Многоузловой зоб у детей: клинико-морфологическая гетерогенность и выбор хирургической тактики
На правах рукописи
Напольников Федор Константинович
Многоузловой зоб у детей:
клинико-морфологическая гетерогенность и Выбор хирургической тактики
14.00.35 – Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2006 год
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, член-корр. РАМН Поляков Владимир Георгиевич
доктор медицинских наук,
профессор Машков Александр Евгеньевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «____» ____________________ 2006 г. в «__» часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (125412,г.Москва, ул.Талдомская, д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.
Автореферат разослан «____» ____________________ 2006 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук | З.К.Землянская |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Многоузловой зоб (МУЗ) относится к наиболее распространенным заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ) у детей (Воронецкий И.Б. и соавт., 1999; Studer H. et. al., 2001, Aghini-Lombardi F. et. al., 1999). Традиционно, МУЗ считался стадией узлового зоба, его структура и частота встречаемости различных доброкачественных и злокачественных морфологических форм у детей до настоящего времени изучена недостаточно (Фадеев В.В. и соавт., 2004, Schumm-Draeger P.-M. et. al., 2003).
Не решены проблемы эффективной дооперационной диагностики морфологической формы МУЗ у детей, что связано с разной морфологией узлов в его структуре (Амирова Н.М., 1996; Валдина Е.А., 1996; Романчишен А.Ф. и соавт., 1998; Capon F., 2004; Schlumberger M.J., 1998).
В отечественной и зарубежной литературе практически не обсуждаются эффективность применения комплексной ультразвуковой диагностики и тонкоигольной аспирационной биопсии для диагностики гетерогенности МУЗ.
Остается открытым вопрос об объеме оперативного вмешательства при МУЗ у детей (Дурнов Л.А., с соавт., 1997; Kopp P. et. al., 2001; Parma J. et. al., 1997). Обоснованных критериев выбора операции при различных морфологических формах и объемах поражения при МУЗ у детей не существует (Francia G. et. al., 1997; Laurberg P. et. al., 1998). Учитывая высокую частоту послеоперационных рецидивов многоузлового коллоидного пролиферирующего зоба (МКПЗ) и мультифокусного рака ЩЖ (РЩЖ) у детей, ряд авторов считают единственным адекватным объемом операции тиреоидэктомию (Поляков В.Г., с соавт., 1998; Mazzaferi E. L., 1999; Ргоуе С. et. al., 1997; Tsang R.W. et. al., 1998). Однако, другие исследователи, считают ее неоправданной (Романчишен А.Ф., 1992, 2004), в связи с высоким риском послеоперационных осложнений (Валдина Е.А., 1997; Fugagolla C., 1994) и проблем адекватности заместительной гормональной терапии (Малиновский Н.Н., 1990; Uzzan B. et. al., 1996). Не определено влияние гетерогенности МУЗ на объем резекции, а результаты применения органосохраняющих операций малочисленны и противоречивы.
Таким образом, отсутствие единых подходов в классификации МУЗ у детей, алгоритмов дооперационной диагностики его морфологических форм и обоснованных критериев выбора операции в совокупности определяет актуальность данной проблемы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Улучшить результаты лечения многоузлового зоба у детей путем оптимизации диагностики и выбора хирургической тактики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Определить структуру и клинико-морфологические характеристики многоузлового зоба у детей.
- Определить особенности диагностики сочетанных многоузловых поражений одной и нескольких анатомических долей щитовидной железы.
- Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности и эффективности комплексной ультразвуковой и цитологической диагностики различных морфологических форм многоузлового зоба.
- Определить целесообразность органосохраняющих резекций щитовидной железы при многоузловом зобе у детей с учетом анализа послеоперационных осложнений и рецидивов.
- Рассчитать вероятность рецидивов различных морфологических форм многоузлового зоба и выбора хирургической тактики на основе математического моделирования.
- Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения детей с многоузловым зобом с учетом его клинико-морфологической гетерогенности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
В итоге проведенного исследования впервые определена структура многоузлового зоба у детей: выделены основные клинико-морфологические формы многоузловых поражений, определена частота их встречаемости при поражении одной и более анатомических долей ЩЖ. Впервые проведена сравнительная оценка диагностической эффективности методов комплексной ультразвуковой диагностики и тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсии узлов под ультразвуковым контролем при многоузловом зобе у детей. Впервые определены наиболее эффективные методы диагностики гетерогенности многоузлового зоба у детей: ультразвуковое исследование и тонкоигольная полипозиционная аспирационная биопсия узлов под ультразвуковым контролем. Впервые проведено математическое моделирование вероятности рецидивирования многоузлового зоба у детей с учетом клинико-морфологической формы поражения и объема выполненного оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Проведенное исследование позволило:
- классифицировать многоузловой зоб у детей,
- создать оптимальную схему диагностики основных клинико-морфологических форм многоузлового зоба у детей,
- выработать обоснованные критерии выбора хирургической тактики при всех вариантах многоузлового зоба у детей.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:
Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники детской хирургии Клинической больницы №3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» со студентами лечебного и педиатрического факультета, слушателями ФПК ППС.
НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- Многоузловой зоб у детей – гетерогенное заболевание, включающее в себя различные клинико-морфологические формы многоузловых поражений ЩЖ. Дооперационная диагностика гетерогенности многоузлового зоба у детей является необходимой для выбора адекватной хирургической тактики.
- Использование ультразвукового исследования ЩЖ и тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсии узлов под ультразвуковым контролем позволяет достоверно диагностировать клинико-морфологическую форму многоузлового зоба у детей.
- Разработанный алгоритм диагностики и лечения многоузлового зоба у детей, основанный на математическом моделировании вероятности рецидивирования заболевания, позволяет достоверно улучшить результаты лечения детей.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ:
Основные положении диссертация доложены на:
- II, III, IV Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2003, 2004, 2005 г.
