Гемостаз и внутриклеточная метаболическая активность тромбоцитов у больных с разными функциональными классами стенокардии

На правах рукописи

Савченко Елена Алексеевна

ГЕМОСТАЗ И ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ

КЛАССАМИ СТЕНОКАРДИИ

14.03.03 – Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Чита – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич

Официальные оппоненты:

Витковский Юрий Антонович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой нормальной физиологии

Герасимов Александр Александрович – кандидат медицинских наук, ГУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Чита, заведующий клинико-диагностической лабораторией

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «16» октября 2012 года в 900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 672000, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).

Автореферат разослан « » сентября 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Д 208. 118. 01

д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В настоящее время ведущей причиной смертности во всем мире являются заболевания сердечно-сосудистой системы, несмотря на жесткие стандарты доказательной медицины, предусматривающей назначение препаратов, снижающих риск смертности и инвалидизации не менее чем на 50% (Чазов Е.И., 2008, Оганов Р.Г. и соавт., 2011).

Повреждение эндотелия над покрышкой атеромы сопровождается активацией тромбоцитов, повышением их адгезивно-агрегационных свойств, что является одним из пусковых механизмов тромбообразования, приводящего к развитию острого коронарного синдрома (Баркаган З.С., 2005; Кузник Б. И., 2010).

Тромбоциты называют «воспалительными» клетками, так как они активно синтезируют гуморальные факторы, способствующие как образованию сгустков, так и развитию воспаления, взаимодействуют с лейкоцитами и эндотелием (Витковский Ю.А. и соавт., 2006; Бурячковская Л.И. и соавт., 2009; Beaulieu L.M. et al., 2010). При ишемической болезни сердца (ИБС) отмечается активация плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, повышение в крови маркеров воспаления, что может индуцировать тромбогенную ситуацию (Суслина З.А. с соавт., 2006; Hellstrom H.R., 2007).

Применение искусственного кровообращения при операциях на коронарных артериях также увеличивает тромбогенный потенциал крови и требует назначения антитромбоцитарных препаратов. Поэтому использование ацетилсалициловой кислоты (АСК), обладающей противовоспалительным и антиагрегантным действием, позволяет нивелировать риск атеротромбоза и реально снизить сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС (Чарная М.А. с соавт., 2008; Patrono C., et al., 2011).

Роль нарушений метаболизма тромбоцитов и влияние таковых на агрегацию, в том числе на фоне применения АСК, остается недостаточно изученной. В то же время, функция тромбоцитов во многом зависит от интенсивности внутриклеточных метаболических процессов. Именно от активности внутриклеточных процессов зависит синтез поверхностных рецепторов, биологически активных веществ, которые выделяются тромбоцитами, состояние мембран тромбоцитов, что напрямую определяет реактивность системы гемостаза в целом, в том числе и при патофизиологических процессах (Cattaneo M., 2007; Massa T.M., 2007).

Поэтому, весьма актуальным и перспективным с научной и прикладной точки зрения представляется изучение особенностей гемостаза и метаболического статуса тромбоцитов у больных с разными функциональными классами стенокардии, установление влияния внутриклеточного метаболического дисбаланса на функциональную активность рецепторов тромбоцитов, в том числе после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Цель исследования: установить закономерности изменений состояния гемостаза и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с разными функциональными классами стенокардии в динамике после АКШ и на фоне лечения АСК.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности состояния тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза в зависимости от функционального класса стенокардии, а также после коронарного шунтирования.
2. Исследовать особенности изменений активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в зависимости от функционального класса стенокардии.
3. Изучить закономерности изменения состояния гемостаза и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных разными ФК стенокардии в динамике после АКШ.
4. Оценить информативность уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в модели нейросетевой предикции спонтанной и АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов у больных разными ФК стенокардии.
5. Исследовать прогностическую значимость уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ИБС и разработать метод прогноза кардиологических осложнений в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые у больных с разными функциональными классами (ФК) стабильной стенокардии изучена внутриклеточная метаболическая активность тромбоцитов, а именно активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в кровяных пластинках.

Установлено, что у больных II-IV ФК стенокардии наиболее значимыми параметрами являются уровни активности ферментов, характеризующие состояние энергетического обмена. У больных III и IV ФК повышается активность Г6ФДГ, что определяет значимость реакций пластического обмена. После операции АКШ и на фоне приема АСК наименьшие изменения активности ферментов в тромбоцитах выявлены у больных II ФК стенокардии. У больных ИБС III ФК снижается активность наиболее широкого спектра ферментов, тогда как у больных IV ФК стенокардии выявляются минимальные уровни активности НАДФГДГ, Г3ФДГ и аэробной реакции ЛДГ. Через 6 месяцев после операции АКШ, на фоне приема АСК у больных со II ФК стенокардии выявляется тенденция к восстановлению метаболического статуса тромбоцитов. У больных ИБС III ФК не происходит полного восстановления к контрольным показателям. У больных IV ФК стенокардии изменения активности ферментов в тромбоцитах в динамике характеризуют отсутствие изменений со стороны дегидрогеназ, определяющих энергетические процессы, и направлены на ингибирование интенсивности субстратного потока по циклу Кребса и снижение уровня глутатион-зависимой антиоксидантной системы.

