank test) (3- и 5-летняя выживаемость при данных локализациях опухоли не достигнута). При анализе 5-летней ОВ установлены наилучшие показатели выживаемости при локализации опухоли в верхней трети желудка – 50,3±15,5% (медиана продолжительности жизни не достигнута). Согласно полученным данным, тотальное поражение желудка или локализация опухоли в резецированном желудке являются неблагоприятными факторами прогноза.

При анализе показателей выживаемости больных РЖ в зависимости от степени дифференцировки опухоли мы выявили статистически значимые различия (p=0,031, log-rank test). Худшие показатели 5-летней ОВ оказались в группе больных РЖ с низкой степенью дифференцировки опухоли и составили 32,8±4,8% (медиана продолжительности жизни – 17 месяцев), а при умеренной степени дифференцировки – 42,5±9,7 (медиана – 48 месяцев). При опухолях с высокой степенью дифференцировки 5-летняя выживаемость не достигнута, но 4-летняя ОВ составила 71,4±12,1% (медиана не достигнута).

Анализ результатов ОВ в зависимости от наличия лимфогенных метастазов (pN+) продемонстрировал высокую прогностическую значимость данного показателя (p<0,001, log-rank test). 5-летняя ОВ больных без лимфогенных метастазов (pN0) составила 57,5±6,9% (медиана продолжительности жизни не достигнута), а в группе больных с наличием лимфогенных метастазов (pN+) – 17,1±5,7% (медиана – 12 месяцев).

При изучении показателей выживаемости в зависимости от критерия pN мы выявили достоверное снижение показателей ОВ при увеличении количества метастазов (pN) (р<0,001, log-rank test). При показателе pN1 5-летняя ОВ составила 26,0±8,1% (медиана продолжительности жизни – 15 месяцев), при показателе рN2 ни один пациент не пережил 3-летний рубеж (медиана – 9 месяцев), а при рN3 – все пациенты погибли в течение первого года после операции (медиана продолжительности жизни 3 месяца).

Анализ результатов ОВ в зависимости от наличия лимфогенных микрометастазов (Nmi0, Nmi+) не продемонстрировал статистически значимых различий. Однако, имеется тенденция к сокращения 3-летней ОВ у больных с лимфогенными микрометастазами (p=0,970, log-rank test). 3-летняя ОВ больных РЖ без лимфогенных микрометастазов (Nmi0) составила 63,7±10,7%, а в pNmi+ -группе 54,8±12,0% (медиана не достигнута).

Изучая ОВ и БРВ в зависимости от количества лимфоузлов, пораженных микрометастазами мы выделили две группы: пациенты с 1-2 микрометастазами и 3. Однако, при сравнении показателей ОВ мы не выявили статистически значимых различий. Изучая БРВ в зависимости от количества лимфоузлов, пораженных микрометастазами, установлено достоверное снижение показателей 2-летней БРВ при 3 микрометастазах (3-летняя БРВ при 3 микрометастазах не достигнута) (р=0,040, log-rank test ). 2-летняя БРВ при рNmi3 составила 25,5±19,7% (медиана времени до прогрессирования – 10 месяцев), а при рNmi1-2 – 59,7±12,1 (медиана не достигнута) и при pNmi0 – 74,8±8,2% (медиана не достигнута).

В зависимости от объема выполненной ЛД нами не установлено достоверных различий в показателях выживаемости. Однако, имеется тенденция к улучшению 5-летней ОВ и БРВ у пациентов, которым выполнена ЛД D2 до 50,6±5,2% и 52,0±5,4% по сравнению с ЛД D1 – 39,1±6,7% и 46,6±6,4% (р=0,90 и р=0,87 соответственно).

При анализе показателей выживаемости в зависимости от глубины опухолевой инвазии, состояния регионарных лимфоузлов и объема выполненной ЛД мы установили достоверное улучшение 5-летней ОВ у больных с локализованными формами РЖ (Tis-2N0) до 93,5±4,4% при выполнении ЛД D2 (медиана не достигнута) (р=0,03, log-rank test). У больных с локализованным РЖ (Tis-2N0) и выполненной ЛД D1 5-летняя ОВ составила 63,4±8,9. Статистически значимые различия показателей выживаемости в данной группе больных в зависимости от объема выполненной ЛД обосновывает выполнение профилактической ЛД D2. При сравнении показателей выживаемости в группах больных Т3-4N0, Tis-2N+, T3-4N+ статистических различий мы не получили (р=0,89, р=0,83, р=0,67 соответственно).

В результате мы отобрали 7 факторов, которые статистически значимо (р<0,05) влияли на показатели ОВ. К таким факторам мы отнесли: глубину инвазии опухоли (Т), наличие лимфогенных метастазов (pN+), показатель критерия pN, степень дифференцировки опухоли, ее локализацию в желудке, размер более 4 см, а также уровень экспрессии ММР-9. Для определения значимости каждого из 7 выше перечисленных факторов, влияющих на показатели ОВ, проведен многофакторный анализ методом Proportional hazard (Cox) regression model. Многофакторный анализ ОВ больных РЖ показал, что независимыми и значимыми признаками неблагоприятного прогноза следует считать: глубину инвазии опухоли (р=0,006) и критерий pN (р=0,002).

