Прогнозирование эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st

На правах рукописи

Калинская Анна Ильинична

Прогнозирование эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

14.01.05 – кардиология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шпектор Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

Глезер Мария Генриховна- доктор медицинский наук, профессор (ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России), профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии.

Ольхин Валерий Александрович- доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России), профессор кафедры терапии №1 ФПДО.

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Ющук

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время смертность от острого инфаркта миокарда остается высокой - около 5-7% в развитых странах (Widimsky P, Wijns W, Fajadet J et al., 2010). Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия показана всем больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) в кратчайшие сроки от момента возникновения болевого приступа (The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology, 2012; The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery

2010). Существуют два основных способа реперфузии: тромболитическая терапия и чрескожная коронарная ангиопластика. Последняя, по данным большого количества рандомизированных исследований, является наиболее эффективной методикой реперфузии (Boden W., Eagle K., Granger C, 2007; Keeley EC, Boura JA, Grines CL, 2003). Однако провести чрескожную коронарную ангиопластику в рекомендованные сроки часто не представляется возможным. Таким больным целесообразно незамедлительное проведение тромболитической терапии. Тромболизис эффективен только у 40-60% пациентов (Hiscock M., 2012; Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group; 1994), и в настоящее время не существует методов, позволяющих достоверно прогнозировать эффективность тромболитической терапии и определить тем самым целесообразность проведения последней у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В связи с этим поиск предикторов эффективности и\или неэффективности тромболитической терапии является крайне актуальной задачей.

Цель исследования. Выявление факторов, позволяющих прогнозировать эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Задачи исследования.

1. Оценить потенциальное воздействие различных факторов, влияющих на течение ИБС, а также сопутствующей патологии на эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
2. Оценить функциональное состояние эндотелия, а также его взаимосвязь с эффективностью тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
3. Сравнить уровень высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с эффективным и неэффективным тромболизисом.
4. Изучить взаимосвязь между исходным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда и результатами теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST перед началом тромболитической терапии, а также оценить их комплексное влияние на эффективность тромболитической терапии.

Научная новизна. Впервые выявлена достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием эндотелия, определяемым с помощью теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА) и эффективностью тромболитической терапии, оцененной с помощью двух методов: ЭКГ и коронарографии. Показана возможность использовать тест ЭЗВД ПА для прогнозирования эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Установлена взаимосвязь результатов теста ЭЗВД ПА и уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Практическая значимость. Выявлен доступный, легко воспроизводимый и достоверный метод прогнозирования эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты теста ЭЗВД ПА позволяют выделить группу пациентов, которых ввиду малых шансов на успех тромболизиса, необходимо транспортировать для проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST эффективность тромболитической терапии зависит от функционального состояния эндотелия.
2. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST метод эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии позволяет прогнозировать эффективность тромболитической терапии.
3. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при добавлении показателя «время боль-игла» к тесту эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии точность прогноза эффективности тромболитической терапии увеличивается на 10%.
4. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с эффективным тромболизисом концентрация в крови вч-СРБ достоверно ниже по сравнению с группой с неэффективным тромболизисом.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе кардиологов (Германия, Мюнхен, 2012), Европейском конгрессе «9th International Congress on Coronary Artery Disease» (Италия, Венеция, 2011). Тезисы докладов были представлены и опубликованы в сборниках тезисов «European Heart Journal», «International Congress on Coronary Artery Disease». Материалы диссертации также были доложены на итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2011г, 2012г). Апробация состоялась на совместной конференции кафедры кардиологии и кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ и врачей кардиологического отделения для больных острым инфарктом миокарда ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 5 декабря 2012 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Три публикации - в международных кардиологических изданиях.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автор самостоятельно проводил набор всех включенных в исследование пациентов, осуществлял дальнейшее наблюдение и забор крови. Автором проводились все измерения при выполнении теста ЭЗВД ПА с использованием ультразвуковой системы SONOSite M-Turbo. В ходе сбора клинического материала проводилось обследование пациентов, оценка результатов ЭКГ, визуальная оценка результатов коронарографии и ангиопластик, осуществлялся анализ крови на высокочувствительный С-реактивный белок, фактор фон Виллебранда. Автор самостоятельно проводил статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных изложению материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 165 источников (36 отечественных и 129 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 100 пациентов, 74 мужчин и 26 женщин (средний возраст 59±11,5) с ОИМпST, поступивших в кардиореанимационный блок ГКБ №23 г. Москвы в период с января 2008 года по декабрь 2011 года. Всем пациентам была выполнена тромболитическая терапия либо на догоспитальном этапе, либо в стационаре. Тяжелый распространенный атеросклероз сосудов, кардиогенный шок, проведение длительных реанимационных мероприятий, терапия пролонгированными нитратами, острые воспалительные процессы являлись критериями исключения.

