Особенности центральной и региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией, оптимизация методов терапии

На правах рукописи

Туаева Нино Отариевна

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И РЕГИОНАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ, ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ

14.01.08-педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Калоева Зинаида Давидовна

Официальные оппоненты:

Голубева Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней

Касохов Тимофей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой педиатрии ФПДО

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» ноября 2013 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 24 » октября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы отмечается значительный рост распространенности сосудистых дистоний в популяции детей и подростков, что обуславливает интерес исследователей к проблеме (Беляев Л.М., 2003; Белозеров Ю.М., 2004; Дзилихова К.М. и соавт. 2009; М.Г. Дзгоева и соавт., 2011).

Общеизвестно, что нарушения системной гемодинамики сопровождаются серьезными функциональными и метаболическими расстройствами в тканях всего организма (Леонтьева И.В., 2002; Михайлов А.А., 2004, Мелитицкая А.В. и соавт., 2007; Колесникова Л.И., 2010; Брин В.Б. и соавт., 2012; Falkner B., 2009; Liew G., 2009).

Нарушения нейровегетативных и эндокринных регуляторных влияний при сосудистых дистониях проявляются изменениями системной гемодинамики, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушения центральной гемодинамики, общего периферического сопротивления сосудов, изменения скорости кровотока и реологических свойств крови. (Калоева З.Д., Брин В.Б., 2002,2009)

Многочисленными исследованиями дополнены представления о функциях сосудов микроциркуляторного русла; доказано, что артерии являются не только средством доставки крови, но и активно участвуют в регуляции кровообращения, так как способны существенно менять просвет и свои функциональные возможности в ответ на снижение или повышение скорости кровотока (Коровина Н.А., 2006; Садыкова Д.И., 2009; Брин В.Б. и соавт., 2010; Mason H.O., 2009; Rasmussen S., Irgens L.M., 2010). Таким образом, кровоток - фактор, постоянно участвующий в поддержании тонуса артерий, и потому он способен влиять на величину периферического сопротивления сосудов.

Результаты многих исследований указывают на отсутствие эффективных внутрисердечных или сосудистых механизмов компенсации гемодинамических расстройств и, связанной с ними гемоциркуляторной гипоксии, сопровождающих хроническую артериальную гипотензию у детей деятельности (Леонтьева И.В., 2002; Князева Л.И., 2005; Zindholin U.M., 2008)

Большинство исследований в детской популяции посвящено артериальной гипертензии, тогда как первичная артериальная гипотензия (ПАГ), для которой характеры: полиморфизм клинических синдромов; дисбаланс нейро-эндокринных влияний; снижение иммунитета и адаптивных возможностей организма; предрасположенность к раннему формированию атерогенных сдвигов; остается незаслуженно вне поля внимания педиатров и кардиологов (Брин В.Б., Калоева З.Д., Студеникин М.Я. 2003: Белозеров Ю.М. 2005).

Недостаточно разработаны до настоящего времени и вопросы патогенетической терапии гемодинамических и метаболических расстройств, патогномоничных для детей с первичной артериальной гипотензией.

Все вышеизложенное и определило программу настоящего исследования.

Цель исследования: оценка эффективности комплексного лечения, с включением сульфидной бальнеотерапии, нарушений центральной и региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клиники, функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией 7-14 лет.

2. Изучить у детей с первичной артериальной гипотензией особенности региональной гемодинамики (методами реоэнцефало- и реовазографии верхних и нижних конечностей).

3. Определить характер корреляционных связей региональных гемодинамических расстройств от состояния центральной гемодинамики.

4. Изучить эффективность сульфидной бальнеотерапии у детей с первичной артериальной гипотензией в комплексе реабилитационных мероприятий.

5. На основании проведенных исследований предложить оптимизацию методики реабилитационных мероприятий при первичной артериальной гипотензии у детей.

Научная новизна работы. Впервые уточнены основные клинические синдромы первичной артериальной гипотензии у детей 7-14 лет: церебральный, кардиальный, астеновегетативный и варианты течения: лабильный, стабильный. Выявлен значительный вклад дисфункции вегетативных влияний в характер клинических проявлений и функциональную активность сердечно-сосудистой системы.

Впервые уточнены типы ЦГД, при этом наиболее характерен для обеих возрастных групп, и при обоих вариантах течения ПАГ гипокинетический тип, проявляющийся снижением показателей инотропной функции миокарда. Установлены достоверно низкие значения систолического индекса - интегрального показателя функциональной активности сердца для всех трех типов ЦГД. Выявлены электрокардиографические признаки метаболических расстройств в миокарде, обусловленные характерными для ПАГ нарушениями системной гемодинамики.

Впервые установлено, что снижение показателей сердечного выброса сопровождается достоверным повышением общего периферического сопротивления сосудов, возможно, компенсаторного характера; вместе с тем, более низкие показатели СИ в обеих возрастных группах отмечены при стабильном, а более высокие значения ОПСС - при лабильном течении ПАГ.

Выявлены особенности в кровоснабжении различных регионов организма, общими для исследованных областей (бассейн сонных артерий, предплечье и голень) у детей с ПАГ являлись снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, при отчетливо выраженной тенденции к повышению тонуса средних и достоверно повышенном тонусе сосудов микроциркуляторного звена. На реовазограммах всех исследованных регионов выявлено достоверное снижение скоростных характеристик кровотока, особенно скорости медленного и средней скорости максимального наполнения на фоне повышения резервной емкости венозного русла и затруднениях оттока по венам.

