WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Эндоскопическая коррекция стриктур мочеточников туберкулезного и неспецифического генеза

На правах рукописи

БОРОДИН Эдуард Павлович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКОВ

ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.16 – «фтизиатрия»

14.01.23 – «урология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург

2013

Работа выполнена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сергей Николаевич Скорняков

доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Зубань

Официальные оппоненты:

Владимир Анатольевич Стаханов профессор, доктор медицинских наук, заве­дующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследо­вательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава Рос­сии

Дмитрий Юрьевич Пушкарь профессор, доктор медицинских наук, заведую­щий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-сто­матологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ "Центральный Научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН

Защита состоится «__»__________ 2013 г. в «___ » часов на заседании Диссер­тационного совета Д.208.040.06 при ГБОУ ВПО Первый Московский государ­ственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу:

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан “_____” _______________ 2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространение специфического воспаления на мочеточник с формиро­ванием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 30-60% случаев (Нер­сесян А.А., 2007; Волков А.А., 2008; Зубань О.Н., Муравьев А.Н., 2010). Поэтапная дилатация полостей почки и мочеточника выше обструкции приво­дит к развитию обструктивной уро- и нефропатии, атрофии верхних мочевых путей (ВМП) и почечной паренхимы вплоть до развития классического гидро­уретеронефроза (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; 2011). Ухудшение социально-эпидемиологических показателей по туберкулезу, неудовлетворенность в части случаев результатами хирургического лечения нефротуберкулеза требуют тща­тельного изучения патоморфоза клинической картины заболевания. Изменение свойств возбудителя туберкулеза, известная неблагополучная эпидемиологиче­ская обстановка, негативные социальные сдвиги в стране, безусловно, должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического ле­чения туберкулеза почки и мочеточника. В существующих литературных источ­никах не находят отражение особенности клинических проявлений этой локали­зации специфического воспаления на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях, знание которых способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.

По рентгенологической картине можно косвенно судить о частоте и рас­пространенности туберкулезного уретерита. Хотя специфическое воспаление может поражать любой отдел мочеточника, в литературе отсутствуют сведения о морфологической верификации его специфического поражения. Также нет данных о выполнении многофокусной биопсии мочеточника при туберкулезе почек для определения тактики хирургического лечения.

Операции по восстановлению проходимости мочеточника являются единственным способом сохранения почки. До недавнего времени основным вариантом восстановления уродинамики являлась реконструктивно-пластиче­ская операция на мочеточнике. Недавними работами показана эффек­тивность двухэтапных оперативных вмешательств, когда реконструкцию моче­точника предваряет суправезикальное отведение мочи с помощью стента или чрескожной пункционной нефростомии (Муравьев А.Н., 2008; Зубань О.Н., Ко­мяков Б.К., 2011). В то же время есть указания на возможность восстановления проходимости мочеточника при туберкулезном уретерите путем длительного дренирования почки стентом на фоне противотуберкулезной терапии (Ягафаро­ва Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук и соавт., 2004; Меркурьева Я.А., 2009). Развитие эндоскопической хирургии расширило спектр малоинвазивных мето­дов коррекции стриктур мочевыводящих путей (баллонная дилатация, рассече­ние стриктур с помощью холодного ножа, электроинцизии и хирургического ла­зера). Применение последних во фтизиоурологии до сих пор широкого распро­странения не получило. Также не проведена сравнительная оценка эффективно­сти перечисленных способов хирургического лечения рубцовых сужений моче­точника туберкулезного и иного происхождения.

Таким образом, поиск оптимальных тактических и технических решений в лечении больных нефротуберкулезом с ретенционными изменениями ВМП являются предметом данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения ту­беркулезного уретерита на основе применения уретероскопии и эндоскопиче­ских способов коррекции стриктур мочеточника.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту и клинические особенности поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом в современных эпидемиологических услови­ях.
  2. Оценить эффективность уретероскопии с многофокусной биопсией моче­точника в диагностике специфического уретерита и определении дальней­шей тактики лечения.
  3. Провести сравнительную оценку различных методов эндоскопической коррекции стриктур мочеточника различного генеза.

Научная новизна

Установлено что, туберкулез почек в последние десятилетия характеризу­ется стабильно высоким удельным весом поражений мочеточника, в т.ч. двух­стороннего характера, а также таких осложнений как ХПН и гидронефротиче­ская трансформация почек.

