WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

На правах рукописи

Бочкарева Ольга Васильевна

Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

14.01.12 – онкология

14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук

Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН

(директор академик РАН и РАМН, проф. М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Синюкова

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матякин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Кошечкина

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «____»___________________201__г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета (Д. 001.17.01) Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Адрес: 115478, г.Москва, Каширское шоссе,24.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан «______»____________________201__г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Согласно международной классификации рТNМ, метастазы рака щитовидной железы в регионарные лимфатические узлы, а также опухолевый процесс в остав­шейся тиреоидной ткани, выявленные через 1 год после первичного хирургиче­ского лечения, и отдаленные метастазы рака щитовидной железы, обнаруженные через 1-2 года после первичной операции, расцениваются как рецидивы заболевания (международная классификация pTNM).

В литературе распространено мнение о высоком потенциале рецидивирования рака щитовидной железы, о многократности рецидивов. Несмотря на достигнутый определенный прогресс в лечении таких больных, частота возникновения рецидивов рака щитовидной железы все же остается высокой: 15-30% - при дифференцированных и 60-80% - при недифферен­цированных новообразованиях.

Рецидив заболевания может быть представлен местным рецидивом в ложе удаленной щитовидной железы или в ее оставшейся ткани, и регионарным рецидивом - метастазами в лимфатических узлах шеи, может отмечаться комбинация местного проявления заболевания с метастазами в лимфатические узлы шеи.

Основной причиной рецидива рака щитовидной железы следует признать нерадикальность первичного хирургического вмешательства, выполненного часто не в онкологических учреждениях.

Рецидивы могут возникать через длительные сроки после операции, что обусловлено биологическими особенностями рака щитовидной железы, возможностью медленного прогрессирования дифференцированных форм новообразований. Последние могут сформировать свои микроскопические очаги спустя продолжительный период времени.

При рецидиве РЩЖ заболевание может протекать более злокачественно и расти быстрее, чем проявление первичной опухоли, может прорастать окружающие органы и ткани и давать соответствующую клиническую картину. Однако G.C. Rutherford с соавторами в своей работе отмечают то, что для рецидивов РЩЖ вообще характерен медленный рост. В таких случаях больные длительно не обращаются к врачу, так как опухоль не вызывает субьективно ощущаемых нарушений, или же при обращении к врачу диагноз рецидива в течение длительного времени не ставится, а прощупываемое на шее уплотнение трактуется как рубцовое или как гиперплазия оставшейся части щитовидной железы. И только начинающийся рост уплотнения в области щитовидной железы с симптомами компрессии (в первую очередь дыхательных, а затем и пищеварительных путей) заставляет больного обратиться к врачу, а врача прибегнуть к различным диагностическим процедурам и поставить правильный диагноз.

Поэтому у больных, оперированных по поводу РЩЖ, необходимо тщательно и в течение длительного времени следить за состоянием области щитовидной железы, зон регионарного метастазирования, а также внутренних органов (легкие) и костей. Такие больные должны систематически наблюдаться онкологом и при малейшем подозрении на рецидив или метастазы направляться в соответствующие лечебные учреждения, поскольку рецидив и регионарные метастазы РЩЖ при своевременном выявлении успешно лечатся.

Таким образом, поиск и разработка высокоинформативных, неинвазивных, неионизирующих и сравнительно недорогих методов диагностики рецидивов рака щитовидной железы является актуальной проблемой в современной онкологии.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) имеет большое значение в раннем выявлении рецидивов рака щитовидной железы, метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи, особенно при непальпируемых и клинически не проявляющихся образованиях.

В литературе достаточно хорошо освещена проблема диагностики рецидивов рака щитовидной железы, однако недостаточно четко разработана семиотика местных рецидивов рака щитовидной железы и его рецидивов в регионарных лимфатических узлах шеи, в том числе и в паратрахеальной клетчатке, нет четких данных по дифференциальной диагностике послеоперационных изменений в ложе щитовидной железы и рецидивов заболевания в данной области, недостаточно изучены возможности ультразвуковой допплерографии и 3D-реконструкции в оценке ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования у пациентов, ранее оперированных по поводу рака щитовидной железы. Необходимо отметить, что в настоящее время ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не рассматриваются возможности применения ультразвуковой эластографии для диагностики рецидивов РЩЖ.

Вследствие всего вышеизложенного можно сказать, что дальнейшее изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования области шеи и оставшейся ткани щитовидной железы с применением новейших методик в послеоперационном периоде и при последующем динамическом наблюдении больных раком щитовидной железы является актуальной проблемой для исследования.

Цель исследования

Целью данной работы является повышение качества диагностики местных и регионарных рецидивов рака щитовидной железы путем применения современных возможностей комплексной ультразвуковой компьютерной томографии. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

  1. Разработать ультразвуковую семиотику местных рецидивов рака щитовидной железы и метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, в том числе в паратрахеальной области и в верхнем средостении, в В-режиме и с использованием допплерографии.
  2. Определить возможности дифференциальной диагностики послеоперационных изменений в ложе удаленной щитовидной железы и рецидивов заболевания в данной области с помощью УЗКТ.
  3. Оценить возможности ультразвуковой томографии с применением 3D-реконструкции изображения в определении взаимоотношения патологических образований с магистральными сосудами шеи, а также окружающими органами (трахеей, пищеводом).
  4. Оценить возможности и определить основные критерии соноэластографии в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ.
  5. Определить информативность различных методик ультразвуковой томографии в комплексной диагностике рецидивов рака щитовидной железы.

Научная новизна

В данной работе впервые в отечественной литературе рассмотрены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике местных рецидивов рака щитовидной железы и метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, проведена оценка характера, особенностей и спектральных показателей кровотока в данных образованиях.

Также оценена возможность 3D-реконструкции изображения обнаруженных патологических образований с целью определения их взаимоотношения с магистральными сосудами шеи, а также окружающими тканями и органами (трахеей, пищеводом).

