Тактика инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.
на правах рукописи
Баландин Владимир Валерьевич
Тактика инфузионной терапии
в раннем послеоперационном периоде
у больных раком грудного отдела пищевода.
14.00.14 – онкология
14.00.37 – анестезиология-реаниматология
автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009.
Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре
им. Н.Н. Блохина РАМН
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН Давыдов М.И.
доктор медицинских наук, профессор Свиридова С.П.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Мазурин В.С.
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Салтанов А.И.
Ведущее учреждение:
ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ
Защита диссертации состоится «05» июня 2009 г.
на заседании диссертационного совета К.001.017.02
ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН
(115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
Автореферат разослан «31 » марта 2009 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ
им. Н.Н. Блохина РАМН
Ученый секретарь совета, д.м.н., профессор Барсуков Ю.А.
Актуальность проблемы.
Инфузионная терапия является одним из важнейших патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода.
Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к лекарственной и лучевой терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения данной категории больных [Brooks J.A., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Процесс адаптации к хирургическому вмешательству происходит на фоне развития системного иммунопатологического и патобиохимического ответа – синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), приводящего к тяжелому системному поражению эндотелия всех жизненно важных органов [Bone R.С., 1996].
Повышенная проницаемость капилляров, снижение коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, объясняют тканевую гипергидратацию и упорную гиповолемию в раннем послеоперационном периоде. Увеличение содержания воды в интерстиции легких ведет к дыхательной недостаточности разной степени выраженности, нарушению дренажа мокроты, частому присоединению пневмонии на фоне острого повреждения легких (ОПЛ) [Свиридова С.П., 2003].
Частота и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, в значительной мере зависят от адекватности проводимой инфузионной терапии. Для предупреждения развития органной и полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, план инфузионной терапии должен строиться на рациональном сочетании кристаллоидных и коллоидных растворов. Однако, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы, как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов в составе инфузионной терапии раннего послеоперационного периода [Marik P.E., 2000; Lang K., 2001; McIlroy D.R., 2003].
Вместе с тем, эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики [Lobo D.N., 2002]. За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. В первую очередь это обусловлено безопасностью применения и исключительно низкой частотой побочных реакций данной группы препаратов [Boldt J., 2006]. Вопросы использования ГЭК в условиях гиповолемии и развивающейся тканевой гипергидратации, характерной для больных РП в раннем послеоперационном периоде, раскрыты недостаточно и требуют дальнейшего изучения.
Наибольшие сложности представляет построение программы инфузионной терапии и выбор коллоидного плазмозаменителя при развивающемся остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) и сепсисе у онкологических больных [Martin G., 2005; Нехаев И.В., 2008]. Именно инфузионная терапия наиболее частая причина дополнительного повреждения лёгких при ОРДС [Руднов В.А., 2006]. Целесообразность применения альбумина, как плазмозамещающего раствора при критических состояниях, особенно у пациентов с повышенной проницаемостью эндотелия, является предметом продолжающей дискуссии [Allison S.P., 2000; Lang J.D., 2004; Гельфанд Б.Р., 2006]. Для онкологических больных гипопротеинемия может служить одним из наиболее важных факторов развития ОПЛ, что согласуется с данными зарубежной литературы [Martin G., 2002; Dubois M.J., 2006]. Однако, данных о применении альбумина с целью купирования ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП, в отечественных литературных источниках нет.
Таким образом, выявление особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, с целью разработки оптимальной инфузионной тактики ведения, является актуальной задачей онкореаниматологии.
Цель исследования.
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода за счет оптимизации тактики инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде и разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений.
Задачи исследования.
- Провести анализ показателей центральной гемодинамики и коллоидно-осмотического давления плазмы в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.
- Провести анализ течения раннего послеоперационного периода, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений, выявить основные факторы риска развития острого повреждения легких.
- Разработать тактику инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.
- Изучить особенности центральной гемодинамики и объективно оценить степень тяжести органных нарушений в раннем послеоперационном периоде при развитии осложнений.
- Изучить безопасность и эффективность применения концентрированного раствора альбумина 20% в программе лечения острого повреждения легких.
Научная новизна.
Впервые в России изучены особенности течения раннего послеоперационного периода больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода, дана объективная оценка степени тяжести состояния больных и органных нарушений в раннем послеоперационном периоде, выявлены факторы риска ОПЛ/ОРДС, определена тактика инфузионной терапии, позволяющая снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.
Практическая значимость.
Оптимизирована инфузионная тактика в структуре интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных раком грудного отдела пищевода. Для раннего послеоперационного периода разработаны и представлены критерии, позволяющие определить необходимый и достаточный объем инфузионной терапии, а также ее качественный состав. Определен ряд профилактических мероприятий, позволяющих предупреждать развитие ОПЛ в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Апробация диссертации
состоялась 11 ноября 2008 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии № 5, отдела торакоабдоминальной онкологии, отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 74 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками.
Материалы и методы исследования.
