Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

Любченко Инна Сергеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УСИЛЕННОЙ НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ ««Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

Марцевич Сергей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Напалков Дмитрий Александрович

Ведущая организация: ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»__________ 2013 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «____» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс в ангио- и кардиохирургии у большого количества пациентов реваскуляризация миокарда по различным причинам не может быть выполнена, а медикаментозная терапия стенокардии недостаточно эффективна [Mauricio G. Cohen, 2010]. Согласно современным рекомендациям по лечению стенокардии таким больным показано проведение курса усиленной наружной контрпульсации (УНКП) - класс рекомендаций II, уровень доказательности В [Guidelines on the management of stable angina pectoris, 2006]. Показано, что УНКП позволяет уменьшить функциональный класс стенокардии, улучшая коллатеральный кровоток в миокарде и перфузию сердечной мышцы. [Arora RR, 1999].

Вопрос о распространенности в современной клинической практике случаев невозможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС остается открытым. Другими словами, истинная потребность в УНКП не совсем ясна. Вместе с тем, в большинстве работ, посвященных УНКП, медикаментозная антиангинальная терапия не всегда является оптимальной, особенно редко удается добиться адекватного урежения ЧСС. Следовательно, не до конца ясно, насколько эффективна УНКП на фоне оптимального медикаментозного лечения.

Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования определить распространенность стенокардии при невозможности реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС с доступными ангиографическими данными, а также в рамках проспективного исследования определить возможности оптимизации медикаментозной терапии у таких пациентов. Кроме того, целесообразно оценить эффективность УНКП на фоне оптимальной антиангинальной терапии путем сравнения курса УНКП (основная группа) и медикаментозного лечения (группа сравнения).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: оценить эффективность курса усиленной наружной контрпульсации в сравнении с медикаментозной терапией у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить распространенность и тяжесть стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией, которым была выполнена коронароангиография.
2. Оценить эффективность оптимизации антиангинальной терапии согласно современным рекомендациям Российского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии.
3. Оценить эффективность курса усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.
4. Изучить динамику повседневной активности больного с помощью акселерометра при лечении стенокардии.

Научная новизна. Впервые была изучена распространенность стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда на российской популяции больных с доступными ангиографическими данными.

Впервые проведена оценка курса усиленной наружной контрпульсации на фоне терапии, оптимизированной согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) по лечению стабильной стенокардии.

Впервые с помощью акселерометра, позволяющего оценить пройденную дистанцию и темп ходьбы, изучена повседневная физическая активность больного стенокардией.

Научно-практическая значимость. Решение о проведение курса усиленной наружной контрпульсации необходимо принимать после проведения оптимизации терапии согласно рекомендациям РКО (2008г.) по лечению стабильной стенокардии.

Курс усиленной наружной контрпульсации является эффективной и безопасной лечебной процедурой независимо от степени выраженности коронарного атеросклероза (за исключением стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%).

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Выполнение реваскуляризации миокарда невозможно у 24% пациентов со значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла, как по объективным причинам (диффузный характер поражения - у 14% пациентов), так и вследствие отказа больных от оперативного лечения (10% пациентов).
2. Усиленная наружная контрпульсация является эффективным и безопасным методом лечения у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.
3. Использование акселерометра позволяет эффективно оценивать повседневную физическую активность у пациентов со стабильной стенокардией.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, Городской клинической больницей №7 (г.Москва), а также используются в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 12 декабря 2012 г., протокол № 10. Диссертация рекомендована к защите.

Материалы диссертационной работы представлены на XIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, РФ), Московском международном Форуме кардиологов в 2012г. (Москва, РФ), конгрессе Европейского общества кардиологов в 2012г. (Мюнхен, Германия).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автор самостоятельно отбирала пациентов со стабильной стенокардией при отсутствии возможности выполнения реваскуляризации миокарда для включения в этап оптимизации терапии. В процессе выполнения диссертационной работы автор самостоятельно курировала больных стенокардией, проводила фармакологическую оценку медикаментозного лечения и при необходимости оптимизацию антиангинальной терапии согласно рекомендациям РКО (2008г.). Автором лично проведен 35-часовой курс усиленной наружной контрпульсации, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 124 страницах, содержит 26 таблиц, 12 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 104 источника (16 отечественных и 88 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из 3 этапов. Первый этап включал в себя оценку распространенности стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда. На втором этапе исследования проводилась оптимизация медикаментозной терапии согласно рекомендациям РКО (2008г.) по лечению стабильной стенокардии. На третьем этапе исследования проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности курса усиленной наружной контрпульсации в двух группах (группа УНКП и группа сравнения) у больных, которых приступы стенокардии сохранялись после проведения оптимизации антиангинальной терапии (рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

