Остеопороз и его осложнения в московской области: распространенность, лечение и профилактика
На правах рукописи
Крюкова Ирина Викторовна
Остеопороз и его осложнения в Московской области:
распространенность, лечение и профилактика
14.01.02 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области
| Научный руководитель: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Древаль Александр Васильевич |
| Официальные оппоненты: | |
| Доктор медицинских наук, | Рожинская Людмила Яковлевна |
| Доктор медицинских наук, профессор | Петунина Нина Александровна |
| Ведущая организация: | |
| ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава» | |
Защита состоится «____» ______________ 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при ФГУ «Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий» по адресу: 117036, г. Москва, ул. Д. Ульянова, д.11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий
Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук | Е.А.Трошина |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Остеопороз (ОП) – заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов [NIH Consensus Development on Osteoporosis, 2000].
Клинические проявления и осложнения ОП связаны с переломами костей, самыми распространенными и значимыми из которых являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), дистального отдела предплечья (ПДОП) и тел позвонков [Sanders KM., 1998]. Наиболее полно картину заболеваемости ОП отражает частота ППОБК и ПДОП, которую можно достаточно точно оценить в связи с необходимостью обращения больных за медицинской помощью и обязательной их регистрацией [Михайлов Е.Е.,1998].
В Московской области (МО) исследований частоты переломов на фоне ОП до настоящего времени не проводилось, за исключением г. Электросталь в 1992-1997 гг. [Михайлов Е.Е.,1999]. Кроме того, никогда не оценивалась частота ППОБК и ПДОП среди сельского населения, как в МО, так и России в целом. В связи с этим, актуальным является проведение ретроспективного анализа частоты ППОБК и ПДОП у лиц старше 50 лет, а также оценки качества медицинской помощи и расчета финансовых затрат, связанных с данными переломами в МО.
В структуре заболеваемости ОП первое место (около 80%) занимает постменопаузальный ОП, в основе патогенеза которого лежит дефицит эстрогенов, развивающийся в периоде климактерия [Kanis J.A., 2008]. Среди методов медикаментозной профилактики постменопаузального ОП наиболее эффективными считаются применение витамина D3 в сочетании с солями кальция и эстроген-гестагенная терапия (ЭГТ) [Лесняк О.М., 2009], однако, не смотря на большое количество публикаций, до сих пор не существует единого мнения относительно оптимальных доз витамина D3 и ЭГТ, достаточных для эффективной и безопасной профилактики.
Эффективным современным методом лечения постменопаузального ОП и снижения риска ассоциирующихся с ним переломов является применение бисфосфонатов с редкой кратностью дозирования в сочетании с комплексной терапией витамином D3 и кальцием [Лесняк О.М., 2009]. В России бисфосфонаты часто назначаются без витамина D3 (только с солями кальция), что может повышать риск развития гипокальцемии и вторичного гиперпаратироидизма и поэтому требует дополнительного изучения эффективности и целесообразности такой терапии.
Цель исследования:
Оценить распространенность переломов на фоне ОП в МО и оптимизировать методы профилактики и лечения постменопаузального ОП и связанных с ним переломов.
Задачи исследования:
- Исследовать частоту ППОБК и ПДОП в МО за период 1998-2002 гг., сравнить распространенность данных переломов у мужчин и женщин в различных возрастных группах, а также среди городского и сельского населения.
- Изучить объем и качество медицинской помощи больным с переломами на фоне ОП в МО и оценить прямые финансовые затраты, связанные с её оказанием.
- Исследовать и сопоставить клиническую эффективность комплексных препаратов кальция с высокими (800 МЕ) и средними (400 МЕ) суточными дозами витамина D3 в профилактике постменопаузальной потери МПК и коррекции изменений костного ремоделирования и кальциевого гомеостаза, связанных с дефицитом эстрогенов в климактерии.
- Оценить эффективность и безопасность применения монофазной микродозированной ЭГТ у женщин в постменопаузе (ПМ) с остеопенией и проявлениями климактерического синдрома.
- Изучить влияние терапии алендронатом натрия в дозировке 70 мг 1 раз в неделю в сочетании с приемом кальция 1000 мг/сут. на прирост МПК, биохимические показатели костного метаболизма и кальциевого обмена, а также качество жизни больных с постменопаузальным ОП.
Научная новизна работы. Впервые получены данные о частоте ППОБК и ПДОП в одном из крупных районов МО за период 1998-2002 гг. и проведен сравнительный анализ их распространенности среди мужского и женского, городского и сельского населения, а также в отдельных возрастных группах.
Впервые в России сопоставлена эффективность средних и высоких дозировок витамина D3 в профилактике постменопаузального ОП. Также впервые изучены особенности применения монофазной микродозированной ЭГТ при остеопеническом синдроме и климактерических расстройствах в периоде ПМ.
В исследовании впервые было изучено влияние терапии бисфосфонатом с редкой кратностью дозирования (1 раз в неделю) на качество жизни женщин с ОП в периоде ПМ, а также на динамику биохимических параметров на фоне его применения только с препаратами кальция (без витамина D3).
Практическое значение работы. Получены данные по частоте ППОБК и ПДОП, качеству медицинской помощи пациентам с переломами и прямым финансовым затратам на ее оказание позволили выявить группы наибольшего риска переломов и разработать рекомендации по совершенствованию лечения данной категории больных в МО.
Проведенная оценка клинической эффективности различных дозировок витамина D3 и микродозированной ЭГТ позволили оптимизировать схемы профилактики постменопаузального ОП и ранней коррекции климактерических симптомов.
Полученные результаты продемонстрировали необходимость сочетания терапии алендронатом натрия не только с солями кальция, но и витамином D3 для предотвращения гипокальцемии и вторичного гиперпаратироидизма. Даны рекомендации по применению алендроната натрия с кратностью назначения 1 раз неделю у больных с анамнезом язвенно-эрозивных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Личный вклад соискателя выражался в планировании и выполнении всех этапов работы: наборе исследовательского материала, разработке и осуществлении плана исследований, назначении и динамическом контроле проводимой терапии, ведении утвержденной первичной документации. Также автором лично проводилась работа по систематизации и статистической обработке полученных данных, анализу результатов исследований. Полученные автором аргументированные выводы позволили оптимизировать методы профилактики и лечения постменопаузального ОП, направленные на снижение частоты осложнений остеопороза в МО.
Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации по профилактике и лечению постменопаузального ОП и его осложнений внедрены в лечебную работу отделения терапевтической эндокринологии и консультативно-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также ЛПУ МО. Полученные результаты научно-исследовательской работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ и кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ 04.06.2009. Результаты работы доложены на заседаниях Московской областной ассоциации эндокринологов (Москва, 2004), научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию медицинской помощи ветеранам войн. Перспективы развития специализированной медицинской помощи» (Московская область, 2005), 2-ом Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), заседания Московской областной ассоциации эндокринологов (Москва, 2007), научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Распространенные и социально значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ» (Москва, 2007), образовательных курсах «Школа остеопороза» для врачей ФУВ МОНИКИ (2008-2009). Результаты представлены в виде постерных докладов на Европейском Конгрессе по остеопорозу (Женева, Швейцария, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, изданных в отечественной (12) и зарубежной печати (8), в том числе пособие для врачей «Современные подходы к профилактике остеопороза» (2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками и 8 сканограммами. Библиография содержит 266 литературных источников, в том числе 34 в отечественной и 232 зарубежной печати.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Ретроспективное исследование частоты ППОБК и ПДОП проводилось за период 1998-2002 гг. в пилотном Коломенском районе МО среди мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. Данные о ППОБК и ПДОП, а также характере медицинской помощи больным с переломами были получены при анализе архива медицинской документации травматологического пункта, травматологического и приемного отделений ЦРБ г. Коломны. На все случаи переломов заполнялась карта регистрации, частота переломов рассчитывалась раздельно на 100 000 женского и мужского населения района в возрасте 50 лет и старше, по отдельным возрастным группам, а также избирательно среди городского и сельского населения района. Расчет экономических затрат на лечение ППОБК и ПДОП осуществлялся по балльной системе, установленной территориальным фондом ОМС МО.
Группы для проведения клинических исследований были сформированы из числа женщин в периоде ПМ в возрасте 45-70 лет без наличия в анамнезе факторов риска вторичного ОП, обратившихся в МОНИКИ с различными жалобами. Было отобрано 90 женщин, средний возраст которых составил 59,5±6,25 лет, длительность ПМ – 11,9±6,68 лет. По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) у 34 (38%) обследованных женщин был диагностирован ОП, у 56 (62%) – остеопения.
Больным с остепенией был назначен один из двух методов медикаментозной профилактики постменопаузального ОП, исходя из клинической целесообразности.
Препараты кальция и витамина D3 были назначены 20 женщинам: 10 пациенток принимали в сутки 2500 мг карбоната кальция (1000 мг ионизированного кальция) и 800 МЕ холекальциферола (Кальций-Д3-Никомед форте, Никомед фарма, Норвегия) и 10 женщин получали в сутки 2500 мг карбоната кальция (1000 мг ионизированного кальция) и 400 МЕ холекальциферола (Кальций-Д3-Никомед, Никомед фарма, Норвегия).
Пероральный монофазный препарат микродозированной ЭГТ, включавший 1 мг 17-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона (Фемостон 1/5, Солвей Фарма, Германия), получали 16 женщин, имеющих клинические проявления климактерического синдрома.
Терапия постменопаузального ОП проводилась бисфосфонатом алендонатом натрия в дозировке 70 мг 1 раз в неделю (Фосамакс, Мерк Шарп и Доум Идеа, США) в сочетании с препаратами кальция (1000 мг ионизированного кальция в сутки) у 15 больных.
Оценка эффективности терапии проводилась в динамике в течение 12 месяцев, а также в сравнении с соответствующими контрольными группами.
Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и гинекологического анамнеза, общий клинический осмотр с измерением АД и определением индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), а также оценку выраженности болевого синдрома в спине. Проявления климактерического синдрома оценивали по степени тяжести отдельных видов климактерических нарушений: нейро-вегетативных, метаболических, психо-эмоциональных и урогенитальных, а также климактерического синдрома в целом.
Исследование показателей качества жизни проводили больным с установленным диагнозом ОП с помощью опросника QUALEFFO-41.
МПК поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедра (ПОБ) с оценкой МПК в отдельных зонах (шейка бедра, треугольник Варда и трохантер) исследовали методом ДРА на денситометре Рrodigy Vision фирмы «Lunar» (США) в кабинете остеоденситометрии в ГКБ №23 им. Медсантруд (заведующий – к.м.н. Рубин М.П.). МПК дистального отдела предплечья (ДОП) оценивали на денситометре DTX-200 «Osteometer» (Дания) в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Древаль А.В.).
Рентгенологическую верификацию компрессионных деформаций тел позвонков проводили визуально по рентгенограммам грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в отделе лучевой диагностики МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Вишнякова М.В.).
Состояние кальций-фосфорного обмена оценивали по уровню в плазме крови общего (норма 2,1-2,55 ммоль/л) и ионизированного кальция (1,08-1,31 ммоль/л), неорганического фосфора (0,81-1,62 ммоль/л) и иммуннореактивного паратиреодного гормона (ПТГ, 11-62 пмоль/л), по экскреции кальция в суточной моче (1,25-3,75 ммоль/сут) и утренней порции мочи по отношению к креатинину (кальций/креатинин, 0,018-0,426) [Nordin В. Е.С., 1976].
Интенсивность костного метаболизма изучали по уровню биохимических маркеров костного формирования – остеокальцина (норма 12,9-55,9 нг/мл) и общей щелочной фосфатазы (ОЩФ, 39-117 ед/л) в плазме крови.
Концентрацию в плазме крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора и ОЩФ, а также показатели кальция и креатинина мочи исследовали на автоматическом анализаторе «Hitachi 911» (Япония) наборами «F. Hoffman-La Roche» (Франция). Уровень ПТГ и остеокальцина определяли радиоиммунным методом на установке «Наркотест» (Россия) наборами «Cisbio» (Франция).
