Оптимизация фармакотерапии витаминно-минерального статуса у беременных с факторами риска макросомии плода
На правах рукописи
ГРЕБЕНЩИКОВА
Людмила Юрьевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА МАКРОСОМИИ ПЛОДА
14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
- Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Ших Евгения Валерьевна
Кандидат медицинских наук, доцент Павлович Станислав Владиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
зам. директора ФГБУ НЦ ЭСМП
«Центр клинической фармакологии»
Минздрава России Журавлева Марина Владимировна
доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры акушерства и гинекологии №1
лечебного факультета
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России Ковалев Михаил Иванович
Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России
Защита диссертации состоится « » 2013 года в « » часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан « » 2013 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук АРХИПОВ
Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В течение последних десятилетий во многих странах наблюдается увеличение количества новорожденных с высокой массой тела («макросомия», или «крупный плод»). По данным европейских исследований, количество младенцев, имеющих при рождении массу тела 4000 г и более, составляет 510% (50 лет назад — всего 0,51%) (Lahmann PH, Wills RA, Coory M. 2009). Масса тела при рождении более 4500 г и особенно более 5000 г связана с повышенным риском перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности (Wang Y, Gao E, Wu J et al. 2009).
Среди факторов риска (ФР) макросомии плода лидируют избыточная масса тела матери и соответствующие метаболические нарушения, в том числе сахарный диабет (СД) II типа и гестационный СД (ГСД). Установлена патофизиологическая связь этих метаболических нарушений с витаминами группы В и цинком (Henriksen T.,2009).
Витамины и микроэлементы, образуя активные центры ферментов в организме, имеют важное значение для углеводного обмена и профилактики толерантности к глюкозе. Витамины группы B непосредственно участвуют в гликолизе и цикле Кребса, поэтому риск метаболических нарушений увеличивается по мере увеличения дефицита этих нутриентов. Фолиевая кислота (витамин B9) и цианокобаламин (витамин B12) имеют важное значение для метилирования ДНК. В эксперименте фолиевая кислота предотвращала врожденные пороки развития у мышей с моделью диабета (Torshin IYu, Gromova OA. 2009.). В клинических наблюдениях продемонстрировано, что в подгруппе беременных женщин с дефицитом витамина B12 индекс массы тела был выше, а резистентность к инсулину и ГСД встречались в 2 раза чаще (Krishnaveni GV. 2009).
Цинк необходим для реализации физиологических эффектов инсулина и активации транскрипции генов, в том числе транскрипции генов углеводного обмена. Хорошо известно, что клинические симптомы дефицита цинка отчасти сходна с диабетической симптоматикой. Проведенные исследования показали, что по сравнению со здоровыми беременными женщинами концентрация цинка в сыворотке крови беременных с ГСД снижена. (Bo S, Lezo A, Menato G, Pagano GF. 2005.)
Таким образом, дефицит ряда микронутриентов (прежде всего, фолатов, витамина В12 и других витаминов группы В, цинка) вносит значимый вклад в этиологию ГСД и ожирения у беременных, которые относятся к числу ведущих этиологических факторов макросомии плода. Профилактика метаболических нарушений у матери – основа профилактики макросомии плода.
На сегодняшний день обеспеченность витаминами беременных женщин освещена фрагментарно. Планового изучения витаминно-минерального статуса в зависимости от срока беременности, на котором начат прием витаминно-минерального комплекса (ВМК), в зависимости от длительности курса приема ВМК не проводилось. Не проводилось сопоставительного анализа витаминно-минерального статуса (ВМС) и риска развития макросомии плода, антропометрических показателей плода с ВМС рожениц.
В последние годы появились данные исследований о нежелательных взаимодействиях компонентов ВМК, что снижает их всасывание. С учетом появления на фармацевтическом рынке новой группы ВМК для беременных женщин, разработанных с учетом взаимодействия компонентов, актуальным представляется изучение фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание микронутриентов, которые достаточно трудно поддаются коррекции (цинк), а также изучение равновесной концентрации этих микронутриентов на фоне курсового применения.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным и перспективным разработка вопроса фармакологической коррекции ВМС у беременных женщин с выявленными факторами высокого риска макросомии плода.
Цель исследования.
Оптимизация фармакологической коррекции витаминно-минерального статуса у беременных женщин с факторами риска развития макросомии плода.
Задачи исследования.
- Изучить витаминно-минеральный статус и оценить обеспеченность по витаминам: С, В1, В2, В6, А, Е, В12, В9 и микроэлементу Zn беременных женщин, не принимавших и принимавших ВМК на разных сроках беременности
- Изучить витаминно-минеральный статус в группе беременных женщин с диагностированным на ранних сроках гестации (23-24 неделя) высоким риском развития макросомии плода
- Оценить обеспеченность по витаминам: С, В1, В2, В6, А, Е, В12, В9 и микроэлементу Zn беременных женщин, с диагностированным на ранних сроках гестации высоким риском развития макросомии плода в зависимости от сроков применения и выбранного ВМК.
- Проанализировать частоту встречаемости факторов риска макросомии плода в группе беременных женщин с диагностированным по фетометрическим показателям высоким риском макросомии плода, не принимавших ВМК на 23-24 неделе беременности, и сопоставить результаты с результатами в группе беременных, принимающих ВМК с момента установления факта беременности.
- Провести анализ антропометрических данных плода и исходов родов в зависимости от витаминно-минерального статуса роженицы и сроков приема ВМК
- Изучить у здоровых добровольцев фармакокинетические параметры (AUC,Сmax), характеризующие всасывание цинка - одного из основных факторов риска макросомии плода, при приеме в составе ВМК для беременных женщин, разработанных с учетом взаимодействия компонентов, и сопоставить с фармакокинетическими параметрами, полученными при приеме цинка в составе однотаблеточного ВМК.
- Изучить у беременных женщин с диагностированным на ранних сроках гестации высоким риском макросомии плода равновесную концентрацию микронутриентов при приеме в составе ВМК для беременных, разработанного с учетом взаимодействия компонентов, и сопоставить с равновесной концентрацией, полученной при приеме в составе однотаблеточного ВМК.
Научная новизна
Впервые проведено изучение витаминно-минерального статуса беременных женщин, проживающих на территории Тверской области, принимавших и не принимавших ВМК.
Впервые проведено изучение витаминно-минерального статуса беременных женщин с высоким риском развития макросомии плода, диагностированного на ранних сроках гестации, и проведен анализ частоты встречаемости факторов риска макросомии в зависимости от сроков начала приема ВМК во время беременности.
Впервые проанализирован исход родов, антропометрические показатели плода в зависимости от сроков приема ВМК и состояния витаминно-минерального статуса.