В период с мая 2009г. по апрель 2012г. были проанализированы 623 истории болезни пациентов, которым в условиях ГКБ №7 г.Москвы и УКБ №1 Первого МГМУ им.И.М. Сеченова была проведена КАГ по поводу стабильной стенокардии напряжения. Оценивали наличие и тяжесть стенокардии (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), особенности течения ИБС, степень атеросклеротического поражения КА (критерием значимого стеноза было сужение просвета основной артерии 70% и ствола левой коронарной артерии 50%). Данные КАГ оценивали врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и кардиохирург для принятия решения о возможности оперативного лечения. При невозможности реваскуляризации миокарда (технические сложности или отказ пациента от хирургического вмешательства) рассматривали возможность включения пациентов в следующий этап исследования - этап оптимизации медикаментозной терапии.

Во второй этап исследования включали пациентов в возрасте до 85 лет при наличии стабильной стенокардии II-IV ФК, с положительным нагрузочным тестом и невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда, в том числе в связи с отказом пациента от оперативного вмешательства. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен на заседании Межвузовского Комитета по этике 15 декабря 2011г.

Критериями не включения больных во второй этап исследования являлись: нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 недель, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК, декомпенсация ХСН, стеноз ствола левой коронарной артерии более 50%, средне-тяжелые клапанные пороки сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, низкая комплаентность и/или злоупотребление алкоголем, наличие у пациента стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию и УНКП.

На втором этапе исследования у включенных больных была оценена тяжесть стенокардии с помощью стандартного дневника, который пациент самостоятельно заполнял в течение недели (фиксировался каждый приступ стенокардии и прием нитратов короткого действия). Для оценки толерантности к физическим нагрузкам, выполняли нагрузочную пробу с определением пикового потребления кислорода (VO2peak) - эргоспирометрию (ЭСМ). Кроме того, пациенты заполняли опросники, оценивающие качество жизни, тяжесть симптомов стенокардии, физическую активность (SF-36, SAQ).

На этом же визите пациента в клинику оценивали эффективность медикаментозной антиангинальной терапии и при необходимости оптимизировали ее, согласно рекомендациям РКО (2008г.) по лечению стабильной стенокардии. После окончания периода оптимизации терапии (3-4 недели) пациенту повторно проводили ЭСМ, оценивали количество приступов стенокардии и использования доз нитратов короткого действия в неделю, повседневную активность с помощью акселерометра и качество жизни. При сохранении у больного стенокардии рассматривалась возможность включения его в третий этап исследования.

В начале третьего этапа исследования 47 пациентов были рандомизированы на две группы: группа УНКП (n=25) и группа сравнения (n=22) с помощью генератора случайных чисел (программа Excel, Microsoft Inc.). Первой группе пациентов (группа УНКП), получающих оптимальную антиишемическую медикаментозную терапию, в течение 7-ми недель проводили 35-часовой курс процедур УНКП с использованием системы Vasomedical LUMENAIR™ EECP® Therapy System (США) по стандартной методике [Arora RR, 1999]. Второй группе пациентов проводилась попытка увеличения доз антиангинальных препаратов до максимально переносимых (появление побочных явлений) без проведения курса УНКП под контролем ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. После рандомизации оценивалась повседневная активность пациента с помощью акселерометра (прибор AiperMotion 320, Германия). После окончания курса УНКП и через 7 недель медикаментозной терапии повторно оценивали частоту приступов стенокардии и количество доз нитроглицерина короткого действия в неделю, выполняли ЭСМ, оценивали повседневную активность, а также качество жизни с помощью опросника SF-36, SAQ.