Работа была основана на проспективном анализе раннего послеоперационного периода 64 больных отдела торакоабдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода и находившихся в ОРИТ с 2005 по 2007 гг. Из них раком среднегрудного отдела пищевода страдали 52 (81%), нижнегрудного – 12 (19%) больных. У всех пациентов выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Преобладали пациенты с III стадией заболевания – 34 (54%), дисфагией II-III степени – 57 (89%). Средний возраст больных составил 64,4 ± 6 лет, средний рост – 172 ± 5 см, средний вес – 76 ± 10 кг, соотношение мужчин и женщин 3:1.
Стандартным оперативным вмешательством была одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода широким стеблем желудка, перемещенным в плевральную полость, с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса), выполненная у 64 (100%) больных.
Предоперационная оценка объективного физического статуса пациентов выявила, что большинство 52 (82%) больных относятся к III классу по классификации ASA. При обследовании у 51 (80%) пациентов была диагностирована выраженная сопутствующая патология. Преобладали нарушения сердечно-сосудистой 46 (71%) и дыхательной 38 (59%) систем.
В ОРИТ всем больным ежедневно в течение раннего послеоперационного периода (1–7 послеоперационные сутки) выполняли:
1) гемодинамический мониторинг: АД, ЧСС, SpO2, при помощи аппаратов мониторного наблюдения SC 9000 или SC 6000 (Siemens);
2) клинический анализ крови: гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, формула крови на аппаратах Hemalog 8/90 и Technicon Hx1 System;
3) клинический анализ мочи: плотность, рН, наличие белка, сахара, анализ мочевого осадка;
4) анализ расширенной коагулограммы: фибриноген и продукты деградации фибрина, протромбиновый индекс на коагулометре CL 4 (Behnk Elektronik);
5) биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, Na, K, Cl на автоматических биохимических анализаторах Hitachi 717E и Hitachi 911E (Boehringer Mannheim);
6) определение показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния: РаО2, РаСО2, лактат, рН, ВЕ, НСО3 на газоанализаторе ABL–625 (Radiometer);
7) определение показателей коллоидно-осмотического состояния плазмы крови: КОД и осмолярность на коллоидном осмометре Wescor 4420;
8) определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови на люминометре Lumat LB 9507 (Berthold Technologies);
9) рентгенологическое исследование грудной клетки, рассчитывали коэффициент оксигенации (PaO2/FiO2);
10) рассчитывали формальный баланс жидкости (разность между объемом внутривенной инфузии и потерями жидкости организмом без учета перспирации). Потери жидкости организмом включали интраоперационную кровопотерю, диурез и количество отделяемого по дренажам и назогастральному зонду;
11) исследование центральной гемодинамики проводили на многоканальном мониторе SC 9000 (Siemens) при помощи катетера Swan-Ganz (Portex). Непосредственно регистрируемыми показателями являлись: частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), легочной артерии давление (ЛАД), давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛА). Сердечный выброс определяли методом термодилюции. Остальные показатели были расчетными: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
Показаниями для катетеризации легочной артерии являлись: пожилой и старческий возраст пациентов, выраженная сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также, контроль безопасности инфузионной терапии альбумином 20% при развитии послеоперационных осложнений.
12) проводили клиническую оценку состояния больных на наличие: органной дисфункции (по R. Bone), тяжесть состояния (по шкале SOFA), диагностику ССВР и сепсиса (по АССР/SССМ). При поступлении в ОРИТ, через 24 и 48 часов проводили оценку тяжести состояния по APACHE II.
Для динамического контроля эффективности и безопасности инфузионной терапии, в период наиболее вероятного риска развития ОПЛ/ОРДС (1–3 послеоперационные сутки), выделяли следующие этапы исследований: поступление больного в ОРИТ (I этап), конец 1-х послеоперационных суток (II этап), конец 2-х послеоперационных суток (III этап), конец 3-х послеоперационных суток (IV этап). У больных получавших альбумин при осложненном течении раннего послеоперационного периода, выделяли: момент постановки диагноза осложнения (I этап), конец 1-х суток инфузии альбумина (II этап), конец 2-х суток инфузии альбумина (III этап), конец 3-х суток инфузии альбумина (IV этап).
На данных этапах исследовали: показатели центральной гемодинамики, КОД и осмолярность, уровень общего белка и альбумина, индекс оксигенации и уровень лактата артериальной крови, баланс жидкости и почасовой диурез, показатели гемостаза.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Excel (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Znc., США). Данные были представлены в виде M ± (M – выборочное среднее, – стандартное отклонение выборочной средней). Достоверность различий сравниваемых величин оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; непараметрического Т-критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты собственных исследований.
Ранний послеоперационный период. При поступлении в ОРИТ 45 (71%) пациентам было проведено исследование показателей центральной гемодинамики методом термодилюции. Выявлено, что у большинства больных определялся дефицит преднагрузки сердца (ЦВД – +2 ± 2,4 мм рт.ст) на фоне нормальной сократительной способности миокарда (СИ – 4,0 ± 0,4 л/мин/м2) и ОПСС (1840 ± 22 дин·сек/см5).