Впервые проведены фармакокинетические исследования на здоровых добровольцах с целью изучения фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание цинка, с целью оптимизации фармакологической коррекции витаминно-минерального статуса беременных женщин с высоким риском макросомии плода.
Впервые изучена равновесная концентрация микронутриентов у беременных женщин на фоне проведения курсового приема ВМК, произведенных с учетом известных взаимодействий компонентов, и однотаблеточного ВМК.
Практическая значимость
Показано, что для обеспечения физиологического уровня цинка, цианокобаламина, тиамина и фолиевой кислоты в плазме крови беременных женщин необходимо проводить прием ВМК, содержащих микронутриенты в пищевой суточной дозе, начиная не позже чем со II-го триместра беременности.
С целью снижения риска макросомии плода за счет доли алиментарно-зависимых и социальных ФР (ожирение, возраст, паритет) целесообразно назначение ВМК на максимально ранних сроках беременности.
В случае начала приема ВМК после диагностики высокого риска макросомии на ранних сроках гестации (23-24 неделя беременности) с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практике ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» МЗ РФ, ГУЗ «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологиии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ РФ.
Положения, выносимые на защиту
- Прием ВМК во II-м и III-м триместрах беременности, а также на протяжении всего срока беременности обеспечивает в плазме крови беременных женщин физиологический уровень микронутриентов, играющих ведущую роль в патогенезе макросомии (тиамин, цианокоболамин, фолиевая кислота, цинк).
- У женщин, принимающих ВМК с момента диагностики беременности, высокий риск макросомии встречается реже по сравнению с женщинами, не получавшими ВМК на ранних сроках гестации, за счет уменьшения доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными ФР: ожирение, возраст старше 35 лет и высокий паритет.
- Высокий риск макросомии плода ассоциируется с недостаточной обеспеченностью беременных женщин цинком, цианокоболамином, тиамином, фолиевой кислотой.
- Cmax и AUC цинка при однократном разовом приеме здоровыми добровольцами в дозе 15 мг в составе ВМК, произведенного с учетом взаимодействия компонентов, статистически достоверно превышают аналогичные показатели при приеме той же дозы цинка в составе одно таблеточного ВМК.
- У пациенток с диагностированным высоким риском макросомии, начавших принимать ВМК с 23-24 недели беременности, с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов комплекса.
Личный вклад
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения,обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций. Автором лично проведено проспективное исследование с включением 1308 беременных во II и III триместрах беременности, динамическое клиническое обследование во время беременности, в родах, послеродовом периоде, анализ факторов риска макросомии, исследование витаминно-минерального статуса у 388 здоровых беременных.
Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2012 г. на совместном заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России и сотрудников отдела фармакокинетики филиала «Клиническая фармакология» ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 20 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 120 отечественных и 123 зарубежных источников.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 5 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
База проведения исследования
Научно-поликлиническое отделение ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, лаборатория фармакокинетики филиала «Клиническая фармакология» ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН, ГУЗ «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной».
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Количественное определение цинка проводили в лаборатории фармакокинетики филиала «Клиническая фармакология» ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН в соответствии с методическими рекомендациями «Методы контроля. Химические факторы. Определение содержания химических элементов в диагностируемых биосубстратах, препаратах и биологически активных добавках методом масс – спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой.»29.06.2003 г. МУК 4.1.1483-03)
Количественное определение витаминов
Метод определения витамина С в плазме крови - по Фармеру и Эйбт. Метод определения основан на редуцирующей способности этого витамина, при его определении используют окислительно-восстановительную реакцию между аскорбиновой кислотой и 2,6-дихлорфенолиндофенолом в кислой среде. При этом интенсивно окрашенный реагент переходит в бесцветную лейкоформу.
Количественное определение витаминов А, Е, группы В проводили методом ВЭЖХ, прибор Shimadzu (LC-6A, детектор SPД – 6А), колонка диасорб – 130-С16Т (4 х 250 мм, 7 мкм), объем петли дозатора 100 мкл. УФ – детектирование осуществляли при длине волны 254 нм.
Для возможности раннего прогнозирования макросомии плода использовали «Способ прогнозирования рождения крупного плода» (патент № 2428118 от 18.01.2010г., авторы Баева И. Ю., Каган И. И., ГБОУ ВПО ОрГМА). Определяли следующие параметры: бипариетальный размер головки плода в мм (БПР), длину бедра в мм (ДБ), окружность живота в мм (ОЖ). Ранняя УЗИ диагностика макросомии плода основана на закономерности внутриутробного развития крупного плода, которая заключается в резком увеличении процента прироста стандартных фетометрических параметров макросомов в сроке беременности 27-28 недель. Вычисляют процент увеличения фетометрических параметров (БПР, ДБ, ОЖ) в сроке 27-28 недель в сравнении с исследованием в сроке 23-24 недели. При значении 20% и более каждого из показателей диагностировали высокий риск рождения крупного плода (II-й триместр беременности).
Изучение ВМС проведено у 388 здоровых беременных женщин без осложнения беременности и экстрагенитальных заболеваний. В среднем по группе рост составил 163,5±4,8 см, вес 67,3±2,3 кг, индекс массы тела 25,2±1,4. Средний возраст - 26,2 ± 1,5 лет. Наибольшее количество беременных женщин отмечено в возрастной группе от 26 до 30 лет - 117 человек (30,15%). Подавляющее большинство женщин состоят в зарегистрированном браке - 301 (77,6%). Преобладающая этническая группа – русские - 328 (84,5%).
У 18 здоровых добровольцев (не беременные женщины) проведено равнительное исследование всасывания цинка при приеме в равной дозе (15 мг) в составе различных ВМК для беременных.
Организация фармакокинетического исследования. Включенные в исследование добровольцы в первый день исследования натощак в 8 часов утра однократно принимали ВМК «АЛФАВИТ Мамино здоровье», таблетка №2; на 10-й день исследования - 1 таблетку ВМК «ПРЕГНАКЕА»; на 20-й день исследования - 1 таблетку ВМК «МУЛЬТИ-ТАБС Перинатал». Добровольцы каждый раз однократно принимали одну и ту же дозу цинка (15 мг) в составе различных ВМК. Забор крови производился до приема ВМК (0), а так же через 1, 2, 3, 4 и 5 часов после приема препарата.
Образцы центрифугировались, плазма отбиралась, замораживалась и хранилась при температуре -35°С до проведения определения концентрации.
