Клинико-лабораторные аспекты применения сероводородной минеральной воды в терапии хронического тонзиллита и фарингита
На правах рукописи
Куранов Григорий Владимирович
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ
ПРИМЕНЕНИЯ СЕРОВОДОРОДНОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ
В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА И ФАРИНГИТА
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Маслов
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор О.В.Гончарова
доктор медицинских наук, профессор А.А.Федоров
Ведущая организация ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Уфа
Защита диссертации состоится « 30 » января 2014 г. в 13 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, 9).
Автореферат разослан «____» _____________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков
Список сокращений
ВАШ - визуально-аналоговая шкала, ИХН – изотонический раствор NaCl, МВ – минеральная вода, СМВ – сероводородная минеральная вода, УПМ - условно патогенные микроорганизмы, ХТ – хронический тонзиллит, ХФ – хронический фарингит.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Важной проблемой восстановительной медицины в настоящее время остается оптимизация нелекарственной терапии хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Эта патология широко распространена, особенно среди детей: так, хроническим тонзиллитом в РФ страдает до 26,4% детей (Богомильский М.Р., 2010). В ряде работ предлагаются методы лечения ХТ и ХФ, основанные на применении природных и преформированных лечебных факторов: минеральных вод (Закачурина И.В., 2006; Кривов В.А., 2008), морской воды (Вавилова В.П., 2010), солей и солевых растворов (Абдрахманов А.Р., 2004, Авербух Е.А., 2006), фитопрепаратов (Рябинова Е.Л., 2010). Авторы указывают, что МВ различного состава, обладая комплексными лечебными возможностями, дают хорошие результаты в терапии ХТ и ХФ. Однако в таких работах практически не используются сероводородные МВ, хотя эти воды считаются одной из наиболее важных групп МВ специфического состава, использующихся в России для бальнеолечения (Адилов В.Б., 2007). Следовательно, исходя из их высокой биологической активности, применение сероводородных МВ в терапии ХТ и ХФ было бы оправдано.
Цель исследования – изучить эффективность применения сероводородной содержащей бром и бор минеральной воды в лечении хронических тонзиллитов и фарингитов.
Задачи исследования:
1. Проведение экспериментального исследования антимикробных свойств сероводородной содержащей бром и бор минеральной воды, включающего оценку ее влияния на клинически значимые характеристики микроорганизмов.
2. Изучение клинической эффективности местного применения сероводородной содержащей бром и бор минеральной воды при хроническом тонзиллите и хроническом фарингите.
3. Изучение динамики микробной колонизации небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом и фарингитом при лечении сероводородной минеральной водой.
4. Оценка локальных показателей иммунного статуса (лизоцимная активность и цитокиновый профиль слюны) у пациентов с хроническим тонзиллитом и фарингитом при местном лечении сероводородной минеральной водой.
5. Биометрический анализ полученных данных с целью выявления признаков-предикторов эффективности лечения и определения показаний для применения исследуемой воды в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом и фарингитом.
Научная новизна
В экспериментальных условиях оценено влияние изученной СМВ на ряд характеристик микробных культур. Показано, что исследуемая вода обладает антимикробной активностью, поскольку контакт СМВ с культурами бактерий и грибков приводит к замедлению их темпов размножения на питательных средах.
Исследовано влияние СМВ на уровень чувствительности культур грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжеподобных грибков к антибиотикам. Показано, что в результате контакта микроорганизмов с СМВ происходит повышение уровня их чувствительности к антимикробным препаратам. Также впервые показано, что контакт микроорганизмов с СМВ может приводить к снижению выработки некоторых факторов вирулентности (гемолизина и лецитовителлазы).
Изучен комплекс клинических, микробиологических и иммунологических показателей при включении местной бальнеотерапии ХТ и ХФ с применением СМВ в общий оздоровительный комплекс для длительно и часто болеющих детей. Анализ показал, что введение курса местного водолечения приводит к редукции симптомов воспаления верхних дыхательных путей (более чем в 2 раза по визуально-аналоговой шкале), понижению общего уровня микробной колонизации небных миндалин более чем в 10 раз, а также достоверному снижению концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1 в слюне. Подобной динамики не наблюдалось у пациентов группы сравнения, где данное лечение не проводилось.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные расширяют представление о влиянии СМВ на свойства клинически значимой микрофлоры, развивают новое направление, раскрывающее саногенетические механизмы бальнеотерапии, обусловленные антимикробной активностью минеральной воды.
Практическая значимость исследования состоит в том, что на основе микробиологических, клинических и лабораторных исследований предложена новая методика для лечения хронических фарингитов и тонзиллитов. Показано, что введение разработанной технологии в комплекс реабилитационных мероприятий повышает эффективность восстановительного лечения при данных заболеваниях, что повышает лечебный потенциал курортов, использующих сероводородные источники.