Впервые в литературе выделены соноэластографические признаки регионарных и местных рецидивов РЩЖ и оценены возможности данной методики.

Практическая значимость

Полученные в нашем исследовании результаты у пациентов, оперированных по поводу РЩЖ, позволяют оценить радикальность проведенного хирургического вмешательства, необходимость повторной операции, а также ее объем и характер.

Изучение эхографических критериев рецидива рака щитовидной железы, выявление метастазов РЩЖ в лимфатических узлах, распространения процесса на окружающие органы и ткани, использование современных методик (ультразвуковая допплерография, трехмерная реконструкция изображения, соноэластография) способствуют целенаправленному использованию УЗКТ в диагностике рецидивов РЩЖ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения и хирургического отдела опухолей головы и шеи НИИ КО РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН, используются при чтении лекций на кафедре онкологии и лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 7 июня 2011 года на совместной конференции с участием отделения ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностического отделения, лаборатории радиоизотопной диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отдела опухолей головы и шеи, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО; хирургического отделения №1 опухолей головы и шеи, отделения рентгенодиагностики отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей НИИ ДОиГ; кафедры онкологии РМА ПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (одна из которых - в зарубежной печати), в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 5 диаграммами, 72 рисунками. Указатель литературы включает 150 источников: 66 отечественных и 84 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе были проанализированы результаты комплексного исследования 102 пациентов в возрасте от 17 лет до 81 года, ранее оперированных по поводу РЩЖ и находившихся на обследовании и лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в отделе опухолей головы и шеи в период с 2007 по 2010гг. В отделении ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения были произведены ультразвуковые исследования каждому из этих пациентов. Обязательным условием было морфологическое подтверждение наличия или отсутствия рецидива РЩЖ, которое достигалось использованием тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и последующего цитологического исследования, а также хирургическим вмешательством с гистологическим исследованием.

У 10 обследованных человек какой-либо патологии на шее выявлено не было. Остальные пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от диагностированных изменений. Пациенты с верифицированными рецидивами РЩЖ составили 69 больных, которые были разделены на две группы в зависимости от локализации выявленных патологических образований. Причем у 19 из них отмечалась комбинация местного рецидива с регионарным. Таким образом, первую группу составили пациенты с местными проявлениями рецидива РЩЖ – 29 человек, вторую – с регионарными – 59 человек. Третью группу составили пациенты с доброкачественными узловыми образованиями в остаточной ткани или ложе ЩЖ - 7, а также пациенты с рубцовыми изменениями в ложе удаленной ЩЖ и по ходу регионарного лимфоколлектора - 16.

Из 92 больных в трех группах пациенты женского пола составили 65 больных (70,6%), мужского – 27 (29,4%). Наиболее многочисленной была группа пациентов в возрасте от 50 до 59 лет, что составило 27,2% наблюдений.

Частота возникновения рецидивов РЩЖ в зависимости от гистологического строения первичной опухоли представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от гистологического строения первичной опухоли

Гистологический вариант Местный рецидив n=29 Регионарный рецидив n=59
Абс. % Абс. %
Папиллярный рак 24 82,8% 51 86,4%
Фолликулярный рак 3 10,3% 3 5,1%
Медуллярный рак 2 6,9% 5 8,5%
Низкодифференцированные формы рака 0 0% 0 0%

При оценке объема ранее проведенных хирургических вмешательств у 69 пациентов с реализовавшимися рецидивами получены данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с рецидивами РЩЖ в зависимости от объема первичной операции

Объем операции Количество пациентов
Абс. %
Операция на ЩЖ
Тиреоидэктомия 23 33,3%
Гемитиреоидэктомия 25 36,2%
Субтотальная резекция ЩЖ 16 23,2%
Энуклеация опухолевого узла 5 17,2%
Операция на регионарном лимфоколлекторе
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи 18 26,1%
Операция Крайля 2 2,9%
Нет 49 71,0%

Характеристика клинических наблюдений местных рецидивов рака щитовидной железы

Из 29 пациентов с местными проявлениями рецидива РЩЖ у 2 больных рецидив локализовался с двух сторон, а у 27 был соответственно солитарным.

В 19 случаях (61,3%) рецидив был выявлен на стороне первичного поражения, в 12 (38,7%) – на противоположной стороне, в 21 случае – в ложе удаленной доли ЩЖ (67,7%), в 10 – в тиреоидном остатке (32,3%).

Местный рецидив в 29 случаях был представлен отдельным образованием, в 2 случаях - инфильтратом.

Во время ультразвукового исследования ложа удаленной ЩЖ у пациентов проводилась также оценка наличия изменений, связанных с проведенным ранее хирургическим вмешательством: гематом, остатков шовного материала – лигатурных гранулем и кальцинатов, фиброза, отека мягких тканей шеи.

Характеристика клинических наблюдений регионарных рецидивов рака щитовидной железы

В группе пациентов с регионарными рецидивами РЩЖ, составившей 59 больных, были выделены метастазы в глубоких яремных лимфатических узлах у 38 больных (64,4%): в нижней трети шеи у 21 пациента (55,3%), в средней трети шеи – у 30 (78,9%), в верхней трети шеи – у 21 (55,3%). ЛУ в подчелюстной области были поражены у 5 больных (8,5%). ЛУ верхнего средостения были метастатически изменены у 6 человек (10,2%), а ЛУ надключичной области - у 8 (13,6%). Метастазы в паратрахеальных лимфатических узлах у 30 больных (50,8%).

Наиболее часто регионарный рецидив локализовался в глубоких яремных ЛУ, а реже всего – в подчелюстных ЛУ.

Измененные лимфатические узлы на стороне первичного поражения были выявлены у 37 пациентов (62,7%), у 8 (13,6%)– на противоположной стороне, у 14 (23,7%)– с двух сторон. Множественное поражение ЛУ отмечалось у 28 пациентов (47,5%).