Несмотря на большой положительный интраоперационный баланс жидкости (до 4840 ± 940 мл), у больных отмечали признаки гиповолемии (ЦВД +2 ± 2,4 мм рт. ст.), централизации кровообращения с признаками тканевой гипоперфузии и лактат-ацидоза (уровень лактата 3,1 ± 0,4 ммоль/л, ВЕ – 5,8 ± 0,8 мэкв/л). Повышение сопротивления в малом круге кровообращения (ЛАДср – 22 ± 0,4 мм рт.ст., ДЗЛК – 16 ± 0,42 мм рт.ст.) на фоне низкого КОД 17,8 ± 0,6 мм рт.ст. и нормальных значений индекса оксигенации (РаО2/FiO2 – 368 ± 8). Данные изменения были расценены нами, как упорная гиповолемия на фоне низкого онкотического давления плазмы крови и развивающейся гипергидратации легочного интерстиция на фоне повышенной транскапиллярной проницаемости.
Основными задачами инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП, являлись: восстановление эуволемии, нормализация КОД, снижение до нормальных значений ДЗЛК и ЛАД, максимальное уменьшение положительного баланса жидкости с целью профилактики ОПЛ.
Для достижения данных задач в максимально сжатые сроки всем 64 (100%) больным назначали высококонцентрированный коллоидный плазмозаменитель – ГЭК 10% (200/0,5). Инфузию раствора ГЭК 10% (200/0,5) проводили из расчета 10–20 мл/кг (в среднем 14,5 ± 2,5 мл/кг), со скоростью 40 мл/час в течение 3-х суток после операции.
Объем и темп инфузии подбирали индивидуально для каждого пациента. Ориентировались у всех 64 (100%) больных на уровень: АДср. (> 65 мм рт.ст.), ЦВД (3 – 7 мм рт.ст.), лактата (< 2 ммоль/л), темп диуреза (>60 мл/ч), КОД и показатели центральной гемодинамики (71% больных). С целью профилактики развития интерстициального отека легких, учитывая специфику перенесенных оперативных вмешательств, стремились к повышению КОД плазмы до 22 – 25 мм рт.ст. с момента поступления больных в ОРИТ.
Таблица 1.
Инфузионно-трансфузионная терапия в раннем послеоперационном периоде.
| Этап | Общий объем инфузии | Эр. масса | СЗП | Кристал. | ГЭК 10% (200/0,5) | Соотнош. кол/крист |
| I | 2180 ± 186 | 248 ± 26 | 310 ± 28 | 840 ± 182 | 681 ± 243 | 1/1,2 |
| II | 3124 ± 184 | 224 ± 36 | 280 ± 29 | 1280 ± 122 | 1150 ± 229 | 1/1,1 |
| II | 2446 ± 135 | 180 ± 68 | 220 ± 38 | 1062 ± 148 | 1084 ± 216 | 1/1 |
Как видно из таблицы 1, общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ не превышал 2180 ± 186 / 3124 ± 184 / 2446 ± 135 мл, а объем введенного ГЭК 10% (200/0,5) 681 ± 243 / 1150 ± 229 / 1084 ± 216 на 1-е/ 2-е /3-е послеоперационные сутки соответственно. Свежезамороженной плазмы в среднем перелили 270 ± 31,6 мл, эритроцитной массы 217,3 ± 43,3 мл. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составило 1:1.
Для обеспечения безопасности пациентов и контроля эффективности проводимой инфузионной терапии, продолжили исследование показателей центральной гемодинамики методом термодилюции (таблица 2).
Таблица 2.
Показатели центральной гемодинамики в раннем п/о периоде.
| Показатели | Этапы исследования | ||
| II | III | IV | |
| САД, мм рт.ст. | 82 ± 2,4* | 86 ± 4 | 90 ± 1,6* |
| ЛАДср, мм рт.ст. | 22 ± 0,3* | 21 ± 0,6 | 18 ± 0,2* |
| ЧСС, уд/мин | 102 ± 8 | 94 ± 6 | 88 ± 6 |
| ДЗЛК, мм рт. ст. | 13 ± 0,8* | 10 ± 0,6 | 8,8 ± 0,2* |
| ЦВД, мм рт. ст. | 3 ± 0,2* | 4 ± 0,2 | 6 ± 0,3* |
| СИ, л/мин/м2 | 3,2 ± 0,4* | 3,4 ± 1,2 | 4,0 ± 0,8* |
| УИ, мл/м2 | 34 ± 4* | 38 ± 6 | 44 ± 3* |
| ОПСС, дин·сек/см5 | 1634 ± 146 | 1857 ± 102 | 1955 ± 114 |
*достоверность различий между II и IV изучаемыми этапами (р<0,05)
Включение в состав инфузионной терапии ГЭК 10% (200/0,5) эффективно отразилось на показателях центральной гемодинамики. К 3-м послеоперационным суткам выявляли достоверное снижение показателей ЛАДср (18 ± 0,2 мм рт.ст.), ЧСС (88 ± 6 уд/мин), ДЗЛК (8,8 ± 0,2 мм рт.ст.), на фоне увеличения САД (90 ± 1,6 мм рт.ст), ЦВД (6 ± 0,3 мм рт.ст.), УИ (44 ± 3 мл/м2), СИ (4,0 ± 0,8 л/мин/м2) и ОПСС (1955 ± 114 дин·сек/см5).
