Клинико-патогенетические особенности рубцовых алопеций и влияние на их течение кислородно-озоновой терапии
На правах рукописи
ВОРОНКОВА
Маргарита Владимировна
Клинико-патогенетические особенности рубцовых алопеций и влияние на их течение кислородно-озоновой терапии
14.01.10 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Иванов Олег Леонидович
Официальные оппоненты:
Бутов Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных болезней и косметологии Факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Халдин Алексей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы.
Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится «____» ______________2013 г. в _______ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «____» _______________ 2013 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Рубцовые алопеции (РА) представляют собой группу недостаточно изученных на сегодняшний день заболеваний. Результатом развития на волосистой части головы рубцового процесса является необратимая потеря волос и, как следствие, возможные серьезные психосоциальные последствия для пациентов. Конкретные данные относительно частоты встречаемости данной патологии в дерматологической практике на сегодняшний день весьма немногочисленны, а именно, называются цифры: 7,3 % среди пациентов обращавшихся с различными проблемами волосистой части головы (Whiting D.A. et al., 2001) и 3,2 % среди больных дерматологического профиля (Tan E. et al., 2004).Так как полная регенерация погибших волосяных фолликулов в коже взрослого человека пока невозможна, целью обращения к врачу в настоящее время является замедление или остановка прогрессирования заболевания, вызвавшего процесс рубцевания. Этиология и патогенез рубцовых алопеций недостаточно изучены, в научной литературе отсутствует единый подход к терминологии, клинические рекомендации достаточно скудны.
В последнее время большинство специалистов рассматривают рубцовую алопецию как процесс, вызванный иммунными нарушениями, в том числе определяемыми локально, на уровне волосяного сосочка (Мядлец О.Д., Адаскевич В.П., 2006). Это подтверждается обнаружением в ходе иммуногистологических исследований отложений IgM в подлежащих слоях дермы, а также Т-лимфоцитов и макрофагов в периваскулярных и перифолликулярных инфильтратах, что свидетельствует об иммунной активации (Елькин В.Д. и соавт. 2004). Также гипотезы о лимфоцито-опосредованном варианте развития рубцовой алопеции, связанном с аутоиммунной агрессией, придерживаются Kevin J. и соавт. (2008).
Для лечения РА традиционно применяются аминохинолиновые препараты, ангиопротекторы, витамины, глюкокортикостероидные препараты. Реже используют иммуномодулирующие, иммуносупрессивные препараты, оральные ретиноиды и другие средства (Кубанова А.А. и соавт. 2005; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. 2009; Harries M.J. et al., 2008; Ohyama M., 2012; Otberg N. et al., 2008). Назначение этих групп препаратов не всегда обеспечивает стойкий терапевтический эффект, а в ряде случаев ограничивается большим числом противопоказаний, поэтому для РА актуальным является поиск новых патогенетически обоснованных и безопасных комплексных методов терапии.
В связи с вышесказанным представляется использование метода кислородно-озоновой терапии в качестве одного из вариантов лечения пациентов с РА. К настоящему времени убедительно показан иммуномодулирующий эффект кислородно-озоновой терапии: способность корригировать нарушенный клеточный иммунитет, а также оказывать модулирующее влияние на гуморальное звено иммунитета. Кислородно-озоновая терапия также является методом метаболического действия, способным улучшить энергообмен в клетках и тканях, активизировать обменные процессы, в частности, тканевое дыхание, способствовать восстановлению окислительно-восстановительного гомеостаза (Калер Р.В., 1989; Rokitansky O., 1982; Viebahn R., 1991; Bocci V., 1997) и активизации работы внутриклеточной антиоксидантной системы (Кошелева И.В., 2001). Также привлекает хорошая переносимость кислородно-озоновой терапии пациентами, низкая себестоимость метода, а значит и его существенная доступность (Разумов А.Н., Покровский В.И., Максимов В.А., 2001). Стоит отметить, что в медицинской литературе есть указания на эффективность озонотерапии при других формах алопеции (Кошелева И.В., Петинати Я.А., 2002; Кочергин Н.Г, Кошелева И.В., Знаменская Е.В., 2003) и доказан положительный эффект кислородно-озоновой терапии при заболеваниях, являющихся одними из наиболее частых причин развития РА на волосистой части головы, а именно: при эритематозе (Главинская Т.А., Биткина О.А., 1998) и красном плоском лишае (Плиева Л. Р., 2005).
