WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Медико-организационные инновации в лечении постинсультных больных в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

Алексеева Галина Сергеевна

Медико-организационные инновации в лечении постинсультных больных в условиях многопрофильного стационара

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна

Член.-Корр. РАМН, д.м.н., профессор Скворцова Вероника Игоревна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры экономики, управления и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России,

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Член-корреспондент РАЕН, профессор кафедры общественного здоровья

и здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Комаров Георгий Алексеевич

профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения России»

Защите состоится « » ____________ 2013 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1., к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.).

Автореферат разослан « » _________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. Они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важной проблемой общества, являясь одной из основных причин летальных исходов и длительной инвалидизации населения (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Колесниченко И.П., 2007; Помников В.Г., Железняк Е.С., Жидков К.П. и др., 2007; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; Скоромец А.А., Стаховская Л.В., Белкин А.А. и др., 2007; Смоленская О.Г., 2007; Суслина З.А., 2007; Culebras A., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007).

Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 175 на 100 тыс. населения. Эти показатели не только самые высокие в мире 55-56% среди всех причин смертности, (в США – 36,3%), но и имеют тенденцию к повышению.

В России ежегодно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт. Лишь около 20 % выживших больных могут вернуться к работе (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др., 2003; Гербекова И.Д., 2011).

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в большинстве стран мира занимают третье место в структуре смертности населения (, являются наиболее распространенной причиной инвалидизации и источником огромных расходов в системе здравоохранения. Каждый год в США примерно 3 млн. человек ставится диагноз инсульта, 450 тыс. страдают от вновь возникшего нарушения мозгового кровообращения, при этом около 150 тыс. умирают (Сквирская Г.П., 2009; Сырцова Л.Е., 2009; Щепин О.П., 2011; Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Visswiltz B., 2003).

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), более 30,0% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, более 20,0% - не способны самостоятельно передвигаться, только чуть более 21,0% больных возвращаются в профессию. Инсульт требует не только повышенных обязательств со стороны семьи больного, но и является тяжёлым социально-экономическим бременем для общества, неся значительные людские и экономические потери (Стародубов А.И. и др., 2005; Линденбратен А.Л., 2009; Лисицын Ю.П., 2005, 2010).

Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии и общественного здравоохранения (Борисова Н,А., Рахимкулов А.С., Абдрахманова Е.Р., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007). Тем более что согласно неутешительным прогнозам ожидается увеличение числа больных инсультом (Гусев Е.И., 2003; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; O'Grady, 2007). При этом, как указывает В.И. Скворцова (2004; 2012), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта.

В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 75% до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 20-30% (Белоярцев Д.Ф., 2005; Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др., 2005; Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А.и др., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Shah S., Vanclay F., Cooper В., 1990; Kalra L., 1994; Hop J.W., Rinkel G.J.E., Algra A. et al., 1997; Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al., 1997). В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 23%, 85% требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С, 2006; Хунсуллина А.А., Приймак В.И., 2006; Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Ганжула П.А., 2007;). Поэтому необходимы срочные и действенные меры по поиску путей совершенствования восстановительного лечения постинсультных пациентов.

Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой.

Кроме того, крайне необходим анализ современного состояния организации восстановительного лечения больных с данной патологией и, как следствие, ее последующее совершенствование.

Особенно актуальна данная проблема для крупного города, поскольку любой город, а особенно мегаполис, каким является Москва, представляет собой особый объект медико-социального и социально-гигиенического исследования в связи с воздействием на городское население большего количества неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов, которые, в свою очередь, оказывают выраженное влияние на заболеваемость населения (Евсеев В.И., 1986; Ковальчук В.В., 2009). Тем более что в последнее время отмечаются изменение характера и образа жизни в условиях научно-технического прогресса и урбанизации, повсеместное распространение синдрома социальной напряженности, а также постарение населения.

Ведущим направлением современного отечественного здравоохранения является удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья, что требует в условиях резкой ограниченности внутренних ресурсов активной инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений. Необходимы научные исследования для обоснования приоритетных направлений профилактики заболеваний, поиск новых возможностей организации профилактических и реабилитационных мероприятий в современных социально-экономических условиях с учетом территориальных особенностей (Комаров Ю.М., 2005; Денисов И.Н., 2007; Щепин В.О., 2011).

Изменить ситуацию можно только путем создания системы оказания адекватной лечебно-профилактической помощи и внедрения новых подходов к этапной реабилитационной помощи для больных, перенесших инсульт.

Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. В частности, до сих пор недостаточно изучены вопросы влияния различных аспектов инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений на объемы и качество постинсультным больным. Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных экономических условиях в здравоохранение технических, медико-организационных и экономических инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества восстановительного лечения постинсультных больных обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель исследования: повысить медико-социальную эффективность реабилитации пациентов, перенесших инсульт, в результате внедрения медико-организационных инноваций в деятельность многопрофильного стационара.

Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи:

  1. Дать оценку ннновационной деятельности рассматриваемого лечебно-профилактического учреждения (многопрофильный стационар).
  2. Провести социологическое исследование мнения пациентов, профессионального мнения врачей-неврологов, медицинских сестёр и руководителей ЛПУ о вопросах и путях совершенствования восстановительного лечения постинсультных больных.
  3. Изучить динамику распространённости неврологической заболеваемости взрослого населения и оказания медицинской помощи в г. Москве за период 2002-2011 гг.
  4. Проанализировать неврологическую заболеваемость и показатели распространённости инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20 за период 2002-2011 гг.
  5. Дать медико-социальную характеристику больных, перенесших инсульт и выявить факторы риска его возникновения.
  6. Провести анализ современного состояния организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.
  7. Разработать, внедрить и оценить медико-организационные инновации повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта.
  8. Дать медико-экономическое обоснование внедрения медико-организационных инноваций в организации управления Региональным сосудистым центром и оценить эффективность его деятельности.

Научная новизна данного исследования определяется тем, что впервые:

  • по единой методике проведено комплексное многоэтапное социально-гигиеническое исследование функционирования лечебно-профилактического учреждения, работающего в рыночных условиях, изучены его организационная структура и оснащенность основных подразделений, характер взаимодействия с внутренними и внешними контрагентами, проанализирована медико-социальная и экономическая эффективность внедрения инноваций;
  • получены точные данные об основных эпидемиологических характеристиках инсульта, позволяющие совершенствовать диагностику, лечение, систему реабилитации и профилактики инсульта, а также проводить расчеты экономических затрат на организацию противоинсультной службы в условиях крупного города;
  • определены возможности многопрофильного стационарного учреждения по оптимизации реабилитационных и восстановительных мероприятий среди постинсультных пациентов в связи с проведением медико-организационных, технических и экономических инноваций;
  • обобщены результаты большого числа разносторонних исследований воздействия многих методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт, их бытовую и социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние;
  • определены особенности наиболее эффективного применения методики психотерапии для нормализации как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт;
  • дано медико-социальное и экономическое обоснование целесообразности внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений системы восстановительного лечения пациентов после инсульта;
  • разработана и внедрена модель деятельности Регионального сосудистого центра в многопрофильном стационаре, способствующая повышению медико-социальной и экономической эффективности реабилитационных и восстановительных мероприятий среди постинсультных пациентов.

Практическая значимость.

На основании результатов исследования:

  • проведена группировка инновационных процессов в работе лечебно-профилактического учреждения по функционально-однородным признакам, что облегчает оценку их эффективности;
  • разработана, обоснована и внедрена система реабилитации постинсультных пациентов, способствующая оптимизации здоровья и сокращению сроков пребывания в стационарных отделениях лечебно-профилактических учреждений;
  • внедрена в практику Регионального сосудистого центра разработанная система управления качеством и эффективностью работы с помощью инновационных технологий;
  • результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертации, являются новым направлением в совершенствовании системы этапной неврологической помощи больным с инсультом и могут стать дополнительным стимулом к поиску и совершенствованию методов оказания помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями;
  • научно обоснована с медико-социальной и экономической точек зрения целесообразность использования комплекса инноваций в деятельности Регионального сосудистого центра;
  • разработана и рекомендована для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных больных, которая направлена на совершенствование как общей организации реабилитации, так и отдельных ее методов и видов, и для реализации которой даны практические рекомендации и предложены конкретные меры и мероприятия;
  • основанный на результатах данного исследования более дифференцированный и обоснованный выбор методов и видов восстановительного лечения позволит более экономично подходить к различным вариантам реабилитации на разных сроках перенесенного инсульта.

Материалы исследования используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» и «Казанский государственный медицинский университет».

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Использование инновационных технологий в здравоохранении Открытого акционерного общества «Российские железные дороги», г. Ростов-на-Дону, 2006 г.; V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», г. Москва, 2006 г.; VII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов», г. Москва, 2006 г.; на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006); на конференции «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» (СПб, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007); на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007); на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией. Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008); межинститутской научной конференции с международным участием, посвящённой 65-летию окончания Второй Мировой Войны «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины», г. Москва, 2010 г.; XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги, г. Москва, 2011 г.; научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2011 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ», г. Ростов-на Дону, 2011 г.; IV Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, февраль 2013 г.); // I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, март 2013 г.). 

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Выявлено долевое участие инноваций различного характера в формировании качества медицинской помощи постинсультным больным в условиях многопрофильного стационара.
  2. Состояние здоровья населения г. Москвы характеризуется высоким уровнем неврологической заболеваемости, смертности и инвалидности в связи с инсультом.
  3. Определена роль наиболее значимых факторов и условий образа жизни в формировании инсульта среди обследованных пациентов и дана комплексная оценка состояния их здоровья.
  4. Обоснована концепция современного больничного процесса, основные направления инновационной деятельности лечебно-профилактического учреждения для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта.
  5. Представленная модель деятельности Регионального сосудистого центра, основанная на инновационных процессах и внутренних резервах, позволила значительно повысить эффективность восстановительного лечения пациентов после инсульта.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 2 монографии: «Медико-организационные принципы различных методов реабилитации больных после инсульта», «Обоснованность внедрения инноваций в современных условиях реструктуризации городской клинической больницы», 11 статей в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, содержащего рисунки, таблицы и схемы, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 283 источника, из которых 174 отечественных и 109 зарубежных источников, 6 приложений.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены научное обоснование, разработка и оценка медико-организационных подходов к совершенствованию реабилитационных мероприятий среди пациентов после инсульта в условиях реформирования здравоохранения (100%).

Дано социально-экономическое обоснование предложенной модели деятельности Регионального сосудистого центра, основанная на инновационных процессах и внутренних резервах (100%), сформулированы цель и задачи исследования (100%), разработана программа исследования (100%), выполнен сбор медицинской информации и статистическая обработка полученного материала (100%), сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации (100%).

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения и в процесс подготовки медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный предпосылкам и историческим аспектам внедрения инноваций и осуществления экономических экспериментов в отечественном здравоохранении, направленных на совершенствование медицинской помощи, дана детальная оценка их положительного опыта и негативных последствий. Проведенный анализ научной литературы, посвященный вопросам совершенствования реабилитационной помощи постинсультным больным, показал, что реформирование системы здравоохранение позволило расширить объем восстановительных процедур, оказываемых в стационарных учреждениях. В то же время недостаточное бюджетное финансирование учреждений здравоохранения, неудовлетворительное качество медицинской помощи, привело к разработке и апробации различных организационных и экономических экспериментов.