На фоне инфузии ГЭК 10% (200/0,5), КОД достоверно повышали до 23,2 ± 0,3 мм рт.ст. к окончанию 1-х послеоперационных суток и до 24,2 ± 0,4 мм рт.ст. к окончанию 3-х суток инфузии. Градиент между КОД и ДЗЛК при поступлении больных в ОРИТ был низким (1–2 мм рт. ст.) и возростал до 14–16 мм рт. ст. к концу 3-х суток инфузии.
Восстановление показателей перфузионного давления приводило к снижению содержания лактата плазмы (1,6 ± 0,1 ммоль/л) и нормализации почасового диуреза (>60 мл/ч), что позволяло устранить избыточную тканевую гипергидратацию и повысить индекс оксигенации до 382 ± 30 к 3-м послеоперационным суткам. Мы стремились поддерживать баланс между вводимой жидкостью и потерями за сутки. Темп диуреза был сопоставим со скоростью инфузии, при его снижении ниже 50 мл/час применяли фуросемид (10 ± 5 мг) у 42 (71%) больных и/или инфузию дофамина у 24 (41%) больных в дозе 1,6 ± 0,8 мкг/кг/мин для стимуляции почечного кровотока в среднем 48 ± 6,2 ч.
Положительный баланс жидкости к 3-м послеоперационным суткам составлял не более 260 ± 90 мл, а темп почасового диуреза достоверно повысили с 1-х послеоперационных суток с 64,2 ± 12 мл/ч до 85,9 ± 7,6 мл/ч к 3-м суткам после операции. Показатели коагулограммы не выходили за пределы нормальных значений.
При поступлении в ОРИТ тяжесть состояния больных была оценена в 7,2 ± 0,8 баллов. Тяжесть состояния через 24 и 48 часов после операции не нарастала и оценивалась в 6,7±0,8 и 5,8±0,48 баллов соответственно. Длительность лечения пациентов в ОРИТ составила 6,1 ± 0,8 суток.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде осложнения диагностированы у 25 (39%) больных, оперированных по поводу РП (таблица 3).
Таблица 3.
Структура ранних послеоперационных осложнений.
| Осложнения | Количество больных | |
| Абс. | % | |
| Пневмония | 8 | 32 |
| Медиастинит | 4 | 16 |
| Перитонит | 2 | 8 |
| Деструктивный панкреатит | 2 | 8 |
| Подпеченочный абсцесс | 1 | 4 |
| НША+эмпиема плевры | 1 | 4 |
| Геморрагический шок | 2 | 8 |
| Сердечная недостаточность | 3 | 12 |
| ТЭЛА | 2 | 8 |
| Итого | 25 | 100 |
Как видно из таблицы 3, преобладали послеоперационные инфекционные осложнения – 18 (28%) больных. Пневмония, как единственное осложнение, диагностирована у 8 (32%) больных, медиастинит у 4 (16%), перитонит у 2 (8%), деструктивный панкреатит у 2 (8%), подпеченочный абсцесс у 1 (4%), несостоятельность швов анастомоза (НША) на фоне эмпиемы плевры и медиастинита у 1 (4%) больного. Геморрагический шок, на фоне массивной интраоперационной кровопотери, диагностирован у 2 (8%), сердечная недостаточность у 3 (12%) и тромбоэмболия легочной артерии у 2 (8%) пациентов.
Септический шок и тяжелый сепсис развился в раннем послеоперационном периоде у 8 (12%) больных. На 1–2 послеоперационные сутки клиника септического шока диагностирована у 4 (6%) больных, 2 (3%) из которых были оперированы на фоне распада опухоли, формирования свищей и клиники медиастинита до операции, а у 2 (6%) больных, не имевших до операции клинических проявлений инфекции, была выполнена пищеводно-толстокишечная пластика. В более поздние сроки – на 5–6 сутки септический шок развился на фоне: деструктивного панкреатита (1) и НША, обусловленной эмпиемой плевры и медиастинитом (1). Диагноз тяжелый сепсис был выставлен 2 (6%) больным на фоне: перитонита (1) и подпеченочного абсцесса (1) на 2–4 послеоперационные сутки.
Полиорганная недостаточность сопровождала течение септического шока и тяжелого сепсиса у всех 8 (100%) больных. У 4 (50%) пациентов синдром полиорганной недостаточности (СПОН) диагностирован в первые операционные сутки (ОРДС + сосудистая недостаточность). У 4 (50%) больных СПОН развился на 2–6 послеоперационные сутки на фоне генерализации инфекции. Преобладали дисфункции дыхательной – 8 (100%), сосудистой – 6 (75%), почечной – 4 (50%) и центральной нервной систем – 5 (63%) больных.
Тяжесть состояния больных с септическими осложнениями оценивали в 18,6 ± 2,1 баллов по шкале APACHE II. Через 24 часа тяжесть состояния значительно не снижалась и составляла 18,2 ± 1,2 баллов и 17,6 ± 1,8 баллов через 48 часов с момента постановки диагноза сепсис.