Уточнены характерные особенности церебральной гемодинамики: некоторое снижение амплитуды систолических волн в бассейне сонных артерий; у большинства - межполушарные ассиметрии формы, амплитуды и тонуса реоволн; однако, при одинаковой направленности выявленных нарушений несколько менее сниженным оказалось состояние кровоснабжения левого полушария.

Выявлено однонаправленное снижение показателей пульсового кровенаполнения на конечностях, но при этом для голеней характерны более низкие показатели скорости кровотока, более значительное повышение тонуса резистивных сосудов, более высокие значения реографического диастолического индекса, указывающее на явления венозного застоя и значимое нарушение оттока по венам.

Впервые уточнены механизмы клинической эффективности сульфидных ванн, заключающиеся в значительном улучшении системной гемодинамики, что выражалось в увеличении систолического индекса (СИ), снижении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС); увеличении вольтажа основных зубцов ЭКГ, тенденции к нормализации синусового ритма и процессов реполяризации в миокарде. Положительные сдвиги установлены и в состоянии региональной гемодинамики - улучшении кровоснабжения в бассейне сонных артерий, более адекватных соотноше­ниях артериальной и венозной компонентов реоэнцефалограммы, увеличении скорости кровотока в обоих полушариях мозга. Выявлена отчетливая тенденция к нормализации показателей пульсового кровенаполнения предплечий и голеней: повысились показатели амплитуд систолических волн, возросли показатели скорости медленного и средней скорости максимального наполнения, снизились явления затруднений венозного оттока.

Практическая значимость работы. Результаты работы расширяют представления об особенностях клинических проявлений первичной артериальной гипотензии у детей, характере расстройств системной и региональной гемодинамики, функциональной активности сердца, электрофизиологическом состоянии миокарда, пульсовом кровенаполнении сосудов различных регионов, возможностях сульфидной бальнеотерапии в комплексе терапевтических мероприятий.

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексной терапии с включением сульфидной бальнеотерапии в этапы реабилитационных мероприятий у детей с первичной артериальной гипотензией. Клиническая эффективность предложенной комплексной реабилитации обусловлена улучшением электрофизиологического состояния миокарда, насосной и сократительной функций сердца, повышением пульсового кровенаполнения региональных сосудов, что обосновывает широкое применение метода в клинической медицине c целью снижения временных и экономических затрат и повышения качества жизни детей с ПАГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления ПАГ у детей представлены синдромокомплексом церебральных, кардиальных, астеновегетативных жалоб и объективных проявлений, обусловленных нарушениями центральной и региональной гемодинамики.
2. Несмотря на наличие у детей с ПАГ всех трех типов ЦГД, наиболее характерен - гипокинетический вариант системной гемодинамики, проявляющийся снижением показателей инотропной функции миокарда и расстройствами его электрофизиологического состояния.
3. Повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне сниженных показателей сердечного выброса, возможно, имеет компенсаторный характер и обусловлено повышенным тонусом резистивных сосудов, подтвержденным реовазографией различных регионов.
4. Особенностями регионального кровоснабжения у детей с ПАГ являются: снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, тенденция к повышению тонуса средних и достоверное повышение тонуса сосудов микроциркуляторного звена на фоне повышения резервной емкости венозного русла и явлениях венозного застоя;
5. Клиническая эффективность сульфидной бальнеотерапии в комплексе этапных реабилитационных мероприятий обусловлена улучшением функциональных характеристик сердечной деятельности и пульсового кровенаполнения сосудов различных регионов организма.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом лично определен дизайн исследования, осуществлен подробный обзор литературы по изучаемой проблеме. Конкретное участие автора в получении результатов исследования не вызывает сомнений. Лично автором проведен анализ клинико-анамнестических данных, исследовано состояние миокарда, проведена оценка результатов УЗИ сердца. Лично автором методами реоэнцефало- и реовазографии изучено состояние церебральной и региональной (верхние и нижние конечности) гемодинамики. Лично автором разработан алгоритм лечения клинико-гемодинамических нарушений при первичной артериальной гипотензии с включением сульфидной бальнеотерапии в комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий. Статистическая обработка и анализ полученного в ходе исследования фактического материала проведены автором самостоятельно. На основании которых сделаны объективные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Основные положения и выводы диссертационного исследования включены в учебные планы лекций и практических занятий студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедрах нормальной и патологической физиологии, госпитальной и поликлинической педиатрии, кафедре педиатрии ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии, кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета.

Методы комплексной терапии гемодинамических расстройств при ПАГ с включением сероводородных ванн внедрены в практику работы кардиологического отделения Детской республиканской клинической больницы и детских поликлиник №3 и № 4 г. Владикавказа.

Публикации и апробация работы. По результатам исследований опубликовано 5 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Материалы диссертационного исследования доложены на XI конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые – медицине», Владикавказ, 2010; XIII конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые – медицине» ( Владикавказ, 2012); III международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (Владикавказ, 2012); на четвертом заседании общества педиатров РСО-Алания ( Владикавказ, 2012); XII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с международным участием «Молодые ученые – медицине» (Владикавказ, 2013); на межкафедральной конференции кафедр поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета, госпитальной педиатрии, детских инфекций с пропедевтикой детских болезней, педиатрии факультета последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Владикавказ, 2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 14 рисунками. Библиографический список литературы содержит 200 источников, в том числе 103 отечественных и 97 зарубежных.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно- исследовательской программы. Номер государственной регистрации – 01201166544.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследования проводились в рамках комплексной межкафедральной научной темы «Клинико-анамнестические, вегетативно-гуморальные и гемодинамические особенности первичной артериальной гипотензии у детей, возрастная динамика заболевания и оптимизация терапии». Диагноз ПАГ был тщательно верифицирован клинико- инструментальными и лабораторными исследованиями.

