Клинико – функциональная характеристика сердечно – сосудистой системы, ее вегетативной регуляции, особенности гемостаза и межклеточных взаимодействий у детей с иммунокомплексными заболеваниями.

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВА Ольга Николаевна

КЛИНИКО – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ЕЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА И МЕЖКЛЕТОЧНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ С ИММУНОКОМПЛЕКСНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ

14.01.08 – ПЕДИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре детских болезней

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Ольга Валентиновна Иванова

Доктор медицинских наук,

Профессор Владимир Федорович Виноградов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Евгений Васильевич Неудахин

Доктор медицинских наук Александр Петрович Иванов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «__»_______ 2011 года в ____ часов на заседании диссертационного ученого совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 170100, г.Тверь, ул.Советская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____»_______ 2011

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук,

Доцент В.В.Мурга

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Актуальность проблемы иммунокомплексных заболеваний (ИКЗ) в детском и подростковом возрасте обусловлена их высокой распространенностью, ранним началом и быстротой развития хронических форм, нередко приводящих к снижению социальной адаптации и ранней инвалидизации детского населения (Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007; Юрьева Э.А., Длин В В., 2007).

В структуре ИКЗ у детей наиболее часто встречаются ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и гломерулонефрит (ГН). Воспалительный процесс с участием антигенов, антител, иммунных комплексов, комплемента и фагоцитирующей системы, формирующийся в рамках системных ИКЗ, вызывает повреждение сосудистого русла и может служить основой для развития нарушений реологических свойств крови (межклеточных взаимодействий и гемостаза) (Александрова В.А., 2004; Мазуров В.И, 2006).

Своевременное выявление микроцикруляторных нарушений, коррекция гемореологических расстройств в настоящее время признается в качестве значительного компонента современной диагностической тактики в отношении больных с иммунокомплексной патологией. В условиях иммунокомплексного воспалительного процесса снижение текучести крови может стать первоосновой нарушений в микроциркуляторном русле (Митьковская Н.П., 2005). Однако проблема межклеточных взаимодействий и их роль в генезе микроциркуляторных нарушений и сердечно-сосудистых событий у детей с ИКЗ ранее не изучалась.

Ранее проведенными исследованиями установлено наличие функциональных кардиопатий и нарушений вегетативной нервной системы при ИКЗ у детей (Ермолаева Ю.А., 2009; Богатова Ю.А., 2009). В работах Е.И.Алексеевой (2007) и С.А.Лоскутовой (2004) изучены отдельные показатели гемостаза при ИКЗ. Однако вопросам ранней диагностики изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) и их взаимосвязи с формой и течением заболеваний уделялось недостаточно внимания. Выявление взаимосвязи зависимости клинико – параклинических признаков от формы и тяжести заболевания позволило бы уточнить некоторые механизмы нарушений и наметить пути их коррекции для предупреждения развития жизнеугрожающих состояний.

Нарушения функции различных органов и систем при иммунокомплексных заболеваниях у детей могут усугублять течение основного заболевания, вследствие чего разработка мер ранней диагностики и их коррекции имеет важное практическое значение.

Цель научного исследования: Выявить особенности клинико-функционального состояния сердечно – сосудистой системы, ее вегетативной регуляции, гемостаза и межклеточных взаимодействий у детей при иммунокомплексных заболеваниях для совершенствования медицинского обеспечения данной категории детей.

Задачи исследования

1. Оценить факторы, определяющие здоровье детей с иммунокомплексными заболеваниями

2. Выявить особенности клинико–функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции у детей с иммунокомплексными заболеваниями.

3. Охарактеризовать состояние гемостаза и особенности межклеточных взаимодействий в периферической крови у детей с иммунокомплексными заболеваниями.

4. На основании проведенных исследований разработать диагностические критерии отклонений сердечно-сосудистой системы и степени активности воспалительного процесса у детей с иммунокомплексными заболеваниями.

Научная новизна

На основании проведенных исследований установлены отчетливые изменения функции ССС и ее вегетативной регуляции в виде номотопных и гетеротопных дизритмий, нарушений проводимости, процессов реполяризации и изменений циркадной вариабельности сердечного ритма у детей, страдающих иммунокомплексными заболеваниями.