Впервые определена информативность уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в модели нейросетевой предикции спонтанной и АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов у больных ИБС.

Изучены особенности тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза при разных функциональных классах стабильной стенокардии. Отмечается гиперфибриногенемия, тромбинемия, активация плазменного звена гемостаза, угнетение системы фибринолиза, повышение уровня плазминогена, увеличение в крови уровня фактора Виллебранда (ФВ), в большей степени выраженные у больных III и IV ФК.

Выявлено влияние аортокоронарного шунтирования и ацетилсалициловой кислоты на гемостаз: РФМК повышается в зависимости от ФК стенокардии, резко угнетен фибринолиз, отмечается снижение плазминогена, снижен уровень антитромбина. У больных IV ФК класса стенокардии признаки активации внутрисосудистого свертывания более выражены.

Исследованы показатели гемостаза на фоне АСК через 6 месяцев после операции АКШ: индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ остается сниженной по сравнению с контролем, причем у больных II ФК стенокардии в большей степени, чем при III и IV ФК стенокардии, ФВ нормализуется.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представление о метаболических изменениях тромбоцитов при ИБС. Дают представление о влиянии операции АКШ, терапии ацетилсалициловой кислотой на показатели гемостаза и НАД- и НАДФ-зависимые ферменты кровяных пластинок. Выявленные закономерности метаболических изменений в тромбоцитах легли в основу разработки способа, улучшающего ведение больных ИБС, а также послужили материалом для практических рекомендаций. Предложен «Способ прогнозирования кардиологических осложнений у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования» (принято положительное решение от 30 мая 2012; заявка на патент РФ № 2011114160 от 11.04.2011), позволяющий своевременно определить риск развития кардиологических осложнений в послеоперационном периоде у больных ИБС до проведения АКШ.

Материалы исследования внедрены в практику кардиохирургического отделения Краевой больницы г. Красноярска, а также используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей кардиологов и терапевтов на кафедре терапии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на национальных конгрессах кардиологов РФ (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008, 2011); на I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на XII международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005); на 5-ых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2006); на международном конгрессе кардиологов стран СНГ “Кардиология без границ” (Москва, 2007); на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности Европейской ассоциации кардиологов (Гамбург, Германия, 2007); на XI межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные проблемы медицины” (Хакасия, Абакан, 2008); на 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); на научно-практической конференции “Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Хакасия” (Хакасия, Абакан, 2009); на итоговой научно-практической конференции НИИМПС СО РАМН “Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири” (Красноярск, 2010); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГУЗ «Республиканская больница № 1» Министерства здравоохранения Республики Тыва 2010 (Тыва, Кызыл, 2010); на проблемной комиссии по фундаментальным проблемам медицины (Красноярск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, из них 4 статьи в журналах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 173 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав описания собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из них 61 отечественных и 137 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных II-IV ФК стабильной стенокардии отмечаются изменения в тромбоцитарно-сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза нарастающие по мере увеличения ФК стенокардии и после аортокоронарного шунтирования, а также подвергающиеся изменениям на терапии ацетилсалициловой кислотой.
2. Внутриклеточная метаболическая активность тромбоцитов зависит от функционального класса стенокардии. На метаболизм тромбоцитов при коронарной патологии оказывает влияние операция коронарного шунтирования и терапия ацетилсалициловой кислотой.
3. Исходная метаболическая активность тромбоцитов перед коронарным шунтированием позволяет прогнозировать нежелательные сосудистые события в послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования

1. Общеклинические, функциональные, ультразвуковые и рентгенконтрастные методы исследования

Под нашим наблюдением находился 84 пациента мужского пола со стенокардией II-IV функционального класса, в возрасте от 45 до 72 лет, поступившие на лечение в кардиохирургическое отделение Красноярской краевой клинической больницы № 1 (зав. отделением д.м.н. В.А. Сакович). Контрольная группа состояла из 32 доноров. Критериями исключения из исследования являлись нестабильная стенокардия, сочетание стенокардии и порока сердца требующего хирургической коррекции, необходимость применения варфарина, необходимость применения фракционированного и нефракционированного гепарина, язвенная болезнь желудка и/или ДПК в стадии обострения, аллергия на ацетилсалициловую кислоту, отказ пациента подписать информированное согласие.