В работе представлены результаты обследования 100 детей с первичной артериальной гипотензией двух возрастных групп: I-группа - 7-10лет, II- группа – 11-14лет и 50 условно здоровых детей, того же возраста и пола с нормальным уровнем АД, в качестве контроля.

Исследова­ние показателей системной гемодинамики проводилось с помощью УЗИ ( Sonolaer SCH – 40A, фирмы «Toshiba»)., оценивались ударный (УО) и минутный (МО) объем крови, периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), проведена оценка СИ и УПСС как наибо­лее информативных и объективных показателей, учитывающих отноше­ние МОК и ОПСС к единице поверхности тела. При характеристике вариантов центральной гемодинамики критерием являлась величина СИ в контрольных группах, которая опре­деляла эукинетический тип гемодинамики в I группе в интервале 3,4 - 3,9 л/м2 ; во II возрастной группе - 3,2 - 3,7 л/м2, более высокие показатели свидетельствовали о гиперкинетическом, меньшие - о гипокинетическом типе. Запись ЭКГ покоя производилась с помощью электрокардиографа «ЭК6Т-02». Исследование регионального кровотока проводилось методом реоэнцефалографии и реографии предплечий и голеней (РПГ 4-02). Статистическая обработка осуществлена с использованием программы «Statistika 6». Корреляционный анализ показателей рассчитан по Пирсону. Для оценки различий между выборками по частоте встречаемости определённого события использовался критерий Фишера. Достоверность межгрупповых отличий определяли соответственно критерию Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали общепринятую в медицине величину - р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У наблюдаемых детей с первичной артериальной гипотензией (ПАГ), в результате тщательных клинико-лабораторных исследований не было выявлено заболеваний, способных существенно влиять на общее состояние и уровень АД. У детей выявлена, как стабильная, так и лабильная форма течения ПАГ.

Согласно предложенной рабочей классификации (Калоева З.Д., Студеникин М.Я., 1994) у детей с ПАГ выявлены проявления церебрального, кардиального, астеновегетативного синдромов.

Более яркая картина заболевания наблюдалась у девочек в подростковом возрасте, чаще отмечалось кризовое течение. Характерными для детей с ПАГ были частые респираторные инфекции, очаги хронической инфекции, аллергическая патология, способствующие формированию астенического состояния и снижающие адаптивные возможности организма. Дети чаще, чем в контроле относились к группе часто болеющих (ЧБД). Часто выявлялась повышенная метеочувствительность

Обычными для детей с ПАГ являлись жалобы на головные боли, головокружения, боли в области сердца, в суставах конечностей, в животе и др. При лабильном течении заболевания дети предъявляли большее количество жалоб.

Головные боли (78,0%) отмечались чаще по утрам, после пробуждения (62,0%). Возникновение боли зависело от многих факторов: от варианта течения ПАГ, от смены погоды, умственного и физического переутомления, от пребывания в душном помещении или транспорте. Наиболее частой локализацией головной боли у детей являлись височные и лобные области, реже теменная и очень редко затылочная. В старшей группе иногда отмечались боли с охватом половины головы (по типу мигрени). Более интенсивные боли чаще наблюдались у девочек при лабильном варианте заболевания. Головные боли и головокружения, длительное пребывание в вертикальном положении иногда сопровождались обморочными состояниями. Часто дети предъявляли жалобы на «нехватку воздуха», «вздохи», непереносимость душных помещений.

У значительной части детей (38,0%) ведущим клиническим проявлением артериальной гипотензии были кардиалгии и другие неприятные ощущения в области сердца: сердцебиения, покалывания, перебои, которые обычно вызывались физическими и психическими перегрузками, но могли возникнуть и в покое, во время сна.

Клинические проявления заболевания указывали на наличие нарушений сердечной деятельности. ЭКГ исследования выявили нарушения функционального состояния миокарда: наиболее часто отмечены нарушения ритма, проводимости, изменения фазы реполяризации.

Отмечена зависимость изменений на ЭКГ от типа центральной гемодинамики и варианта течения заболевания. Так, состояние миокарда чаще страдало при гипокинетической установке центральной гемодинамики. При этом изменения на ЭКГ чаще отмечены у детей со стабильным вариантом течения ПАГ (66,0%).

У значительной части детей встречались аритмии различной степени выраженности. В младшей группе синусовая аритмия была выявлена у 74,0%, при этом II -степени у 32,0%, III- степени у 24,0%, IV-степени у 12,0%, V- степени у 6,0%. У детей старшей группы отмечена у 58,0%, распределение по степеням выраженности составило соответственно 20,0%, 18,0%, 12,0%, 8,0%. Аритмии у большинства детей не были связаны с актом дыхания. Брадиаритмия была более характерной для стабильной ПАГ, тахиаритмия - для лабильной.

У детей контрольной группы синусовая аритмия 2 степени отмечена в 46,0% случаев, у остальных нарушений ритма не было, однако у большинства аритмия была связана с актом дыхания и рассматривалась как физиологическая.