Проведенные исследования показывают перспективы комплексного клинико-микробиологического анализа эффективности МВ, основанного на оценке их антимикробной активности, а также использовании бактериологических подходов в оценке эффективности бальнеотерапии.
Внедрение результатов исследования
Предложенный способ лечения хронического тонзиллита и фарингита с использованием СМВ курорта «Усть-Качка» внедрен в практику работы Центра восстановительного лечения Городской детской клинической поликлиники №6. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения, кафедре оториноларингологии, а также на кафедре микробиологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
1. Сероводородная минеральная вода обладает антимикробной активностью, что проявляется в замедлении темпов развития культур условно-патогенных микроорганизмов, а также в снижении выработки ими факторов вирулентности. Воздействие исследуемой минеральной воды повышает чувствительность бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам.
2. Применение сероводородной минеральной воды в комплексной терапии хронических фарингитов и тонзиллитов повышает эффективность лечения.
3. При использовании сероводородной минеральной воды в комплексном лечении хронических фарингитов и тонзиллитов наблюдается нормализация показателей локального иммунного статуса (лизоцимной активности и цитокинового профиля слюны).
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на итоговых научных конференциях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2011, 2012 и 2013 г.г.), Всероссийской школе молодых микробиологов и иммунологов (Пермь, 2011), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЗАО «Клинический курорт Усть-Качка» (Пермь – Усть-Качка, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация», посвященной 75-летию курорта «Янган-Тау» (Янган-Тау, 2012).
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 3 патента на изобретения.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии, физиотерапии, курортологии и традиционных методов лечения, кафедры микробиологии и вирусологии, а также Центральной научно-исследовательской лаборатории Пермской государственной медицинской академии 20 мая 2013 года.
Связь работы с научными программами и личный вклад автора. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России (номер госрегистрации 01.2.00709665). Автор участвовал в проведении клинических и экспериментальных исследований, им лично проведена статистическая обработка материала, проведен анализ историй болезни пациентов, оценена эффективность использования сероводородной минеральной воды в лечении хронического тонзиллита и фарингита.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 источников, из них 126 отечественных и 91 – зарубежный. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В работе использована СМВ курорта «Усть-Качка», исследования которой проведены в Испытательном центре природных лечебных ресурсов Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (аттестат Госстандарта России № РОСС RU.0001.21 ПВ07). Данная вода получена из разведочно-эксплуатационной скважины №5, пробуренной в 1971 году на глубину 501 м. Согласно бальнеологическому заключению от 30.06.2010 г., вода имеет минерализацию 76 г/л и слабокислую реакцию (рН = 6,6-6,9); относится к рассольной хлоридной (Сl- - 42129 мг/л), натриевой (Na+ + K+ - 26036 мг/л), крепкой сульфидной (Н2S + НS-- 301 мг/л), содержащей бром (Br- - до 58 мг/л) и бор в форме борной кислоты (H3BO3 до 360 мг/л). Забор проб СМВ для проведения экспериментов проводили из скважины № 5 в стерильные флаконы, которые хранили при температуре +4 о С не более 24 час. Непосредственно перед проведением исследований СМВ разводили стерильной дистиллированной водой до используемых в бальнеологической практике терапевтических концентраций сероводорода (50, 100 или 150 мг/л). В качестве контроля во всех экспериментах применяли стерильный изотонический раствор NaCl.
Микробные культуры и методики экспериментов
При выборе микробных тест-культур руководствовались клинической значимостью видов и их различиями в строении клеточной стенки, метаболизму, что могло иметь значение при реализации антимикробных эффектов. Использовали музейные культуры грамотрицательных (Escherichia coli ATCC 25922 и Proteus vulgaris ССМ 1799) и грамположительных (Staphylococcus aureus ATCC 25923 и ATCC 29213) бактерий, а также дрожжеподобных грибков Candida albicans ATCC 10231. Кроме того, ряд экспериментов был поставлен с 23 микробными культурами, выделенными из верхних дыхательных путей детей с ХТ и ХФ. Изучали следующие показатели антимикробной активности СМВ:
- выживаемость микробных культур в исследуемой воде;
- влияние на скорость роста микробов на плотных средах;
- влияние на уровень чувствительности к антибиотикам;
- влияние на выраженность факторов вирулентности.