После операций (n=244) прогрессирование опухолевого процесса выявлено у 86 больных (35,2%). Отдаленное метастазирование выявлено у 63 из 86 пациентов (73,1%). При этом только гематогенный путь метастазирования наблюдался у 29 больных, только лимфогенный путь метастазирования - у 16 пациентов. Канцероматоз брюшины, как единственное проявление прогрессирования заболевания, выявлен у четырех больных. У 6 (7%) пациентов были локорегионарные рецидивы (всем пациентам выполнялась операция в сочетании с ЛД D1). Сочетание нескольких путей отдаленного метастазирование наблюдалось у 14 пациентов.

В нашем исследовании частота прогрессирования заболевания среди больных, перенесших вмешательства с ЛД D2 статистически не отличалась по сравнению с группами больных, оперированных в объеме ЛД D1 и ЛД D3: 31,0% (44 из 144) против 39,5% (34 из 86) и 50,0% (8 из 16) (р=0,212 и р=0,196 соответственно). Локорегионарные рецидивы возникли только у больных, оперированных с ЛД D1. Частота локорегионарного рецидивирования в группе с ЛД D1 составила 7,0% (6 из 86).

При анализе частоты прогрессирования опухолевого процесса и частоты локорегионарных рецидивов в зависимости от объема ЛД и наличия лимфогенных метастазов у больных РЖ, установлено достоверное снижение частоты прогрессирования с 23,6% при выполнении ЛД D1 до 15,5% при выполнении ЛД D2 (p=0,038) у пациентов pN0 –группы (без лимфогенных метастазов). Частота прогрессирования у пациентов с лимфогенными метастазами (рN+) после ЛД D1составила 67,7% и статистически не отличалась от частоты прогрессирования после ЛД D2 (46,5%) и ЛД D3 (46,2%) (р=0,127). Отмечено достоверное снижение частоты локорегионарных рецидивов у пациентов с наличием лимфогенных метастазов (pN+) c 9,7% при выполнении ЛД D1 до 0% - при ЛД D2 (р=0,002).

Однофакторный анализ выявил 6 факторов риска прогрессирования заболевания: макроскопический тип опухоли B-III (27,0%) и B-IV (68,8%) (р=0,002); глубина инвазии опухоли Т3 (46,1%) и Т4 (51,6%) (р<0,001); низкая степень дифференцировки (40,9%) (р=0,005); наличие лимфогенных метастазов (51,3%) (р<0,001); гиперэкспрессия ММР-9 (42,8%) (р=0,014) и тотальное поражение желудка опухолью (56,2%) (р=0,049). В результате проведенного многофакторного анализа методом линейной регрессии свое прогностическое значение в качестве фактора риска прогрессирования РЖ подтвердили только наличие лимфогенных метастазов в регионарных лимфоузлах (р=0,042) и уровень экспрессии ММР-9 (р=0,049).