У части детей с ПАГ выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, которая встречалась чаще, чем у здоровых и соответственно составляла - 18,0% и 4,0%. Изменения фазы реполяризации у детей с ПАГ (28,0%) проявлялись в виде высоких, сглаженных или инвертированных зубцов Т, а также в виде смещения сегмента S-Т выше или ниже изолинии. Отмечен и синдром ранней реполяризации желудочков (35,0%), который чаще выявлялся при стабильном течении ПАГ с клиническими проявлениями ваготонии. Замедление процессов реполяризации с удлинением интервала Q-Т отмечено лишь у детей с ПАГ (11,0%). Удлинение электрической систолы (Q-Т) указывало на наличие метаболических расстройств в миокарде или было обусловлено превалированием ваготонических влияний в сердечно-сосудистой системе.

Таким образом, результаты исследования указывают на наличие метаболических расстройств в миокарде и дисфункцию вегетативных влияний в сердечно-сосудистой системе.

Астеновегетативный синдром у детей с ПАГ проявлялся общей слабостью, физической и умственной утомляемостью, перепадами настроения, тревожностью, отмечались вегетативные кризы (18,0%), протекавшие по ваго-инсулярному (12,0%) или реже симпато-адреналовому (6,0%) типу.

В клинике детей с ПАГ могли быть проявления либо одного или чаще сочетание двух, а иногда и трех указанных синдромов, при этом интенсивность их проявлений была значительнее в старшей группе. Осмотр детей с ПАГ выявил бледность кожных покровов и слизистых, признаки астенизации, холодные кисти и стопы. Масса тела чаще была снижена (58,0%) и лишь у каждого четвертого соответствовала возрастным нормам (29,0%).

Более чем у половины детей с ПАГ (58,0%) выявлены нарушения вегетативного гомеостаза (лабильность пульса, потливость, стойкий красный или белый дермографизм, тремор сомкнутых век).

Таким образом, оценка клинических проявлений, как у детей с лабильным, так и стабильным течением заболевания, указывает на значительный полиморфизм клинической картины. Вместе с тем, при лабильном течении болезни более выражены головные боли и кардиалгии, чаще выявлялись вегетативные кризы.

Анализ полученных данных указывает на наличие у детей с ПАГ существенных расстройств системной и региональной гемодинамики, в клинических проявлениях которых основное место занимает проблема влияния низкого АД на кровоснабжение и метаболические процессы в различных органах и тканях и, особенно, на кровоснабжение головы и головного мозга.

Большинство исследователей признают при ПАГ наличие всех трех вариантов центральной гемодинамики (ЦГД) по соотношению показателей насосной и сократительной функций сердца и общего периферического сопротивления сосудов с гипер-, эу- и гипокинетической установкой кровообращения.

На сегодняшний день все еще обсуждается, при каком типе ЦГД более характерны низкие значения АД. При этом ряд авторов указывает на превалирование гиперкинетического варианта ЦГД, другие, указывают как на более характерный - гипокинетический, при этом признавая каждый, как ва­риант нормы, если он способен обеспечить необходимый уровень метаболизма в тканях.

Согласно полученным в работе данным, в младшей группе показатели сердечного индекса в интервале 3,4 - 3,9 л/м2 указывали на наличие у детей эукинетического типа; более высокие значения на гиперкинетический, меньшие на гипокинетический тип ЦГД. В старшей возрастной группе эукинетический тип диагностирован при СИ в пределах 3,2- 3,7 л/м2, гиперкинетический - при более высоких значениях, а гипокинетический - при более низких.

Дети с ПАГ в младшей группе по типам ЦГД распределились следующим образом: эукине­тический - 40,0%, гиперкинетический - 8,0%, гипокинетический - 52,0%. В контрольной группе в 48,0% случаев выявлен эукинетический, в 36,0% - гипер­кинетический и в 16,0% - гипокинетический тип. В старшей группе с ПАГ (11-14 лет) эукине­тический тип гемодинамики выявлен у 38,0%, гиперкинетический у 12,0%, а гипокинетический у 50,0%; а в контроле соответственно: 54,0%, 36,0% и 10,0%. (рис.1, 2).

Дети с ПАГ	Контроль

Рис.1. Типы ЦГД у детей младшей возрастной группы.

Дети с ПАГ	Контроль

Рис.2. Типы ЦГД у детей младшей возрастной группы.

Таким образом, в обеих возрастных группах детей с ПАГ значительно чаще выявлялся гипокинетический вариант ЦГД.

При всех типах ЦГД, как при стабильном, так и лабильном варианте течения ПАГ, характерными являлись низкие показатели насосной и сократительной способности сердца, а значения УПСС оказались существенно выше, чем в контроле. Вместе с тем, гипокинетический тип ЦГД несколько чаще наблюдался у де­тей со ста­бильным вариантом ПАГ, а наиболее высокие значения УПСС отмечены при лабильном варианте течения.

Снижение функциональных возможностей сердца подтверждается также и нарушениями, выявленными на электрокардиограммах.

Изучение церебрального и периферического кровообращения (верхние и нижние конечности) проводилось в динамике, до и после курса сульфидной бальнеотерапии. Проведена оценка пульсового кровенаполнения, особенностей тону­са, эластичности артерий и вен. Осуществлялась качественная (визуальная) и количественная оценка реограмм (РГ).