Для уточнения степени выраженности атеросклероза коронарных артерий всем больным проводилась диагностическая коронароангиография. У 18 больных (21,5,0 %) была диагностирована стабильная стенокардия II ФК, у 52 (62 %) – III ФК, у 14 (16,5 %) – IV ФК. При проведении ВЭМ проба была положительной у 98% больных.

Все пациенты находились на базовой антиангинальной терапии. Перед включением в исследование 100% больных получали антиагреганты в виде разных форм ацетилсалициловой кислоты. После «отмывочного периода» протяженностью 7-10 дней и АКШ ацетилсалициловая кислота назначалась вновь в дозе 75-100 мг/сутки. У всех больных в условиях искусственного кровообращения была выполнена операция, аортокоронарного либо маммарно-коронарного шунтирования. Согласно протоколу исследования, больные проспективно наблюдались в течение 6 месяцев после АКШ на фоне проводимой терапии АСК. У всех больных до операции АКШ, через сутки после операции, а также на 14 сутки и через 6 месяцев после АКШ определялись показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также изучалась активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах.

2. Методы исследования системы гемостаза. Исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов крови в камере Горяева методом фазово-контрастной микроскопии, исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов на агрегометре «Биола» (г. Москва) под действием индукторов агрегации (5 мкМ АДФ, 20 мг/мл коллаген, 7 мкг/мл адреналин), определение уровня ФВ на агрегометре «Биола». Коагуляционный гемостаз исследовали с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в виде нормализованного отношения, протромбинового времени с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1 – 1,2) в виде протромбинового отношения (ПО), тромбинового времени (ТВ) в секундах, концентрации фибриногена в плазме (г/л), уровня растворимого фибрина в плазме орто-фенантролиновым тестом (РФМК) по З.С. Баркагану и А.П. Момот (2001). Для оценки состояния фибринолитической активности (ФА) исследовали XII-а зависимый лизис эуглобулинов (мин.), определяли уровень плазминогена, антитромбина III (АТ-III).

3. Определение активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах. После выделения тромбоцитов из периферической крови активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах исследовали с помощью биолюминесцентного метода (Савченко А.А., 1991). Определяли уровни активности следующих ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ, КФ 1.1.1.49), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ, КФ 1.1.1.8), малик-фермента (НАДФМДГ, КФ 1.1.1.40), НАД- и НАДН-зависимой реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ, КФ 1.1.1.27), НАД- и НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ, КФ 1.1.1.37), НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФГДГ и НАДФН-ГДГ, КФ 1.4.1.4), НАД- и НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДГДГ и НАДН-ГДГ, КФ 1.4.1.2), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ, КФ 1.1.1.41 и НАДФИЦДГ, КФ 1.1.1.42, соответственно) и глутатионредуктазы (ГР, КФ 1.6.4.2).

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах (Е) на мг белка, где 1 Е=1 мкмоль/мин (Березов Т.Т., 1998). Определение концентрации белка в тромбоцитах проводили по методу Бредфорда (Досон Р. И с соавт., 1991).

Статистические методы исследования. По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакета прикладных программ Statistica версия 7,0 (Stat Soft Inc., 2004) осуществлялся статистический анализ. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность различий между показателями зависимых выборок (у больных в динамике) определяли по U-критерию Вилкоксона. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену.

Результаты исследований и их обсуждение

До операции АКШ у больных со II, III и IV ФК стенокардии агрегация тромбоцитов с различными индукторами не изменена по сравнению с контролем (табл. 1). В целом, у 61,9 % больных (52 чел.) наблюдалась повышенная агрегация тромбоцитов с АДФ, у 38,1 % (32 пациента) – агрегация существенно снижена, что при оценке выборочных показателей привело к нормальным показателям агрегации тромбоцитов больных. У больных со II и III ФК стенокардии отмечается повышение уровня ФВ, что указывает на повышенный риск тромбообразования, а также имеет большое прогностическое значение при ИБС и заболеваниях периферических сосудов. Независимо от функционального класса стенокардии повышается содержание РФМК и фибриногена (табл. 2). У больных III и IV ФК выявляется удлинение времени фибринолиза, повышен уровень плазминогена.

После операции АКШ у больных всех ФК стенокардии уменьшается количество тромбоцитов, снижается уровень индуцированной агрегации тромбоцитов со всеми видами индукторов. В плазменном гемостазе наблюдается гипер-гипокоагуляция: АЧТВ и ТВ укорачиваются, протромбиновое время удлиняется, резко угнетена ФА, отмечается снижение плазминогена, снижен уровень АТ. Уровень РФМК повышается в зависимости от ФК стенокардии. У больных IV ФК класса стенокардии признаки активации внутрисосудистого свертывания проявляются в большей степени по сравнению с менее тяжелыми ФК стенокардии.