- 43-м Международном конгрессе Европейской ассоциации детских эндокринологов (ESPE), Базель, Швейцария, 2004 г.
- Научно-практической конференции ПФО «Педиатрия и детская хирургия в ПФО», Казань, 2005 г.
- 6-м Европейском конгрессе детских хирургов (EUPSA), Гданьск, Польша, 2005 г.
- 7-м Международном конгрессе детских эндокринологов (ESPE/LWPES), Лион, Франция, 2005 г.
- Научном обществе детских хирургов, Саратов, 2006 г.
- Научном обществе эндокринологов, Саратов, 2006 г.
- Проблемной комиссии по хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва, 2006 г.
- Украинско-Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии», Киев, 2006 г.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками и фотографиями. Диссертация состоит из введения, первой главы - обзора литературы, второй - характеристики методик и материалов исследования, третьей, четвертой, пятой глав - описания результатов собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы состоит из 167 источников и включает 61 работу отечественных авторов и 106 - зарубежных.
Характеристика клинических наблюдений
и методов исследования
Проведен сравнительный проспективный и ретроспективный анализ диагностики, хирургического лечения и его результатов у 70 детей с МУЗ в возрасте от 7 до 16 лет (среднее 13,71±2,67 лет) в период с 1990 по 2005 год. Соотношение больных мужского и женского пола - 1:4,35. МУЗ составил 25,09% от общего числа больных, оперированных по поводу тиреоидной патологии. Максимальный размер узлов колебался от 1,5 до 5,5 см (среднее 2,84±1,06 см). Продолжительность консервативной терапии составляла от 3 до 48 месяцев (среднее 19,15±9,5 месяцев).
РЩЖ (n=33) был представлен высокодифференцированными формами, преимущественно папиллярной карциномой (n=28). Классификация РЩЖ проводилась в соответствие с 6 разработкой TNM - классификации раковых заболеваний (UICC, 2002 г.).
Все больные были обследованы по единой схеме: клинический осмотр, лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование ЩЖ и рег8ионарных лимфатических узлов, дополненное цветной допплеровской визуализацией кровотока и селективной флуометрией, рентгенография грудной клетки, радиоизотопная сцинтиграфия ЩЖ (в случаях тиреотоксикоза), биопсия узлов ЩЖ и лимфатических узлов шеи с цитологической верификацией характера поражения.
В ходе клинического осмотра определяли характер и степень увеличения ЩЖ (ВОЗ, 1991 г). При пальпации узлов регистрировали их размеры, контуры, поверхность, формы, болезненность и подвижность, оценивалось состояние шейных лимфатических узлов.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) проводили стандартные эховолюмометрию и эхографию ЩЖ. Для каждого узла регистрировались локализация, размеры, контуры, эхогенность, эхоструктура, наличие halo-ободка и целостность капсулы. При цветной допплеровской визуализации кровотока оценивали васкуляризацию каждого узла. При оценке вариантов кровотока использовали классификацию типов сосудистых рисунков Д.А. Морозова (2000 г). В ходе селективной флоуметрии регистрировали максимальную систолическую, минимальную диастолическую скорости кровотока и индекс резистивности по четырем основным тиреоидным артериям.
Радионуклидное сканирование ЩЖ выполнялось с использованием туморнеспецифического радиофармпрепарата 99mTc-пертехнетат (доза 32-40 Мбк).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов ЩЖ выполнялась иглами диаметром 0,8 мм. Из 353 анализируемых узлов 41,64% были пунктированы под ультразвуковым контролем. Осуществлялась последовательная пункция каждого узла размером более 5 мм. При пункции узлов менее 1 см забор материала осуществлялся из центра образования, при кистозно-солидной структуре узла выполнялась биопсия солидного компонента. В узлах более 1 см забор материала осуществлялся из нескольких солидных участков. Оценка информативности пунктата осуществлялась по критериям J. Hamburger (1990). Информативные пунктаты разделяли на доброкачественные изменения, подозрительные на злокачественные и злокачественные изменения (H. Gharib, 1997; H.B. Burch, 1996).
При послеоперационном гистологическом исследовании регистрировалась гистологическая форма каждого узла МУЗ согласно Международной гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 1986 г).
Всем пациентам выполнены экстракапсулярные резекции ЩЖ различного объема. При отсутствии необходимости биопсии регионарных лимфатических узлов или футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи резекции выполнялись субфасциально, в иных случаях - экстрафасциально. Были выполнены: тиреоидэктомия (n=35) – экстракапсулярное суб- или экстрафасциальное удаление всей паренхимы ЩЖ; субтотальная резекция ЩЖ (n=29) - экстракапсулярное суб- или экстрафасциальное удаление ЩЖ с сохранением тиреоидного остатка объемом до 10 мл; гемитиреоидэктомия (n=6) - экстракапсулярное суб- или экстрафасциальное удаление одной анатомической доли ЩЖ и перешейка.
Статистический анализ был проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, 1999). Формирование групп проводилось в режиме стратифицированной рандомизации (стратификация по объему поражения). Для порядковых признаков вычисляли параметры распределения. Номинальные признаки представляли в виде относительных частот объектов исследования. Признаки бинарного типа представляли в виде относительной частоты и ее доверительного интервала. Для сравнения групп по качественным признакам использовали точный критерий Фишера, х2 с поправкой Йетса. При анализе количественных данных определяли их вид распределения (критерий Шапиро-Уилка). Для сравнения выборок по количественным признакам использовали критерий Вилкоксона. С целью прогнозирования рецидивов заболевания использовали многофакторный логистический регрессионный анализ. Критический уровень статистической значимости был принят за 0,05.
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ МНОГОУЗЛОВОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ
Для оценки структуры МУЗ у детей был проведен анализ морфологической природы каждого узла в структуре многоузловых поражений.