Для разработки семиотических признаков в результате исследования данной группы пациентов было выделено 106 регионарных рецидивов рака щитовидной железы. В эту группу вошли 99 отдельных метастатически измененных лимфатических узлов шеи и 7 конгломератов метастатически измененных лимфатических узлов шеи.

Методика ультразвукового исследования ложа щитовидной железы и лимфатических узлов шеи

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Siemens Antares и Siemens Acuson S 2000 с использованием мультичастотных датчиков 4-7,5 МГц, а также датчиков с частотой 3-5 МГц (для исследования рецидивов размером более 4см), 9-13 МГц (для наиболее поверхностно расположенных образований), эндокавитальный датчик с частотой 4-9 МГц (для исследования глубоко расположенных рецидивов в верхнем средостении). Исследования были произведены по следующему принципу:

  1. Исследование шеи, ложа ЩЖ и ее оставшейся ткани, зон регионарного лимфооттока в В-режиме.
  2. Энергетическая и цветовая допплерография сосудов в выявленных образованиях и ЛУ.
  3. Спектральная допплерография сосудов в выявленных образованиях и ЛУ.
  4. Энергетическая допплерография магистральных сосудов шеи для определения их взаимоотношения с выявленными образованиями и ЛУ.
  5. 3D-реконструкция изображения, дополненная энергетической допплерографией для оценки сосудистого рисунка в выявленных образованиях и ЛУ, а также для уточнения их взаимоотношения с прилежащими сосудами и другими органами (трахеей, пищеводом, мышцами).
  6. Соноэластография выявленных образований и ЛУ.

В результате комплексного исследования составлялось ультразвуковое заключение о наличии и характере изменений в ложе и остаточной ткани ЩЖ, в глубоких яремных ЛУ, ЛУ подчелюстных, надключичных, паратрахеальных областей, ЛУ верхнего средостения.



Результаты исследования

Ультразвуковая диагностика местных рецидивов рака щитовидной железы

Нами проанализированы результаты ультразвуковой томографии 29 пациентов с местным рецидивом РЩЖ по данным нашего исследования, который затем был подтвержден гистологически после оперативного вмешательства.

Поскольку в 2 случаях (6,9%) местный рецидив был двусторонним, рассмотренные в данной главе семиотические признаки основаны на описании 31 рецидива у пациентов в возрасте от 19 до 75 лет, большинство из которых составили женщины – 21 (72,41%).

Ультразвуковые семиотические признаки местных рецидивов РЩЖ приведены в таблице 3.

Размеры местных рецидивов, представленных отдельными образованиями в ложе ЩЖ или оставшейся тиреоидной ткани, составляли от 0,3х0,5х0,7см до 12,3х7,2х10,2см.

Обнаруженные при ультразвуковом исследовании рецидивы в 2 случаях (6,45% от всех выявленных местных рецидивов) были представлены инфильтратами размером 1,4х1,0х1,4см и 2,3х3,1х4,0см в ложе удаленной ЩЖ.

Основные признаки описанных инфильтратов мало отличались от таковых при отдельных выявленных образованиях. Для инфильтратов в обоих случаях были характерны нечеткие контуры, неровные границы, пониженная интенсивность отражений, неоднородная структура без жидкостных включений и ободка по периферии, кальцинаты

встречались только мелкие - размером от 0,3 до 0,4см.

При использовании допплерографии (режим ЭДК был выбран нами как основной) была определена васкуляризация местных рецидивов. За исключением двух случаев в местных рецидивах были выявлены сосуды (93,5%), причем в большинстве случаев они были множественными и наблюдались как в структуре, так и по периферии образования (45,2%) (таблица 4). При этом преимущественным типом кровотока был венозный (45,2%).

При расчете спектральных показателей артериального кровотока в местных рецидивах были получены следующие данные: PI=1,12±0,19; RI=0,58±0,07; TAMx=7,48±0,98; PS=13,13±2,03; ED=5,65±0,95; S/D=2,62±0,27.

При сравнении этих данных с индексами артериального кровотока в доброкачественных узловых образованиях и неизмененном тиреоидном остатке отмечено, что в рецидивных образованиях значения ТАМх и ЕD (усредненная по времени максимальная скорость  кровотока и конечная диастолическая скорость) существенно выше.

Таблица 3. Распределение ультразвуковых признаков местных рецидивов РЩЖ, представленных отдельными образованиями (n=29)

Признаки Количество рецидивов
Абс. %
Форма Округлая 6 20,7%
Овальная 4 13,8%
Неправильная 12 41,4%
Многоузловая 7 24,1%
Контуры Четкие 15 51,7%
Нечеткие 14 48,3%
Границы Ровные 7 24,1%
Неровные 22 75,9%
Интенсивность отражений Пониженная 18 62,1%
Повышенная 2 6,9%
Средняя 9 31,0%
Структура Однородная 7 24,1%
Неоднородная 22 75,9%
Кальцинаты и гиперэхогенные включения Нет 15 51,7%
0,1-0,2см 9 31,0%
0,3-0,4см 3 10,3%
0,5см и более 2 6,9%
Жидкостные включения Нет 20 69,0%
0,3-0,5см 6 20,7%
0,6-1,0см 2 6,9%
Более 1,0см 1 3,5%
Ободок hallo Нет 27 93,1%
Есть 2 6,9%

Таблица 4. Характер васкуляризации местных рецидивов РЩЖ (n=31)

Наличие сосудов Количество рецидивов
Абс. %
Нет 2 6,5%
Единичные в структуре 6 19,4%
Единичные по периферии 3 9,7%
Единичные в структуре и по периферии 0 0%
Множественные в структуре 2 6,5%
Множественные по периферии 4 12,9%
Множественные в структуре и по периферии 14 45,2%

Нами были рассчитаны показатели информативности ультразвукового исследования в В-режиме с использованием допплеровских методик в выявлении местных рецидивов РЩЖ. Получены следующие показатели: чувствительность - 81,6%, специфичность – 90,9%, точность – 87,5%, положительное прогностическое значение (ППЗ) - 0,84, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) – 0,9.