Тяжесть органной дисфункции у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, оставалась неизменной в 1–3 сутки от начала септического процесса, достоверно снижалась с 4-х суток и на 6-е сутки была менее 5 баллов по шкале SOFA.
Летальность в послеоперационном периоде составила 2 (3%) больных. Причиной смерти больных являлись прогрессирование СПОН на фоне септического шока у пациентки 74 лет и ОДН на фоне ОРДС, двусторонней пневмонии и гнойного трахеобронхита у 77 летнего пациента с послеоперационным двусторонним парезом гортани.
Острое повреждение легких. Клиника ОПЛ/ОРДС была диагностирована у 15 (23%) пациентов, что стало основной причиной длительной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде.
Были выявлены основные факторы риска ОПЛ/ОРДС у больных, оперированных по поводу РП. Наиболее частыми причинами ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде являлись сепсис 8 (53%) и пневмония 4 (27%). У 2 (13%) пациентов с массивной интраоперационной кровопотерей причиной ОПЛ/ОРДС был геморрагический шок, у 1 (7%) больного – деструктивный панкреатит. Сроки развития ОПЛ/ОРДС составили 14,8 ± 3,6 часов от момента диагностики осложнения, длительность – 5,2 ± 1,4 суток. Средняя продолжительность ИВЛ – 76 ± 4,2 ч, длительность лечения в ОРИТ – 12,3 ± 2,4 койко-дней.
Всем 20 (31%) больным с инфекционными послеоперационными осложнениями (в том числе с сепсисом), с момента постановки диагноза, в качестве коллоидного плазмозаменителя назначали 20% раствор альбумина из расчета 5 мл/кг, в среднем 300–450 мл/сутки, с помощью автоматического шприцевого насоса-дозатора, со скоростью инфузии 20 мл/час, в течение 3-х суток. Выбор препарата был обусловлен его гемодинамическим эффектом, фармакокинетикой, влиянием на уровень белка и КОД плазмы крови. Инфузия ГЭК 10% (200/0,5) с момента назначения альбумина была прекращена.
При назначении инфузионно-трансфузионной терапии у данной категории больных, объем и темп инфузии подбирали индивидуально для каждого пациента, ориентируясь у всех больных на уровень: ЦВД (3 – 8 мм рт. ст.), лактата (< 2 ммоль/л), АДср (более 65 мм рт. ст.), темп диуреза (>60 мл/ч), КОД и показатели центральной гемодинамики. Учитывая высокую капиллярную проницаемость, характерную для инфекционного процесса, стремились к быстрому повышению КОД плазмы до уровня не ниже 22 – 25 мм рт.ст. с момента диагностики осложнений.
Таблица 4.
Инфузионно-трансфузионная терапия при осложненном течении раннего послеоперационного периода.
| Этап | Общий объем инфузии | Эр.масса | СЗП | Кристалл. | Альбумин 20% | Соотнош. кол/крист |
| I | 2116 ± 148 | 326 ± 28 | 428 ± 30 | 1140 ± 164 | 340 ± 62 | 1:4 |
| II | 2640 ± 126 | 224 ± 36 | 382 ± 29 | 1280 ± 122 | ||
| III | 2064 ± 112 | 210 ± 62 | 260 ± 36 | 1260 ± 116 |
Как видно из таблицы 4, общий объем инфузионно-трансфузионной терапии, не превышал 2640 ± 126 мл в сутки у больных получавших альбумин 20% в объеме 340 ± 62 мл в течение 3-х суток с момента развития осложнений. Использование альбумина позволило снизить суточный объем инфузии к 3-м суткам от начала инфузии до 2064 ± 112 мл даже у пациентов с клиникой септического шока, что немаловажно при ОПЛ/ОРДС.
Всем 20 (100%) больным с инфекционными послеоперационными осложнениями и клиникой ОПЛ/ОРДС, для определения безопасности и эффективности применения 20% раствора альбумина, проводили исследование центральной гемодинамики методом термодилюции. Учитывая, что септический шок и тяжелый сепсис являлись наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС (53% больных) в раннем послеоперационном периоде, а больные с данной нозологией представляли наиболее тяжелую группу по клиническому течению и степени повреждения легких, особенности системной гемодинамики и тактики инфузионной терапии, были представлены на данной группе пациентов.
У пациентов с клиникой септического шока и тяжелого сепсиса в момент постановки диагноза, выявляли синдром малого сердечного выброса (СИ – 2,4 ± 0,3 л/мин/м2) – выраженный дефицит ОЦК, компенсированный тахикардией (ЧСС – 132 ± 6 уд/мин) и централизацией кровообращения. Отмечали признаки гиповолемии (ЦВД 0 ± 2 мм рт. ст.), тканевой гипоперфузии и лактат-ацидоза (уровень лактата 6,5 ± 0,9 ммоль/л, ВЕ – 9,8 ± 1,2 мэкв/л). Повышение сопротивления в малом круге кровообращения (ЛАДср – 26,8 ± 3,4 мм рт.ст., ДЗЛК – 18 ± 0,6 мм рт.ст) на фоне низкого КОД (18,2 ± 0,6 мм рт.ст.), ОПСС (860 ± 148дин·с/см5) и снижение индекса оксигенации (РаО2/FiO2 – 214 ± 28) были расценены нами, как тяжелая гиповолемия на фоне низкого онкотического давления плазмы крови и развитие ОПЛ/ОРДС (таблица 5).