Выявлено, что нарушения гемостаза при ЮРА в виде тромбоцитоза, гиперфибриногенемии, снижении фибринолитической активности зависят от степени активности заболевания. Изменения гемостаза при гломерулонефрите, проявляющиеся тромбоцитозом, нарушением толерантности плазмы к гепарину, увеличением тромбинового времени, гиперфибринемии, снижением фибринолитической активности и ретракции кровяного сгустка, определяются формой заболевания.

Впервые показано, что интенсивность эндогенного ауторозеткообразования зависит от клинико-анатомической характеристики и степени активности при ЮРА, и длительности и остроты воспалительного процесса при ГН.

Практическая значимость

Выделены основные признаки дезадаптационных изменений функции ССС и вегетативной нервной системы, особенности гемостаза и межклеточных взаимодействий при ИКЗ у детей, позволяющие оценить активность воспалительного процесса и осуществить адекватную коррекцию соответствующих нарушений.

Обосновано применение интенсивности эндогенного ауторозеткообразования в качестве дополнительного маркера активности и хронизации воспалительного процесса.

Предложенный этапный подход к ранней диагностики изменений ССС при ИКЗ у детей позволяет за счет оптимального контроля выявить ее нарушения, адекватно подобрать коррегирующую терапию и увеличить продолжительность периода ремиссии иммунокомплексной патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей-педиатров, кардиоревматологов и нефрологов Детской областной клинической больницы г.Твери, областной детской консультативной поликлиники г.Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детских болезней ТГМА и кафедры педиатрии ФПДО ПК и ППС.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического и кардиологического профиля ТГМА (июнь, 2010).

Материалы диссертации представлены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009), V международной (XIV всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2010), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, июль 2010).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых 2 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиография включает 215 источников, из них 162 отечественных, 53 зарубежных.

Работа иллюстрирована 40 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и выполнения поставленных задач проведено комплексное клиническое и инструментальное обследования 139 детей в возрасте от 3-х до 18 лет (73 мальчика и 66 девочек), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2006 по 2009 год на базе ГУЗ ДОКБ г. Твери. Средний возраст обследованных детей составил 10,6±1,2 лет. Исследование носило комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный.

В зависимости от характера патологии все дети были разделены на 2 группы обследования. Основную группу составили пациенты с иммунокомплексными болезнями (71 ребенок), страдающие ювенильным ревматоидным артритом - 33 ребенка и острым и хроническим гломерулонефритом - 38 детей.

В группу сравнения были включены дети, страдающие заболеваниями инфекционно-аллергического или дисметаболического генеза с поражением тех же органов и систем (68 пациентов): 32 ребенка с реактивным артритом и 36 детей с дисметаболической нефропатией.

Обследование детей с иммунокомплексными заболеваниями проводилось как в период обострения (на фоне базисной противовоспалительной и симптоматической медикаментозной терапии), так и в период ремиссии основного заболевания.

В работе использованы клинико-анамнестический метод, функциональные методы исследования (электрокардиография с использованием в качестве дополнительных критериев временного анализа кардиоритмограммы средней ЧСС, дисперсии ритма и коэффициента дизритмии (Иванова О.В., 2008); Холтеровское мониторирование ЭКГ; кардиоинтервалография; эхокардиография с оценкой массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (Daniels S.R., 1988)); лабораторные методы (клинический анализ крови с определением тромбоцитов, времени свертывания и длительности кровотечения, коагулограмма, определение циркулирующих эндогенных ауторозеток в периферической крови, биохимический анализ крови).

Феномен внутрисосудистого розеткообразования изучался по методу, разработанному Д.И.Бельченко (1990). Подсчет ауторозеток (АР) производили методом микроскопии в окрашенных мазках. За АР принимали клеточную ассоциацию, образованную нейтрофилом или моноцитом с плотно прилегающими к их поверхности 3 и более эритроцитами. Производился подсчет АР с экзоцитарным лизисом, который характеризовался деструкцией мембраны эритроцитов и появлением в них участков цитоплазмы, лишенной гемоглобина.

Подсчет АР проводили в абсолютном количестве (на 109/л) и в процентах на 100 лейкоцитов, определяли соотношение чисел ауторозеток без экзоцитарного лизиса к ауторозеткам с экзоцитарным лизисом (Д.И.Бельченко, 1993).

Количество розеткообразующих клеток подсчитывали раздельно от общего числа нейтрофилов и моноцитов (на 109/л и в процентах), что позволяло определить их розеткообразующую способность (Л.Н. Коричкина, 2003). Для сравнения розеткообразующей способности нейтрофилов и моноцитов определяли индекс соотношения розеткообразующих нейтрофилов (%) и моноцитов (%) (Л.Н. Коричкина, 2003).