Цель исследования: Обосновать возможность применения кислородно-озоновой терапии у пациентов с РА, оценить эффективность метода. Дать оценку изменений при РА, а также оценить влияние кислородно-озоновой терапии с помощью дерматоскопического обследования и изучения иммунологических показателей.
Задачи исследования:
- Разработать диагностические критерии рубцовых поражений кожи волосистой части головы при эритематозе, красном плоском лишае, идиопатической псевдопеладе Брока.
- На основе комплексного обследования изучить влияние кислородно-озоновой терапии на клиническое течение заболевания у пациентов с РА.
- Изучить динамику иммунологических показателей у пациентов с РА в процессе кислородно-озоновой терапии.
4. Оценить эффективность комплексной терапии РА с использованием кислородно-озоновой смеси при эритематозе, красном плоском лишае, идиопатической псевдопеладе Брока.
Научная новизна темы:
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с РА при эритематозе, красном плоском лишае, идиопатической псевдопеладе Брока, включающее дерматоскопическую оценку состояния очагов поражения и исследование иммунологических показателей: факторов роста и аутоантител. Показаны особенности влияния комплексного лечения, включающего кислородно-озоновую терапию, на течение РА при эритематозе, красном плоском лишае, идиопатической псевдопеладе Брока с использованием клинических методов, дерматоскопической оценки, и иммунологического обследования путем анализа динамики исследуемых показателей.
Практическая значимость работы:
Разработан эффективный метод лечения больных с РА, включающий применение системной кислородно-озоновой терапии.
Показана целесообразность применения иммунологических методов исследования (определение факторов роста и аутоантител) для объективной оценки эффективности проводимой терапии у больных с РА.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Клинико-инструментальные методы, положенные в основу исследования, позволяют убедительно обосновать диагностические критерии РА и сходных дерматозов.
- Разработанная программа лечения РА при различных дерматозах методом кислородно-озоновой терапии в составе комплексных мероприятий выявляет достоверное улучшение со стороны ряда клинических и лабораторных показателей (ИКС, ПП, трансформирующий фактор роста 2, фактор роста фибробластов-2; аутоантитела к нативной ДНК, b-2-гликопротеину 1, коллагену, Nitric oxide synthase, белку РАРР-А).
- Кислородно-озоновая терапия существенно повышает эффективность лечения основных первичных рубцовых алопеций, что является важным практическим достижением, заслуживающим внедрения в терапевтическую практику.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской ежегодной научно-практической конференции «Современная диагностика и терапия дерматозов», проводимой Первым МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (Москва, 2011).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (25 июня 2012 г.).
Личный вклад автора:
Личный вклад автора в работу состоял в определении целей и задач исследования, составлении программы обследования пациентов. Автором лично проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование пациентов с РА, выполнение инструментальных исследований, анализ, интерпретация и обобщение результатов, полученных в результате исследования. С помощью прикладных программ проведена статистическая обработка данных. Сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение в практику:
Полученные результаты комбинированной терапии РА с использованием кислородно-озоновой смеси внедрены в практику клиники кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Публикация результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 5-и глав, ("Обзор литературы", "Материал, методы исследования и лечения больных", "Динамика клинической картины у больных с РА в процессе лечения", "Динамика дерматоскопических показателей у пациентов с РА в процессе лечения", "Влияние кислородно-озоновой терапии на состояние иммунологических показателей у больных с РА"), заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, в том числе авторского текста и 15 страницах списка литературы, включающего 23 отечественных и 147 зарубежных работ. Иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками, в том числе цветными фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования:
Работа основана на анализе результатов динамического наблюдения за 66 пациентами. Пациенты проходили стационарное или амбулаторное лечение в клинике кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Критерием включения было наличие у пациентов рубцовой алопеции при эритематозе, красном плоском лишае или псевдопеладе Брока. Критериями исключения являлись: инфекционные и онкологические заболевания, противопоказания для проведения кислородно-озоновой терапии (ранний период после различных, в том числе внутренних кровотечений, геморрагический инсульт, гипертиреоз, склонность к судорогам, острая алкогольная интоксикация, тромбоцитопения, снижение свертываемости крови, аллергия на озон). У женщин в период менструации в лечении делался перерыв.
