WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Течения ипрогноза у больных хроническойобструктивной болезнью лёгких в сочетании сишемической болезнью сердца и артериальнойгипертензией

На правах рукописи

Кубажи Халил

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ

В СОЧЕТАНИИ СИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

И АРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 – внутренниеболезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинскихнаук

Рязань 2013

Работа выполнена вГосударственном бюджетномобразовательном учреждении высшегопрофессионального образования «Рязанскийгосударственный медицинский университетимени академика И.П.Павлова» Министерстваздравоохранения РоссийскойФедерации

Научныйруководитель:

Ракита ДмитрииРоманович, доктор медицинских наук,профессор

Официальныеоппоненты:

Абросимов ВладимирНиколаевич, доктор медицинских наук,профессор, ГБОУ ВПО «РязанскийГосударственный медицинский университетим. акад. И.П. Павлова» МинздраваРоссии, заведующий кафедрой терапиифакультет дополнительного профессионального образованияс курсом семейной медицины

Колобаева ОльгаВладимировна, кандидат медицинских наук,заместитель начальника больницы,начальник стационара Федеральное казенноеучреждение здравоохранения Больница № 1Управления Федеральной службы исполнениянаказаний России по РязанскойОбласти

Ведущая организация:ГБОУ ВПО «Первый МосковскийГосударствен­ный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.

Защита диссертациисостоится « 8» февраля 2013 г. в 12.00. часов назаседании Диссертационного совета Д 208.084.04при ГБОУ ВПО «РязанскийГосударственный медицинскийуниверситет им. акад. И.П.Павлова»Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань,ул. Высоковольтная, д.9.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУМинздрава России по адресу: 390026, г. Рязань,ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан «3»января 2013 г.

Учёный секретарь

Диссертационногосовета,

доктор медицинскихнаук,

профессорБутов МихаилАлександрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническаяобструктивная болезнь легких (ХОБЛ)является одним из наиболеераспространенных заболеваний человекачему способствуют загрязнение окружающейсреды, широкое распространениетабакокурения и респираторных вирусныхзаболеваний. В настоящее время, присохранении первенства в структурезаболеваемости и смертности заболеванийсердечнососудистой системы, в мире насчитывается около600 млн. больных ХОБЛ. Установлено, что наличие ХОБЛ повышает риск развитиясердечнососудистого заболевания в 2-3 раза.Появление кардио-респираторной коморбидности, имея следствиемсиндром взаимного отягощения, формируетопределенные особенности клиники,снижающие эффект лечения, ухудшающиепрогноз заболеваний и требующие новыхподходов к диагностике и лечебной тактике.Существенный вклад в проявления подобнойкоморбидности вносят как системныепроявления ХОБЛ, так и частичноесовпадение отдельных элементов патогенезакак респираторных, так и сердечнососудистыхзаболеваний. Всилу этого очевидна высокая актуальностьинформации о физиологических изменениях,присущих различным видам и формамкоморбидности, необходимой дляоптимизации диагностики и лечебнойтактики, которая не всегда являетсядостаточной.

Однако, работы,посвященные изучению особенностейкли­ники,патогенеза и респираторной функции упациентов с ХОБЛ на фоне артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС),особенно при одновременном наличиипоследних двух заболеваний, не­смотря на ихмногочисленность, в настоящее времяследует признать недостаточными.Отсутствует единая точка зрения налечебную тактику ведения таких пациентов ина степень значимости составных элементовкоморбидности для прогноза и тяжестизаболевания.

Цель исследования

Изучениеособенностей течения и прогноза упациентов ХОБЛII и III стадии в сочетании с ИБСв форместабильнойстенокардиинапряжения IIфункциональногокласса (СН II ФК) и/или сАГ.