Сравнительная характеристика исследуемых ВМК представлена в таблице 1:
Таблица 1
СОСТАВ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ИССЛЕДОВАНИИ
| МУЛЬТИТАБС ПЕРИНАТАЛ | ПРЕГНАКЕА | АЛФАВИТ Мамино здоровье | |||
| Таблетка №1 | Таблетка №2 | Таблетка №3 | |||
| Витамин С | 60 мг | 70 мг | 35 мг | 35 мг | - |
| Витамин В1 | 1,4 мг | 3 мг | 1, 5 мг | - | - |
| Витамин В2 | 1, 6 мг | 2 мг | - | 1,8 мг | - |
| Витамин В6 | 2 мг | 10 мг | - | 2,0 мг | - |
| Витамин В12 | 1 мкг | 6 мкг | - | - | 3 мкг |
| Фолиевая кислота | 200 мкг | 400 мкг | 100мкг | - | 100 мкг |
| Пантотенат Са | - | - | - | - | 5 мг |
| Биотин | -- | - | - | - | 50 мкг |
| Ниацин | - | 20 мг | - | - | - |
| Бетакаротен | - | 4,2 мг | - | - | - |
| Витамин А | - | - | 0,5 мг | 0,5 мг | - |
| Витамин Е | - | 20 мг | - | 10 мг | - |
| Витамин Д3 | - | 2,5 мкг | - | - | 5 мкг |
| Витамин К1 | - | 200 мкг | - | - | 120 мкг |
| Железо | 14 мг | 20 мг | 14 мг | - | - |
| Медь | 2 мг | 1 мг | 1 мг | - | - |
| Цинк | 15 мг | 15 мг | - | - | - |
| Марганец | 2,5 мг | - | - | 2 мг | - |
| Селен | 50 мкг | - | - | 70 мкг | - |
| Иод | 150 мкг | 140 мкг | - | 150 мкг | |
| Магний | 75 мг | 150 мг | - | 50 мг | - |
| Молибден | 75 мкг | ||||
| Кальций | 100 мг | ||||
Рис. 1. СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведена диагностика повышенного риска макросомии плода по фетометрическим показателям - у 1308 беременных женщин на сроке 23-24/27-28 недель. В исследование не включались беременные с заболеваниями, наличие которых может изменить ВМС (беременные с воспалительными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта), беременные женщины, придерживающиеся диеты по религиозным и/или каким-то другим причинам, беременные повторно с интервалом менее 2-х лет, имеющие в анамнезе прием противотуберкулезных и сульфаниламидных лекарственных препаратов, а также имеющие какую-либо другую экстрагенитальную патологию, за исключением ожирения, СД II типа и ГСД.
Повышенный риск макросомии плода диагностирован у 527 беременных женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа - 280 женщин, не принимающие на момент установления беременности ВМК; 2-я группа - 247 женщин, принимающие ВМК с момента установления факта беременности. Выявленные ФР макросомии проанализированы в разделе «Результаты собственных исследований».
У всех пациенток, включенных в исследование, уровень глюкозы в крови натощак был в пределах нормы - от 3,5 до 5,5 ммоль/л; гликемия после еды составила от 5,0 до 7,8 ммоль/л; гликемия через 2 часа после еды - менее 6,7 ммоль/л. Уровень Нb А1c (контролировали каждые 3 месяца) не превышал 6,5%. Глюкоза в моче не определялась.
Все беременные женщины с гипергликемией соблюдали адекватную диету, получали по показаниям необходимую инсулинотерапию.
Пациентки наблюдались акушером-гинекологом (диссертанткой) и эндокринологом до 34-й недели беременности — каждые 2 недели, после 34 недели - еженедельно. Состояние плода контролировали при УЗ- исследовании, с помощью допплерометрии и кардиотокографии.
Статистическая обработка результатов исследования
При статистическом анализе вычисляли дескриптивную статистику переменных для обеих групп пациентов и в целом для всех пациентов. В отношении непрерывных переменных указывали количество случаев, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, медиану и квартили. При соответствии закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента (t-тест). При характере распределения, отличающимся от нормального, использовались непараметрические статистические методы (критерий Вилкоксона).
Все результаты исследования представлены в виде средней арифметической по выборке и стандартного отклонения (M+m); различия считали достоверными при уровне значимости p<0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Витаминно-минеральный статус изучен у 388 здоровых беременных женщин. Среди женщин, не принимавших ВМК, в среднем по группе отмечено снижение ниже физиологического уровня содержания в плазме крови фолиевой кислоты - 5,8±0,5 нг/л (норма 6-25 нг/л); цианокоболамина - 167,7±18,4 пг/мл (норма 180-900 пг/мл); цинка -0,72±0,12 мкг/мл (0,8-1,2 мкг/мл). На нижней границе физиологической нормы отмечалось содержание тиамина-25.6±3,2 нг/мл; рибофлавина - 54,3±5,6 нг/мл, пиридоксина -7,4±0,9 нг/мл, витамина Е - 9,1±0,3 мкг/мл.
Статистически значимых различий в обеспеченности микронутриентами между беременными женщинами, не принимавшими ВМК и принимавшими ВМК только в I-м или только во II-м триместрах беременности не выявлено (см. табл. № 2, 3).
В среднем по группе обследованных беременных женщин, не принимавших ВМК в III-м триместре беременности, концентрация в плазме крови была ниже нормы для цианокоболамина - 176,05±16,9 пг/мл (норма-180-900) и цинка 0,72±0,12 (норма 0,8-1,2 мкг/мл). На нижней границе нормы отмечена концентрация тиамина - 26,7±2,5 (норма 22-44 нг/мл), фолиевой кислоты 6,2±0,8 (норма 6-25 нг/мл).
Наиболее часто у беременных женщин, не принимавших ВМК в III-м триместре беременности, встречается дефицит фолиевой кислоты (86,4%), цианокоболамина (52,7%) и цинка (49,5%). Также достаточно часто, практически у каждой четвертой, отмечался дефицит тиамина (26,3%), рибофлавина (27,07%), пиридоксина (23,85%). Дефицит аскорбиновой кислоты в среднем выявлен у 18,2% беременных женщин, дефицит витамина Е - у 10,9% и дефицит витамина А - у 6%.
Прием ВМК во II-м и III-м триместрах беременности, а также на протяжении всего срока беременности обеспечивает в плазме крови беременных женщин физиологический уровень микронутриентов, играющих ведущую роль в патогенезе макросомии (В1, В12, В9, Zn). Прием ВМК только в III-м триместре беременности является достаточным для обеспечения в плазме крови беременных женщин физиологического уровня витамина С, В2, В6, А, Е, и недостаточным для обеспечения физиологического уровня В1, В12, В9, Zn.
Одним из наиболее сложных микроэлементов в плане коррекции уровня является цинк: при отсутствии дополнительного поступления цинка в составе ВМК в течение III-го триместра беременности сниженная обеспеченность этим микроэлементом наблюдалась в 30,9%-51,4% случаев, при поступлении только в III-м триместре беременности - в 30,9% случаев; при приеме ВМК во II-м и III-м триместрах - в 3,3%; при приеме ВМК на протяжении всей беременности - в 1,7% случаев.
