Повышение эффективности тимпанопластики путем no-терапии
На правах рукописи
Шевчик Елена Александровна
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ПУТЕМ NO-ТЕРАПИИ
14.01.03-болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор - Свистушкин Валерий Михайлович
главный оториноларинголог Московской области, руководитель клиники оториноларингологии, заведующий кафедрой оториноларингологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович
руководитель отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»
доктор медицинских наук Федосеев Владимир Игоревич
руководитель отделения профилактики и коррекции нарушений слуха ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования»
Ведущая организация: кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Защита состоится «___» марта 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
Автореферат разослан «_________» ___________________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В.
Актуальность темы.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) представляет собой патологию, важную не только в клиническом, но и в социальном отношении, так как является основной причиной снижения слуха у лиц трудоспособного возраста. Распространенность ХГСО среди населения по данным различных авторов составляет от 1-5% [Пальчун В.Т., 1984; Тарасов Д.И., 1988; Мишенькин Н.В., 1994; Усачев А.С., 2000]. В настоящее время хирургическое лечение данного заболевания является наиболее эффективным, так как не только способствует санации патологического очага, но и обеспечивает реконструкцию звукопроводящих элементов, восстановление целостности барабанной перепонки. Это позволяет улучшить слух, а также предотвратить рецидивы заболевания. На сегодняшний день накоплен значительный опыт выполнения различных типов реконструкции барабанной полости - тимпанопластики. Однако не всегда происходит стойкое закрытие перфорации барабанной перепонки. По данным литературы, возникновение реперфорации наблюдается в 7-57% случаев [Вишняков В.В., 1998; Федосеев В.И.,1998; Косяков С.Я. 2002; Корвяков В.С. 2007; Гаров Е.В. 2012; Toc М. 2004]. Это обуславливает актуальность поиска новых современных методов ведения больных после тимпанопластики, которые могли бы снизить частоту неудовлетворительных исходов операции.
Существует несколько направлений повышения эффективности тимпанопластики. Основные усилия отохирургов направлены на совершенствование хирургической техник, минимизацию операционной травмы. Другим направлением профилактики осложнений является воздействие на течение репаративных процессов в послеоперационном периоде, создание более благоприятных условий для приживления неотимпанального лоскута. [Горбоносов И.В., 1996; Корвяков В.С., 1998; Евглевский А.А., 2002; Блоцкий А. А., 2003; Борисенко О.Н., 2003; Гончарова О.Г., 2011; Крюков А.И., 2011; Гаров В.Е., 2012;].
С 1992 года в литературе появляются данные о влиянии эндогенного оксида азота (NO) на течение раневого процесса [Schaffer MR,1996; Шехтер А.Б., 1998; Stallmeyer B,1999]. Это простейшее химическое соединение, непрерывно продуцирующееся в клетках организма человека, выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, а также играет важную роль в обеспечении сосудистого тонуса, передаче нервного импульса, при стрессе, адаптации, иммунных нарушениях, инфекции, воспалении, опухолевом росте [Грачев С.В., 2001]. В 1997 году был обнаружен выраженный биостимулирующий эффект газообразного NO, который проявлялся в ускорении заживления ран, трофических язв [Шехтер А.Б., 1997; Козлов Н.П., 2001].
Полученные в ходе дальнейших научных исследований результаты нашли широкое применение в клинической практике. В настоящее время воздушно-плазменная терапия газообразным NO (NO-терапия) широко используется в онкологии, реконструктивно-пластической хирургии, военно-полевой хирургии, травматологии, стоматологии, офтальмологии [Гостищев В.К.2001, Лукашев О.Н,2001, Наливкин А.Е.,2006]. В оториноларингологии газообразный NO с высокой эффективностью применяется при различных заболеваниях, в том числе при лечении наружных отитов, гнойного мезотимпанита, а также для активации процессов регенерации и профилактики осложнений при реконструктивных операциях на гортани и трахее [Голубовский Г.А., 2007, Зайцев В.М., 2010, Гербергаген А.Н., 2011].