Комплексных исследований по оптимизации реабилитационных мероприятий в условиях стационара с обоснованием экономической эффективности среди постинсультных больных нам не встретилось. Также отсутствуют работы, содержащие механизм и оценку перспектив охраны здоровья лиц, перенёсших инсульт.

Недостаточность публикаций по данной проблеме, отсутствие детализованного подхода к её решению послужило целью настоящего исследования.

Во второй главе изложена программа и методика проведения настоящего исследования, дана характеристика базы исследования. Разработанная в процессе осуществления исследования программа «Медико-организационные инновации в лечении постинсультных больных в условиях многопрофильного стационара» позволила изучить и оценить:

- технологию управления деятельностью лечебно-профилактического учреждения и его стратегию;

- основные направления, структуру, цели и характеристики инновационной деятельности лечебно-профилактического учреждения по оптимизации восстановительных мероприятий среди постинсультных больных;

- факторы, формирующие здоровье пациентов, перенёсших инсульт;

Реализация данной программы позволила разработать основные направления моделирования организации деятельности современного Регионального сосудистого центра в условиях городской больницы и пути совершенствования медицинской помощи постинсультным больным.

В качестве базы для проведения настоящего исследования было выбрано лечебно-профилактическое учреждение г.Москвы стационарного типа - Городская клиническая больница № 20 (ГКБ), которая по санитарно-гигиеническим, архитектурно-планировочным и конструкционным характеристикам, уровню оснащенности, высокому уровню качества оказания медицинской помощи, ведения учетной и отчетной документации относится к типичному учреждению службы здравоохранения крупного города.

Выбранная в качестве базы исследования ГКБ-20 функционирует в соответствии с действующими законодательными актами и нормативными документами по Российской Федерации и оказывает медицинскую помощь населению г. Москвы, иногородним, иностранным гражданам. Городская клиническая больница № 20 является единственным многопрофильным скоропомощным стационаром Северо-Восточного административного округа (далее СВАО) территория которого составляет 106,7 кв. км., с численностью населения 1,3 млн. человек, что составляет 13,4% от численности населения города Москвы. Округ является одним из самых густонаселенных и занимает первое место по плотности населения среди других районов столицы.

Кроме того, больница исторически расположена на пересечении транспортных путей, в 5 км от МКАД. Учитывая, что ближайшие многопрофильные стационары имеются только в Северном административном округе на расстоянии более 15 км, ежедневно круглосуточно в больницу поступает более 100 больных, требующих экстренной квалифицированной медицинской помощи.

Коечный фонд больницы составляет 1275 коек, не считая реанимационных. При этом больница, построенная в 1964 году, с введением в строй некоторых корпусов в 1971-1972 годах, ни разу не закрывалась на капитальный ремонт. В настоящее время, с учетом возросшего потока больных с острыми сосудистыми заболеваниями, травмами, в том числе дорожно-транспортными, хирургической патологией, имеющихся мощностей стационара явно недостаточно для оказания качественной и доступной медицинской помощи населению округа. Кроме того, назрела острая необходимость в расширении клинико-диагностического отделения, в связи с нарастающим потоком амбулаторных больных и развитием стационарозамещающих технологий.

В соответствии с лицензией ГКБ20 может осуществлять такие виды деятельности как медицинская помощь (доврачебная, неотложная, диагностическая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная), экспертная медицинская деятельность и лечебная деятельность в области альтернативной медицины. Установлено, что наибольший объем медицинских услуг приходится на стационарную медицинскую помощь (36,7%). Четвертая часть (24,6%) всех медицинских услуг, выполняемых в исследуемой больнице, формирует его диагностическую деятельность. Далее в ранговом порядке выделены медицинские услуги, связанные с неотложной помощью (14,9%), экспертной работой учреждения (8,5%), лечебно-профилактическим разделом амбулаторно-поликлинической помощи (7,8%), лечебной деятельностью в области альтернативной медицины (5,4%), доврачебной помощью (2,1%).

В 2011 году больница была включена в программу модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы, для реализации которой была утверждена новая структура коечного фонда больницы, в части увеличения реанимационных коек с 33 до 54, за счет расширения кардиореанимации до 15 коек вместо 12, организована самостоятельная структура – отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее ОРИТ для ОНМК) на 15 коек, создано отделение сосудистой хирургии, врачи которого за период с 01.09.2011 г. по настоящее время выполнили более 90 операций на артериях каротидного бассейна с целью лечения или вторичной профилактики инсульта. В рамках совершенствования медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями уже в январе 2012 года выполнен ряд таких нейрохирургических операций. С той же целью расширено отделение инструментальной диагностики, врачи которого выполняют до 100 ультразвуковых исследований в сутки, в том числе сосудов и сердца – до 20 в сутки по каждому направлению.

Кроме ультразвуковой службы в круглосуточном режиме работают рентгенологическая служба, клинико-диагностическая лаборатория и эндоскопическое отделение. Это позволило оптимизировать оказание хирургической помощи в больнице. Общее количество операций, выполненных в 2012 году, составило 8347, из них экстренных – 64%, плановых – 36%., при этом хирургическая активность выросла на 22% и составила 59,7.

Существующая организационная структура исследуемого лечебно-профилактического учреждения и высокий уровень оснащенности исполнительных структур лечебно-диагностическим, компьютерным оборудованием дает возможность предоставлять пациентам широкий ассортимент медицинских услуг по таким направлениям, как диагностика всех органов и систем организма человека на основе современных высоко чувствительных функциональных, инструментальных и лабораторных методов, комплексное этиопатогенетическое индивидуальное лечение заболеваний терапевтического, неврологического, хирургического и гинекологического профиля с использованием современных медицинских технологий, консультации практически по всем специальностям, интенсивная медицинская и психологическая реабилитация с применением традиционных и альтернативных систем оздоровления, профилактические мероприятия.

Комплексный характер настоящего исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, определил необходимость формирования нескольких объектов научного анализа. Сплошной метод исследования был использован при изучении структуры, управления, ресурсообеспечения и организации работы ГКБ-20 г. Москвы, анализе ассортимента, характера, объема и качества медицинских услуг, оказываемых в больнице, исследовании инноваций.

Выборочный метод исследования был применен для комплексного изучения и анализа состояния здоровья постинсультных пациентов, а также факторов его формирующих. Объектом социально-гигиенического наблюдения в этом случае явилась репрезентативная группа пациентов, проходивших лечение в ГКБ-20 (1050 единицы наблюдения).

С целью определения эффективности проводимых в условиях инноваций восстановительных мероприятий, в частности применённого мультидисциплинарного подхода среди пациентов, перенёсших инсульт, также был использован выборочный метод, а объем статистической совокупности при этом составил 657 единицы наблюдения.

Проведенное исследование явилось многоэтапным (таблица 1). Каждому этапу исследования соответствовали свои цели, объекты исследования, единицы наблюдения, источники получаемой информации, документы сбора материала исследования, анализируемые показатели.

При сборе данных применяли методы выкопировки сведений из законодательных актов Российской Федерации, Правительства Москвы, Комитета здравоохранения Москвы, справочно-информационных материалов, учетно-отчетной и инструктивно-распорядительной документации Городской клинической больницы № 20 г. Москвы. При сборе материала кроме метода выкопировки были использованы различные социально-гигиенические и статистические методы, методы организационного эксперимента, непосредственного наблюдения, моделирования и аналитический метод.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних и показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин, параметрической и непараметрической корреляции, дисперсионного анализа для количественных и качественных признаков. В процессе обработки и математического анализа информации нами были использованы лицензионные прикладные компьютерные программы Microsoft Excel 97; Sigmaplot 4.0 for Windows Jandel Sci.; Statgraphic.

В главе 3 «Правовые, организационные основы инновационной деятельности городской клинической больницы и социально-гигиеническая характеристика медицинских кадров» дана оценка инновационной деятельности рассматриваемого лечебно-профилактического учреждения. Финансовые ресурсы больницы, находящиеся в хозяйственном обороте и используемые в процессе ее деятельности, складываются из собственных и заемных средств. В свою очередь, собственные средства формируются из источников основной деятельности, средств целевого назначения, накопленной прибыли от платных услуг и услуг по ДМС, а также прочих средств. Источники основной деятельности ГКБ-20, на 60% формируются за счет средств ОМС (1, 2, 14 статьи сметы учреждения) и на 40% за счет бюджетных ассигнований (другие статьи сметы). Расчет страховой медицинской организации с больницей за оказание медицинских услуг основывается на ретроспективной оплате медицинской помощи, что предполагает возмещение расходов по фактическому объему оказанных услуг. При этом исследуемое лечебно-профилактическое учреждение самостоятельно определяет виды и объемы предоставляемой стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.



Таблица 1.

ПРОГРАММА И ЭТАПЫ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Этапы исследования Методы исследования и способы обработки информации Источники и единицы наблюдения
Предварительный этап
1) Аналитический обзор литературы, нормативных документов Аналитический Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей, авторефераты диссертаций и др.), официальные документы. Всего 283 источников.
1 этап. Изучение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от инсульта
1) Определить распространенность основных форм инсульта; 2) Определить длительность заболевания и возраст манифестации инсульта; 3) Установить наиболее часто встречающие­ся сопутствующие хронические заболевания; 4) Выявить особенности уровня и структуры общей заболеваемости у обследованного контингента по возрастным груп­пам; 5) Охарактеризовать внутреннюю структуру ведущей патологии; 6) Дать комплексную оценку состояния здо­ровья обследованного контингента по объективным и субъективным критери­ям; Статистический, аналитический, анкетирование Сведения о впервые выявленных больных получены из форм № 8 и № 33 Росстата (сплошное исследование по г. Москве ). Данные из историй болезни, отчетные формы – 003у, № 12, № 30, № 47. Выборочная карта по изучению состояния здоровья обследованного контингента (1050 постинсультных больных).
2 этап. Изучение социальных аспектов распространённости инсульта и роль факторов образа жизни, влияющих на риск заболеваемости сосудистыми поражениями головного мозга
1) Дать возрастно-половую характеристику обследованного контингента; 2) Охарактеризовать особенности трудовой деятельности обследованного контингента; 3) Представить характеристику материально-бытовых условий жизни обследованных; 4) Проанализировать морально-психологиче­ский климат на работе и в семье у обследованного контингента; 5) Изучить особенности медицинской активности обследованных; 6) Дать комплексную оценку трудовой деяте­льности и деятельности в быту опрошенных; 7) Определить долевое участие факторов образа жизни в формировании инсульта у обследованных пациентов Метод анкетирования, статистический. Анкета по изучению образа жизни, состояния здоровья и факторов риска развития инсульта среди обследованного контингента. Всего 1707 единиц.
3 этап. Анализ современного состояния организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт. Социологическое исследование медицинских работников по вопросам организации восстановительного лечения постинсультных больных.
1) Изучение организации восстановительного лечения постинсультных больных в условиях многопрофильного стационара с использованием инноваций различного характера; 2) Изучение мнения обследованного контингента о работе неврологического отделения многопрофильного стационара и Регионального сосудистого центра; 3) Изучение мнения врачей-неврологов и среднего медицинского персонала по медико-организационным аспектам работы многопрофильного стационара с использованием инноваций для восстановительного лечения постинсультных больных; 4) Изучение мнения руководителей ЛПУ о проблемах и путях совершенствования медицинской помощи постинсультным больным. Аналитический, социологический Отчётные данные базового ЛПУ. Анкета по изучению мнения обследованного контингента, медицинских работников и руководителей ЛПУ об организации специализированной медицинской помощи постинсультным больным. Всего 507 единиц (157 медицинских работников и 350 пациентов).
4 этап. Разработка и оценка медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации восстановительного лечения постинсультных больных.
1) Характеристика основных организационно-распорядительных документов, регламентирующих деятельность ЛПУ с использованием инноваций; 2) Изучить структурно-функциональную организацию деятельности ЛПУ; 5) Разработать, внедрить и оценить медико-организационные мероприятия повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта. 6) Дать медико-экономическое обоснование внедрения технических, организационных, медицинских и экономических инноваций в организации управления Региональным сосудистым центром. Статистический, аналитический. Выборочная карта по изучению деятельности ЛПУ, анкета по изучению образа жизни и состояния здоровья обследованного контингента.