Наиболее часто применяемыми ВМК у беременных женщин на территории Тверской области оказались: Мультитабс Перинатал - 89 женщин (22,9%), Прегнакеа - 77 (19,8%), АЛФАВИТ Мамино здоровье - 98 (25,25%), другие витамины (Витрум пренатал, Эливит, Прегнавит, Матерна, Компливит «мама» и др.) - 67 (17,3%); 57 женщин витамины не принимали (14,7%).
Таблица 2
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ СНИЖЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ПО ИЗУЧАЕМЫМ МИКРОНУТРИЕНТАМ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМА ВМК НА РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ
| Группы | В1 | В2 | В6 | В12 | В9 | С | А | Е | Zn |
| Не принимавшие ВМК (n=37) | 21,6% | 24,3% | 18,9% | 59,4% | 37,8% | 10,8% | 2,7% | 8,1% | 51,4% |
| Принимавшие ВМК во время I триместра беременности (n=39) | 25,6% | 28,2% | 23,1% | 53,8% | 28,2% | 17,9% | 5,1% | 10,25% | 51,3% |
| Принимавшие ВМК во время II триместра беременности (n=43) | 27,9% | 27,9% | 25,5% | 51,1% | 27,9% | 20,9% | 6,9% | 13,9% | 46,5% |
| Принимавшие ВМК во время III триместра беременности (n=55) | 9,09% | 5,4% | 9,09% | 12,7% | 7,3% | 7,3% | 1,8% | 3,6% | 30,9% |
| Принимавшие ВМК во время I и II триместров беременности (n=43) | 30,23% | 27,9% | 27,9% | 46,5% | 27,9% | 23,2% | 9,3% | 11,62% | 48,8% |
| Принимавшие ВМК во время I и III триместров беременности (n=53) | 3,7% | - | - | 3,7% | 3,7% | 3,7% | 1,85% | 3,7% | 30,9% |
| Принимавшие ВМК во время II и III триместров беременности (n=61) | 1,65% | - | - | 3,3% | 3,3% | 1,65% | - | - | 3,3% |
| Принимавшие ВМК во время I, II и III триместров беременности (n=57) | - | - | - | 1,7% | - | - | - | - | 1,7% |
Рис. 2. Прием ВМК беременными женщинами на территории Тверской области
Установлено, что величина значения AUC при приеме цинка в составе «АЛФАВИТ Мамино здоровье» таблетка №2 статистически достоверно превышает AUC при приеме цинка в составе препарата «ПРЕГНАКЕА» (соответственно 89,4±1,8 и 80,6±1,4 мкмоль/л*ч, р<0,05).
Величина значения AUC при приеме цинка в составе комплексного препарата «МУЛЬТИ-ТАБС Перинатал» статистически достоверно превышает AUC при приеме цинка в составе комплексного препарата «ПРЕГНАКЕА» (85,4±1,7и 80,6±1,4 мкмоль/л*ч соответственно, р<0,05).
Описанные в литературе взаимодействия позволяют предположить, что снижение всасывания цинка при приеме в составе однотаблеточных ВМК, вероятнее всего, связано с взаимодействием цинка с железом и медью, а также с конкуренцией за переносчики при всасывании большого количества компонентов, входящих в состав препарата.
Наименьшее количество всосавшегося цинка при приеме «ПРЕГНАКЕА» может быть объяснено наличием максимального количества компонентов в этом препарате и, как следствие, их высокой конкуренцией при всасывании, а также наибольшим содержанием железа в данном комплексе (20 мг).
Более полное всасывание цинка при приеме в составе «МУЛЬТИ-ТАБС Пренатал» по сравнению с «ПРЕГНАКЕА» связано, вероятнее всего, с меньшим содержанием железа (14 мг). Отсутствие в составе таблетки «АЛФАВИТ Мамино здоровье №2» меди и железа, а также существенно меньшее количество компонентов обеспечивает более высокое всасывание цинка.
Проведена УЗ-диагностика риска макросомии плода путем вычисления процента увеличения фетометрических параметров (БПР, ДБ, ОЖ) в сроке 27-28 недель в сравнении с исследованием, проведенном в сроке 23-24 недели. При значении 20% и более каждого из показателей диагностировали высокий риск рождения крупного плода на ранних сроках гестации (II-й триместр беременности). Обследовано 1308 беременных женщин: 653 пациентки (1-я группа), не принимавших ВМК на момент исследования, и 655 пациенток (2-я группа), принимавших ВМК с момента установления факта беременности. Риск рождения крупного плода был выявлен у 280 женщин (42,9%) в 1-й группе и у 247 женщин (37,7%) 2-й группы.
Анализ частоты встречаемости факторов риска макросомии плода представлен в табл 4.
Таким образом, проведенные исследования выявили, что в группе беременных женщин, принимавших ВМК с ранних сроков беременности, риск макросомии ниже на 5,2% (с 42,9% до 37,7%).