Учитывая вышеперечисленные свойства газообразного NO, мы решили изучить влияние NO-терапии после тимпанопластики на приживление неотимпанального лоскута.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов c хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), перенесших тимпанопластику, используя NO-терапию в послеоперационном периоде.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
- Экспериментально оценить влияние газообразного монооксида азота на состояние микроциркуляции барабанной перепонки при обдувании заушной области.
- Разработать методику использования NO-терапии в ранние сроки после тимпанопластики.
- С помощью объективных методов исследования оценить влияние NO-терапии на процессы васкуляризации неотимпанальной мембраны у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), после тимпанопластики.
- На основе объективных методов исследования сравнить регенераторные процессы у больных после тимпанопластики при традиционном ведении и на фоне NO-терапии.
- Оценить ближайшие и отдаленные результаты тимпанопластики у пациентов, получавших NO-терапию в послеоперационном периоде.
Научная новизна
На основе экспериментальных исследований впервые выявлено воздействие газообразного монооксида азота на состояние микроциркуляции барабанной перепонки, проведена оценка васкуляризации неотимпанальной мембраны на фоне NO-терапии, доказана возможность применения данного метода с первых дней после тимпанопластики.
Разработан способ применения NO-терапии в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения приживления неотимпанального трансплантата (положительное решение по патенту на изобретение №2011130426/14(044928) от 12.07.2011;).
Впервые изучено влияние газообразного монооксида азота на состояние регенераторных процессов у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), перенесших тимпанопластику, а также выполнен анализ ближайших и отдаленных результатов тимпанопластики у данной категории пациентов при традиционном ведении послеоперационного периода и при проведении NO-терапии.
Практическая значимость
Разработанная методика применения NO-терапии в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом (мезотимпанитом), перенесших тимпанопластику, обеспечивает более быстрое приживление неотимпанального трансплантата, снижает вероятность развития осложнений и неблагоприятного исхода хирургического лечения, позволяет в целом повысить эффективность лечения этого контингента больных.
Данная методика может использоваться как в стационаре, так и в условиях поликлиники.
Показана целесообразность контроля воспалительно-регенераторного процесса, в том числе состояния микроциркуляции неотимпанальной мембраны у этого контингента больных, что позволяет эффективно оценивать течение послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту
- Метод NO-терапии оказывает существенное влияние на процессы васкуляризации, регенерации неотимпанального трансплантата, что позволяет улучшить приживление, снизить риск реперфорации неотимпанальной мембраны.
- Применение NO-терапии у больных мезотимпанитом в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики способствует предотвращению возникновения реперфорации барабанной перепонки и, как следствие, достижению положительных функциональных результатов в ближайшие и отдаленные сроки после тимпанопластики.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и применяются в работе оториноларингологических отделений: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф., Владимирского, МБУЗ «Подольская городская клиническая больница», МБУЗ «Дзержинская городская больница», центрального военно-клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Материалы научного исследования включены в педагогическую практику и лекционный курс раздела «Хронические заболевания среднего уха» для ординаторов и слушателей курсов усовершенствования и повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011г.); Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2011г., 2012г.); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011г.); X,XI Российском конгрессе отоларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011г.,2012г.); 8 международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2011г.); XXVII международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012г.); II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2012); заседании Московского областного общества оториноларингологов (Москва, 2012 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников ЛОР-отделения и кафедры оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 12.05.2012 (протокол №5-1).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Получено положительное решение по патенту на изобретение «Способ приживления неотимпанального лоскута после тимпанопластики» (рег. номер 2011130426).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 171 источник (109 - отечественных источников и 62 - зарубежных). Работа иллюстрирована 39 рисунками, содержит 29 таблиц.
Содержание работы.
Настоящее исследование было выполнено в 2009-2012 гг. на базах оториноларингологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель – проф., д.м.н. Свистушкин В.М.), лаборатории медико-физических исследований ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель – д.т.н. Рогаткин Д.А.), клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ МО МОНИКИ (руководитель – проф., д.м.н. Шатохина С.Н.).
В соответствии с целями и задачами исследования работа была разделена на 2 этапа. На первом этапе мы провели экспериментальное исследование на здоровых добровольцах (n=50); на втором этапе провели обследование и лечение больных ХГСО, а именно мезотимпанитом (n=71).