Диагноз инфаркта миокарда выставлялся на основании критериев Универсального определения Европейского Общества Кардиологов, Американского Колледжа Кардиологии, Американской Ассоциации Сердца и Всемирной Федерации Сердца 2007г.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (n=100).

Параметры	Пациенты с ОИМпST
Возраст, годы	56 [50;70]
Мужчины\ женщины, %	74\ 26
Артериальная гипертензия, %	62
Сахарный диабет,%	25
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	14
Фракция выброса ЛЖ, %	57 [45;60]
Курение, %	56
КФК общ\ КФК-МВ, Ед\л	1923[915;3363]\ 223[102;358]
Время «боль-игла», час	3 [2;4]
Стрептокиназа\ актилизе	39\ 61

Пациенты делились на группы в зависимости от эффективности тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии оценивалась по данным ЭКГ и ангиографическим показателям.

Методика проведения тромболитической терапии. ЭКГ-критерии эффективности тромболизиса.

Всем пациентам в первые 12 часов от начала ангинозных болей была выполнена тромболитическая терапия либо стрептокиназой, либо актилизе. Эффективность тромболитической терапии оценивалась по ЭКГ, снятой через 90 минут после начала тромболизиса. Снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного в отведении с максимальным подъемом сегмента ST расценивалось как признак эффективности тромболитической терапии.

Методика проведения коронарной ангиографии. Ангиографические критерии эффективности тромболизиса.

52 пациентам в течение 1-3 суток после проведенной тромболитической терапии выполнялась коронарография. Транслюминальная ангиография коронарных артерий проводилась на коронарографической установке INTEGRISS H5000C фирмы PHILIPS с использованием расходных материалов фирм Cordis, Medtronik, Terumo по стандартной методике.

У пациентов оценивался кровоток по инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI. Согласно шкале TIMI, кровоток TIMI 0 определялся как окклюзия с отсутствием антеградного кровотока по артерии. Кровоток TIMI I диагностировался при проникновении рентгенконтрастного средства за область поражения при отсутствии его эвакуации. При кровотоке TIMI II, рентгенконтрастное вещество проникает за зону сужения и заполняет дистальное русло артерии, однако скорость эвакуации рентгенконтрастного средства замедлена по сравнению с нестенозированными сосудами. При кровотоке TIMI III сохранялся антеградный кровоток дистальнее места стеноза, сопоставимый с кровотоком нестенозированных сосудов.

Методика проведения теста эндотелий - зависимой вазодилатации плечевой артерии для оценки функционального состояния эндотелия.

Всем пациентам при поступлении проводился тест эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА). Для исключения влияния тромболитического препарата на эндотелиальную функцию части пациентов (n=35) тест ЭЗВД ПА проводился до начала введения тромболитического препарата. Данный тест проводился по методике, описанной Celermajer и соавт. (1992г.), согласно протоколам, изложенным в рекомендациях Международной рабочей группы Corretti M.C. и соавт (2002г) и рекомендациям 2011 года. Исследование проводилось с использованием цифровой ультразвуковой системы SONOSite M-Turbo (Philips Medical Systems). Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине, после 10 минутного отдыха. Анализировалось изображение плечевой артерии в продольном сечении на 5 см проксимальнее локтевой ямки. Во время проведения теста положение УЗ датчика относительно плеча пациента было фиксированным. Глубина и усиление ультразвукового сигнала подбирались для получения оптимального изображения плечевой артерии с наилучшей визуализацией границы раздела «интима-просвет сосуда» передней и задней стенок; данные параметры оставались неизменными на протяжении всего исследования. Манжета сфигмоманометра с давлением на 50 мм рт.ст. выше систолического АД накладывалась на плечо проксимальнее места сканирования плечевой артерии, затем производилась артериальная окклюзия с помощью нагнетания воздуха в манжету. Через 5 мин проводилась декомпрессия манжеты, что кратковременно повышало кровоток в плечевой артерии (увеличение напряжения сдвига). После декомпрессии манжеты продольное изображение плечевой артерии регистрировалось непрерывно на протяжении 60 секунд. Все измерения диаметра производились в конце диастолы. Диаметр плечевой артерии оценивался исходно (после 10-минутного отдыха пациента), в течение 60 сек после декомпрессии манжеты. ЭЗВД ПА вычислялась по формуле:

ЭЗВД ПА={(Dконечн. – Dисх)/ Dисх} • 100%,

где Dконечн. – максимальный диаметр плечевой артерии через 60 сек. после декомпрессии манжеты, Dисх – исходный диаметр плечевой артерии.

При поступлении пациентам (n=35) с ОИМпST перед началом тромболитической терапии выполнялись заборы крови. Оценивался уровень вч-СРБ и фактора фон Виллебранда (vWF).

Принцип фотометрического турбидиметрического метода определения высокочувствительного-СРБ.

Концентрация в кровотоке вч-СРБ определялась фотометрическим турбидиметрическим методом. Принцип этого метода основан на измерении рассеивания света, которое возникает при прохождении светового луча через агрегат антиген-антитело в растворе высокой плотности. Вч-СРБ человека в контрольной сыворотке реагирует иммунологически с соответствующими антителами в антисыворотке с образованием иммунопреципетатов, приводящих к появлению мутности раствора. Далее добавляется буферный раствор содержащий полиэтиленгликоль в качестве ускорителя. Образующаяся в ходе анализа мутность раствора, измеряемая фотометрически, пропорциональна концентрации вч-СРБ в контрольной сыворотке. Вычисление результатов производится исходя из результатов фотометрирования стандартного раствора, которое производится в каждой серии измерений. Определение уровня вч-СРБ проводилось в серии анализов по стандартной методике на фотометрическом анализаторе с использованием светового фильтра с длиной волны 340нм и реактивов фирмы «HUMAN»

Определение уровня фактора фон Виллебранда.

Уровень vWF определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения коллаген-связывающей активности vWF в плазме (Technoclone, Австрия) на микропланшетном ридере с фильтром волны 450 нм и фильтром сравнения >620нм. В основе метода лежит определение способности vWF связываться с сорбированным коллагеном. Реакция останавливается добавлением кислоты. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450нм, прямо пропорциональна концентрации связанного vWF, присутствующего в образцах. Коллаген-связывающая активность vWF в образцах определяется по стандартной калибровочной кривой, построенной по приготовленным разведениям стандарта vWF. Порог чувствительности метода для vWF составляет 0.01 Ед/мл.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью теста Лиллиефорса (модифицированный тест Колмогорова-Смирнова для неизвестных µ и ). Анализ различий двух независимых групп по количественному признаку проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязи между количественными или качественными показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение частот признака в двух несвязанных группах проводилось с помощью метода таблиц 2х2 с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми расценивались значения р<0,05. Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M+SD) в случае нормального распределения величин, при ненормальном распределении – в виде медианы и интерквартильного интервала.

Результаты исследования.

Сравнение методов ЭКГ и коронарографии для выявления эффективности тромболитической терапии.

При сравнении методов ЭКГ и коронарографии для оценки эффективности тромболитической терапии получилась достоверная корреляция (R= 0,52, р=0,002).

Оказалось, что в 76,9% случаев оба метода оценки эффективности тромболитической терапии совпадают (40 из 52), в 6% случаев эффективный тромболизис по данным ЭКГ оказывается неэффективным по данным коронарографии (3 из 52), а в 17,1% случаев неэффективный тромболизис по данным ЭКГ оказывается эффективным по данным коронарографии (9 из 52) (рисунок 1).

Рисунок 1. Сравнение методов ЭКГ и коронарографии для выявления эффективности тромболитической терапии. R= 0,52,р=0,002.

Эффективность тромболитической терапии по данным ЭКГ.

В зависимости от эффективности тромболитической терапии по данным ЭКГ все пациенты были поделены на 2 группы. Группа I – пациенты с эффективной по данным ЭКГ тромболитической терапией (n=57). Группа II- пациенты с неэффективной тромболитической терапией (n=43).