МУЗ включал в себя три морфологические группы: неопухолевые поражения (50%), представленные многоузловым коллоидным пролиферирующим зобом (МКПЗ), опухоли ЩЖ (20,4%), преимущественно РЩЖ, и, сочетанные поражения (29%) – каждый узел МУЗ имел свою морфологическую природу (табл.1).
В соответствии с поставленными задачами больные были условно разделены на две группы: с многоузловым поражением одной анатомической доли (n=40) и с многоузловым поражением нескольких анатомических долей (n=30).
Анализ структуры МУЗ по сформированным группам показал, что МКПЗ в обеих группах был представлен практически равнозначно, однако выявлено достоверно более частое поражение обеих долей органа опухолями щитовидной железы (33,3% против 7,5%) и локализация сочетанных поражений в одной доле (32,2% против 23,3%).
Таблица 1
Структура патологии ЩЖ у пациентов с многоузловым зобом
| Морфологическая форма заболевания | Абсолютное количество | Частота, % |
| МКПЗ | 35 | 50,6 |
| РЩЖ | 15 | 21,4 |
| Сочетанные поражения | 20 | 28 |
| Всего | 70 | 100 |
РЩЖ (n=15) у пациентов с МУЗ был представлен высокодифференцированными формами. При поражении одной анатомической доли папиллярный РЩЖ выявлен у 12 больных - Т1 – 7, Т2 - 3, Т3 - 2 (Тm - 2). Фолликулярная карцинома диагностирована у 3 детей - Т1 – 2, Т2 – 1 (Тm - 1). При поражении нескольких анатомических долей мультифокусный рост папиллярного РЩЖ был выявлен у 10 больных, в структуре сочетанных поражений - у 6 детей - Т1 – 5, Т2 - 8, Т3 - 3. Мультифокусного роста фолликулярной карциномы выявлено не было, в структуре сочетанных поражений фолликулярный РЩЖ Т2 был выявлен у 1 ребенка. Регионарное метастазирование папиллярной карциномы выявлено в 25% наблюдений с поражением лимфатических узлов VI уровня (N1a), отдаленного метастазирования не было. Регионарного и отдаленного метастазирования фолликулярного РЩЖ выявлено не было. Во всех наблюдениях РЩЖ была диагностирована I стадия заболевания.
При сочетанных поражениях одной доли ЩЖ (n=13) вне зависимости от количества узлов только один узел имел опухолевую природу. У пациентов данной группы были выявлены сочетания МКПЗ с папиллярной карциномой T1,T2,T3 и фолликулярной карциномой T1. В группе сочетанных поражений нескольких анатомических долей (n=7) билатеральное опухолевое поражение диагностировано у 4 пациентов с конгломератным зобом. В обеих группах превалировала комбинация - МКПЗ и папиллярный рак (76,3%).
Анализ морфологической природы каждого узла в структуре многоузлового поражения показал, что МУЗ являлся гетерогенным заболеванием. При анализе структуры сочетанных поражений ЩЖ в обеих группах превалировала комбинация - МКПЗ и папиллярный РЩЖ (76,3%).
АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ МНОГОУЗЛОВОМ ЗОБЕ У ДЕТЕЙ
Результаты клинического осмотра детей с многоузловым зобом.
При клиническом осмотре больных с многоузловым поражением одной анатомической доли ЩЖ (n=40) МУЗ был выявлен у 27 пациентов (67,5%), в группе детей с поражением нескольких анатомических долей ЩЖ (n=30) - у 13 пациентов (43,3%).
При анализе частоты встречаемости вариантов контура, консистенции и подвижности узлов различного генеза достоверных различий выявлено не было (p=0,0581; 0,4373; 0,3001 соответственно). Бугристая поверхность узла чаще соответствовала опухолям ЩЖ (р=0,0001). Значимых различий частот встречаемости данного признака между РЩЖ и аденомами не было (р=0,6490). Однако, при высокой специфичности данного критерия в обеих группах (85,5% и 96,1%) его чувствительность была равна 63,2% и 26,3%. Вероятность опухоли ЩЖ при бугристой поверхности узла составляла в среднем 75%.
При оценке гетерогенности клинических характеристик узлов в каждой из форм МУЗ с поражением одной анатомической доли ЩЖ, узлы с различными признаками были выявлены в 25% МКПЗ, 25% РЩЖ и 66,7% сочетанных поражений. В группе детей с поражением нескольких анатомических долей ЩЖ различные характеристики узлов были выявлены в 36,4% МКПЗ, 20% РЩЖ и в 85,7% сочетанных поражений, включая конгломератный зоб. В 2 наблюдениях мультифокусных аденом ЩЖ гетерогенности клинических характеристик выявлено не было.
Диагностическая чувствительность клинического осмотра при выявлении сочетанных поражений одной анатомической доли составила 42,1%, специфичность - 87,3%, эффективность - 64,7%, при поражении нескольких долей ЩЖ диагностическая чувствительность составляла 85,7% при специфичности – 79,3% и эффективности - 82,5%. Вероятность диагностики сочетанного поражения при клиническом осмотре была равна 51,62%.
При оценке тиреоидного статуса 97,5% детей имели клинический и лабораторный эутиреоз. Достоверных отличий гормонального статуса от морфологической формы МУЗ выявлено не было (р=0,1357).
Таким образом, клинический осмотр позволил сформировать группу пациентов с узловым поражением ЩЖ, однако его ценность для диагностики количества узловых образований и их локализации оказалась не высока. Большинство клинических характеристик узлов не имели достоверно значимых отличий в частоте встречаемости при различном генезе поражения. Достоверная диагностика сочетанных поражений на этапе клинического осмотра была невозможна.
Результаты ультразвукового исследования у пациентов с многоузловым зобом.
В ходе УЗИ ЩЖ в обеих группах МУЗ был диагностирован у всех больных. УЗИ с высокой долей статистической достоверности позволило диагностировать все, в т.ч. «малые», узловые образования в структуре МУЗ, в отличие от клинического осмотра (р=0,0001). При пальпации достоверная оценка размеров и количества узлов была произведена в 9,2%.