Оценку показателей липидного и углеводного обменов проводили больным, получающим ЭГТ. В плазме крови определяли уровень общего холестерина (ОХ, норма 1,3-5,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП, 0,9-2,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП, 2,1-3,5 ммоль/л), триглицеридов (ТГ, 0,9-2,2 ммоль/л) и рассчитывали коэффициент атерогенности (2,3-3,3). Исследования поводили на автоанализаторе "ФП-901" (Финляндия) с использованием наборов фирмы "F. Hoffman-La Roche" (Франция).
Иммунореактивный инсулин (ИРИ, норма 20-160 пмоль/л) и С-пептид (0,48-3,3 нг/мл) определяли РНА-методом с помощью тест-систем Immunotech RIA (Чехия), гликированный гемоглобин (HbА1с, норма 4,3-5,8%) – на автоматическом анализаторе Диастат «Био-Рад Лабораториз» (США).
Все биохимические и гормональные исследования проводили в лаборатории МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Тишенина Р.С.).
Гинекологическое обследование и маммографию проводили с целью исключения противопоказаний к назначению и выявления возможных осложнений на фоне ЭГТ. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, онкоцитологическое исследование мазка и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза влагалищным датчиком осуществлялось в консультативно-диагностическом отделении МОНИКИ (руководитель – к.м.н. Дзюба Л.П.), маммография – в отделе лучевой диагностики МОНИКИ (руководитель – д.м.н., проф. Вишнякова М.В.).
Статистический анализ результатов проводился с помощью программы Microsoft Statistica 6.0 с использованием методов вариационной статистики с определением t–критерия Стьюдента и непараметрического критерия 2 («хи-квадрат»). Все средние значения в группах приведены в виде М±. Статистически значимыми считались различия показателей при критерии достоверности p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
- Частота переломов бедра и предплечья, качество и стоимость медицинской помощи больным с переломами
По данным ретроспективного анализа в Коломенском районе МО за 5 лет было зарегистрировано 527 случаев ППОБК (142 – у мужчин и 385 – у женщин), из них 97,6% произошло в результате минимальной травмы.
Частота ППОБК у мужчин возросла со средних значений в 1998 г. до высоких в 1999-2002 гг. (достоверно в 2000 и 2001 гг.) и в среднем за 5 лет составила 120,5 на 100 тыс. населения (таб. 1). Среди женского населения частота ППОБК была высокой и значимо не менялась в течение всего исследуемого периода и составила в среднем 201,1 на 100 тыс. населения (таб. 1). Встречаемость ППОБК среди женщин была в 1,4-2,2 раза выше, чем среди мужчин, причем в 1998, 1999 и 2002 гг. данные различия были достоверными (таб. 1).
Таблица 1. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости
(на 100 000 населения) в Коломенском районе Московской области в 1998-2002 гг.
| Возраст, годы | 1998 г. | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. | 2002 г. | |||||
| муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | |
| 50-54 | 47,8 | 62,6 | 20,0 | 52,8 | 87,3 | 44,9 | 79,5 | 13,7 | 77,1 | 26,3 |
| 55-59 | 37,8 | 41,3 | 137,6a | 16,6# | 54,3 | 39,9 | 92,9 | 46,1 | 157,1 | 0# |
| 60-64 | 87,8 | 97,0 | 61,3 | 87,4 | 114,2 | 39,8 | 227,0** | 64,3# | 58,4*** | 38,2 |
| 65-69 | 118,4 | 88,9 | 52,9 | 144,8 | 259,7** | 106,6 | 91,5 | 37,5 | 124,0 | 130,8ad |
| 70 и старше | 98,5 | 347,7befh ## | 221,3b | 510,7cegi ## | 270,5ad* | 508,3k*# | 252,3a | 534,1k*# | 161,8 | 418,8cefh## |
| Всего | 77,1 | 166,1## | 102,3 | 228,4### | 156,3* | 215,9 | 156,6* | 216,0 | 110,2 | 179,0# |
Примечания: Достоверность различия с частотой переломов у лиц того же пола в том же году:
а р<0,05, b р<0,01, c р<0,0001 - с возрастной группой 50-54 лет,
d р<0,05, e р<0,0001 - с возрастной группой 55-59 лет,
f р<0,01. g р<0,0001 - с возрастной группой 60-64лет,
h р<0,01, i р< 0,001; jр<0,0001 - с возрастной группой 65-69лет,
k р<0,0001 - со всеми возрастными группами;
Достоверность различия с частотой переломов у лиц того же пола и возрастной группы:
* р<0,05 – в 1998 г., ** р<0,05 – в 1999 г., *** р<0,05 - в 2001 г.;
Достоверность различия с частотой переломов у мужчин той же возрастной группы в том же году:
# р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001.
Отмечено значительное повышение частоты ППОБК в возрасте 70 лет и старше, как среди мужчин, так и среди женщин по сравнению с лицами более молодого возраста, за исключением 1998 и 2002 гг., когда встречаемость ППОБК у мужчин была одинаковой во всех возрастных группах. Однако у мужчин выявлено резкое увеличение частоты ППОБК в возрасте 60-64 лет в 2001 г. и в возрасте 65-69 лет в 2000 г. (таб. 1). Встречаемость ППОБК у женщин в возрастной группе «70 лет и старше» была в 1,9-3,5 раза выше, чем у мужчин, тогда как в более молодом возрасте частота ППОБК у мужчин была сопоставимой или даже большей, чем у женщин (таб. 1). Данная тенденция сходна с российскими и мировыми данными [Lyritis G.P., 1996; Михайлов Е.Е.,1999].
В Коломенском районе МО за 5 лет выявлено 2420 случаев ПДОП (325 у мужчин, 2095 у женщин), из них 95,1% произошло при минимальной травме. Среди мужчин частота ПДОП была на уровне средних значений, практически не менялась в течение всех пяти лет и в среднем составляла 276,1 на 100 тыс. (таб. 2), а также превышала частоту ППОБК от 1,5 до 4 раз в разные годы наблюдения. Частота ПОДП у женщин также была выше частоты ППОБК (в 4,5-6 раз) и оставалась высокой в течение всех 5 лет (в среднем 1094,7 на 100 тыс. населения), не смотря на достоверное снижение в 2000 и 2001 гг., по сравнению с наибольшими показателями в 1999 г. (таб. 2).