Впервые изучены особенности диагностики нефротуберкулёза, осложнен­ного уретеритом, с помощью уретероскопии. Показана роль многофокусной биопсии мочеточника в определении дальнейшей тактики лечения. Впервые до­казана высокая эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств по восстановлению проходимости мочеточника у больных туберкулезным уретери­том, что ведёт к восстановлению адекватного пассажа мочи и максимально воз­можному сохранению функциональной способности почки. При этом суще­ственно снижается риск и травматичность хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

  1. Туберкулёз почки с распространением на мочеточник отличается высоким удельным весом поздних стадий деструкции органа, ХПН, вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря и околопочечной клетчатки по сравнению с изолированным нефротуберкулезом. Тяжесть клинических проявлений обструктивной уропатии при специфическом уретерите зна­чительно выраженнее, чем при стриктурной болезни неспецифического генеза.
  2. Результаты традиционных методов обследования в сочетании с уретеро­скопией и многофокусной биопсией стенки верхних мочевыводящих пу­тей позволяют определить характер и распространенность фиброзно-вос­палительных изменений, обосновать выбор метода оперативного лечения больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника.
  3. Эндоскопическая коррекция сужений мочеточника позволяет восстано­вить проходимость мочеточника у подавляющего большинства больных, не прибегая к традиционному открытому вмешательству, позволяет суще­ственно снизить сроки пребывания больных в стационаре и способствует скорейшему восстановлению трудоспособности.

Практическая значимость

Оптимизирована тактика ведения больных нефротуберкулезом, осложнён­ным уретеритом. Высокий удельный вес поражений мочеточника при ту­беркулёзе почки (более половины случаев) диктует необходимость активной хи­рургической тактики в виде малоинвазивных эндолюминальных вмешательств. Установлено, что эндоскопическая коррекция обструкции мочеточника приво­дит к восстановлению уродинамики ВМП, улучшению качества жизни, при этом оптимальным методом является использование гольмиевого лазера.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом про­цессе на профильных кафедрах ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава России для после­дипломного обучения врачей, а технологические алгоритмы внедрены в практику ле­чебной работы туберкулёзного отделения для больных урогенитальным ту­беркулёзом ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России, МБУ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга и ГБУЗ СО «Городская больница №2 г. Каменск-Уральского» Свердловской области.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсу­ждены на межрегиональной научно-практической конференции с международ­ным участием: «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом» (Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиоурологии на современном этапе» (Екатеринбург, 2011); региональной научно-практической конференции «Инновационные меди­цинские и образовательные технологии в обеспечении качества и доступности противотуберкулёзной помощи населению» (Екатеринбург, 2012); на заседании Учёного Совета ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизио­пульмонологии» Минздрава России 27 февраля 2013 г.

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, ана­лизе и обобщении данных специальной литературы, в разработке дизайна ис­следования, в проведении клинических и диагностических исследований и хи­рургического лечения больных, находившихся в круглосуточном стационаре клиники УНИИФ, сборе, математической обработке и систематизации материа­лов диссертации. Автором лично сформулированы основные положения и выво­ды диссертационной работы.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе - 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено реше­ние о выдаче патента РФ на промышленный образец по заявке №2012504062 «Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стрикту­ры и распространённости фиброзно-воспалительных изменений мочеточника», авторы Зубань О.Н., Бородин Э.П.,Скорняков С.Н. и др. (письмо Роспатента №2012504062/49(080362) от 29.08.2013г.). (Приложение № 1)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключе­ния, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (236 источ­ников), включающих 162- отечественных и 74- зарубежных авторов. Работа ил­люстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Материалом настоящего исследования послужило изучение клинического течения и результатов хирургического лечения 112 больных туберкулезом моче­вой системы (ТМС) и 74 – с неспецифическими заболеваниями мочевой систе­мы, осложнёнными стриктурами мочеточников, оперированных в туберкулёз­ном отделении для больных урогенитальным туберкулёзом ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России, в туберкулёзном отделения для больных урогенитальным туберкулёзом ФГБУ «С-ПбНИИФ» Минздрава России и в отделении урологии МБУ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга с 1984 по 2011 гг. Критерием включения в исследование служило наличие специфического пора­жения мочевыделительной системы и/или стриктуры мочеточника на разных стадиях её развития (n=186).

Среди всех больных с такими поражениями было 72 (38,7%) мужчины и 114 (61,3%) женщин. Возрастной диапазон колебался от 18 до 77 лет и в сред­нем составил 51,8±0,8 в группе больных нефротуберкулезом и 48,2±3,0 – с не­специфическими стриктурами.

В зависимости от этиологии заболевания и наличия обструкции мочеточ­ников все пациенты разделены на 3 группы. В первую вошли 48 (25,8%) боль­ных нефротуберкулезом без распространения на мочеточник в возрасте от 27 до 72 (51,7±2,2) лет. Преобладали женщины: 40 против 8 мужчин. Вторая группа состояла из 64 (34,4%) пациентов (37 женщин и 27 мужчин), страдающих туберкулезом почек с вовлечением мочеточника. Диагностический интервал у больных этой группы от появления первых клинических признаков до выявления ТМС колебался от 0,5 до 15 (3,3+0,6) лет. Диагноз верифицирован гистологическими у 42 (65,6%), бактериологическими – у 17 (26,6 %) и у 5 (7,8%) пациентов – клинико-рентгенологическими методами. Третью группу составили 74 (39,8%) больных (37 женщин и 37 мужчин) со стриктурами мочеточников неспецифического происхождения в возрасте от 18 до 80 (48,5±1,7) лет.