Оплата за объем стационарной помощи в ГКБ-20 проводится по законченному случаю. Этот метод предусматривает оплату за пролеченного больного по тарифам, рассчитанным на основе медико-экономических стандартов. Сверхнормативные расходы на пациента остаются в распоряжении больницы, что является стимулом к увеличению числа пролеченных больных.

В ходе настоящей работы были сформулированы основные принципы, реализация которых позволила перейти больнице на стратегическое управление, и сформированы важнейшие функциональные подсистемы исследуемого лечебно-профилактического учреждения (менеджмент, финансы, персонал, инновации, производство), каждая из которых реализует свои цели, логически вытекающие из генеральной цели деятельности больницы. Для повышения результативности менеджмента была проведена специализация персонала управления на выполнение определенных функций, разграничение их полномочий, прав и сфер ответственности. В соответствии с этим управление ГКБ-20 приобрело вертикальное, функциональное и технологическое разделение труда, дополняющие друг друга.

Управленческий процесс в исследуемом лечебно-профилактическом учреждении, направленный на реализацию генеральной цели его деятельности, протекает в рамках определенной структуры управления, которую следует рассматривать как форму разделения и кооперации управленческой деятельности. В соответствии с реформированием деятельности ГКБ-20 линейно-функциональная структура иерархического типа организации ее управления была дополнена дивизиональной, что дало возможность всем ее подразделениям предоставить определенную самостоятельность в осуществлении оперативной деятельности. В то же время администрация оставляет за собой право жесткого контроля по вопросам стратегии развития, инноваций, инвестиций и т.п. Этот тип структуры сочетает централизованную координацию с децентрализованным управлением.

Стратегический характер менеджмента исследуемого лечебно-профилактического учреждения потребовал разработки системы управления персоналом больницы, сформированной в рамках настоящей работы и основанной на возрастающей роли личности работника учреждения, знании его мотивационных установок, умении их формировать и направлять в соответствии со стратегической целью, стоящей перед больницей. Система управления персоналом исследуемого учреждения разбита на ряд функциональных подсистем: оформление и учет кадров; планирование, прогнозирование и маркетинг персонала; условия труда; трудовые отношения; развитие кадров; анализ развития средств стимулирования труда; развитие социальной инфраструктуры; разработка организационной структуры управления. Данные подсистемы объединяют однородные функции, носителями которых являются различные подразделения по работе с кадрами. Обобщение опыта ГКБ-20 позволяет сформулировать главную цель системы управления персоналом современного лечебно-профилактического учреждения: обеспечение кадрами, организация их эффективного использования, профессионального и социального развития. В соответствии с этими целями формируется система управления персоналом учреждения.

Стратегический менеджмент ГКБ-20 как тип управления не существует в чистом виде, а тесно связан с инновационной деятельностью.

Инновационные процессы, характеризующие функционирование ГКБ-20, на 80,0% инициированы потребностями пациентов в широком ассортименте высококачественных медицинских услуг. В процессе исследования все инновации больницы по своему содержанию были разделены на несколько групп: технические, организационные, медицинские и экономические

Технические инновации заключаются в реконструкции и перевооружении больницы, что определилось ограниченностью территориальных ресурсов данного учреждения и отсутствием перспективы экстенсивного развития; преобладанием устаревших больничных корпусов (строительства 60-х - начала 70-х годов), которым свойственна высокая степень морального старения; недостатком рабочих площадей; необходимостью реструктуризации коечного фонда с учетом 3-х степеней интенсивности его использования в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Реконструкция позволяет функционировать больнице как единому и целостному организму; формировать современную, четкую и законченную структуру не только внутрибольничных функциональных связей, но и потоков пациентов, высокий уровень сервисного обслуживания пациентов (с учетом дополнительных возможностей, предоставляемых разного рода хозрасчетными службами и коммерческими организациями).

Дальнейшему расширению перечня технических инноваций и предоставляемых высокотехнологичных методов диагностики и лечения и внедрению стандартов оказания медицинской помощи будет способствовать укрепление материально-технической базы больницы. Так, в рамках программы модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы в ГКБ № 20 была произведена поставка медицинского оборудования, в том числе ультразвуковых систем экспертного и среднего класса (8 ед.), видео - эндоскопические стойки (7 ед.), видео – лапароскопические стойки (2 ед.), столы хирургические (17 ед.), ИВЛ –аппараты (39 ед.), микроскоп операционный (2 ед.), аппараты высокочастотные хирургические (7 ед.), аппараты аргонно-плазменной коагуляции (11 ед.), аппараты для размораживания плазмы (3 ед.), медицинское оборудование для центрального стерилизационного отделения, передвижные рентгеновские установки с С-дугой (2 ед.), прибор ПЦР, различные анализаторы для клинико-диагностической лаборатории и др. всего на сумму 627 029 тыс. руб. - 2011 г.; 199 869,19 тыс. руб. - 2012 г.

Кроме того по программе модернизации в больнице проводится капитальный ремонт 5 хирургического, 4-го терапевтического корпусов и текущий ремонт 2-го и 3- корпусов всего на сумму 173 451,22 тыс. руб. – 2011 г.; 168 270,22 тыс. руб. - 2012 г.

В 2011 году выделены помещения и начаты ремонтные работы под установку КТ, МРТ, ангиографического комплекса. С 10.01.12 г. введен в строй 64-срезовый компьютерный томограф в одну смену, в дальнейшем, после набора кадров, планируется его работа в круглосуточном режиме. Уже сейчас обследование на КТ позволило в кратчайшие сроки установить заболевания, требующие неотложной медицинской помощи больным неврологического, терапевтического, хирургического и травматологического профилей. С февраля 2012 г. начались монтажные работы по установке 1,5 Тс магнитно – резонансного томографа, высокотехнологичного медицинского диагностического оборудования. Заканчиваются ремонтные работы в помещениях, выделенных под установку ангиографического комплекса и с 10.02.12 г. начался монтаж ангиографической установки, что позволит проводить высокотехнологичные операции больным с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда и др. неотложными состояниями, выполнение которых требует наличие подобного оборудования.

Организационные инновации исследуемого учреждения связаны с разработкой системы стратегического управления, введением новых подразделений. В 2012 г. по предложению Департамента здравоохранения города Москвы при непосредственном участии автора был создан Региональный сосудистый центр.

Впервые в 2011 году, после получения лицензии в Росздравнадзоре, появилась возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи москвичам, нуждающимся в ее предоставлении.

В качестве организационных инноваций создан единый диагностический комплекс с отделением лучевой диагностики и кабинетами компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, маммографии, Rh–диагностики, отделение функциональной диагностики с кабинетами биомеханики, ЭКГ и ФКГ, ЭЭГ и РЭГ, транскорнеальной допплерографии, велоэргометрии, отделение УЗИ, а также отделение реабилитации постинсультных больных. Работа диагностического комплекса построена на использовании ресурсосберегающих и высокоинтенсивных технологий в целях уточнения диагнозов и определения схем лечения диагностически сложных больных. В структуре данного комплекса организовано отделение оперативной эндоскопии, функционирующее на принципах высокотехнологичных оперативных вмешательств. В больнице также организовано консультативно-поликлиническое отделение, при этом пациенты получили возможность проходить обследование амбулаторно, либо с кратковременным (3-7 суток) пребыванием в клинических отделениях. Важным разделом организационных инноваций явилось создание в рамках настоящего исследования внутренней системы оценки качества медицинской помощи, разработка интегрального показателя, оценивающего качество лечения на основании объективных критериев и экспертной шкалы, а также организация контроля за оформлением первичной медицинской документации на уровне приемного отделения и при выписке пациента из стационара.

Внедрение малоинвазивных эндоскопических и лапароскопических операций отнесено к медицинским инновациям ГКБ-20. Особое место среди данной группы инноваций занимают ресурсосберегающие технологии по формированию стереотипов здорового образа жизни у лиц с хроническими заболеваниями или предрасположением к ним. За последние 5 лет в ГКБ-20 накоплен опыт внедренной в результате организационного эксперимента интерактивной терапии ряда хронических заболеваний, сочетающей лечебные мероприятия и обучение пациентов навыкам лечения и ухода за больными, профилактики осложнений, особенностям образа жизни. Интерактивное лечение представляет собой важнейший и реальный элемент улучшения качества медицинской помощи больным, способствует развитию партнерства между пациентом и врачом.

К группе экономических инноваций в деятельности ГКБ-20 отнесены следующие: формирование метода глобального бюджета; создание системы экономических поощрений производственной деятельности и системы депремирования, основанных на объективных критериях и тесно связанных с системой оценки качества медицинской помощи.

С целью изучения социально-гигиенической характеристики медицинского персонала неврологических отделений и Регионального сосудистого Центра, работающего в ГКБ № 20 в сложившихся инновационных условиях и изучения их мнения о качестве оказываемой медицинской помощи был использован опрос, как один из дополнительных методов исследования.

С точки зрения врачей-неврологов и среднего медицинского персонала укреплению неврологической службы в современных условиях способствовали бы следующие факторы: введение стимулирующих форм оплаты труда за интенсивность и качество работы (100,0%), повышение уровня квалификации врачей-неврологов и регулярное прохождение ими курсов повышения квалификации отметили 92,3% врачей и медицинских сестёр; занятие научной деятельностью считают необходимым 23,1% опрошенных врачей.