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики, определением уровней значимости (р) и критериев сравнения 2-х групп выборок изучаемых процессов. Математическая обработка проведена с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows XP (MS Word и Microsoft Excel XP версия 7.0) и пакета статистических программ «STATISTICA 5.0» (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Начальным этапом работы было изучение особенностей клинической картины заболеваний на современном этапе.

В группе детей с ЮРА преобладали девочки (60%) и дети в возрасте 7-10 лет (48,5%), что согласуется с данными А.И. Рывкина и И.Ф.Бровкина (2002), указывающими на тот факт, что девочки болеют в 1,5 -2 раза чаще мальчиков и пик заболеваемости приходится на 5-7 и 12-14 лет.

Среди обследованных преобладали дети с преимущественно суставной формой ЮРА (72,7%), при этом наиболее часто отмечался олигоартрит и полиартрит. Суставной синдром характеризовался всеми признаками воспаления (боль, припухость, ограничение движения, повышение температуры кожи над суставом), симметричностью поражения, утренней скованностью, деформацией сустава и атрофией мышц, прилегающих к суставу.

В группе больных с ГН наиболее часто встречались дети в возрасте 7-10 лет (60,5%), мужского пола (73.7%), что согласуется с данными В.А.Александровой (2004), Э.А.Юрьевой и В.В.Длина (2007) о том, что мальчики болеют в 1,5 - 2 раза чаще девочек, пик заболеваемости приходится на дошкольный и младший школьный возраст (5-9 лет). У половины детей отмечался острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом.

Следующим этапом работы явился анализ факторов, определяющих здоровье, а именно изучение биологического, генеалогического и социально-средового анамнеза, позволивший выявить ряд общих закономерностей.

Так, анамнез детей, страдающих ЮРА, характеризовался семейной агрегацией заболевания, у 50% детей с ЮРА отмечался отягощенный анамнез по ревматическим заболеваниям, при этом ведущее значение имеет анамнез по линии матери. Выявление семейных случаев ЮРА, а также других болезней ревматической природы свидетельствует о роли наследственности в развитии данной патологии. Частота ревматических болезней в целом у родственников детей с ЮРА выше, чем в популяции (Жолобова Е.С., 2007).

У пациентов с ГН среди родственников отмечалась высокая частота гипертонической болезни, что соответствует данным В.А.Александровой и Ф.Н.Рябчук (2004) о значимой роли семейной предрасположенности к гипертонической болезни и иммунопатологическим процессам.

Анализ данных анамнеза свидетельствует об общности биологических факторов, определяющих здоровье детей с ИКЗ, способствующих формированию хронической внутриутробной гипоксии плода.

У большинства детей с иммунокомплексной патологией отмечалось неблагоприятное течение у матерей настоящей беременности, ведущей патологией антенатального периода развития был гестоз (рис.1). Наличие острых и обострение хронических заболеваний отмечалось у каждой 5-ой женщины, родившей ребенка с ЮРА, и каждой 3-ей матери пациентов с ГН.

60% пациентов с ревматоидным артритом и 40% детей с гломерулонефритом имели на первом году жизни аллергические проявления, что подтверждает мнение А.А.Баранова (2005) и А.Н.Цыгина (2005) о роли отягощенного аллергологического анамнеза в развитии болезней иммунокомплексного генеза.

Проведенное исследование показало, что у матерей детей с ревматоидным артритом в 7 раз чаще, чем в группе сравнения, встречались в анамнезе невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода и преждевременные роды, которые могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода. Почти у половины детей с ревматоидным артритом в периоде новорожденности имелись гнойно-септические заболевания. Острые респираторные инфекции на первом году жизни отмечались в 85% случаев. Настоящее заболевание наиболее часто развивалось после перенесенных ОРВИ и инфекций, вызванных -гемолитическим стрептококком.

При гломерулонефрите, наиболее часто заболевание развилось после перенесенных острых респираторно-вирусных инфекций, и несколько реже – после инфекций, вызванных -гемолитическим стрептококком. Последнее соответствует современным представлениям о приоритетной роли вирусов в патогенезе и прогрессировании гломерулонефрита.