Методы кардиологического обследования.

Всем пациентам, включенным во второй этап исследования, проводили комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр пациента, регистрацию ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и аорты, измерения повседневной активности с помощью акселерометра и эргоспирометрию (протокол модифицированный BRUCE).

Исследование качества жизни и физической активности больных.

Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36, SAQ.

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Шкалы группируются в два показателя: общий показатель физического здоровья и общий показатель психического здоровья [Ware JE Jr, 1992].

Сиэттловский опросник качества жизни у больных со стабильной стенокардией (SAQ - Seattle Angina Questionnaire) состоит из 19 вопросов, которые разделяются на 5 шкал: шкала ограничений физических нагрузок, стабильности приступов, частоты приступов, удовлетворенность лечением, отношения к болезни [Spertus JA, 1995].

Методика проведения усиленной наружной контрпульсации.

Курс процедур УНКП проводился на кардиотерапевтическом аппарате Vasomedical LUMENAIR™ EECP® Therapy. Данный аппарат является компьютеризированной системой, с помощью которой оказывается внешнее давление на нижние конечности пациента. Перед началом процедуры на ноги пациента накладываются 3 пары манжет (на икры, нижнюю и верхнюю треть бедер с захватом ягодиц), электроды ЭКГ и пальцевой датчик для оценки оксигенации. Работа аппарата УНКП синхронизирована с сердечным ритмом. В манжеты во время диастолы с высокой скоростью по нарастающей от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением (от 180 до 300 мм рт.ст.). Затем, непосредственно перед систолой, манжеты одновременно сдуваются. Длительность одной процедуры составляла 60 минут.

Оценка повседневной активности.

С целью оценки физической активности в повседневной жизни использовали прибор - акселерометр (AiperMotion 320 PC, Germany), в который вводились персональные данные каждого пациента (пол, возраст, рост, вес, длина шага). Данный прибор пациенты носили в течение недели, надевая сразу после пробуждения и снимая непосредственно перед сном ночью. Полученные данные синхронизировали в компьютерную программу AiperView 320 и проводили анализ. При анализе полученных данных рассчитывали среднее количество метров пройденных за сутки, время отдыха, пассивной активности, время медленной и быстрой ходьбы.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М ± ). Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, критерий 2 и двухсторонний точный критерий Фишера для качественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Уилкоксона (для внутригрупповых сравнений), и критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 этап - оценка распространенности стенокардии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

Были проанализированы истории болезни 623 пациентов, которым в период с апреля 2009 по июнь 2012 выполнялась КАГ по поводу стабильной стенокардии. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных.

Характеристика	Число больных (n = 623)
	Абс.	%
Возраст (лет), m ± M	61,3 ± 9,5
ФК стенокардии: II III IV	345 273 5	55% 44% 1%
Постинфарктный кардиосклероз	376	60%
Гипертоническая болезнь	547	88%
ФК ХСН по NYHA II III	241 185 56	39% 77% 23%
Сахарный диабет	107	17%
Предшествующая реваскуляризация миокарда: - ЧКВ - АКШ	154 119 35	25% 19% 6%

Был проведен анализ степени тяжести поражения коронарных артерий (КА) у больных стенокардией. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Тяжесть поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Результаты	Число больных (n=623)
	Абс.	%
Нормальная ангиографическая картина	43	7%
Гемодинамически незначимые стенозы	188	30%
Гемодинамически значимые стенозы: - однососудистое поражение - двухсосудистое поражение - трехсосудистое поражение	392 128 121 143	63% 21% 19% 23%

Таким образом, у 392 из 623 больных стенокардией (63%) отмечалось значимое атеросклеротическое поражение коронарного русла. В дальнейшем у 392 пациентов лечащими врачами, инвазивными кардиологами и кардиохирургами обсуждалась возможность проведения реваскуляризации миокарда (таблица 3).

Таблица 3. Выполнение реваскуляризации миокарда у больных стабильной стенокардией.