Анализ структуры узлов в обеих группах не выявил различий частот встречаемости однородной и неоднородной структуры в узлах различного генеза (р=0,1394; р=0,4716). При анализе эхоплотности гипоэхогенная структура узла достоверно чаще встречалась при опухолевом характере поражения (р=0,0235), анэхогенная - соответствовала узлам неопухолевой природы (p>0,0001), изоэхогенная – аденомам ЩЖ (р=0,0128).
Использование этих критериев для диагностики характера поражения имело низкие диагностические чувствительность, специфичность и эффективность (64,7%, 66,1%, 65,4% соответственно). Вероятность опухоли при гипоэхогенности узла составляла 35,5%.
Значимых различий частот встречаемости гиперэхогенных узлов при поражениях различного генеза выявлено не было (р=0,3528). Анэхогенные интранодулярные включения достоверно чаще встречались при МКПЗ (р=0,0359). Чувствительность данного критерия составила 79,2% при специфичности – 52,9%. Вероятность неопухолевой природы узла с анэхогенными включениями составила 70,3%. Значимых различий частот встречаемости гипо-, изо-, гиперэхогенных интранодулярных включений в узлах различного генеза выявлено не было (р=0,4654, 0,4251, 0,2285 соответственно). Отсутствие или нарушение целостности капсулы узла достоверно чаще встречалось при РЩЖ (р=0,0015), этот критерий имел высокую диагностическую специфичность – 80,9% при чувствительности – 64,3%. Вероятность РЩЖ при отсутствии или нарушении капсулы составила 42,9%, при наличии четкой и целостной капсулы в 91,1% можно было судить о его неопухолевой природе.
Регистрация halo-ободка чаще соответствовала МКПЗ (94,4%). Несмотря на высокую диагностическую чувствительность данного критерия (94,4%) его специфичность составила 54,6%. Наличие halo-ободка определяло вероятность МКПЗ в 83,6%, его отсутствие в 80% соответствовало РЩЖ.
Сочетание анэхогенных интранодулярных включений и halo-ободка в структуре МКПЗ было выявлено в 35,8%, среди РЩЖ - в 18,2%. Анализ частот встречаемости данного сочетания в узлах различного генеза значимых различий не выявил (р=0,1065). Сочетание гипоэхогенного узла с отсутствием капсулы или нарушением ее целостности достоверно чаще встречалось при РЩЖ (40,9%, р=0,0001). Данное сочетание признаков имело высокую специфичность – 96,2% при чувствительности 40,9%. Вероятность РЩЖ при диагностике данного сочетания составляла 81,8%.
При анализе гетерогенности ультразвуковых характеристик узлов наличие различных характеристик узлов достоверно чаще встречалось при сочетанных поражениях (р=0,0038). Чувствительность этого критерия для диагностики сочетанных поражений одной анатомической доли ЩЖ составляла 83,3% при специфичности метода 67,9%. При поражении нескольких долей чувствительность была равна 100% при специфичности 69,2%. Вероятность сочетанных поражений при гетерогенности ультразвуковых характеристик составляла 53,8%.
Таким образом, УЗИ ЩЖ являлось незаменимым для топической диагностики МУЗ и определения размеров узлов. Дифференциальная диагностика характера поражения, в том числе и выделение косвенных признаков его морфологической структуры на данном этапе исследования не имела диагностической значимости.
Результаты цветной допплеровской визуализации кровотока у пациентов с многоузловым зобом.
Наличие интранодулярного кровотока в 84,6% в обеих группах соответствовало опухолям ЩЖ, I и II типы сосудистого рисунка соответствовали узлам неопухолевой природы (87,2%) (р<0,0001). Усиление паренхиматозного кровотока было выявлено в 19,1% случаев МКПЗ и в 23,1% наблюдений РЩЖ. Чувствительность III типа кровотока, как признака РЩЖ составляла 84,6%, специфичность - 87,2%. Вероятность РЩЖ при наличии интранодулярного кровотока была равна 64,7%.
При анализе гетерогенности различные типы сосудистых рисунков в узлах МУЗ у одного пациента соответствовали сочетанным поражениям (90%, р=0,0003).
Диагностическая чувствительность различных типов сосудистого рисунка у одного пациента при диагностике сочетанного поражения одной анатомической доли ЩЖ составляла 90% при специфичности - 83,3%. Вероятность сочетанного поражения при гетерогенности сосудистых рисунков была равна 75%. В группе пациентов с поражением нескольких анатомических долей чувствительность данного метода составила 100% при специфичности - 72,2%. Вероятность сочетанного поражения при гетерогенности сосудистых рисунков была равна 54,6%.
Таким образом, цветная допплеровская визуализация кровотока являлась ценным методом косвенной верификации рака ЩЖ в структуре многоузлового зоба, анализ гетерогенности сосудистых рисунков был ограничен при верификации групп истинной гетерогенности и многоузлового коллоидного пролиферирующего зоба.
Результаты селективной флоуметрии тиреоидного кровотока у пациентов с многоузловым зобом.
В группе детей с поражением одной анатомической доли ЩЖ усиление кровотока на стороне поражения соответствовало наличию опухолевого узла или узлов МКПЗ с высокой степенью пролиферативной активности (р=0,0012). При сочетанных поражениях и мультифокусном РЩЖ чаще отмечалось усиление кровотока в верхней щитовидной артерии контрлатеральной стороны (р=0,0214). Достоверной разницы индекса резистивности в зависимости от морфологической природы поражения выявлено не было (р=0,3214).
Применение критерия «усиление кровотока на стороне поражения» для диагностики РЩЖ имело низкую чувствительность (66,7%) и специфичность (40%). Вероятность РЩЖ при усилении кровотока на стороне поражения была равна 57,1%.