Выживаемость в СМВ оценивали при минимальной концентрации сероводорода (50 мкг/л), проводя инкубацию культур в исследуемой воде при 37 о С с ежечасными высевами (Казакова И.А., 2000). Во всех остальных экспериментах методика предусматривала предварительное приготовление взвесей суточных тест-культур, их контакт с СМВ различной концентрации в течение 30 мин при температуре 37 о С (контрольные взвеси культур в аналогичных условиях контактировали с ИХН), отмывку культур от СМВ и стандартизацию взвеси с помощью стандарта мутности ГИСК перед посевами. О скорости роста на плотных средах судили по диаметру колоний, который измеряли с помощью микроскопа МБС-2 (Маслов Ю.Н., 2003). При изучении влияния СМВ на уровень чувствительности бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам использовали дискодиффузионный метод, в том числе, в варианте «двойных дисков» (МУК 4.2.1890-04). В экспериментах с грамотрицательными бактериями использовали ампициллин, цефотаксим, гентамицин, ципрофлоксацин, с грамположительными бактериями – оксациллин, цефазолин, гентамицин, ципрофлоксацин и линкомицин. У грибковой культуры оценивали чувствительность к нистатину, амфотерицину, итраконазолу и клотримазолу. Влияние СМВ на уровень чувствительности выражали как отношение диаметра зоны угнетения роста в опыте к аналогичному показателю в контроле и условно обозначали этот показатель как коэффициент влияния.
При изучении влияния СМВ на гемолитическую и лецитовителлазную активность культур S.aureus производили посев на кровяной и желточный агары (не более 10-15 колоний на чашку). После инкубации замеряли диаметр выросших колоний и диаметр зоны гемолиза либо зоны ферментативной активности («радужки») вокруг них (Гаранина О.П., 1972). Для сопоставимости результатов также использовали относительный показатель – индекс активности, который вычисляли как отношение диаметра зоны гемолиза или «радужки» к диаметру колонии.
Все эксперименты выполняли в трех повторностях.
Клинико-лабораторные наблюдения
Данный фрагмент работы выполнен в Центре восстановительного лечения Городской детской клинической поликлиники № 6 г. Перми. Под наблюдением находилось 94 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет из группы часто длительно болеющих. В МКБ-10 данная группа кодируется как реакция повышенной чувствительности верхних дыхательных путей (РПЧВДП, МКБ-10, р. J 39.3). Критериями включения в исследование являлись наличие симптомов хронического рецидивирующего воспаления слизистой оболочки глотки (фарингиты) и лимфоидной ткани (тонзиллиты), а также фаза клинического процесса (дети направлялись в Центр после первого этапа реабилитации, то есть в стадии затухающего обострения). С помощью метода случайных чисел были сформированы 2 рандомизированные группы, сопоставимые по возрасту и клинике поражения верхних дыхательных путей: группу наблюдения, где в комплекс оздоровительных мероприятий был включен курс местной бальнеотерапии СМВ, и группу сравнения, где для полосканий использовали изотонический раствор хлористого натрия.
Пациенты были включены в исследование в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г., то есть на основании информированного согласия, данного их родителями.
Все пациенты проходили двукратный клинический осмотр педиатром и отоларингологом. Выявленный при фарингоскопии комплекс признаков патологии ЛОР органов оценивали при помощи разработанной нами визуально-аналоговой шкалы, в которой за 0 баллов принимали отсутствие симптома, а количество баллов (от 1 до 3 для разных признаков) соответствовало степени его клинической выраженности. При анализе брали в расчет не только состояние слизистой оболочки глотки (признаки фарингита) и статус небных миндалин, но и изменения слизистой оболочки полости носа, а также состояние глоточной миндалины. Это показалось нам логичным, учитывая сочетанность реакции компонентов лимфоидного кольца Пирогова на частые инфекции ВДП, а также безусловную связь между состоянием глоточной миндалины и слизистой полости носа. Кроме этого, двукратно (перед и после завершения курса лечения) проводили забор материала: для микробиологических исследований - мазки с поверхности небных миндалин, для цитологического анализа - соскобы со слизистой щек, для иммунологических тестов - слюну. Использовали стерильные ватные тампоны, транспортную среду Amies и стерильные пластиковые контейнеры. Выделение и идентификацию микробных культур проводили по общепринятым методикам (Приказ МЗ СССР№ 535). Мазки для цитологии окрашивали по Романовскому-Гимза и микроскопировали под масляной иммерсией. Концентрацию лизоцима оценивали чашечным методом с использованием штамма Micrococcus lysodeicticus (Бухарин О.В., 1974). Содержание в слюне цитокинов IF-, IL-1 и IL-4, а также секреторного IgA определяли с помощью коммерческих наборов для иммуноферментного анализа производства «Вектор-БЕСТ» (г.Новосибирск) на планшетном фотометре Tecan (SUNRISE). Все лабораторные исследования проводились по принципам двойного слепого метода.
Биометрический анализ
Для статистической обработки полученных данных использовали параметрические критерии: двухвыборочный и парный t-критерий, коэффициент линейной корреляции r. В случае отклонений от нормального распределения использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Использовали программы «Microsoft Excel 2010» и «STATISTICA 6 (rus)». При проверке статистических гипотез критический уровень значимости различий принимали равным 0,05.