Состояние церебрального кровообращения оценивалось по результатам реоэнцефалографии (РЭГ) в бассейне внутренней сонной артерии.

Изучение реоэнцефалограмм показало, что реоволны у большинства детей с ПАГ были регулярными, с крутым подъемом анакроты, несколько закругленной вершиной, хорошо выраженным дикротическим зубцом, чаще в средней трети катакроты; катакрота с плавным спуском и диастолической волной в средней трети; в 38,0% случаев отмечена невысокая пресистолическая волна.

Степень кровенаполнения церебральных сосудов (согласно реографическому систолическому индексу) по сравнению с данными контрольной группы, существенно не была изменена.

Форма РЭГ чаще была изменена, обычно отмечались межполушарные ассиметрии (48,0%): сочетание сниженного или по­вышенного тонуса сосудов с нормальным; сниженного тонуса в одном полушарии с по­вышенным тонусом в другом (34,0%); реже встречалась амплитудная ассиметрия (24,0%); у большинства детей с ПАГ (82,0%) наблюдались признаки затрудненного оттока по венам.

Тонус сосудов в бассейне изучаемых сонных артерий имел четкую тенденцию к повышению как при лабильном варианте течения ПАГ, так и при стабильном, обычно за счет повышения тонуса сосудов среднего звена и микроциркуляторного русла, что проявлялось увеличением времени восходящей части реограммы, особенно, в периоде медленного наполнения, изменением скорости распространения пульсовой волны. Эти данные подтверждены и показателями реографического диастолического индекса, которые у большинства детей были выше аналогичных в контрольной группе. В значениях амплитуды систолической волны, а также реографического систолического индекса отмечена заметная тенденция к снижению в обеих возрастных группах с ПАГ, хотя достоверных отличий от контроля не отмечено.

У подавляющего большинства детей с ПАГ в регионе сонных артерий выявлено отчетливое снижение скорости кровотока: средней скорости медленного напол­нения, средней ско­рости максимального наполнения и несколько менее значимое снижение максимальной скорости быстрого наполнения (рис.3,4).

У большинства детей выявлено некоторое повышение амплитуды диастолической волны, что указывает на затруднения веноз­ного оттока и повышение резервной емкости венозного русла. Снижение венозного тонуса и замедление по ним оттока могут быть проявлением особенностей ауторегуляции мозгового кровообраще­ния, обусловленных повышением тонуса резистивных сосудов и снижением в регионе сонных артерий скорости кровотока, которые, возможно, направле­ны на обеспечение метаболических процессов в микроциркуляторном русле в условиях системной артериальной гипотензии.

Вместе с тем, снижение тонуса внутричерепных вен и замедление оттока крови в церебральном регионе могут быть и одной из основных причин частой головной боли у детей с ПАГ.

При изучении показателей реовазографии верхних и нижних конечностей, у детей с ПАГ выявлен ряд закономерностей, обусловленных как состоя­нием общей гемодинамики, так и региональным кровоснабжением исследуемых об­ластей.

Рис.3. Скоростные характеристики реоэнцефалограмм у детей с ПАГ

(V средняя медленного наполнения (Ом/с).

Рис.4. Скоростные характеристики реоэнцефалограмм у детей с ПАГ

(V средняя максимального наполнения (Ом/с).

Качественные показатели реовазограмм голеней и предплечий имели некоторые отличия. РГ верхних конечнос­тей характеризовались относительно более крутым (чем на голенях) подъемом, заостренной верши­ной, отчетливо отмечались инцизура и дикротическая волна. При исследовании предплечий выделялись два вида реографических кривых: реовазограммы, на которых дикротический зубец располагался в нижней трети (66,0%) и те, где дикротический зубец находился в средней части катакроты. Диастолическая волна отчетливо регистрировалась и была несколько смещена к вершине.

Суммарные показатели кровоснабжения выявили на РГ предплечий некоторое снижение растяжи­мости сосудистой стенки, повышение ее тонуса (увеличение времени восходящей части реограммы, снижение реографического систоли­ческого индекса); тенденцию к повышению реографического диастолического индекса, свидетельствующее о снижении венозного тонуса, что может быть проявлением компенсаторной реак­ции на повышенный тонус артериальных сосудов. На повышение тонуса региональных сосудов (среднего звена и микроциркуляции) указывали и данные более низкой, в сравнении с контролем, скорости максимального наполнения и максимальной скорости быстрого наполнения (рис. 5). На реовазограммах предплечий время распростра­нения пульсовой волны, по сравнению с контрольной группой, оказалось несколько сниженным, что отражало некоторое по­нижение тонуса магистральных сосудов.

Средняя скорость максимального Наполнения (Ом/с)	Максимальная скорость быстрого наполнения (Ом/с)

Рис.5. Показатели реовазограмм предплечий у пациентов с ПАГ.

Реовазограммы голеней имели более закругленную вершину, дикротический зубец выявлялся менее отчетливо, по сравне­нию с реовазограммами предплечий. Чаще он располагался на уровне средней трети катакроты, у некоторых - верхней трети.