Таблица 2. Частота переломов дистального отдела предплечья
(на 100 000 населения) в Коломенском районе Московской области в 1998-2002 гг.
| Возраст, годы | 1998 г. | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. | 2002 г. | |||||
| муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | |
| 50-54 | 430,0 | 918,6## | 200,4 | 950,7### | 279,4 | 733,3## | 254,5 | 739,3## | 277,5 | 789,4### |
| 55-59 | 264,3 | 991,9### | 296,9 | 1148,1### | 217,3 | 957,7### | 371,7 | 898,4## | 691,4**** | 1333,3b# |
| 60-64 | 394,9 | 1228,4### | 408,4 | 1325,0### | 323,6 | 1193,6b### | 170,2* | 926,3**### | 272,3 | 1157,9a### |
| 65-69 | 189,5 | 1333,1a### | 238,0 | 1367,4a### | 259,7 | 959,2**## | 244,0 | 1124,0### | 278,9c | 1345,3b### |
| 70 и старше | 236,4 | 1112,5### | 110,6e | 1224,3### | 216,4 | 1127,0b### | 306,4** | 1207,3b### | 179,8d | 1065,5a### |
| Всего | 299,9 | 1123,1### | 247,1 | 1213,0 ### | 261,9 | 1025,0***### | 262,4 | 1015,0***### | 309,3 | 1097,4### |
Примечания: Достоверность различия с частотой переломов у лиц того же пола в том же году:
а р<0,05, b р<0,01 - с возрастной группой 50-54 лет,
c р<0,05, d р<0,001 с - с возрастной группой55-59 лет,
e р<0,01 - с возрастной группой 60-64лет;
Достоверность различия с частотой переломов у лиц того же пола и возрастной группы:
* р<0,05 1998 г., ** р<0,05 в1999 г., *** р<0,01 в1999 г., **** р<0,01 в 2000 г.;
Достоверность различия с частотой переломов у мужчин той же возрастной группы в том же году:
# р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,0001.
На протяжении всего периода исследования общая частота ПДОП у женщин достоверно превышала таковую у мужчин в 3,5-5 раз (р<0,001), и схожая тенденция отмечалась при сравнении в отдельных возрастных группах (таб. 2). Аналогичные результаты по соотношению ПДОП у мужчин и женщин были получены в работах других российских и зарубежных авторов [Melton L.J. III, 1998; Михайлов Е.Е., 1999]. В отличие от ППОБК, как у мужчин, так и у женщин не было выявлено четкой зависимости частоты ПДОП от возраста. В то же время у обоих полов наибольшие значения частоты ПДОП отмечались в возрасте 55-70 лет (таб. 2), что также сопоставимо с данными других исследователей, согласно которым максимальные значения частоты ПДОП выявлялись в возрасте 55-65 лет [Михайлов Е.Е.,1999].
Среди городского населения количество ППОБК за изучаемый период составило 441 случай (116 у мужчин и 325 у женщин), среди сельского – 86 случаев (26 у мужчин и 60 у женщин). Не было выявлено различий частоты ППОБК у городских и сельских мужчин, причем в городе максимальный подъем встречаемости ППОБК был зарегистрирован в 2000 г. (в 2 раза по сравнению с 1998 г.), в сельской местности - в 2001 г. (в 4 раза по сравнению с 1998 г.). Частота ППОБК у женского населения в городе была в 1,5-2 раза выше, чем в селе, хотя различия были статистически недостоверны. При этом в отличие от мужского населения, частота ППОБК у женщин оставалась стабильной в течение всех 5 лет ретроспективного анализа. Частота ППОБК у городских женщин существенно превышала таковую у городских мужчин в 1998, 1999 и 2002 гг., среди сельского населения достоверных отличий частоты переломов у мужчин и женщин отмечено не было.
Количество ПДОП среди городского населения составило за 5 лет 1910 случаев (259 у мужчин, 1651 у женщин), среди сельского – 510 случаев (66 у мужчин, 444 у женщин). Показатели частоты ПДОП в городе и селе были практически равными в течение всего периода наблюдения; исключение составил лишь 2000 г., когда частота ПДОП у сельских мужчин была достоверно ниже, чем у городских. Частота ПДОП у женщин в городе и селе значительно превышала таковую у мужчин. В то же время, в городе частота ПДОП у мужчин
оставалась стабильной, а у женщин отмечалось достоверное снижение в 2000 и 2001 гг. по сравнению с 1998 г. В сельской местности, напротив, наблюдалось постоянная частота ПДОП у женщин в течение всех 5 лет исследования и существенный спад у мужчин в 2000 г. по сравнению с 1998 г.
Из всех зарегистрированных случаев ППОБК за исследуемый период в первые дни после травмы было госпитализировано только 176 больных (33%). Длительность госпитализации колебалась от 1 дня, когда больному накладывался деротационный сапожок и дальнейшее наблюдение осуществлялось амбулаторно, до 178 дней в связи с проведением оперативного лечения, скелетного вытяжения или по социальным показаниям (в среднем длительность госпитализация составила 40 дней).
На «свежих» переломах за 5 лет было проведено только 10 операций остеосинтеза и ни одной операции эндопротезирования. Прямые финансовые затраты, связанные с лечением «свежих» ППОБК на 97% определялись стоимостью стационарного лечения и в целом за 5 лет составили 2 879 624 рублей, средняя стоимость лечения одного больного – 16 307 рублей, даже не смотря на то, что лечение осуществлялось преимущественно консервативными методами.
Медицинская помощь пациентам с ПДОП практически всегда оказывалась амбулаторно, за исключением единичных случаев сочетанной травмы, которые требовали госпитализации. Общие затраты на лечение ПДОП составили за 5 лет 692 475 рублей. Средняя стоимость одного пролеченного ПДОП по стандартам ОМС составила 286 рублей.
Общие затраты на лечение всех ППОБК и ПДОП за исследуемый период составили 3 572 099 рублей и преимущественно (на 81%) складывались из расходов, связанных с лечением ППОБК. При расчете не учитывались расходы, связанные с возможным проведением оперативного лечения, назначением антирезорбтивной терапии, реабилитацией и социальными выплатами больным с переломами, которые значительно превышают общую стоимость только стационарного и амбулаторного лечения. Таким образом затраты на лечение ППОБК и ПДОП в Коломенском районе МО оказались достаточно высоки, несмотря на низкий уровень оказания медицинской помощи.