Методика применения сероводородной МВ
Для лечения хронического тонзиллита и фарингита пациентам предлагали проводить ежедневные однократные полоскания горла сероводородной водой курорта «Усть-Качка» (концентрация сероводорода 50 мг/дм3) в течение 10 мин. Расход воды на одну процедуру составлял 80-100 мл. Температура воды для полоскания - 18 – 20оС.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эксперименты in vitro показали, что, независимо от используемых методических приемов, сероводородная МВ курорта «Усть-Качка» проявляла антимикробную активность в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжеподобных грибков.
Так, при изучении выживаемости микробных культур в СМВ оказалось, что во все сроки пребывания в СМВ, начиная с 1-го часа, концентрация тестовых микроорганизмов начинала падать существенно быстрее, чем в контрольном растворе ИХН (табл.1). К 24 часам инкубации в СМВ не оставалось жизнеспособных клеток кишечной палочки и грибков, в то время как в контроле они присутствовали. Сохранение жизнеспособных клеток золотистого стафилококка после 24-часового контакта с СМВ можно связать с более высокой галотолерантностью этого вида.
Использованный нами в экспериментах интегральный показатель скорости роста микробных культур на плотных средах – диаметр колоний
Т а б л и ц а 1
Динамика выживаемости микробных культур в СМВ, концентрация в КОЕ/мл, M + m
| Сроки инкубации | ||||||||
| Тест- культуры | 1 час | 3 часа | 6 часов | 24 часа | ||||
| СМВ | ИХН | СМВ | ИХН | СМВ | ИХН | СМВ | ИХН | |
| E. coli АТСС 25922 | 265000 ±24660 | 498300 ±72480 | 110000 ±5000 | 123300 ±21860 | 46670 ±14240 | 103300 ±6667 | 0 | 167 ±120 |
| S. aureus АТСС 29213 | 153300 ±24210 | 316700 ±20400 | 56670 ±15900 | 121700 ±14240 | 21670 ±9280 | 60000 ±7638 | 233 ±33 | 2567 ±285 |
| C.albicans АТСС 10231 | 30670 ±928 | 44830 ±2522 | 13670 ±2522 | 31170 ±4475 | 1833 ±920 | 10830 ±441 | 0 | 4533 ±3984 |
после контакта микробных культур с СМВ оказался существенно меньше (различия статистически значимы для всех культур), чем в контроле (табл.2). Результаты исследований чувствительности бактериальных и грибковых культур к антибиотикам свидетельствовали о статистически значимом влиянии СМВ на этот показатель (табл. 3). Повышение уровня
чувствительности отмечали как у грамположительных (стафилококков), так
Т а б л и ц а 2.
Средний диаметр колоний микроорганизмов на плотной питательной среде, мм (М ± m)
| S.aureus ATCC 29213 | S.aureus ATCC 25923 | E.coli ATCC 25922 | Pr.vulgaris CCМ 1799 | C.albicans ATCC 10231 | |
| Опыт* | 1,65±0,02 | 2,15±0,03 | 2,65±0,02 | 2,70±0,03 | 1,89±0,04 |
| Контроль | 1,84±0,02 | 2,40±0,03 | 2,86±0,05 | 2,99±0,03 | 2,11±0,03 |
* - различия опыт/контроль для всех культур статистически значимы ( р< 0,05).
и у грамотрицательных бактерий - эшерихии и протея (в табл.3 в качестве примера приведены показатели культуры Е.соli). Культура C.albicans реагировала на контакт с СМВ аналогичным образом, причем уровень повышения чувствительности к антимикотическим препаратам по сравнению с контролем был выше, чем у бактерий (табл. 3).
Различия опыт/контроль были статистически значимыми для всех препаратов. Важно, что уровень повышения чувствительности к антибиотикам не зависел от характера строения микробной клетки или механизма воздействия антимикробных препаратов, что свидетельствует об универсальности процесса воздействия изучаемой МВ на микроорганизмы.
Т а б л и ц а 3
Влияние СМВ на уровень чувствительности бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам, средний диаметр зоны угнетения роста, мм (М + m)
| Куль- туры | Препараты | Средние показатели | Уровень значимости различий | Коэффициент влияния | |
| Опыт | Контроль | ||||
| Е.соli | Ампициллин | 23,67±0,88 | 20,33±0,33 | 0,028 | 1,16 |
| Цефотаксим | 42,67±0,33 | 39,00±0,48 | 0,008 | 1,10 | |
| Гентамицин | 25,33±0,33 | 21,67±0,33 | 0,008 | 1,17 | |
| Ципрофлоксацин | 49,67±1,20 | 40,67±0,33 | 0,028 | 1,22 | |
| С.аlbicans | Амфотерицин | 16,00±0,58 | 12,67±0,33 | 0,01 | 1,26 |
| Нистатин | 17,00±0,58 | 13,67±0,3 | 0,038 | 1,24 | |
| Итраконазол | 12,33±0,33 | 8,00±1,16 | 0,039 | 1,54 | |
| Клотримазол | 25,33±0,33 | 21,00±0,58 | 0,006 | 1,21 | |
Полученные данные, указывающие на то, что СМВ в эксперименте in vitro обладает способностью повышать уровень чувствительности бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам, следует считать важными как в теоретическом, так и в практическом плане. Они указывают на еще один возможный механизм лечебного действия данной МВ. С другой стороны, синергизм СМВ с антимикробными препаратами повышает ее ценность как терапевтического средства. По результатам данного фрагмента наших исследований получено 2 патента: «Антибактериальное средство» - патент РФ № 2429860 от 27.09. 2011 г. и «Антимикотическое средство» - патент РФ № 2429861 от 27.09.2011 г.
