WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Совершенствование диагностики и методов лечения опухолей носоглотки с применением проточной цитометрии

На правах рукописи

ДЖАББАРОВ САМИР МАХАББАТОВИЧ

Совершенствование диагностики и методов лечения опухолей носоглотки с применением проточной цитометрии

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Сельчук

доктор биологических наук Т.Г.Николаева

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, профессор Б.И.Поляков

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Унгиадзе

Ведущая организация:

ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И.Пирогова Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан « »____________ 2010года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Новообразования носоглотки занимают второе место по частоте поражения среди опухолей верхних дыхательных путей, составляют около 25% всех опухолевых заболеваний ЛОР-органов и по данным различных авторов встречаются от 0,4 до 3% среди всех локализаций (Напалков Н.П. и соавт., 1977, 1981; Тихонова Н.А., 1980; Давыдов М.И. и соавт., 2002, 2003). В структуре заболеваемости населения РФ злокачественными новообразованиями рак носоглотки встречаются редко (до2%). Опухоли указанной локализации редко встречаются, диагностируются в основном в запущенных стадиях и их прогрессирование рано приводит к генерализации процесса и гибели больных. В специальной литературе нет устоявшегося мнения относительно значимости плоидности ДНК в исходе опухолей носоглотки. Работы по изучению плоидности злокачественных новообразований носоглотки в литературе встречается мало, а российской практически нет. Поэтому является актуальным и важным изучение их биологических особенностей с целью поиска объективных прогностических критериев опухолевого процесса.

Изучение ДНК-цитометрических характеристик опухолевых клеток является предметом самостоятельного изучения. Велик вклад этого метода в диагностику опухолей (Г.Н. Зубрихина, Т.Г.Николаева, В.Н. Богатырев). В последние годы получил признание и распространение способ прогнозирования течения опухолевого процесса на основании определения плоидности клеток в опухолевом узле. Подвергались изучению новообразования молочной железы, пищевода, легких и др. органов человека. ДНК-цитометрические данные опухолей сопоставлялись с клиническими данными. В результате такого сопоставления для разных видов опухолей были выявлены некоторые общие закономерности: диплоидные опухоли имели более благоприятное течение, чем анеуплоидные. Для ряда видов опухолей были также отмечены некоторые специфические особенности. Сопоставление с клиническими факторами прогноза показало высокую информативность показателя плоидности ДНК опухолевых клеток и позволило рассматривать его как независимый прогностический признак. Недостаточно изученной является прогностическая значимость ДНК-цитометрических данных при злокачественных опухолях головы и шеи. Между тем, заболеваемость раком слизистой оболочки носо-ротоглотки имеет стойкую тенденцию к росту и за последние годы в среднем возросла на 15%. У двух третей обращающихся за помощью больных опухолевый процесс носит местнораспространенный характер (III-IV стадия). Для решения вопроса о степени допустимой органосохранности требуются прогностические данные. Клинические прогностические критерии (локализация, форма роста, распространенность и др.) достаточно хорошо изучены и преимущественно характеризуют состояние опухолевого процесса в настоящий момент. В то же время ДНК-цитометрические показатели, характеризующие биологические свойства опухолевых клеток, могут предсказать их поведение в отдаленном будущем. Однако биологические особенности рака носо-ротоглотки, несомненно играющие важную роль в прогнозе заболевания остаются еще малоизученными. Современный метод проточной цитофлюориметрии позволяет с высокой точностью на статистически достаточном материале измерить количество исследуемых веществ в клетках и их ядрах. В основе определения - измерение естественной люминесценции или люминесценции специальных красителей, избирательно связывающихся с изучаемыми веществами.

Отдельное место среди методов проточной цитофлуориметрии занимает ДНК-цитофлуориметрия. Своеобразие этого метода заключается в том, что содержание ДНК в нормальной жизнеспособной клетке не является постоянным, а зависит от фазы клеточного цикла. При разных формах патологии количество ДНК в покоящейся (неделящейся) клетке не всегда бывает одинаковым (диплоидным), но может отклоняться от нормального содержания (анеуплоидия) в сторону уменьшения (гипоплоидия) или чаще - в сторону увеличения (гиперплоидия). Последнее (гипердиплоидия, триплоидия, тетраплоидия и т.д.), часто имеет место при злокачественном росте.



Анализ ДНК-цитометрических данных позволяет установить и охарактеризовать плоидность основного (модального) класса клеток в популяции, выявить дополнительные статистически значимо различающиеся субпопуляции (многоклоновость), вычислить долю пролиферирующих клеток и т.д.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования ДНК цитометрии в плане выявления корреляции плоидности опухолевых клеток и клинико-морфологических характеристик рака носоглотки.