Таблица 5.
Показатели центральной гемодинамики у септических больных.
| Показатели | Этапы исследования | |||
| I | II | III | IV | |
| САД, мм рт.ст. | 68 ± 8 | 75 ± 9 | 81 ± 5 | 84 ± 4 |
| ЛАДср, мм рт.ст | 26,8 ± 3,4* | 22,2 ± 3,8 | 21,4 ± 2,1 | 19,2 ± 0,6* |
| ЧСС, уд/мин | 132 ± 6* | 110 ± 2 | 102 ± 4 | 98 ± 2* |
| ДЗЛК, мм рт. ст. | 18 ± 0,6* | 14 ± 1,2 | 12,4 ± 0,8 | 9,4 ± 0,6* |
| ЦВД, мм рт. ст. | 0 ± 2* | 2 ± 1,2 | 6 ± 2 | 8 ± 1,4* |
| СИ, л/мин/м2 | 2,4 ± 0,3* | 3,0 ± 0,2 | 3,8 ± 0,2 | 4,0 ± 0,1* |
| УИ, мл/м2 | 22 ± 8* | 28 ± 4 | 34 ± 6 | 41 ± 6* |
| ОПСС, дин·сек/см5 | 860 ± 148* | 820 ± 180 | 1064 ± 206 | 1480 ± 108* |
*достоверность различий между I и IV этапом исследований (р<0,05)
Использование альбумина в составе инфузионной терапии эффективно отразилось на показателях центральной гемодинамики и позволило повысить ударный индекс до 41 ± 6 мл/м2, стабильно поддерживать сердечный индекс – 4,0 ± 0,1 л/мин/м2 и нормодинамический тип кровообращения за счет высокого волемического эффекта (1:4) и большого периода выведения препарата к 3-м суткам от начала инфузии. Также выявляли достоверное снижение показателей ЛАДср (19,2 ± 0,6 мм рт.ст.), ЧСС (98 ± 2 уд/мин), ДЗЛК (9,4 ± 0,6 мм рт.ст.), на фоне увеличения САД (84 ± 4 мм рт.ст.), ЦВД (8 ± 1,4 мм рт.ст.), ОПСС (1480 ± 108 дин·с/см5).
К окончанию 3-х суток инфузии альбумина 20% КОД достоверно повысили до 25,4 ± 0,4 мм рт.ст. Концентрация сывороточного альбумина у больных с клиникой сепсиса, получавших 20% раствор альбумина в течение трех суток была достоверно выше, чем у больных получавших ГЭК 10% (200/0,5) в течение того же срока (р < 0,05) и составляла 36 ± 2,6 г/л против 24,2 ± 1,6 г/л. Градиент между КОД и ДЗЛК повысили с 0,5–1 мм рт.ст. до 15–16 мм рт.ст. на 3-и сутки инфузии альбумина.
При снижении темпа диуреза ниже 50 мл/час на фоне нормальных значений ЦВД применяли фуросемид (20 ± 5 мг/сут) у всех больных с клиникой сепсиса. Положительный баланс жидкости к 3-м послеоперационным суткам составлял не более 254 ± 90 мл, а темп почасового диуреза повысили с 1-х послеоперационных суток с 47,8 ± 14 мл/ч до 64,3 ± 8,8 мл/ч к 3-м суткам от начала инфузии.
Восстановление показателей перфузионного давления приводило к достоверному снижению содержания лактата плазмы (2,8 ± 0,4 ммоль/л) и нормализации почасового диуреза (64,3 ± 8,8 мл/ч), что позволило устранить избыточную тканевую гипергидратацию и повысить индекс оксигенации до нижних границ нормы (РаО2/FiO2 – 292 ± 30) к 3-м послеоперационным суткам. Клиника ОРДС у большинства больных была купирована на 4 – 6 сутки с момента диагностики осложнения.
Обсуждение полученных результатов.
Инфузионная терапия, направленная на профилактику и лечение острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода, включавшая назначение растворов ГЭК 10% (200/0,5) и альбумина 20%, оказалась достаточно успешной.
Анализ течения раннего послеоперационного периода показал что, несмотря на большой положительный баланс жидкости к концу операции, для больных РП был характерен значительный дефицит внутрисосудистой жидкости, развитие тканевой гипергидратации, наиболее опасной для легочного интерстиция, на фоне повышенной транскапиллярной проницаемости и низкого онкотического давления плазмы крови.
Сложность построения программы инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде, заключалась в необходимости поддерживать адекватный баланс жидкости в организме больного, не допуская усугубления тканевой гипергидратации при восполнении гиповолемии. Необходимо было в максимально сжатые сроки нормализовать системную гемодинамику и уменьшить положительный баланс жидкости за счет нормализации КОД и тканевой перфузии.