Рис.1 Особенности биологического анамнеза детей с ИКЗ (%)

*- достоверность различий по сравнению с группой сравнения меньше 0,05

Выявленные клинико-анамнестические особенности течения иммунокомплексных заболеваний обусловили полиморфизм проявлений со стороны органов-мишеней, в том числе - и сердечно-сосудистой системы.

При изучении клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции выявлено, что у половины детей с ЮРА и ГН отмечаются жалобы вегетативного характера: головокружение, плохая переносимость транспорта и душных помещений, мелькание мушек перед глазами, подвздохи, нарушение сна, тогда как в группе сравнения таких детей не более 16%.

При объективном осмотре перкуторно у 5 детей с ЮРА (15,2%) и у 10 детей с ГН (26,3%) было выявлено расширение границ сердца, что было связано с наличием выпота в перикарде. При аускультации более чем у половины детей отмечался систолический шум, который был обусловлен наличием малых аномалий развития сердца, обнаруженных при ультразвуковом исследовании. Наиболее часто выявлялись пролапс митрального клапана (у 90,0% больных ЮРА и 18,4% больных ГН) и дополнительные хорды и трабекулы (у 69,7% детей с ЮРА и 29% при ГН). Необходимо отметить, что данные микроаномалии у пациентов с ревматоидным артритом регистрировались значительно чаще, чем у пациентов с гломерулонефритом. Последнее соответствует данным Е.И.Алексеевой (2007) о дисплазии соединительной ткани как преморбидном фоне при ЮРА. Кроме того, по мнению В.П.Балуды (1999), дисплазия соединительной ткани может являться возможным механизмом усугубления нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Электрокардиографическая картина иммунокомплексных заболеваний характеризовалась высокой частотой номотопных дизритмий, которые отмечены у 51,5% пациентов с ревматоидным артритом и 65,8% больных с гломерулонефритом (Рис.2). Однако, для детей с ревматоидным артритом характерным было преобладание синусовой тахикардии, что обусловлено, по мнению Е.И.Алексеевой и И.В.Шахбазян (2004), наличием воспалительного процесса, лихорадки, полисерозита. В то время как у 36,8% пациентов с гломерулонефритом регистрировалась брадикардия, что можно расценивать как следствие электролитных нарушений и раздражения барорецепторов каротидного синуса при повышении артериального давления (Эрман М.В., 1997).

К характерным особенностям кардиограммы пациентов с иммунокомплексными заболеваниями следует отнести и признаки перегрузки отделов сердца, которые регистрировали у 57,9% детей с гломерулонефритом и 36,4% пациентов с ревматоидным артритом. Высокая частота встречаемости перегрузки левого желудочка у детей с гломерулонефритом, связана с наличием артериальной гипертензии.

У пациентов с иммунокомплексной патологией необходимо отметить высокую частоту синдрома ранней реполяризации желудочков, являющегося признаком электрической нестабильности миокарда, что, по мнению Г.Г.Осокиной (2007), может являться признаком развития жизнеугрожающих аритмий.

Каждый пятый ребенок с ИКЗ имел нарушение внутрижелудочковой проводимости, что косвенно свидетельствует о вегетативной дисфункции и электролитных нарушениях.

Рис.2 Частота встречаемости нарушений ритма сердца у детей с иммунокомплексными заболеваниями (%).

Учитывая высокую частоту встречаемости дизритмий у детей с ИКЗ, было проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ.

У детей дошкольного возраста с ИКЗ изменений в показателях ЧСС не выявлено. Однако обращает на себя внимание значения циркадного индекса (ЦИ), которые оказались меньше нормы. У детей старше 7 лет при ЮРА значения ЧСС были ниже, чем в группе контроля. А у детей с ГН в возрасте 7-10 лет уровень ЧСС был также ниже, а в возрасте 11-16 лет – практически не отличался от группы сравнения.

По данным Л.М.Макарова (1996), у здоровых детей показатель ЦИ характеризуется высокой стабильностью и не зависит от возраста и пола. При ИКЗ отмечается отклонение ЦИ от референтных значений, что может свидетельствовать о нарушении центральной и периферической регуляции сердечного ритма.

Вышеназванные отклонения сердечно-сосудистой системы одним из своих механизмов имеют нарушения ее функции вследствие существенных отклонений вегетативной регуляции, выраженность которых зависит от формы и активности иммунокомплексного заболевания.

Для иммунокомплексных болезней общим признаком дисфункции вегетативной нервной системы явилось преобладание тонуса парасимпатической нервной системы.