NO-терапию проводили с помощью отечественного аппарата для хирургии и NO-терапии «Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «ПЛАЗОН». Аппарат разрешен к серийному производству и применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 20.04.2000), сертифицирован (Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.В08571) и в настоящее время выпускается малыми сериями НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э. Баумана. Аппарат предназначен для коагуляции и стерилизации раневых поверхностей, деструкции и испарения нежизнеспособных тканей и патологических образований, рассечения (ограничено) биологических тканей плазменным потоком, а также для стимуляции репаративных процессов при лечении патологических состояний NO-содержащим газовым потоком (NO-СГП) комнатной температуры. Существует 3 режима, которые отличаются концентрацией молекул NO на оси газового потока на наконечнике манипулятора:
1. максимальный режим (содержание NO – 2000 - 2500 ppm)
2. средний режим (содержание NO – 1500-1700 ppm)
3. минимальный режим (содержание NO- 700 -1000 ppm)
I этап исследования
Исследование микроциркуляции барабанной перепонки при воздействии NO-содержащего газового потока на заушную область у здоровых добровольцев (n=50).
Материалы и методы.
Одним из преимуществ NO-терапии является влияние полифункционального NO на все фазы воспалительно-регенераторного процесса. Другим достоинством данного метода является возможность локального воздействия на патологический очаг [Шулутко А.М. и др., 2001; Шехтер А.Б. и др., 2004]. Однако, воздействие NO непосредственно на область неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде невозможно, поскольку после тимпанопластики наружный слуховой проход в течение определённого времени закрыт тампоном. По данным различных авторов, тампоны в слуховом проходе должны находиться в течение 7-21 суток после операции [Федосеев В.И., 1998, Тос М., 2004]. При этом ангиогенез в тканях, окружающих неотимпанальный трансплантат, начинается уже на 3-4 сутки после операции. В этот период максимально выражены воспалительные и реактивные явления со стороны окружающих неотимпанальный лоскут тканей [Дюмин О.В., 1998].
В связи с этим актуальным является поиск способов и методов воздействия на процессы регенерации в этот период послеоперационного течения. На основании данных литературы о прохождении NO через неповрежденную кожу [Шехтер А.Б. и др., 2005], нами было высказано предположение о возможном положительном действии NO на микроциркуляцию неотимпанальной мембраны при воздействии NO-содержащего газового потока на заушную область, что было бы необходимо в свете рассматриваемой проблемы. Для проверки данной гипотезы было проведено исследование на группе здоровых добровольцев по измерению динамики микроциркуляции барабанной перепонки при воздействии на заушную область NO-содержащего газового потока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
В исследование были включены 50 человек (17 мужчин, 33 женщины), в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 35,7+16 лет), из них методом случайных чисел были сформированы 2 группы по 25 человек – основная и контрольная. Статистически значимого различия в возрастном и гендерном составе пациентов между двумя группами не отмечалось. (р>0,1).
В основной группе испытуемым проводили воздействие на заушную область NO-содержащим газовым потоком с помощью аппарата «ПЛАЗОН» в течение 3 минут в максимальном режиме (содержание NO в потоке – 2000-2500 ppm). В контрольной группе заушную область обдували потоком воздуха с аналогичными параметрами.
Для изучения состояния микроциркуляции барабанной перепонки нами использовался метод лазерной доплеровской флоуметрии. В качестве регистрирующей аппаратуры использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01», выпускаемый НПП «Лазма» в комплексе с компьютером Pentium(r) 3, система WindowsMe.
Зонд флоуметра устанавливали перпендикулярно поверхности барабанной перепонки. Измеряли исходный уровень микроциркуляции в течение 3 минут, а также показатели микроциркуляции в режиме реального времени во время и после воздействия.