СМВ оказывала негативное влияние на способность бактериальных культур вырабатывать ферменты и токсины: после контакта с ней индекс активности лецитовителлазы и гемолизина был существенно ниже, чем в контроле (табл. 4). На примере одной из культур S.aureus показана также зависимость антимикробного эффекта СМВ от ее концентрации: более высокая концентрация приводила к большему угнетению способности продуцировать факторы вирулентности. Отметим также, что различия между исходными показателями (то есть, средними значениями диаметров колоний или диаметров зон активности) в опыте и контроле были статистически значимыми (р < 0,046).
Т а б л и ц а 4.
Средние показатели индекса активности* лецитовителлазы и гемолизина стафилококков
| S.aureus АТСС 25923, Лецитовителлаза | S.aureus АТСС 29213, концентрация Н2S 100 мкг/л | |||
| Конц-я Н2S 100 мкг/л | Конц-я Н2S 150 мкг/л | Лецито- вителлаза | Гемолизин | |
| Опыт | 2,87 | 2,42 | 1,05 | 1,22 |
| Контроль | 3,23 | 2,98 | 2,03 | 1,34 |
* индекс активности = (диаметр зоны активности) : (диаметр колонии)
Таким образом, эксперименты показали, что СМВ обладает комплексной антимикробной активностью, снижая показатели выживаемости и темпов развития ряда бактериальных и грибковых культур, а также выраженность ряда их патогенных характеристик.
Полученные в ходе экспериментов результаты послужили основанием для изучения возможностей применения СМВ в практике бальнеолечения. В группе наблюдения (48 человек) патология ЛОР органов отмечена у 100 % детей, в т. ч. хронический тонзиллит - у 58,3 %, гипертрофия небных миндалин – у 70,8 %, аденоид I-II ст. – у 60,4%, фарингиты и ринофарингиты – у 29,2%. Средний возраст детей группы наблюдения составил 5,7 ± 0,9 года. В группу сравнения вошли 46 человек. Патология ЛОР-органов - также у 100 % детей, в том числе хронический тонзиллит - у 37,0 %, гипертрофия небных миндалин – у 63,0 %, аденоид I-II ст. – у 28,3%, фарингиты и ринофарингиты – у 37,0 %. Средний возраст детей в группе сравнения - 5,0 ± 0,6 лет.
Все дети принимали базисную восстановительную терапию, разработанную нами ранее (Г.В.Куранов, 2008): ЛФК, массаж, закаливающие процедуры (обливание холодной водой), лицевой точечный массаж, а также курс витаминотерапии.
В результате проведенного курса бальнеолечения у пациентов группы наблюдения отмечено значительное или частичное улучшение ЛОР-статуса: исчезли или уменьшились субъективные симптомы, изменилась и объективная картина: уменьшилась гиперемия и отечность небных миндалин и задней стенки глотки, отсутствовало отделяемое на них. Динамика симптомов поражения верхних дыхательных путей в группе сравнения была существенно меньшей. Поэтому если исходно балльные показатели в группах наблюдения и сравнения практически были равны, то после курса лечения они статистически значимо различались (табл. 5).
Цитологическое исследование подтверждало наблюдаемую в группе наблюдения положительную динамику и отсутствие таковой в группе сравнения. Так, доля цитограмм с отсутствием патологических признаков в группе наблюдения выросла с 13,3 % до 34,2 %; после лечения в мазках не наблюдались исходно присутствовавшие лейкоциты (40,0 %) и признаки цитолиза (13,3 %).
Т а б л и ц а 5.