На реовазограммах голеней также отмечались признаки снижения тонуса крупных и повышение тонуса средних и мелких артерий. Суммарный, интегральный показатель времени систоличес­кого максимального наполнения оказался сниженным, так как повышение тонуса резистивных сосудов преобладало над сте­пенью снижения тонуса магистральных сосудов. О снижении тонуса крупных сосудов свидетельствовало укорочение времени распространения пульсовой волны. Максимальная скорость быстрого наполнения была сниженной, однако не у всех достигала статистически значимых разли­чий с данными контрольной группы. Средняя скорость медленного наполнения, была снижена достоверно (рис.6). Снижение скоростных характеристик, указывающее на повышенный тонус сосудов, по-видимо­му, объясняет уменьшение пульсового кровенаполнения исследованных регионов в обеих воз­растных группах детей с ПАГ.

Средняя скорость максимального на­полнения также существенно отличалась в старших возрастных группах при обоих вариантах течения ПАГ достоверно от значений контрольной группы. Во всех возрастных группах на реовазограммах голеней регистрировались нарушения ве­нозного оттока, свидетельством которого являлись наличие пресистолической волны и смещение диастолической волны к вершине у подавляющего большинства детей с ПАГ. Полученные результаты позволили выявить особенности состояния центральной гемодинамики и характер кровоснабжения различных регионов у детей с первичной артериальной гипотензией.

Максимальная скорость быстрого Наполнения (Ом/с)	Средняя скорость медленного наполнения (Ом/с)

Рис.6. Показатели реовазограмм голеней у пациентов с ПАГ.

Состояние региональной гемодинамики характеризовалось достоверными сдвигами в кровоснабжении различных областей. Тонус магистральных сосудов был снижен и в бассейне сонных артерий (левого и правого полушария) и в сосудах верхних и нижних конечностей, хотя и не всегда достоверно отличался от данных контрольной группы. Так, несмотря на отчетливую тенденцию к снижению тонуса магистральных сосудов, показатели его во всех группах с ПАГ не достигали статистически значимых различий с контролем.

Однонаправленные изменения показателей отмечены в отношении тонуса резистивных и других сосудов микроциркуляторного русла, так как во всех исследованных регионах - бассейне сонных артерий, верхних и нижних конечностей, они имели отчетливую, чаще статистически достоверную тенденцию к повышению. Во всех исследованных регионах отмечалось замедление скорости кровотока, повышение резервной емкости венозного русла и затруднения оттока.

При сравнении результатов, полученных при исследовании церебральной гемодинамики, следует отметить несколько лучшие показатели кровоснабжения левого полушария: более высокие скоростные характеристики, более высокие значения амплитуды систолической и более низкие диастолической волн реоэнцефалограмм.

Так же, как и на реоэнцефалограммах, на предплечьях и на голенях наблюдались признаки нарушения соотношения артериальной и венозной компонент, хотя и менее выраженные. Ниже чем на реоэнцефалограммах оказалась и степень кровенаполнения сосудов конечностей.

Пульсовое кровенаполнение оказалось сниженным и на предплечьях и на голенях, однако статистически достоверным оказалось при стабильном варианте течения. Некоторые отличия выявлены и при оценке скоростных характеристик, так при достоверном снижении и на предплечьях и на голенях скорости медленного наполнения, скорость максимально быстрого и средняя скорость максимального наполнения были повышены достоверно при стабильном варианте ПАГ, а на реограммах голеней - в старших возрастных группах при обоих вариантах течения патологии.

На реограммах голеней несколько более выражен­ными, по сравнению с предплечьями, были нарушения венозного оттока.

Результаты исследования выявили особенности функционирования системы кровообращения у детей с ПАГ. Можно предполагать, что высокие значения УПСС связаны с компенсаторным повышением тонуса сосудов в ответ на снижение показателей насосной и сократительной функций миокарда, на что указывают и высокие обратные корреляционные зависимости между значениями СИ и УПСС: при стабильной ПАГ – г = - 0,88, при лабильной - г = - 0,83. Высокого уровня прямые связи выявлены между амплитудой систолической волны в бассейне сонных артерий и систолическим индексом (слева - г = + 0,79, справа г = + 0,74); на предплечье аналогичные связи составили - г = + 0,70, на голенях - г = + 0,82.

Значимые обратные корреляции отмечены между показателями УПСС и скоростью медленного наполнения церебральных сосудов (слева г = - 0,90, справа г = - 0,83), на предплечье аналогичные связи были - г = - 0,77,на голенях – г = - 0,89. Средней степени взаимосвязи отмечены на реовазограммах различных регионов между скоростью медленного наполнения сосудов микроциркуляции и амплитудой диастолической волны.

Таким образом, у детей с ПАГ выявлены нарушения центральной и региональной гемодинамики, проявляющиеся снижением сердечного выброса и увеличением суммарного тонуса артерий различных регионов, что проявлялось повышением общего периферического тонуса сосудов.

Тактика лечебных мероприятий определялась степенью тяжести клинических проявлений, уровнем снижения и параметрами колебаний системного АД, наличием и выраженностью тех или иных синдромов (церебральный, астеновегетативный, кардиальный), наличием осложнений и особенностями гемодинамического обеспечения организма.

В комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий включались: рациональный режим дня; достаточный ночной сон; ежедневное пребывание на свежем воздухе; достаточное проветривание поме­щений; активный физи­ческий тренинг, как фи­зиологический фактор активации кровообращения, способствующий нормализации метаболических процессов.

Всем детям с ПАГ назначались курсами витамины группы В, А, С; средства, улучшающие тканевой обмен. При наличии в клинической картине признаков выраженной ве­гетативной дисфункции (астеновегетативный синдром) назначались лекарственные средства седативного и вегетотропного действия (настой корня вале­рианы, пустырника, пиона, препараты красавки и др.).