Компьютерная обработка включала в себя простейшую статистическую обработку кривой допплерограммы и Фурье-преобразование и Вейвлет-анализ полученных данных. Первичная статистическая обработка кривой микроциркуляции барабанной перепонки или неотимпанального лоскута заключалась в подсчете среднеарифметического значения величины перфузии (показатель микроциркуляции), который определяли как произведение линейной скорости эритроцитов на их концентрацию. Амплитуду сигнала, пропорциональную данному произведению, измеряли в относительных или перфузионных единицах (пф. ед.). Однако однозначно интерпретировать показатель микроциркуляции достаточно сложно. Чем больше данная величина, тем выше уровень перфузии тканей. Вместе с тем повышение данного параметра может быть связано с явлением застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Поэтому наряду с показателем микроциркуляции мы оценивали среднее квадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Кv). Чем выше данные величины, тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока – миогенный, нейрогенный. Компьютерная обработка ЛДФ-граммы производилась с помощью «Программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 WL (8.08.03).
Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Достоверность различия признаков в сравниваемых группах оценивалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования изменения уровня микроциркуляции барабанной перепонки при воздействии монооксида азота на заушную область.
Среднее значение уровня микроциркуляции до воздействия в основной группе (25 человек) составило 18,32+8,07 Перфузионных единиц (пф.ед), а в контрольной 17,34+8,87 пф.ед. Исходный уровень микроциркуляции в обеих группах статистически не различался (P=0,68). После воздействия среднее значение показателя микроциркуляции в основной группе возросло и составило 22,65+10,04 пф.ед, а в контрольной группе - 17,04+9,83 пф.ед. Таким образом, воздействие на заушную область NO-содержащего газового потока привело к достоверному повышению уровня микроциркуляции барабанной перепонки в среднем на 4,32 пф. ед (р=0,016), в то время, как при обдувании потоком воздуха уровень микроциркуляции практически не изменился (р=0,57). При обдувании заушной области NO-содержащим газовым потоком уровень микроциркуляции барабанной перепонки постепенно возрастал и достигал максимальных значений на 2-3 минуте.
Значения СКО и Kv также увеличились в основной группе (р=0,0051 и р=0,008 соответственно) по сравнению с данными показателями в группе контроля (р=0,33 и р=0,07, соответственно), что свидетельствует об активации эндотелиальной секреции, нейрогенных и миогенных влияний в сосудах микроциркуляторного русла под действием NO.
Таким образом, результаты проведенных нами исследованияй показали целесообразность проведения NO-терапии, начиная с 1-х суток после тимпанопластики, и позволили разработать методику проведения NO-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики.
II этап исследования
Оценка результатов тимпанопластики при проведении NO-терапии в послеоперационном периоде в сравнении с традиционным методом ведения послеоперационного периода.
Материалы и методы.
Для оценки эффективности NO-терапии после тимпанопластики нами было обследовано и пролечено 71 пациент (71 ухо), 12 мужчин и 59 женщин, в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 43,47+11,93 лет) с наличием центральной перфорации барабанной перепонки и признаками мезотимпанита вне обострения. Пациенты был разделены на 2 группы методом случайных чисел. 36 пациентов составили основную группу, 35 - группу контроля. При этом исследуемые группы были однородны по полу (р= 0,77), возрасту (р=0,29), давности заболевания (р=0,3), последнего обострения (р=0,59) и типу выполненной тимпанопластики (р=0,65).
Всем пациентам в предоперационном периоде проводили стандартное клиническое обследование и оториноларингологический осмотр – передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. Осмотр уха дополнительно проводили с помощью диагностического микроскопа Pico (KarlZeiss), а также – цифрового отоскопа MACROVIEW c USB-кабелем и возможностью видеофиксации.
В обследование входило проведение тональной пороговой аудиометрии с помощью клинического аудиометра Diagnostic audiometer GSI 68 CE0413 RS232 1182 до операции, через 1 месяц, через 6 месяцев после хирургического вмешательства, а также КТ височных костей для исключения деструктивных изменений височной кости.
По результатам аудиологического исследования у 12 пациентов выявили тугоухость I степени, у 30 пациентов - тугоухость II степени, у 18 пациентов - III степени. Среднее значение костно-воздушного интервала у обследованных больных составило 33,55+9,69 дБ.