При проецировании ситуации в Коломенском районе на МО в целом, численность населения которой по результатам переписи 2002 года составляет 6 618 000 человек, можно предполагать, что в 1998-2002 гг. в области произошло 23 533 случая ППОБК и 105 270 случаев ПДОП, а общие затраты на оказание медицинской помощи больным с переломами составили 78 211 000 рублей.
II. Сравнительная эффективность комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина D3 в профилактике постменопаузального остеопороза
Результаты применения комбинированных препаратов кальция со средними и высокими дозами витамина D3 выявили их высокую эффективность в предотвращении костных потерь. На фоне лечения кальцием в сочетании с высокими дозами витамина D3 (1 группа) наблюдалось достоверное повышение МПК в позвоночнике (на 1,9% через 6 месяцев, p<0,05) и трохантере (на 4,6% через 6 месяцев, p<0,01 и на 5,5% через 12 месяцев, p<0,01), а в остальных отделах минеральная насыщенность костной ткани оставалась стабильной (табл. 3). У больных, принимавших кальций с витамином D3 в средних дозах (2 группа), к концу периода лечения МПК осталась на уровне исходных значений. В то же время, в группе сравнения отмечалась значительная потеря МПК в позвоночнике (на 2,9% через 6 месяцев и на 11,9% через 12 месяцев, p<0,05) и ПОБ (на 1,8% через 6 месяцев и на 2,4% через 12 месяцев, p<0,001), в частности, в шейке бедра (на 0,8% через 12 месяцев, p<0,01 по сравнению с шестым месяцем наблюдения), трохантере (на 2,4% через 6 месяцев и на 5,8% через 12 месяцев, p<0,05) и области Варда (на 2,3% через 6 месяцев, p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Динамика минеральной плотности кости (г/см2) в группах, получающих комбинированные препараты кальция и витамина D3 и группе сравнения
| Область исследования | Период обследования | Группы лечения | Группа сравнения | |
| 1 группа | 2 группа | |||
| L2-L4 | исходно | 0,969±0,06 | 0,981±0,06 | 1,005±0,07 |
| 6 мес. | 0,987±0,05* | 1,000±0,09 | 0,976±0,07* | |
| 12 мес. | 0,985±0,07 | 0,990±0,09 | 0,885±0,07* | |
| ПОБ | исходно | 0,862±0,12 | 0,855±0,06 # # | 0,945±0,07 |
| 6 мес. | 0,874±0,12 | 0,857±0,06 # | 0,928±0,07*** | |
| 12 мес. | 0,864±0,12 | 0,851±0,06 # | 0,922±0,07*** | |
| Шейка бедра | исходно | 0,825±0,10 | 0,802±0,06 # | 0,874±0,08 |
| 6 мес. | 0,825±0,09 | 0,800±0,06 # | 0,879±0,08 | |
| 12 мес. | 0,819±0,09 | 0,797±0,06 # | 0,872±0,08 | |
| Область Варда | исходно | 0,668±0,11 | 0,638±0,07 | 0,688±0,06 |
| 6 мес. | 0,645±0,10 | 0,631±0,08 | 0,672±0,05* | |
| 12 мес. | 0,649±0,12 | 0,617±0,08 | 0,666±0,07 | |
| Трохантер | исходно | 0,654±0,15 | 0,685±0,10 | 0,745±0,08 |
| 6 мес. | 0,684±0,15** | 0,691±0,10 | 0,727±0,07* | |
| 12 мес. | 0,690±0,15** | 0,697±0,09 | 0,702±0,07* | |
| ДОП | исходно | 0,417±0,07 | 0,377±0,07 # # | 0,465±0,05 |
| 6 мес. | 0,414±0,08 | 0,378±0,07 # # | 0,463±0,05 | |
| 12 мес. | 0,421±0,08 | 0,375±0,07 # # | 0,459±0,05 | |
Примечания:
*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 по сравнению с исходным уровнем; p<0,01 по сравнению с 6 мес. лечения;
#р<0,05, # #р<0,01 по сравнению с контролем
В зарубежных и российских работах были получены аналогичные данные о о преимуществах более высоких доз витамина D3 (700-800 МЕ) в профилактике костных потерь в ПОБ и снижении риска перелома шейки бедра у пожилых женщин [Gillespie W.J., 2004; Крыжова Н.С., 2005].
Динамическое исследование биохимических показателей кальциевого гомеостаза выявило повышение через 6 месяцев в 1 группе суточной экскреции кальция с мочой (p<0,05), указывающее на повышение объема всасывания кальция в ЖКТ, и снижение во 2 группе через 12 месяцев уровня неорганического фосфора в плазме (p<0,05 в сравнении с контролем), что косвенно свидетельствует о замедлении костной резорбции. Также, через 12 месяцев терапии обоими препаратами наблюдалось значительное уменьшение по сравнению с исходным уровня ПТГ – на 38,9% в 1 группе (p<0,05) и на 41,7% во 2 группе (p<0,001), что свидетельствует об устранении кальциевого дефицита и указывает на замедление остеокластической активности. Параллельно у больных контрольной группы отмечалось снижение уровня общего кальция плазмы (p<0,05 через 12 месяцев), увеличение концентрации неорганического фосфора, снижение экскреции кальция в суточной моче и возрастание уровня ПТГ (p<0,05 через 6 и 12 месяцев).
При оценке динамики биохимических маркеров костного ремоделирования в обеих группах лечения наблюдалось достоверное уменьшение активности ОЩФ через 6 и 12 месяцев терапии (p<0,05), наблюдавшееся и в других исследованиях при лечении кальцием и витамином D [Dawson-Hughes B. et al., 1997], и стабильные показатели уровня остеокальцина. При этом в группе сравнения в течение периода наблюдения значения ОЩФ и остеокальцина в плазме существенно повысились (p<0,05 через 6 и 12 месяцев).
Переносимость обоих препаратов была хорошей, каких-либо побочных явлений за все время лечения выявлено не было.