Курс сероводородных ванн дети с ПАГ проходили в детском санатории «Тамиск». При поступлении в санаторий детям назначался двигательный режим с прогулками, диета №10, аэротерапия, комплекс витаминов, сульфидные ванны. Концентрация сульфидов первые три ванны составляла 50 мг/л, в последующем – 100 мг/л, t - 36°С; продолжительность первых ванн – 5 минут, с четвертой экспозиция увеличивалась постепенно до 10 минут. Курс лечения составлял 10-12 ванн через день.

Исследование показателей центральной и региональной гемодинамики проводилось как до курса бальнеотерапии, так и непосредственно после лечения и через 6 месяцев, в катамнезе.

Курортное лечение благоприятно сказалось на общем состоянии детей: повысилась двигательная активность, уменьшилась бледность, улучшились сон и аппетит, уменьшилась интенсивность или прекратились головные боли и кардиалгии. У детей с лабильной ПАГ показатели систолического, диастолического и среднего гемодинамического давления нормализовались еще в санатории, после 4-5 ванн, при стабильной - имели четкую тенденцию к нормализации. На ЭКГ отмечалось увеличение вольтажа основных зубцов ЭКГ, тенденция к нормализации синусового ритма и процессов реполяризации в миокарде.

Как в процессе самой бальнеотерапии так и непосредственно после окончания курса лечения и в катамнезе, через 6 месяцев отмечены положительные сдвиги гемодинамических показателей.

Так, после курса сульфидной бальнеотерапии, наблюдалось повышение ударного и минутного объема крови, что, как при лабильном, так и стабильном вариантах течения ПАГ отражалось в увеличении систолического индекса (СИ). Больший прирост показателей СИ отмечался при гиперкинетическом типе ЦГД, при этом значения его, в основном, достигали уровня аналогичного типа гемодинамики в контроле.

Положительный инотропный эффект сопровождался отчетливым, по сравнению с исходными данными, снижением удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС), однако достоверность отличий от контрольных сохранялась, что указывало на определенную торпидность тонуса сосудов к проводимой терапии.

Так как состояние церебральной гемодинамики является одним из ведущих факторов субъективных проявлений ПАГ у де­тей, в качестве контроля эффективности бальнеотерапии оценивались основные пока­затели реоэнцефалограмм (реографический систолический и диастолический индексы, средние скорости медленного и максимального наполнения сосудов) в бассейне правой и левой сонных артерий (рис.7, 8, 9, 10)

Левое полушарие	Правое полушарие

Рис.7. Динамика показателей реографического систолического индекса (РЭГ) у детей с ПАГ

Левое полушарие	Правое полушарие

Рис.8. Динамика показателей реографического диастолического индекса (РЭГ) у детей с ПАГ

Левое полушарие	Правое полушарие

Рис.9. Динамика показателей средней скорости медленного наполнения (РЭГ)

у детей с ПАГ (Ом/с).

Левое полушарие	Правое полушарие

Рис.10. Динамика показателей средней скорости максимального наполнения (РЭГ)

у детей с ПАГ (Ом/с).

Анализ полученных данных свидетельству­ет об улучшении мозгового кровотока и более адекватных соотноше­ниях артериальной и венозной компонентов реоэнцефалограммы. Положительные сдвиги были более значительны при лабильном варианте ПАГ. Возросла скорость кровотока в обоих полушариях мозга. Особенно выраженным был рост скорости медленного и средней скорости максимального наполнения, при этом показатели достоверно отличались от значений до лечения, хотя и не всегда достигали уровня контрольных.

Достоверных отличий в показателях кровоснабжения в обоих полушариях не было выявлено, хотя показатели реографического систолического индекса и скоростные характеристики кровотока в левом полушарии и после лечения оставались сравнительно более высокими. Несколько лучше при лабильном варианте были слева и показатели венозного оттока.

Улучшились после курса сероводородных ванн и показатели пульсового наполнения предплечий и голеней. Так, существенно повысились скоростные характеристики кровотока, однако ни на предплечьях, ни на голенях уровня контрольных не достигали (рис.11). Повысились показатели амплитуд систолических волн, не отличаясь в большинстве групп достоверно от данных контроля.

предплечье	голень

Рис.11. Динамика показателей средней скорости максимального наполнения реовазографии конечностей у детей с ПАГ (Ом/с).

Несмотря на значительную положительную динамику в значениях амплитуды венозной волны и на предплечьях и на голенях, достоверность отличий от контроля на голенях сохранялась и после лечения, и через 6 месяцев. Вместе с тем, следует отметить, что, в целом, лучшие результаты отмечены после бальнеотерапии все же на предплечьях.

Положительные сдвиги центральной и региональной гемодинамики сохранялись при обследовании и спустя 6 месяцев. Эффективность бальнеотерапии подтверждалась и отсутствием головных болей, головокружений, пароксизмальных состояний, повышением двигательной активности у подавляющего большинства детей.

Особого влияния на полученные позитивные сдвиги гемодинамических па­раметров вариант течения ПАГ у детей не оказывал. Необходимо лишь отметить более отчетливый саногенетический эффект при лабильном течении заболевания.

Таким образом, улучшение показателей системной и региональной гемодинамики является одним из ос­новных факторов, обеспечивающих благоприятные клинические эффек­ты проводимой комплексной терапии. Подтверждением такой точки зрения является и увеличение толерантности к физичес­кой и умственной нагрузке.