Цель исследования

Установить место и роль проточной цитометрии (плоидность, количество S клеток, пролиферативная активность) в определении критерий прогноза и течения опухолей слизистой оболочки носоглотки.

Задачи исследования

  1. Изучить ДНК-цитометрические характеристики больных раком носоглотки. Сопоставить результаты ДНК-цитометрического анализа опухолей с клиническими (стадия заболевания, распространенность процесса, наличие местных и отдаленных метастазов, сроки рецидивирования и метастазирования, сроки выживаемости) и патоморфологическими (гист. тип, форма роста, степень дифференцированности и др.) данными.
  2. Сопоставить полученные данные цитометрии (плоидность) с клинической эффективностью примененного лечения (химиотерапия, лучевая терапия)
  3. Выявить группу риска больных раком носоглотки связанную плохим прогнозом и плоидностью опухолевых клеток.

Научная новизна

Впервые путем сопоставления полученных ДНК-цитометрических данных с клиническим материалом, дана оценка значимости плоидности ДНК при опухолях носоглотки, ее корреляция с клинико-морфологическими характеристиками течения опухолевого процесса и связь с результатами лечения

Практическая значимость

Разработанные ДНК-цитометрические критерии, с учетом клинических и прогностических показателей, позволяют более объективно определять объем лечения больных.

На основе ДНК-цитометрического прогностического критерия среди больных получивших лечение была сформирована группа риска больных с более агрессивным течением.

Апробация работы состоялась 15 июня 2010 года на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии факультета последипломного образования и кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, отделения опухолей головы и шеи, отделения верхних дыхательных и пищеварительных путей, отделения опухолей женской репродуктивной системы и гинекологии, отделения радиохирургии, лаборатории фармакоцитокинетики экспериментальной диагностики и терапии опухоли РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Иллюстрирована 8 таблицами, 7 рисунками, 8 диаграммами. Указатель литературы содержит 106 источников, из которых 11 отечественных и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Материалом для настоящего исследования является кусочки опухоли полученные путем эпифарингоскопии от 46 больны раком носоглотки. Полученный материал сразу обрабатывали или замораживали в физиологическом растворе и хранили не более двух недель при температуре -80 градусов по Цельсию в рефрижераторе. Исследуемую группу составили первичные пациенты с I – IV стадией заболевания. Большая часть больных проходили обследование и лечение в хирургическом отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН за период 2007–2010 года.

Больным проведены стандартные общеклинические и лабораторные исследования систем и органов. Среди пациентов были преимущественно мужчины – 31 человек (67,4%), женщин – 15 (32,6%). Возраст больных варьировал от 18 до 84 лет, средний возраст составил – 46,3 года.

1 (T1N0M0) стадия заболевания была представлена 2 больными, вторая
(T1-2 N0-1M0)–6, III (T2-3N0-2M0) стадия -17, IV (T1-4N0-3M0-1) стадия - 21 больными. Среди них было 16 женщин. Возраст больных составил 16-84 года. Пациенты получали 2-4 курса химиотерапии (по схеме АСОР+Pt или 5-фторурацил + цисплатин) и затем лучевую терапию, либо только лучевую терапию, или карбоплатин + лучевую терапию; либо только химиотерапию. После гистологического анализа большинство (38 случаев) опухолей носоглотки были представлены недифференцированным раком носоглоточного типа. 6 случаев плоскоклеточного неороговеваюшего рака и 2 случая плоскоклеточного рака.

ДНК проточную цитометрию проводили на лазерном проточном цитофлуориметре “EPICS-XL”(Coulter, USA). Полученные данные проанализированы с помощью программы “MultiCycle”, используемой для анализа плоидностии числа опухолевых клеток в разных фазах клеточного цикла (Phoenix Flow Systems”, USA).

Приготовление образцов

Из кусочка опухолевого материала готовили клеточную суспензию, которую затем фиксировали 70% этанолом (соотношение взвеси клеток и спирта 1: 2,5). Пробирки плотно закрывали резиновыми пробками или пленкой Parafilm “M” (American Can. Corp. USA) и после 48-часовой фиксации при -20 градусах С клетки встряхивали и пипетировали и к ним добавляли 1 мл пропидиум иодида. Через 15 минут окрашенный образец исследовали на проточном анализаторе. В качестве стандарта использовали лимфоциты человека.