Материал исследования.
Обследовано 66 пациентов с РА при эритематозе, красном плоском лишае, псевдопеладе Брока в возрасте от 17 до 82 лет, из них 52 (79%) женщины и 14 (21%) мужчин с давностью заболевания от 3 месяцев до 11 лет. Большинство больных (86 %) находилось в активном трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет). Распределение пациентов по нозологиям было следующим: 33 пациента с псевдопеладой Брока (50%), 19 пациентов с красным плоским лишаем (29%) и 14 пациентов с эритематозом (21%) (Рис.1).
Рис. 1. Дерматозы, явившиеся причиной РА в основной и контрольной группах пациентов.
Основную группу обследования составили 36 больных с рубцовыми алопециями (с псевдопеладой Брока был 21 пациент (58%), с красным плоским лишаем - 10 (28%), с эритематозом - 5 (14%)), которым проводилось лечение с включением системной кислородно-озоновой терапии.
Методы исследования.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Тщательно собирался анамнез. Учитывались перенесенные и сопутствующие заболевания.
Для оценки тяжести патологического процесса был разработан индекс клинических симптомов (ИКС) рубцовой алопеции. При разработке ИКС за основу был взят индекс шкалы симптомов, предложенный Н.Г. Кочергиным и соавт. в 1998 году в качестве объективной системы для оценки результатов лечения атопического дерматита у детей, и впоследствии неоднократно использовавшийся в клинических исследованиях, проводимых на кафедре кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова: И.В. Кошелевой для оценки эффективности лечения экземы (2001г.) и А.А. Котовым для объективизации клинической эффективности лечения ограниченной склеродермии (2005г.).
Нами проводилась индексация основных клинических симптомов РА: эритема, зуд, чувство стягивания кожи в очаге/болезненность, перифолликулярный гиперкератоз/перифолликулярное шелушение, проба на выпадение волос. Каждый из симптомов оценивался по 4-х балльной шкале: от 0 до 3 (отсутствует, слабо выражен, умеренно выражен, сильно выражен). Суммарная цифра представляла собой ИКС и минимально равнялась 0, максимально – 15. Для оценки пробы на выпадение волос были приняты следующие критерии: для значения 0 (отсутствует) – до 6 волос, для значения 1(слабо выражен) – от 7 до 9 волос, для значения 2 (умеренно выражен) – от 10 до 15 волос, и 3 (сильно выражен) – более 15 выпавших волос.
Проводилось измерение площади очагов поражения; она оценивалась по количеству стандартных квадратных полей, площадью 25 квадратных миллиметров (клеточка из тетрадного листа). Контуры очага поражения маркером переносились на прозрачную пленку, которая предварительно прикладывалась к очагу. Затем контуры переносились на тетрадный лист в клеточку и производился подсчет количества квадратных полей - как целых, так и их частей. Таким образом рассчитывалась площадь всего очага (суммировались отдельные квадратные поля и их части).
Всем больным проводилось исследование очагов выпадения волос методом дерматоскопии (трихоскопии): проводились осмотр и микрофотосъемка кожи волосистой части головы в области очагов поражения с использованием цифровой видеокамеры для анализа состояния кожи и волос Aramo SG (Корея), которая подключалась к компьютеру. Для визуализации и обработки цифровых данных использовалась компьютерная программа TrichoscienceV.1.4.Rus (Рис.2). Осмотр очагов поражения производился с помощью увеличительных линз (увеличение х60, х200, х1000). При проведении дерматоскопической диагностики оценивалась выраженность таких симптомов, как уменьшение числа волосяных фолликулов, выраженность перифолликулярной эритемы, перифолликулярного фиброза, наличие роговых пробок, перифолликулярного шелушения, пигментной сети. Также оценивалось состояние капилляров кожи головы в очагах поражения, их патологические формы (ветвящиеся капилляры, скрученные капилляры).