Таблица 3
ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПО ИЗУЧАЕМЫМ КОМПОНЕНТАМ
| Группы беременных женщин | В1 нг/мл | В2 нг/мл | В6 нг/мл | В12 пг/мл | В9 нг/мл | С мкг/мл | А мкмоль/л | Е мкг/мл | Zn мкг/мл |
| НЕ ПРИНИМАВШИЕ ВМК В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ | |||||||||
| Не принимавшие ВМК (n=37) | 25,6±3,2 | 54,3±5,6 | 7,4±0,9 | 167,7±18,5 | 5,8±0,5 | 8,3±1,4 | 1,5±0,1 | 9,1±0,3 | 0,72±0,12 |
| Принимавшие ВМК во время I триместра беременности (n=39) | 26,7±1,9 | 61,3±6,2 | 7,9±0,8 | 170,3±23,5 | 6,6±0,7 | 8,2±0,9 | 1,5±0,2 | 8,9±0,6 | 0,73±0,1 |
| Принимавшие ВМК во время II триместра беременности (n=43) | 27,4±1,9 | 60,9±5,2 | 8,1±1,1 | 175,3±15,6 | 6,1±0,9 | 8,7±1,2 | 1,3±0,4 | 10,4±0,6 | 0,71±0,12 |
| Принимавшие ВМК во время I и II триместра (беременности n=43) | 26,9±2,7 | 62,4±6,7 | 8,7±1,9 | 190,9±22,4 | 6,3±1,1 | 7,9±1,3 | 1,2±0,4 | 9,7±1,1 | 0,73±0,15 |
| Среднее значение | 26,7±2,5 | 59,9±5,7 | 8,02±1,0 | 176,05±16,9 | 6,2±0,8 | 8,3±1,1 | 1,4±0,3 | 9,5±0,7 | 0,72±0,12 |
| ПРИНИМАВШИЕ ВМК В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ | |||||||||
| Принимавшие ВМК во время III триместра беременности (n=55) | 26,7±4,2 | 171,4±14,7 | 12,4±2,3 | 205±18,9 | 6,9±1,5 | 12,4±2,3 | 1,2±0,3 | 10,5±0,5 | 0,8±0,1 |
| Принимавшие ВМК во время I и III триместров беременности (n=53) | 32,4±3,7 | 175,7±20,3 | 12,2±3,1 | 432±25,4 | 10,1±1,7 | 12,7±2,7 | 1,5±0. 3 | 10,6±0,9 | 0,83±0,13 |
| Принимавшие ВМК во время II и III триместров беременности (n=61) | 35,7±3,9 | 215±15,8 | 23,4±3,7 | 550±30,7 | 15,4±2,7 | 12,5±2,9 | 1,5±0,3 | 12,7±1,6 | 0,93±0,14 |
| Принимавшие ВМК во время I, II и III триместров беременности (n=57) | 37,5±3,5 | 221,6±17,8 | 24,5±3,8 | 589±32,5 | 15,7±3,2 | 12,8±3,1 | 1,5±0,25 | 12,9±1,5 | 1,07±0,15 |
| Среднее значение | 33,07±3,8 | 195,8±16,5 | 18,12±3,4 | 444±26,7 | 12,02±2,5 | 12,6±2,7 | 1,4±0,3 | 11,7±1,2 | 0,9±0,14 |
| Норма в плазме крови | 22-44 | 40-250 | 5-30 | 180-900 | 6-25 | 4-15 | 0,6-2.0 | 8-16 | 0,8-1,2 |
Пофакторный анализ ФР макросомии позволил отметить в группе беременных женщин с ранним приемом ВМК по сравнению с группой, не принимавших ВМК на ранних сроках беременности, уменьшение доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными ФР: с ожирением (на 1,7%), женщин старше 35 лет (на 2,9%) и женщин с высоким паритетом (на 3,5%).
У всех беременных женщин с диагностированным высоким риском макросомии проведено изучение ВМС на сроке 23-24 недели беременности (см. табл.5 ).
Таблица 4
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ НА РАННИХ СРОКАХ ГЕСТАЦИИ ВЫСОКИМ РИСКОМ МАКРОСОМИИ ПО ФАКТОРАМ РИСКА РОЖДЕНИЯ КРУПНОГО ПЛОДА
| Факторы риска | Беременные женщины, не принимавшие ВМК до момента до 23-24 недели беременности | Беременные женщины, принимавшие ВМК с момента установления факта беременности |
| СД II типа | 40 (14,3%) | 43 (17,4%) |
| Гестационный СД | 65 (23,2%) | 60 (24,3%) |
| Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2 ) | 70 (25%) | 62 (25,1%) |
| Возраст (старше 35 лет) | 31 (11,07%) | 25 (10,1%) |
| Высокий паритет | 21 (7,5%) | 17 (6,8%) |
| СД II типа+ожирение+возраст+высокий паритет | 4 (1,4%) | 4 (1,6%) |
| ГСД+ожирение+возраст | 15 (5,3%) | 14 (5,6%) |
| СД II типа +ожирение+возраст | 2 (0,7%) | 4 (1,6%) |
| СД II типа +возраст | 3 (1,07%) | 5 (2,02) |
| ГСД +возраст+ высокий паритет | 5 (1,7%) | 3 (1,2%) |
| ГСД +ожирение+ высокий паритет | 3 (1,07%) | 2 (0,8%) |
| ГСД+ожирение | 5 (1,7%) | 4 (1,6%) |
| Ожирение +возраст+ высокий паритет | 5 (1,7%) | 2 (0,8%) |
| Ожирение +возраст | 5 (1,7%) | - |
| Ожирение + высокий паритет | 2 (0,7%) | 1 (0,4%) |
| Возраст+ высокий паритет | 4 (1,4%) | 1 (0,4%) |
| Итого | 280 (42,9%) | 247 (37,7%) |
У беременных женщин, принимающих ВМК с момента установления факта беременности, в среднем по группе уровень всех микронутриентов был в пределах физиологической нормы. У пациенток с СД II типа и с ГCД отмечался уровень тиамина ниже среднего уровня по всей группе - 31,4±2,1 и 32,2±2,3 нг/мл соответственно (среднее значение по всей группе-34,0±2,2 нг/мл); уровень цианокоболамина статистически достоверно ниже среднего уровня по всей группе - 224,7±21,5 и 271,2±22,1 пг/мл соответственно (среднее значение по всей группе 324,93±26,1 пг/мл); уровень цинка - практически на нижней границе физиологической нормы (0,76±0,12 и 0,75±0,1 мкг/мл соответственно).
При оценке ВМС в этой группе на момент родов у всех женщин с такими ФР, как паритет и возраст, была выявлена нормальная обеспеченность микронутриентами. В группе беременных женщин с СД II типа отмечена недостаточная обеспеченность цинком у 5 пациенток, тиамином - у 2-х, цианокоболамином - у 3-х. В группе беременных женщин с ГСД выявлена недостаточная обеспеченность цинком у 4-х пациенток, тиамином - у 2-х, цианкоболамином - у 4-х. В группе женщин с ожирением выявлена недостаточная обеспеченность цинком у 2-х пациенток, тиамином - у 2-х, цианокоболамином - у 3х. У всех беременных женщин с недостаточной обеспеченностью микронутриентами масса новорожденных была более 4500 гр.
Таким образом, необходимо отметить, что раннее назначение ВМК у беременных женщин с диагностированным высоким риском макросомии приводит в среднем по группе к полной нормализации ВМС с такими ФР как паритет и возраст. У беременных женщин с СД II типа, ГСД и ожирением наблюдается нормализация ВМС по всем показателям за исключением цинка, тиамина и цианокоболамина, что, вероятнее всего, связано с метаболическими особенностями заболеваний.
У беременных женщин с высоким риском макросомии, не принимающих на момент обследования ВМК, выявлена в среднем по всей группе на 24-неделе беременности сниженная обеспеченность тиамином - 20,9±2,8 нг/мл, цианокоболамином -179,04±18,9 пг/мл; фолиевой кислотой - 5,46±0,76 нг/мл; цинком - 0,72±0,1 мкг/мл. Сниженная обеспеченность тиамином выявлена у 184 женщин (65,8%); рибофлавином - у 96 (34,3%); пиридоксином - у 98 (35,0%); цианокоболамином - у 197 (70,3%); фолиевой кислотой - у 179 (63,9%); аскорбиновой кислотой - у 153 (54,6%); витамином А - у 73 (26,07%), витамином Е - у 69 (24,64%); цинком - у 203 (72,5%). В данной группе не было ни одной женщины, у которой не было бы выявлено снижения обеспеченности витаминами.
