Совершенствование методов диагностики и лечения себорейного кератоза лица и шеи (клинико-морфологическое исследование)
На правах рукописи
Лебедева
Юлия Владиславовна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СЕБОРЕЙНОГО КЕРАТОЗА ЛИЦА И ШЕИ
(Клинико-морфологическое исследование)
Специальности:
14.01.14 – стоматология
14.03.02 - патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии и кафедре патологической анатомии.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Алексей Борисович Давыдов
доктор медицинских наук,
профессор Андрей Александрович Доманин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Валерий Николаевич Стрельников
доктор медицинских наук,
профессор Елена Леонидовна Туманова
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Защита диссертации состоится « 16 » ноября 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного учёного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru
Автореферат разослан « » 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук,
доцент В.В. Мурга
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Себорейный кератоз (синонимы: себорейная акантома, себорейная кератома, сальная бородавка, пигментированная эпителиома, базально-клеточная папиллома и др.) – одно из часто встречающихся новообразований кожи, относящийся к доброкачественным опухолям эпидермиса (Шанин А.П., 1969; Апатенко А.К., 1973; Головин Д.И., 1975; Беренбейн Б.А. и соавт., 1985; Цветкова Г.М. и соавт., 1986; Карапетян И.С. и соавт., 2004).
Несмотря на многочисленные работы, посвященные себорейному кератозу, до настоящего времени дискутируется вопрос о морфологической принадлежности себорейного кератоза к опухолям. Существуют и терминологические разногласия. Это вносит путаницу в классификацию и препятствует единой и правильной оценке распознавания опухоли кожи, как у клиницистов, так и патоморфологов.
Наиболее полная морфологическая классификация была предложена А. К. Апатенко (1973), который выделил четыре основных варианта себорейного кератоза: кератотический, акантотический, аденоидный и комбинированный.
Актуальность изучения себорейного кератоза диктуется практическими соображениями, так как он относится к предраковым новообразованиям кожи и подлежит лечению и диспансерному наблюдению. Анализ статистических данных последних лет указывает на рост заболеваемости населения РФ злокачественными опухолями кожи. Не является исключением и Тверской регион (Харченко Н.В. и соавт. 2002; Трапезников Н.Н. и соавторы, 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2002, 2006, 2009; Марочко А.Ю и соавт., 2010; www.cancerregistry.fi.).
Учитывая, что кожа доступна для визуального обследования клиницистами разных специальностей, возрастает значимость доклинической манифестации висцеральных бластом и диагностики, основанной на знании паранеопластических дерматозов – заболеваний кожи, имеющих неспецифический характер течения, возникающих в результате опосредованного влияния злокачественного новообразования на организм и часто предшествующих клиническим проявлениям опухолевого процесса. В литературных данных указываются случаи сочетаний себорейного кератоза с висцеральными бластомами (Мизонова Т.П., 1974;. Малишевская Н.П. и соавт., 2002; Райцева С.С., 2003; Винник Л.Ф., 2009).
Для лечения себорейного кератоза применяются различные хирургические методы: иссечение скальпелем, электрокоагуляция, иссечение лазером, криодеструкция. Окончательно не установлен оптимальный хирургический метод лечения элементов себорейного кератоза. Постоянное совершенствование хирургической аппаратуры и поиск новых лекарственных средств расширяют возможности лечения данной патологии, а значит, и повышают его эффективность.
Таким образом, детальная систематизация различных клинических и морфологических проявлений себорейного кератоза может способствовать улучшению качества диагностики этого заболевания. А целенаправленное выявление и лечение лиц с себорейным кератозом может уменьшить число больных с распространенными злокачественными новообразованиями.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и лечения себорейного кератоза лица и шеи на основании комплексного клинико-морфологического исследования.
Задачи исследования
- Изучить особенности локализации себорейного кератоза на коже человека с учетом возрастно-половых характеристик.
- Определить частоту расхождений клинического и патоморфологического диагнозов при себорейном кератозе и выявить возможные причины диагностических ошибок.
- Изучить распространенность себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных и у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, без выявленной онкологической патологии.