У 48,5% детей с ревматоидным артритом и 39,5% пациентов с гломерулонефритом отмечалась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (Рис.3), что, является компенсаторным механизмом в ответ на активный воспалительный процессии и может быть объяснено с позиций закона гомеостаза об исходном уровне (Wilder Y., 1950).

Асимпатикотонический тип вегетативной регуляции характерен для пациентов с длительным течением иммунокомплексной патологии и частыми рецидивами заболевания, что, по мнению Н.А.Белоконь (1987) и Л.М.Беляевой (2000), является отражением неадекватной реакции вагуса в ответ на частые внешние раздражители и объясняется истощением включившихся на нагрузку компенсаторных симпатических механизмов.

ЮРА

ГН

Группа сравнения

Рис. 3 Распределение обследованных детей по уровню вегетативной реактивности (%)

Подтверждением вышеизложенного являются результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ. Показатели вариабельности сердечного ритма (pNN50, rMSSD) у детей с ИКЗ имели возрастные особенности. При ЮРА показатели вариабельности с возрастом детей увеличивались, что свидетельствовало об усилении парасимпатических влияний. При ГН у детей младшего школьного возраста показатели вариабельности также были выше, чем в группе сравнения, однако после 11 лет отмечено снижение данных показателей, что связано с высоким уровнем деятельности симпатического отдела ВНС.

Важным звеном патогенеза ИКЗ являются иммуноопосредованные нарушения в системе гемостаза. Среди механизмов прогрессирования ИКЗ большое значение имеют гемокоагуляционные нарушения, тесно связанные с поражением эндотелия сосудов (Тареева И.Е. и соавт., 1992; Алексеева Е.И., 2007).

Иммунокомплексное поражение эндотелия микроциркуляторного русла у больных с ИКЗ закономерно приводит к активации различных звеньев гемостаза (Балуда В.П. и др., 1999; Баркаган З.С., 2000). Достоверно известно, что между эндотелием сосудистой стенки и тромбоцитами существует тесная функциональная взаимосвязь. В то же время эндотелий играет важную роль в саморегулирующейся системе гемостаза, поэтому нарушения сосудисто – тромбоцитарного звена гемостаза могут быть основными маркерами поражения сосудистого русла (Чупрова А.В. и др., 2004).

При проведении сравнительного анализа некоторых показателей системы гемостаза у детей с ИКЗ выявлена склонность к тромбоцитозу, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса и агрессивной иммуносупрессивной терапии у данной категории больных. По данным Е.И.Алексеевой и П.Ф.Литвицкого (2007) в первую очередь тромбоциты реагируют на степень повреждения эндотелия сосудов изменением числа или нарушением адгезивной и агрегационной способности.

Наряду с активацией сосудисто – тромбоцитарного гемостаза закономерно активизируется и коагуляционный гемостаз. Об активации свертывающей активности крови свидетельствует повышение уровня фибриногена, который у больных с ИКЗ в 1,7 раза был выше, чем в группе сравнения. При ИКЗ отмечено также снижение фибринолитической активности.

Выявленные нарушения различных звеньев гемостаза у детей с ИКЗ указывают на текущий микротромбоваскулит, что клинически может характеризоваться различными системными проявлениями.

Оказалось, что при ЮРА выраженность гемокоагуляционных нарушений зависит от степени активности заболевания. Для высокой степени активности процесса характерна склонность к тромбоцитозу, гиперфибриногенемия, снижение фибринолитической активности и уровня гематокрита, склонность к гипокоагуляции в 4 фазе.

При ГН отмечается зависимость показателей гемостаза от формы заболевания. При хроническом ГН выявляется склонность к тромбоцитозу, повышенная толерантность плазмы к гепарину, что связано с тенденцией к гиперкоагуляции, свойственной заболеваниям с диффузным поражением сосудистого эндотелия. Что согласуется с данными И.Е.Тареевой (2005), по мнению которой наиболее значимым из неиммунных факторов прогрессирования заболеваний почек является нарушение микроциркуляции как следствие изменений в системе гемостаза у больных с хроническими гломерулонефритами.