Методом проточной цитометрии с высокой достоверностью можно определить степень плоидности клеток с одновременной оценкой их доли в различных фазах клеточного цикла.

Известно, что количество ДНК в ядре пропорционально общему содержанию хромосомного материала. В постмитотических нормальных соматических клетках человека с диплоидным набором хромосом (2n) оно составляет 6,3+/- 0,5 pq (10g), а число хромосом равняется 46. В количественных исследованиях «плоидность», выражаемая в числе хромосом (n-number), указывает и специфическую кратность набора хромосом; диплоидная с диплоидным 2n, триплоидная (3n), тетраплоидная (4n) опухоль. При этом единица плоидности «с» content обозначает количество ДНК в ядре клетки. Таким образом, диплоидное содержание ДНК (2с) соответствует диплоидному числу хромосом в клетке, находящейся в G0/1 фазе клеточного цикла, соответственно, в S фазе клеточного цикла это значение равняется 3с, а в G2+M фазе - 4с. Нарушения кариотипа в злокачественных опухолях варьируют в широких пределах и эти изменения касаются как числа хромосом, так и их структурных трансформаций.

Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли вычисляют индекс ДНК (ИДНК), который характеризует отношение интенсивности флуоресценции пика анеуплоидных клеток (номер канала) к диплоидному. Диплоидными опухолями считаются новообразования, у которых Go|1 пик находится в пределах контрольного пика диплоидных стандартов и, соответственно, их ИДНК всегда равен 1,0. В анеуплоидных новообразованиях он больше или меньше 1,0.

В полученной ДНК гистограмме процент клеточных ядер с различным содержанием ДНК вычисляется по отношению к общему числу исследованных клеток по принципиальной схеме обсчета кривых, предложеной Rabinovitch и соавт. (1989,1992) в программе MultiCycle (Phoenix Flow Systems, США).

Статистический анализ данных.

Для удобства статистической обработки результатов проведенного исследования все данные анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Полученные данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6.0. Общую и безрецидивную выживаемость пациентов оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и 2 с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при p<0,05.

1. Результаты исследования и обсуждение.

После проточноцитометрического анализа было выявлено 19 из 46 случаев (41,3%) опухолей с эуплоидным опухолями, содержащими количество ДНК менее 1,0 -
(ИДНК =0,5-0,8). Диплоидные опухоли с ИДНК=1,0 составили 22 из 46 случаев (47,8%). Анеуплоидные опухоли (ИДНК более 1,1) выявлены в 5 из 46 случаев (10,8%). Анеуплоидные (эуплоидные + анеуплоидные) опухоли представлены 24 случаями из 46 (52,2% ).

Результаты распределения больных по плоидности и стадиям заболевания представлены в таблице №1 и на диаграммах 1-2.

Таблица 1

Плоидность и стадия заболевания больных раком носоглотки:

Стадия заболевания Кол-во больных Плоидность Диплоидные Эуплоидные Анеуплоидные
I 2 - 2 -
II 6 3 3 -
III 17 10 6 1
IY 21 9 8 4
Итого 46 22 (47,8%) 19(41,3%) 5 (10,8%)




Диаграмма№1

Распределение больных раком носоглотки по стадиям:

Диаграмма №2

Распределение опухолей носоглотки по плоидности в %

По мере прогрессирования заболевания наблюдается увеличение эуплоидных и анеуплоидных опухолей носоглотки. По мере развития заболевания происходит постепенное и направленное нарастание опухолей с эуплоидным содержанием ДНК, характеризуемым потерей хромосомного материала, так в I стадии наблюдалось 2 случая, а в IV стадии - 8 случаев. Количество новообразований с диплоидным содержанием ДНК заметно возрастает в III стадии заболевания, с трех случаев во второй стадии до 10 случаев в III стадии. Доля анеуплоидных опухолей с содержанием ДНК более 1,1 (1,2;1,2;1,3;1,3 и 1,4) также возрастает по мере погрессирования. В начальных стадиях заболевания они отсутствуют, затем начинают обнаруживаться в III стадии (1 cлучай) и количество таких случаев возрастает до 4 в IV стадии. Можно отметить, что плоидность и стадия при раке носоглотки взаимосвязаны.

Плоидность, стадия заболевания и отдаленное метастазирование при раке носоглотки представлены в таблице№2 и диаграмме 3.

Таблица №2

Связь плоидности с отдаленным метастазированием и стадией заболевания.