- Дать патогистологическую и иммуногистохимическую характеристику различных вариантов себорейного кератоза.
- Провести сравнительный анализ результатов лечения себорейного кератоза в зависимости от выбранного метода иссечения кожи и послеоперационного ведения раны, усовершенствовать способы лечения себорейного кератоза лица и шеи.
Научная новизна исследования
Впервые дана оценка расхождений клинического и патогистологического диагнозов себорейного кератоза.
Впервые проведен сравнительный анализ распространенности себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных и у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, без выявленной онкологической патологии.
Впервые проведен анализ морфологических и иммуно-гистохимических проявлений различных вариантов себорейного кератоза.
Впервые проведен сравнительный анализ методов лечения при себорейном кератозе лица и шеи.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты проведенного комплексного клинико-морфологического исследования показали, что за кажущейся простотой морфологической идентификации вариантов себорейного кератоза встают структурные особенности, которые не укладываются в распространенные среди патологов представления о данном заболевании. Их знание имеет общетеоретическое и практическое значение при дифференциальной диагностики и прогнозировании. Для идентификации наиболее сложных наблюдений предложены морфометрические и иммуногистохимические маркеры. Обоснована целесообразность выполнения «экономных» оперативных вмешательств.
Проведенные клинико-морфологические параллели имеют практическое значение для правильной оценки симптоматики, прогноза болезни, планирования методов индивидуальной терапии и разработки организационных основ медицинской помощи этой категории пациентов, а также диктуют необходимость строгого соблюдения правил забора материала при биопсийных исследованиях, последующей его обработки и анализа.
Результаты клинических исследований показывают возможность выявления групп лиц, нуждающихся в обследование на злокачественные новообразования других локализаций. Разработанный алгоритм тактики диагностических и лечебных процедур, технологии хирургической операции и технологии послеоперационного ведения раны доказано совершенствует диагностику и лечение себорейного кератоза лица и шеи. Материалы исследования позволяют их использовать в практическом здравоохранении, учебном процессе и научно-исследовательской работе.
Положения, выносимые на защиту
- Себорейный кератоз является доброкачественной опухолью, чаще поражающей кожу лица и косвенно указывающей на возможное наличие у больного онкологического заболевания.
- Возникновение и прогрессирование себорейного кератоза наблюдается на фоне местной иммуносупрессии и нарушении дифференцировки эпителиоцитов.
- Лучшие результаты лечения элементов себорейного кератоза достигаются при иссечении кожи радиоволновым хирургическим инструментом с ведением послеоперационной раны под раневым покрытием – пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем.
Апробация работы и внедрение в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- научно-практической конференции врачей России «Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008г);
- научно-практической конференции врачей России «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 30-31 октября 2008 г);
- научно-практической конференции врачей России «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 3-4 сентября 2009 г);
- расширенном заседании кафедр хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии и патологической анатомии ТГМА (Тверь, декабрь 2009);
- апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и патологической анатомии ТГМА (Тверь, 3 июня 2010 года).
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии и патологоанатомического отделения Тверской городской больницы № 1 им. В.В. Успенского, лечебно-диагностического комплекса ТГМА, в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ТГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ, из которых две - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 8 таблицами, 43 рисунками. Список использованной литературы содержит 190 источников, из которых 103 отечественных и 87 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Для реализации цели и выполнения поставленных задач мы провели комплексное клиническое и морфологическое исследование 107 пациентов в возрасте от 48 до 82 лет, обратившихся за лечением с диагнозом «себорейный кератоз» (СК) и изучили архивный материал от 181 больного себорейным кератозом различных локализаций на коже тела. Данное исследование было одобрено решением этической комиссии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации». Всего обследовано 288 пациентов, из которых 101 мужчина и 187 женщин.
Для изучения частоты встречаемости себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных методом безвыборочного клинического осмотра, обследовано 280 больных (129 мужчин и 151 женщины) в возрасте от 51 до 60 лет, страдавших различными стадиями висцеральных бластом, раком молочной и щитовидной желез, гортани, губы и слизистой оболочки полости рта. Основной базой для данных клинических исследований были профильные отделения Тверского областного онкологического диспансера (ГУЗ ТОКОД). Исходным критерием отбора пациентов послужило наличие гистологической верификации новообразований и указанный возраст.