Все пациенты в каждой группе были оценены по наличию основных факторов, влияющих на течение ишемической болезни сердца (ИБС). Статистически достоверных различий между двумя группами выявлено не было. Тем не менее, среди пациентов в группе с неэффективным тромболизисом отмечалось больше курящих пациентов и пациентов с сахарным диабетом, но эти данные не достигли статистической значимости. На грани достоверности оказались значения в группе «время боль-игла» (время от начала ангинозного приступа до начала в\в введения тромболитического препарата). В группе пациентов с неэффективным тромболизисом, время «боль-игла» оказалось в среднем 3,2 часа, по сравнению с группой с эффективным тромболизисом- 2,6 часов (p=0,052). (таблица 2)

Таблица 2. Характеристика больных и оценка факторов, влияющих на течение ИБС.

Параметры	Группа I (n=57)	Группа II (n=43)	p
Возраст, года	55 [49;65]	62 [52;70]	0,24
Мужчины\ женщины, %	56\ 44	70\ 30	0,3
Артериальная гипертензия, %	57.4	60.8	0,64
Сахарный диабет, %	22.8	32	0,08
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	18.5	14	0,42
Курение, %	48	54	0,09
КФКобщ\ КФК-МВ, Ед\л	1583[891;2997] \201[94;322]	2615[1080;3731] \237,5[113,5;390,5]	0,06
Время «боль-игла», часы	2.6 [2;3,5]	3,2[2,3;4,5]	0,052
Стрептокиназа\актилизе	21 (36)	18 (25)	0,72

ЭЗВД плечевой артерии у пациентов с ОИМпST (по группам).

Среднее значение теста ЭЗВД ПА в группе пациентов с эффективной тромболитической терапией составило 11,63% [6,5;14;6], в группе же с неэффективной тромболитической терапией среднее значение теста ЭЗВД плечевой артерии составило 3,57%[0;4,65]. Разница оказалась высоко достоверной (p<0,01) (рисунок 2, таблица 3).

Таблица 3. Сравнение показателей теста ЭЗВД ПА в группах пациентов.

Показатель	Группа I(n=57)	Группа II(n=43)	р
Исходный диаметр плечевой артерии, мм	4 [3,45;4,7]	4,5 [3,7;4,9].	0,05
Диаметр плечевой артерии через 60 сек после снятия манжетки, мм	4,6 [3,9;5,2]	4,6 [3,9;5,3]	0,64
Тест ЭЗВД ПА,%	11,63[6,5;14,6]	3,57[0;4,65]	<0,01

Рисунок 2. Средние значения теста ЭЗВД плечевой артерии. Группа I- пациенты с эффективной тромболитической терапией. Группа II- пациенты с неэффективной тромболитической терапией.

ЭЗВД плечевой артерии у пациентов ОИМпST (по подгруппам).

Для исключения влияния тромболитического препарата на результаты теста ЭЗВД плечевой артерии были выделены две подгруппы пациентов. Первая подгруппа (А)- пациенты с ОИМпST, которым тест ЭЗВД плечевой артерии проводился до начала в\в введения тромболитического препарата. Вторая подгруппа (Б)- пациенты с ОИМпST, которым тест ЭЗВД плечевой артерии проводился после проведения тромболизиса. В первую подгруппу вошло 35 человек, во вторую- 65. Оказалось, что прогностический эффект теста ЭЗВД ПА не зависел от времени проведения исследования (до или после тромболизиса). Так, достоверное различие в значениях теста ЭЗВД плечевой артерии, в зависимости от эффективности тромболитической терапии по данным ЭКГ, сохранялось и в выделенных подгруппах (таблица 4,5, рисунок 3).

Таблица 4. Сравнение показателей теста ЭЗВД ПА в группе I по подгруппам.

Показатель	ПодгруппаА (n=35)	Подгруппа Б (n=65)	р
Исходный диаметр плечевой артерии, мм	4,6 [4;4,9]	3,9 [3,4;4,4].	0,4
Диаметр плечевой артерии через 60 сек после снятия манжетки, мм	5,2 [4,4;5,8]	4,5 [3,9;4,9]	0,23
Тест ЭЗВД ПА,%	12,29 [6,8;13]	11,35 [6,3;14,7]	0,6

Таблица 5. Сравнение показателей теста ЭЗВД ПА в группе II по подгруппам.