Необходимо отметить, что эти показатели при рецидивах в ложе удаленной ЩЖ (или ее доли) значительно выше, чем показатели среди рецидивов в остаточной ткани ЩЖ и составляют соответственно: чувствительность 95,5% и 62,5%, специфичность – 96,2% и 83,3%, точность – 95,8% и 76,1%, положительное прогностическое значение – 0,95 и 0,67, отрицательное прогностическое значение –0,96 и 0,81.

В В-режиме также оценивалась взаимосвязь выявленных рецидивов с окружающими органами и структурами: трахеей, пищеводом, сосудами и мышцами.

В большинстве случаев местных рецидивов отношения к другим органам не отмечалось - 17 (58,6%). В 25,8% наблюдений была выявлена взаимосвязь с трахеей, причем в 19,4% наблюдений отмечалось прорастание ее стенки.

Нами оценены показатели информативности УЗД в В-режиме в отношении прорастания трахеи местными рецидивами. Чувствительность составила 75,0%, специфичность – 100%, точность – 93,5%. Положительное прогностическое значение равно 1,0, отрицательное прогностическое значение – 0,92.

Ультразвуковая томография в нашем исследовании оказалась нечувствительной в определении прорастания стенки пищевода, а также прорастания или инфильтрации мышц, для выявления которого требуются дополнительные диагностические методы (РКТ).

При оценке магистральных сосудов шеи их прорастание выявлено в 22,2% от всех наблюдений взаимосвязи местных рецидивов с сосудами, а инфильтрация стенок в 11,1%.

Были рассчитаны показатели информативности ультразвукового метода в определении взаимоотношения местных рецидивов с сосудами шеи: чувствительность составила 93,3%, специфичность - 99,0%, точность –98,3%, положительное прогностическое значение – 0,93, отрицательное прогностическое значение – 0,99.

Использование методики 3D-реконструкции изображения позволяло более детально изучить взаимоотношение рецидивов с окружающими органами путем получения объемного изображения зоны интереса и возможности ротации полученного изображения, произведения срезов в необходимых плоскостях с одновременным применением ЭДК. При расчете показателей информативности установлено, что 3D-реконструкция изображения повышает специфичность ультразвукового метода в выявлении взаимосвязи местных рецидивов РЩЖ с сосудами до 100%, точность - до 96,9% (т.е. на 10%).

В определении прорастания стенки трахеи и мышц трехмерная реконструкция изображения в нашем исследовании оказалась нечувствительной. Использование 3D-реконструкции изображения совместно с ЭДК было более информативно. Сочетание этих методик позволило получить изображение патологического сосудистого рисунка в структуре выявленного образования, который в свою очередь подтверждал его злокачественную природу. Так для местных рецидивов характерны извитой ход сосудов (51,7%) и выраженная неравномерность их просвета (48,3%).

Ультразвуковая диагностика регионарных рецидивов рака щитовидной железы

Нами проанализированы результаты ультразвукового исследования 59 пациентов, ранее оперированных по поводу рака ЩЖ. Большинство из них составили женщины – 42 (71,19%), в возрасте от 17 лет до 81 года.

Как указывалось выше, всего нами было описано 99 отдельных метастатически измененных лимфатических узлов шеи и 7 конгломератов, представленных слившимися между собой измененными лимфатическими узлами шеи. Поскольку у пациентов с множественным поражением ЛУ большинство из них по своим эхографическим характеристикам были сходны, в нашем исследовании учитывались ультразвуковые признаки не каждого ЛУ, а наиболее характерных ЛУ этого пациента, а также признаки ЛУ, отличных по своей структуре. В нашем исследовании описываются 45 метастазов в глубоких яремных ЛУ, 37 – в паратрахеальных ЛУ, 8 – в надключичных ЛУ, 5- в ЛУ верхнего средостения, 4 – в подчелюстных ЛУ.

С целью выявления признаков, характерных для рецидивов в каждой отдельно взятой группе ЛУ, мы оценили особенности эхографической картины изменений в глубоких яремных (ГЯ), паратрахеальных (ПТ), надключичных (Н), подчелюстных ЛУ (ПЧ) и ЛУ верхнего средостения (ВС).

По каждому признаку получены данные, приведенные в таблице 5.

Исходя из данных таблицы 5, можно высказаться о том, что во всех группах описываемых ЛУ ультразвуковые признаки в большинстве своем сходны и позволяют разработать общую для всех групп ультразвуковую семиотику регионарных рецидивов РЩЖ: четкие контуры ЛУ (75,8%), пониженная интенсивность отражений (71,7%), неоднородная структура (71,7%) и неровные границы (55,6%). При этом у большинства из них нет в структуре ни кальцинатов (53,5%), ни жидкостных включений (79,8%). Во всех описанных измененных ЛУ корковый слой (в виде гипоэхогенного ободка) не определялся, так как при замещении опухолевыми клетками ЛУ теряет свою структурность.

Размеры описываемых метастазов РЩЖ в ЛУ шеи были от 0,4х0,4х0,6см до 3,9х1,8х3,1см.

Конгломераты ЛУ по данным нашего исследования локализовались у 3 пациентов по ходу магистральных сосудов шеи, то есть представляли собой слившиеся между собой глубокие яремные ЛУ, 3 конгломерата располагались в верхнем средостении, а у 1 больного – в паратрахеальной области.

Лимфатические узлы, слившиеся в конгломераты, обладали теми же основными характеристиками регионарных рецидивов, однако почти во всех случаях имели неправильную форму и гиперэхогенные включения 0,1-0,2см в структуре.