Показатель	Число больных
	Абс.	%
Выполнено: - ЧКВ - АКШ	298 186 112	76% 47% 29%
Не выполнено: - Отказ кардиохирургов - Отказ пациентов	94 56 38	24% 14% 10%

Операцию реваскуляризации невозможно было выполнить 94 больным (24%): у 56 (14%) пациентов из-за диффузного поражения коронарного русла; у 38 (10%) больных из-за отказа пациента от оперативного вмешательства.

Проведенный анализ частоты приступов стенокардии у 94 больных, которым невозможно выполнить реваскуляризацию миокарда показал, что у 29 пациентов (31% всех пациентов с невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда) проводимая терапия обеспечивает эффективный контроль ангинозных приступов (не более 1 приступа стенокардии в неделю), у остальных 65 пациентов (69%) ангинозные боли возникали более чем 6 в неделю.

2 этап - оптимизация антиангинальной медикаментозной терапии.

Из 65 пациентов, имеющих стенокардию при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда, критериям включения соответствовало 52 больных (78%). Однако 2 пациента отказались от участия в исследовании, в связи с трудностями посещения клиники. Таким образом, во второй этап исследования были включены 50 пациентов. Характеристика пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Характеристика пациентов на втором этапе исследования.

Характеристика	Среднее значение
Средний возраст (лет), M ± m	66,6 ± 8,9
Пол (мужчины/женщины), n (%)	31/19 (62/38%)
ФК стенокардии: II, n (%) III, n (%) IV, n (%)	3 (6%) 45 (90%) 2 (4%)
Поражение коронарного русла: 2-сосудистое поражение, n (%) 3-сосудистое поражение, n (%) Ствол ЛКА*, n (%) Проксимальный отдел ПМЖА**, n (%)	19 (38%) 31 (62%) 11 (22%) 38 (76%)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	37 (74 %)
Предшествующая реваскуляризация миокарда, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%)	12 (24%) 10 (20%) 2 (4%)
Гипертоническая болезнь, абс. (%)	48 (96%)
Сахарный диабет 2 типа, абс. (%)	12 (24%)
ФК ХСН по NYHA, абс. (%) II	7 (14%)
Количество приступов стенокардии в неделю, M ± m	10,4 ± 8,1
Количество доз нитроглицерина короткого действия в неделю, M ± m	7,7 ± 8,2
ЧСС покоя (уд/мин), M ± m	66 ± 7
Данные ЭСМ: Время теста (сек), M ± m METs, M ± m VO2peak, M ± m	205,6 ± 65,4 4,0 ± 1,0 14,4 ± 3,9

Примечание: * ЛКА – левая коронарная артерия; ** ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия.

После включения пациентов во второй этап исследования оптимизировали медикаментозную терапию согласно рекомендациям РКО (2008г.), при этом добавляли/увеличивали дозы ББ, нитратов, АК, ивабрадина, назначали целевые дозы статинов (таблица 5).

Таблица 5. Оптимизация терапии на первом этапе исследования.

Группа препаратов	Исходно		После оптимизации		Р
	Кол-во больных получавших препарат	Средняя доза	Кол-во больных получавших препарат	Средняя доза
Бета-адреноблокаторы, % от максимальной суточной дозы*	49	61%	50	72%	0,002
Пролонгированные нитраты (изосорбида динитрат/мононитрат) (мг/сут), M ± m	36	43,7 ± 22,7	47	62,1 ± 29,6	< 0,001
Молсидомин (мг/сут), M ± m	-	-	1	12
Антагонисты кальция (амлодипин/фелодипин) (мг/сут), M ± m	16	5,5 ± 3,1	38	5,8 ± 2,2	0,109
Ингибиторы If-каналов (ивабрадин) (мг/сут), M ± m	1	15	3	6,7 ± 1,4	0,500
Статины, M ± m	46	18,8 ± 7,1	50	22,6 ± 6,6	0,003
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов АТ II, M ± m	26	12,7 ± 10,3	33	31,1 ± 67,1	0,767
Антитромботические препараты: - аспирин, M ± m - клопидогрель, M ± m	43 7	100 75	45 7	100 75	0,967 1,000

* - Максимальные суточные дозы ББ: метопролол – 400 мг, атенолол – 200 мг, бисопролол – 10 мг, небиволол – 10 мг [Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. 2008г].