Для анализа состояния почек и мочеточников использовано понятие по­чечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ) – renal unit, соответствующей 1 функцио­нирующей почке и 1 мочеточнику. Наблюдаемые больные подвергнуты клиническим, лабо­раторным, радионуклидным, рентгенологическим, ультразву­ковым, инструмен­тальным и эндоскопическим методам исследования.

Клинические методы включали стандартное урологическое обследование. Оценка функции ВМП и почек после хирургического лечения проводилась по трёхбальной системе по критериям: “хорошая”, “удовлетворительная”, “плохая” (Комяков Б.К., 1999). “Хорошим” считали результат лечения, когда больной чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял, анализы мочи за всё время на­блюдения были нормальными. Рентгенологический контроль устанавливал пол­ную проходимость мочеточников, значительное сокращение расширенных по­лостей почки и мочеточника, хорошее состояние паренхимы почек (почки) по данным УЗИ. При этом отмечалось значительное улучшение или нормализация функции мочевыводящих путей и почек, основанное на данных экскреторной урографии, радионуклидных методах исследования и клиренс-тестах.

“Удовлетворительным” расценивали результат при отсутствии жалоб, сравнительном улучшении функции ВМП и почек, но при этом определялась умеренная лейкоцитурия без обострений воспалительного процесса, отсутствие или незначительное сокращение полостей почки и мочеточника, а также при на­личии осложнений, не вызывающих нарастания обструкции, устранение кото­рых привело к полному выздоровлению больного.

К “плохим” результатам относили те случаи, в которых оперативные вме­шательства не привели к устранению обструктивного заболевания мочевых пу­тей, что приводило к снижению или утрате функциональной способности ВМП и почек.

ХПН классифицирована по 4 стадиям (Лопаткин Н.А., Кучинский И.Н., 1978) – латентная (I), компенсированная (II), интермиттирующая (III) и терми­нальная (IV). Критериями установления той или иной стадии ХПН являлся уро­вень креатинина крови, показатели клубочковой фильтрации и клинические проявления.

Все больные нефротуберкулезом получали стандартную противотуберку­лезную терапию согласно действующим нормативным документам (Приказ Ми­нистерства Здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 « О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федера­ции»). Длительность химиотерапии, предшествовавшей оперативному лечению, составила у пациентов первых двух групп не менее 1 мес. Удельный вес боль­ных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза оказался невысоким и составил 2 (1,8%) случая. Эндоскопическому лечению подвергнуто 82 больных со стриктурами ЛМС и мочеточника различной этио­логии и локализации: 44 (53,7%) мужчины и 38 (46,3%) - женщин. Оценка эн­доскопической картины мочеточника и лоханки проведена с помощью уретеро­скопа FLEX-X2 фирмы KARL STORZ (Германия). Ее результат являлся решаю­щим фактором в выборе дальнейшей тактики лечения. Щипковая биопсия сли­зистой оболочки мочеточника из его трех анатомических отделов (нижней, средней и верхней третей) с захватом подслизистого слоя выполнена 11 боль­ным с верифицированным туберкулезом почек и рентгенологически доказан­ным поражением мочеточника. Биоптаты брали из измененных участков. Полу­ченный материал исследован методом световой микроскопии после фиксации в 10%-ном растворе формальдегида и окрашивания гематоксилин-эозином.

Распределение больных по видам выполненных операций представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Характер эндоскопических оперативных вмешательств, выполненных больным со стриктурами ЛМС и мочеточника

Доступ к по­раженному отделу моче­точника Бужирова-ние со стен­тиро-ванием мо­четочника Баллонная ди­лата-ция Эндоурете-ропиелото-мия «хо­лод-ным» ножом Эндоуре-теропие-лотомия лазером Всего
Антеградный - 3 1 1 5 (6, 1%)
Ретроградный 23 27 17 10 77 (93, 9%)
Всего 23 30 18 11 82 (100%)


Таблица 1 демонстрирует, что в подавляющем большинстве (93,9%) случаев до­ступ к стриктуре мочеточника был трансуретральным, ретроградным (p<0,05). Только у 5 (6,1%) пациентов хирургическая коррекция стриктуры проведена ан­теградно.

Бужирование со стентированием мочеточника выполнено 23 больным, его баллонная дилатация - 30. Последнюю проводили баллон-катетером, создавая давление в нем 12 атм и поддерживая его в течение 10 мин. При необходимости процедуру повторяли до исчезновения «талии»: 2 сеанса дилатации с переры­вом 5 мин выполнены 27 пациентам, 3 сеанса – 3. Эндоуретеропиелотомия (n=18) произведена «холодным» ножом через всю стенку до парауретеральной жировой клетчатки, в том числе с удалением вторичного камня – 6 больным. Операцию начинали с цистоскопии и бужирования устья пораженного мочеточ­ника. После этого осуществляли уретероскопию с эндоуретеротомией «холод­ным» ножом и контактной литотрипсией выше стриктуры. Эндоуретеротомия гольмиевым лазером «MediLas H20» (Dornier, Германия) выполнена 11 боль­ным.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с исполь­зованием методов непараметрической статистики. Расчеты выполнены на ПЭВМ с использованием специализированного программного обеспечения (BioStat 2008 Professional v. 5.2.5, Epi Info v. 3.3.2) с расчетом критериев «хи-квадрат», Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённое исследование показало, что клиническое течение обструк­тивной уропатии различалось в зависимости от наличия и этиологии обструк­ции ВМП. Анализ клинических форм нефротуберкулёза у больных с обструкци­ей мочеточника и без нее представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Клинические формы и локализация нефротуберкулёза у больных с обструкцией и без обструкции мочеточников