При билатеральном неопухолевом поражении средние параметры кровотока оставались нормальными. При мультифокусном РЩЖ было выявлено симметричное усиление кровотока по всем артериям. При сочетании РЩЖ и МКПЗ кровоток был ассиметричен за счет усиления справа, что могло определяться преимущественной монолатеральной локализацией опухолевого очага (42,9%). Билатеральное опухолевое поражение (57,1%) не приводило к симметричному увеличению средних показателей. Статистический анализ выявил отсутствие достоверно значимых различий параметров кровотока в различных группах МУЗ (р>0,05).
Таким образом, данный метод не имел какой либо ценности при дифференциальной диагностике характера поражения в структуре МУЗ. Статистически значимых различий между параметрами кровотока и клинико-морфологической формой поражения выявлено не было.
Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии у пациентов с многоузловым зобом.
Проведен анализ результатов ТАБ и цитологического исследования 353 узлов. 41,64% узлов были пунктированы под ультразвуковым контролем по методике полипозиционной тонкоигольной аспирационной биопсии «Free Hand».
Цитологический анализ позволил установить морфологическую природу в 79,2% МКПЗ и в 72,7% РЩЖ. Использование ультразвукового контроля позволило улучшить диагностику с 74,2% до 86,4% при МКПЗ и с 55,6% до 84,6% при РЩЖ, включая фолликулярные карциномы. При МКПЗ ложноотрицательное заключение было основано на наличии признаков высокой пролиферативной активности фолликулярного эпителия с формированием псевдопаппилярных структур. Ложноотрицательные результаты при РЩЖ были связаны с трудностями дифференциальной диагностики фолликулярных неоплазий.
Использование ТАБ при диагностике РЩЖ в структуре МУЗ имело высокую диагностическую чувствительность – 88,9% при специфичности 87,5%. Ультразвуковой контроль биопсии позволял достоверно увеличить специфичность методики до 90,4% (р=0,0001). Вероятность РЩЖ при его цитологическом подтверждении была равна 72,7%, наличие МКПЗ при отсутствии цитологической картины РЩЖ встречалась с частотой 95,5%. Наличие сочетанных поражений одной анатомической доли ЩЖ было верифицирована у 90,9% пациентов. Цитологическая гетерогенность чаще соответствовала группе сочетанных поражений (р<0,0001).
ТАБ как метод дооперационной верификации сочетанных поражений одной анатомической доли ЩЖ имел чувствительность 90,9% при специфичности 88%. Вероятность сочетанных поражений одной анатомической доли ЩЖ при их цитологическом подтверждении была равна 76,9%. При поражении нескольких анатомических долей ТАБ имела абсолютную чувствительность 100% при специфичности 85%. Вероятность сочетанных поражений при цитологическом подтверждении была равна 66,7%.
Таким образом, ТАБ при МУЗ являлась «золотым» стандартом дооперационной диагностики морфологической природы узлов. Ультразвуковой контроль позволил увеличить специфичность и эффективность данного метода без изменения диагностической чувствительности.
Методика и объемы выполненных оперативных вмешательств у пациентов с многоузловым зобом, характеристика ранних послеоперационных осложнений.
У пациентов с МУЗ все резекции (n=70) были выполнены экстракапсулярно. При поражении одной анатомической доли у 77,5% детей – субфасциально, у 22,5% - экстрафасциально. Интраоперационная визуализация n. reccurens была проведена у 80% пациентов. При билатеральном поражении субфасциально - 80%, экстрафасциально - у 20% детей. Интраоперационная визуализация n. reccurens проведена у 86,7% пациентов.
Объем резекции определялся морфологической формой МУЗ, минимальный объем - гемитиреоидэктомия. При полюсном поражении одной анатомической доли в случаях высокодифференцированного РЩЖ Т1 выполняли гемитиреоидэктомии. При локализации РЩЖ Т1 в непосредственной близости к перешейку, а также при любой локализации Т2 выполнялись субтотальные резекции с объемом тиреоидного остатка не более 7 мл верхнего полюса контрлатеральной доли. МКПЗ с локализацией процесса в одной анатомической доле в большинстве случаев являлся показанием к выполнению гемитиреоидэктомии. При сочетанных поражениях объем оперативного вмешательства определялся размерами и локализацией опухолевого узла. В 83,3% случаев была выполнена гемитиреоидэктомия, при T3 – стадии опухоли были произведены субтотальные резекции.
При билатеральном поражении органосохраняющие резекции считались возможными при неопухолевом поражении, при сочетанных поражениях с расположением высокодифференцированного РЩЖ Т1-2 в одной доле. При монолатеральном раке ЩЖ Т3, билатеральном злокачественном поражении любой стадии и конгломератном зобе выполняли тиреоидэктомии. При МКПЗ в 90,9% случаев выполнялась субтотальная резекция ЩЖ (табл. 2).
В структуре осложнений отмечены временный парез n. reccurens и транзиторный гипопаратиреоз. Стойких нарушений выявлено не было. Общая частота ранних послеоперационных осложнений при поражении одной анатомической доли составляла 12,5%, при билатеральном поражении - 36,7%. Статистически достоверным являлось увеличение числа ранних послеоперационных осложнений при расширенных резекциях (р=0,0038).