Показатель	Подгруппа А (n=35)	Подгруппа Б (n=65)	р
Исходный диаметр плечевой артерии, мм	4,7 [3,7;5,1]	4,6 [4;4,9].	0,42
Диаметр плечевой артерии через 60 сек после снятия манжетки, мм	4,85 [3,9;5,5]	5,2 [4,4;5,8]	0,08
Тест ЭЗВД ПА,%	4,3 [0;4,5]	3,04 [0;7,8]	0,27

Рисунок 3. Средние значения теста эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии в подгруппах. Подгруппа A- тест ЭЗВД ПА проведен до введения тромболитического препарата (А1- пациенты с ЭКГ-критериями эффективности тромболизиса, А2- пациенты без ЭКГ-критериев эффективности тромболитической терапии). Подгруппа Б- тест ЭЗВД ПА проведен после введения тромболитического препарата (Б1- пациенты с ЭКГ-критериями эффективности тромболитической терапии, Б2- пациенты без ЭКГ-критериев эффективности тромболитической терапии).

Эффективность тромболитической терапии в зависимости от результатов теста ЭЗВД плечевой артерии.

В группе пациентов, где показатели теста ЭЗВД плечевой артерии были в диапазоне 1-5% (n=26), тромболитическая терапия была эффективна лишь в 15,7% случаев, в то же время, если тест ЭЗВД был в диапазоне от 5 до 10% (n=30) процент эффективности составлял уже 76,6%, а в группе больных, где тест ЭЗВД был больше 10% (n=31)- 96,3% Разница оказалась высоко достоверной (p<0,001). В группе, где значение теста ЭЗВД плечевой артерии равно 0% (n=13), тромболитическая терапия не эффективна в 100% случаев. Разница также оказалась высоко достоверной (p<0,001 ) ( рисунок 4).

Рисунок 4. Эффективность тромболитической терапии в зависимости от результатов теста ЭЗВД плечевой артерии.

Приняв 5% за диагностический уровень, чувствительность метода ЭЗВД плечевой артерии для прогнозирования эффективности тромболитической терапии – 87,6%, специфичность метода – 82,86%.

При обработке данных методом скользящего контроля (кросс-валидация) при добавлении к тесту ЭЗВД плечевой артерии показателя «время боль-игла», который находился на грани достоверности при сравнении в двух группах (р=0,052), точность прогноза увеличивалась на 10% (рис. 5).

Рисунок 5. Прогнозирование эффективного тромболизиса по значению теста ЭЗВД плечевой артерии и показателю «время боль-игла».

На вышеприведенном рисунке видно, что чем выше показатели теста ЭЗВД плечевой артерии и чем меньше времени прошло от момента начала болей, тем более эффективен будет тромболизис. В то время, когда тест ЭЗВД плечевой артерии меньше 5%, а время от начала ангинозных болей более 4 часов, тромболизис в 100% случаев оказался неэффективным.

При добавлении к тесту ЭЗВД ПА таких показателей как возраст, наличие\отсутствие сахарного диабета и курение, прогностическая ценность теста достоверно не изменилась (при оценке методом скользящего контроля). Тем не менее, при оценке возрастного фактора можно отметить следующее. При одинаковых значениях теста ЭЗВД ПА эффективность тромболизиса не зависела от возраста в группе пациентов старше 45 лет (n=89). В группе пациентов моложе 45 лет (n=11) тромболитическая терапия оказалась эффективной в 100% случаев. Однако в нашем исследовании не было ни одного пациента моложе 45 лет, у которого тест ЭЗВД ПА был меньше 5% (рис. 6)

Рисунок 6. Прогнозирование эффективного тромболизиса по значению теста ЭЗВД плечевой артерии и возрасту.

Эффективность тромболитической терапии по данным коронарографии.

Половине пациентов, включенных в исследование, в течение 1-3 суток от момента поступления была выполнена коронарография по стандартной методике, описанной выше.

Из 52 пациентов, кровоток TIMI III (группа А) наблюдался у 36 человек, кровоток TIMI 0-II (группа Б) у 16 пациентов. Все пациенты в каждой группе были также оценены по наличию основных факторов, влияющих на течение ИБС. Статистически достоверных различий между пациентами с различным состоянием кровотока по шкале TIMI выявлено не было за исключением частоты встречаемости сахарного диабета. Так, у пациентов с кровотоком TIMI 0-II сахарный диабет встречался достоверно чаще по сравнению с пациентами с кровотоком TIMI III (таблица 6).