Задачиисследования:

  1. Изучить изменения функции внешнегодыхания у пациентов с ХОБЛ II и III стадии присочетании с ИБС в форме СН IIФК и/или с АГ I-II степени синтервалом определений 1 год.
  2. Определить изменения показателейтолерантности к физической нагрузке приХОБЛ II и III стадии и указанных формахкоморбидности с интервалом определений 1год.
  3. Определить сравнительную динамикупрогностического индекса BODE(IB) при ХОБЛ II и III стадии и указанныхформах коморбидности с интерваломопределений 1 год.
  4. Изучить изменения доли вентиляциимертвого пространства (ДВМП) и риска обострений ХОБЛ приХОБЛ II и III стадии и при указанных формахкоморбидности с интервалом определений 1год.
  5. На основе опросника MOS SF-36 сравнитьизменения показателей качества жизни (КЖ) взависимости от стадии ХОБЛ и формыкардиоваскулярной коморбидности винтервале 1 года.

Научная новизна

В клинической практикевпервые комплексно исследованыпоказатели, характеризующие измененияфункции внешнего дыхания (ФВД), толерантности кфизической нагрузке,насыщение гемоглобина кислородом вартериальной крови (SaO2) иконцентрация СО2 в концевыдоха (PetCO2),ДВМП, IB и КЖ вдлительном временном интервале (1 год),ассоциированные как со стадией ХОБЛ, так ис формой кардиоваскулярнойкоморбидности (ИБС и/или АГ).Установлено, чтоприсоединение ИБС и/или АГ способствуетболее быстрой прогрессии ХОБЛсопровождаемой ухудшениемспирометрических показателей ФВД, а такжепараметров тесташестиминутной ходьбы (ТШХ). Показано, что указанныеотрицательные изменения основаны наснижении эффективности легочнойвентиляции сопряженном с уменьшениемлегочной элиминации СО2, образующегося прифизической нагрузке и с соответствующимснижением функционального резерваотношения вентиляция/перфузия. Установлено, чтоотмеченные негативные влияния кардиоваскулярнойкоморбидности на течение ХОБЛ, а также напоказатели индекс IB и КЖ особенновыражены при сочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, вменьшей степени, при ХОБЛ+ИБС, чтоуказывает на особую модифицирующуюзначимость ИБС и должно учитываться втерапевтической тактике при подобныхклинических ситуациях.

Теоретическая и практическаязначимость

Выделены предикторынеблагоприятного течения и прогноза убольных с кардиоваскулярнойпатологией, к которым отнесены: PetCO2 иДВМП,определяемые при проведении ТШХ, а такжепоказатели IB.

Отмеченная меньшаявременная лабильность показателейпсихологического блока КЖ, по сравнению сфизическим при их значимом ухудшении взависимости от стадии ХОБЛ и формы кардиоваскулярнойкоморбидности обосновывает необходимостьоказания психологической помощи подобнымпациентам.

Основные положения,выносимые на защиту:

  1. Негативныеизменения ФВДи отрицательный прогноз ХОБЛ приодновременномналичиикардиоваскулярнойпатологии (ИБС и/илиАГ), помимопрогрессии самой ХОБЛ,определяютсясиндромом взаимного отягощения,степень выраженности которого в основномзависит отналичия ИБС.
  2. Толерантностьк физическойнагрузке прикоморбидности ХОБЛ с ИБСи/илиАГ снижается,особенно присочетании ИБС сАГ.
  3. Исходно и через год, значениепрогностическогоиндекса BODE при кардиореспираторной коморбидностиповышается, особенно при сочетании ХОБЛ с ИБС иАГ.
  4. Динамическиепоказатели ДВМП, индекса BODE и шкалы риска обостренийХОБЛ (GOLD 2011) являются достоверными предиктораминеблагоприятноготечения ипрогноза упациентов сХОБЛ, коморбидной с ИБСи/илиАГ.
  5. Развитиекардиореспираторнойкоморбидности,особенно ИБСв сочетаниис АГспособствует снижениюпоказателей КЖ у больных ХОБЛ.