Таким образом, на фоне приема средних и высоких доз витамина D3 в сочетании с кальцием отмечается равнозначное замедление процессов костного ремоделирования и изменение показателей кальциевого гомеостаза, однако у женщин в ПМ с высоким риском развития ОП для предотвращения потери МПК более эффективно назначение витамина D3 в суточной дозе 800 МЕ.
III. Эффективность микродозированной эстроген-гестагенной терапии в профилактике постменопаузального остеопороза и коррекции климактерических нарушений
На фоне применения ЭГТ уже через 6 месяцев наблюдалось достоверное повышение МПК по сравнению с исходным уровнем: в позвоночнике на 4,5% (p<0,01
), ПОБ - на 1,4%, трохантере - на 2,6% (p<0,05
), через 12 месяцев прирост МПК составил – в позвоночнике 5,2% (p<0,01
), в ПОБ - 2,1% (p<0,01
), в трохантере - 3,1% (p<0,01
), в области Варда - 1,6% (p<0,05
по сравнению с 6-м месяцем наблюдения). В других исследованиях низкие дозы эстрогенов также продемонстрировали хорошую эффективность в профилактике ОП [Delmas P.D. et al., 2000]. У больных в контрольной группе, напротив, отмечено снижение МПК: в ПОБ - на 1% через 6 месяцев и на 1,3% через 12 месяцев (p<0,05
), в области Варда - на 2% как через 6 (p<0,01
), так и через 12 месяцев (p<0,05), в шейке бедра - на 0,6% (p<0,01
) через год наблюдения в сравнении с данными, полученными через 6 месяцев.
В группе лечения наблюдалось снижение маркеров костеобразования остеокальцина (p<0,05) и ОЩФ (p<0,05), а также понижение уровня неорганического фосфора (p<0,05) и экскреции кальция в утренней порции мочи по отношению к креатинину (p<0,05), указывающее на замедление процессов костного ремоделирования. В контроле, напротив, наблюдался рост активности ОЩФ при стабильных показателях остеокальцина. Также у лечившихся женщин через 6 месяцев снизился исходно повышенный уровень ПТГ (p<0,05
) и достиг нормативных значений. В контроле было выявлено повышение ПТГ
и снижение уровня ионизированного кальция (p<0,05
)
, свидетельствующее о нарастании кальциевой недостаточности на фоне дефицита эстрогенов. Аналогичные данные о влиянии низкодозированных препаратов ЭГТ на костное ремоделирование и кальциевый гомеостаз были получены и в других исследованиях [Lees B. Ey al, 2001].
После назначения ЭГТ наблюдалось повышение ХС-ЛПВП и снижение коэффициента атерогенности через 6 и 12 месяцев как
по сравнению с исходными показателями, так и в сравнении с контролем, а также снижение ТГ через 12 месяцев по сравнению с контролем (p<0,01
). В группе сравнения отмечено повышение уровня ОХ и ТГ через 12 месяцев (p<0,05) и коэффициента атерогенности через 6 и 12 месяцев (p<0,05).
Применение микродозированной ЭГТ показало высокую эффективность и в отношении острых симптомов эстрогенной недостаточности: общий показатель ММИ существенно снизился в течение одного месяца (p<0,001) и к концу лечения уменьшился, в среднем, в 2,4 раза (p<0,001) (рис. 1).
*p<0,001, **p<0,0001 по сравнению с исходным уровнем
#p<0,01, # #p<0,001 по сравнению с контролем
Рис. 1. Скорость изменения модифицированного менопаузального индекса на фоне эстроген-гестагенной терапии
Нейровегетативные проявления климактерического синдрома, в частности, приливы жара к лицу, стали менее выражены уже через месяц терапии (p<0,001) и к 6 месяцу лечения были полностью купированы, тогда как в контроле наблюдался значимый рост числа приливов (p<0,05). Психо-эмоциональный статус лечившихся пациенток улучшился через полгода (p<0,05). Урогенитальные симптомы эстрогенной недостаточности в группе лечения уже через месяц приема ЭГТ достоверно уменьшились (в 1,8 раза, p<0,001), а через 12 месяцев - практически не беспокоили.
Переносимость низкодозированной ЭГТ в целом была хорошей. У одной больной препарат был отменен в связи с дисфункциональным маточным кровотечением. На фоне терапии не было отмечено прибавки массы тела, а также значимых колебаний АД и показателей углеводного обмена.
Таким образом, терапия микродозированным монофазным препаратом ЭГТ предотвращает потерю МПК, замедляет интенсивность костного ремоделирования, купирует климактерические и урогенитальные нарушения, а также улучшает показатели липидного спектра крови у женщин в ПМ.
IV. Применение алендроната натрия в лечении постменопаузального остеопороза
На фоне лечения алендронатом натрия наблюдается достоверное повышение МПК: в позвоночнике на 4,2% через 6 месяцев (p<0,05) и на 5,0% через 12 месяцев (p<0,01) по сравнению с исходными показателями, в шейке бедра - соответственно на 3,9% и 4,1% (p<0,05), в трохантере - на 8,1% (p<0,05) и 9,5% (p<0,001 по сравнению с исходным уровнем и p<0,05 по сравнению с шестым месяцем лечения), в ПОБ - на 3,9% через 6 и 12 месяцев (p<0,05) Сходные данные были получены и в других российских и зарубежных исследованиях [Скрипникова И.А. и соавт., 2005; Rizzoli R.еt al., 2002]. В контроле денситометрические показатели во всех отделах существенно не изменились. Также, через 12 месяцев не было отмечено прогрессирования компрессии тел позвонков ни в одном случае в обеих группах.
Снижение остеокальцина (p<0,05) и активности ОЩФ (p<0,05), наблюдавшееся на фоне лечения алендронатом натрия, свидетельствует о снижении скорости костного метаболизма.
У больных, получавших адендронат натрия, было выявлено снижение уровня общего и ионизированного кальция в плазме крови (p<0,05) и суточной экскреции кальция с мочой (p<0,05), а также статистически не значимое повышение ПТГ. В контроле, напротив, отмечено повышение экскреции кальция в суточной моче (p<0,05) и снижение ПТГ (p<0,05). Эти данные подчеркивают, что риск развития гипокальциемии при лечении алендронатом натрия не может быть скорректирован назначением только препаратов кальция, а требует одновременного приема витамина D.