Груп-пы боль-ных клинические формы и распространённость нефротуберкулёза
Па-рен хи-мы Папил- лит кавер-нозный Полика- верноз- ный Пио- нефроз Одно-сторон-ний процесс Двусто- ронний процесс Един. почки
1 n = 48 (96 ПМЕ) 0 16/16,7 20/20,8 24/25,0 0 24/50,0 16/33,3 8/16,7
2 n = 64 (128 ПМЕ) 0 50/39,0 3/2,3 52/40,6 4/3,1 15/23,4 48/75,0 1/1,6

Примечание: в числителе – число пораженных ПМЕ, в знаменателе - % от всех ПМЕ в группе.

По данным таблицы можно заключить, что запущенный деструктивный процесс в виде поликавернозного туберкулёза почек и специфического пионе­фроза встречался наиболее часто при обструкции мочеточника, реже при ее от­сутствии. Такая же закономерность отмечена и в отношении туберкулёзного па­пиллита. В то же время обратная взаимосвязь зарегистрирована при изучении кавернозного процесса: одиночные каверны преобладали у пациентов 1 группы. Билатеральный процесс существенно чаще встречался у пациентов 2 группы.

Осложнения основного заболевания в зависимо­сти от его этиологии и наличия/отсутствия обструкции мочеточника представ­лены в табл. 3. Установлено, что наличие специфических стриктур мочеточника обеспе­чивало развитие гидронефроза в подавляющем большинстве случаев и ХПН – более чем в половине. При интактных мочеточ­никах функция почек у больных нефротуберкулезом оказалась нарушенной в 1,5 раза реже и только у каждого четвертого – в группе пациентов с неспецифи­ческими стриктурами (p<0,05). Туберкулёз мочевого пузыря не наблюдали у больных 1 группы и выявляли примерно у каждого третьего пациента 2 груп­пы. Также только у этого контингента отмечен гнойный паранефрит, зареги­стрированный в 4,7% случаев. Обнаружено, что симптоматической артериаль­ной гипертензией страдает часть первых двух групп и каждый пятый – в тре­тьей.

Таблица 3.

Осложнения нефротуберкулеза с обструкцией мочеточников и без нее

Группа осложнения основного заболевания
стриктура мочеточ- ника Гидро нефроз (гидро уретеро нефроз) артериаль- ная гипер­тензия ХПН Тубер кулёз мо­чево-го пузы­ря Пара-нефрит
1 n = 48 0 0 16/33,3 20/41,7 0 0
2 n = 64 64/100,0 58/90,6 19 /29,7 38/59,4 24/37,5 3/4,7
3 n = 74 74/100,0 56/75,7 15/20,2 18/24,3 0 0

Примечание: в числителе – абсолютное число больных, в знаменателе - % отношение к числу больных в группе.

ХПН при обструкции мочеточника туберкулезного происхождения встре­чалась чаще, чем в других группах, практически у пациентов. Данные рас­пределения больных по стадиям ХПН отражены в табл. 4.

Таблица 4.

Распределение больных по стадиям ХПН

Стадия Группа
1 n = 48 2 n = 64 3 n = 74 ВСЕГО
латентная (I) 15/31,3 16/25,0 14/18,9 45
компенсированная (II) 4/8,3 16/25,0 4/5,4* 24
интермиттирующая(III) 1/2,1 4/6,3 - 5
терминальная (IV) - 2/3,1 - 2
ВСЕГО 20/41,7 38/59,4 18/24,3* 76

Примечание: в числителе – абсолютное число больных, в знаменателе - % отношение к числу больных в группе; * - p<0,01 в сравнении с показателем группы 2.

Доля ХПН в целом у больных со стриктурами мочеточников неспецифиче­ской этиологии была существенно меньшей, чем при их туберкулезном пораже­нии (p<0,01) преимущественно за счет различий удельного веса компенсиро­ванной стадии (p<0,01). Распределение больных 1 группы по стадиям ХПН так­же демонстрировало ее большую, но не достоверную выраженность по сравне­нию с 3 группой (p>0,05).

Таким образом, туберкулёз почки с распространением на мочеточник от­личается высоким удельным весом поздних стадий деструкции органа, ХПН, вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря и околопочечной клетчатки по сравнению с изолированным нефротуберкулезом. ХПН при специ­фическом уретерите значительно выраженнее, чем при стриктурной болезни не­специфического генеза.