Все больные со злокачественным новообразованием указанных локализаций имели морфологическое подтверждение диагноза и были обследованы до начала специфической противоопухолевой терапии или в первые 10 суток после проведенного хирургического лечения.
С целью сравнительного изучения распространенности себорейного кератоза лица и шеи, контрольную группу исследования составили 280 пациентов (161 мужчина и 119 женщин) в возрасте от 51 до 60 лет без выявленной онкологической патологии, находившихся на лечении в челюстно-лицевом отделении городской больницы № 1 Твери с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и переломами костей лицевого скелета. Критерием отбора пациентов контрольной группы явились указанный возраст и отсутствие ранее выявленной онкологической патологии.
С целью проведения дифференциальной диагностики обнаруженных дерматологических изменений у онкологических больных и пациентов без выявленной ранее онкопатологии, с информированного добровольного согласия, проводилась биопсия патологических очагов с последующим гистологическим исследованием препаратов в патологоморфологической лаборатории ГУЗ ТОКОД.
Итоговым критерием отбора пациентов и включения их в основную анализируемую группу было наличие новообразования кожи лица и шеи, имеющего клиническую симптоматику единичного или множественного СК, подтвержденного гистологическим исследованием.
Для выполнения задачи по сравнительному анализу результатов лечения себорейного кератоза было проведено лечение 107 пациентов с диагнозом «себорейный кератоз» лица и шеи.
У 100 больных (группы 1 и 2) использовали хирургическое лечение с применением радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон». Семи пациентам (группа 3), отказавшимся от предложенного хирургического лечения, было проведено консервативное лечение, путём нанесения на очаги себорейного кератоза 30% глицифоновой мази.
Сущность разработанного способа хирургического лечения заключалась в полном удалении себорейного кератоза радиоволновым хирургическим прибором «Сургитрон» производства фирмы «Ellman International» (США) с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем «Фолидерм-гель» с серебром, производитель ООО «Фолиум» г.Санкт-Петербург. Данным способом было пролечено 60 пациентов, составивших группу 1.
Для оценки эффективности лечения разработанным методом была выделена контрольная группа сравнения (группа 2), где больных оперировали с помощью только радиоволновой хирургии (40 человек), без применения пленки «Фолидерм-гель» в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение пациентов проводилось амбулаторно и в условиях стационара. После обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, под местной инфильтрационной анестезией раствором «Ультракаина 1:200000», при помощи электродов радиоволнового прибора в виде петлевой нити и шарика, в режиме «фульгурация», производили тотальную биопсию и удаление новообразования кожи в пределах дермальных слоев.
После окончательного гемостаза наносили стерильное раневое покрытие «Фолидерм-гель» с серебром, вырезанное соразмерно дефекту, и фиксировали его на несколько часов бактерицидным пластырем. В последующие дни раневая поверхность была закрыта только данной пленкой, которая находилась на ране до завершения эпителизации.
У пациентов контрольной группы (группа 2) в послеоперационном периоде рану тушировали раствором фукорцина в течение 5 дней до момента образования полноценной корки.
Методика консервативного лечения с глицифоновой мазью (пациенты группы 3) включала в себя нанесение на очаги кератоза от 0,8 до 2 граммов мази (в зависимости от размера очага) после обработки кожи 95% этиловым спиртом. Далее лейкопластырем фиксировали марлевую салфетку над мазью. При каждой перевязке патологический очаг и окружающую кожу протирали этиловым спиртом и удаляли некротизированную ткань. Аппликации делали ежедневно, один раз в день, до полного разрушения опухолевой ткани. Курс лечения составлял от 11 до 15 дней.
Отобранный для гистологического исследования операционный материал фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине с последующим его обезвоживанием в спиртах возрастающей концентрации и заключением в парафин. В текущих наблюдениях изготавливали серийные гистотопографические срезы толщиной 3-5 мкм, принимая во внимание возможность сложного и зонального строения отдельных очагов кератоза, а также факт существования комбинированных морфологических форм патологии.