При оценке динамики показателей качества жизни больных с помощью опросника QUALEFFO-41, отмечено уменьшение болей в спине через 3 месяца приема алендроната натрия (p<0,01). Кроме того, проведенное лечение ассоциировалось с расширением физических возможностей пациентов при работе по дому уже через 3 месяца терапии (p<0,05), повышением общей оценки собственного здоровья через 6 месяцев (p<0,05), увеличением повседневной физической активности и подвижности через 9 месяцев (p<0,05). Достоверное улучшение суммарного индекса качества жизни наблюдалось к 6 месяцу лечения (p<0,05).
Все больные оценили на «отлично» удобство приема препарата (одна таблетка в неделю) и были удовлетворены проведенной терапии.
Побочные эффекты были выявлены у трех пациенток, которые имели анамнез язвенно-эрозивных заболеваний верхних отделов ЖКТ, но на момент начала терапии находились в состоянии стойкой многолетней ремиссии. У остальных больных переносимость алендроната натрия была хорошей.
Таким образом, полученные данные по динамике МПК и показателей качества жизни демонстрируют хорошую эффективность алендроната натрия (70 мг в 1 раз неделю) в лечении постменопаузального ОП.
Выводы
- При ретроспективном исследовании распространенности связанных с ОП переломов в пилотном районе МО в среднем за 5 лет выявлена высокая частота ППОБК у лиц обоих полов (201,1 на 100 тыс. населения у женщин и 120,5 – у мужчин), а также высокая частота ПДОП у женщин (1094,7 на 100 тыс. населения) и средняя у мужчин (276,1 на 100 тыс. населения). Отмечена общая тенденция к росту частоты ППОБК в возрасте старше 70 лет, причем в данной возрастной группе частота ППОБК у женщин была достоверно выше, чем у мужчин, а в возрасте до 70 лет наблюдалась обратная зависимость. Наибольшие значения частоты ПДОП отмечались в возрасте 55-70 лет, как среди мужчин, так и среди женщин, при этом во всех возрастных группах частота ПДОП у женщин была значительно выше, чем у мужчин. Значимых различий по частоте ППОБК и ПДОП среди городского и сельского населения отмечено не было.
- Медицинская помощь больным с переломами в исследуемом районе МО за период 1998-2002 гг. осуществлялась в недостаточном объеме, в частности, при ППОБ не включала проведение операций эндопротезирования и остеосинтеза тазобедренного сустава, а также назначение антирезорбтивной терапии. Прямые финансовые затраты, связанные с лечением ППОБК, на 97% определялись стоимостью стационарного лечения и достигли в среднем на одного больного 16 307 рублей, на всех пациентов с ППОБК за 5 лет – 2 879 624 рубля. Медицинская помощь пациентам с ПДОП оказывалась амбулаторно, и общие затраты на лечение всех ПДОП за 5 лет составили 692 475 рублей, одного перелома – 286 рублей.
- Применение комплексных препаратов кальция с высокими суточными дозами витамина D3 (800 МЕ) у женщин с остеопенией в периоде ПМ достоверно повышает МПК в позвоночнике (на 1,9% через 6 месяцев, p<0,05) и в трохантере (на 5,5% через 12 месяцев, p<0,01), в отличие от средних доз витамина D3 (400 МЕ), которые замедляют постменопаузальную потерю МПК, но не способствуют ее приросту. Вместе с тем, на фоне приема средних и высоких доз витамина D3 отмечается равнозначное замедление процессов костного ремоделирования и изменение показателей кальциевого гомеостаза.
- Назначение микродозированной ЭГТ у пациенток с постменопаузальной остеопенией способствует повышению МПК через 12 месяцев в позвоночнике на 5,2% (p<0,01
), ПОБ - на 2,1% (p<0,01
) и трохантере - на 3,1% (p<0,01
- ). Прирост МПК сопровождается уменьшением уровня неорганического фосфора в плазме и экскреции кальция с мочой, косвенно свидетельствующим об ослаблении костной резорбции, снижением уровня маркеров костеобразования и нормализацией уровня ПТГ.
- Применение микродозированной ЭГТ уменьшает проявления эстрогенной недостаточности в ПМ, что выражается в снижении показателя ММИ в 2,4 раза через 12 месяцев лечения (p<0,001). В частности, наблюдается ослабление выраженности урогенитальных и нейровегетативных климактерических симптомов в течение первого месяца лечения, психоэмоциональных нарушений – через 6 месяцев, повышение уровня ХС-ЛПВП и снижение коэффициента атерогенности – также через 6 месяцев, уменьшение уровня ТГ – через 12 месяцев.
- При лечении постменопаузального ОП алендронатом натрия 70 мг 1 раз в неделю в сочетании с препаратами кальция значимо увеличивается МПК в позвоночнике – на 5,0% (p<0,01) и в ПОБ – на 3,9% (p<0,05) через 12 месяцев, замедляется скорость костного ремоделирования и снижается уровень общего и ионизированного кальция крови. Назначение алендроната натрия позитивно влияет на качество жизни женщин с постменопаузальным ОП, за счет уменьшения болевого синдрома в спине через 3 месяца терапии (p<0,01), повышения общей оценки здоровья – через 6 месяцев (p<0,05), расширения физической активности и увеличения подвижности – через 9 месяцев (p<0,05).
Практические рекомендации
- Учитывая высокую встречаемость в МО ассоциирующихся с ОП ППОБК и ПДОП, необходимо внедрение в регионе комплекса специфических мероприятий по массовой профилактике ОП, направленных на снижение частоты характерных для ОП переломов и связанных с ними инвалидности, летальности и материальных затрат здравоохранения.
- С целью улучшения качества медицинской помощи больным с ППОБК на фоне ОП в МО необходимо решение вопроса о возможности обязательного проведения в ранние сроки после травмы операций остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава, а также назначения антирезорбтивной терапии.