Таблица 1

Показатели тромбоцитарного гемостаза у больных ИБС разных функциональных классов стенокардии до операции (Ме, С25-С75)

Показатели	Контроль n=32 1		II ФК n=18 2		III ФК n=52 3		IV ФК n=14 4
	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75
Спонтанная агрегация, у.е.	1,30	1,13-1,43	1,40	1,22-1,60	1,30	1,20-1,58	1,50	1,20-1,60
АДФ-агрегация, %	41,0	40,5-62,5	46,00	26,00-70,00	40,0	25,5-62,0	44,0	30,0-59,0
ФВ, %	100,0	81,0-116,0	132,0	107,0-139,0	142,0	109,0-170,0	122,0	75,0-154,0
			P1<0,01		P1<0,01

Примечание: Р1 – статистически достоверные различия с показателями контрольной группы.

Таблица 2

Показатели плазменного гемостаза у больных ИБС разных ФК стенокардии до операции (Ме, С25-С75)

Показатели	Контроль n=32 1		II ФК n=18 2		III ФК n=52 3		IV ФК n=14 4
	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75
Фибриноген, г/л	2,20	2,00-2,70	3,10	2,90-3,60	3,60	2,90-4,20	3,80	2,70-4,40
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
РФМК, мг%	3,50	3,00-6,00	13,00	6,50-17,00	11,00	7,50-17,00	13,00	10,00-15,00
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
ФА, мин.	5,00	4,00-8,00	7,00	4,00-14,00	9,50	5,00-15,00	9,00	6,00-16,00
					P1<0,01		P1,2<0,05
Плазминоген, %	88,5	79,0-95,0	93,0	85,0-109,0	112,0	100,0-121,0	99,0	86,0-105,0
					P1<0,001 P2<0,05		P1,3<0,05

Примечание: Р1 – статистически достоверные различия с показателями контрольной группы; Р2 - -//- больных ИБС II функционального класса; Р3 - -//- больных ИБС III функционального класса.

На второй день после операции АКШ все больные начали принимать АСК в дозе 75-150 мг. Особенности изменения показателей гемостаза через 2 недели представлены в таблицах 3 и 4. Индуцированная агрегация тромбоцитов со всеми индукторами снижена, ФВ остается высоким. В плазменном звене сохраняется гиперкоагуляция, возрастает уровень РФМК, уровень фибриногена увеличивается, ФА угнетена, уровень плазминогена возрастает, нормализуется АТ.

Таблица 3

Показатели тромбоцитарного гемостаза у больных ИБС разных ФК стенокардии через 2 недели операции (Ме, С25-С75)

Показатели	Контроль n=32 1		II ФК n=16 2		III ФК n=46 3		IV ФК n=14 4
	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75
Тромбоциты, 109/л	214,00	180,00-270,00	262,00	233,00-313,00	298,00	263,00-363,00	303,00	209,00-415,00
			P1<0,05		P1<0,001		P1<0,01
Спонтанная агрегация, у.е.	1,30	1,13-1,43	1,30	1,30-1,49	1,20	1,10-1,40	1,20	1,10-1,29
					P2<0,05		P2<0,01 P3<0,05
АДФ-агрегация, %	41,0	40,5-62,5	22,5	14,5-31,0	24,0	18,0-34,0	20,5	12,0-42,0
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
Коллаген-агрегация, %	63,0	53,0-67,5	37,0	32,0-60,0	43,0	34,0-52,0	42,5	22,0-51,0
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
Адреналин-агрегация, %	44,5	26,0-57,0	12,0	6,0-35,0	14,5	6,5-31,0	20,0	13,0-28,0
			P1<0,01		P1<0,01		P1<0,05
ФВ, %	100,0	81,0-116,0	166,0	152,0-181,0	171,0	131,0-204,0	170,0	160,0-180,5
			P1<0,01		P1<0,001		P1<0,01

Примечание: то же, что и для табл. 1.

Через 6 месяцев после операции АКШ на фоне приема АСК у больных всех ФК стенокардии индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ остается сниженной, причем у больных II ФК стенокардии в большей степени, чем при III и IV ФК стенокардии. Агрегация тромбоцитов с адреналином снижена у больных всех ФК, в то время как агрегация с коллагеном нормализуется. Уровень ФВ восстанавливается до нормы. У больных всех ФК стенокардии сохраняется тромбинемия. Уровень фибриногена снижается, у больных IV ФК стенокардии удлинен фибринолиз и повышен уровень плазминогена.