Для решения данных задач, оптимальным коллоидным плазмозаменителем, на наш взгляд, являлся высококонцентрированный раствор – ГЭК 10% (200/0,5). Выбор препарата был основан на его гемодинамическом эффекте, фармакокинетике, влиянии на коллоидно-осмотическое давление крови и безопасности применения.
Инфузия препарата по разработанной схеме позволила быстро восполнить дефицит ОЦК, нормализовать КОД и ДЗЛК, восстановить почасовой диурез. Возможность устранения гипергидратации легочной ткани в ближайшее после торакоабдоминальных операций время – наиболее значимый показатель эффективности и целесообразности использования ГЭК 10% (200/0,5) в составе инфузионной терапии у больных РП.
Анализ осложнений раннего послеоперационного периода у больных РП позволил выявить основные факторы риска ОПЛ/ОРДС. Наиболее частыми причинами ОПЛ/ОРДС являлись инфекционные осложнения – сепсис (53%) и пневмония (27%), реже – геморрагический шок (13%) и деструктивный панкреатит (7%).
Наибольшая степень тяжести повреждения легких сопровождала клинику тяжелого сепсиса и септического шока. Тяжесть состояния больных с ОПЛ/ОРДС на фоне септических осложнений оценивали в 18,6±5,2 баллов по шкале APACHE II, а степень органной дисфункции в 9,2±0,2 балла по шкале SOFA.
Проведение адекватной инфузионной терапии у данной категории больных было осложнено выраженным дефицитом ОЦК, компенсированным тахикардией и централизацией кровообращения, гипоальбуминемией и интерстициальным отеком легких на фоне низкого КОД. Для больных, оперированных по поводу РП и находящихся в критическом состоянии, сопровождаемом синдромом мультисистемной дисфункции, протекающем на фоне генерализованного повреждения эндотелия, нарастающей гипоальбуминемии, выбор коллоидного плазмозаменителя являлся решающим в тактике инфузионной терапии ОПЛ/ОРДС и предупреждении прогрессирования полиорганной недостаточности.
Впервые в России было проведено исследование применения альбумина в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП и находящихся в критическом состоянии, с целью лечения ОПЛ/ОРДС. В большинстве литературных источников мнение экспертов в отношении применения альбумина было не однозначно, показания к его назначению часто сводились лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии. Целесообразность применения растворов альбумина при критических состояниях сопровождающихся повышенной проницаемостью эндотелия являлись предметом острой дискуссии.
Инфузия препарата по разработанной схеме в комбинации с диуретиками, позволяла не только быстро восстановить КОД, устранить гиповолемию и гипопротеинемию, но и существенно уменьшить гипергидратацию легочной ткани и общий объем суточной инфузии. Восстановление КОД, перфузионного давления и устранение избыточной гипергидратации, приводило к нормализации уровня лактата, почасового диуреза, раннему восстановлению индекса оксигенации и адекватного самостоятельного дыхания. Клиника ОПЛ/ОРДС у большинства больных была купирована уже на 4–6 сутки с момента диагностики осложнения, а тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA снижена до 5 баллов.
Показатели центральной гемодинамики и результаты лечения свидетельствовали о высокой эффективности и безопасности использования ГЭК 10% (200/0,5) и 20% раствора альбумина в составе инфузионной терапии раннего послеоперационного периода у больных РП. Это заключение не противоречило зарубежным литературным источникам.
В завершение необходимо сказать, что внедрение в клиническую практику методов мониторинга центральной гемодинамики и широкое использование растворов ГЭК 10% (200/0,5) для плановой профилактики ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде и концентрированного раствора альбумина для лечения данного осложнения, позволило значительно снизить частоту и степень тяжести повреждения легких, а также сроки лечения в ОРИТ РОНЦ пациентов, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода.
Выводы.
- В раннем послеоперационном периоде больным раком грудного отдела пищевода характерны: гиповолемия (ЦВД – 2 ± 2,4 мм рт.ст.), низкое коллоидно-осмотическое давление плазмы крови (17,8 ± 0,6 мм рт.ст.) и умеренная гипергидратация легочного интерстиция (ДЗЛК – 16 ± 0,42 мм рт.ст.) на фоне нормального индекса оксигенации (РаО2/FiO2 – 368 ± 8).
- Включение в состав инфузионной терапии ГЭК 10% (200/0,5) по разработанной схеме, позволяет увеличить КОД до 24,2 ± 0,4 мм рт.ст, градиент между КОД и ДЗЛК до 14–16 мм рт.ст, нормализовать периферический и органный кровоток (лактат – 1,6 ± 0,1 ммоль/л) и, устранив избыточную гипергидратацию, предотвратить развитие ОПЛ в раннем послеоперационном периоде.
- Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдается у 25 (39%) больных. Преобладают послеоперационные инфекционные осложнения – 18 (28%) пациентов. Клиника острого повреждения легких развивается у 15 (23%) оперированных больных, повреждающими факторами являются сепсис (53%), пневмония (27%), геморрагический шок (13%) и деструктивный панкреатит (7%).