Рис. 2. Цифровая видеокамера для анализа состояния кожи и волос Aramo SG, подключенная к компьютеру.
Определение ИКС, площади очагов поражения (ПП) и дерматоскопическое обследование проводилось до начала лечения, после окончания курса лечения, а также по прошествии 2-3 месяцев после окончания курса лечения.
До начала и по окончанию курса лечения всем больным проводилось иммунологическое исследование методом ИФА в сыворотке крови; определялись:
1) значения фактора роста фибробластов-2, васкуло-эндотелиального фактора роста А, трансформирующего фактора роста 2
2) содержание в сыворотке аутоантител (ААТ) различной органной и тканевой специфичности:
- показатели активности системного воспаления (ААТ к нативной ДНК (ds-DNA); ААТ к Fc-фрагменту молекул иммуноглобулинов (Fc-Ig); ААТ к b-2-гликопротеину 1 (b2-Glycoprotein 1); ААТ к интерферону-альфа; ААТ к интерферону-гамма;
- аутоиммунные показатели состояния соединительной ткани и наличия и степени выраженности сосудистых изменений (ААТ к коллагену; ААТ к сильно анионному компоненту цитоплазмы нейтрофилов и клеток эндотелия сосудов (ANCA); ААТ к Nitricoxidesynthase (е-NOS); ААТ к белкам плазминогену и ангиостатину (Plasminogen/Angiostatin).
- оценочные показатели изменений состояния проводящей системы сердца (данные показатели брались для более полной оценки общего состояния сердечно-сосудистой системы и ангиотропного эффекта медицинского озона), а именно: ААТ к слабо анионному компоненту мембран клеток миокарда (CoM-02); ААТ к сильно анионному компоненту цитоплазмы клеток миокарда (CoS-05-40); ААТ к органоспецифической изоформе миозина кардиомиоцитов (Cardiacmyosin L); ААТ к белку РАРР-А – стигмату наличия "обструктивных" форм сердечно-сосудистой патологии, например, атеросклеротического генеза; ААТ к специфическому компоненту автономной нервной системы сердца, участвующему в регуляции частоты и силы сердечных сокращений, а также тонуса коронарных артерий (b1-Adrenoreceptor).
Методы лечения.
Пациенты в основной группе исследования получали системную кислородно-озоновую терапия в виде внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора. Для получения кислородно-озоновой газовой смеси использовалась озонотерапевтическая установка УОТА-60-01 "Медозон" (г. Москва). Физиологический раствор в стандартных стеклянных флаконах насыщался медицинским озоном в течение 2 минут при концентрации озона в потоке газовой смеси 60-80 мг/л. В результате концентрация озона в растворе достигала 2 мг/л и озонированный физиологический раствор вводился пациентам внутривенно капельно с помощью стандартных одноразовых систем. Количество вводимого раствора 200 мл, скорость введения 60-80 капель в 1 минуту, продолжительность процедуры 20-40 минут. Процедуры выполнялись 3 раза в неделю, всего 7-10 процедур на курс лечения.
Системная кислородно-озоновая терапия проводилась на фоне традиционной медикаментозной терапии - плаквенил 200 мг по 1 таблетке 1 раз в день (под контролем общего анализа крови 1 раз в 10 дней) (4 недели), аевит по 1 капсуле 2 раза в день (4 недели), местно - Дипросалик лосьон 1 раз в день (2 недели) со сменой через 2 недели на Элоком лосьон 1 раз в день (2 недели).
В контрольной группе из 30 пациентов аналогичного поло-возрастного состава (пациентов с псевдопеладой Брока – 12 человек (40%), с красным плоским лишаем и эритематозом по 9 (30%), проводилось только медикаментозное лечение.
Статистический анализ и оценку достоверности получаемых результатов проводили с помощью программ SPSS 16.0 (SPSSInc., 2007), Statistica 7.0 (StstSoftInc., 2004), Microsoft Office Exel 2007.