Таблица 4

Показатели плазменного гемостаза у больных разных ФК стенокардии через две недели после операции (Ме, С25-С75)

Показатели	Контроль n=32 1		II ФК n=16 2		III ФК n=46 3		IV ФК n=14 4
	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75	Ме	С25-С75
АЧТВ, н.о.	1,10	1,00-1,11	1,00	0,92-1,05	1,00	0,91-1,10	1,00	0,94-1,10
			P1<0,05		P1<0,01		P1<0,05
Фибриноген, г/л	2,20	2,00-2,70	4,20	3,80-5,10	4,70	4,20-5,80	4,40	4,00-5,60
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
РФМК, мг%	3,50	3,00-6,00	23,00	19,00-26,00	26,00	22,00-28,00	15,00	14,00-15,00
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
ФА, мин.	5,00	4,00-8,00	32,00	18,00-43,00	30,00	24,00-50,00	20,00	17,00-44,00
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001
Плазминоген, %	88,5	79,0-95,0	103,5	88,0-107,0	104,5	95,0-132,0	104,5	101,0-129,5
			P1<0,001		P1<0,001		P1<0,001

Примечание: то же, что и для табл. 1

Таким образом, у больных II ФК стенокардии до операции наблюдается более низкий уровень ФВ по сравнению с больными III ФК, они имеют исходно самый низкий уровень фибриногена, ФА у них не угнетена, уровень плазминогена остается нормальным, по сравнению с другими функциональными классами. После операции АКШ у больных II ФК стенокардии уровень фибрин-мономеров ниже в 1,5 раза по сравнению с больными III ФК. Через полгода приема АСК уровень АДФ-агрегации тромбоцитов ниже в этой группе по сравнению с больными III ФК.

Анализируя активность оксидоредуктаз, можно оценить интенсивность метаболических процессов в тромбоцитах. Уровни активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных II-IV ФК стенокардии до операции представлены на рис. 1-2 (а-г). У больных стабильной стенокардией II ФК в тромбоцитах при сохранении нормального уровня интенсивности анаэробного и аэробного дыхания, выявляется снижение активности ключевой и инициализирующей реакции пентозофосфатного цикла и реакции, осуществляющей перенос продуктов липидного катаболизма на гликолиз.

а) б)

в) г)

Рис. 1. Активность НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных в зависимости от ФК стенокардии.

Примечание: 1 – контроль, 2 – больные II ФК стенокардии, 3 – больные III ФК стенокардии, 4 – больные IV ФК стенокардии.

У больных III ФК ингибирование реакций липидного обмена проявляется на фоне повышения активности терминальных реакций гликолиза и сохранения на нормальном уровне аэробного дыхания и ключевой реакции пентозофосфатного цикла. При IV ФК стенокардии в тромбоцитах на фоне ингибирования реакций пластического обмена и липидного катаболизма установлено повышение интенсивности анаэробного дыхания и сохранения на нормальном уровне аэробных процессов.

Определена информативность уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в модели нейросетевой предикции спонтанной и АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов у больных ИБС. В модели предикции спонтанной агрегации тромбоцитов наиболее информативными у больных II ФК стенокардии являются ферменты, функция которых состоит в субстратной стимуляции гликолиза, осуществлении высокой интенсивности субстратного потока по лимонному циклу и взаимодействии цикла Кребса и реакций аминокислотного обмена. В модели предикции АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов наиболее значимыми являются только те ферменты, которые связаны с циклом трикарбоновых кислот и преимущественно осуществляют НАДФ-зависимые реакции. В модели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных III ФК стенокардии наиболее значимыми параметрами являются ферменты, характеризующие состояние и пластического, и энергетического обмена, при АДФ-зависимой агрегации – наиболее информативными являются только ферменты, связанные с реакциями аэробного дыхания. У больных IV ФК стенокардии наиболее информативными показателями нейропредикторной модели являются ферменты, активность которых отражает повышенную значимость энергетических процессов: анаэробного и аэробного дыхания, при АДФ-зависимой агрегации – наибольшей значимостью обладают не только ферменты, характеризующие энергетические процессы, но и ферменты пластического обмена.

а) б)

в) г)

Рис. 2. Активность НАД-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных в зависимости от ФК стенокардии.

Примечание: то же, что и для рис. 1.

Через 2 недели после операции АКШ и на фоне приема АСК состояние тромбоцитов характеризуется пониженным уровнем переноса продуктов липидного катаболизма на реакции гликолиза независимо от ФК стенокардии. Наименьшие изменения активности ферментов в тромбоцитах выявлены у больных II ФК стенокардии. У больных ИБС III ФК снижается активность наиболее широкого спектра ферментов, тогда как у больных IV ФК стенокардии выявляются минимальные уровни активности НАДФГДГ, Г3ФДГ и аэробной реакции ЛДГ.