Средние показатели ЛОР-статуса в группах наблюдения и сравнения, баллы, М±m
| Симптомы поражения глотки | Симптомы поражения полости носа | Суммарная балльная оценка | ||
| группа наблюдения | до лечения | 4,76 ± 0,51 | 1,79 ± 0,49 | 6,58 ± 0,85 |
| после лечения | 2,00 ± 0,35* | 0,74 ± 0,34* | 2,74 ± 0,56* | |
| группа сравнения | до лечения | 4,65 ± 0,18 | 1,65 ± 0,17 | 6,30 ± 0,33 |
| после лечения | 3,95 ± 0,11* | 1,35 ± 0,13** | 5,30 ± 0,19* | |
* - различия до лечения/после лечения статистически значимы
** - различия до лечения/после лечения отсутствуют
Результаты микробиологических исследований, проведенных при поступлении, свидетельствовали о серьезных отклонениях в составе микрофлоры (рис.1): у 70,8 % детей группы наблюдения был выявлен золотистый стафилококк, средняя концентрация которого составляла более 105 КОЕ/тампон, а более чем у трети носителей (35,3%) его уровень превышал 106 КОЕ/тампон. Доминирующим компонентом микробиоценоза миндалин являлись стрептококки: оральные стрептококки + энтерококки составляли в сумме 51,5 % (рис.1). Концентрация этих бактерий также свидетельствовала об их доминирующей роли в микробиоценозе и составляла от 106 до 108 КОЕ/тампон. Чаще всего встречались различные представители оральной группы стрептококков: Str.oralis, Str.milleri, Str.mitis и др. Среди энтерококков чаще встречались виды E.faecalis, E.faecium, E.hirae и E.dispar.
Повторные микробиологические исследования свидетельствовали о положительном эффекте проведенного лечения. Прежде всего, это относилось к гармонизации структуры микробиоценоза в целом. На графике, отражающем структуру колонизации «по удельному весу» (рис.1) можно отметить увеличение доли стрептококковой флоры, которое было статистически значимым (р = 0,001) и весьма наглядным в абсолютных
Рис.1. Структура микрофлоры небных миндалин у детей группы наблюдения до и после лечения, удельный вес выделенных культур, %
числах. Общее количество выделенных культур оральных стрептококков выросло почти в 1,5 раза (с 32 до 45), а количество культур энтерококков – на 50 % (с 20 до 30). Суммарно число стрептококков возросло с 52 до 75. В итоге, если исходно стрептококковый компонент микробиоценоза небных миндалин у каждого пациента группы наблюдения был представлен в большинстве случаев (79,2 %) одним видом, то после лечения у 58,4 % пациентов выявлялись 2- и 3-компонентные стрептококковые сообщества. Уровень присутствия наиболее частых видов оральных стрептококков: Str.oralis и Str.milleri у детей группы наблюдения возрос с 35,4 % до 66,7 % (р < 0,05). Средний показатель концентрации основного выявленного патогена - золотистого стафилококка в группе наблюдения снизился более чем в 10 раз (с 4,75 ± 0,21 до 3,65 ± 0,20 lg KOE). Корреляционный анализ выявил умеренную связь между балльной характеристикой клинической картины воспаления в верхних дыхательных путях и показателями присутствия S.aureus: динамикой концентрации (r = 0.56) и частоты его выявления в группе наблюдения (r = 0.43).
Рис.2. Структура микрофлоры небных миндалин у детей группы сравнения до и после лечения, удельный вес выделенных культур, %
В группе сравнения исходная структура микрофлоры была в целом тождественна вышеописанной характеристике микрофлоры НМ у группы наблюдения (рис.2): преобладание оральных стрептококков над энтерококками, абсолютное доминирование золотистого стафилококка среди УПМ по частоте выявляемости, невысокий процент присутствия прочей условно патогенной флоры. Однако после проведенного детям этой группы общего курса восстановительной терапии в сочетании с полосканиями горла физиологическим раствором динамика микробиологических показателей колонизации миндалин оказалась значительно меньшей, чем в группе наблюдения. Так, общее число культур стрептококков до и после лечения практически не изменилось: 47 и 48. Присутствие двух видов стрептококков отмечено только у 7 человек (15,2 %). Средний показатель концентрации золотистого стафилококка также снизился, но в меньшей степени (с 4,53 ± 0,29 до 3,63 ± 0,26 lg KOE). Скудная динамика клинических и микробиологических показателей не позволила выявить каких-либо корреляционных связей между ними.
Результаты изучения лизоцимной активности слюны свидетельствовали об исходном равенстве показателей у детей, входящих в группы наблюдения и сравнения: 6,5±0,3 и 6,7±0,4 мм без достоверных различий между ними (рис.3). В то же время после курса бальнеолечения с использованием СМВ активность лизоцима в группе наблюдения выросла в 1,6 раза (р< 0,05), в то время как в группе сравнения этот показатель вырос менее значительно (в 1,3 раза по сравнению с исходным показателем этой группы), хотя и статистически значимо (рис.3). В итоге различия между конечными показателями лизоцимной активности слюны у детей из групп наблюдения и сравнения стали статистически значимыми (р< 0,05).
Рис.3. Динамика лизоцимной активности слюны у обследуемых категорий пациентов (диаметр зоны лизиса тест-штамма, мм), М±m
Анализ цитокинового профиля по концентрациям цитокинов - маркеров, отражающих баланс воспалительных/противовоспалительных процессов (соотношение интерлейкин-1 (IL-1) / интерлейкин-4 (IL-4)), а также уровень противовирусного иммунитета (-интерферон - Inf), свидетельствовал об исходном преобладании в слюне детей обеих групп провоспалительных медиаторов межклеточных взаимодействий, а также о сниженном противовирусном иммунитете (рис.4).