Таблица 6. Характеристика больных и оценка факторов риска ИБС у пациентов с различным кровотоком по шкале TIMI.

Параметры	Группа А (n=36)	Группа Б (n=16)	р
Возраст, года	56,5 [48,5;68,5]	58 [54,5;72]	0,2
Мужчины\ женщины, %	69\ 31	62\ 38	0,64
Артериальная гипертензия, %	61,1	56,2	0,24
Сахарный диабет, %	19	50	0,027
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	11,4	6,2	0,26
Курение, %	50	56,2	0,08
КФКобщ\ КФК-МВ, Ед\л	1593[891;2997] \201[107;322]	3047[1649;4744] \358[162;532]	0,06
Время «боль-игла», часы	2.75 [2;4]	2,8[2,15;4,15]	0,14
Стрептокиназа \актилизе	12 (24)	6 (10)	0,2

Связь эффективности тромболитической терапии по данным коронарографии и теста ЭЗВД плечевой артерии.

Тест ЭЗВД плечевой артерии в группе А составил 8,55% [4,87;11,88]. Тест ЭЗВД плечевой артерии в группе Б составил 2,7% [0;8,15]. Разница между двумя группами также оказалась достоверной (p=0,005) (таблица 7, рисунок 9).

Таблица 7. Сравнение показателей теста ЭЗВД ПА у пациентов c ОИМпST в зависимости от кровотока в коронарных артериях по шкале TIMI.

Показатель	Группа А(n=36)	Группа Б (n=16)	р
Исходный диаметр плечевой артерии, мм	3,9 [3,4;4,6]	4,2 [3,65;5].	0,64
Диаметр плечевой артерии через 60 сек после снятия манжетки, мм	4,35 [3,7;5,1]	4,4 [3,7;5,1]	0,2
Тест ЭЗВД ПА,%	8,55 [4,87;11,88]	2,7 [0;8,15]	0,005

Рисунок 9. Средние значения теста ЭЗВД плечевой артерии у пациентов с ОИМпST в зависимости от кровотока в коронарных артериях по данным коронарографии по шкале TIMI. Группа А- пациенты с кровотоком TIMI III,группа Б- пациенты с кровотоком TIMI 0-II.

Высокочувствительный С-реактивный белок и тромболитическая терапия.

Пациентам, поступившим в стационар до начала тромболитической терапии был выполнен забор крови по методике, описанной выше. Количество пациентов составило 35. Среднее значение вч-СРБ в группе I составило 2,28 мг\дл [0,9;5,85], в группе II- 5,38 мг\дл [1,88;44,0]. Эта разница оказалась высоко достоверной (р=0,004). При анализе же уровня вч-СРБ у пациентов с кровотоком TIMI III и TIMI 0-II достоверной разницы между группами получено не было (рисунок 10).

Рисунок 10. Высокочувствительный С-реактивный белок и тромболитическая терапия.

Также оказалось, что при значении вч-СРБ менее 3 мг\дл, тромболитическая терапия эффективна по данным ЭКГ в 75% случаев, в то время если уровень вч-СРБ больше 3 мг\дл- тромболизис эффективен лишь в 26,6% случаев. Разница эта высоко достоверна (р=0,006) (рисунок 11). Если принять 3 мг\дл за диагностический уровень, то чувствительность вч-СРБ для прогнозирования эффективности тромболитической терапии составляет 73,3%, а специфичность- 63,6%.

Рисунок 11. Эффективность тромболитической терапии по данным ЭКГ в зависимости от уровня вч-СРБ.

Взаимосвязь теста ЭЗВД плечевой артерии и уровня вч-СРБ.

Выявлена достоверная обратная корреляция, то есть чем меньше показатели теста ЭЗВД плечевой артерии, тем выше уровень вч- СРБ (p = 0.006, Spearman R = -0.52) (рисунок 12). При добавлении к тесту ЭЗВД ПА значений вч-СРБ прогностическая ценность теста достоверно не изменилась.