Основные результаты исследований:
При анализе динамики клинической картины и подсчете значений ИКС и ПП, получены данные, свидетельствующие о том, что включение в схему лечения пациентов с РА системной кислородно-озоновой терапии обеспечивает более выраженное, по сравнению с контрольной группой, улучшение клинической симптоматики (уменьшает выпадение волос и рост очагов рубцовой алопеции, способствует исчезновению зуда и чувства болезненности, стягивания кожи), а также, что очень важно, удлиняет срок ремиссии после курса лечения (Рис.3-6).
Рис.3. Сравнительная характеристика динамики (в процентном соотношении) количества жалоб и клинических симптомов в основной и контрольной группах после лечения.
Рис.4. Сравнительная характеристика динамики (в процентном соотношении) количества жалоб и клинических симптомов в основной и контрольной группах спустя 2-3 месяца после лечения.
Рис. 5. График изменения среднего значения ИКС у пациентов основной и контрольной групп.
Рис. 6. График изменения среднего значения ПП у пациентов основной и контрольной групп.
При исследовании дерматоскопических особенностей РА у всех пациентов наблюдалось уменьшение числа волосяных фолликулов и рубцовая атрофия кожи в очагах, из остальных симптомов, наиболее часто регистрировались перифолликулярная эритема (44%) и перифолликулярное шелушение (42%), максимально выраженные при красном плоском лишае. Ветвящиеся капилляры (39%) чаще сопутствовали таким патологиям как эритематоз, красный плоский лишай и скрученные капилляры (38%) - псевдопеладе Брока. Явления перифолликулярного фиброза (18%) и пигментная сеть (18%) были наиболее выражены в основном у пациентов с красным плоским лишаем. У 12% пациентов визуализировались роговые пробки вокруг патологических очагов и в очагах - все эти пациенты из группы с диагнозом "эритематоз" (Рис.7).
Рис.7. Дерматоскопические симптомы у пациентов с РА в основной и контрольной группах до лечения (в процентах по количеству пациентов).
Также у двух пациентов с эритематозом, с давностью процесса более 5 лет, были обнаружены образования, напоминающие «воронки», в местах бывших крупных роговых пробок.
После курса лечения в обеих группах дерматоскопические проявления заболевания становились менее выраженными (в основной группе – на 30%, в контрольной группе – на 26%). Спустя 2-3 месяца после лечения в основной группе наблюдалась менее выраженная, чем после лечения тенденция к снижению интенсивности дерматоскопических симптомов (на 13,6%). В контрольной же группе спустя 2-3 месяца после лечения происходило очевидное ухудшение дерматоскопической картины (на 12%) по сравнению с результатом, полученным сразу после курса лечения.
При изучении факторов роста в сыворотке крови методом ИФА у 30 пациентов основной группы было получено статистически достоверное (р<0,05) увеличение показателей FGF-2 и TGF-b2 после лечения (Табл.1), что доказывает положительное влияние лечения на патологический процесс, а именно: признаки стимуляции пролиферации, миграции и дифференцировки эпителиальных клеток, уменьшение синтеза воспалительных цитокинов, подавление воспалительной реакции, стимуляция неоангиогенеза. Также это подтверждает обратная корреляция значений FGF-2 после лечения (p<0,05) с показателями VEGF-a до и после лечения.
Исследуя значения VEGF-a, мы не получили статистической достоверности различий результатов до и после лечения, однако у большинства пациентов (57%) показатели после проведенного лечения снижались, т.е. уменьшалась потребность клеток в оксигенации, соответственно, уменьшалась стимуляция патологического воспалительного ангиогенеза.
Кроме того, было проведено статистическое исследование влияния VEGF-a и ААТ к nitric oxide synthase друг на друга и выявлена прямая корреляция (р<0,05) VEGF-a как до, так и после лечения с значениями уровней ААТ к nitric oxide synthase, полученными после лечения, что подтверждает то, что под воздействием лечения, включавшего кислородно-озоновую терапию, происходит торможение патологической васкуляризации, формирующейся под воздействием воспалительных явлений, а также происходит необходимое насыщение тканей кислородом.