Оценка ВМС в этой группе беременных женщин на момент родов показала, что в среднем по всей группе не происходит восстановления до физиологической нормы уровня цинка 0,74±0,1 мкг/мл (нижняя граница - 0,8 мкг/мл), на нижней границе уровень тиамина - 22,96±2,9 нг/мл (22 нг/мл); уровень цианокоболамина - 182,6±15,2 пг/мл (180 пг/мл), пиридоксина - 6,78±1,3 нг/мл (5 нг/мл); фолиевой кислоты - 6,18±0,76 нг/мл (6 нг/мл) (табл. 6). У 84 женщин (30%) выявлена недостаточная обеспеченность тиамином; у 15 (5,35%) - рибофлавином; у 43 (15,35%)-пиридоксином; у 103- цианокоболамином (36,8%); у 84 - фолиевой кислотой (30%); у 12- аскорбиновой кислотой (4,2%); у 7 - витамином А (2,5%), у 9 - витамином Е (3,21%); у 152 - (54,3%) цинком.
При сравнительной оценке ВМС беременных женщин, принимавших с момента диагностики высокого риска развития макросомии ВМК, изготовленный с учетом взаимодействия компонентов («Алфавит Мамино здоровье») с ВМС беременных женщин, принимавших однотаблеточный ВМК, не выявлено значимых различий в равновесной концентрации тиамина (23,08±3,1 и 22,8±2,8 нг/мл соответственно), рибофлавина (57,8±7,1 и 50,9±5,6 нг/мл соответственно), пиридоксина (6,9±1,2 и 6,9±1,4 нг/мл соответственно), цианокоболамина (196,7±17,4 и 171,8±15,1пг/мл соответственно), аскорбиновой кислоты (7,7±1,2 и 6,8±1,4 мкг/мл соответственно), витамина А (1,26±0,15 и 1,33±0,27 мкмоль/л соответственно) и витамина Е (9,8±0,5 и 10,4±0,4 мкг/мл соответственно).
Установлено статистически значимое превышение концентрации фолиевой кислоты и цинка в плазме крови беременных женщин, принимавших ВМК, изготовленного с учетом взаимодействия компонентов, по сравнению с содержанием этих компонентов в плазме крови беременных женщин, принимавших однотаблеточный ВМК (фолиевая кислота 7,1±0,4 и 6,1±0,3 нг/мл, соответственно; цинк 0,82±0,04 и 0,71±0,03 мкг/мл, соответственно).
При анализе антропометрических данных новорожденных у женщин с не диагностированным высоким риском макросомии выявлено, что наиболее часто рождение крупного плода ассоциировано с недостаточной обеспеченностью организма матери цинком (52,9%), тиамином (21,6%) и цианокоболамином (33,3%).
Таблица 5
ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ РИСКОМ МАКРОСОМИИ
(23-24 неделя беременности)
| В1 нг/мл | В2 нг/мл | В6 нг/мл | В12 пг/мл | В9 нг/мл | С мкг/мл | А мкмоль/л | Е мкг/мл | Zn мкг/мл | |
| ПРИЕМ ВМК С МОМЕНТА УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА БЕРЕМЕННОСТИ | |||||||||
| СД II типа (n=56) | 31,4±2,1 | 124,3±11,7 | 11,3±1,1 | 224,7±21,5 | 15,3±1,5 | 10,3±1,4 | 1,6±0,1 | 12,1±1,3 | 0,76±0,12 |
| ГСД (n=83) | 32,2±2,3 | 111,3±9,2 | 19,9±1,2 | 271,2±22,1 | 16,2±1,7 | 10,6±1,4 | 1,7±0,2 | 11,9±1,2 | 0,75±0,1 |
| Ожирение ИМТ > 30 (n=93) | 35,2±2,2 | 122,9±11,3 | 18,1±1,6 | 356,3±28,3 | 19,5±1,9 | 10,5±1,4 | 1,4±0,2 | 12,4±1,4 | 0,92±0,12 |
| Возраст (n=58) | 35,2±2,2 | 142,4±11,1 | 18,2±1,7 | 395,9±32,5 | 16,5±2,1 | 10,9±1,5 | 1,4±0,2 | 11,7±1,1 | 0,96±0,12 |
| Высокий паритет (n=30) | 36,1±2,1 | 134,5±8,1 | 18,0±1,6 | 376,05±26,3 | 16,2±1,8 | 10,9±1,5 | 1,5±0,1 | 10,5±1,2 | 0,97±0,12 |
| Среднее значение по группе | 34,0±2,2 | 127,0±10,3 | 17,1±1,4 | 324,93±26,1 | 16,74±1,8 | 10,64±1,43 | 1,52±0,15 | 11,72±1,3 | 0,87±0,12 |
| ПРИЕМ ВМК ПОСЛЕ ДИАГНОСТИКИ ВЫСОКОГО РИСКА МАКРОСОМИИ (БЕЗ ПРИЕМА ВМК НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ) | |||||||||
| СД II типа (n=49) | 20,3±2,2 | 54,3±5,6 | 6,4±1,1 | 172,7±15,5 | 5,8±0,5 | 5,3±1,4 | 1,4±0,1 | 8,3±0,3 | 0,73±0,1 |
| ГСД (n=93) | 20,1±1,9 | 51,3±5,2 | 6,9±1,4 | 177,3±24,1 | 5,6±0,5 | 5,2±0,9 | 1,3±0,2 | 8,2±0,5 | 0,72±0,1 |
| Ожирение ИМТ > 30 (n=110) | 21,2±3,4 | 40,9±5,2 | 7,1±1,3 | 178,3±15,6 | 5,3±0,9 | 4,7±1,2 | 1,2±0,3 | 8,4±0,6 | 0,74±0,1 |
| Возраст (n=74) | 22,1±3,9 | 52,4±5,7 | 5,7±1,2 | 180,9±22,4 | 5,4±1,1 | 4,9±1,3 | 1,2±0,3 | 8,6±0.8 | 0,71±0,1 |
| Высокий паритет (n=44) | 21,1±2,9 | 49,7±5,7 | 6,02±1,2 | 186,05±16,9 | 5,2±0,8 | 4,3±1,1 | 1,3±0,3 | 8,6±0,7 | 0,71±0,1 |
| Среднее значение по группе | 20,9±2,8 | 49,72±5,5 | 6,4±1,3 | 179,04±18,9 | 5,46±0,76 | 4,88±1,2 | 1,28±0,25 | 8,42±0,58 | 0,72±0,1 |
| Физиологическая норма | 22-44 | 40-250 | 5-30 | 180-900 | 6-25 | 4-15 | 0,6-2.0 | 8-16 | 0,8-1,2 |
Таблица 6
ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ РИСКОМ МАКРОСОМИИ
| В1 нг/мл | В2 нг/мл | В6 нг/мл | В12 пг/мл | В9 нг/мл | С мкг/мл | А мкмоль/л | Е мкг/мл | Zn мкг/мл | |