Стадия Заболевания Кол=во больных Количество метастазов Диплоидные Эуплоидные Анеуплоидные
I II III IY 2 6 17/3 (17,6%) 21/6 (28,6%) - 3 10/2(20%) 9/2(22,2%) 2 3 6/1(16,7%) 8/3 (37,5%) - - 1/0 4/1(25,0%)
Итого 46/9(19,6%) 22/4(18,2%) 19/4(21,1%) 5/1(20.0%)

Диаграмма№3

Распределение по плоидности у больных в разных стадиях рака носоглотки

Прогрессирование заболевания связанное с общим метастазированием в исследуемых группах больных составило – 19,6% случаев (9 из 46). В диплодных случаях рака носоглотки отдаленное метастазирование составило 18,2%. Среди эуплоидных и анеуплоидных опухолей носоглотки отдаленное метастазирование наблюдается с примерно равной частотой 21,1% и 20,0%.

В III стадии заболевания раком носоглотки отдаленные метастазы отмечались у 2 из 10 больных диплоидными опухолями с высоким уровнем пролиферации (доля пролиферирующих клеток составила 29 и 32 %), выявленные через 9 и 18 месяцев после проведенного лечения. Гибель этих больных констатирована через 12 и 24 месяца от момента постановки диагноза. Из 7 больных в анеуплоидной группе - 1отдаленный метастаз в кости, выявленный через 6 мес. после проведенного лечения.

Очевидно, что вероятность метастазирования в другие органы нарастает по мере прогрессирования заболевания. В IV стадии отмечается наибольшее число - 28,6% случаев метастазирования в другие органы (легкое, печень, кости). Отдаленные метастазы наблюдались у больных диплоидными, эуплоидными и анеуплоидными раками носоглотки. Среди 9 больных диплоидными опухолями носоглотки в IV стадии отмечено два случая (22,2%) метастазирования в другие органы (печень и легкие), у одного отдаленное метастазирование выявлено при постановке диагноза, а у второго через 6 месяцев после проведенного лечения.

Среди 8 больных эуплоидными опухолями носоглотки в IVстадии отдаленный метастаз (в печень) наблюдался у 1 больнoго при постановке диагноза. И 2 больных после проведенного лечения погибли от прогрессирования заболевания через 11 и 18 месяцев от момента постановки диагноза. Частота отдаленного метастазирования в этой группе больных составила 37,5%

Среди 4 больных анеуплоидными опухолями отдаленный метастаз наблюдался у одного больного (25,0%) и был представлен двумя популяциями клеток, характеризующимися ИДНК- 1,0 и 1,2. Отдаленный метастаз в кости был выявлен через 12 месяцев после проведенного лечения и больной находится под наблюдением 16 месяцев.

Следует отметить, что диплоидная и эуплоидная группа больных были равны по численности (9 и 8 больных соответственно) и отдаленные метастазы отмечались в этих группах с частотой: 2 из 9 в диплоидной группе больных (22,2%) и 3 из 8 в эуплоидной группе больных(37,5%). Всего анеуплоидия в IV стадии составила 12 больных и у четырех из них выявлены отдаленные метастазы (33,3%), следовательно в IV стадии анеуплоидные опухоли имели отдаленные метастазы в 1,5раза чаще чем диплоидные опухоли в той же стадии.

Таким образом, появление анеуплоидии взаимосвязано с прогрессированием заболевания - появлением отдаленных метастазов. В нашем исследовании (46 случаев), группы больных диплоидными и анеуплоидными опухолями были примерно равны по численности (22 и 24 случаев) и не различались по частоте возникновения отдаленных метастазов по (4 и 5 случаев в каждой группе, соответственно.).

2. Плоидность и регионарное метастазирование при раке носоглотки.

В изучаемой когорте больных наблюдалось 14 случаев из 46 (30,4%), у которых при постановке диагноза не было отмечено вовлечения регионарных лимфоузлов (N0). С индексом вовлечения лимфоузлов шеи N1(одностороннее поражение, не боле 6см в диаметре) было 5 случая (10,8%), с индексом N2 (двустороннее поражение, не боле 6см в диаметре) – было 22 больных – 47,8%, c индексом N3 (узел более 6 см или поражение узлов надключичной ямки) - 5 больных 10,8%. Очевидно, что около половины больных находились в группе с индексом N2. Эта группа на момент постановки диагноза была представлена больными III и IV стадии (13 и 9) и имела отдаленные метастазы в печень, легкие и кости у 5 больных, у одного больного наблюдалось прогрессирование в виде кахексии. Среди 13 пациентов с диплоидными опухолями носоглотки с индексом вовлечения лимфоузлов шеи N2 выявилось 3 пациента (23,0%) с отдаленными метастазами, два из которых погибли. Из 6 больных эуплоидными опухолями, отдаленный метастаз был у обнаружен у одного больного (в кости), и один больной погиб от прогрессирования заболевания. Среди 3 больных анеуплоидными опухолями отмечен один отдаленных метастаз.