Таблица 1. Значения факторов роста у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения.
| До/после лечения | FGF-2 (пг/мл) | VEGF-a (пг/мл) | TGF-b2 (пг/мл) | |||
| Основная группа* | Контро-льная группа | Основная группа | Контро-льная группа | Основная группа* | Контро-льная группа | |
| Среднее значение до лечения | 0,73± 1,49 | 0,93± 1,57 | 221± 124,64 | 214± 108,27 | 3947,6± 658,47 | 3827,7± 508,35 |
| Среднее значение после лечения | 1,21± 1,93 | 0,95± 1,56 | 224± 137,25 | 216± 111,33 | 4017,1± 602,49 | 3826,7± 497,51 |
*- при оценке достоверности различий значений до и после лечения были получены значения р<0,05.
При оценке аутоиммунного звена иммунитета было получено незначительное (р>0,05) снижение уровня антител, как в основной, так и в контрольной группах, что говорит о нормальном функционировании аутоиммунного звена иммунитета у больных с РА.
У пациентов с эритематозом, получавших комплексное лечение, включавшее кислородно-озоновую терапию, отмечено достоверное снижение уровня ААТ к Ds-dnk (p<0,01) и b2 glycoprotein (p<0,05) (показателей, отражающих наличие системного воспалительного процесса). У пациентов с красным плоским лишаем выявлена положительная динамика в содержании аутоантител, отражающих активность воспалительного процесса, которая проявлялись в виде снижения исходно повышенного уровня ААТ к интерферону-альфа (p<0,01), как в основной, так и в контрольной группах; в основной группе также выявлена положительная тенденция по снижению исходно повышенного содержания ААТ к Ds-dnk и b2 glycoprotein (p>0,05) (обобщенные результаты определения аутоантител у пациентов с рубцовыми алопециями приведены в таблице 2).
В основной группе у пациентов с красным плоским лишаем отмечена отрицательная динамика по показателю ААТ к интерферону-гамма (p<0,05), что, по-видимому, связано с проведением более интенсивного, чем требуется, курса кислородно-озоновой терапии (учитывая, что кислородно-озоновая терапия значительно активирует клеточное звено иммунитета). Исходя из этого, сделан вывод, что курс кислородно-озоновой терапии у таких пациентов должен быть скорректирован в сторону уменьшения терапевтических доз озона и/или количества процедур.
Положительная динамика в основной и контрольной группах была получена при оценке уровня антител к коллагену – показателю, отражающему состояние соединительной ткани (p<0,01). У пациентов, получавших системную кислородно-озоновую терапию, эффект был более выражен (на 10,5%).
Для более полной оценки ангиотропного эффекта медицинского озона проводилось также исследование сосудистых изменений у больных РА до и после лечения. При псевдопеладе Брока, при красном плоском лишае в основной и контрольной группах отрицательной динамики данных показателей отмечено не было, в основной группе даже выявлялась их положительная динамика после лечения: уровень ААТ к nitric oxide synthase исходно повышенный, достоверно снижался после лечения (p<0,05). Однако, в основной группе у пациентов с эритематозом увеличение уровня ААТ к ANCA выше нормативных значений после лечения (p<0,05), что было расценено нами как избыточное (отрицательное) влияние активных форм кислорода при проведении кислородо-озоновой терапии на сосуды. Из этого следует, что при эритематозе у пациентов с сердечно-сосудистой патологией рационально пересмотреть "терапевтические дозы озона" в сторону снижения.
В основной группе пациентов также была отмечена положительная динамика уровня ААТ к сardiac myosin L у пациентов с псевдопеладой Брока (p<0,01), уровня ААТ к РАРР-А у пациентов с красным плоским лишаем (до лечения 50% лиц имели нормальные значения, после лечения - 70% пациентов), у пациентов с эритематозом (нормальные значения были у 50 %, после лечения - у 100 %), что подтверждают общеизвестный в настоящее время положительный ангиотропный эффект медицинского озона и является немаловажным преимуществом в лечении пациентов с РА.