| ПРИЕМ ВМК С МОМЕНТА УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА БЕРЕМЕННОСТИ | |||||||||
| СД II 2-ого типа (n=56) | 36,4±3,1 | 154,3±10,3 | 15,6±1,7 | 525,2±31,5 | 18,3±1,8 | 12,3±1,3 | 1,6±0,1 | 13,3±1,3 | 0,95±0,1 |
| ГСД (n=83) | 35,2±2,7 | 141,2±10,4 | 17,8±1,8 | 478,5±32,1 | 20,2±1,9 | 11,6±1,4 | 1,6±0,2 | 12,9±1,2 | 1,07±0,11 |
| Ожирение ИМТ > 30 (n=93) | 35,4±2,2 | 132,5±10,3 | 17,1±1,6 | 426,5±31,3 | 19,5±1,9 | 10,9±1,2 | 1,6±0,2 | 12,4±1,4 | 0,92±0,12 |
| Возраст (n=58) | 36,2±2,4 | 152,4±12,1 | 19,2±2,1 | 595,9±32,5 | 18,5±2,1 | 11,2±1,3 | 1,5±0,2 | 12,7±1,3 | 0,93±0,12 |
| Высокий паритет (n=30) | 36,1±2,5 | 164,5±9,7 | 22,0±1,9 | 557,05±36,3 | 18,2±2,3 | 12,2±1,5 | 1,5±0,1 | 12,5±1,2 | 0,94±0,12 |
| Среднее значение по группе | 35,8±2,16 | 138,9±8,6 | 18,34±1,82 | 516,24±33,5 | 18,94±1,93 | 11,64±1,3 | 1,53±0,15 | 12,8±1,3 | 0,96±0,12 |
| ПРИЕМ ВМК ПОСЛЕ ДИАГНОСТИКИ ВЫСОКОГО РИСКА МАКРОСОМИИ (БЕЗ ПРИЕМА ВМК НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ) | |||||||||
| СД II типа (n=49) | 23,3±3,2 | 54,5±5,6 | 6,3±1,1 | 174,1±12,5 | 6.1±0,6 | 7,3±0,8 | 1,4±0,2 | 9,3±0,3 | 0,75±0,1 |
| ГСД (n=93) | 22,1±2,9 | 52,3±5,2 | 6,9±1,4 | 175,3±14,2 | 5,9±0,5 | 7,4±0,6 | 1,3±0,2 | 10,2±0,4 | 0,76±0,1 |
| Ожирение ИМТ > 30 (n=110) | 23,2±2,4 | 44,9±5,2 | 7,1±1,3 | 175,3±13,6 | 6,3±0,7 | 7,8±0,9 | 1,2±0,1 | 10,4±0,6 | 0,76±0,1 |
| Возраст (n=74) | 24,1±2,9 | 52,3±5,7 | 7,2±1,2 | 192,5±20,4 | 6,4±1,1 | 6,9±1,0 | 1,2±0,3 | 9,6±0.8 | 0,72±0,1 |
| Высокий паритет (n=44) | 22,1±3,2 | 52,7±5,7 | 6,4±1,2 | 196,2±15,5 | 6,2±0,7 | 6,3±1,0 | 1,3±0,1 | 10,6±0,7 | 0,72±0,1 |
| Среднее значение по группе | 22,96±2,9 | 53,34±5,48 | 6,78±1,3 | 182,6±15,2 | 6,18±0,76 | 7,14±1,2 | 1,28±0,25 | 10,02±0,47 | 0,74±0,1 |
| Физиологическая норма | 22-44 | 40-250 | 5-30 | 180-900 | 6-25 | 4-15 | 0,6-2.0 | 8-16 | 0,8-1,2 |
При анализе антропометрических показателей новорожденных в группах беременных женщин с СД II типа и ГСД и диагностированным риском макросомии не выявлено значимых различий между женщинами, начавшими ранний прием ВМК, и женщинами, начавшими прием ВМК после диагностики высокого риска макросомии. Масса тела новорожденного у женщин в группе с СД II типа составила 4270±240 г и 4250±270 г соответственно, рост - 56,7±1,2 см и 56,6±1,4 см, соответственно, частота рождения детей с массой тела больше 4500 мг - 39 (79,6%) и 43 (77,42%). Масса тела новорожденного у женщин в группе с ГСД составила 4250±260 г и 4220±210 г соответственно, рост - 55,4±1,3 см и 55,1±1,2 см соответственно, частота рождения детей с массой тела больше 4500 мг - 53 (56,9%) и 47 (56,6%). В группе беременных женщин с ожирением также нет существенных различий по антропометрическим показателям (масса тела новорожденных - 4220±250 г и 4150±230 г, рост 54,3±1,2 см и 54,1±1,3см соответственно), однако в группе беременных с более ранним началом приема ВМК отмечается несколько меньший процент рождения детей с массой тела больше 4500 г -44 (40%) и 34 (36,6%).
У пациенток, отнесенных в группу риска по возрасту и/или паритету, при раннем начале приема ВМК, отмечается в среднем по группе несколько меньшая масса тела новорожденных (4250±159г и 3740±167г, р<0,05; паритет - 4180±180 и 3750±192). В этих 2-х группах женщин, при начале приема ВМК на ранних сроках беременности (в I-м триместре), отмечается существенное снижение количества детей с массой тела более 4500 г (22 (29,7%) и 12 (20,7%) соответственно; паритет-28 (63,6%) и 14 (46,6%).
Рис. 4. Частота рождения детей с массой тела более 4500 г у женщин с диагностированным высоким риском макросомии плода в зависимости от начала времени ВМК.
ВЫВОДЫ
- Среди беременных женщин, не принимавших ВМК во время беременности, в среднем по всей группе отмечено снижение ниже физиологического уровня содержания в плазме крови фолиевой кислоты 5,8±0,5 нг/л (норма 6-25 нг/л); цианокоболамина 167,7±18,4 пг/мл (норма 180-900 пг/мл); цинка 0,72±0,12 мкг/мл (норма 0,8 мкг/мл). На нижней границе физиологической нормы отмечено содержание тиамина-25.6±3,2 нг/мл; рибофлавина 54,3±5,6 нг/мл, пиридоксина -7,4±0,9 нг/мл, витамина Е -9,1±0,3 мкг/мл.
Недостаточная обеспеченность фолиевой кислотой выявлена у 37,8% беременных женщин; цианокоболамином - у 59,4%; цинком - у 51,35%; тиамином - у 21,6%, рибофлавином - у 24,32%, пиридоксином - у 18,9%, аскорбиновой кислоты – у 10,8%, витамином А - у 2,7%, витамином Е - у 8,1%.