Через 6 месяцев после операции АКШ, на фоне приема АСК у больных ИБС различных ФК в тромбоцитах наблюдается тенденция к восстановлению активности метаболических реакций к контрольным значениям. Наименьшие изменения в уровнях активности оксидоредуктаз выявляется в тромбоцитах у больных II ФК стенокардии. Наибольшие различия – у IV ФК. Влияние АСК на метаболизм тромбоцитов наиболее достоверно выявляется только у больных II ФК стенокардии. Тогда как при III и IV ФК за счет повышенного уровня тяжести патологического процесса влияние АСК на метаболизм тромбоцитов стерто. Общая схема изменений уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ИБС до операции АКШ и в динамике послеоперационного периода представлена на рис. 3.

Исходя из исследованных уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ИБС разработан метод прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений. Для этого вычисляется коэффициент субстратно-гликолитического обмена (КСГО), представляющий собой отношение активности Г6ФДГ к сумме активностей ЛДГ и Г3ФДГ, т.е. КСГО = Г6ФДГ/(ЛДГ+Г3ФДГ). При значении КСГО ниже 0,05 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции АКШ. При значении равном или выше 0,05 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Значение КСГО ниже 0,05 свидетельствует о снижении оттока субстратов на пентозофосфатный путь через Г6ФДГ и увеличение интенсивности субстратного потока по гликолизу за счет продуктов липидного катаболизма. Совпадение прогноза составило 100 % по наблюдаемым больным (чувствительность = 1, специфичность = 1).

При исследовании метаболизма тромбоцитов установлено, что более выраженные изменения активности ферментов и их отрицательные корреляционные взаимосвязи с параметрами тромбоцитарного гемостаза выявляются у больных, у которых отсутствуют осложнения в послеоперационном периоде. На основании анализа исследуемых показателей предложен метод прогноза осложнений у больных ИБС после АКШ, заключающийся в определении КСГО по уровням активности Г6ФДГ, Г3ФДГ и ЛДГ. Способ информативен, отвечает современным требованиям к методам лабораторной диагностики, позволяет своевременно определить риск развития кардиологических осложнений после АКШ.

Рис. 3. Изменений уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ИБС разных ФК до операции АКШ и в динамике послеоперационного периода на терапии АСК

ВЫВОДЫ

1. При стабильной стенокардии отмечается гиперфибриногенемия, тромбинемия (уровень РФМК 13 мг%), активация плазменного звена гемостаза, угнетение фибринолитической активности в два раза, повышение уровня плазминогена, повышение уровня фактора Виллебранда на 42%. Эти изменения свидетельствуют о возрастании у больных со стенокардией II-IV ФК коагуляционного потенциала и тромбогенного риска.
2. После коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения, наблюдается тромбоцитопения, индуцированная агрегация тромбоцитов со всеми видами индукторов снижается в 2 раза, фактор Виллебранда возрастает. В плазменном звене гемостаза выявляется гиперкоагуляция, депрессия факторов протромбинового комплекса, резко угнетен фибринолиз, отмечается снижение плазминогена, снижен уровень антитромбина, уровень РФМК повышается в зависимости от ФК стенокардии. Наиболее выраженные изменения отмечается у больных с тяжелой стенокардией III-IV ФК.
3. Через две недели после операции на фоне приема АСК у больных количество тромбоцитов растет, агрегция снижена со всеми индукторами в 2 раза, фактор Виллебранда повышен, сохраняется гиперкоагуляция, возрастает уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до 23-26 мг%, уровень фибриногена увеличивается до 4,7 г\л, фибринолиз угнетен до 30 мин., уровень плазминогена возрастает, нормализуется АТ. У больных ИБС, находящихся в течение 6 месяцев на терапии ацетилсалициловой кислотой, показатели тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза восстанавливаются, агрегация тромбоцитов с АДФ и адреналином остается сниженной, причем у больных II ФК стенокардии в большей степени (степень агрегации 17%), чем при III и IV ФК (30% и 19% соответственно).
4. Независимо от ФК стенокардии у больных снижается активность Г3ФДГ в 3 раза. Активность ЛДГ снижается с увеличением степени ФК стенокардии: при III ФК – понижение на 38,8%, при IV – 43,4%. Активность анаэробной реакции ЛДГ повышается: при III ФК – повышение в 3,0 раза, при IV – в 4,5 раза. Особенностью метаболизма тромбоцитов при III ФК стенокардии явилось повышение активности НАДН-МДГ на 50% и снижение активности малик-фермента в 1,7 раза. Только у больных IV функционального класса в тромбоцитах крови повышена активность ГР в 2,7 раза. Активность ключевой реакции пентозофосфатного цикла снижена в тромбоцитах больных II ФК на 28% и на 66% в IV ФК стенокардии.
5. Основной закономерностью изменений метаболического статуса тромбоцитов у больных II и III ФК стенокардии является низкая активность ключевой и инициализирующей реакции пентозофосфатного цикла на начальных этапах послеоперационного периода и ее восстановление до контрольного уровня через 6 месяцев после АКШ. Особенностью метаболизма тромбоцитов у больных IV ФК стенокардии является наличие выраженных нарушений к 6 месяцу после АКШ, которые определяются снижением активности НАДФГДГ и ГР и ферментов липидного обмена и повышением активности МДГ и НАДН-ГДГ.
6. С помощью модели нейросетевой предикции спонтанной агрегации тромбоцитов установлено, что наиболее значимыми показателями у больных II ФК стенокардии являются ферменты энергетического профиля (информативность не менее 0,25 о.е.). У больных III и IV ФК стенокардии в спектр ферментов с высоким уровнем значимости входят оксидоредуктазы, характеризующие пластический обмен и активность антиоксидантных реакций (информативность не менее 0,32 о.е.). В модели нейросетевой предикции АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов у больных II и III ФК стенокардии наиболее информативными ферментами являются оксидоредуктазы энергетического профиля (информативность не менее 0,28 о.е.), тогда как при IV ФК стенокардии в спектр наиболее информативных ферментов включена Г6ФДГ (информативность = 0,43 о.е.).
7. Снижение коэффициента субстратно-гликолитического обмена ниже 0,05, свидетельствующее о уменьшении оттока субстратов на пентозофосфатный путь через Г6ФДГ и увеличении интенсивности субстратного потока по гликолизу за счет продуктов липидного катаболизма, позволяет прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции АКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения в системе гемостаза у больных с разными функциональными классами стенокардии после коронарного шунтирования следует учитывать при выборе антитромботической терапии, времени ее начала и продолжительности лечения.
2. Использование в реальной клинической практике способа прогнозирования кардиологических осложнений после аортокоронарного шунтирования позволит выделить группу риска с вероятными нежелательными сосудистыми событиями (тромбоз шунтов, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть) и принять меры по их профилактике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки России:

1. Савченко Е.А., Савченко А.А., Грищенко Д.А., Герасимчук А.Н. Оценка метаболического статуса тромбоцитов в норме и при ишемической болезни сердца // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №5. - С. 33-36.
2. Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И., Говорин А.В. Изменения в системе гемостаза и метаболизме тромбоцитов у больных с разными функциональными классами стенокардии // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 3 (57). - С. 45-50.
3. Савченко А.А., Савченко Е.А., Гринштейн Ю.И., Гринштейн И.Ю. Зависимость метаболического статуса тромбоцитов от функционального класса стенокардии у больных ишемической болезнью сердца // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 2 (68). - С. 17-21.

Работы, опубликованные в других изданиях:

4. Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А., Сакович В.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Состояние гемостаза и метаболической активности тромбоцитов у больных с коронарной болезнью сердца после хирургической реваскуляризации // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - т.20, №2. - С. 63.
5. Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А., Герасимчук А.Н., Сакович В.А., Грищенко Д.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Особенности активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с патологией коронарных артерий после реваскуляризации // 12 Русско-японский симпозиум сентябрь, 2005г.- 2005, Красноярск- С. 193.
6. Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А., Герасимчук А.Н., Сакович В.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Метаболический статус тромбоцитов и особенности гемостаза у больных с коронарной болезнью сердца после хирургической реваскуляризации // Крадиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. - №4. – С.91.
7. Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А., Гринштейн Ю.И., Савченко А.А., Сакович В.А. Изменение агрегации и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с коронарной болезнью сердца после АКШ // Тез.докладов 5 научных чтений, посвященных памяти ак. РАМН Е.Н. Мешалкина, с междун. участием 21-23 июня, 2006г. – Новосибирск, 2006. - С. 117.
8. Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю., Рудых Е.А., Новикова Л.В. Влияние аспирина на гемостаз у больных с коронарной болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Кардиоангиология и ревматология. - 2007. - № 1. - С. 18-20.
9. Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Состояние системы гемостаза и метаболизма тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца разных функциональных классов стенокардии // Материалы 11 межрегиональной научно-практической конференции 16-17 мая, 2008г. - Абакан, 2008. - С. 56-59.
10. Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. - Кызыл, 2008. - С. 216-217.
11. Гринштейн Ю.И., Савченко Е.А., Филоненко И.В., Гринштейн И.Ю., Савченко А.А. Сравнительное изучение эффективности клопидогреля по сравнению с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования, предварительные результаты открытого рандомизированного исследования ЗЕВС // Материалы 14 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 9-12 ноября, 2008г. - Москва, 2008. - С. 243.
12. Гринштейн Ю.И., Савченко Е.А., Филоненко И.В., Гринштейн И.Ю., Говорин А.В., Савченко А.А. Разные формы ацетилсалициловой кислоты и клопидогрель во вторичной профилактике коронарных событий после аортокоронарного шунтирования // Сибирский медицинский журнал. – 2009. - №1. – С.52.
13. Савченко Е.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И., Гринштейн И.Ю. Особенности состояния гемостаза и уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов при различных функциональных классах ишемической болезни сердца // Мат. Итоговой научно-практической конф. НИИМПС СО РАМН “Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири 1-2 июня, 2010г. - Красноярск, 2010. - С. 160-163.
14. Филоненко И.В., Гринштейн Ю.И., Савченко А.А., Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю. Сравнительный анализ метаболического механизма действия ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля // Материалы научно-практической конференции молодых ученых “Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири” 2-3 июня, 2010 г. - Красноярск, 2010. - Вып. 8. - С. 69-71.