Размеры выявленных конгломератов были от 2,4х2,5х3,4см до 4,8х2,6х4,8см.

При использовании допплерографии преимущественно во всех группах ЛУ в структуре преобладали множественные, диффузно распределенные в структуре всего ЛУ сосуды (46,5%) (таблица 6). Исключение составили метастазы в паратрахеальных ЛУ, так как в них чаще встречались только единичные сосуды, диффузно расположенные в структуре ЛУ(40,5%). Подчелюстные ЛУ во всех 100% наблюдений имели выраженное кровоснабжение с множественными сосудами в структуре.

В конгломератах наблюдался кровоток примерно в равном количестве как множественный (42,9%), так и единичный (57,1%).

Тип кровотока в регионарных рецидивах, представленных отдельными ЛУ, в основном был венозный (54,6%), а в конгломератах – смешанный (57,1%).

Таблица 5. Распределение ультразвуковых признаков регионарных рецидивов РЩЖ в зависимости от группы пораженных ЛУ в В-режиме

Признаки Группы ЛУ
ГЯ ЛУ n=45 ПТ ЛУ n=37 Н ЛУ n=8 ЛУ ВС n=5 ПЧ ЛУ n=4
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Форма Округлая 10 22,2 12 32,5 4 50,0 2 40,0 0 0
Овальная 14 31,1 10 27,0 1 12,5 0 0 3 75,0**
Неправильная 21 46,7 15 40,5 3 37,5 3 60,0 1 25,0
Контуры Четкие 34 75,6 28 75,7 6 75,0 3 60,0 4 100
Нечеткие 11 24,4 9 24,3 2 25,0 2 40,0 0 0
Границы Ровные 19 42,2 19 51,4 4 50,0 0 0 2 50,0
Неровные 26 57,8 18 48,6 4 50,0 5 100 2 50,0
Интенсивность отражений Пониженная 28 62,2* 31 83,8 7 87,5 3 60,0 4 100
Повышенная 0 0 1 2,7 0 0 0 0 0 0
Средняя 16 35,6* 5 13,5 1 12,5 2 40,0 0 0
Анэхогенная 1 2,2 0 0 0 0 0 0 0 0
Структура Однородная 8 17,8 12 32,4 3 37,5 5 100 0 0
Неоднородная 37 82,2 25 67,6 5 62,5 0 0 4 100
Кальцинаты Нет 23 51,1 20 54,1 5 62,5 2 40,0 3 75,0
0,1-0,2см 18 40,0 15 40,5 3 37,5 3 60,0 1 25,0
0,3-0,4см 4 8,9 2 5,4 0 0 0 0 0 0
0,5см и более 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Жидкостные включения Нет 34 75,6 33 89,2 6 75,0 3 60,0 3 75,0
0,3-0,5см 6 13,3 3 8,1 2 25,0 2 40,0 0 0
0,6-1,0см 3 6,7 1 2,7 0 0 0 0 1 25,0
Более 1,0см 2 4,4 0 0 0 0 0 0 0 0

* достоверная разница (сравниваются только ГЯ и ПТ ЛУ, т.к. другие группы ЛУ малочисленны)

* *достоверно чаще ПЧ ЛУ относительно всех остальных групп

Таблица 6. Характер васкуляризации регионарных рецидивов РЩЖ, представленных отдельными ЛУ (n=99)

Наличие сосудов Количество рецидивов
Абс. %
Нет 14 14,1%
Единичные в средостении (в центре) ЛУ 5 5,1%
Единичные в периферических отделах ЛУ 5 5,1%
Единичные диффузно в структуре ЛУ 29 29,3%
Множественные диффузно в структуре ЛУ 46 46,5%

При расчете спектральных показателей в регионарных рецидивах: PI=1,20±0,21; RI=0,49±0,07; TAMx=5,59±0,32; PS=10,76±0,73; ED=4,99±0,39; S/D=2,77±0,38.

При сравнении этих данных с индексами артериального кровотока в гиперплазированных ЛУ отмечено, что в рецидивных образованиях значения ТАМх и ЕD (усредненная по времени максимальная скорость  кровотока и конечная диастолическая скорость) существенно выше.

Нами были рассчитаны показатели информативности ультразвукового исследования в В-режиме с использованием допплеровских методик в выявлении регионарных рецидивов РЩЖ.

Для регионарных рецидивов чувствительность составила 95,5%, специфичность – 78,9%, точность – 91,3%. Положительное прогностическое значение равно 0,93, отрицательное прогностическое значение – 0,86.

В большинстве случаев при оценке отдельных ЛУ и конгломератов отношения к другим органам также не отмечалось - 86 (86,9%) и 5 (71,4%) соответственно. Ультразвуковая томография в нашем исследовании оказалась нечувствительной к прорастанию трахеи, а также мышц регионарными рецидивами.

Случаи инфильтрации стенок сосудов наблюдались только у пациентов с метастазами в паратрахеальных и глубоких яремных ЛУ (33,3% среди всех случаев взаимодействия регионарных рецидивов с сосудами).

В определении взаимоотношения регионарных рецидивов с сосудами шеи чувствительность составила 78,6%, специфичность – 100%, точность - 98,7%, положительное прогностическое значение – 1,0, отрицательное прогностическое значение – 0,99.

В оценке взаимосвязи регионарных рецидивов с сосудами шеи получение трехмерных изображений в нашем исследовании не увеличивало информативность метода.

Как и для местных рецидивов, в режиме 3D-реконструкции изображения для регионарных рецидивов характерны извитой ход сосудов (67,9%) и выраженная неравномерность их просвета (51,9%), а для конгломератов еще и прерывистость сосудистого рисунка (57,1%).

Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике рецидивов РЩЖ, доброкачественных узловых образований в тиреоидном остатке и послеоперационных неопухолевых изменений

В группу пациентов, у которых диагноз рецидива РЩЖ по данным ультразвукового исследования был отвергнут, вошло 23 человека. Отсутствие рецидива у всех было подтверждено цитологически после выполнения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии или гистологически после проведенной операции. Из них у 16 пациентов отмечались рубцовые изменения в ложе удаленной ЩЖ или по ходу регионарного лимфоколлектора, а у 7 – доброкачественные узловые образования остаточной ткани ЩЖ. За исключением двух пациентов мужского пола (8,7%), данную группу составили женщины в возрасте от 17 до 64 лет.

Наиболее часто встречающимся рубцовым изменением были участки фиброза и гипоэхогенные участки в ложе удаленной ЩЖ (по 4 пациента – 25,0%). Лишь у одного пациента отмечался отек тканей в зоне ранее проведенной тиреоидэктомии (6,2%).

Фиброз, гипоэхогенные участки, кальцинаты и гранулемы наблюдались у пациентов, перенесших операцию на ЩЖ от полугода до 20 лет назад.

Жидкостные образования были представлены кистой и послеоперационной гематомой и, как и отек тканей, отмечались у пациентов в первый месяц после операции.

Все описанные рубцовые изменения были аваскулярны и имели размеры от 0,4см до 1,4х1,5х4,0см, были единичными и встречались лишь в 22,5% из общего количества исследованных пациентов

Наиболее часто встречающимися общими характеристиками рубцовых изменений явились неправильная форма (50,0%), нечеткие стелющиеся контуры (62,5%), пониженная интенсивность отражений (62,5%), однородная структура (62,5%), аваскулярность (100%).

Взаимосвязи с окружающими структурами при оценке рубцовых изменений не отмечалось ни в одном случае.

Поскольку во всех описанных рубцовых образованиях кровоток не определялся, в режиме 3D-реконструкции изображения никаких особенностей выявлено не было.

Характерными признаками доброкачественных узловых образований, позволяющих дифференцировать их с местными рецидивами, являются округлая форма (71,4%), ровные, четкие контуры (71,4%), средняя интенсивность отражений (57,1%), наличие hallo-ободка (42,3%), размеры от 0,3х0,2х0,4см до 2,8х2,1х3,4см.

Узлы были множественными у 2 пациентов (28,6%), у остальных 5 – солитарными (71,4%).

Взаимосвязи с окружающими структурами не отмечалось ни в одном случае.

Множественные сосуды в структуре наблюдались у 42,3%. Тип кровотока во всех узлах был смешанный, с наличием как венозного, так и артериального спектра.

В режиме 3D-реконструкции изображения во всех узловых образованиях ход сосудов был линейным с равномерным просветом.

Были рассчитаны показатели информативности комплексной ультразвуковой томографии у пациентов, оперированных по поводу РЩЖ, в выявлении рубцовых изменений на шее и доброкачественных узловых образований в остаточной ткани ЩЖ. Чувствительность составила 80,0% и 77,8%, специфичность – 100% и 76,9%, точность – 94,2% и 77,3% соответственно. Положительное прогностическое значение равно 1,0 и 0,7, отрицательное прогностическое значение – 0,92 и 0,83 соответственно.

Сравнение метода пальпации и ультразвуковой диагностики в выявлении местных и регионарных рецидивов РЩЖ

Мы проанализировали все случаи выявленных нами при УЗИ рецидивов и сравнили их с результатами пальпации. На основании полученных данных было выявлено, что ультразвуковая томография значительно информативнее метода пальпации и повышает чувствительность клинического осмотра и предоперационной диагностики местных и регионарных рецидивов на 20,1% и 38,4% соответственно.

Сравнение ультразвуковой диагностики, РКТ и данных операционной ревизии в определении взаимосвязи местных и регионарных рецидивов РЩЖ с окружающими органами

В нашем исследовании были проанализированы и сопоставлены данные УЗИ и РКТ относительно взаимосвязи рецидивов РЩЖ с трахеей, сосудами и пищеводом. По результатам исследования 29 пациентов с морфологически подтвержденными рецидивами РЩЖ установлено, что чувствительность РКТ при определении взаимосвязи с близлежащими органами выше чувствительности УЗИ на 21,9%.

В связи с вышеизложенными данными об оценке взаимоотношения рецидивов (как местных, так и регионарных) с окружающими органами и сосудами, представляется целесообразным рекомендовать дополнение ультразвукового исследования другими диагностическими методами, такими как РКТ, для более точного определения распространенности опухолевого процесса на соседние органы и магистральные сосуды шеи.

Соноэластография в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ

Для определения эластичности выявленных в В-режиме образований и ЛУ 35 пациентам с рецидивом РЩЖ было выполнено ультразвуковое исследование с применением методики соноэластографии в режимах черно-белого и цветового кодирования. Нами было описано 11 местных рецидивов РЩЖ размерами от 0,9х0,6х1,0см до 12,3х7,2х10,2см и 28 метастатически измененных ЛУ шеи размерами от 0,4х0,4х0,6см до 2,4х2,5х3,4см. Выявленные признаки местных рецидивов в режиме соноэластографии представлены в таблице 7 и 8.

Соответственно разработанным нами типам окрашивания структур в режиме соноэластографии второй тип (преобладающее черное и красное окрашивание) соответствует изображению наиболее жесткой ткани, что типично для злокачественных изменений. Таким образом, по данным таблиц 7 и 8 большинство местных рецидивов в режиме черно-белого и цветового кодирования отнесены ко второму типу (54,5% и 45,5% соответственно).

Нами были рассчитаны показатели информативности соноэластографии в выявлении местных рецидивов РЩЖ, которые совпали для двух режимов кодирования. Чувствительность составила 100%*, специфичность – 87,5%, точность – 91,4%. Положительное прогностическое значение составило 0,79, отрицательное прогностическое значение – 1,0*.