ВЫВОДЫ

1. Выявлено по два неблагоприятных фактора риска при проведении многофакторного анализа: риск лимфогенного метастазирования – размер опухоли более 4 см и гиперэкспрессия -cat, а риск лимфогенного микрометастазирования – гиперэкспрессия ММР-9 и c-erbB-2.
2. Метастазы при РЖ обнаруживаются в 21,1% регионарных лимфатических узлах у 44,5% пациентов. 5-летние общая и безрецидивная выживаемости достоверно сокращаются при наличии лимфогенных метастазов до 17,1±5,7% и 22,1±6,2% соответственно.
3. Микрометастазы обнаруживаются в 18,8% «метастаз-негативных» лимфоузлах у 52,7% пациентов. В группе pN0-пациентов при увеличении глубины инвазии опухоли (с Тis-2 до Т3-4) наблюдается достоверное увеличение частоты поражения лимфоузлов микрометастазами с 4,2% до 20,0% (р=0,001). Обнаружение трех и более микрометастазов сокращает безрецидивную выживаемость (р=0,04).
4. Рак желудка является гетерогенной опухолью по экспрессии E-cad, -cat, MMP-2, MMP-9, p-53, EGFR и c-erbB-2, что, возможно, определяет различное биологическое поведение и прогноз опухоли.
5. Показателями повышенного метастатического потенциала РЖ являются: отсутствие или редукция экспрессии E-cad в опухолевых клетках; гиперэкспрессия -cat, мембранная экспрессия EGFR и c-erbB-2, ядерная аккумуляция р53. При этом показана ассоциация с ухудшением общей и безрецидивной выживаемости больных РЖ.
6. Гиперэкспрессия ММР-2 связана с повышенным риском лимфогенного метастазирования, а на сокращение общей и безрецидивной выживаемости достоверно влияет повышенный уровень экспрессии ММР-9.
7. Независимыми признаками неблагоприятного прогноза являются наличие лимфогенных метастазов и глубина опухолевой инвазии.
8. Лимфодиссекция D2 улучшает отдаленные результаты лечения при локализованных формах опухоли и снижает частоту локорегионарных рецидивов в pN+ группе больных. Однако, лимфодиссекция D2 сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе предоперационного обследования и изучения операционного материала целесообразно определять морфологические параметры и иммунофенотип опухоли, что позволяет определить индивидуальный риск метастатического потенциала рака желудка и прогноз заболевания.
2. Определение лимфогенных микрометастазов в N0 лимфоузлах при раке желудка объясняет причину прогрессирования опухолевого процесса и обосновывает профилактические ЛД в объеме D2
3. Выполнение профилактических лимфодиссекций D2 позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зенюков, А.С. Морфологическая характеристика опухолей желудка у пациентов Хабаровского края / А.С. Зенюков, Т.В. Зенюкова, Т.Ф. Боровская, С.Б. Сагайдак, О.В. Кожемяко, С.В. Беков // Современные принципы профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований: материалы научно-практической конференции, Хабаровск, 25-26 сентября 2008 г. – Хабаровск, 2008. – С. 91–94.
2. Зенюков, А.С. Клинико-морфологические особенности рака желудка у пациентов Хабаровского края / А.С. Зенюков, Т.В. Зенюкова, Т.Ф. Боровская, С.Б. Сагайдак, С.В. Беков, Е.Г. Локалов // Конференция, посвященная 15-летию Центра паллиативной помощи Тюменского онкологического диспансера и службы паллиативной помощи Тюменской области 5-6 декабря 2008 г. / Тюменский медицинский журнал, 2008. – №3-4. – С. 25-26.
3. Зенюков, А.С. Эпидемиология рака желудка в Хабаровском крае / А.С. Зенюков, И.С. Стилиди, Т.Ф. Боровская, Т.В. Зенюкова, В.Н. Сердюк, А.И. Брянцева, С.М. Корнеев // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции, Барнаул, 9-10 июня 2009 г. – Барнаул, 2009. – С. 23–25.
4. Зенюков, А.С. Хирургическое лечение при местно-распространенном раке желудка у пациентов Хабаровского края / А.С. Зенюков, И.С. Стилиди, Т.Ф. Боровская, С.Б. Сагайдак, Т.В. Зенюкова, Е.Г. Локалов // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции, Барнаул, 9-10 июня 2009 г. – Барнаул, 2009. – С. 141–142.
5. Зенюков, А.С. Место комбинированных операций при местно-распростра-ненном раке желудка у пациентов Хабаровского края / А.С. Зенюков, Т.В. Зенюкова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В. Васильева, 24 апреля 2009 г. / Сибирский онкологический журнал, 2009. – Прил. №1. – С. 76-77.
6. Зенюков, А.С. Иммуногистохимические особенности рака желудка / А.С. Зенюков, Т.Ф. Боровская, И.С. Стилиди, Т.В. Зенюкова // Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе: материалы Российской научно-практической конференции, Хабаровск, 29-30 сентября 2009 г. – Хабаровск, 2009. – С. 28-32.
7. Зенюкова, Т.В. Метастатический потенциал рака желудка / Т.В. Зенюкова, Т.Ф. Боровская, А.С. Зенюков // Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе: материалы Российской научно-практической конференции, Хабаровск, 29-30 сентября 2009 г. – Хабаровск, 2009. – С. 32-35.
8. Корнеев, С.М. Эпидемиологическая характеристика смертности от рака желудка на территории Хабаровского края / С.М. Корнеев, Н.Э. Косых, А.С. Зенюков // Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе: материалы Российской научно-практической конференции, Хабаровск, 29-30 сентября 2009 г. – Хабаровск, 2009. – С. 36-38.
9. *Зенюков, А.С. Экспрессия матриксных металлопротеиназ-2 и -9 при раке желудка: клинико-морфологические особенности / А.С. Зенюков, Т.Ф. Боровская, И.С. Стилиди, М.П. Никулин, Э.Х. Курпас, Т.В. Зенюкова, С.В. Беков, С.Б. Сагайдак // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. – 2010. – Т.21, №4. – С. 23-30.
10. *Зенюков, А.С. Д2-лимфодиссекция при раке желудка: опыт применения / А.С. Зенюков, Т.Ф. Боровская, И.С. Стилиди, М.П. Никулин, С.Б. Сагайдак, А.В. Банников, Е.Г. Локалов, Т.В. Зенюкова // Хирург. – 2011. - №1. – С. 62-68.
11. *Зенюков, А.С. Экспрессия c-erbB-2 (HER2/neu) при раке желудка: клинико-морфологические особенности / А.С. Зенюков, Т.Ф. Боровская, И.С. Стилиди, М.П. Никулин, Э.Х. Курпас, Т.В. Зенюкова, С.В. Беков, С.Б. Сагайдак // Сибирский онкологический журнал. – 2011. – №1. – С. 5-10

* - публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК министерства образования и науки РФ