Рис.4. Динамика концентрации цитокинов в слюне у детей группы наблюдения (+СМВ) и группы сравнения (-СМВ) до и после лечения, пг/мл.
Проведенное в группе наблюдения лечение с использованием СМВ привело к положительным тенденциям в цитокиновом профиле слюны. Наблюдаемое cнижение уровня провоспалительного интерлейкина-1 (р < 0,04) при одновременной тенденции к повышению концентрации гамма-интерферона можно трактовать как свидетельство оптимизации баланса между Т-хелперами I-го и II-го типов. Выраженной динамики концентрации интерлейкина -4 в группе наблюдения не наблюдалось, но выявлена обратная корреляция с балльными показателями ВАШ (r = 0,38), свидетельствующая о наличии противовоспалительного эффекта СМВ.
В группе сравнения динамика была противоположной: отмечалось снижение уровня интерферона и повышение содержания интерлейкина-1, что свидетельствует о сохранении активности воспалительного процесса и, следовательно, незавершенности процесса реабилитации (рис.4). Таким образом, динамика цитокинового профиля у детского контингента группы наблюдения свидетельствовала о наличии противовоспалительного эффекта от проведенной комплексной терапии, включающей применение СМВ.
Обобщая полученные экспериментальные, клинические и лабораторные результаты, следует отметить множественность терапевтических эффектов исследуемой минеральной воды. Механизм ее лечебного действия, на наш взгляд, связан не только с механическим вымыванием бактерий или общеизвестным противовоспалительным влиянием на ткани, а также со стимуляцией репаративных процессов в слизистых оболочках. Можно говорить также о местном иммуностимулирующем влиянии, которое проявляется в статистически значимом повышении лизоцимной активности и росте концентрации секреторных IgA.
Обсуждая возможные механизмы благоприятного влияния СМВ на клиническую картину, следует также упомянуть ее угнетающее влияние на выработку микробами токсинов и ферментов, активно участвующих в патогенезе воспалительных процессов в верхних дыхательных путях. Гемолитической и лецитовителлазной активностью обладают многие симбионты верхних дыхательных путей (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, грибки и ряд анаэробных компонентов этого микробиоценоза). Антимикробная активность исследуемой МВ против различных представителей УПМ также может способствовать снижению уровня микробной колонизации.
Важно, что биометрический анализ не только показал достоверную положительную динамику ряда микробиологических и иммунологических показателей при применении СМВ, но и выявил их взаимосвязь с выраженностью клинической картины. Поэтому наличие корреляционных связей между баллами ВАШ и показателями присутствия и концентрации стафилококков (как золотистого, так и коагулазоотрицательных видов) говорит о значении этих показателей как предикторов успешности лечения. Отметим, что при колонизации миндалин иной микрофлорой (грамотрицательные бактерии, дрожжеподобные грибы) подобной взаимосвязи не было найдено. Кроме того, важным общим результатом использования СМВ является рост суммарного присутствия стрептококков, что следует трактовать как отражение процесса восстановления микробиоценоза небных миндалин. Последний, в свою очередь, является важной составляющей местной колонизационной резистентности.
Таким образом, показанная в работе терапевтическая эффективность СМВ и предложенная методика лечения фарингитов и тонзиллитов позволяют повысить эффективность лечения этих заболеваний, причем не только в условиях курортов и бальнеолечебниц, но и в отделениях реабилитации. Использованный в исследовании комплексный клинико-микробиологический подход открывает перспективы более глубокого изучения МВ и механизмов их лечебного действия, а также позволяет с новых позиций оценивать клинические результаты бальнеотерапии.
ВЫВОДЫ
1. Сероводородная минеральная вода курорта «Усть-Качка» обладает выраженными антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжеподобных грибов, которые заключаются в снижении скорости размножения микроорганизмов, выраженности факторов их вирулентности (токсинов и ферментов), а также в повышении уровня их чувствительности к антимикробным препаратам.
2. Клиническим эффектом применения сероводородной минеральной воды в виде полосканий является статистически значимое снижение выраженности воспалительных процессов в ротоглотке (в 2 раза по баллам визуально-аналоговой шкалы), чего не отмечается в группе сравнения, где бальнеотерапия не применялась.
3. Полоскания сероводородной минеральной водой способствуют статистически значимому снижению присутствия стафилококков (более чем в 10 раз), а также восстановлению колонизации небных миндалин стрептококковой флорой, чего не отмечается в группе сравнения, где бальнеотерапия не применялась. Данные признаки можно использовать как показания к местному применению сероводородной минеральной воды.