Нормализация в процессе проведенной терапии показателей центральной и региональной гемодинамики, создание в организме благоприятных условий для более сбалансированного функционирования вегетативной нервной системы, улучшение показателей здоровья и качества жизни позволяют рекомендовать включение сероводородных ванн в комплекс терапевтических этапных мероприятий у детей с первичной артериальной гипотензией.

ВЫВОДЫ

1. Синдромокомплекс клинических проявлений первичной артериальной гипотензии у детей представлен церебральными, кардиальными, астеновегетативными жалобами и объективными проявлениями, генез которых обусловлен нарушениями центральной и региональной гемодинамики;
2. Превалирующий у детей с первичной артериальной гипотензией гипокинетический вариант центральной гемодинамики, проявляющийся сниженными (в сравнении с эу- и гиперкинетическим) показателями инотропной функции миокарда и расстройствами его электрофизиологического состояния занимает значимое место в генезе нарушений системной и региональной гемодинамики.

3. Характерными особенностями регионального кровоснабжения (реоэнцефало- и реовазография верхних и нижних конечностей) у детей с первичной артериальной гипотензией являются: снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, тенденция к повышению тонуса средних и достоверно высокий тонус прекапиллярных сосудов микроциркуляторного звена на фоне повышения резервной емкости венозного русла и явлениях венозного застоя.

4. Повышенный тонус резистивных сосудов, на фоне некоторого снижения показателей сердечного выброса, возможно, носит компенсаторный характер и объясняет у детей с первичной артериальной гипотензией повышенный уровень периферического сопротивления сосудов, высокая зависимость регионального кровоснабжения от показателей центральной гемодинамики подтверждается значимыми прямыми корреляционными зависимостями пульсового кровенаполнения сосудов от показателей сердечного выброса.

5.Клиническая эффективность предложенного комплекса этапных реабилитационных мероприятий с включением сульфидной бальнеотерапии обусловлена улучшением метаболических процессов, функционального состояния миокарда и пульсового кровенаполнения сосудов различных регионов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возраст детей с первичной артериальной гипотензией, хронический характер расстройств системной и региональной гемодинамики, возможность формирования в дальнейшем атерогенных сдвигов и артериальной гипертензии, в комплексе лечебных мероприятий не следует использовать средства, существенно повышающие уровень АД.

2. В диспансеризации детей с первичной артериальной гипотензией должен принимать непосредственное участие педиатр - 2раза в год, окулист-2раза в год, кардиолог-1раза в год, невролога и физиотерапевта – по показаниям, ОАМ, ОАМ, сахар крови, ЭКГ, ЭхоЭГ, РЭГ - 1раз в год,

3. Сульфидная бальнеотерапия, согласно результатам проведенных исследований, является патогенетически обоснованным методом лечения гемодинамических расстройств у детей с ПАГ, что служит основанием для рекомендации её широкого использования в клинической педиатрии.

4. Медикаментозные средства целесообразно использовать лишь при обострении заболевания или при наличии осложненного течения (синкопы, ваго-инсулярные и симпатоадреналовые кризы, ортостатические расстройства).

5. Учитывая наличие в клинических проявлениях указаний на сезонность обострений болезни, расстройства электрофизиологического состояния и сократительной функции миокарда, низкий уровень пульсового кровенаполнения региональных сосудов, целесообразно назначение весной и осенью курсов кардиотрофных препаратов (рибоксин, панангин, пумпан, милдронат, кокарбоксилаза и др.). Обязательными в период обострения клинических проявлений болезни являются также средства нормализующие тонус резистивных сосудов и реологическое состояние крови (курантил, кавинтон, трентал и др.)

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастная динамика показателей центральной и региональной гемодинамики у детей и подростков с первичной артериальной гипотензией / З.Д. Калоева, Н.О. Туаева [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 6. С.65-69.
2. Особенности вегетативной регуляции регионального кровоснабжения тканей у подростков с первичной артериальной гипотензией / З.Д. Калоева, Н.О. Туаева [и др.] // Владикавказский медико-биологический вестник, Владикавказ. 2011. Т. 12. С.72-77.
3. Активность калликреин-кининовой системы крови у пациентов с первичной артериальной гипотензией в различных возрастных группах / З.Д. Калоева, Н.О. Туаева [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 3. С.77-81.
4. Клиника первичной артериальной гипотензии у подростков /М.В. Атаева, Н.О. Туаева [и др.] // Молодые ученые – медицине: тезисы докладов XI научной конференции молодых ученых СОГМА/ Владикавказ, 2012. С. 3-6.
5. Возрастные особенности стоматологического статуса у пациентов с сосудистыми дистониями / М.Г. Дзгоева, З.Д. Калоева, Н.О. Туаева [и др.] // Современная ортопедическая стоматология. 2011. № 15. С. 94-99.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС Вегетативная нервная система

ГБ Гипертоническая болезнь

МОК Минутный объем крови

НБПНПГ Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАГ Первичная артериальная гипотензия

РГ Реограмма

РИД Реографический диастолический индекс

РИС Реографический систолический индекс

РЭГ Реоэнцефалограмма

СИ Сердечный индекс

УО Ударный объем

УОК Ударный объем крови

УПСС Удельное периферическое сопротивление сосудов

ЦГД Центральная гемодинамика

V ср. макс. Средняя скорость максимального наполнения