На фоне оптимизации терапии отмечалось снижение ЧСС покоя с 66 ± 7 до 58 ± 2 уд/мин (p < 0,001), АДсист. с 127 ± 10 до 119 ± 9 мм рт.ст. (р = 0,003) и АДдиаст. с 79 ± 6 до 75 ± 6 мм рт.ст. (р = 0,018). Следует отметить, что у всех пациентов отмечено снижение количества приступов стенокардии (с 10,4 ± 8,1 до 4,9 ± 3,1 в неделю, p < 0,0001) и использования доз нитроглицерина короткого действия (с 7,7 ± 8,2 до 3,2 ± 3,1 в неделю, р < 0,0001). У двух пациентов на фоне оптимизации терапии отмечена полная регрессия стенокардии. При оценке ФК стенокардии у больных при оптимизации антиангинальной терапии отмечено достоверное снижение с 3,0 до 2,6 (р = 0,012).

По данным ЭСМ на фоне оптимизации антиангинальной терапии отмечалось увеличение времени нагрузочного теста с 206 ± 65 до 248 ± 84 сек (p < 0,001). При анализе расчетного числа метаболических эквивалентов (МЕТs) оптимизация терапии недостоверно приводило к его увеличению с 4,0 ± 1,0 до 4,3 ± 1,4 МЕTs (р = 0,9). Пиковое потребление кислорода (VO2peak) на фоне оптимальной медикаментозной терапии достоверно не изменилось (14,4 ± 3,9 и 15,0 ± 4,3 мл/кг/мин (р = 0,9), соответственно).

При оценке качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда было зафиксировано значимое улучшение показателей качества жизни по шкалам интенсивности боли (с 34,5 ± 24,7 до 51,9 ± 19,7 баллов, р = 0,008), психического здоровья (с 52,5 ± 13,6 до 59,2 ± 17,8 баллов, р = 0,005) и по общему показателю психического здоровья (с 41,7 ± 8,9 до 43,6 ± 10,7 баллов, р = 0,036). По другим шкалам изменения были статистически не значимы.

По данным опросника SAQ оптимизация терапии привела к статистическому улучшению качества жизни по всем шкалам. Так, по шкале ограничения физических нагрузок отмечалось увеличение с 42,1 ± 16,0 до 49,5 ± 18,4 % (р = 0,006), по шкале стабильность приступов стенокардии - с 57,4 ± 30,1 до 73,4 ± 28,1 % (р = 0,006), по шкале частоты приступов стенокардии – с 44,8 ± 30,3 до 56,8 ± 24,6 % (р = 0,003), по шкале удовлетворенность лечением – с 57,6 ± 21,0 до 68,4 ± 17,3 % (р = 0,0007), по шкале отношение к болезни – с 37,4 ± 18,8 до 47,9 ± 16,8 % (р = 0,002).

Таким образом, при соблюдении рекомендаций РКО по лечению стабильной стенокардии у больных с невозможностью реваскуляризации миокарда удается добиться уменьшения тяжести клиники стенокардии, увеличения толерантности к нагрузке по данным нагрузочного тестирования и улучшения качества жизни.

3 этап - сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда.

После этапа оптимизации антиангинальной терапии один пациент отказался от дальнейшего участия в исследовании в связи с невозможностью посещения клиники, у двух больных отмечалась регрессия стенокардии, в связи с чем они были исключены из исследования. Таким образом, во второй этап исследования было включено 47 пациентов, из которых 25 были рандомизированы в основную группу (группа УНКП), 22 пациента вошли в группу сравнения (таблица 6).

Таблица 6. Клинико-демографическая характеристика групп УНКП и сравнения.