С целью более полного суждения о функциональной зрелости тканей различных гистологических вариантов себорейного кератоза, особенностей их строения, распространенности, процессов стромообразования и ангиогенеза осуществляли следующие окраски и гистохимические реакции:
1) обзорные и специальные гистологические методы окраски: гематоксилином и эозином; по ван Гизону; по Маллори; по Вейгерту на эластику; импрегнацию серебром по Гордону и Свиту; по Фельгену и Розенбеку на ДНК; по Браше на РНК;
2) гистохимические методы с целью выявления: гликозаминогликанов реакцией Крейберга, ШИК-реакцией, толуидиновым и альциановым синим, орсеином;
3) с помощью современных иммуногистохимических методов исследования, основанных на использовании ПАП-метода и моноклональных антител (фирм Dако и Nоvосаstrа), проведено выявление эндотелия сосудов маркерами СD-34, активированных моноцитов и макрофагов – СD-68, Т- и В-клеток (СD-3, СD-20), цитокератинов № 5,8,9,11,14,17,18. В качестве системы визуализации использовали наборы «LSАВ2» (Dако). Пролиферативную активность эпителиального пласта изучали с помощью маркера Ki-67. Определяли экспрессию онкопротеина bcl-2 – антагониста апоптоза.
Исследование проводили на микроскопе ОlimpиsСХ-41 с фоторегистрацией выбранных фрагментов с помощью цифровой фотокамеры Оlimpиs С-4040 и персонального компьютера.
Обработку материала проводили в соответствии с инструкцией МЗ и СР РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материала.
Статистическая обработка полученных цифровых данных проведена с применением методов вариационной статистики, определением уровней значимости (р) и критериев сравнения двух групп выборок изучаемых процессов. Математическая обработка проведена с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows XP (MS Word и Microsoft Excel XP версия 7.0) и пакета статистических программ «STATISTICA 5.0» (Реброва О.Ю., 2003).
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико-морфологический анализ показал, что у женщин себорейный кератоз имел место в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Лица старше 50 лет составили 87,8% всех больных, при этом, наибольшее число проявлений себорейного кератоза у женщин отмечено в возрасте от 60 до 69 лет. Это несколько расходится с мнением группы авторов (Апатенко А.К., 1973; Беренбейн Б.А. и соавт., 1985; Цветкова Г.М. и соавт., 1986; Betti R. et al., 2001; Asawanonda P. et al., 2005), утверждающих, что себорейный кератоз встречается несколько чаще у лиц старческого возраста с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Наши клинические данные показали, что себорейный кератоз преимущественно поражает область кожи лица и шеи (65,9% случаев). От одного до трёх элементов СК было выявлено в 93,4% наблюдений и только в 6,6% имели место множественные очаги - от четырёх до восьми. Это расходится с мнением авторов, указывающих на то, что себорейный кератоз встречается несколько чаще на закрытых участках тела, реже на лице и согласуется с мнением о возможном множественном характере поражения кожи себорейным кератозом (Шанин А.П., 1969; Головин Д.И., 1975; Goetze S. et al., 2006).
В результате клинико-морфологического исследования был выявлен высокий процент расхождения клинического и патогистологического диагнозов (79,2%), что, по-видимому, было связано с многообразием гистологического строения, и, как следствие этого, с различными макроскопическими проявлениями себорейного кератоза.
Наиболее трудными в дифференциальной диагностике образований были случаи «редких» морфологических вариантов строения себорейного кератоза (аденоидного и «раздраженного»), при которых не было совпадений клинического и гистологического диагнозов. При других, более распространенных вариантах себорейного кератоза, клинический и морфологический диагнозы совпадали лишь в 20,8% случаев. Даже при наиболее часто встречающемся гиперкератотическом типе СК имели место диагностические ошибки, особенно при выраженных воспалительных и гиперпластических процессах на коже, сопровождающихся «нетипичной» локализацией или большими размерами опухоли.