Динамическая структура кровотока, определяющая реологические свойства крови, во многом зависит от скорости ее движения. Поэтому при замедлении кровотока неизбежно изменяется его структура. Это проявляется, в частности, адгезией лейкоцитов к эндотелию микрососудов и образованием лейкоцитарных конгломератов, что приводит к дальнейшему замедлению кровотока вплоть до его остановки в капиллярном русле (Иванов К.П., Мельникова Н.Н.,2004). И адгезия лейкоцитов к эндотелию, и образование лейкоцитарных конгломератов в значительной степени могут быть обусловлены увеличением адгезивности этих клеток. Увеличение адгезивности лейкоцитов, равно как и замедление кровотока, способствует образованию лейкоцитами клеточных ассоциаций, таких как эндогенные ауторозетки (АР) (Бельченко Д.И., 1992) и лейкоцитарные конгломераты (Иванов К.П., 2004). Установлено, что в периферической крови здоровых детей и взрослых циркулирует небольшое количество эндогенных АР, образованных лейкоцитами из эритроцитов. Их содержание обычно не превышает 4-6 % от числа лейкоцитов, но при различных заболеваниях оно может резко увеличиваться (Бельченко Д.И., 1992). Поскольку образование в циркулирующей крови большого количества клеточных ассоциаций способно вызвать ухудшение ее реологических свойств, проводилось исследование характера межклеточных взаимодействий при ИКЗ. Исследования межклеточных взаимодействий показали, что при ИКЗ отмечается усиление процессов эндогенного ауторозеткообразования, при которых отмечается значительный экзоцитарный лизис (ЭЛ) (рис. 4).

Дети с ИКЗ Группа сравнения

Рис. 4 Частота АР с лизисом у обследованных детей (%)

Таким образом, общее количество АР и АР с ЭЛ можно использовать в качестве дополнительного маркера степени активности при ЮРА и хронизации процесса при ГН.

Межклеточные взаимодействия при расстройствах микроциркуляции не ограничиваются адгезией лейкоцитов к эндотелиоцитам и образованием лейкоцитарных агрегатов, но включают в себя интенсификацию ауторозеткообразования, что сопровождается экзоцитарным лизисом эритроцитов. Резкое увеличение количества ауторозеток, легко обнаруживаемое визуально при простом микроскопическом исследовании мазков крови, можно рассматривать как признак расстройства микроциркуляции и возможности развития гиперкоагулабильности крови при неотложных состояниях.

Выраженные нарушения ССС в свою очередь могут поддерживать патологической процесс, подчиняясь закономерностям порочного круга, разорвать который можно лишь оптимизировав регуляцию функции, в том числе и нормализацией нейро-вегетативной регуляции сердечного ритма и улучшением межклеточных взаимодействий.

Таким образом, проведенные исследования показали, что для детей с иммунокомплексными заболеваниями характерны патологические изменения со стороны сердечно – сосудистой системы, обусловленные основным заболеванием и связанными с ним изменениями в системе гемостаза, нарушениями межклеточных взаимодействий, с крайней степенью выраженности при усилении активности воспалительного процесса. Выявленные нарушения могут изменить тяжесть и продолжительность периода ремиссии ИКЗ, и поэтому требуют соответствующей диагностики и лечения на всех этапах развития иммунокомплексного процесса, так как ранняя этапная диагностика и своевременная коррекция выявленных нарушений способствует достижению стойкой ремиссии, снижению активности воспаления, улучшению качества жизни детей с иммунокомплексными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Иммунокомплексные заболевания у детей сопровождаются отчетливыми изменениями функции сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции, представленными нарушениями ритма, изменениями циркадности и вариабельности сердечного ритма, явлениями вегетодисфункции, а также изменениями в системе гемостаза и усилением эндогенного ауторозеткообразования периферической крови, детерминированными степенью активности воспалительного процесса и формой иммунокомплексного заболевания.

2. К особенностям биологического анамнеза у детей с ЮРА относятся: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода и преждевременные роды при предыдущих беременностях у матери; осложненное течение настоящей беременности; наличие у матери острых и обострение хронических заболеваний), осложненное течение периода новорожденности, высокая частота аллергических реакций на первом году жизни. 50% детей с ЮРА имеют отягощенный анамнез по ревматическим заболеваниям. Биологический анамнез у детей с ГН характеризуется осложненным течением беременности, наличием у матери острых и обострение хронических заболеваний, аллергическими проявлениями в раннем детстве. У 60% детей с ГН отмечен отягощенный генеалогический анамнез по гипертонической болезни и иммунокомплексной патологии

3. При ИКЗ клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции характеризуется общими изменениями: наличием жалоб вегетативного характера, нарушением реполяризации в миокарде, преобладанием ваготонии. Характерными изменениями изменениями сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции при ЮРА являются высокая частота МАРС, синусовая тахикардия и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность;при ГН - брадикардия, перегрузка отделов сердца, асимпатикотонический тип вегетативной реактивности.