В группе больных с индексом поражения регионарных лимфоузлов N3 находилось 5 пациентов (все в IV стадии). Здесь наблюдались один больной диплоидной и два больных эуплоидными опухолями, и два пациента с анеуплоидными опухолями носоглотки. У больного с диплоидной опухолью выявлен отдаленный метастаз в печень, а у одного из пациентов с анеуплоидией выявлен отдаленный метастаз в кости.

Из приведенного материала следует, что наиболее многочисленная и неблагоприятная в диагностическом отношении группа представлена больными, у которых уровень вовлечения шейных лимфоузлов представлен индексом N2. Наиболее неблагоприятный прогноз для больных этой группы наблюдается у больных анеуплоидными опухолями носоглотки, 33,3% которых страдает от отдаленных метастазов по сравнению с больными диплоидными опухолями, которые преобладали по численности в этой группе, и у которых отдаленные метастазы наблюдались в 23% случаев. Результаты представлены в таблице № 3 и на диаграмме 4.

Нам представляется, что существует взаимосвязь между плоидностью, регионарным метастазированием и прогрессированием опухолевого процесса.

Таблица №3

Взаимосвязь плоидности и регионарного метастазирования при раке носоглотки.

Стадия заболева ния Количество больных Индекс лимфоузлов
N0 N1 N2 N3
Плоидность
Д Э А Д Э А Д Э А Д Э А
I 2 - 2 - - - - - - - - - -
II 6 2 - - 1 3 - - - - - - -
III 17/3 1 2 - - 1 - 9/2* 3/1 1 - - -
IV 21/6 4 3/1 - - - - 4/1* 3/1 2/1 1/1 2/1 2/0
Всего 46/9 7 7/1 - 1 4 - 13/1 6/2 3/1 1/1 2/1 2/0

* Больные умерли; Д- диплоидные опухоли; Э –эуплоидные опухоли; А – анеуплоидные опухоли

Диаграмма №4

Распределение больных с учетом плоидности и вовлечением регионарных лимфоузлов

*заштрихованная область- с отдаленными метастазами

3. Плоидность и пролиферативная активность при раке носоглотки.

Были проанализированы содержание доли S клеток и пролиферативная активность в биопсийном материале от больных раком носоглотки.

Количество S клеток, находящихся в синтетической фазе клеточного цикла, и доля пролиферирующих клеток (S+ G2/M) достоверно не различается в изученных случаях у больных, находящихся в III и IV стадиях заболевания раком носоглотки и лежит в пределах 6-18% и 6-32%, соответственно (см. таблица 4).

Таблица №4

Количество S- клеток, пролиферативная активность и плоидность

Ста- дия Кол-во больных Плоидность
Диплоидные S ПИ Эуплоидные S ПИ Анеуплоидные S ПИ
I 1 7 11 n=1
II 4 6 13 n=1 13,3+/-3,6 20,6+/-4,5 n=3
III 17 8, 9+/-3,0 18,0+/-4,2 n=11 9, 0+/- 3,0 14,2+/-4,0 n=5 8 15 n=1
IY 18 9,4+/-3,1 18,2+/-4,3 n=5 11,5+/-3,4 18,2+/-4,2 n=9 7,0+/-2,6 16.7+/-4,1 n=4

*S - клетки и ПИ (пролиферативный индекс) представлены в %.

Как видно из представленных данных доля S- клеток и пролиферативная активность среди диплоидных опухолей III и IV стадий наблюдаются примерно на одном уровне. Доля S-фазных клеток несколько увеличивается среди эуплоидных опухолей в IV стадии заболевания относительно доли этих клеток в III стадии. Такая же тенденция наблюдается с долей пролиферирующих клеток – в III стадии, где она составляет 14,2± 4,0 %, а в IV стадии 18,2±4,2 %. Среди анеуплоидных опухолей доля S-клеток снижается, а пролиферативная активность остается на достаточно высоком уровне, сравнимом с уровнем эуплоидных и диплоидных опухолей. Отдаленные метастазы у 4 больных диплоидными раками носоглотки возникли при высокой пролиферативной активности (20,22,29 и 32%%), у 5 больных анеуплоидными опухолями при значениях пролиферативной активности несколько меньшей (9,11, 19, 21 и 16%%). Среди диплоидных - 2 больных погибли с пролиферативным индексом 29% и 32%, а среди больных анеуплоиднией погибли - 3, у которых пролиферативный индекс составил -11, 19 и 21 %.