Наиболее часто (38,2% наблюдений) пигментированные элементы себорейного кератоза ошибочно принимались врачами-клиницистами за пигментный невус или меланому. Макроскопическое сходство перечисленных патологических процессов было давно отмечено клиницистами и морфологами (Апатенко А.К., 1973; Ka V.S. et al., 2004; Thomas I. et al., 2004; Braga J.C. et al., 2008; Repertinger S. et al., 2008)..
В 34,6% наблюдений клинически себорейный кератоз принимался за папиллому, в 14,9% - за базально-клеточный рак кожи, реже – за пиогенную гранулему (12,3% наблюдений).
Полученные данные показывают недостаточную информативность макроскопической картины себорейного кератоза и подтверждают необходимость проведения гистологического исследования (не только цитологического) на дооперационном этапе, позволяющего избежать диагностических ошибок и, следовательно, провести адекватное лечение.
Проведенное исследование показало, что себорейный кератоз был верифицирован у 20,4% онкологических больных и преобладал у женщин, страдавших злокачественными новообразованиями молочной железы – 19,3%, репродуктивной системы – 17,5% и щитовидной железы – 12,3%, у мужчин – при опухолях бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (по 8,8%). Реже наблюдались данные изменения кожи лица и шеи у больных с опухолью полости рта и гортани. Множественные (четыре и более) элементы себорейного кератоза на лице и шеи имели место чаще при поздних стадиях висцеральных злокачественных новообразований. В контрольной группе диагноз себорейного кератоза лица и шеи был установлен у 10% обследованных. При этом, большинство пациентов без выявленной онкологической патологии - (85,7%), находились в возрасте 56-59 лет.
Преобладание случаев себорейного кератоза среди мужского или женского контингента в группе обследованных онкологических больных, мы связываем, во-первых, с численным преобладанием пациентов мужского или женского пола в конкретной исследуемой выборке. Во-вторых, с тем фактом, что злокачественные опухоли молочной железы, щитовидной железы, а также репродуктивной системы многие авторы (Пачес А.И., 2000; Трапезников Н.Н. и соавторы, 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2006; Чиссов В.И. и соавт., 2009) относят к гормонозависимым новообразования. Этот факт, на наш взгляд, не является случайным, и может быть обусловлен тем, что кожа принимает активное участие в метаболизме гормонов, в том числе и половых стероидов, следовательно, изменения гормонального фона влияют на структурные изменения в кожных покровах (Малишевская Н.П. и соавт., 2002; Lindelf B. et al., 1992; Phiske M. et al., 2003). Это согласуется с мнением ряда авторов (Райцева С.С., 2003; Скоропад В.Ю. и соавт, 2008; Винник Л.Ф., 2009; Sharma P. et al., 2006; Askari S.K. et al., 2007) и позволяет расценивать множественный себорейный кератоз лица и шеи, как важный факультативный маркер злокачественных опухолей указанных локализаций на ранних стадиях развития.
Обобщая данные, полученные при изучении частоты встречаемости себорейного кератоза на ранних (I-II) и поздних (Ш-IV) стадиях течения опухолевого процесса, можно констатировать, что большинство выявленных у онкологических больных единичных кожных изменений сочеталось со злокачественными новообразованиями на ранних стадиях. Отношение давности себорейного кератоза лица и шеи у онкологических больных ко времени установления злокачественной опухоли той или иной локализации можно рассматривать в качестве дополнительного признака, определяющего его диагностическую ценность, как маркера висцерального рака.
Результаты наших исследований согласуются с мнениями авторов (Райцева С.С., 2003; Махнева Н.В. и соавт., 2009; Sahin M.T. et al., 2004) и могут быть, при дальнейшем изучении, использованы при разработке алгоритмов скрининг-диагностики «скрытого» злокачественного процесса.
При патогистологическом изучении нами было выделено пять вариантов строения себорейного кератоза: гиперкератотический (66,3% наблюдений), акантотический (22% наблюдений), аденоидный (0,6% наблюдений), смешанный (6,6% наблюдений) и «раздраженный» (4,5% наблюдений).