4. Особенности коагуляционного гемостаза у детей с иммунокомплексными заболеваниями характеризуются тенденцией к тромбоцитозу, наличием гиперфибриногенемии, угнетения фибринолитической активности, что предрасполагает к локализованному микротромбообразованию. Выраженность гемокоагуляционных изменений при ЮРА определяется степенью активности заболевания, а при ГН – формой.

5. При ИКЗ отмечается усиление процессов эндогенного ауторозеткообразования, при которых имеется значительный экзоцитарный лизис. Общее количество АР и АР с ЭЛ можно использовать в качестве дополнительного маркера степени активности при ЮРА и обострения хронической формы при ГН.

6. Для раннего выявления и своевременной коррекции функции сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции у детей с иммунокомплексными заболеваниями эффективен комплекс диагностических мероприятий, включающих функциональные методы с оценкой временного анализа кардиоритмограммы, процессов ремоделирования миокарда и лабораторные методы диагностики с анализом гемостаза и интенсивности межклеточных взаимодействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диспансерного наблюдения детей с иммунокомплексными заболеваниями врачам первичного звена здравоохранения и врачам специализированных стационаров проводить оценку функции ССС и ее вегетативной регуляции по данным ЭКГ, КИГ и Холтеровского мониторирования ЭКГ, на основании которой применять комплекс мер, нормализующих выявленные нарушения.
2. Врачам специализированных стационаров в качестве дополнительных маркеров степени активности ЮРА и обострения хронической формы при гломерулонефрите рекомендуется использовать показатели коагуляционного гемостаза (тромбоциты, гематокрит, фибриноген, толерантность плазмы к гепарину, тромбиновое время, фибринолитическая активность).
3. Врачам первичного звена здравоохранения рекомендуется использовать интенсивность ЭАР (общее число и процент АР, число и процент АР с экзоцитарным лизисом, количество розеткообразующих нейтрофилов) для определения степени активности заболевания при ювенильном ревматоидном артрите и обострения хронической формы гломерулонефрита.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасимова, О.Н. Изменения в системе гемостаза и особенности межклеточных взаимодействий у детей с ювенильным ревматоидным артритом [Текст] /О.Н. Герасимова, О.В. Иванова //Вестник новых медицинских технологий. - 2010. – Т. XVII, №3. – С.99 – 101.
2. Герасимова, О.Н. Нарушения ритма сердца у детей с изменениями реологии крови [Текст] /О.Н. Герасимова // Вестник РГМУ - 2010. – Специальный выпуск №2. – С.338.
3. Герасимова, О.Н. Особенности сердечного ритма в зависимости от состояния гемостаза у детей с системными заболеваниями соединительной ткани [Текст] /О.Н. Герасимова, А.Ф. Виноградов // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. – 20-22 октября 2009г. – С.125.
4. Герасимова, О.Н. Клинико – функциональное состояние сердечно – сосудистой системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом [Текст] /О.Н. Герасимова //Материалы VI Всероссийского конгресса «Детская кардиология». - Москва. – 1-3 июля 2010г. – С.105-106.
5. Герасимова, О.Н. Особенности вегетативной регуляции у детей с ювенильным ревматоидным артритом [Текст] /О.Н. Герасимова //Материалы VI Всероссийского конгресса «Детская кардиология». - Москва. – 1-3 июля 2010г. – С.107-108.
6. Герасимова, О.Н. Распространенность и причины формирования нарушений ритма сердца у детей и подростков [Текст] /О.Н. Герасимова, О.В. Иванова //Сборник научных трудов «Тверская педиатрия: союз науки и практики». – Тверь: РИЦ ТГМА, 2007. – С.26-31.

Список сокращений

ИКЗ - иммунокомплексные заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

ГН - гломерулонефрит

АРО - ауторозеткообразование

АР - ауторозетка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ЦИ – циркадный индекс

ЭЛ – экзоцитарный лизис

rMSSD (мс) - оценка степени различия двух соседних интервалов R – R

рNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия двух соседних интервалов R – R более чем на 50 мс.