Длительность заболевания у обследованных пациентов была различной и колебалась от 2 до 40 лет. В большинстве случаев (63%, 45 пациентов) продолжительность хронического отита была 10 лет и более. Средняя частота обострений мезотимпанита составила 1-2 раза в год. Давность последнего обострения в большинстве случаев составляла от 6 мес. (51%,36 пациентов) до 1 года (47%, 33 пациента).
При проведении отомикроскопии у всех пациентов определяли центральную перфорацию барабанной перепонки (в большинстве случаев в пределах 1,5-2 квадрантов). Слизистая промонториальной стенки – без признаков мукозита. Отделяемого на момент осмотра у пациентов выявлено не было.
Всем пациентам была выполнена тимпанопластика различного типа. Мы использовали классификациию тимпанопластики М. Тоса (1998 г.). Мирингопластика была выполнена 10 пациентам (13,3%), тимпанопластика I типа - 47 пациентам (67%), тимпанопластика II типа – 14 пациентам (19,7%). Операции осуществляли под местной анестезией ретроаурикулярным или интрамеатальным доступом с разрезом по Геерману. В качестве пластического материала для закрытия перфорации барабанной перепонки использовали фасцию височной мышцы, которую укладывали под меаотимпанальный лоскут (метод «underlay»). При нарушении цепи слуховых косточек одномоментно выполняли оссикулопластику с помощью хряща ушной раковины или титановых протезов фирмы Kurz.
На неотимпанальный лоскут укладывали полоски перчаточной резины, в наружный слуховой проход вводили тампон merocel, который пропитывали антибактериальным препаратом (цефтриаксоном). Тампоны из наружного слухового прохода, а также латексные протекторы с неотимпанальной мембраны удаляли на 10-12 сутки после операции, после чего в течение 5 дней выполняли ежедневный туалет уха. После операции все пациенты получали антибактериальную терапию.
Пациентам основной группы, наряду с традиционным лечением проводили NO-терапию с использованием скальпеля-коагулятора-стимулятора воздушно-плазменного СКСВП/NO «ПЛАЗОН». Прибор был использован в режиме стимуляции. До удаления тампонов проводили обдувание заушной области в максимальном режиме в течение 3 минут ежедневно (всего 10-12 сеансов). На 10-12 сутки после операции после удаления тампонов из наружного слухового прохода и латексного протектора с неотимпанальной мембраны ежедневно проводили обдувание неотимпанального лоскута газовым потоком, содержащим NO, 0,1 - 0,3% при температуре 18-20С с экспозицией 1 мин. 30 с 1 раз в сутки в течение 5 дней (5 процедур). Процедуру NO-терапии проводили после туалета уха.
Параметры проведения NO-терапии разработаны нами на основании собственных исследований, проведенных в группе здоровых добровольцев, а также на основании накопленного опыта и анализа литературы по использованию NO-терапии в том числе работ, проведенных в нашей клинике [Шехтер А.Б.,1998,2004; Решетов И.В., 2000; Шулутко А.М., 2001; Бакунова Л.Н., 2001; Косакян С.М., 2002; Голубовский Г.А., 2007; Bauer JA, 1998; Ghaffari A, 2007].
Отомикроскопическую картину оценивали с помощью клинических шкал. При этом использовали бальную систему (0-3 балла) по каждому из следующих критериев: количество раневого отделяемого, степень отечности неотимпанальной мембраны, степень гиперемии неотимпанальной мембраны, васкуляризация неотимпанального лоскута, наличие и размер реперфорации.
Результат воздействия NO-терапии на репаративные процессы после тимпанопластики оценивали с помощью цитологического исследования. Мазки-отпечатки с поверхности неотимпанальной мембраны брали до операции с поверхности сохранившейся части барабанной перепонки, а после удаления тампонов из наружного слухового прохода и латексных протекторов - с поверхности неотимпанальной мембраны (ежедневно в течение 5 дней). Контрольными точками при оценке результатов цитологического исследования были 1, 3, 5 сутки после удаления тампонов и латексных протекторов из уха. Результат оценивали с помощью клинических шкал. Критериями оценки являлись выраженность инфильтрации лейкоцитами, наличие бактериальной флоры, количество фибробластов.