Вопреки укоренившемуся среди патологов мнению о том, что меланин присутствует в базальном слое только при аденоидном варианте себорейного кератоза, в клетках базальной зоны эпидермиса в том или ином количестве мы обнаруживали отложения пигмента почти во всех наблюдениях, независимо от гистологической формы процесса. В самой зоне патологического процесса пигмент был распределен неравномерно.
Обращала на себя внимание выраженная сосудистая реакция – сосудистые группы порой напоминали явления ангиоматоза, что, по известному утверждению И.А. Казанцевой (2000), является морфологической меткой иммуносупрессии.
Нами установлено возникновение и прогрессирование себорейного кератоза на фоне иммуносупрессии, что было подтверждено при патогистологическом исследовании местных иммуно-клеточных реакций и процессов ангиогенеза. Детально были описаны гистологические особенности стромообразования. Изучена вариабельность пролиферативной активности эпителиоцитов (Ki-67) при различных формах себорейного кератоза, а также интенсивность экспрессии онкопротеина bcl-2 – антагониста апоптоза. Определен иммуногистохимический «профиль» экспрессии цитокератинов эпителия, увеличение сложности цитокератинового набора.
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о неполноценности экспрессии этих белков, отражающей энергетический и метаболический дисбаланс, процесс нарушения дифференцировки, что согласуется с данными морфологических работ других исследователей (Цветкова Г.М. и соавт., 1986; Chen M. et al., 1990; Fujisawa H. et al., 1991; Pesce C. et al., 2000; Asawanonda P. et al., 2005)
Поскольку при хирургическом лечении больных с себорейным кератозом мы применяли радионож «Сургитрон», была дана характеристика морфологических проявлений лечебного патоморфоза при использовании этого аппарата. Процесс заживления раны кожи, нанесенной радионожом, характеризовался отсутствием выраженной лейкоцитарной инфильтрации и преобладанием пролиферативной фазы. Полученные данные полностью согласовывались с выводами отечественных и зарубежных работ по изучению реакции живой ткани на радиоволновой способ диссекции (Майстренко Н.А.и соавт., 2004; Harris D.R. et al., 1991).
В наиболее сложных наблюдениях себорейного кератоза (особенно «раздраженный» его вариант) мы проводили дифференциальный диагноз с ороговевающим плоскоклеточным раком и псевдокарциноматозной гиперплазией. Несмотря на достаточно высокие показатели индексов пролиферации и апоптоза с маркером bcl-2, мы поддерживаем мнение авторов (Tseng S.H. et al., 1999; Requena L. et al., 2006; Puizina-Ivi N. et al., 2008) о том, что наличие остаточных фрагментов роговых кист и псевдокист является весомым морфологическим признаком при постановке диагноза «себорейный кератоз».
Полученные нами гистологические и иммуногистохимические данные согласуются с устоявшимся мнением, утверждающим, что при себорейном кератозе достаточно удалить образование в пределах дермальных слоев (Орлова Л.А., 1989; Chavon J.P., 1981; Herron M.D. et al., 2004; Goetze S. et al., 2006). Однако, выявленные иммуногистохимические сдвиги стромообразования и ангиогенеза, наличие иммуноклеточного инфильтрата в субэпителиальном слое дермы, особенно выраженного при «раздраженном» варианте кератоза, по-нашему мнению, должны быть показанием для полного удаления данного измененного фрагмента кожи. Данные наших исследований указывают на целесообразность иммуномодулирующих воздействий местного или общего характера у данной группы пациентов.
На основании сравнительного анализа результатов различных методов хирургического лечения себорейного кератоза, нами был разработан наиболее удобный и эффективный метод лечения очагов себорейного кератоза с локализацией их на голове и шее. Он заключался в полном удалении новообразования радиоволновым хирургическим прибором «Сургитрон» с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем «Фолидерм-гель» с серебром (группа 1).