Таблица 2
Объем выполненных резекции ЩЖ у пациентов
с многоузловым зобом
| Объем поражения | Морфологический характер поражения | Стадия опухолевого процесса (UISS, 2002) | Гемитиреоидэктомия | Субтотальная резекция ЩЖ | Тиреоидэктомия |
| Одна анатомическая доля ЩЖ (n=40) | МКПЗ (n=24) | - | 22 | 2 | - |
| Рак ЩЖ (n=3) | T1 (n=1) | 1 | - | - | |
| T2 (n=2) | 2 | - | - | ||
| T3 (n=0) | - | - | - | ||
| Рецидив РЩЖ (n=1) | - | - | - | 1 | |
| Сочетанные поражения (n=12) | T1 (n=8) | 8 | - | - | |
| T2 (n=2) | 2 | - | - | ||
| T3 (n=2) | - | 2 | - | ||
| Несколько анатомических долей ЩЖ (n=30) | МКПЗ (n=11) | - | - | 10 | 1 |
| Рак ЩЖ (n=10) | T1 (n=3) | - | 2 | 1 | |
| T2 (n=5) | - | 1 | 4 | ||
| T3 (n=2) | - | 1 | 1 | ||
| Аденомы ЩЖ (n=2) | - | - | 2 | - | |
| Сочетанные поражения (n=7) | T1 (n=2) | - | 1 | 1 | |
| T2 (n=4) | - | 2 | 2 | ||
| T3 (n=1) | - | - | 1 |
Анализ рецидивов многоузлового зоба.
Наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 1 месяца до 10 лет.
В группе пациентов с поражением одной анатомической доли частота рецидивов составляла 12,5%. При МКПЗ рецидивов не было. В группе сочетанных поражений в 3 наблюдениях был диагностирован отсроченный рост папиллярного РЩЖ в контрлатеральной доле. Ретроспективный анализ лечения больных с рецидивами РЩЖ показал, что в 60% первично больные имели папиллярный рак T2, 40% - T3. При папиллярном РЩЖ T1 рецидивов не выявлено.
При билатеральном поражении частота рецидивов составляла 23,3%. В случаях аденом ЩЖ рецидивов выявлено не было. В группе сочетанных поражений во всех наблюдениях рецидивировал папиллярный рак. Ретроспективный анализ лечения больных с рецидивами рака ЩЖ показал, что в 3 наблюдениях были выполнены неадекватные объемы резекции в связи с ошибочным стадированием опухоли, отсутствием дооперационного цитологического заключения о морфологии узлов. В 1 случае был отмечен рецидив T2 папиллярного РЩЖ с монолатеральной локализацией опухоли в структуре сочетанного поражения. Большинство рецидивов было отмечено в периоде от 1 до 5 лет наблюдения.
Прогнозирование рецидивов заболеваний с учетом морфологического характера поражения и объема оперативного вмешательства
Для прогнозирования зависимости возникновения рецидивов МУЗ от его морфологической формы и объема операции мы использовали многофакторный логистический регрессионный анализ. Анализировали связь бинарного признака (вероятность рецидива) с несколькими прогностическими факторами. Результатом анализа являлся расчет оценок регрессионных коэффициентов уравнения Y=b0+b1X1+b2X2, где b0,b1,b2 - регрессионные коэффициенты а X1,X2 – факторы риска, т.е. морфологическая природа поражения и объем оперативного вмешательства.
Была произведена кодировка признаков. Гемитиреоидэктомия была определена коэффициентом «1», субтотальная резекция и тиреоидэктомия коэффициентами «2» и «3» соответственно для обеих групп.
Кодировка гистологических форм МУЗ у детей представлена в таблице 3.
Были определены значения регрессионных коэффициентов:
- для пациентов с МУЗ одной анатомической доли: b0=-13,513; b1=-28,848; b2=8,05415.
- для пациентов с МУЗ нескольких анатомических долей: b0=-29,172; b1=0,1815; b2=30,3083.
Таким образом, уравнения модели расчета вероятности рецидива при МУЗ у детей были построены как: - при поражении одной анатомической доли:
Y= -13,513 + (-28,848 х Xоперация) + (8,05415 х Xгистология), р=0,0111
- при поражении нескольких анатомических долей:
Y= -29,172 + (0,1815 х Xоперация) + (30,3083 х Xгистология), р=0,0134
Таблица 3
Кодировка гистологических форм многоузлового зоба у детей
| Морфологическая группа многоузлового зоба | Код |
| Многоузловое поражение одной анатомической доли ЩЖ | |
| Многоузловой коллоидный пролиферирующий зоб (МКПЗ) | 1 |
| МКПЗ + папиллярная карцинома T1 | 2 |
| МКПЗ + фолликулярная карцинома T1 | 3 |
| МКПЗ + папиллярная карцинома T2 | 4 |
| МКПЗ + папиллярная карцинома T3 | 5 |
| Папиллярный рак ЩЖ T2m | 6 |
| Папиллярный рак ЩЖ T3m | 7 |
| Рецидив папиллярного рака ЩЖ | 8 |
| Многоузловое поражение нескольких анатомических долей ЩЖ | |
| Многоузловой коллоидный пролиферирующий зоб | 1 |
| Папиллярный рак ЩЖ Т1m | 2 |
| Папиллярный рак ЩЖ Т2m | 3 |
| Папиллярный рак ЩЖ Т3m | 4 |
| Фолликулярная аденома | 5 |
| МКПЗ + папиллярный рак Т1 + фолликулярная аденома + фолликулярный рак Т2 | 6 |
| МКПЗ + папиллярный рак Т2 + фолликулярная аденома | 7 |
| МКПЗ + папиллярный рак Т3 | 8 |
| МКПЗ+ папиллярный рак Т1 | 9 |
| МКПЗ + папиллярный рак Т2 | 10 |
Учитывая, что «Y» является логит-преобразованием вероятности рецидива данные уравнения были преобразованы в:
Р=exp(-13,513+(-28,848)хХ+(8,05415)хY)/(1+exp(-13,513+(-28,848)xX+(8,05415)xY))
Р=exp(-29,172+(-0,1815)xX+(30,3083)xY)/(1+exp(-29,172+(-0,1815)xX+(30,3083)xY)), где Р – риск развития рецидива; Х – объем оперативного вмешательства; Y – морфологическая форма заболевания.
Согласно данным моделям была рассчитана вероятность рецидива МУЗ в зависимости от его морфологической формы и объема оперативного вмешательства.