4. При местном использовании сероводородной минеральной воды у пациентов наблюдается повышение лизоцимной активности слюны, а также оптимизация локального цитокинового профиля, отражающего баланс про- и противовоспалительных процессов в организме, по сравнению с больными, не получавшими данного вида лечения.
5. Разработанная и предложенная нами методика лечения хронической патологии слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки, основанная на использовании сероводородной минеральной воды, расширяет лечебные возможности и способствует повышению эффективности бальнеолечения с использованием сероводородных минеральных вод.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Применение сероводородной минеральной воды курорта «Усть-Качка» при хронических тонзиллитах и фарингитах рекомендуется в виде ежедневных полосканий в течение 7 – 10 дней. Расход воды на одну про-цедуру составляет 80-100 мл. Температура воды для полоскания: 18 – 20 о С.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
1. Корюкина И.П., Сидоров В.В., Маслов Ю.Н., Леонова Л.Е.,
Чернышова Л.Е., Куранов Г.В.,.Красина Ю.Ю. Оценка антимикробных свойств сероводородной минеральной воды курорта «Усть-Качка» // Пермский медицинский журнал, 2011, т.28. - № 5. – С. 90 -95.
2. Калина Н.Д, Чернышова Л.Е., Куранов Г.В., Хохрякова В.П. Антимикробные свойства сероводородной минеральной воды курорта «Усть-Качка» // Вестник уральской медицинской академической науки. 2011. №4/1 С. 38-39.
3. Пименов Н. В., Куранов Г. В., Брюханов А. Л., Веслополова Е. Ф., Корюкина И. П., Маслов Ю. Н. Сообщество сульфатредуцирующих бактерий в сероводородных водах источника ЗАО “Курорт Усть-Качка” (Пермский край) // Микробиология, 2012, том 81, №6, с. 779–785.
Статьи в других журналах и сборниках
4. Куранов Г.В. Немедикаментозные методы лечения и закаливание часто болеющих детей и взрослых (иммунофизическая реабилитация часто болеющих) / Пермь, 2008. - 123 с.
5. Сидоров В.В., Корюкина И.П., Маслов Ю.Н., Куранов Г.В., Шешукова Н.М., Шлыкова Г.А. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» для лечения тонзиллитов и фарингитов у детей // Материалы научной сессии 2011 года / ГОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Росздрава. - Пермь, 2011.-С. 52-54.
6. Сидоров В.В., Корюкина И.П., Маслов Ю.Н., Куранов Г.В., Н.М.Шешукова Микробиологические и клинические эффекты применения бромйодной минеральной воды курорта «Усть-Качка» // Материалы научной сессии 2011 года / ГОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Росздрава. - Пермь, 2011.-С. 123-126
7. Корюкина И.П., Туев А.В., Маслов Ю.Н., Сидоров В.В., Леонова Л.Е., Завражных Л.А., Чернышова Л.Е., Куранов Г.В., Красина Ю.Ю. Антимикробные свойства минеральных вод курорта «Усть-Качка» // Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации в санаторно-курортных условиях. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЗАО «Клинический Курорт Усть-Качка». – Пермь: Книжный формат, 2011. – С. 62-66.
8. Корюкина И.П., Сидоров В.В., Маслов Ю.Н., Куранов Г.В., Завражных Л.А., Лебедев Ю.В., Луценко Л.Н. Применение сероводородной минеральной воды курорта «Усть-Качка» в лечении хронического фарингита у детей // Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации в санаторно-курортных условиях. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЗАО «Клинический Курорт Усть-Качка». – Пермь: Книжный формат, 2011. – С. 66-69.
9. Куранов Г.В. Клинико-лабораторные результаты применения сероводородной минеральной воды курорта «Усть-Качка» // Материалы научной сессии 2012 года / ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Росздрава. - Пермь, 2012. - С. 21-24.
10. Корюкина И.П., Маслов Ю.Н., Куранов Г.В., Чернышова Л.Е. Антимик-робные свойства сероводородной минеральной воды курорта«Усть-Качка»/ Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции к 75-летию санатория «Янган-Тау». – Уфа, 2012. – С.132-133.
Патенты на изобретения
1. Антибактериальное средство Патент РФ № 2429860 от 27.09.2011 г. Авторы: В.В. Сидоров, И.П.Корюкина, А.В.Туев, Ю.Н.Маслов, Л.Е. Чернышова, Ю.Ю.Красина, Г.В. Куранов, Л.А.Завражных.
2. Антимикотическое средство Патент РФ № 2429861 от 27.09.2011 г. Авторы: В.В. Сидоров, И.П.Корюкина, А.В.Туев, Ю.Н.Маслов, Л.Е. Чернышова, Ю.Ю.Красина, Г.В. Куранов, Л.А.Завражных.
3. Способ лечения хронического фарингита Патент РФ №2455013 от 10.07.2012 г. Авторы: И.П.Корюкина, А.В.Туев, Ю.Н.Маслов, Г.В.Куранов, Л.А.Завражных.