Для изучения состояния микроциркуляции барабанной перепонки, неотимпанальной мембраны использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии по описанной в предыдущем разделе методике. Измерение уровня микроциркуляции барабанной перепонки проводили до операции, неотимпанальной мембраны - на 1 и 5 сутки после удаления тампонов и латексных протекторов из уха.
Дополнительно по результатам амплитудно-частотного анализа получали данные о частоте всех ритмических компонентов ЛДФ-сигнала. На основании Фурье-преобразований, Вейвлет-анализа проводили частотный анализ, гармонический анализ, изучение гистограммы распределения колебаний по частотам, производили расчет различных показателей, характеризующих реактивные, адаптационные и резервные свойства микрососудов. Компьютерную обработку ЛДФ-граммы выполняли с помощью «Программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 WL (8.08.03).
Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Достоверность различия признаков в сравниваемых группах оценивалась с помощью критерия Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.
Данные отомикроскопии пациентов основной и контрольной групп.
У пациентов основной группы признаки воспалительных явлений, такие как количество раневого отделяемого, гиперемия, отечность неотимпанальной мембраны были выражены в меньше степени и быстро регрессировали, уступая место процессам репарации и васкуляризации трансплантата. Улучшение микроциркуляции, регуляция воспалительно-репаративного процесса приводила к снижению сроков заживления. В основной группе средние сроки приживления неотимпанальной ммбраны составили 18-20 дней, тогда как в контрольной группе - 23-25 дней. В основной группе болезни неотимпанальной мембраны не отмечалось. В контрольной группе болезнь неотимпанальной мембраны наблюдали в 28% (у 7 пациентов), как результат у 4-х пациентов в дальнейшем возникла реперфорация.
Результаты цитологического исследования пациентов основной и контрольной групп.
Данные цитологического исследования в большинстве случаев коррелировали с данными отомикроскопии. При анализе результатов цитологического исследования отмечали, что воспалительные явления, а именно инфильтрация лейкоцитами у пациентов основной группы была выражена в меньшей степени, чем у пациентов контрольной группы (Диаграмма №1). Уже на 3-е сутки уровень инфильтративных изменений был достоверно ниже в цитограммах пациентов основной группы по сравнению с группой контроля. Признаки репаративных процессов (наличие фибробластов) у пациентов основной группы обнаруживали уже в 1-е сутки после удаления тампонов, что свидетельствовало о переходе воспалительного процесса в регенераторную фазу (Диаграмма №2).
Диаграмма №1. Динамика изменения уровня инфильтрации в цитограммах пациентов основной и контрольной групп.
Диаграмма №2. Динамика регенераторных изменений по данным цитологического исследования.
Также отмечали уменьшение количества бактериальной флоры, что подтверждает данные литературы об антибактериальном действии NO [Шулутко А.М., 2001; Ghaffari A, 2007].
На основании данных цитологического исследования установлено, что NO влияет на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса.
Достигается это, в частности, путем усиления иммунного ответа, подтверждением чего является усиление функциональной активности нейтрофилов и гистиоцитов, а также обнаружением большого количества секретирующих макрофагов в мазках-отпечатках пациентов основной группы. Регуляция NO некроза и апоптоза приводит к элиминации поврежденных клеток, уравновешиванию процесса пролиферации, что обусловливает формирование полноценной ткани.
Таким образом, NO усиливает адаптационные механизмы, координирует фазы воспаления и обеспечивает достижение биологически полезного результата, в данном случае, репарацию тканей.
Результаты лазерной допплеровской флоуметрии барабанной перепонки пациентов основной и контрольной групп.
Еще одной важной составляющей успешного приживления неотимпанального лоскута является нормализация микроциркуляции и неоангиогенез в тканях трансплантата. Эти процессы мы оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
На 1-е сутки после удаления тампонов из наружного слухового прохода (10-12 сутки после операции) у пациентов основной группы наблюдали менее выраженные нарушения микроциркуляции по сравнению с пациентами группы контроля. Воздействие NO-терапии непостредственно на область неотимпанальной мембраны после удаления тампонов приводило к достоверному увеличению уровня микроциркуляции (р=0,03) по сравнению с дооперационным уровнем, что может свидетельствовать о неоангиогенезе в тканях неотимпанальной мембраны.