В группе пациентов с поражением одной анатомической доли ЩЖ после выполнения органосохраняющих операций вероятность риска рецидива МКПЗ была равна 0, при мультифокусном РЩЖ вне зависимости от его морфологического варианта и стадии - максимальный риск рецидива - 1. В случаях сочетанных поражений при выполнении органосохраняющих резекций риск рецидивирования зависел от стадии опухоли в структуре МУЗ: сочетание МКПЗ и фолликулярной карциномы T1 не имели риска рецидива, сочетание МКПЗ и папиллярной карциномы T1 - минимальный риск рецидива – 0,000011. Т2-3 стадии опухоли в составе сочетанных поражений имели риск рецидивирования от 0,99 до 1.
При МУЗ нескольких анатомических долей прогностическая вероятность риска рецидива МКПЗ после выполнения субтотальной резекции составляла 0,278 против 0 после тиреоидэктомии. Применение субтотальной резекции при мультифокусном папиллярном РЩЖ билатеральной локализации вне зависимости от стадии опухоли определяло риск рецидива от 0,6438 (Т1-2) до 1 (Т3). При сочетанных поражениях при монолатеральной локализации опухоли любой стадии выполнение субтотальных резекций определяло риск рецидива 0,7 при 0 после тиреоидэктомий (табл. 4).
Таблица 4
Вероятность рецидивирования многоузлового зоба в зависимости от объема поражения и его морфологической формы при органосохраняющих операциях у детей
| Морфологическая форма многоузлового зоба | Множество узлов в одной анатомической доле | Множество узлов в нескольких анатомических долях |
| МКПЗ | 0% | до 29% |
| Сочетанные поражения (+ рак Т1) | 0% | до 70% |
| Сочетанные поражения (+ рак Т2-3) | 100% | 100% |
| Мультифокусный рак (Tm) | до 99% | 100% |
Выполнение органосохраняющих резекций при мультифокусном РЩЖ и сочетанных поражениях с Т2-3 стадией опухоли при любой локализации узлов имели высокий риск рецидива опухоли.
Проанализировав все возможные морфологические формы МУЗ, мы создали таблицу выбора адекватного объема операции в зависимости от его морфологической формы и локализации узлов (табл. 5).
Согласно данной таблицы, выполнение гемитиреоидэктомии возможно при МКПЗ с поражением одной анатомической доли. Субтотальные резекции показаны при одностороннем поражении ЩЖ фолликулярной опухолью, сочетанием фолликулярной опухоли или папиллярного рака Т1 с МКПЗ в рамках одной доли. В случаях мультифокусного папиллярного рака, а также при его сочетании с иными опухолевыми или пролиферативными узлами, больному необходимо выполнение тиреоидэктомии.
Наиболее сложный выбор объема резекции, на наш взгляд, был выявлен при двусторонней локализации МКПЗ (риск рецидива до 29%). Этим больным мы рекомендовали выполнение субтотальные резекции ЩЖ.
Таблица 5
Таблица выбора адекватного объема операции при многоузловом зобе у детей
| Форма многоузлового зоба | Множество узлов | |
| в одной анатомической доле | в нескольких анатомических долях | |
| МКПЗ | Гемитиреоидэктомия | Субтотальная резекция |
| Папиллярный рак Т1m | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
| Папиллярный рак Т2m | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
| Папиллярный рак Т3m | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
| Фолликулярная опухоль | Субтотальная резекция | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ + Папиллярный рак Т1 | Субтотальная резекция | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ +Папиллярный рак Т2 | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ +Папиллярный рак Т3 | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ +Фолликулярная опухоль | Субтотальная резекция | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ +Папиллярный рак Т1 + Фолликулярная опухоль | Субтотальная резекция | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ +Папиллярный рак Т2 + Фолликулярная опухоль | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
| МКПЗ +Папиллярный рак ЩЖ Т3 + Фолликулярная опухоль | Тиреоидэктомия | Тиреоидэктомия |
В результате проведенного исследования был создан алгоритм диагностики и лечения многоузлового зоба у детей, достоверно позволяющий выбрать оптимальную хирургическую тактику при всех возможных клинико-морфологических вариантах МУЗ у детей и снизить число послеоперационных рецидивов заболевания (р=0,0001) (рис. 1).
Рисунок 1
Алгоритм диагностики и лечения многоузлового зоба у детей
ВЫВОДЫ
- Многоузловой зоб у детей являлся гетерогенным заболеванием, представленным коллоидным пролиферирующим зобом, опухолями и сочетанными поражениями. В 2/3 наблюдений сочетанных многоузловых поражений была поражена одна анатомическая доля, в то время, как опухоли чаще развивались в нескольких анатомических долях щитовидной железы.
- У каждого третьего ребенка с многоузловым зобом узлы имели различную природу, чаще располагаясь в пределах одной анатомической доли. Регистрировано 6 вариантов сочетанных многоузловых поражений, с превалированием комбинации «коллоидный зоб + папиллярный рак».
- Сравнительный анализ различных методов диагностики многоузлового зоба определил приоритет прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования каждого из узлов. Допплеровское картирование имело значение в предварительной диагностике рака, ультразвуковое исследование – в топической диагностике узловых поражений.
- При многоузловом зобе у детей органосохраняющие резекции щитовидной железы оказались адекватными только при поражении одной анатомической доли коллоидным пролиферирующим зобом или фолликулярной опухолью, в том числе в рамках сочетанных форм. Частота послеоперационных осложнений в этих случаях была минимальной, а рецидивов заболевания зарегистрировано не было.
- Математическое моделирование позволило достоверно определить зависимость вероятности рецидива многоузлового зоба от морфологического варианта и гетерогенности узлов, поражения одной или нескольких анатомических долей органа и объема резекции щитовидной железы. Предложенная модель выбора хирургической тактики позволила достоверно точно устанавливать объем операции при различных вариантах многоузлового зоба у детей.