Социологический опрос медицинских работников и руководителей рассматриваемых отделений помогает выявить существующие на сегодняшний день недостатки в организации оказания неврологической помощи в целом и в частности медицинской помощи постинсультным больным сделать следующие выводы:

  • по мнению врачей-неврологов, основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, остается оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера, что свидетельствует о необходимости оснащения врача-невролога средствами связи и оргтехники;
  • необходима межведомственная работа лечебных учреждений с органами управления здравоохранением по работе с контингентами населения из группы медико-социального риска;

- отсутствие стимулирующих форм оплаты труда наряду с большими объемами выполняемой работы и трудностями диспансерного наблюдения контингентов из группы риска, крайне снижают мотивацию врачей к повышению эффективности диспансерного наблюдения и качества медицинской помощи постинсультным больным.

Результаты опроса врачей показали, что в целом они удовлетворены (85,5%) работой, как всего учреждения, так и различных подразделений. Установлена также прямая, сильная, достоверная корреляционная зависимость (=+0,720; m=±0,002; р<0,0001) между удовлетворенностью работы в рассматриваемых лечебно-профилактических учреждениях и длительностью стажа работы в них. Кроме того, определено корреляционное отношение между уровнем инновационной деятельности ЛПУ и степенью удовлетворенности врачей своей работой (=+0,762; m=±0,0021; р<0,0001).

По мнению 80,3% опрошенных рабочее место врача комфортно, полностью оборудовано всем необходимым для оказания медицинской помощи, как в стационаре, так и в Региональном сосудистом Центре. Удельный вес медицинского персонала, удовлетворенного своим рабочим местом, достоверно (p<0,01) в 1,4 увеличился с момента активной инновационной деятельности. Исследование режима трудовой деятельности медицинского персонала, характеризующегося интенсивной производственной активностью, показало, что 80,4% респондентов имеют ненормированный рабочий день, у 83,1% врачей и 78,1% медицинских сестер практически постоянно бывает сверхурочная работа, связанная с совмещением должностей или дополнительной профессиональной нагрузкой по выполнению платных медицинских услуг. В то же время ими отмечено, что дополнительная работа всегда компенсируется, и в основном компенсации носят экономический характер. Более половины (52,7%) медицинских работников исследуемого ЛПУ удовлетворены существующей оплатой их труда.

При использовании в рассматриваемом ЛПУ организационно-экономических инноваций главным мотивом профессиональной деятельности, по мнению опрошенных, было улучшение их материального благополучия (76,5%), а через 5 лет подобная мотивировка отмечалась лишь у 25,2% сотрудников, различия статистически достоверны (р<0,001), то есть удельный вес медицинских работников, ставящих в основу своей профессиональной работы только базовые, то есть материальные потребности существенно уменьшился. Большинство же медицинских работников (73,1%) стали считать главным стимулом своей работы – сочетание материальной заинтересованности и стремления к повышению качества лечебно-диагностического процесса, а также удовлетворенность своей профессиональной деятельность и возможность самореализации в выбранной профессии, что характеризует изменение социально-психологической установки врачей, работающих в условиях инноваций.

По мнению медицинских работников, работа в инновационных условиях достаточно эффективно стимулирует интенсификацию и инициативность профессиональной деятельности (90,4%), стремление к повышению своей квалификации (82,5%) и овладению смежными знаниями, новыми медицинскими технологиями и лечебно-диагностическими методиками (81,7%), позволяет более полно реализовать свои профессиональные способности (90,6%), повышает престижность врачебной профессии (79,63%), способствует желанию трудиться на расширенной зоне обслуживания (85,4%). Определено, что в условиях инноваций, особенно экономического характера, достоверно увеличиваются производственные затраты и снижается время незагруженное профессиональной деятельностью. Большинство опрошенных (79,5%) сами отмечают, что профессиональная деятельность в системе инноваций не позволяет тратить рабочее время на непроизводственные цели, так как, если работник не выполнит предназначенный ему объем работы в соответствии с требуемым качеством, то значительно потеряет в оплате.

В 4 главе «Характеристика неврологической заболеваемости и показатели распространённости инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20» изложены результаты анализа оказания медицинской помощи больным неврологического профиля в г. Москве и непосредственно в исследуемом ЛПУ.

При анализе данных официальной статистики (mosgorzdrav.ru) установлено, что в 2009-2011 гг. стационарная специализированная неврологическая помощь в Москве оказывалась в 72 неврологических отделениях 34 городских больниц (59 отделений), трех госпиталях для ветеранов войн (7 отделений), четырех медико-санитарных частях, в центре патологии речи и нейрореабилитации (ЦПР и НР), специализированной клинической больнице восстановительного лечения (СКБВЛ) и других стационарах города. В этих стационарах работали 540 неврологов (без реанимационных отделений — 495), по штату 624 (без реанимационных отделений — 576), из них 209 имели высшую категорию. Для лечения больных с инсультами развернуто 37 скоропомощных отделений, из них 18 имеют палаты интенсивной терапии (ПИТ — 35 коек) и нейрореанимацию (90 нейрореанимационных коек и 94 специализированные койки находятся в отделениях общей реанимации).

Рис. 1. Динамика пролеченных больных в неврологических отделениях г. Москвы за 2002-2011 гг. (показатель наглядности в %).

В целом по городу Москве отмечается неблагоприятная ситуация в плане неврологической заболеваемости. Количество поступивших и пролеченных больных в неврологические отделения в 2011 году увеличилось на 225,5% по сравнению с 2002 годом (рис. 1).

В сосудистых отделениях больные с инсультами в 2011 г. составляли 56,4%, что меньше, чем в 2010 году (57,8%), хронические больные с сосудистой энцефалопатией составляли 17,7% (17,8% в 2010 и 18,7% в 2005). В общей неврологии такие больные составляют 41,6% (38,7% в 2010 и 40,7% в 2005 — 40,7%). В ряде «сосудистых» отделений находится на лечении большое число больных с хроническими нарушениями (энцефалопатиями), которые могут получать лечение амбулаторно и в дневных стационарах. Большое количество хронических больных увеличивает перегруз отделения и препятствует оптимальной помощи больным с острыми инсультами. Увеличилось в 2011 году число госпитализаций в «сосудистые» неврологические отделения (рис. 2).

Анализ структуры госпитализированных больных по городу показал, что среди всех госпитализированных, как и в предыдущие годы в 2011 г., доминируют больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга — 67,1% (в 2008 — 59,3%, в 2005 — 57,4%), из них более трети (31,1%) — с инсультами. Доля больных с тяжелыми геморрагическими инсультами составила 28,0%, с субарахноидальными кровоизлияниями — 13,7%, больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и другими преходящими нарушениями мозгового кровообращения было 25,8%, что указывает на напряженную эпидемиологическую обстановку и высокий риск развития инсульта у данной популяции больных, причем более 40% из них — лица в возрасте до 60 лет.

Рис. 2 Динамика поступления больных в неврологические отделения по вызову «сосудистой бригады» за 2007-2011 гг. (показатель наглядности в %).

Среди выживших после инсульта пациентов в 2011 г. 27% (в 2009 г. — 27,6%, в 2005 г. — 26,6%) требовали посторонней помощи для ухода за собой и только 11,3% (в 2009 г. — 14,6%, в 2005 г. — 14,7%) возвращаются к работе. Ежегодно не менее 70—80% больных находятся в отделениях длительное время (более 3 месяцев) из-за проблем в переводе в отделения по уходу. Необходимо создание не менее 4 дополнительных отделений по уходу и/или двух медико-социальных интернатов для временного пребывания больных после инсульта, нуждающихся в постоянном постороннем уходе.

В целом, в исследуемом ЛПУ отмечено увеличение нагрузки на специализированные неврологические отделения, что связано с увеличением неврологической заболеваемости населения и в частности распространённости инсультов.

Анализ структуры неврологической заболеваемости с учётом возраста в динамике за 2002 -2011 гг. в исследуемом ЛПУ показал, что доля инвалидов молодого возраста (первая возрастная группа) низкий - колеблется в пределах 9,0-12,6 % в 2002-2005 гг., уменьшается до 7,8-6,7 % в 2010-2011 г. Доля инвалидов среднего возраста (вторая возрастная группа) небольшой и снижается с 25,3-23,3 % в 2002-2005 гг. до 21,2 % в 2010 г. и до 14,4 % в 2011 г. от общего числа. Основную массу составляют инвалиды пенсионного возраста (третья возрастная группа), удельный вес их увеличивается с 65,8 % в 2002-2005 гг., до 71 % в 2010 г. и до 78,9 % в 2011 г.

Повозрастная динамика заболеваемости с учетом гендерных различий за годы мониторинга представлена в таблица 2. Заболеваемость инсультом достоверно увеличивается с возрастом, p=0,001. Следует отметить, что существенное различие (p<0,05) между заболеваемостью мужчин и женщин выявлено только в возрастных группах 50-54 и 60-64 года.

Таблица 2.

Повозрастная динамика заболеваемости инсультом мужчин и женщин, на 1000 соответствующего населения (по данным анализа исследуемого ЛПУ за период 2002-2011 гг.).

Возраст Пол Годы M m
2002 2005 2008 2011
25-29 Жен. 0,06 0,04 0,12 0,10 0,08 0,04
Муж. 0,09 0,04 0,13 0,13 0,10 0,04
30-34 Жен. 0,09 0,07 0,30 0,14 0,15 0,10
Муж. 0,15 0,06 0,27 0,10 0,15 0,09
35-39 Жен. 0,08 0,08 0,28 0,17 0,15 0,10
Муж. 0,25 0,28 0,19 0,30 0,25 0,05
40-44 Жен. 0,25 0,39 0,37 0,41 0,35 0,07
Муж. 0,52 0,61 0,89 0,56 0,65 0,17
45-49 Жен. 0,58 0,77 1,15 0,79 0,82 0,24
Муж. 0,97 1,25 2,17 1,68 1,52 0,52
50-54 Жен. 1,62 1,17 1,90 1,23 1,48 0,35
Муж. 2,73 2,76 3,71 3,42 3,16 0,49
55-59 Жен. 3,25 3,41 4,00 2,95 3,40 0,44
Муж. 6,68 6,64 9,00 7,19 7,38 1,11
60-64 Жен. 1,74 2,28 2,34 2,67 2,26 0,38
Муж. 3,29 4,50 6,08 5,55 4,86 1,23
65-69 Жен. 7,16 7,74 6,81 4,97 6,67 1,20
Муж. 10,66 12,77 10,55 8,44 10,61 1,77
70 и старше Жен. 9,58 10,75 11,37 10,12 10,46 0,78
Муж. 11,14 14,65 15,60 14,69 14,02 1,97

Проведен анализ больных с данной патологией по уровню образования. Мужчины, имеющие начальное образование, неполное среднее, среднее общее образование составляют 57,4 % у изучаемого контингента. Численность больных, перенёсших инсульт,-мужчин, имеющих начальное профессиональное, среднее профессиональное, неоконченное высшее и высшее профессиональное образование составляет 42,6 %. Женщины, имеющие начальное общее образование, неполное среднее, среднее общее образование составляют 65,9 %, имеющие начальное профессиональное, среднее профессиональное, неоконченное высшее и высшее профессиональное образование составляют 34,1 %. Больше всего пациенты имеют среднее полное общее образование - 39,0 % у мужчин и 30,8 % у женщин. Высшее образование имеют 19,8 % мужчин и 16,4 % женщин с указанной патологией.