	Группа УНКП (n = 25)	Группа сравнения (n = 22)	P
Возраст (лет), M ± m	66,6 ± 8,9	66,7 ± 9,2	0,15
Мужчины, n (%)	17 (68%)	12 (55%)	0,38
Женщины, n (%)	8 (32%)	10 (45%)
ФК стенокардии: II III	7 (28%) 18 (72%)	6 (27%) 16 (73%)	1,00
Поражение коронарного русла: - 2-сосудистое поражение, n (%) - 3-сосудистое поражение, n (%) - Ствол ЛКА*, n (%) - Проксим. отдел ПМЖА**, n (%)	8 (32%) 18 (68%) 7 (28%) 21 (84%)	9 (41%) 12 (59%) 4 (18%) 17 (77%)	0,56 0,24 0,50 0,72
Предшествующая реваскуляризация миокарда, n (%) - ЧКВ, n (%) - АКШ, n (%)	4 (16%) 3 (12%) 1 (4%)	7 (32%) 6 (27%) 1 (5%)	0,30 0,27 1,00
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	20 (80%)	16 (73%)	0,73
Гипертоническая болезнь, n (%)	23 (92%)	21 (95%)	1,00
Сахарный диабет 2 типа, n (%)	6 (24%)	5 (23%)	0,74
ФК ХСН по NYHA, n (%) II	4 (16%)	3 (14%)	1,00
ФВ ЛЖ (%), M ± m	54 ± 9	52 ± 8	0,52

Достоверных различий в назначенной медикаментозной терапии в группах УНКП и группе сравнения выявлено не было.

На третьем этапе исследования медикаментозная терапия в основной группе оставалась неизменной, в группе сравнения проводилась попытка дополнительного усиления антиангинальной терапии. В таблице 7 представлены данные об изменении доз препаратов.

Таблица 7. Усиление антиангинальной терапии в группе сравнения.

Группа препарата	Кол-во больных получав-ших препарат	На момент рандомизации	После усиления антиангиналь-ной терапии	Р
		Ср. доза	Ср. Доза
Бета-адреноблокаторы, % от максимальной рекомендованной суточной дозы*	20	73%	87%	0,04
Нитраты (мг/сут), M ± m	20	71,4 ± 36,6	81,4 ± 37,2	0,05
Антагонисты кальция (амлодипин/фелодипин) (мг/сут), M ± m	19	5,9 ± 2,6	7,2 ± 4,2	0,07
Ивабрадин (мг/сут), M ± m	3	7,5	7,5	1,00

* - Максимальные суточные дозы -АБ: метопролол – 400 мг, атенолол – 200 мг, бисопролол – 10 мг, небиволол – 10 мг [Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. 2008г].

Из 25 пациентов полный курс УНКП прошли 23. Два пациента были исключены из исследования: один из-за декомпенсации ХСН не потребовавшей госпитализации, другой – из-за невозможности посещать клинику по семейным обстоятельствам. Через 7 недель наблюдения в группе сравнения повторно было обследовано 20 пациентов из 22. Двое пациентов были исключены из дальнейшего анализа: один пациент в связи с госпитализацией по поводу пневмонии, другой выбыл из исследования в связи с переездом в другой город.

В таблице 8 представлена динамика количества приступов стенокардии, применения доз нитратов короткого действия в неделю после прохождения полного курса УНКП.

Таблица 8. Динамика количества приступов стенокардии, принимаемых доз нитратов короткого действия и ФК стенокардии.

Показатель		Группа УНКП	Группа сравнения	р2
Количество приступов стенокардии в неделю, M ± m	Рандомизация	6,0 ± 3,2	4,7 ± 2,3	0,07
	Через 7 недель	1,1 ± 1,7	3,0 ± 0,9	< 0,001
	р1	< 0,001	0,056
Количество доз нитратов короткого действия в неделю, M ± m	Рандомизация	3,7 ± 3,5	2,6 ± 2,5	0,44
	Через 7 недель	0,4 ± 1,0	2,2 ± 1,8	< 0,001
	р1	0,001	0,142
ФК стенокардии, M ± m	Рандомизация	2,9 ± 0,3	2,6 ± 0,5	0,07
	Через 7 недель	1,9 ± 0,7	2,4 ± 0,6	0,05
	р1	< 0,001	0,109

р1 – внутригрупповые различия (критерий Уилкоксона)

р2 – межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни)

Влияние на толерантность к физической нагрузке оценивали по динамике показателей ЭСМ. Результаты ЭСМ представлены в таблице 9.

Таблица 9. Динамика показателей эргоспирометрии.