Степеньдостоверности и апробация работы

Достоверность первичныхматериалов невызывает сомнений. Данные,полученные автором, основаны на изучениидостаточного объема фактическогоматериала иобработаны сприменением методов вариационнойстатистики(дисперсионный и корреляционныйанализ, определение среднихарифметических с их средними квадратичнымиотклонениями и ошибкамисредних,использованиекритерия Стьюдента присопоставлениисредних показателей). Программа и наборлабораторных и клинико-инструментальных методовисследованияполностьюсоответствовал цели и задачам исследования.Научные положения, полученныевыводы ипрактическиерекомендациидостаточнообоснованы илогически вытекают изрезультатовисследования. В исследованиииспользовандостаточный объем литературныхисточников как российских, так ииностранных авторов. Основные результатыработы доложены на ежегодной научнойконференцииуниверситета ГБОУ ВПОРязГМУ Минздрава (Рязань, 2012).

Внедрение результатовисследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническуюпрактикупульмонологическогоотделения ГБУРО «Областнаяклиническаябольница», вучебный процесс на кафедре факультетскойтерапии скурсами общейфизиотерапии,эндокринологии,гематологии,клиническойфармакологиипрофессиональных болезней и ВПТ ГБОУ ВПО РязГМУ МинздраваРоссии: используются при чтении лекций и проведениипрактических занятий со студентами лечебногофакультета, интернами иклиническимиординаторами.

Публикации. Поматериаламдиссертацииопубликовано 8печатных работ, из них 3 –в изданиях,рекомендованных ВАК МинобрнаукиРоссийской Федерации.

Структура и объемдиссертации. Диссертациясостоит извведения, пяти глав,включающихлитературный обзор, материал и методы,клиническуюхарактеристикупациентов,собственные данные и заключение, а также выводов, практическихрекомендаций, списка литературы и приложения.Работа изложена на 131страницах машинописноготекста,иллюстрирована 19таблицами и 21рисунком. Список литературывключает 202 источника, из них 93 русскоязычныхи 109 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы иметоды исследования

Клинический этапработы выполнен на базе кафедрыфакультетской терапии ипульмонологического отделения ГБУ РО «Областная клиническаябольница».

Средний возрастобследованных при наличии ХОБЛ II стадиисоставлял 58,8±1,9, при ХОБЛ III стадии – 62,6±1,8 лет. Соотношениеполов при ХОБЛ II стадии определялось показателями М:Ж = 9:2, при ХОБЛ III стадии – 9:1. Длительностьанамнеза при ХОБЛ II стадииравнялась 9,2±4,1, а при ХОБЛ III стадии – 8,1±1,3 года.Все обследованные получалилечение, соответствующее наличию илиотсутствию коморбидности, а также ее форме.Всеназначения подбирались строгоиндивидуально. Терапия ХОБЛ включала в себяприменение М-холинолитиков (тиотропиумбромид), 2-агонистов. В случаенедостаточной эффективности этихпрепаратов назначалисьметилксантины. Потребностив применении ингаляционныхкортикостероидов и кислородотерапии невозникало. При сочетании ХОБЛ основнаятерапия по клиническим показаниямдополнялась осторожным назначениемвысокоселективных 1-адреноблокаторов спостепенным повышением их дозы дооптимальной при ежедневном мониторирование артериальнойдавлении (АД) и пульса (П). После ознакомления и подписанияими информированного согласия синтервалом в 1 год проведено комплексноеобследование 116 больных ХОБЛ II-III стадии(стабильное течение) при изолированномтечении и в сочетании с ИБС в форме СН II ФКи/или АГ II стадии. При этом всоответствии со стадией ХОБЛобследуемые разделялись на 4параллельные группы:

  1. 14 пациентов с ХОБЛ II и 16 –с ХОБЛ IIIстадии.
  2. СочетаниеХОБЛ соСН II ФК: 13больныхс ХОБЛ IIи 16 сХОБЛ III стадии.
  3. СочетаниеХОБЛ иАГ II стадии: 13 больных с ХОБЛ II и 15с ХОБЛ IIIстадии.
  4. СочетаниеХОБЛ соСН II ФКи АГ II стадии: 16 больных с ХОБЛ II и 15 сХОБЛ III стадии.

Проведенный однофакторныйдисперсионный анализ показал, что всевыделенные группы однородны по своемувозрастному и половому составу,длительности течения ХОБЛ и,соответственно, могут быть использованыдля сравнения.