Кроме образовательного уровня для профессиональной реабилитации необходимо изучение профессиональной деятельности в соответствии с категориями тяжести. Анализ показал, что физическим трудом были заняты 20 % мужчин и 25,5 % женщин. Умственным трудом были заняты 11,9 % мужчин и 12,8 % женщин. Не работали 65 %, в том числе 68,1 % мужчины и 61,7 % женщины.

По клиническим формам 85,0 % пришлось на нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии по ишемическому типу, по геморрагическому типу - 15,0 %, в том числе паренхиматозное кровоизлияние - 10,4 %, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние -1,7 % и субарахноидальное кровоизлияние составило 2,9 %(рис.3).

 Распределение обследованных пациентов по клиническим формам инсульта-2

Рис. 3. Распределение обследованных пациентов по клиническим формам инсульта (в %).

Особенности клинической картины возникновения инсульта зависят от сосудистого бассейна при нарушении кровообращения по ишемическому типу и от локализации и размеров очага при нарушении кровообращения по геморрагическому типу. При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии отмечались повторные острые нарушения мозгового кровообращения, с регрессом симптоматики до развития стойких нарушений: гемипарез, гемигипестезия, при левосторонних очагах - афазия и выявлены в 4,1 %.

В 2,0 % выявлено нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии с одновременной закупоркой глазничной артерии, которое характеризовалось развитием альтернирующего оптико-пирамидного синдрома: слепота на стороне поражения и контрлатеральный гемипарез. У большинства инвалидов исследуемой группы нарушение кровообращения произошло в бассейне средней мозговой артерии - 77,0 % и проявлялось контрлатеральным гемипарезом, гемианопсией, центральным парезом мимической мускулатуры и языка. При поражении левого полушария - афазией (моторная, тотальная), аграфия, алексия; при поражении правого полушария выявлены конструктивно-пространственные нарушения. При нарушении кровообращения в задних ветвях средней мозговой артерии преобладали чувствительные нарушения, которые носили стойкий характер и двигательные нарушения, тесно связанные с расстройством чувствительности, парез дистальных и проксимальных отделов верхней конечности. При нарушении кровообращения в задних ветвях средней мозговой артерии выявлена сенсорная и мнестико-семантическая афазия. Нарушение кровообращения в корковых ветвях средней мозговой артерии проявлялось парезом одной верхней или нижней конечности, но отличалось от нарушения кровообращения в предцентральных извилинах отсутствием чувствительных расстройств и наблюдалось в 7,4 %. Нарушение кровообращения в передней мозговой артерии выявлено при обследовании в 9,5 % и характеризовалось парезом стопы, нарушением психики по лобному типу, недержанием мочи.

В исследуемой группе больных кровоизлияния отмечались в 15 % случаев и характеризовались гемипарезами — 69,2 %, гемианопсией -69,2 %, афазией - 15 %, анозогнозией - 30,8 %. Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния наблюдалась в 2,9 % случаев, и характеризовалась легкой рассеянной органической симптоматикой и выраженным астеническим, астено-невротическим синдромами. Основными клинико-функциональными проявлениями ишемического и геморрагического инсультов являются нарушения статодинамической функции - 97,1 %, нарушение психических функций - 87,9 % (нарушение памяти, внимания, мышления, критики, эмоций, воли и др.), в том числе нарушение речи - 35,9 % (моторная, сенсорная, амнестическая, тотальная афазии); нейросенсорные нарушения составили 67,2 % (чувствительные нарушения, анозогнозия, астереогноз), в том числе зрительные нарушения - 30,5 %.

Основным этиологическим фактором развития инсульта явилось сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией, имевшее место у (79,3%) больных. Показатели артериального давления по обследованию больных в среднем колебались от 140-160/80-90 мм рт. ст. до 160-180/100-110 ммрт. ст. У (9,6%) больных развитие инсульта сопровождалось повышением систолического давления до 190—200 мм рт. ст.

Нормальные показатели артериального давления 110-140/70-90 мм рт. ст. в момент развития церебральной ишемии отмечались у (10% больных. У 112414 (56,2%) пациентов выявлялись признаки ишемической болезни сердца со стенокардией разных функциональных классов. Инфаркты миокарда в анамнезе имели место у 4,3% больных. Сопутствующие ИБС нарушения ритма (по типу мерцательной аритмии постоянной и пароксизмальной формы) наблюдались у 17,8% пациентов.

Развитие мозгового инсульта на фоне сахарного диабета было у 12793 (20,4%) больных. Сочетание сахарного диабета с атеросклерозом сосудов головного мозга и гипертонической болезнью наблюдалось у 9,5% пациентов.

Из патогенетических вариантов ишемического инсульта преобладал энтеротромботический инсульт - 32,5%. Кардиоэмболический инсульт встречался у 19,5% больных, гемодинамический инсульт - у 23,2%, лакунарный инсульт - у 24,8% больных.

Наиболее частой причиной ишемического инсульта является атеротромбоз, развивающийся на фоне атеросклеротического поражения сосудов. Поэтому при ишемическом инсульте достоверно выше распространенность у наблюдаемых пациентов атеросклероза и дислипидемии. При геморрагическом инсульте достоверно выше распространенность таких факторов, как инфаркт миокарда, склонность к алкоголизму.

Мониторинг инсульта позволил выявить высокий уровень повторных эпизодов нарушения мозгового кровообращения в целом по стационару (0,65 случаев на 1000 человек).

Определенный интерес представляют данные о распространенности факторов риска у лиц, перенесших инсульт впервые и повторно (табл. 3).

Таблица 3

Роль факторов риска в развитии первичных и повторных инсультов, в %

Фактор риска Первичный инсульт Повторный инсульт Достоверность (P)
Артериальная гипертензия 94,4 97,3 p<0,01
Заболевания сердца 35,9 45,5 p<0,0001
Курение 29,4 25,4 p<0,5
Мерцательная аритмия 27,5 29,5 p<0,01
Дислипидемии 27,1 25,6 p<0,05
Сахарный диабет 14,2 20,2 p<0,001
Атеросклероз 19,3 20,7 p<0,01
Инфаркт миокарда 9,1 15,4 p<0,0001

В ходе исследования была проведена оценка инвалидности вследствие ОНМК. Анализ инвалидности по группам с учетом пола показал, что лидируют инвалиды I группы-42,5 % и II группы-45,5 %, мало инвалидов III группы — всего 12 %. У мужчин инвалидов 1 группы меньше - 34,6 %, больше инвалидов II группы - 50,8 %, инвалидов Ш группы - 14,6 % от общего числа. У женщин инвалидность более тяжелая- инвалиды I группы составляют 50,8 %, 11 - 40,2 % и мало инвалидов Ш группы - 9 % от общего числа (рис. 4).

Рис. 4. Структура первичной инвалидности вследствие перенесённого инсульта среди мужчин и женщин с учетом группы инвалидности (в %).

Анализ структуры впервые признанных инвалидами вследствие инсульта в динамике за 2002-2011 гг. с учётом группы инвалидности выявил следующие особенности: удельный вес впервые признанных инвалидами I группы высокий из года в год и увеличивается с 38,6 % в 2002 г. до 46,5 % в 2005 г., составляет 42,5 % в 201 г. Удельный вес инвалидов II группы ещё выше и составляет 52,5 % в 2002 г., 46,6 % в 2005 г., снижается до 46,2 % в 2011 г. Удельный вес инвалидов III группы в среднем составляет 12 % и остается стабильно низким.

Анализ инвалидности с учетом ее причины показал, что основной контингент инвалидов - 95,4% имеет причину инвалидности «общее заболевание», 1,9 % получили заболевание в период военной службы, причину «увечье связано с аварией на ЧАЭС» имеют 1,6 % от общего числа, с детства – 1,1 % от общего числа.

У большинства инвалидов - 60,7 % группа инвалидности установлена без срока переосвидетельствования. У мужчин группа инвалидности установлена без срока переосвидетельствования в 50,6 %, со сроком переосвидетельствования - в 49,4 % случаев. У женщин группа «бессрочно» установлена в 71,3 %, со сроком переосвидетельствования - в 28,7 % случаев.

Таким образом, полученная достоверная информация о заболеваемости инсультом в г. Москве и по данным исследуемого ЛПУ показала, что необходимо искать пути совершенствования системы оказания реабилитационной помощи больным с ОНМК в частности постинсультным больным с использованием инноваций.

В пятой главе «Совершенствование современных методов реабилитации постинсультных больных в условиях городской клинической больницы» рассмотрены существующие принципы реабилитации и восстановления постинсультных больных и предложены пути оптимизации деятельности больницы по их совершенствованию.

Основными правилами эффективного восстановительного лечения и реабилитации пациентов в постинсультных состояниях является чёткое соблюдение следующих основных принципов:

- соблюдение правил физической реабилитации ;

- соблюдение правил выполнения лечебной физической культуры и проведение эрготерапии;

- проведение мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ), физиотерапии (ФТЛ) и массажа;

- обязательное проведение нейропсихологической реабилитация;

- психотерапевтическая реабилитация.

Облегчающая/ингибирующая методика ЛФК основана на влиянии чувствительных стимулов на основные рефлексы, которые изменяются на фоне структурного повреждения головного мозга. Принципы данной методики: учет взаимоотношения между чувствительностью и движением; учет базисной рефлекторной активности; использование различных поз для облегчения рефлекторной активности и соответственно движений; двигательное обучение, которое основано на повторении движений и частой стимуляции; лечение организма как единого целого; тесный контакт между врачом и методистом ЛФК, с одной стороны, и пациентом, с другой стороны. Основным принципом функциональной методики является максимальная компенсация нарушенных функций за счет тренировок и работы с непораженной стороной.

Эрготерапия - это комплекс средств адаптации к окружающей среде, которые воздействуют на физические и психические нарушения путем специальных активизирующих упражнений. Целью эрготерапии является помощь людям в достижении максимального уровня функциональной активности во всех аспектах повседневной жизнедеятельности, для достижения которой эрготерапия объединяет знания медицины, специальной педагогики, психологии, социологии, биомеханики, эргономики и других специальностей. С помощью эрготерапии решаются проблемы нарушений двигательных функций, восприятия и ощущений, когнитивных функций, психоэмоционального состояния, коммуникативности, самообслуживания, продуктивной деятельности, досуга.

Основные задачи ММТ при реабилитации пациентов после инсульта: создание оптимального давления во влагалищах сосудисто-нервных пучков; придание эластичности фасциям, улучшение их подвижности; восстановление нормального мышечного тонуса; улучшение трофики мышц; улучшение подвижности и восстановление нормального функционирования пораженной области; уменьшение боли; нормализация краниосакрального ритма.

Основные задачи ИРТ при реабилитации пациентов после инсульта: улучшение общей и мозговой гемодинамики; восстановление нарушенных двигательных функций; снижение мышечной спастичности; профилактика или уменьшение трофических нарушений; уменьшение или купирование болевого синдрома; восстановление чувствительности; улучшение речи; нормализация артериального давления; устранение психоэмоциональных нарушений.