Показатель		Группа УНКП (n = 23)	Группа сравнения (n = 20)	р2
Продолжительность периода нагрузки (сек), M ± m	Рандомизация	239 ± 87	267 ± 82	0,091
	через 7 недель	325 ± 77	283 ± 70	0,003
	р1	< 0,001	0,075
MET, M ± m	Рандомизация	4,4 ± 1,4	4,5 ± 1,7	0,707
	через 7 недель	5,6 ± 1,3	3,9 ± 1,3	0,043
	р1	0,002	0,074
VO2peak (мл/кг/мин), M ± m	Рандомизация	15,0 ± 4,7	15,3 ± 4,0	0,677
	через 7 недель	17,3 ± 4,8	13,6 ± 4,5	0,026
	р1	0,043	0,441
% от ожидаемого VO2peak, M ± m	Рандомизация	74,4 ± 22,3	71,5 ± 19,5	0,874
	через 7 недель	89,9 ± 19,2	67,1 ± 18,0	0,004
	р1	0,004	0,051

р1 – внутригрупповые различия (критерий Уилкоксона)

р2 – межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни)

Повседневную активность пациентов в ходе третьего этапа исследования в группах УНКП и сравнения оценивали с помощью акселерометра (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателей по данным акселерометра в группах УНКП и сравнения.

Как следует из рисунка 2, по данным акселерометра в основной группе статистически значимо увеличилась пройденная дистанция (p = 0,028), время медленной ходьбы (р = 0,043) и время быстрой ходьбы (р = 0,046). В группе сравнения достоверной динамики не отмечалось.

По данным опросника SF-36 через 7 недель в группе УНКП было зафиксировано статистически значимое улучшение показателей качества жизни шкалам физического функционирования (с 46,5 ± 24,0 до 66,9 ± 17,1; р = 0,002), ролевого физического функционирования (с 27,4 ± 30,6 до 71,4 ± 58,8; р = 0,002), интенсивности боли (с 45,7 ± 20,1 до 62,7 ± 18,0; р=0,004), общего состояния здоровья (с 30,2 ± 12,3 до 38,3 ± 12,8; р=0,012), жизнеспособности (с 45,9 ± 13,6 до 55,7 ± 15,6; р = 0,016), социального функционирования (с 59,8 ± 22,9 до 75,0 ± 20,9; p = 0,015), эмоционального функционирования (с 33,3 ± 42,6 до 63,5 ± 42,0; р = 0,012), психического здоровья (с 57,0 ± 17,5 до 62,7 ± 17,8; р = 0,021), а также по общему показателю физического здоровья (с 42,8 ± 7,5 до 50,8 ± 6,2; р = 0,001). В группе сравнения в динамике через 7 недель изменение показателей качества жизни по всем шкалам было незначимо (р > 0,05), кроме шкалы жизнеспособности и социального функционирования.