Были отмечены удобства радиохирургического метода при деструкции очагов себорейного кератоза в режиме фульгурации, не уступающие, а при некоторых локализациях и превосходящие возможности других хирургических установок (большая пространственная свобода прибора, управляемая селективность деструкции тканей, подлежащих удалению, путем контакта). Используемое раневое покрытие, благодаря хорошей адгезивности к ране, при сохранении естественного газообмена, прозрачности, особенно удобно в применении на подвижных и рельефных участках тела различных локализаций, особенно социально и функционально значимых (лицо, открытые части тела и т.д.). Кроме этого, сокращается количество перевязок, так как возможна однократная аппликация покрытия с нахождением её на ране до завершения эпителизации. Созданная покрытием на ране местная антибактериальная и умеренно влажная среда, обеспечивают оптимальное течение репаративных процессов. Заживление раны происходило без образования рубцовой ткани с частичной эпителизацией раны на 9 сутки у 81,7% больных и полной эпителизацией раны у всех больных на 12 сутки. Все пациенты через 3 месяца после операции были полностью удовлетворены хорошим косметическим результатом оперативного лечения по данной методике.
Полученные нами клинические и морфологические данные согласуются с мнением специалистов, работающих на аппарате «Сургитрон», что при диссекции тканей радионожом зона бокового коагуляционного некроза выражена незначительно и тем самым создаются благоприятные условия для течения репаративных процессов (Майстренко Н.А. и соавт., 1997; Балаян М.Л., 2005;. Bisaccia E. et al., 1995).
В ходе нашего исследования была выделена группа пациентов, у которых себорейный кератоз встречался в первично-множественном варианте, категорически отказавшихся от предложенных вариантов хирургического лечения. Некоторым больным хирургическое лечение было противопоказано из-за сопутствующих (декомпенсированных) заболеваний. Поиск возможностей оказания «щадящего» и эффективного лечения этой категории больных, привел нас к выбору противоопухолевых средств местного действия (группа 3).
Поверхностная эрозия, образовавшаяся после отторжения СК к 13-15 суткам от начала лечения, заживала самостоятельно в течение 8–10 дней. Полная эпителизация раневой поверхности отмечалась к 25-28 суткам от начала аппликаций 30% глицифоновой мази.
При применении глицифоновой мази на лице, нами были выявлены технические трудности в нанесении мази и выраженная местная реакция тканей у всех больных, особенно при локализации себорейного кератоза в параорбитальных зонах. Данные изменения отмечали многие клиницисты, использующие глицифоновую мазь в качестве местного лечения очагов кератоза и рака кожи (Гилев А.В. и соавт., 1999; Студенцова И.А. и соавт., 1999).
Отдаленные результаты данного метода лечения себорейного кератоза оценивались нами, как удовлетворительные и согласовались с мнением, что глицифоновая мазь является эффективным средством в лечении себорейного кератоза лица при отказе или противопоказаниях в проведении хирургических методов лечения, включая первично-множественный характер роста образований кожи. Возможные местные побочные эффекты и трудности в уходе за ранами на отдельных участках кожи лица, требуют более внимательного врачебного контроля при лечении с возможной коррекцией этого процесса.
Таким образом, суммируя результаты проведенных исследований, необходимо отметить, что себорейный кератоз вследствие доступности его для визуального и гистологического исследования имеет ценность в своевременном выявлении онкологического заболевания внутренних органов. Учитывая морфологическое строение СК, клиницисты могут оптимизировать лечение и исходы заболевания при поражении кожи лица и шеи, используя эффективные методы диагностики и лечения.
Выводы
- Себорейный кератоз чаще выявляется на коже лица и шеи, с характерным множественным поражением, у лиц старше 50 лет в 87,8% от числа всех наблюдений.
- В ходе клинико-морфологического исследования в 75,1% случаев были выявлены расхождения клинического и патогистологического диагнозов. Основной причиной диагностических ошибок считаем многообразие гистологического строения, и, как следствие этого, «нетипичные» макроскопические проявления себорейного кератоза.
- У онкологических больных себорейный кератоз лица и шеи выявляется чаще (20,4% больных), чем у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, без выявленной онкологической патологии (10% обследованных). Наиболее часто себорейный кератоз лица и шеи встречается у женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы - 19,3%, репродуктивной системы – 17,5% и щитовидной железы - 12,3%.