Увеличение СКО и Kv у пациентов основной группы свидетельствует об активации эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля микроциркуляции.
Более детальный анализ, исследование структуры ритмов колебаний перфузии крови в конкретных частотных диапазонах позволил оценить состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии.
У пациентов основной группы отмечали достоверное повышение миогенного, нейрогенного тонуса, индекса эффективности микроциркуляции по сравнению с дооперационным уровнем (Диаграмма №3,№4). Показатель шунтирования у пациентов основной группы был достоверно ниже по сравнению с дооперационным уровнем и продолжал снижаться на фоне проведения NO-терапии, тогда как в группе контроля уровень показателя шунтирования превышал дооперационные значения.
Диаграмма №3. Изменение показателей миогенного и нейрогенного тонусов у пациентов основной и контрольной групп.
Диаграмма №4. Изменение индекса эффективности микроциркуляции у пациентов основной и контрольной групп.
Отдаленные анатомо-функциональные результаты.
Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев после хирургического вмешательства. При этом учитывали состояние неотимпанальной мембраны и функциональный результат (костно-воздушный интервал по результатам аудиологического исследования).
Через полгода в основной группе было обследовано 34 пациента, в контрольной – 33 пациента. Положительный клинико-морфологический результат в основной группе наблюдали в 91,2% (31 пациент), а в контрольной – в 75,7% (25 пациентов).
Среднее значение костно-воздушного интервала в основной группе через 6 месяцев составило 15,54+6,84 дБ, а в контрольной - 23,51+7,19 дБ, что объясняется появлением реперфораций у пациентов контрольной группы.
Подводя общий итог проделанной работе, следует отметить, что NO-терапия в послеоперационном периоде после тимпанопластики способствует своевременной коррекции микроциркуляторных нарушений, усиливает адаптационные механизмы, координирует фазы воспаления и обеспечивает достижение биологически полезного результата, в данном случае, репарацию тканей. Все это способствует достижению стойкого анатомического, а, следовательно, и функциональных результатов тимпанопластики.
Выводы
- Воздействие NO-содержащего газового потока с помощью аппарата «ПЛАЗОН» на заушную область здоровых добровольцев по разработанной нами методике (в течение 3 минут в максимальном режиме) по данным лазерной допплеровской флоуметрии приводит к повышению уровня микроциркуляции барабанной перепонки (на 4,33 пф. ед., р<0,05), а также активации вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока (увеличение среднего квадратического отклонения на 2,3 пф. ед. и коэффициента вариации на 7,7%, р<0,05).
- Воздействие экзогенного монооксида азота в ранние сроки после тимпанопластики у больных мезотимпанитом способствует коррекции микроциркуляторных нарушений в тканях неотимпанальной мембраны, что подтверждается данными лазерной допплеровской флоуметрии тканей неотимпанальной мембраны (уровень микроциркуляции в тканях неотимпанальной мембраны пациентов основной группы - 28,382+18,27 пф.ед., что на 50% превышает данный показатель в группе контроля, р=0,03).
- Проведение NO-терапии у больных мезотимпанитом после тимпанопластики приводит к усилению репаративных процессов в тканях неотимпанальной мембраны по данным цитологического исследования мазков-отпечатков (в цитограммах пациентов основной группы в 89% присутствуют фибролбасты, у пациентов контрольной группы – в 30%).
- Использование NO-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики у больных мезотимпанитом позволяет сократить сроки приживления трансплантата на 3-5 дней, а также предотвратить болезнь неотимпанальной мембраны и риска возникновение реперфорации.
- Проведение NO-терапии в раннем послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность тимпанопластики и достичь более стабильных анатомических и функциональных результатов, в том числе снижения частоты возникновения реперфорации на 15,5%.
Практические рекомендации
- С целью влияния на процессы регенерации, снижения риска развития болезни и реперфорации неотимпанальной мембраны у больных, перенесших тимпанопластику, в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать NO-терапию.