4. Тяжесть состояния больных с ОПЛ/ОРДС на фоне септических осложнений оценивается в 18,6 ± 5,2 баллов по шкале APACHE II, а степень органной дисфункции в 9,2 ± 0,2 балла по шкале SOFA. Характерны: синдром малого сердечного выброса (СИ – 2,4 ± 0,3 л/мин/м2), тяжелая гиповолемия (ЦВД – 0 ± 2 мм рт.ст.) и гипоальбуминемия (24,7 ± 3,5 г/л), низкое коллоидно-осмотическое давления плазмы крови (18,2 ± 0,6 мм рт.ст.) и гипергидратация легочного интерстиция (ДЗЛК – 18 ± 0,6 мм рт.ст., РаО2/FiО2 – 214 ± 28).
5. Включение в состав инфузионной терапии 20% альбумина по разработанной схеме у больных с клиникой ОПЛ/ОРДС, позволяет эффективно поддерживать высокое КОД (25,4 ± 0,4 мм рт.ст), нормализовать уровень альбумина крови (36 ± 2,6 г/л), существенно уменьшить гипергидратацию легочной ткани (ДЗЛК – 9,4 ± 0,6мм рт.ст., РаО2/Fi02 – 292 ± 30) и купировать клинику ОПЛ/ОРДС уже на 4 – 6 сутки с момента диагностики осложнения.
Практические рекомендации.
- Обеспечить мониторинг больных с обязательными параметрами: АД, ЧД, ЧСС, ЦВД, КОД, диурез, t° тела, общий, биохимический и газовый анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки.
- Оценить тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении пациентов в ОРИТ и повторить оценку через 24 и 48 часов.
- После нормализации показателей оксигенации (коэффициент РаО2/FiO2 > 300, лактат артериальной крови < 1,6 ммоль/л), рекомендуется максимально ранний перевод больных на самостоятельное дыхание через вспомогательные режимы вентиляции.
- Для оценки эффективности и безопасности проводимой инфузионной терапии, больным пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также при развитии осложнений, необходима катетеризация легочной артерии и инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.
- Инфузионную терапию распределить равномерно в течение суток. Основными критериями эффективности инфузионной терапии считать показатели: АДср. (более 65 мм рт. ст.), КОД (22–25 мм рт.ст.), ЦВД (3 – 8 мм рт.ст.), ДЗЛА (8–12 мм рт.ст.), лактат (1,5 ммоль/л), почасовой диурез (>50 мл/ч).
- При поступлении пациентов в ОРИТ из операционной, рекомендовано назначение ГЭК 10% (200/0,5) по следующей схеме: 10–20 мл/кг, со скоростью инфузии 40 мл/час в течение 3-х суток после операции, включая операционные. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:1,1.
- Больным с высоким риском развития ОПЛ/ОРДС (инфекционные осложнения, сепсис, шок) с момента развития осложнений назначать альбумин 20% из расчета 5 мл/кг, со скоростью инфузии 25 мл/час в течение 3 суток. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:4.
- С целью профилактики ОПЛ/ОРДС поддерживать КОД плазмы не ниже 22–25 мм рт. ст., стремиться к минимально допустимому положительному балансу жидкости, при снижении темпа диуреза ниже 50 мл/час использовать фуросемид 10–20 мг/сут или дофамин до 3 мкг/кг/мин.
- При инфекционных послеоперационных осложнениях ежедневно проводить оценку тяжести органной дисфункции по шкале SOFA.`Через 3–4 суток проводить анализ и коррекцию терапии. Снижение количества баллов по шкале SOFA говорит об адекватности терапии, увеличение – требует внесения корректив в схему лечения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
- Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных раком пищевода. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Баку, 2006, с. 277. (Соавторы: Мазурина О.Г., Сытов А.В.)
- Инфузионная терапия у больных после обширных онкологических операций. // Материалы V Съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008, с. 463. (Соавторы: Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сытов А.В., Ломидзе С.В.)
- Инфузионная терапия после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств при раке пищевода. // Вестник Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008, том 19, №2, с. 63–68. (Соавторы: Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сытов А.В., Ломидзе С.В.)
- Основные принципы периоперационной интенсивной терапии у больных раком пищевода. // Медицина критических состояний, 2005, №1, с. 42–49. (Соавторы: Свиридова С.П., Мазурина О.Г., Сытов А.В.)
- Рефортан в структуре инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде после расширенных торакоабдоминальных вмешательств у онкологических больных. // Русский Медицинский Журнал, 2006, том 14, №24, с. 1747–1751. (Соавторы: Свиридова С.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В.)
- Роль альбумина в инфузионной терапии при остром послеоперационном повреждении легких у больных раком пищевода. // Вестник интенсивной терапии, 2007, №1, с. 60–65. (Соавторы: Свиридова С.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В.)
- Гидроксиэтилированные 10% крахмалы или альбумины? Выбор при инфузионной терапии раннего послеоперационного периода у онкологических больных. // Приложение к журналу Consilium Medicum. Хирургия, 2007, №1, с. 20–26. (Соавторы: Свиридова С.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В., Чухнов С.А., Сытов А.В.)