- Гистологические особенности данной группы заболеваний проявляются полиморфизмом многослойного плоского эпителия, наличием дистрофических изменений, выраженным ангиогенезом и дисциркуляторными нарушениями, различными величинами пролиферативного индекса (Ki-67), иммуноклеточной реакцией разной интенсивности.
- Нарушение энергообеспечения эпителиальных клеток определяет их структурные изменения, атипичный фенотип, повреждение механизма деления, своеобразие метаболизма, как ответ эпителиоцитов на повреждения. Отмечена прямая зависимость между значением индекса пролиферации клеток и показателем экспрессии онкопротеина bcl-2 – антагониста апоптоза.
- Иммуногистохимическое изучение экспрессии цитокератинов эпителиальными клетками продемонстрировало цитокератиновый «профиль» увеличенной сложности, что отражает неполноценность синтеза данных соединений и нарушение дифференцировки эпителиоцитов.
- Оптимальным способом лечения себорейного кератоза лица и шеи является иссечение кожи радиоволновым хирургическим прибором с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем.
Практические рекомендации
- При морфологическом исследовании рекомендуем выделять, наряду с гиперкератотическим, акантотическим, аденоидным и комбинированным вариантами себорейного кератоза, в отдельную морфологическую форму «раздраженный» вариант СК, клинически напоминающий злокачественную опухоль кожи, но морфологические изменения в котором являются не признаком озлокачествления, а результатом травматизации, воспаления или дисдифференцировки клеток.
- При выявлении «раздраженного» варианта себорейного кератоза необходимо проводить радикальное удаление новообразования.
- При наличии у человека себорейного кератоза лица и шеи более трех лет ему следует рекомендовать обследование у онколога.
- На коже лица и шеи рекомендуем удалять элементы себорейного кератоза радиоволновым хирургическим прибором с последующим закрытием раневой поверхности пленкой лавсановой перфорированной с гидрогелем.
- Применение аппликаций 30% глицифоновой мази рекомендуем в качестве альтернативного лечения себорейного кератоза, при отказе и противопоказаниях к хирургическим методам лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Гладкова Н.Н. Клиническая морфология себорейного кератоза [Текст] / Н.Н. Гладкова, Ю.В. Лебедева//– Верхневолжский медицинский журнал – 2006. – спец.выпуск. - С.15-17.
- Гладкова Н.Н. Морфологические варианты себорейного кератоза [Текст] / Н.Н. Гладкова, Ю.В. Лебедева//– Морфология (архив анатомии, гистологии и эмбриологии) – 2008. – №2. - С.32.
- Лебедева Ю.В. Способ лечения себорейного кератоза [Текст] / Ю.В. Лебедева, А.Б. Давыдов, С.Н. Лебедев // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы науч.- практ. конф., (20-22 мая 2008 г). – Санкт-Петербург, 2008. – с. 134.
- Лебедева Ю.В. Опыт применения раневого покрытия «Фолидерм» в хирургическом лечении ринофимы и себорейного кератоза лица [Текст] / Ю.В. Лебедева, С.Н. Лебедев, А.О. Богданов // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы науч.- практ. конф., (30-31 октября 2008 г). – Тверь, 2008. – с. 76-78.
- Лебедева Ю.В. Опыт местной лекарственной терапии первично-множественного базально-клеточного рака кожи и себорейного кератоза лица [Текст] / Ю.В. Лебедева, С.Н. Лебедев // Опухоли кожи и мягких тканей: материалы науч.- практ. конф., (3-4 сентября 2009 г). – Санкт-Петербург, 2009. – с. 75-79.
- Лебедева Ю.В. Клиническая оценка распространенности себорейного кератоза кожи лица и шеи среди онкологических больных [Текст] / Ю.В. Лебедева, А.Б. Давыдов, С.Н. Лебедев // - Стоматология. - 2009. - № 5. - С.45-48.
- Богатов В.В. Редкий случай себорейного кератоза лица [Текст] / В.В. Богатов, С.Н. Лебедев, Ю.В. Лебедева // Новые технологие в лечении онкологических больных: материалы международной науч.- практ. конф., (3 февраля 2010 г). – Тверь, 2010. – с. 16-17.