15. Гринштейн Ю.И., Филоненко И.В., Савченко Е.А., Савченко А.А., Гринштейн И.Ю. Антитромботическая терпия у больных после чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования // Методические рекомендации. - Красноярск, 2010. - 24 с.
16. Савченко Е.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И., Гринштейн И.Ю. Особенности состояния метаболического статуса тромбоцитов в зависимости от функционального класса стенокардии у больных ишемической болезнью сердца // Актуальные проблемы медицины: материалы 14-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 27-28 апреля, 2011 г. - Абакан: Издательство ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова», 2011. - С. 200-205.
17. Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Особенности гемостаза и активности внутриклеточных ферментов в тромбоцитах у больных ИБС различных функциональных классов // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых 8-9 июня 2011 г. - Красноярск, 2011. - С. 43-45.
18. Савченко Е.А., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И., Гринштейн И.Ю. Особенность уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в зависимости от функционального класса стенокардии у больных ишемической болезнью сердца // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. Материалы Итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 35-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. 8-9 июня, 2011 г. - Красноярск, 2011. - Вып. 10. - С. 64-66.
19. Гринштейн И.Ю., Филоненко И.В., Савченко Е.А., Гринштейн Ю.И., Савченко А.А. Неблагоприятные коронарные события у больных после коронарного шунтирования на терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем // Приложение № 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Объединенная научно-практическая конференция “Кардиоваскулярная реабилитация и профилактика 2011” и “Неинфекционные заболевания и здоровье населения России” 21-22 апреля, 2011 г. - Москва, 2011. - С. 74.
20. Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Особенности гемостаза и тромбоцитарного метаболизма у больных II-IV функциональными классами стенокардии после коронарного шунтирования // Приложение № 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Объединенная научно-практическая конференция “Кардиоваскулярная реабилитация и профилактика 2011” и “Неинфекционные заболевания и здоровье населения России” 21-22 апреля, 2011 г. - Москва, 2011. - С. 88-89.
21. Савченко Е.А., Гринштейн И.Ю., Савченко А.А., Гринштейн Ю.И. Зависимость уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов от функционального класса стенокардии у больных ишемической болезнью сердца // Материалы 15 межрегиональной научно-практической конференции 25-26 апреля, 2012г. - Абакан, 2012. – С. 49-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД		артериальное давление
АДФ		аденозиндифосфат
АСК		ацетилсалициловая кислота
АТ		антитромбин
АТФ		аденозинтрифосфат
АЧТВ		активированное частичное тромбопластиновое время
ВЭМ		велоэргометрия
Г3ФДГ		глицерол-3-фосфатдегидрогеназа (НАД-зависимая)
Г6ФДГ		глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГР		глутатионредуктаза
ДВС-синдром		синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ЛДГ		НАД-зависимая реакция лактатдегидрогеназы
МДГ		НАД-зависимая реакция малатдегидрогеназы
НАД(Ф)		никотинамиддинуклеотид(фосфат) окисленный
НАД(Ф)Н		никотинамиддинуклеотид(фосфат) восстановленный
НАДГДГ		НАД-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы
НАДН-ГДГ		НАДН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы
НАДН-ЛДГ		НАДН-зависимая реакция лактатдегидрогеназы
НАДН-МДГ		НАДН-зависимая реакция малатдегидрогеназы
НАДФГДГ		НАДФ-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы
НАДФН-ГДГ		НАДФН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы
НАДФМДГ		НАДФ-зависимая декарбоксилирующая малатдегидрогеназа (малик-фермент)
ПО		протромбиновое отношение
РФМК		растворимые фибрин-мономерные комплексы
ТВ		тромбиновое время
ФА		фибринолитическая активность
ФВ		фактор Виллебранда
ФК		функциональный класс
ФМН		флавинмононуклеотид
GSH		восстановленный глутатион