Такой высокий уровень доли пролиферирующих клеток, по-видимому, связан с прогрессированием опухолевого процесса (развитие отдаленных метастазов).

Такую же зависимость можно наблюдать и при анализе опухолей, различающихся по плоидности (диплоидные и эуплоидные и анеуплоидные). Можно отметить, что эуплоидные опухоли давали метастазы в IV стадии заболевания при пролиферативном уровне, лежащем в пределах 9-11%, метастазы в анеуплоидных новообразованиях той же стадии развивались при более высоком уровне пролиферативной активности (16-20%). У четырех больных диплоидными раками носоглотки III и IV стадии метастазы наблюдались при высоком уровне пролиферации (20%,22%,29%, 32%).

Из представленного материала следует, что нами не отмечено статистически значимых взаимосвязей между плоидностью и пролиферативной активностью в изучаемом материале рака носоглотки.

4. Плоидность и эффективность химиолучевой терапии.

Оценивая результаты проведенного лечения, сочетающего химио и лучевую терапию было интересно обнаружить взаимосвязи между плоидность и проводимыми лечебными мероприятиями. Результаты представлены в таблице №5 и диаграмме №5.

Таблица № 5

Плоидность и эффективность химио и лучевой терапии

Стадия Кол-во б-ных Полный эффект Частичный эффект Стабилизация
Плоидность
Д Э А Д Э А Д Э А
I 2 - 2 - - - - - - -
II 6 3 3
III 17 8 5 1 2 1 -
IY 21 7 5 2 1 2 2 1 1 -
46/9 18 /3 15/2 3/1 3 3/1 2 1/1 1/1

*Д- диплоидные опухоли; Э –эуплоидные опухоли; А – анеуплоидные опухоли

Диаграмма №5

Плоидность и распределение больных по лечебному эффекту после химио-лучевого лечения.

Полный эффект лечения наблюдался у 36 из 46 больных. Диплоидных и анеуплоидных опухолей по 18 случаев. Частота отдаленных метастазов после проведенного лечения была равной (16,6%) в обеих группах больных (по 3 случая в каждой группе больных). Частичный эффект отмечен у 8 пациентов (3 из которых были диплоидными, 5 – анеуплоидными). У одного из 5 больных анеуплоидными опухолями наблюдался отдаленный метастаз. Эффект стабилизации выявлен у 2 больных (1 больной диплоидной и 1 - анеуплоидной опухолями). Такое проявление лечебного эффекта объясняется наличием отдаленных метастазов (печень и легкое) при поступлении, у больных различными по плоидности опухолями.

Таким образом, избранная схема лечения была эффективной у 78,2% больных, различающихся по плоидности. При этом не выявлено влияния плоидности опухолей на результат лечения.

5. Плоидность и гистологический тип опухолей носоглотки.

По гистологической классификации большая часть исследуемого материала (38 случаев) принадлежала к недифференцированным ракам носоглоточного типа. 6 случаев относились к неороговевающим ракам и 2 к плоскоклеточным ракам. По плоидности гистологические типы раков носоглотки распределялись следующим образом. Результаты представлены в таблице №6 и диаграмме 6.

Таблица №6

Плоидность и гистологические формы рака носоглотки.

Гистологическая форма Плоидность
Д Э А
  1. Недифференцированный рак носоглоточного типа
20/4 14/2 4/1
  1. Неороговевающий плоскоклеточный рак
2 4/2 0
  1. Плоскоклеточный рак
0 1 1
Всего 22/4 19/4 5/1

*Д- диплоидные опухоли; Э –эуплоидные опухоли; А – анеуплоидные опухоли

Диаграмма 6 Плоидность и распределение раков носоглотки по гистологическим типам

Большую долю изучаемых раков носоглотки составили недифференцированные раки, среди которых диплоидные и анеуплоидные раки носоглотки наблюдались в почти равном соотношении (20 и 18 случаев). Прогрессирование заболевания (отдаленное метастазирование) было недостоверно выше среди больных диплоидными по сравнению с больными анеуплоидными раками носоглотки (20% и 16,6%). Остальные типы опухолей носоглотки были представлены малочисленными группами. Cреди 6 неороговевающих раков носоглотки отмечено 4 случая анеуплоидии, 2(50%) из них запрогрессировали, один из которых погиб. Анеуплоидные неороговевающий плоскоклеточный рак носоглотки примерно 3 раза чаще давал отдаленные метастазы по сравнению с анеуплоидным недифференцированным раком носоглотки.