Основные жалобы пациентов представляет диаграмма на рисунке 1.

Рис. 1. Основные жалобы больных нефротуберкулёзом

Анализ показывает, что из наиболее характерных симптомов поражения ВМП ведущая роль принадлежит болям в пояснице, которые одинаково часто встречались у больных всех групп. Жалобы на общую слабость предъявлял каждый второй больной 1 группы, каждый третий – во 2-й и каждый пятый – в 3-й. Доля больных с учащенным мочеиспусканием оказалась существенно выше в группе распространенного на мочеточник нефротуберкулеза в сравне­нии с изолированным процессом и стриктурной болезнью неспецифического ге­неза (p<0,05). Болезненное мочеиспускание встречалось достоверно чаще во 2 группе, чем в 3-й (p<0,05), в сравнении с 1-й– различий в частоте симптома не обнаружено (p>0,05). Стойкое повышение артериального давления регистриро­вали в случаев при отсутствии специфического уретерита, несколько реже при его наличии и ещё реже при неспецифической обструкции мочеточника.

Для нефротуберкулёза без обструктивной уропатии характерна следую­щая клиническая картина: монокавернозное поражение одной (или единствен­ной) почки, с преобладанием гипертензионного и интоксикационного синдро­мов при отсутствии клинически значимой патологии в мочевом пузыре. На фоне того, что у пациентов имеется болевой синдром, дизурия встречается редко. У этой категории пациентов наиболее часто заболевание осложняется ар­териальной гипертензией (у каждого третьего) и ХПН (у каждого четвёртого). Мочевой синдром умеренно выражен, у 41,7 % пациентов наблюдаются воспа­лительные изменения в крови, у каждого четвёртого выявлена неспецифи­ческая микрофлора в моче.

Специфическое поражение мочеточника приводит к наиболее тяжёлым формам забо­левания, характеризуясь выраженной деструкцией, часто обеих почек, высоким удельным весом поликавернозного туберкулёза (40,6 %) и осложне­ний. При небольшом уровне интоксикации и умеренной встречаемости болево­го синдрома на первый план выходят расстройства мочеиспускания (62,5%). Этому контингенту также присуща наибольшая доля больных с азотемией (23,4%) и наличием неспецифической микрофлоры (42,2 %) в моче. Лучевые и эндо­скопические методы выявляют преобладание гидронефроза и выраженных изменений стенки мочевого пузыря.

При обструктивной уропатии неспецифичекого генеза клиническое тече­ние имеет более стертый характер. Удельный вес больных с поясничными боля­ми наиболее высок в этой группе. Поллакиурия отмечена только в каждом деся­том случае. Почечная недостаточность и артериальная гипертензия встречаются вдвое реже, чем при нефротуберкулезе. У каждого четвертого пациента выявле­на неспецифическая бактериурия, как и при изолированном туберкулезе почек.

Уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией стенки ВМП выполнена 11 больным туберкулезом почки и мочеточника (7 женщинам и 4 мужчинам). При морфологическом исследовании биоптатов (световой микро­скопии) стенки мочеточника обнаружено, что воспалительный инфильтрат у 90,9% больных со­стоял из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов. Участки атрофии и гиперплазии эпителия обнаружены в 54,5% случаев, по­гружного роста уротелия (акантоза) - в 9,1%, пролиферативной активности с элементами дисплазии - в 63,6%. Выявлено пол­нокровие сосудов, отек разной степени выраженности, элементы склероза, скопления фибробластов, диффузная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтра­ция, характерная для склерозирующего процесса у 8 (72,7%) пациентов, гра­нулезное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса – у 2 (18,2%) из них. У 3 (27,3%) больных отмечена лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов очагового характера. В целом, тоталь­ные фиброзные изменения стенки ВМП выявлены у 72,7%, очаговые – у 27,3% пациентов.

Все больные с гидроуретеронефрозом являлись кандидатами на пластику мочеточника для восстановления оттока мочи и функции почки. Следует отметить, что уретероскопия с или без уретеротомии в 3 (почти у ) случаях, соответствующих морфологической кар­тине очагового фиброза стенки ВМП, способствовала регрессу ретенционных изменений. В то же время, при распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника проведенная манипуляция с лечебной точки зрения оказалась неэффективной.

Таким образом, уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией мочеточ­ника при нефротуберкулезе позволяет выявить характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений его стенки, а в ряде случаев подтвердить специфический характер поражения. Очаговый характер патологических изме­нений стенки ВМП позволяет ограничиться эндоскопическими способами кор­рекции стриктур. При распространенных фиброзно-воспалительных изменени­ях стенки мочеточника мы считаем эндоскопическое лечение бесперспектив­ным, в этих случаях абсолютно показана заместительная уретеропластика (опе­рация Боари или кишечная пластика).