Рисунок 12. Ранговая корреляция по Спирмену. Связь уровня вч-СРБ и результатов теста ЭЗВД плечевой артерии. Черными точками обозначены пациенты с неэффективным тромболизисом, серыми- с эффективным. Р = 0.006, Spearman R = -0.52

Фактор фон Виллебранда и тромболитическая терапия.

Пациентам, поступившим в стационар до начала тромболитической терапии был выполнен забор крови по методике, описанной выше. Количество пациентов составило 35. При анализе уровня vWF у пациентов с эффективной и неэффективной тромболитической терапией, как по данным ЭКГ, так и по ангиографическим показателям достоверной разницы между группами получено не было.

Взаимосвязь теста ЭЗВД плечевой артерии, уровня фактора Виллебранда и вч-СРБ.

Среди пациентов, поступивших в кардиореанимационный блок до начала тромболитической терапии был проведен анализ взаимосвязи между показателями теста ЭЗВД плечевой артерии и уровнем vWF, а также уровнями вч-СРБ и vWF. Достоверной корреляции получено не было.

Выводы:

1. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST результаты теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии позволяют достоверно прогнозировать эффективность тромболитической терапии. При значениях теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии более 5% фармакологическая реперфузия эффективна достоверно чаще, чем у пациентов с более низким показателем данного теста.
2. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при нулевых значениях теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии тромболитическая терапия неэффективна.
3. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при значении теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии более 10% тромболитическая терапия эффективна практически во всех случаях.
4. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST добавление показателя «время боль-игла» к тесту ЭЗВД плечевой артерии увеличивает точность прогноза эффективности тромболизиса на 10%.
5. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с эффективным тромболизисом концентрация в крови вч-СРБ достоверно ниже по сравнению с группой с неэффективным тромболизисом.
6. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST показатели теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии достоверно коррелируют с уровнем вч-СРБ. Суммирование значений теста ЭЗВД ПА и вч-СРБ не увеличивает прогностическую ценность каждого.
7. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST артериальная гипертензия, курение, пол, наличие перенесенного инфаркта миокарда, фактор фон Виллебранда не являются предикторами эффективности тромболитической терапии.

Практические рекомендации.

1. Больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в случае невозможности проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства в рекомендованные сроки целесообразно проведение теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии для прогнозирования эффективности тромболитической терапии.
2. При значении теста ЭЗВД ПА менее 5%, тромболизис малоэффективен, что является дополнительным показанием для скорейшей транспортировки пациента для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства.
3. При значениях теста ЭЗВД ПА более 10% тромболизис высоко эффективен и может быть использован при невозможности быстрого проведения первичной ангиопластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Калинская А.И., Уразовская И.Л. Результаты теста эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии позволяют прогнозировать эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Врач скорой помощи, 2011, 9: 48-49.
2. Калинская А.И., Уразовская И.Л., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Прогнозирование эффективности тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с помощью теста эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии. Креативная кардиология 2011, 2: 42-45.
3. Калинская А.И., Уразовская И.Л., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Спонтанный тромболизис у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Креативная кардиология 2012, 1: 19-25
4. Васильева Е.Ю., Воробьева И.И., Калинская А.И., Лебедева А.М., Скрыпник Д.В., Уразовская И.Л., Шпектор А.В. Эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии у пациентов с кардиомиопатией Такотсубо. Креативная кардиология 2012, 1: 80-85
5. A. Kalinskaya, I. Urazovskaya, E. Vasilieva, A. Shpektor. Assessment of the endothelial function allows to predict the efficiency of thrombolytic therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction (Оценка эндотелиальной функции позволяет предсказать эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST). European Society of Cardiology Congress 2012, European Heart Journal 2012; 32 (625); 3593
6. E. Vasilieva, I. Vorobyeva, A. Lebedeva, I. Urazovskaya, A. Kalinskaya, D. Skrypnik, A. Shpektor. Brachial artery flow-mediated dilation in patients with Tako-tsubo cardiomyopathy (Тест эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с кардиомиопатией Тако-тсубо). Am J Med. 2011; 124(12):1176-9.
7. A. Kalinskaya, I. Urazovskaya, E. Vasilieva, A. Shpektor. Brachial artery flow mediated dilation test results predict the efficiency of thrombolytic therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction (Результаты теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии позволяют прогнозировать эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST). 9th International Congress on Coronary Artery Disease 2011, № 817