Основные задачи ФТЛ при реабилитации постинсультных больных: формирование общих адаптивных реакций организма; улучшение мозговой гемодинамики; восстановление движений в паретичных конечностях и чувствительности; уменьшение выраженности или предупреждение развития мышечных контрактур и спастичности; уменьшение вегетативно-трофических расстройств; противоболевое действие; улучшение психоэмоционального состояния; нормализация коагуляционных свойств крови и липидного обмена.

Основные задачи массажа при восстановлении пациентов после инсульта: улучшение крово- и лимфообращения; восстановление нарушенных двигательных функций; борьба с контрактурами; профилактика пневмоний и трофических нарушений; уменьшение или купирование болевого синдрома; уменьшение содружественных движений.

Алгоритм нейропсихологической реабилитации включает в себя следующие позиции: первичное растормаживание речи автоматизированных рядов; ассоциативные беседы на эмоционально значимые темы; оживление речи в процессе диалога; переход к фразовой грамматически оформленной речи; монологическая речь в зависимости от степени восстановления.

Принципы коррекции психоэмоциональных нарушений больных после инсульта состояли в следующем: провождение большего времени с пациентом; объяснение причин, прогноза, последствий инсульта; разъяснение больному, что в отличие от быстро наступающих симптомов инсульта, восстановление протекает в течение длительного времени, что он не должен быть расстроен тем, что выздоровление не наступает быстро; объяснение пациенту, что состояние его психики и ума, его активность, уверенность в своих силах и в выздоровлении оказывают большое влияние на степень восстановления нарушенных функций; максимальное увеличение социального контакта; предоставление пациенту большого выбора занятий на досуге; развитие у больного групповой активности; составление пациентом личного расписания с целью планирования времени; снабжение больных индивидуальными телевизорами, аудио- и видеотехникой, компьютерами; создание клубов и дневных центров для больных; использование психотерапии и применение принципа «семи сил».

На основании изучения существующих принципов реабилитации постинсультных больных в рамках проведённого исследования был предложен мультидисциплинарный принцип (МДП) ведения постинсультных больных.

Основными направлениями деятельности МДП являются совместное проведение осмотра, оценка состояния пациента и степени нарушения его функций, обсуждение особенностей ведения больного не реже одного раза в неделю, постановка целей реабилитации и планирование выписки.

В ходе исследования были разработаны и определены функции врача мультидисциплинарной бригады, функции медицинской сестры, функции методиста ЛФК, функции эрготерапевта, функции логопеда и определён перечень вспомогательных средств и приспособлений для бытовой и социальной адаптации пациентов, перенесших инсульт.

Для подтверждения эффективности предложенного МДП реабилитации постинсультных больных, была проведена оценка эффекта проводимого восстановительного лечения среди пациентов, прошедших реабилитацию с использованием мультидисциплинарного подхода (357 пациентов – 54,4%) и не использовавшие его (300 пациентов – 45,6%).

Наилучшие результаты реабилитации отмечаются в группах пациентов, проходивших реабилитацию по предложенным МДП (р < 0,001) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов по степени восстановления двигательных и

чувствительных функций в зависимости от использования МДП реабилитации, проводимого в течение года после инсульта, %

Степень восстановления Длительность перерывов между курсами
1 неделя 2 недели 3 недели 4 недели
С МДП Без МДП С МДП Без МДП С МДП Без МДП С МДП Без МДП
Отсутствует 0 0 0 0 3,3 3,5 5,1 5,9
Минимальная 0 0 1,7 0,5 15,3 16,8 13,5 15,8
Удовлетворительная 30,5 35,7 40,7 42,1 39,0 43,2 40,7 45,1
Достаточная 40,7 40,1 35,6 35,5 27,1 25,5 25,4 23,0
Полная 28,8 24,2 22,0 21,9 15,3 11,0 15,3 10,2
Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Таким образом, подводя итоги исследования влияния использования МДП на восстановление функций постинсультных больных, можно сказать, что на восстановление пациентов оказывают воздействие такие факторы, как сам факт применения ММТ, ИРТ, массажа, психологической реабилитации, их своевременность, оптимальные количество и частота сеансов и курсов, а также определенные виды физиотерапии (СМТ, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия).

В шестой главе «Эффективность инновационных процессов при оказании специализированной помощи постинсультным больным (на примере деятельности Регионального сосудистого Центра)» дано обоснование организации Регионального сосудистого Центра (РСЦ) на базе ГКБ №20 и проведена оценка эффективности его дечтельности по восстановительному лечению постинсультных больных.

Как было показано в исследовании имеющихся мощностей учреждения здравоохранения явно недостаточно для оказания качественной и доступной неврологической помощи населению округа, как в стационаре, так и в клинико-диагностическом отделении, что прослеживается при анализе работы коечного фонда больницы по имеющимся профилям и что ежегодно отражается в годовых отчетах.

Для улучшения качества лечебно-диагностического процесса больницы и с учетом ее многопрофильности (в структуре имеются отделения сосудистой неврологии, неотложной кардиологии с соответствующими отделениями реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии) в городской клинической больнице № 20, являющейся единственным подобным стационаром в Северо-Восточном административном округе города Москвы, разработан комплекс мер по совершенствованию медицинской помощи данной категории больных в рамках Программы г. Москвы "СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ на 2010-2016 гг.".

Цель комплекса мероприятий Программы - снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации при инсульте и инфаркте миокарда.

Достижение указанной цели обеспечивается решением следующих задач:

- организация системы оказания медицинской помощи больным с сосудистой патологией по территориальному принципу в лечебно-профилактических учреждениях Северо-Восточного округа города Москвы схеме «1+3» (один региональный центр на базе ГКБ № 20 с 3-мя первичными отделениями на базе имеющихся стационаров округа) и обеспечение их круглосуточной телемедицинской связью, совершенствование и организация работы медицинской помощи с обязательным условием круглосуточной работы диагностических служб для оказания экстренной помощи пациентам (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, ангиография, лабораторные методы исследования);

- расчет количества региональных сосудистых центров и первичных отделений для лечения сосудистой патологии с достаточным уровнем медицинской помощи проведен исходя из численности взрослого населения округа 1,3 млн. жителей. Региональный сосудистый центр на базе ГКБ № 20 в этом случае располагается так, что первичные подразделения в больницах географически расположенные на расстоянии не более 10 -17 км, смогут обеспечить доставку больного с сосудистой патологией из любой точки прикрепленной территории в промежуток времени не более 30–40 минут;

- внедрение новых эффективных инновационных технологий лечения сосудистых заболеваний, в том числе системной (внутривенной) тромболитической терапии инсульта и инфаркта внутри 3-6 часового терапевтического окна; оптимизация работы скорой медицинской помощи по ведению больных с инсультами и инфарктами на догоспитальном этапе; совершенствование ранней мультидисциплинарной реабилитации в лечении инсульта;

- внедрение системы контроля качества оказания медицинской помощи на основе стандартов и процессуальных индикаторов, в том числе создание регистров (больных, кадрового состава учреждений);

- внедрение профилактических мероприятий для предупреждения острых форм сердечно - сосудистых заболеваний, борьба с факторами риска: артериальной гипертонией, ожирением, сахарным диабетом, наследственностью, курением, алкоголем, малоподвижным образом жизни;

- обучение сотрудников нейрохирургического отделения по программе хирургической помощи больным с геморрагическими инсультами, закупка оборудования для нейрохирургической операционной;

- создание отделения сосудистой хирургии на 40 коек с отделом рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения на 15 коек с ангиографическим комплексом. В год для оперативного лечения в этот стационар переводится около 40-60 больных с клиникой ишемии головного мозга и поражением брахиоцефальных артерий, в основном с сохранением возможности самообслуживания.

Однако, количество больных, которым необходима операция в стенах ГБК № 20, как минимум в несколько раз превышает число указанных операций. Кроме того, остаются «неохваченными» больные с перенесенными инсультами, с ограничением самообслуживания. Организация отделения сосудистой хирургии позволит непосредственно в больнице в раннем отсроченном периоде инсульта обеспечивать хирургическую нормализацию мозговой гемодинамики путем проведения реконструктивных сосудистых операций на брахиоцефальных артериях и, соответственно, обеспечит больным восстановление утраченных функций, прохождение с большей эффективностью курса реабилитации и, в конечном итоге – самообслуживание. Учитывая, что атеросклероз – системное заболевание, поражающее, в том числе коронарные артерии, крайне необходимы койки рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в составе отделения сосудистой хирургии для эффективного оказания необходимой, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и острым коронарными синдромом. Кроме того, у больных с ишемической болезнью сердца и постинфарктной кардиопатией в 30 – 60% случаев выявляется поражение и брахиоцефальных артерий, требующее хирургической коррекции.

В рамках Программы в ГКБ № 20 были реализованы следующие организационные мероприятия, касающиеся изменения коечного фонда для оказания специализированной неврологической помощи постинсультным больным (таблица 5).

Для наглядного обоснования необходимости создания РСЦ на базе ГКБ № 20 были рассчитаны планируемые показатели эффективности реализации создания новой организационной инновации – Регионального сосудистого Центра.

Таблица 5.

Показатели изменения коечного фонда в ГКБ № 20 в рамках внедренных организационных инноваций по оказанию специализированной неврологической помощи постинсультным больным

Число коек в ГКБ№20 по факту Отделения ГКБ№20 Число коек в ГКБ№20 в рамках инноваций
80 Отделение для лечения больных с острым инфарктом миокарда (неотложная кардиология) 80
120 Неврологические отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения 60
Отделение реабилитации больных с инсультами + дневной стационар 40+ 10
90 Терапия + дневной стационар 70+ 10
60 Нефрология 60
60 Кризисное отделение 60
30 Психосоматическое отделение 30
60 Эндокринологическое отделение 60
33 Реанимация 53
15 ОРИТ 20
12 Отделение реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных 15
6 Палаты реанимации и интенсивной терапии неврологических отделений 15

Совершенствование оказания медицинской помощи при сосудистых заболеваниях позволит снизить летальность при сосудистой патологии на 4 -6%, в том числе при ишемическом инсульте до 12%, при геморрагическом инсульте до 20% в больнице и увеличить % выписанных больных с возможностью полного или частичного восстановления самообслуживания до 80 -85%.

В результате реализации мероприятий Программы предполагается достижение следующих показателей:

- увеличение числа обращений населения с профилактической целью, в том числе вновь выявленных больных с факторами риска сосудистой патологии сердца и головного мозга на 10-15 %;

- снижение длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктами миокарда и инсультами с 5,8 до 4,0;

- снижение длительности пребывания больных с острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга и сердца в отделении с 15,0 до 11,2;

- увеличение числа оперированных больных по поводу геморрагического инсульта, имеющих показания к оперативному лечению не менее, чем в 5 раз;

-увеличение числа больных, направленных на операцию каротидная эндартектомия не менее, чем в 8 -10 раз;

- увеличение числа выписанных больных с полным или частичным восстановлением самообслуживания с 70% до 80 -85%.