Анализ 82 больных со стриктурами ЛМС и мочеточника различной этио­логии и локализации (44 мужчины и 38 женщин), подвергнутых эндоскопиче­скому лечению показал, что стриктуры мочеточника локализова­лись в нижней трети в половине 41 (50,0%) случаев, реже – в верхней и ЛМС у 32 (39,0%), еще реже в средней трети – у 9 (11,0%). Протяженность стриктур составила от 0,3 до 1,7 см. На долю первичных врожденных и вторичных стриктур приходилось по 38 (46,3%) и 44 (53,7%) случаев соответ­ственно (табл. 5).

Приобретенные рубцовые сужения мочеточника существенно чаще реги­стрировали в нижней его трети по сравнению с другими локализациями (p<0,01). Причинами их развития послужили пластические операции на лоханке и ЛМС у 6 больных, пиело- или уретеролитотомия – у 6, гинекологические опе­рации и стенозы уроуроанастомозов – по 4. Рубцовые сужения вследствие дли­тельно существующего неспецифического воспаления сформировались у 18 па­циентов, туберкулезного уретерита – у 6.

Таблица 5.

Причины и локализация стриктур ЛМС и мочеточника

Этиология Локализация стриктуры мочеточника Всего
ЛМС и верх­няя треть Средняя треть мочеточника Нижняя треть Абс. (%)
Первичные (врожденные) 20 (24, 4%) - 18 (21, 9%) 38 (46,3%)
Вторичные 12 (14, 6%) 9 (11%) 23 (28%) 44 (53, 7%)
Всего 32 (39%) 9 (11%) 41 (50%) 82 (100%)

Распределение больных по стадиям ГУН в зависимости от предпринятого метода оперативного лечения представлено в табл. 6.

Таблица 6.

Нарушения уродинамики ВМП до эндоскопических вмешательств

Стадия ГУН Группа
1 2 3 4
Бужирование со стентирова нием Баллонная ди­латация Рассечение «холодным» ножом Рассечение гольмиевым ла­зером
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
0 0 0 0 0 0 0 0 0
I 6 26,1 3 10,0 5 27,8 2 18,2
II 9 39,1 16 53,3 7 38,9 6 54,5
III 6 26,1 10 30,0 5 27,8 2 18,2
IV 2 8,7 1 3,3 1 11,1 1 9,1
Всего 23 100,0 30 100,0 18 100,0 11 100,0

Установлено, что группы пациентов по представленным критериям были однородными, существенно не различаясь по стадиям нарушений деятельности ВМП. На поздних (III и IV) стадиях ГУН оперировано 28 (34,1%) человек, на ранних (I и II) – 54 (65,%).

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 6 до 18 мес. изучены у всех 82 (100,0%) больных. Стадии ГУН представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Стадии ГУН через 6 до 18 мес. после эндоскопических вме­шательств

Стадия ГУН Группа
1 2 3 4
Бужирование со стен­тиро-ванием Баллонная ди­латация Рассечение «холодным» ножом Рассечение гольмиевым ла­зером
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
0 2 8,7 2 6,7 3 16,7 3 27,3
I 5 21,7 6 20,0 5 27,8 5 45,5
II 9 39,1 13 43,3 8 44,4 3 27,3
III 6 26,1 7 23,3 2 11,1 0 0,0
IV 1 4,3 2 6,7 0 0,0 0 0,0
Всего 23 100,0 30 100,0 18 100,0 11 100,0

Показано, что наиболее тяжелые III и IV стадии ГУН наблюда­ли у больных 1 и 2 групп – примерно по 40% случаев, в 4 раза реже – в 3 группе и не регистрировали в 4-й. Ретенционные изменения не отмечены только у 8,7%, 6,7% и 16,7% больных 1,2 и 3 групп соответственно, против 27,3% - в 4-й (p<0,05 по сравнению с 1 и 2 группами). Из представленных данных следует, что в группах больных, которым выполнено бужирование мочеточника и его баллонная дилатация динамика стадий ГУН несущественная. В то же время у оперированных с помощью «холодного» ножа и гольмиевого лазера отмечено отчетливое увеличение удельного веса начальных стадий ГУН за счет уменьше­ния доли поздних, более выраженное в последней группе.

Хороший и удовлетворительный эффект хирургического лечения в целом зарегистрирован у 66 (80,5%) больных. Подробный анализ его результатов в за­висимости от способа коррекции стриктуры мочеточника по трехбалльной си­стеме представлены в табл. 8. Установлено, что наименее эффективным методом эндоскопического лечения стриктур мочеточника является баллонная дилатация. Относительно нее эндоуретеропиелотомия голь­миевым лазером имеет достоверные преимущества (p<0,05). Следует отметить, что неудовлетворительные исходы после лазерного рассечения стриктуры отсутствовали и варьировали от 17,4% до 26,7% в зависимости от иного избран­ного метода коррекции сужения мочеточника. Заключалось это в сохраняющих­ся нарушениях уродинамики ВМП и рецидиве стриктуры. В этих случаях вы­полнены повторное бужирование со стентированием – у 6, эндоуретеротомия (после предшествующей баллонной дилатации) – у 7, открытые реконструк­тивно-пластические операции – у 3 больных.