- Предложенный алгоритм диагностики и лечения многоузлового зоба с учетом его клинико-морфологической гетерогенности позволяет снизить риск рецидива заболевания у детей до минимума.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При многоузловом поражении ЩЖ необходимо выполнять комплексное ультразвуковое исследование. Регистрации подлежат эхо-признаки каждого из узлов, усиление внутриузлового кровотока при цветном допплеровском картировании должно расцениваться как косвенный признак рака.
2. Во всех случаях до операции необходимо выполнять тонкоигольную полипозиционную аспирационную биопсию под контролем УЗИ каждого узла вне зависимости от его размеров.
3. При поражении одной анатомической доли ЩЖ многоузловым коллоидным пролиферирующим зобом, фолликулярной опухолью или их сочетаниями возможно выполнение органосохраняющих резекций.
4. При поражении нескольких анатомических долей многоузловым коллоидным пролиферирующим зобом возможно выполнение субтотальной резекции щитовидной железы.
6. При мультифокусном папиллярном раке ЩЖ Т1-2-3-стадии, а также при любом сочетании с ним необходимо выполнение тиреоидэктомии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Напольников, Ф.К. Хирургия аденом щитовидной железы у детей / Напольников Ф.К. // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. – С.65
- Напольников, Ф.К. Аденомы щитовидной железы у детей / Напольников Ф.К. // Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реанимации: Материалы Х Российской студенческой научной конференции. – Пермь, 2003. – С. 65
- Напольников, Ф.К. Лечебно-диагностическая тактика при доброкачественных неоплазиях щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Горяинов В.Ф., Гусев А.В., Гончарь В.Ф., Карпов С.А., Напольников Ф.К. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. – С. 407
- Напольников, Ф.К. Многоузловые образования щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Карпов С.А., Гончарь В.Ф., Карпова С.А., Напольников Ф.К., Бучарская А.Б. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 12 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Ярославль, 2004. - С. 177-178
- Напольников, Ф.К. Диагностика и хирургическое лечение многоузловых поражений щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Напольников Ф.К., Карпов С.А., Бучарская А.Б., Кадрова С.А. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2004. – С. 479-480
- Напольников, Ф.К. Многоузловой зоб у детей в эндемичном районе: диагностика и хирургическое лечение / Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Горяинов В.Ф., Гончарь В.Ф., Напольников Ф.К., Бучарская А.Б. // Педиатрия в ПФО, приложение к «Здравоохранению Приволжского федерального округа», Нижегородский медицинский журнал. – Н.Новгород, 2004. – С. 137-138.
- Напольников, Ф.К. Диагностика, мониторинг и хирургическое лечение «малых» узловых поражений щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В., Гончарь В.Ф., Напольников Ф.К. // Пермский медицинский журнал. – Пермь, 2004. - №1. – Т.21. – С. 60-66
- Напольников, Ф.К. Рак щитовидной железы в структуре многоузлового зоба у детей / Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Горяинов В.Ф., Напольников Ф.К., Бучарская А.Б., Кадрова С.А. // Материалы науч.-практ. конференции детских врачей Дагестана. – Махачкала, 2004. – С. 129
- Напольников, Ф.К. Дифференцированный рак щитовидной железы у детей с синдромом Pendred / Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Гончарь В.Ф., Напольников Ф.К., Бучарская А.Б. // Детская онкология. – М., 2004. - №3-4. – С.59-61
- Напольников, Ф.К. Доброкачественные эпителиальные неоплазии щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Напольников Ф.К. // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2005. - №1. – С. 46-54
- Напольников, Ф.К. Аденомы щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Напольников Ф.К., Филиппов Ю.В., Гончарь В.Ф., Карпов С.А., Бучарская А.Б. // Детская хирургия. – М., 2005. - №2. – С. 14-17
- Напольников, Ф.К. Хирургия щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Напольников Ф.К. // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». - Пенза, 2005. - С. 41-42
- Напольников, Ф.К. Хирургическое лечение тиреотоксических форм зоба у детей / Морозов Д.А., Болотова Н.В., Аверьянов А.П., Напольников Ф.К. // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса педиатров и детских хирургов. – М., 2005. – С. 354
- Напольников, Ф.К. Современные аспекты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Напольников Ф.К. // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса педиатров и детских хирургов. – М., 2005. – С. 355
- Напольников, Ф.К. Сравнительный анализ методов дооперационной морфологической верификации узловых поражений щитовидной железы у детей / Морозов Д.А., Маслякова Г.Н., Напольников Ф.К., Бучарская А.Б. // Педиатрия и детская хирургия в ПФО: Материалы науч.-практ. конференции. - Казанский медицинский журнал. – Казань, 2005. – Т. LXXXVI. – С. 149-150.
- Напольников, Ф.К. Многоузловой зоб у детей / Морозов Д.А., Напольников Ф.К. // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2006. - №1. – С. 68-76
- Napolnikov, F.K. Hypervascularization Thyroid Nodes in Children / Morozov D.A., Averyanov A.P., Napolnikov F.K. // Abstracts 43rd Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE), Basel, Switzerland. - Hormone Research. – 2004. – Vol. 62 (suppl 2): 1-215. – P. 189
- Napolnikov, F.K. Peculiarities of Multi-Nodular Goiter in Children / Morozov D.A., Napolnikov F.K., Bucharskaya A.B. // Book of abstracts 6th European congress of paediatric surgery. - Gdansk, Poland, 2005. - P. 138
- Napolnikov, F.K. Multinodular goiter in children / Morozov D.A., Napolnikov F.K. // Book of abstracts ESPE/LWPES 7th Joint Meeting Paediatric Endocrinology, Lyon, France. - Hormone Research. - 2005. – Vol. 64. (suppl.1): 05. – P. 110
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
МКПЗ – многоузловой коллоидный пролиферирующий зоб;
МУЗ – многоузловой зоб;
РЩЖ – рак щитовидной железы;
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЩЖ – щитовидная железа.