В ходе исследования в работе с целью выявления влияния медико-организационных инноваций на уровень качества восстановительного лечения в созданном Региональном сосудистом Центре (РСЦ) были составлены репрезентативные статистически неравномерные комплексы для количественных признаков, по которым проведен однофакторный дисперсионный анализ. Результаты исследования свидетельствуют, что доля положительного влияния всех инновационных процессов на уровень качества лечения составляет 88,7%. При этом, установлено, что наибольшее долевое участие в формировании высокого качества медицинской помощи принимают инновации организационного и медицинского характера (соответственно 24,3%, 23,7%). Долевое участие технических инноваций на качество медицинской помощи ниже и составляет 12,1%, что объясняется незавершенностью процесса реконструкции и технического перевооружения больницы.

Результаты исследования показали, что из всех организационных инноваций наиболее сильное влияние на положительную динамику интегрального показателя качества деятельности ГКБ-20 оказали следующие факторы: внедрение системы оценки качества медицинской помощи, основанной на объективных показателях (Q = +0,829; m = ±0,0024; р < 0,001); внедрение системы контроля за правильностью оформления первичной медицинской документации в приемном отделении и документации при выписке пациента из стационара (Q = +0,814; m = ±0,0024; р < 0,001); организация РСЦ, в котором проводилась реабилитация постинсультных больных (Q = +0,691; m = ±0,0024; р < 0,001).

Влияние медицинских инноваций на улучшение качества медицинской помощи в основном определилось внедрением мультидисциплинарного принципа реабилитации и восстановления пациентов после инсульта(Q = +0,724; m = ±0,0024; р < 0,001), а также апробацией интерактивного лечения, основанного на формировании у пациентов стереотипов здорового образа жизни (Q = +0,709; m = ±0,0022; р < 0,001).

Создание в ГКБ-20 в рамках медико-организационных инноваций новых отделений для оказания неврологической помощи постинсультным больным и создание РСЦ, в котором проводилась реабилитация постинсультных больных с использованием мультидисциплинарного подхода (МДП) реабилитации, позволило за исследуемый период не только достоверно улучшить качество лечения, но и увеличить объем диагностических мероприятий. Так, темп прироста объема исследований с помощью рентгеновских установок составил 13,5%, компьютерной томографии – 400,0%, эндоскопических методов – 13,0%, УЗИ – 37,7%, методов функциональной диагностики – 149,3%. Коэффициент ассоциации между внедрением медико-организационных инноваций и объемом проводимых диагностических и реабилитационных мероприятий составил Q = +0,772; m = ±0,0034 (р<0,001).

Темп прироста госпитализированных больных в неврологическое отделение за анализируемый период с 2009 по 2011 гг. составил 293,1% (с 567 до 2229 человек), а корреляционная зависимость между улучшением качества медицинской помощи на основе инновационной деятельности и увеличением числа пациентов, обращающихся в ГКБ-20 - = +0,854, m = ±0,0014; p<0,0001.

Для исследуемого лечебно-профилактического учреждения, работающего в условиях инновационной деятельности, характерна интенсификация использования коечного фонда, что подтверждается достоверным (p<0,05) увеличением среднегодовой занятости койки в изучаемом медицинском учреждении за год работы в условиях инноваций с 87,3 до 103,5 дней (темп прироста – 15,6%), снижением показателя средней длительности пребывания больного на неврологической койке с 15,7 до 13,1 койко-дней (темп убыли – 19,8%), увеличением оборота койки с 5,5 до 20,3 (темп прироста 269,0%).

Установлено, что положительная динамика рассмотренных выше показателей деятельности ГКБ-20 определяется улучшением качества оказываемой в данном лечебно-профилактическом учреждении медицинской помощи, тесно связанным с его инновационными разработками.

Выявлено так же, что работа в инновационных условиях позволила достоверно (p<0,001) увеличить удельный вес пациентов, выписанных c выздоровлением в 1,2 раза (с 52,4% до 63,9%) и улучшением в 1,4 раза (с 17,8% до 24,9%), уменьшить в 1,7 раза удельный вес пациентов, выписанных с ухудшением состояния здоровья (с 2,6% до 1,5%), снизить показатель общей летальности с 2,8% до 2,5%.

Таким образом, разработанные и реализованные в ходе исследования инновации обеспечивают повышение эффективности управления специализированной службой и качества медицинской помощи профильному контингенту больных.

Результаты проведенного исследования явились основой для формирования комплексной модели деятельности современного городского лечебно-профилактического учреждения больничного типа и включает в себя совокупность принципов и структурно-функциональных элементов, адаптированных к современным социально-экономическим условиям. Цель разработанной модели – повышение медико-социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения. Созданная модель полностью соответствует “Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации”, направлена на укрепление и обновление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, внедрение в их деятельность технических, медико-организационных и экономических инноваций, прогрессивных форм и методов медицинского обслуживания, повышение роли индивидуального подхода к пациенту, создание системы гарантий качества медицинской помощи, особенно такой социально значимой части пациентов как постинсультные больные.

Выводы

1. Оценка деятельности рассматриваемого лечебно-профилактического учреждения показала, что инновационные процессы, характеризующие функционирование ГКБ-20, на 80,0% инициированы потребностями пациентов в широком ассортименте высококачественных медицинских услуг. В процессе исследования все инновации больницы по своему содержанию были разделены на несколько групп: технические, экономические, организационные и медицинские, из которых наибольший акцент был сделан на медико-организационные.

2. Изучение социально-гигиенической характеристики медицинского персонала неврологических отделений и Регионального сосудистого Центра, работающего в ГКБ № 20 в сложившихся инновационных условиях и изучения их мнения о качестве оказываемой медицинской помощи показало, что укреплению неврологической службы в современных условиях способствовали бы следующие факторы: введение стимулирующих форм оплаты труда за интенсивность и качество работы (100,0%), повышение уровня квалификации врачей-неврологов и регулярное прохождение ими курсов повышения квалификации (92,3%); занятие научной деятельностью (23,1%).

3. Результаты опроса врачей показали, что в целом они удовлетворены (85,5%) работой, как всего учреждения, так и различных подразделений. Более половины (52,7%) медицинских работников исследуемого ЛПУ удовлетворены существующей оплатой их труда и почти все (90,4%) опрошенные отметили положительное влияние работы в инновационных условиях, которые достаточно эффективно стимулируют интенсификацию и инициативность профессиональной деятельности.

4. В целом по городу Москве отмечается неблагоприятная ситуация в плане неврологической заболеваемости. В общей неврологии такие больные составляют 41,6% (38,7% в 2010 и 40,7% в 2005 — 40,7%). В ряде «сосудистых» отделений находится на лечении большое число больных с хроническими нарушениями (энцефалопатиями), что увеличивает перегруз отделения и препятствует оптимальной помощи больным с острыми инсультами.

5. Анализ структуры госпитализированных больных по городу показал, что среди всех госпитализированных, как и в предыдущие годы в 2011 г., доминируют больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга — 67,1% (в 2008 — 59,3%, в 2005 — 57,4%), из них более трети (31,1%) — с инсультами.

6. Сравнительный анализ оказания специализированной неврологической медицинской помощи постинсультным больным в ГКБ № 20 показал, что объём оказанного данного вида помощи увеличился в связи с увеличением неврологической заболеваемости населения и в частности распространённости инсультов. По клиническим формам 85,0 % пришлось на нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии по ишемическому типу, по геморрагическому типу - 15,0 %, в том числе паренхиматозное кровоизлияние - 10,4 %, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние -1,7 % и субарахноидальное кровоизлияние составило 2,9 %.

7. Основным этиологическим фактором развития инсульта явилось сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией, имевшее место у (79,3%) больных. Развитие мозгового инсульта на фоне сахарного диабета было у (20,4%) больных. Наиболее частой причиной ишемического инсульта является атеротромбоз, развивающийся на фоне атеросклеротического поражения сосудов. Мониторинг инсульта позволил выявить высокий уровень повторных эпизодов нарушения мозгового кровообращения в целом по стационару (0,65 случаев на 1000 человек).

8. Проведен анализ больных с данной патологией по уровню образования. Больше всего пациенты имеют среднее полное общее образование - 39,0 % у мужчин и 30,8 % у женщин. Высшее образование имеют 19,8 % мужчин и 16,4 % женщин с указанной патологией. Анализ показал, что физическим трудом были заняты 20 % мужчин и 25,5 % женщин. Умственным трудом были заняты 11,9 % мужчин и 12,8 % женщин. Не работали 65 %, в том числе 68,1 % мужчины и 61,7 % женщины.

9. Основными правилами эффективного восстановительного лечения и реабилитации пациентов в постинсультных состояниях является чёткое соблюдение следующих основных принципов: соблюдение правил физической реабилитации; соблюдение правил выполнения лечебной физической культуры и проведение эрготерапии; проведение мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ), физиотерапии (ФТЛ) и массажа; обязательное проведение нейропсихологической реабилитация; психотерапевтическая реабилитация.

10. На основании изучения существующих принципов реабилитации постинсультных больных в рамках проведённого исследования был предложен мультидисциплинарный принцип (МДП) ведения постинсультных больных, который показал положительные результаты реабилитации (после 4-х недель реабилитации полное восстановление отмечено в 15,3% против 10,2% случаев).

11. Создание в ГКБ-20 в рамках медико-организационных инноваций новых отделений для оказания неврологической помощи постинсультным больным и создание РСЦ, в котором проводилась реабилитация постинсультных больных с использованием мультидисциплинарного подхода (МДП) реабилитации, позволило за исследуемый период не только достоверно улучшить качество лечения, но и увеличить объем диагностических мероприятий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях оптимизации функционирования лечебно-профилактического учреждения стационарного типа крупного города, повышения его медико-социальной и экономической эффективности, улучшения социально-психологических взаимоотношений в коллективе руководству следует учитывать разработанные по результатам исследования методические, организационные и практические подходы к осуществлению технических, медико-организационных и экономических инноваций в деятельности учреждений здравоохранения.

2. Для упорядочения инновационной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении целесообразно использовать разработанную нами группировку нововведений по техническим, организационным, медицинским и экономическим признакам. К техническим инновациям следует относить деятельность руководства учреждения по его реконструкции и техническому перевооружению. Организационные инновации включают создание новых структурно-функциональных подразделений, ориентированных на стратегический менеджмент и маркетинг как тип эффективного управления учреждением, разработку системы оценки качества медицинской помощи и контроля соответствия данных пациентов. Медицинские инновации представлены современными медицинскими технологиями и системой интерактивного лечения. В качестве экономических инноваций следует рассматривать систему экономического стимулирования работы сотрудников медицинских учреждений на основании количественных и качественных показателей их профессиональной деятельности.