Таблица 2. Результаты определения аутоантител у пациентов с рубцовыми алопециями.
| Аутоантитела | Количество значений выше нормы, в % | Количество значений ниже нормы, в % | Количество нормальных значений, в% | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| ds-DNA | 16,7 | 25 | 0 | 0 | 83,3 | 75 |
| b2-Glycoprotein | 27,8 | 19,4 | 0 | 0 | 66,7 | 80,6 |
| Интерферон-гамма | 22,2 | 58,3 | 0 | 0 | 77,8 | 41,7 |
| Интерферон-альфа | 19,4 | 0 | 0 | 0 | 80,6 | 100 |
| Collagen | 22,2 | 0 | 25 | 2,78 | 52,8 | 97,2 |
| Fc-Ig | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 100 |
| ANCA | 0 | 11,1 | 5,56 | 0 | 94,4 | 88,9 |
| Nitric oxide synthase | 33,3 | 33,3 | 8,33 | 0 | 58,3 | 66,7 |
| Plasminogen/Angiostatin | 19,4 | 13,9 | 0 | 0 | 80,6 | 86,1 |
| CoM-02 | 19,4 | 2,78 | 0 | 8,33 | 80,6 | 88,9 |
| CoS-05-40 | 19,4 | 22,2 | 0 | 0 | 80,6 | 77,8 |
Продолжение таблицы 2.
| b1-Adrenoreceptor | 25 | 22,2 | 0 | 0 | 75 | 77,8 |
| Cardiac myosin L | 0 | 0 | 2,78 | 0 | 97,2 | 100 |
| РАРР-А | 30,6 | 30,6 | 0 | 0 | 69,4 | 69,4 |
Обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что комплексное лечение с применением системной кислородно-озоновой терапии продемонстрировало более высокую терапевтическую эффективность, чем базовый курс лечения, усиливая эффективность проводимого лечения как у пациентов с эритематозом, так и у пациентов с красным плоским лишаем и псевдопеладой Брока. Ближайшие и отдаленные результаты проведенного лечения, полученные у наблюдаемых больных, свидетельствуют об эффективности внедрения в соответствующую лечебную практику методик кислородно-озоновой терапии, позволяющих достигнуть более выраженного и стойкого клинического эффекта. Отсутствие осложнений и хорошая переносимость кислородно-озоновой терапии дают основания рассматривать данный метод, как перспективный для использования в дерматологической практике.
ВЫВОДЫ
- На основе детальных клинико-инструментальных исследований, разработаны диагностические критерии рубцовых поражений кожи волосистой части головы при эритематозе, красном плоском лишае, идиопатической псевдопеладе Брока. Показано, что такой дерматоскопический симптом, как наличие роговых пробок, можно считать патогномоничным для эритематоза, в то время как в 98% случаев явления перифолликулярного фиброза и наличие пигментной сети визуализируются при красном плоском лишае.
- В группе пациентов, получавших системную кислородно-озоновую терапию, отмечены дерматоскопические признаки неоангиогенеза физиологически нормальных капиллярных сосудов (усиление рисунка конечных капилляров в 61% случаев, структуризация формы и увеличение количества красных петель поверхностных сосудов на квадратный сантиметр по краям очага (69%)), что можно отнести к позитивному влиянию кислородно-озоновой терапии на течение патологического процесса.
- Под влиянием кислородно-озоновой терапии в составе комплексного лечения больных с РА происходит достоверный рост показателей фактора роста фибробластов-2 (p<0,05) и трансформирующего фактора роста 2 (p<0,05). Это указывает на подавление воспалительной реакции, стимуляцию процессов регенерации и физиологического неоангиогенеза, что способствует уменьшению выпадения волос и распространения очагов РА.