Таблица 8.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур ЛМС и

мочеточника в зависимости от способа коррекции

Способ кор­рекции Исходы Бужирова-ние со стен-тированием Баллон-ная дила­тация Рассече-ние хо­лод-ным но-жом Рассече-ние голь­мие-вым лазером Итого
Хороший 14 (60,9%) 16(53,3%) 13(72,2%) 10(90,9%)* 53/64,%
Удовлетвори-тельный 5 (21,7%) 6 (20,0%) 1 (5, 6%) 1 (9,1%) 13/15,9%
Неудовлетво рительный 4 (17,4%) 8 (26,7%) 4 (22, 2%) - 16/19,5%
ВСЕГО 23 (28,0%) 30(36,6%) 18(22,0%) 11(13,4%) 82/100%

Примечание: * - p<0,05 при сравнении с баллонной дилатацией.

Суммарная оценка результатов использованных методов эндоскопической коррекции стриктур мочеточника позволяет их расставить в порядке роста эф­фективности следующим образом: баллонная дилатация (73,3%), рассечение «холодным» ножом (77,8%), бужирование со стентированием (82,6%), лазерная эндоуретеропиелотомия (100,0%).

Общая эффективность эндоскопической коррекции стриктур мочеточника в зависимости от стадии ГУН отражена в табл. 9. По ее данным можно судить, что эффективность эндоскопической коррекции стриктур мочеточника зависит от стадии ГУН. Ранним его стадиям принадлежит 62,2% хороших и удовлетворительных результатов, а поздним – всего 18,3%, что более чем в 3 раза меньше (p<0,05).

Таблица 9.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур ЛМС и

мочеточника в зависимости от стадии ГУН

Стадии ГУН Исходы ранние I-II поздние III-IV Итого
Хороший 41 (50,0%) 12 (14,6%)* 53 (64,6%)
Удовлетвори-тельный 10 (12,2%) 3 (3,7%) 13 (15,9%)
Неудовлетвори-тельный 3 (3,7%) 13 (15,9%)* 16 (19,5%)
ВСЕГО 54 (65,9%) 28 (34,1%) 82 (100,0%)

Примечание: * - p<0,05.

Из всего вышесказанного можно заключить, что эндолюменальное лечение сужений мочеточника является малоинвазивным методом, позволяю­щим восстановить его проходимость, не прибегая к травма­тичной операции у 80,5% больных, а в ряде случаев установить специфический характер воспаления. К недостаткам бужирования мочеточника и его баллонной дилатации следует отнести отсутствие визуального контроля и необходимость повторных вмешательств. Методом выбора эндоскопического лечения стриктур мочеточника можно считать рассечение гольмиевым лазером. К его основным преимуществам относятся малая травматичность, хороший обзор операционно­го поля, отсутствие неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки на­блюдения. Результаты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника зави­сят от стадии ГУН: ранним его стадиям принадлежит 62,2% хороших и удовле­творительных результатов, а поздним – всего 18,3%, что более чем в 3 раза меньше (p<0,05).

Выводы

  1. Нефротуберкулез распространяется на мочеточник более чем в половине случаев и приводит к наиболее тяжёлым в клиническом течении формам заболевания, наиболее часто проявляющимся дизурией (53,1%) и артери­альной гипертензией (29,7%). Процесс характеризуется высокой частотой гидроуретеронефроза (90,6%), почечной недостаточности (59,4%), поли­кавернозного туберкулёза (40,6 %)
  2. Уретероскопия с многофокусной биопсией стенки верхних мочевыводящих путей у больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника позволя­ют верифицировать специфическое воспаление только в каждом пятом слу­чае. Полученные данные о характере и распространенности фиброзно-вос­палительных изменений определяют выбор метода оперативного лечения.
  3. Из эндоскопических методов коррекции стриктур мочеточника наименее эффективна его баллонная дилатация (73,3%), а наиболее – лазерная эн­доуретеропиелотомия (100,%). Результаты лечения зависят от стадии гид­роуретеронефроза: успех вмешательства втрое чаще достигается при его ранних стадиях, нежели при поздних.

Практические рекомендации

  1. Включение в лечебно-диагностический арсенал фтизиоуролога уретероско­пии с многофокусной биопсией мочеточника позволяет обосновать выпол­нение органозамещающих операций на мочеточнике при его тотальном фи­брозе и эндоскопических – при локальном.
  2. Если многофокусная биопсия мочеточника подтверждает специфический характер поражения, выполня­ется его стентирование и начинается интенсивная ПТТ.
  3. При обнаружении тотального фиброза предпринимается операция по замещению мочеточни­ка лоскутами мочевого пузыря и/или кишки. При фиброзе очагового харак­тера достаточным методом является эндоскопическая коррекция стриктур («Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространённости фиброзно-воспалительных изменений мочеточника» (письмо Роспатента №2012504062/49(080362) от 29.08.2013г.) (Приложение 1).
  4. Эндоскопические методы коррекции стриктур мочеточника следует приме­нять при гидроуретеронефрозе I-II стадий, предпочтительно с использова­нием гольмиевого лазера.