Из проанализированных данных, касающихся гистологической принадлежности изучаемых новообразований обнаружено, что анеуплоидный неороговевающий рак носоглотки (при немногочисленности наблюдений – 6 случаев) был более агрессивными в плане развития отдаленных метастазов по сравнению с анеуплоидным недифференцированным раком носоглотки. В целом в изучаемой группе больных не выявлено достоверных взаимосвязей между плоидностью и гистологической формой рака носоглотки.

6. Плоидность и пол больных раками носоглотки.

Данные о распределении больных по полу и плоидности представлены в таблице № 7 и диаграмме 7.

Таблица №7

Пол Кол=во Плоидность

больных больных Диплоидные Эуплоидные Анеуплоидные

Женщины 15/2 7/1 6/1 2/0

Мужчины 31/7 15/3 13/3 3/1

Всего 46/9 22/4 19/4 5/1

Диаграмма 7

Связь плоидности с полом больных

Как видно из представленных материалов обе сравниваемые когорты больных различались вдвое по количеству больных в каждой группе и по количеству больных диплоидными и анеуплоидными опухолями.

У мужчин достоверно чаще встречается недифференцированный рак носоглотки (28 пациентов 90,3%), чем у женщин (10 пациентов 66,7%) р=0.047.

У женщин частота отдаленного метастазирования среди больных диплоидными и анеуплоидными опухолями достоверно не различалась (14,2% и 12,5%). У мужчин частота отдаленного метастазирования была выше у больных диплоидными и анеуплоидными опухолями по сравнению с такими же опухолями у женщин (20,0% и 25,0%). Можно заметить также, что частота отдаленного метастазирования у мужчин с анеуплоидным раком была вдвое больше по сравнению с таковой у женщин (25,0% и 12,5%). В нашем исследовании мы обнаружили тенденцию к более частому прогрессированию рака носоглотки у мужчин с анеуплоидными раками по сравнению с таковыми у женщин.

7. Общая и безрецидивная выживаемость у больных раком носоглотки.

Продолжительность наблюдения за больными составила 3-34 месяцев. Среднее время наблюдения за 46 пациентами составил 14,5мес ± 8,7 (от 3,5 до 34 мес, медиана 12,5мес). За это время умерло 4 (8,7%), прогрессирование заболевания отмечено - 6(13%) пациентов. Результаты общей и безрецидивной выживаемости представлены на рис 4-7, табл.№8 и диаграмме 8.

Годичная выживаемость для всех составила 95%±3,4%, двухгодичная выживаемость составила 86,7%±7,9%. Как видно из рисунков медиана общей и безрецидивной выживаемости в группах не достигнуты.

Диаграмма 8

Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость

Таблица №8

Общая и безрецидивная выживаемость в 1 и 2 год наблюдения

Срок наблюдений Диплоидные Анеуплоидные
Общая выживаемость 1 год 94,8%± 5%, 90,8%±7%,
2 год 79,9%± 12%. 75,7%± 15%.
Безрецидивная выживаемость 1 год 84%±8% 84,6%±9%
2 год 72,4%±13% 64,8%±16%

Рис. 4 Общая выживаемость больных диплоидными и анеуплоидными (эуплоидными) опухолями.

 бщая выживаемость больных диплоидными и анеуплоидными-8

Рис.5 Общая выживаемость больных диплоидными и анеуплоидными (эуплоидными и анеуплоидными) опухолями.

Общая выживаемость была недостоверно выше у больных диплоидными опухолями носоглотки по сравнению с эуплоидными (рис.4) и особенно по сравнению с группой, объединяющей все анеуплоидные (эуплоидные + анеуплоидные) опухоли (рис.5).

Общая выживаемость для диплоидных опухолей составил 94,8%± 5%, двухгодичная составила 79,9%±12%. Для анеуплоидных (эуплоидные+анеуплоидные) выживаемость составила 90,8%±7%, двухгодичная составила 75,7%± 15%.

Безрецидивная годичная выживаемость в общей группе составила 85,4%±6%, двухгодичная 76,2%± 9%. Для диплоидных безрецидивная годичная составила 84%±8%, двухгодичная 72,4%±13%, а для анеуплоидных 84,6%±9% годичная и 64,8%±16% двухгодичная..