Проведения курса УНКП приводит к статистически значимым улучшениям показателей качества жизни по всем шкалам опросника SAQ: по шкале ограничение физических нагрузок - с 46,2 ± 17,0% до 60,6 ± 15,9% (р = 0,023), по шкале стабильность приступов - с 57,7 ± 31,3% до 93,8 ± 11,6% (р = 0,012), по шкале частоты приступов стенокардии – с 53,9 ± 27,6% до 73,8 ± 13,0% (р = 0,038), по шкале удовлетворенность лечением – с 74,0 ± 7,2% до 85,8 ± 10,3% (р = 0,012), по шкале отношение к болезни – с 53,9 ± 15,5% до 68,8 ± 13,9% (р = 0,024). В группе сравнения в динамике через 7 недель статистически значимой динамики показателей качества жизни не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Из 623 пациентов, которым была выполнена коронароангиография по поводу стабильной стенокардии, у 392 (63%) отмечалось значимое поражение коронарного русла. Из них у 94 (24%) пациентов проведение реваскуляризации миокарда было невозможно: у 56 (14%) больных отмечено диффузное поражение коронарного русла либо тяжелая сопутствующая патология с высоким риском периоперационных осложнений; 38 больных (10%) отказались от предложенного хирургического вмешательства.
2. Из 94 больных стабильной стенокардией напряжения с невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда, у 11 пациентов (12%) не наблюдалось приступов стенокардии и ее эквивалентов, у 18 больных (19%) было не более 1 приступа стенокардии в неделю за период ведения дневника. У остальных 65 пациентов (69%) эпизоды ангинозных болей встречались достаточно часто – в среднем 8 приступов в неделю.
3. Оптимизация антиангинальной терапии в соответствии с рекомендациями РКО привела к уменьшению частоты ангинозных приступов в 2 раза (с 10,4 ± 8,1 до 5,1 ± 3,8 в неделю, р < 0,001), снижению применения нитроглицерина короткого действия в 2,5 раза (с 7,7 ± 8,2 до 3,1 ± 3,7 в неделю, р < 0,001), увеличению времени нагрузочного периода на 42 сек (с 206 ± 65 до 248 ± 84 сек, р = 0,003), улучшению качества жизни по данным опросников SF-36 и SAQ.
4. Проведение курса усиленной наружной контрпульсации привело к уменьшению количества ангинозных приступов с 6,0 ± 3,2 до 1,1 ± 1,7 в неделю (р < 0,001), снижению применения нитроглицерина короткого действия с 4,7 ± 3,5 до 0,4 ± 0,9 в неделю (р = 0,001), увеличению времени нагрузочного тестирования на 86 сек (с 239 ± 87 до 325 ± 77 сек, р < 0,001), приросту пикового потребления кислорода на 2,31 мл/кг/мин (с 14,9 ± 4,7 до 17,3 ± 4,8 мл/кг/мин, р = 0,043) по данным эргоспирометрии и улучшению качества жизни. В группе сравнения достоверных изменений не выявлено.
5. При оценке повседневной активности по данным акселерометра в группе УНКП выявлено увеличение средней пройденной дистанции (с 2753 ± 1353 до 3491 ± 1290 м/день, р = 0,028), увеличение время медленной ходьбы (с 1,4 ± 0,6 до 2,1 ± 0,6 часы/день, р = 0,043) и быстрой ходьбы (с 21 ± 22 до 35 ± 36 мин/нед, р = 0,046). В группе сравнения эти показатели достоверно не изменялись.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных стабильной стенокардией и невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда рекомендуется адекватность проводимой антиангинальной терапии и при возможности оптимизировать ее согласно рекомендациям РКО.
2. При сохранении стенокардии на фоне оптимальной медикаментозной терапии при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда рекомендуется проведение курса УНКП, который состоит из 35 часовых сеансов, проводимых ежедневно.
3. С целью уточнения переносимости физических нагрузок у больных со стабильной стенокардией рекомендуется использовать акселерометр для регистрации пройденной дистанции и темпа ходьбы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. И.С. Любченко, Д.А. Андреев, А.А. Долецкий, А.В. Свет, А.Л. Сыркин. Рефрактерная стенокардия: особенности диагностики и подходы к медикаментозной и немедикаментозной терапии// Креативная кардиология. – 2011, №2 – С. 46-60.
2. I.S. Lubchenko, A.A. Doletsky, D.A. Andreev, A.V. Svet, A.L. Syrkin. The prevalence of refractory angina in patients undergoing coronary angiography for stable ischemic heart disease// ESC Congress. – 2012, abstract №4459.
3. Любченко И.С., Андреев Д.А., Долецкий А.А., Свет А.В., Чаплыгин А.В. Эффективность усиленной наружной контрпульсации у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда// Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2012. – Москва, 2012. – С. 97.
4. Любченко И.С., Андреев Д.А., Долецкий А.А.. Возможности оптимизации терапии у больных рефрактерной стенокардией// Московский Международный форум кардиологов. Материалы форума.- Москва, 2012. – С. 68-69.
5. Д.А. Андреев, И.С. Любченко, А.А. Долецкий, С.А. Ярков, С.А. Кондрашин, Д.В. Кузьменков, Н.А. Ананичева. Рефрактерная стенокардия у больных стабильной ишемической болезнью сердца: ретроспективный анализ результатов коронароангиографии// Проблемы женского здоровья. – 2012, том 7, №2 – С. 6-10.
6. И.С. Любченко, Д.А. Андреев, А.А. Долецкий, А.В. Свет, М.Г. Полтавская, Н.А. Новикова. Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2013, том 6, № 2 – С. 12-18.