Приложение 1

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Голубев Д.Н., Новиков Б.И., Новикова А.В., Сабадаш Е.В., Бородин Э.П. Роль хронического пиелонефрита у больных туберкулезными стриктурами мочеточников // Материалы III Всероссийской научно-практической конфе­ренции. «Рациональная фармакотерапия в урологии». – Москва,12-13 февра­ля 2009. – С. 69-70.
  2. Голубев Д.Н., Новиков Б.И., Бородин Э.П. и др. Ближайшие и отдаленные результаты химиотерапии ограниченно-деструктивных форм туберкулеза по­чек //Материалы Пленума правления Российского общества урологов. – Нижний Новгород,16-18 сентября 2009 г. – С.64-65.
  3. Скорняков С.Н., Кернесюк М.Н., Бородин Э.П., Арканов Л.В. Тактика опе­ративного лечения туберкулезных стриктур мочеточника в условиях специ­фического воспаления // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефроло­гии» – Саратов,14-16 мая 2009. – С.258-259.
  4. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Новикова А.В. Значение морфологической диагностики туберкулеза мочевых органов в вы­боре тактики лечения больных // Материалы Российской научной конферен­ции с международным участием «Фундаментальные исследования в уроне­фрологии» – Саратов,14-16 мая 2009. – С.236-237.
  5. Скорняков С.Н., Кернесюк М.Н., Бородин Э.П., Арканов Л.В. Современные возможности хирургического лечения туберкулеза мочеточника // Материалы межрегиональной конференции к 40-летию кафедры фтизиатрии и фтизиохи­рургии «Актуальные проблемы фтизиатрии». – Омск,24-25 сентября 2009. – С.139-141.
  6. Голубев Д.Н., Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Вохомская Е.Д., Новикова А.В., Бородин Э.П. Особенности тактики лечения и исходы туберкулеза мочевых и мужских половых органов // Уральский медицинский журнал. –2008. –№ 14(54). – С.42-46.
  7. Голубев Д.Н., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Арканов Л.В., Бобыкин Е.Н. Рентгенэндоскопические технологии в хи­рургии туберкулёза верхних мочевыводящих путей // Материалы Всероссий­ской научно-практической конференции с международным участием «Совер­шенствование медицинской помощи больным туберкулёзом». - СПб,21-23 октября 2010. - С.107-108.
  8. Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Бобыкин Е.Н., Бородин Э.П., Вербецкий А.Ф. Туберкулёзное и неспецифическое воспаление чашечно-лоханочной систе­мы: новые подходы к диагностике // Материалы Всероссийской научно-прак­тической конференции с международным участием «Совершенствование ме­дицинской помощи больным туберкулёзом». - СПб,21-23 октября 2010. - С.126-127.
  9. Новиков Б.И., Голубев Д.Н., Королёв В.В., Вербецкий А.Ф., Бородин Э.П. Алгоритмы выявления и диагностики туберкулёза мочевых органов // Мате­риалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным ту­беркулёзом». - СПб,21-23 октября 2010.– С. 339-340.
  10. Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Арканов Л.В., Бородин Э.П., Вербецкий А.Ф. Опыт применения эндоскопических методов лечения воспалительных поражений мочеточника туберкулёзной и неспецифической этиологии // Ма­териалы Всероссийской научно-практической конференции с международ­ным участием «Совершенствование медицинской помощи больным ту­беркулёзом». - СПб,21-23 октября 2010 – С. 349-350.
  11. Журавлев В.Н., Голубев Д.Н., Новиков Б.И., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Арканов Л.В., Бородин Э.П., Черняев И.А., Вербецкий А.Ф., Бобыкин Е.Н. Особенности выявления и тактика ведения больных туберкулезом моче­половых органов // Урология. –2012. – №1 – С. 11-15.
  12. Скорняков С.Н., Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Орлова Н.В., Бородин Э.П., Медвинский И.Д., Новиков Б.И., Бобыкин Е.Н., Арканов Л.В.Особенности хирургического лечения туберкулезного уретерита // Уральский меди­цинский журнал. – 2012. – №2(94). – С.29-34.
  13. Зубань О.Н., Левашев Ю.Н., Скорняков С.Н., Арканов Л.В., Бородин Э.П. Нефроуретерэктомия в лечении больных туберкулезом почек // Туберкулез и болезни легких. - 2013.-№ 2.-С.29-35.
  14. Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Бородин Э.П. и др. Эндоскопические методы коррекции стриктур мочеточника // Урология. - 2013.-N 3.-С.57-60.
  15. Зубань О.Н., Бородин Э.П., Волков А.А. и др. Особенности клинического течения и диагностики туберкулёза почки и мочеточника // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 4. - С. 33-38.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.