- Прием ВМК во II и III триместрах беременности, а также на протяжении всего срока беременности обеспечивает в плазме крови беременных женщин физиологический уровень микронутриентов, играющих ведущую роль в патогенезе макросомии (тиамин, цианокоболамин, фолиевая кислота, цинк). Прием ВМК только в III триместре беременности является достаточным для обеспечения в плазме крови беременных женщин физиологического уровня аскорбиновой кислоты, рибофлавина, пиридоксина, витамина А, витамина Е.
- Cmax цинка при однократном разовом приеме здоровыми добровольцами в дозе 15 мг в составе ВМК, произведенного с учетом взаимодействий компонентов (19,9±1,3 мкмоль/л) и AUC (89,4±1,8 мкмоль/л*ч) статистически достоверно превышают аналогичные показатели при приеме той же дозы цинка в составе однотаблеточного ВМК (соответственно Cmax -16,5±1,2 мкмоль/л и AUC -80,6±1,4 мкмоль/л*ч.
- Наиболее частыми факторами высокого риска макросомии плода в обследованной группе беременных женщин являются ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) (39,3%), гестационный сахарный диабет (33,6%); возраст родильницы старше 35 лет (26,4%).
- У женщин, принимающих ВМК с момента диагностики беременности, высокий риск макросомии плода встречается на 5,2% реже по сравнению с женщинами, не получавшими ВМК на ранних сроках беременности. Пофакторный анализ показал, что раннее назначение ВМК приводит к уменьшению доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными факторами риска: с ожирением (на 1,7%), женщин старше 35 лет (на 2,9%) и женщин с высоким паритетом (на 3,5%).
- У беременных женщин, с высоким риском макросомии плода, отнесенных в группу риска по возрасту и/или паритету, прием ВМК с момента установления факта беременности приводит к снижению количества рожденных детей с массой тела более 4500 г.
- В группе беременных женщин с высоким риском макросомии плода, не принимающих ВМК, отмечено содержание в плазме крови ниже физиологической нормы тиамина - 20,9±2,8 (нижняя граница физиологической нормы 22 нг/мл)), цианокоболамина - 179,04±18,9 пг/мл (180 пг/мл); фолиевой кислоты - 5,46±0,76 нг/мл (6 нг/мл); цинка - 0,72±0,1 мкг/мл (0,8 мкг/мл). Сниженная обеспеченность цинком выявлена в 72,5% случаев, цианокоболамином - 70,3%, тиамином в 65,8%, фолиевой кислотой - в 63,9% и аскорбиновой кислотой -в 54,6%.
- У беременных женщин с высоким риском макросомии плода, начавших принимать ВМК с 23-24 недели беременности, к моменту родов не происходит восстановления до физиологической нормы уровня цинка - 0,74±0,1 мкг/мл (нижняя граница 0,8 мкг/мл), на нижней границе уровень тиамина - 22,96±2,9 нг/мл (22 нг/мл); цианокоболамина - 182,6±15,2 пг/мл (180 пг/мл), пиридоксина 6,78±1,3 нг/мл (5 нг/мл); фолиевой кислоты - 6,18±0,76 нг/мл (6 нг/мл). Недостаточная обеспеченность тиамином выявлена в 30% случаях; пиридоксином - в 15,35%; цианокоболамином - в 36,8%; фолиевой кислотой - в 30%.
- В группе беременных женщин с высоким риском макросомии плода, начавших принимать с 23-24 недели беременности ВМК, произведенный с учетом взаимодействий компонентов комплекса, отмечается статистически достоверно более высокая обеспеченность цинком и фолиевой кислотой по сравнению с группой беременных женщин, принимавших однотаблеточный ВМК (фолиевая кислота - 7,1±0,4 и 6,1±0,3 нг/мл соответственно; цинк - 0,82±0,04 и 0,71±0,03 мкг/мл соответственно).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для обеспечения физиологического уровня цинка, цианокоболамина, тиамина и фолиевой кислоты в плазме крови беременных женщин необходимо, начиная не позже чем со II триместра беременности проводить прием ВМК, содержащих микронутриенты в дозе, не превышающей пищевую суточную потребность.
- С целью снижения риска макросомии плода за счет доли алиментарно-зависимых факторов и социальных рисков (ожирение, возраст, паритет) целесообразно назначение ВМК с максимально ранних сроков беременности
- В случае начала приема ВМК на ранних сроках беременности после диагностики высокого риска макросомии плода предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов комплекса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Витаминотерапия в период беременности: целесообразность и эффективность.// Гинекология. - 2009. - №6. - с. 16-20.
- Ших Е.В., Раменская Г.В., Гребенщикова Л.Ю. Всасывание цинка при приеме в составе различных витаминно-минеральных комплексов. //Лечебное дело. - 2010. - №4. - с. 17- 22.
- Ших Е.В., Раменская Г.В., Гребенщикова Л. Ю. Вопросы взаимодействия в витаминно-минеральных комплексах на уровне всасывания на примере витаминов группы В. //Справочник поликлинического врача. - 2010. - №8. - с. 25-28.
- Ших Е.В., Гребенщикова Л. Ю. Профилактика гиповитаминоза у беременных. //Гинекология.- 2011.- N 5. - с.59-64.
- Гребенщикова Л.Ю., Макаров И.О., Ших Е.В. Анализ фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание цинка, при приеме здоровыми добровольцами в равной дозе в различных витаминно-минеральных комплексах. // Ремедиум. - 2011. - №4.- с. 179- 180.
- Ших Е.В., Богатырева Л.М., Павлович С.В., Гребенщикова Л.Ю. Влияние витаминно-минеральных комплексов на качество жизни пациентов с артериальной гипертензией.//Справочник врача общей практики. – 2013. - №2. – с.63 -70.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
| СД | Сахарный диабет |
| ГСД | Гестационный сахарный диабет |
| ФР | Факторы риска |
| ВМС | Витаминно-минеральный статус |
| ВМК | Витаминно-минеральный комплекс |
| ИМТ | Индекс массы тела |
| AUC | Площадь под кривой концентрация-время |
| Сmax | Величина значения максимальной концентрации |
| Tmax | Время достижения максимальной концентрации |
| ФГБУ | Федеральное государственное бюджетное учреждение |
| ГБОУ ВПО | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| ГУЗ | Государственное учреждение здравоохранения |
| ОрГМА | Оренбургская государственная медицинская академия |
| ВЭЖХ | Высокоэффективная жидкостная хроматография |
| УФ-детектирование | Ультрафиолетовое детектирование |
| БПР | Бипариетальный размер головки плода |
| ДБ | Длина бедра |
| ОЖ | Окружность живота |
| Нb А1c | Гликированный гемоглобин |