Таблица 7. Соноэластографические признаки местных рецидивов РЩЖ в режиме черно-белого кодирования (n=11)

Признаки Количество рецидивов
Абс. %
Окрашивание Черное 10 90,9%
Серо-черное неоднородное 0 0%
Черное совместно со всей долей ЩЖ 1 9,1%
Контур Четкий 8 72,7%
Нечеткий 3 27,3%
Белая капсула Есть 5 45,5%
Нет 6 54,5%
Белые участки в структуре Есть 3 27,3%
Нет 8 72,7%
Размер Равен размеру в В-режиме 10 90,9%
Больше размера в В-режиме 1 9,1%
Меньше размера в В-режиме 0 0%

*Вероятно, за счет больших размеров описываемых рецидивных образований ложноотрицательных результатов получено не было.

Таблица 8. Соноэластографические признаки местных рецидивов РЩЖ в режиме цветового кодирования (n=11)

Признаки Количество рецидивов
Абс. %
Окрашивание Красное 8 72,7%
Мозаичное, неоднородное 2 18,2%
Преобладание другого цвета 0 0
Красное совместно со всей долей ЩЖ 1 9,1%
Контур Четкий 7 63,6%
Нечеткий 4 36,4%
Желто-зеленая капсула Есть 4 36,4%
Нет 7 63,6%
Синие участки в структуре Есть 3 27,3%
Нет 8 72,7%
Размер Равен размеру в В-режиме 10 90,9%
Больше размера в В-режиме 1 9,1%
Меньше размера в В-режиме 0 0%

В режиме соноэластографии в черно-белом и цветовом кодировании не дифференцировались от окружающих тканей 2 ЛУ (6,7%) и 3 ЛУ (10,0%) соответственно. Причиной этого, вероятно, явились малые размеры ЛУ, близость к стенке трахеи.

Выявленные соноэластографические признаки регионарных рецидивов (с учетом только визуализируемых в режиме соноэластографии ЛУ) представлены в таблице 9 и 10.

Исходя из данных таблиц 9 и 10, регионарные рецидивы также в большинстве случаев относились ко второму типу окрашивания (75,0% и 51,9% соответственно).

Нами были рассчитаны показатели информативности соноэластографии в выявлении регионарных рецидивов РЩЖ в режиме черно-белого и цветового кодирования. Чувствительность составила 93,3% и 81,8% соответственно, специфичность – 85,7% в обоих режимах, точность – 90,9% и 83,0%. Положительное прогностическое значение составило 0,93 в обоих режимах, отрицательное прогностическое значение – 0,86 и 0,67. В нашем исследовании для регионарных рецидивов РЩЖ соноэластография в черно-белом кодировании была более эффективна, нежели в цветовом.

Таблица 9. Соноэластографические признаки регионарных рецидивов РЩЖ в режиме черно-белого кодирования (n=28)

Признаки Количество рецидивов
Абс. %
Окрашивание Черное 26 92,9%
Серо-черное неоднородное 2 7,1%
Контур Четкий 19 67,9%
Нечеткий 9 32,1%
Белая капсула Есть 2 7,1%
Нет 26 92,9%
Белые участки в структуре Есть 2 7,1%
Нет 26 92,9%
Черный ободок + белое средостение Есть 3 10,7%
Нет 25 89,3%
Размер Равен размеру в В-режиме 27 96,4%
Больше размера в В-режиме 1 3,6%
Меньше размера в В-режиме 0 0%

Соноэластография рекомендуется нами в качестве дополнения к исследованию в В-режиме для уточнения природы подозрительных на рецидив образований и ЛУ, так как выявление неэластичных, жестких структур дает возможность с большей уверенностью высказаться о наличии рецидива РЩЖ.

Кроме того, в ряде случаев в режиме соноэластографии возможно визуализировать инфильтрацию окружающих тканей (больший размер образования в режиме соноэластографии), которая не определяется в В-режиме.

Соноэластография высокочувствительна в диагностике рецидивов РЩЖ, однако в отдельных случаях неспецифична. Так аутоиммунный тиреоидит (вероятно длительно существующий) и в некоторых наблюдениях реактивная гиперплазия ЛУ, окрашиваясь в цвета, соответствующие жестким тканям (второй тип окрашивания), могут ошибочно трактоваться как рецидив заболевания.

Таблица 10. Соноэластографические признаки регионарных рецидивов РЩЖ в режиме цветового кодирования (n=27)

Признаки Количество рецидивов
Абс. %
Окрашивание Красное 22 81,5%
Мозаичное, неоднородное 2 7,4%
Преобладание другого цвета* 3 11,1%
Контур Четкий 18 67,7%
Нечеткий 9 33,3%
Желто-зеленая капсула Есть 4 14,8%
Нет 23 85,2%
Синие участки в структуре Есть 2 7,4%
Нет 25 92,6%
Красный ободок + желто-зеленое средостение Есть 4 14,8%
Нет 23 85,2%
Размер Равен размеру в В-режиме 25 92,6%
Больше размера в В-режиме 2 7,4%
Меньше размера в В-режиме 0 0%

*Во всех случаях преобладал зеленый цвет окрашивания

ВЫВОДЫ

1. Установлены наиболее характерные ультразвуковые признаки рецидивов РЩЖ в В-режиме: для местных рецидивов: отсутствие hallo-ободка - 93,5%, неровные границы - 77,4%, для регионарных рецидивов: отсутствие дифференцировки на корковый слой и средостение - 100%, четкие контуры – 74,5%. И для местных, и для регионарных рецидивов характерны: пониженная интенсивность отражений, неоднородная структура, венозный тип кровотока (более 65%), множественные сосуды – 45,2% и 46,5% соответственно.

2. Выделены основные признаки, позволяющие дифференцировать рубцовые изменения на шее и доброкачественные узловые образования остаточной ткани ЩЖ с рецидивами РЩЖ. Для рубцовых изменений характерны: аваскулярность - 100%, однородная структура - 62,5%, стелющиеся контуры - 62,5%; для доброкачественных узловых образований: округлая форма - 71,4%, ровные, четкие контуры - 71,4%, средняя интенсивность отражений - 57,1%, наличие hallo-ободка - 42,3%, линейный ход сосудов с равномерным просветом – 100%.