- У женщин в ПМ с высоким риском развития ОП для предотвращения быстрой потери костной массы эффективно назначение более высоких суточных доз витамина D3 (800 МЕ) в сочетании с солями кальция. Комбинированные препараты с включением кальция и средних доз витамина D3 (400 МЕ) могут применяться для восполнения дефицита кальция и витамина D3 и устранения вторичного гиперпаратироидизма.
- Микродозированная ЭГТ оказывает комплексный терапевтический эффект в отношении симптомов эстрогенной недостаточности в климактерии, включая остеопению. Препараты, содержащие низкие дозировки эстрогенов и прогестагенов, характеризуются хорошей переносимостью, не способствуют прибавке массы тела, не влияют на показатели углеводного обмена и АД, и могут рекомендоваться женщинам с проявлениями менопаузального синдрома.
- Алендронат натрия с кратностью назначения 1 раз в неделю эффективен в лечении постменопаузального ОП, в целом удовлетворительно переносится, однако, у пациентов, имеющих анамнез эрозивных или язвенных заболеваний верхних отделов ЖКТ, препарат необходимо применять с осторожностью, а в случае назначения – рекомендовать наблюдение гастроэнтеролога. Для предотвращения гипокальциемии и возможного вторичного гиперпаратироидизма, терапию алендронатом натрия следует комбинировать не только с препаратами кальция, но и c витамином D3 в дозе 600-800 МЕ/сут.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Оноприенко Г.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Полякова Е.Ю., Крюкова И.В. «Современные подходы к профилактике остеопороза» (пособие для врачей) // Москва-2004. 42 с.
- Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Частота переломов бедра и предплечья и затраты на их лечение в Московской области // Остеопороз и остеопатии, 2005. № 2. С. 8-13.
- Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) и дистального отдела предплечья (ПДОП) среди населения Московской области (МО) // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября – 1 октября 2005 г.С. 50-51.
- Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. Качество оказания и стоимость медицинской помощи при переломах в Московской области (МО) //Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября – 1 октября 2005 г. С. 191-192.
- Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V. Retrospective Study of Hip and Distal Forearm Fractures Incidence in Moscow Region. // Bone, 2005. V. 36 (suppl. 2) P. S354.
- Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V. The Evaluation of Quality and Cost of Early Medical Care for Hip and Distal Forearm Fractures in Moscow Region // Bone, 2005. V. 36 (suppl. 2) P. S353.
- Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V. The Assessment of Osteoporotic Fracture Rate in Moscow Region // Abstract book of European Congress of Endocrinology. September 3-7, 2005, Gteborg, Sweden. P1-243.
- Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В., Портной Л.М., Мылов Н.М., Рубин М.П. Эффективность, переносимость и комплаентность алендроната натрия (70 мг 1 раз в неделю) при лечении постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 2006 г. № 2 С. 13-17.
- Оноприенко Г.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Ретроспективный анализ частоты и стоимости лечения переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья в Московской области (1998-2002 гг.) // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2006 № 2. С. 10-16.
- Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Опыт применения алендроната натрия при постменопаузальном остеопорозе // Сборник тезисов III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 14-15 февраля 2006 г., С. 97.
- Оноприенко Г.А., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. Ретроспективное исследование частоты и стоимости лечения переломов бедра и предплечья в Московской области // Сборник тезисов III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 14-15 февраля 2006 г., С. 14-15.
- Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V. The assessment of economic aspects of hip and distal forearm fractures in Moscow region. // Osteoporosis International, 2006. V. 17 (suppl. 1) S.58, P227.
- Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V., Tishenina R.S., Milov N. M. The effectiveness of alendronate (70mg weekly) in women with postmenopausal osteoporosis. // Osteoporosis International, 2006. V. 17 (suppl. 1) S.44, P185.
- Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В., Тишенина Р.С., Балашова Н.В., Портной Л.М., Мылов Н.М., Рубин М.П. Эффективность применения комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина Д3 для профилактики постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 2007 г. № 1 С. 20-24.
- Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V., Tishenina R.S. Effectiveness of high and moderate doses of vitamin D3 in prevention of osteoporosis in postmenopausal women // Calcified Tissues International V. 80 (suppl. 1). S107-108.
- Dreval A.V., Martchenkova L.A., Kryukova I.V., Tishenina R.S. The comparison of effectiveness of high and moderate doses of vitamin D3 in prevention of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporosis international P 270.
- Martchenkova L.A., Dreval A.V., Kryukova I.V. The lower dose of oestrogen is able to prevent postmenopausal bone loss // Calcified Tissues International V. 80 (suppl. 1). S107.
- Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В., Вишнякова М.В., Тишенина Р.С., Балашова Н.В., Рубин М.П. Исследование эффективности микродозированной эстроген-гестагенной терапии в профилактике постменопаузального остеопороза и коррекции климактерических нарушений // Остеопороз и остеопатии, 2008 г. № 2 С.
- Крюкова И.В., Древаль А.В., Марченкова Л.А., Тишенина Р.С., Балашова Н.В. Эффективность микродозированной эстроген-гестагенной терапии (ЭГТ) в профилактике постменопаузального остеопороза // Сборник тезисов III Российского конгресса по остеопорозу, 6-8 октября 2008 г., С. 136-137.
- Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В., Тишенина Р.С. Эффективность средних и высоких доз витамина Д в профилактике постменопаузального остеопороза // Сборник тезисов III Российского конгресса по остеопорозу, 6-8 октября 2008 г., С. 129-130.
Список использованных сокращений
АД – артериальное давление
ДОП – дистальный отдел предплечья
ДРА – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИМТ – индекс массы тела
ИРИ – иммунореактивный инсулин
ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ММИ – модифицированный менопаузальный индекс
МО – Московская область
МПК – минеральная плотность кости
ОП – остеопороз
ОХ – общий холестерин
ОЩФ – общая щелочная фосфатаза
ПМ – постменопауза
ПДОП – перелом дистального отдела предплечья
ПОБ – проксимальный отдел бедра
ППОБК – перелом проксимального отдела бедренной кости
ПТГ – паратиреоидный гормон
СО – стандартное отклонение
ТГ – триглицериды
УЗИ – льтразвуковое исследование
ЭГТ – эстроген-гестагенная терапия
HbA1c – гликированный гемоглобин
L2-L4 – второй-четвертый поясничные позвонки