- Введение кислородно-озоновой терапии в комплексное лечение больных с РА, по сравнению с применением традиционных терапевтическимх комплексов, приводит к более выраженному улучшению клинической картины заболевания (после проведенного курса лечения положительная динамика на 15,3% интенсивнее, чем в контрольной группе, спустя 2-3 месяца после лечения - на 33%), и ряда дерматоскопических симптомов (после проведенного курса лечения улучшение на 4,1% больше, чем в контрольной группе, спустя 2-3 месяца после лечения - на 25,4%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Включение системной кислородно-озоновой терапии в комплексное лечение пациентов с РА при красном плоском лишае, идиопатической псевдопеладе Брока и эритематозе приводит к повышению эффективности лечения. Целесообразно проведение больным с РА исследование иммунных показателей (ААТ и факторов роста) и дерматоскопического исследования в качестве дополнительной оценки тяжести патологического процесса и эффективности терапии больных с РА.
- Для пациентов с РА оптимальным является проведение курса системной кислородно-озоновой терапии в количестве 7-10 процедур, проводимых через день (3 раза в неделю) в виде внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора объемом 200 мл с концентрацией озона в растворе 2 мг/л (разовая доза озона в кислородно-озоновой газовой смеси составляет 0,4 мг).
- Для получения оптимального эффекта от процедур системной кислородно-озоновой у пациентов с красным плоским лишаем и эритематозом, в анамнезе которых имеются указания на сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, рекомендуется проведение более короткого курса (5-6 процедур) или же 7-10 процедур со снижением концентрации озона в растворе до 1 мг/л.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Воронкова М.В., Иванов О.Л., Кошелева И.В., Мареева Е.Б. Современное представление о механизмах воспаления при рубцовой алопеции // Сборник статей «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - Москва, 2010г., №.6, С.149-152.
- Воронкова М.В., Иванов О.Л., Кошелева И.В., Мареева Е.Б. Современный взгляд на рубцовую алопецию // Российский журнал кожных и венерических болезней. - Москва, 2010г. С.41-45.
- Мареева Е.Б., Воронкова М.В. Первичные рубцовые алопеции // Пластическая хирургия и косметология. - Москва, 2011г., №.3, С.472-476.
- Мареева Е.Б., Воронкова М.В. Перспективы применения кислородно-озоновой смеси при терапии псевдопелады Брока // Пластическая хирургия и косметология. - Москва, 2012г., №.1, С.120-123.
- Воронкова М.В., Кошелева И.В., Иванов О.Л., Мареева Е.Б., Перминова М.А. Лечение рубцовых алопеций // Российский журнал кожных и венерических болезней. - Москва, 2012г., №.2, С.58-60.
- Иванов О.Л., Кошелева И.В., Воронкова М.В. Перспективы патогенетического лечения рубцовых алопеций // Сборник материалов научно-практической конференции "Современная диагностика и терапия дерматозов". - Москва, 2011г., С.79-84.
- Воронкова М.В., Симонова А.В., Кошелева И.В. Инновационные подходы к диагностике и лечению кожных заболеваний, осложненных рубцовыми алопециями // Вестник Академии медико-технических наук. – Москва, 2012г., № 1(6), С.31-35.
- Воронкова М.В., Иванов О.Л., Кошелева И.В., Мареева Е.Б. Современные подходы к лечению рубцовых алопеций // Российский журнал кожных и венерических болезней. - Москва, 2012г., №.5, С.26-29.
Список использованных сокращений:
ААТ - аутоантитела
ИКС - индекс клинических симптомов
ИЛ - интерлейкин
ИФА - иммуноферментный анализ
кДа - килодальтон
пг/мл – пикограмм/миллилитр
ПП - площадь поражения
РА - рубцовая алопеция
Рис. - рисунок
Табл. - таблица
ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела
CoM-02 - слабо анионный компонент мембран клеток миокарда
CoS-05-40 - сильно анионный компонент цитоплазмы клеток миокарда
ds-DNA - double-stranded DNA (двуспиральная ДНК)
е-NOS - аутоантитела к nitric oxide synthase
Fc-Ig - Fc-фрагмент (Fragment crystallizable) молекул иммуноглобулинов
FGF-2 - фактор роста фибробластов-2
РАРР-А - pregnancy-associated plasma protein-A (ассоциированный с беременностью протеин-А)
TGF-2 - трансформирующий фактор роста-b2
VEGF-A - васкуло-эндотелиальный фактор роста А