3. При расчете показателей информативности установлено, что 3D-реконструкция изображения повышает специфичность и точность ультразвукового метода в выявлении взаимосвязи местных рецидивов РЩЖ с сосудами на 10%, однако в оценке взаимосвязи регионарных рецидивов с сосудами шеи информативность метода не повышает.

В определении прорастания стенки трахеи и мышц трехмерная реконструкция изображения в нашем исследовании оказалась неинформативной.

4. Большинство местных и регионарных рецидивов в режиме соноэластографии соответствуют второму типу окрашивания (54,5% и 75,0% соответственно).

5. Для местных рецидивов в В-режиме с применением ЭДК: чувствительность - 81,6%, специфичность – 90,9%, точность – 87,5%. Причем показатели при рецидивах в ложе удаленной ЩЖ (или ее доли) значительно выше, чем показатели среди рецидивов в остаточной ткани.

Для регионарных рецидивов: чувствительность - 95,5%, специфичность – 78,9%, точность – 91,3%. Таким образом, чувствительность УЗКТ+ЭДК в выявлении местных и регионарных рецидивов РЩЖ выше чувствительности метода пальпации на 20,1% и 38,4% соответственно.

6. Информативность УЗД в В-режиме в отношении прорастания трахеи местными рецидивами: чувствительность - 75,0%, специфичность – 100%, точность – 93,5%; в определении взаимоотношения местных рецидивов с сосудами шеи: чувствительность - 93,3%, специфичность - 99,0%, точность –98,3%. В определении взаимоотношения регионарных рецидивов с сосудами шеи:

чувствительность - 78,6%, специфичность – 100%, точность – 98,7%. В связи с невысокой чувствительностью УЗКТ в определении взаимоотношения рецидивов РЩЖ с окружающими органами рекомендовано дополнение исследования РКТ.

7. Информативность соноэластографии в выявлении местных рецидивов РЩЖ в обоих режимах кодирования: чувствительность - 100%, специфичность – 87,5%, точность – 91,4%. В выявлении регионарных рецидивов в черно-белом и цветовом кодировании: чувствительность - 93,3% и 81,8% соответственно, специфичность – 85,7% в обоих режимах, точность – 90,9% и 83,0% соответственно.

8. В выявлении рубцовых изменений на шее и доброкачественных узловых образований в остаточной ткани ЩЖ чувствительность УЗКТ в В-режиме - 80,0% и 77,8%, специфичность – 100% и 76,9%, точность – 94,2% и 77,3% соответственно.

Рис.1 Алгоритм обследования больных РЩЖ в послеоперационном периоде

Практические рекомендации

  1. Всем больным РЩЖ в послеоперационном периоде на протяжении всей жизни рекомендуется проведение контрольных ультразвуковых исследований для оценки состояния ложа удаленной ЩЖ и ее остаточной ткани, а также зон регионарного метастазирования: в первый год после операции – 1 раз в полгода, последующие годы – 1 раз в год (рисунок 1).
  2. Ультразвуковое исследование рекомендовано проводить с применением комплекса всех возможных методик.
  3. Применение 3D-реконструкции изображения с использованием энергетического допплеровского кодирования рекомендовано для оценки взаимоотношения рецидивов РЩЖ с сосудами шеи.
  4. При подозрении на прорастание трахеи и пищевода ультразвуковое исследование целесообразно выполнять в комплексе с РКТ.
  5. Соноэластография рекомендуется для уточнения характера изменений, выявленных в В-режиме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Бочкарева, О.В. Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева, О.В., Синюкова Г.Т., Матякин Е.Г., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Седова Ю.С. // Материалы II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа, Казань, 30 сентября-2 октября 2009г. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 4. - С. 96,
  2. Бочкарева, О.В. Оценка современных возможностей ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Синюкова Г.Т., Седова Ю.С., Циклаури В.Т. // Материалы V съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа, Кемерово, 28-30 октября 2009г. Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. - № 5. - С. 116,
  3. Бочкарева, О.В. Диагностические возможности УЗКТ при рецидивах рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Седова Ю.С. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи, Минск, Республика Беларусь 16-19 мая 2009г. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2009. – Т. 20, № 2(прил.1). - С.8.
  4. Бочкарева, О.В. Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Синюкова Г.Т. // Материалы 3-ого Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», Москва. – 2009. - С.74.
  5. Бочкарева, О.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Синюкова Г.Т. // Материалы 2-ого Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва. – 2008. -С.41.
  6. Бочкарева, О.В. Ультразвуковая диагностика местных и регионарных рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Костякова Л.А., Пилипчук И.А.// Материалы научнаой конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии», посвященной 80-летию со дня рождения Семена Аркадьевича Бальтера, Москва, 6 декабря 2007г. – 2007. – С. 43-47.

7. Bochkareva O.V. Ultrasonography of thyroid cancer recurrences / Bochkareva O.V., Sinukova G.T., Matyakin E.G. // Материалы 3-й Европейской конференции head and neck cancer, Chroatia, Zagreb - 2008. - P.110.

8. Бочкарева, О.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Матякин Е.Г. // Терапевт. - 2011. - № 4. - С.28-34.

9. Бочкарева, О.В. Современные возможности диагностики рецидивов рака щитовидной железы (Обзор литературы) / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т. //  Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №1. - С.85-96.

10. Бочкарева, О.В. Современные возможности ультразвуковой диагностики местных и регионарных рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Циклаури В.Т. // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22, № 1. - С.29-36.

11. Бочкарева, О.В. Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Циклаури В.Т., Задеренко И.А., Быкова А.А., Евтушенко В.А. // Сибирский Онкологический журнал. - 2011. - №4 (46). - С.41-46.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.