- NO-терапию у больных мезотимпанитом следует проводить с 1-х суток после тимпанопластики с помощью аппарата «ПЛАЗОН» на заушную область ежедневно в течение 3 минут в максимальном режиме (содержание NO – 2000-2500 ppm). После удаления тампонов из наружного слухового прохода проводится воздействие NO-содержащего газового потока непосредственно на неотимпанальную мембрану. Процедура NO-терапии проводится после выполнения туалета уха ежедневно в течение 1,5 минут в течение 5 дней в минимальном режиме (содержание NO – 700-1000 ppm).
- Курс NO-терапии у больных после тимпанопластики состоит из 15-17 процедур. При необходимости лечение может продолжаться до 20-25 процедур.
- Применение метода NO-терапии не требует специальной подготовки и сертификации персонала, лечение может проводиться как в стационаре, так и в условиях поликлиники.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
- Влияние NO-терапии на состояние неотимпанального трансплантата в послеопериционном периоде у пациентов после тимпанопластики./ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, А.Н. Наседкин, Г.А. Голубовский, С.А. Кокорева, Г.Н. Никифорова // Сборник материалов III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010» том 4, 2010 год c.37-38
- Воздействие оксида азота на течение репаративных процессов после тимпанопластики. / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Г.А. Голубовский, С.А. Кокорева, Г.Н. Никифорова, Н.С. Грачев// Материалы IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2011 год С.71-72
- Возможности NO-терапии у больных после тимпанопластики./ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, Г.А. Голубовский, С.А. Кокорева, Г.Н. Никифорова, Н.С. Грачев // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. Том 2, 2011 год С.377-380
- Современный способ ведения больных в раннем периоде после тимпанопластики/ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, С.А. Кокорева // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 2011 год С.106-107
- Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших тимпанопластику при проведении NO-терапии. / Шевчик Е.А., Свистушкин В.М., Голубовский Г.А.. Никифорова Г.Н., Кокорева С.А. // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2011 год С.97-98
- Проведение NO-терапии в раннем послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2011 год С.99-100
- NO-терапия в послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан // Материалы X российского конгресса оториноларингологов, 2011 год С.129-130
- Стимуляция репаративных процессов в послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан //Материалы 4-го национального конгресса аудиологов, 8-го международного симпозиума «современные проблемы физиологии и патологии слуха» С.211-212
- Медико-физические аспекты стимуляции микроциркуляции крови оксидом азота при лечении заболеваний ЛОР-органов / Д.Г. Лапитан, Д.А. Рогаткин. В.М. Свистушкин, А.В, Ратова, Е.А. Шевчик, Г.А. Голубовский. // Медицинская физика №1(53), 2012 год С.61-69.
- Улучшение микроциркуляции неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Рогаткин, Г.Н. Никифорова, Д.Г. Лапитан // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России. Том II. С. 204-206. 2012 год
- Применение NO-терапии в ранние сроки после тимпанопластики / В.М. Свистушкин, Е.А. Шевчик, Д.А. Рогаткин, Г.Н. Никифорова, Н.М. Захарова, Д.Г. Лапитан // Альманах клинической медицины.№26. 2012 год, С.68-73
- NO-терапия – метод повышения эффективности тимпанопластики/ Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Д.А. Никифорова // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» 2012 г. C. 73
- Ближайшие и отдаленные результаты применения NO-терапии после тимпанопластики / Е.А. Шевчик, В.М. Свистушкин, Г.Н. Никифорова// Материалы XI российского конгресса оториноларингологов, 2011 год/ C 130-132
- Значение NO-терапии в репаративном процессе после тимпанопластики / В.М. Свистушкин, Е.А. Шевчик, С.Н. Шатохина, Н.М. Захарова, Г.А. Голубовский, Г.Н. Никифорова, С.А. Кокорева, А.В. Ратова // Российская оториноларингология №5(60), 2012 г. С.132-136
- Патент «Способ приживления неотимпанального лоскута после тимпанопластики» (заявка №2011130426/14(044928) от 12.07.2012). Получено положительное решение.
- Effect of NO-therapy on graft healing after tympanoplasty / E.A. Shevchik, V.M. Svistushkin, D.A. Rogatkin, G.A. Golubovskiy, G.N. Nikiforova, D.G. Lapitan. // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. Vol.18, №1, 2012 P. 47