3. Министерству здравоохранения предлагается рассмотреть следующие позиции совершенствование общей организации восстановительного лечения пациентов после инсульта:

  • Создание совершенной системы восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, включающую в себя раннюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, позднюю отсроченную реабилитацию в стационарных условиях, реабилитацию в амбулаторных условиях и реабилитацию на дому пациента.
  • Увеличение коечного фонда для проведения стационарного восстановительного лечения больных после инсульта.
  • Соблюдение преемственных связей между стационарными и амбулаторными центрами восстановительного лечения и районными поликлиниками, для чего необходимо создание широкой сети мультидисциплинарных бригад, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию на дому пациента.
  • Формирование мультидисциплинарных бригад для проведения реабилитации на всех ее этапах, что требует создания оптимального штатного расписания, для чего необходимо значительное увеличение количества штатных единиц специализированных медицинских сестер, инструкторов лечебной физической культуры, логопедов, психотерапевтов, а также введение в штат эрготерапевтов и социальных работников.
  • Активное участие в реабилитации пациентов социальных служб.
  • Создание сети научно-практических центров восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации, деятельность которых направлена на осуществление научного обоснования и обеспечение методологической базой дальнейшего совершенствования системы реабилитации пациентов после инсульта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Алексеева Г.С. Состояние инсультов среди населения мегаполиса// Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов в России, 6-8 июня 2006 г., г. Самара / Под ред. акад. РАН и РАМН С.П. Миронова и акад. РАМН Г.П. Котельникова. – Самара: «Офорт», 2006. – Т.1. – С. 84-85.
  2. Алексеева Г.С. Инновационные механизмы в экономике здравоохранения // Использование инновационных технологий в здравоохранении Открытого акционерного общества «Российские железные дороги»: Матер. науч.-практич. конференций 14-16 октября 2005 г., г. Ростов-на-Дону, 4-5 апреля 2006 г., г. Кисловодск, 30-31 мая 2006 г., г. Екатеринбург. – М., 2006. – Ч. 1. – С. 15-17.
  3. Алексеева Г.С. Развитие медицинских, организационных, информационных технологий в ведомственной медицине // Использование инновационных технологий в здравоохранении Открытого акционерного общества «Российские железные дороги»: Матер. науч.-практич. конференций 14-16 октября 2005 г., г. Ростов-на-Дону, 4-5 апреля 2006 г., г. Кисловодск, 30-31 мая 2006 г., г. Екатеринбург. – М., 2006. – Ч. 1. – С. 314-317.
  4. Алексеева Г.С. Новые организационные технологии профилактики потерь здоровья вследствие инсульта// Матер. V-го Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 30 октября – 2 ноября 2006 г., г. Москва. – М.: Изд-во «Дельта», 2006. – С. 195-196.
  5. Алексеева Г.С. Актуальные проблемы сбора, обработки и анализа медико-статистической информации в здравоохранении// Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением: Науч. труды российской науч.-практич. конф. с международным участием. – Ижевск, 2006 г. – С. 187-190.
  6. Алексеева Г.С. Актуальность внедрения медицинских стандартов в системе здравоохранения// Седьмая науч.-практич. конф. «Безопасность движения поездов»: Труды, 26-27 октября 2006 г., г. Москва. – М., 2006. – С. I-10-I-11.
  7. Алексеева Г.С. Гигиенические и медико-профилактические аспекты постинсультных состояний в условиях крупного мегаполиса// «Современные проблемы гигиены города, методология и пути решения»: Матер. Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации, 21-22 декабря 2006 г. / Под ред. акад. РАМН Ю.А. Рахманина. – М., 2006. – С. 181-183.
  8. Алексеева Г.С. Основные задачи и приоритетные направления развития здравоохранения на современном этапе реформирования и развития // Здравоохранение России: Сборник «Социальная сфера России»: Спец. вып. №7. – М.: Родина-Про, 2006. – С. 269-270.
  9. Алексеева Г.С. Медикаментозная терапия и безопасность реабилитационных мероприятий // Железнодорожная медицина. «Профессия и лекарство» // Матер. конф. – 2007. – №11. – С. 15-16.
  10. Алексеева Г.С. Работа специализированных реабилитационных отделений в условиях стационара // Новые технологии в современном здравоохранении: Сб. науч. трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г. Москва, 29-30 мая 2007 г. – М., 2007. – Ч. 2. – С. 234-237.
  11. Алексеева Г.С. Организация медицинской помощи постинсультным больным // Новые технологии в современном здравоохранении // Сб. науч. трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г. Москва, 29-30 мая 2007 г. – М., 2007. – Ч. 2. – С. 237-242.
  12. Алексеева Г.С. Медико-статистический анализ неврологической заболеваемости// Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. Ю.П. Линца. – Вып. 12. – С.-Пб., 2007. – С. 35-39.
  13. Алексеева Г.С. Оценка состояния здоровья трудоспособного населения// Матер. VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», г. Москва, 30 октября-1 ноября 2007 г. – М.: Изд-во «Дельта», 2007. – С. 133-135.
  14. Алексеева Г.С. Управление неврологической помощью// Матер. конф. «Исполнение законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия при перевозке опасных грузов. Актуальные вопросы и пути их решения», г. Москва, 11 декабря 2007 г. – М., 2008. – С. 70-73.
  15. Алексеева Г.С. Методика оценки экономического ущерба вследствие инсульта в г. Москве // Науч. – практ. Конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ» - Астрахань – 2009. – С. 31-40
  16. Алексеева Г.С. Организационные подходы к выявлению, диагностике и ранней реабилитации инсульта// Науч. – практ. Конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ» - Астрахань – 2009. – С. 41-43.
  17. Алексеева Г.С. Оценка состояния здоровья врачей-неврологов как элемента качества жизни//Научно-практическая конференция «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения». – Тула, 2009. – С. 57-59.
  18. Алексеева Г.С. Современное видение инноваций в здравоохранении//Научно-практическая конференция «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения». – Тула, 2009. – С. 48-49.
  19. Алексеева Г.С. Обоснованность внедрения медицинских инноваций в стационаре //Научно-практическая конференция «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения». – Тула, 2009. – С. 32-35.
  20. Алексеева Г.С. Новые принципы работы ЛПУ в условиях инноваций Оценка состояния здоровья врачей-стоматологов как элемента качества жизни//Научно-практическая конференция «Экологические проблемы окружающей среды и пути их решения». – Тула, 2009. – С. 37-39.
  21. Краевой С.А., Алексеева Г.С. Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи на железнодорожном транспорте// Матер. науч. конф. с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины». – М., 2010. - С. 23-25.
  22. Алексеева Г.С. Современные проблемы в реструктуризации неврологической помощи населению// Матер. науч. конф. с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины». – М., 2010. - С. 29-31.
  23. Алексеева Г.С. Деятельность медицинских учреждений в условиях инноваций с точки зрения персонала// Сборник матер. Семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Уральском Федеральном округе.- г. Екатеринбург-2010.С.219-224.
  24. Алексеева Г.С. Медико-организационные подходы к повышению качества диспансерного наблюдения больных после инсульта в современных условиях.// Сборник матер. Семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Уральском Федеральном округе.- г. Екатеринбург-2010.- С.219-224
  25. Алексеева Г.С. Перспективы развития современного медицинского обеспечения реабилитации постинсультных больных //Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011).- С. 55-57.
  26. Алексеева Г.С. Необходимость совершенствования системы оказания медицинской помощи на первичном звене здравоохранения при реорганизации современного здравоохранения//Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011).- С. 9-11.
  27. Алексеева Г.С. Оценка уровня и структуры потерь здоровья работающих на отделении железной дороги на примере водителей локомотивов// Межинститутская научная конференция с международным участием «Теория и практика достижений современной медицины» (г. Москва, 2012)-С.109-112.
  28. Алексеева Г.С. Непрерывное повышение квалификации врачей-неврологов//IV Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, февраль 2013 г.).- С. 125-127. 
  29. Алексеева Г.С. Совершенствование взаимосвязей врачей-неврологов, участковых терапевтов и врачей узких специальностей по диспансеризации постинсультных больных//IV Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, февраль 2013 г.).- С. 121-123. 
  30. Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С. Организация медико-социальной реабилитации пациентов после инсульта старшего трудоспособного возраста в условиях ведомственного медицинского объединения // I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, март 2013 г.).- С. 21-23. 
  31. Алексеева Г.С. Методические подходы к изучению и оценке качества оказания неврологической помощи в современных условиях // I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, март 2013 г.).- С. 25-27. 
  32. Алексеева Г.С. Современные аспекты заболеваемости и инвалидности вследствие инсульта в крупном мегаполисе//I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, март 2013 г.).- С. 35-37. 
  33. Алексеева Г.С. Состояние здоровья членов семьи постинсультного больного// I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, март 2013 г.).- С. 129-132.
  34. Ахметов В.В., Леменев В.А., Скворцова В.И., Алексеева Г.С., Стаховская Л.В. Сравнение хирургических и консервативных методов вторичной профилактики каротидного ишемического инсульта // «Лечение нервных болезней» - 2005 (17) - №3 С. 23-26.
  35. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А., Алексеева Г.С. Антиагреганты в профилактике ишемического инсульта: пути повышения эффективности // «Ревматология/Неврология» - 2006- Т.8 -№ 2.- С. 92-97.
  36. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Денисова И.А., Шеховцова К.В., Алексеева Г.С. Эффективность мемантина для лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенёсших инсульт//»Ревматология/Неврология» - 2007- Т.9 -№ 2.- С. 82-87.
  37. Алексеева Г.С., Трифонова Н.Ю. Медико-социальные аспекты догоспитального этапа лечения у больных ишемическим инсультом// «Клинический опыт двадцатки» - 2012 - № 4 С. 24-28.
  38. Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С., Касапов К.И. ПовышениЕ качества медицинской помощи в рамках Целевых программ в области здравоохранения// «Клинический опыт двадцатки» - 2013 - № 1 С. 44-47.
  39. Алексеева Г.С. Пути совершенствования реабилитационных мероприятий среди больных, перенёсших инсульт //«Клинический опыт двадцатки» - 2013 - № 1 С. 44-47.
  40. Учайкин Ю.Н., Куцый И.Б., Алексеева Г.С. Организация работы отделения интенсивной терапии с помощью информационных компьютерных технологий// «Клинический опыт двадцатки» - 2013 - № 2 С. 54-57.
  41. Алексеева Г.С. Организация помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на современном этапе // «Клинический опыт двадцатки» - 2013 - № 2 С. 20-25.
  42. Алексеева Г.С. Анализ основных медико-реабилитационных мероприятий среди больных, перенёсших инсульт // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2013. - №1. С. 41-45.
  43. Алексеева Г.С. Социологические опросы врачей и пациентов как этап изучения организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения// Успехи современного естествознания. №1 - 2013//http://www.rae.ru/use.
  44. Скворцова В.И., Алексеева Г.С., Трифонова Н.Ю. Анализ медико-организационных мероприятий по профилактике инсультов и реабилитации постинсультных состояний на совеменном этапе// Электронный вестник: Социальные аспекты здоровья населения.- 2013.- http://vestnikmednet.ru.
  45. Медико-организационные принципы различных методов реабилитации больных после инсульта//: Монография Изд-во «Икар» - М. 2012 г. 135 с.
  46. Скворцова В.И., Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С. Обоснованность внедрения инноваций в современных условиях реструктуризации городской клинической больницы//: Монография Изд-во «Икар» - М. 2012 г. 200 с.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.