Безрецидивная выживаемость также недостоверно различалась между больными диплоидным и анеуплоидным раком носоглотки. Выживаемость больных с диплоидным раком носоглотки после первого года наблюдения оставалась на более высоком уровне по сравнению с анеуплоидными опухолями носоглотки (рис. 6-7).

Рис.6 Безрецидивная выживаемость больных диплоидными и эуплоидными опухолями.

 Безрецидивная выживаемость больных диплоидными и анеуплоидными-10

Рис.7. Безрецидивная выживаемость больных диплоидными и анеуплоидными (эуплоидными и анеуплоидными) опухолями.

Таким образом, короткие сроки наблюдения, где 41,3% (19 из 46) больных были прослежены не более 4-10 месяцев, не позволили получить достоверные различия в выживаемости исследуемых больных раком носоглотки.

Подводя итоги проделанной работы, следует подчеркнуть, что проточноцитометрическое определение содержания ДНК в клетках рака носоглотки показали, что плоидность больных раком носоглотки не была прогностически значимым показателем. Высокий пролиферативный уровень в диплоидных и анеуплоидных раках носоглотки, мужской пол при анеуплоидии, регионарное метастазирование с индексом N2-N3 - оказался связанными с плохим прогнозом. Подобные исследования могут учитываться клиницистами при отборе группы больных высокого риска.

ВЫВОДЫ

  1. По данным проточной ДНК-цитометрии на материале, полученном от 46 больных раком носоглотки установлено, что диплоидные и анеуплоидные опухоли встречались в равном соотношении.
  2. ДНК-проточная цитометрия также позволяет исследовать такую биологическую характеристику у больных раком носоглотки, как содержание клеток в S фазе клеточного цикла, а также пролиферативную активность в виде суммы S и G2/M клеток Высокий пролиферативный индекс, составляющий более 20% у больных диплоидными, а у больных анеуплоидными раками носоглотки более 11% коррелировал с развитием отдаленных метастазов и плохим прогнозом.
  3. Общая и безрецидивная выживаемость при диплоидных и при анеуплоидных новообразованиях носоглотки не различалась, медианы не достигнуты
  4. Частота возникновения отдаленных метастазов как у диплоидных, так и анеуплоидных была равной(18,2 и 20,8% соотв.). Сроки и вероятность появления отдаленных метастазов также не различались среди больных диплоидными и анеуплоидными опухолями носоглотки.
  5. Частота отдаленного метастазирования у больных анеуплоидными раками носоглотки мужского пола была вдвое выше по сравнению с таковыми у женщин.
  6. Частота прогрессирования находится в прямой зависимости от индекса вовлечения периферических л/узлов (при N0-1 -5,3%, N2-27,3%, N3-40%) и наиболее неблагоприятный прогноз и развитие отдаленных метастазов наблюдается у больных анеуплоидными опухолями носоглотки с индексом вовлечения лимфоузлов N2(33,3%) по сравнению с больными диплоидными опухолями с N2(23%).
  7. Большинство опухолей носоглотки 82,6% (n=38) было представлено недифференцированными раками носоглоточного типа, 6 случаев неороговевающего плоскоклеточного рака и 2 случая - плоскоклеточного рака с ороговением. Не выявлено достоверных взаимосвязей между плоидностью и гистологической формой раков носоглотки. Замечено, что анеуплоидный неороговевающий плоскоклеточный рак носоглотки в 3 раза чаще (в 50%) имеет отдаленные метастазы по сравнению с недифференцированным раком(16,6%).
  8. Мужской пол, анеуплоидный неороговевающий рак, анеуплоидия с индексом вовлечения регионарных лимфоузлов N2-N3, анеуплоидия с высоким пролиферативным индексом (более 11%) являются плохим прогностическим фактором, возможно эти пациенты являются объектами для проведения более интенсивного адъювантного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Jabbarov S.M., Achundov A.A., Selchuk V.Y., Nikolaeva T.G. DNA ploidy and head and neck cancer patients survival time // Abstract book 3rd European conference on Head and Neck oncology. 8-10 May 2008, Zagreb,Croatia. p.102.

2. Ахундов А.А., Джаббаров С.М., Николаева Т.Г. Плоидность при раке носоглотки и клинические факторы прогноза // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Том 20, приложение 1. 2009г. стр. 49-58.

3. Jabbarov S.M., Achundov A.A., Selchuk V.Y., Nikolaeva T.G. Ploidy and clinical prognostic factors in nasopharyngeal cancer // Abstract book of 21st International congress on anti-cancer treatment( ICACT), 2-5 February, 2010г, Paris. р.309.



 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.