Диагноз ИБС (стабильнаяСН, II ФК)устанавливался на основании жалоб,анамнеза, данных объективного иинструментальных обследований всоответствии с Российскими рекомендациямиКомитета экспертов Всероссийскогообщества кардиологов, а также на основании МКБ Хпересмотра. Из исследования исключалисьбольные с острым инфарктом миокарда ванамнезе, а также пациенты со стойкиминарушениями ритма и проводимости.

Диагноз АГс уровнем не менее 140/90мм.рт.ст. устанавливался на основаниижалоб, анамнеза и ежедневного мониторингаАД. В исследование включались пациенты с АГII стадии и длительностью гипертоническогоанамнеза не менее 3 лет. Из исследованияисключались больные АГ III стадии, а такжепациенты с клинико-лабораторнымипризнаками поражения почек и лица, имевшиев анамнезе эпизоды острого нарушениямозгового кровообращения.

В каждой выделеннойгруппе, соответственно стадии ХОБЛ,проводилось общепринятое клиническоеобследование: сбор жалоб и анамнеза;физикальное обследование; оценкатабакокурения; лабораторные методыисследования (общий анализ крови; общийанализ мочи; общий анализ мокроты);рентгенография органов грудной клетки;электрокардиография сердца (ЭКГ). Дополнительноприменялось комплексноеинструментально-лабораторноеобследование: исследование функции внешнего дыхания (ФВД)с определением объема форсированного выдохалегких за 1 сек (ОФВ1), форсированной жизненной емкостилегких (ФЖЕЛ),индекса Тиффно (ИТ); определениетолерантности к физической нагрузке спомощью теста шестиминутнойходьбы (ТШХ), сопровождаемоеустановлением изменений: П;АД; SaO2 (%)(пульсоксиметрия сиспользованием пульсоксиметра «Rossmax»);PetСО2 (мм.рт.ст) и ДВМП %(капнометрия сиспользованием ультразвуковогокапнометра КП-1 ЕЛАМЕД); определение индекса BODE (прогностический индекс,учитывающий значения ОФВ1, ТШХ, показатели шкалы одышки MRC, а также индекс массы тела (ИМТ)) и степени рискаобострений ХОБЛ по шкале GOLD (2011) (учет стадииХОБЛ, MRC и среднегодового числаобострений – анамнестическом,за год до поступления и по результатам12-месячного наблюдения);исследование КЖ спомощью опросника SF-36.Весь перечисленный комплексисследований повторялся спустя 12месяцев.

Полученныерезультаты анализировалисьи сопоставлялись с применением методоввариационной статистики на основе пакетаприкладных программ «StatSoftStatistica v.6.0.».Достоверностьразличий определяли по обычному и парному критериюСтьюдента. Критический уровень значимости припроверке статистических гипотез принималиравным 0,05. Результаты представленыв видеM±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднегоарифметического при р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХОБСУЖДЕНИЕ

Результатыспирометрического исследованияпредставлены в таблицах 1-2.

Полученные результатыпозволяют заключать, что наличиекоморбидности в форме ИБС и/или АГ ухудшаетспирометрические характеристики ФВДоказывая определенное модифицирующеевлияние на течение ХОБЛ как II, так и III стадии, чтоотражается меньшими значениямипоказателей ОФВ1 и ИТ сравнительно со случаямиизолированного течения ХОБЛ, а такжеспособствует сравнительно более быстройпрогрессии бронхиальной обструкции приподобных сочетаниях, особенно выраженной вслучаях комбинации ХОБЛ+ИБСи ХОБЛ+ИБС+АГ.

Таблица 1

Сравнительные измененияпоказателейспирометрии убольных ХОБЛII стадиив зависимости от формыкоморбидности с ИБС иАГ винтервалеопределения 1год (М±m)

Показатели ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
ОФВ1(исх) 68,5±0,9 4,9 65,2±0,9 **** 5,6 65,9±1,2 6,6 67,1±1,0**** 6,2
ОФВ1(итог) 66,8±0,8 4,5 63,1±0,7 **** 7,7 64,4±0,9 3,4 64,4±0,8 **** 5,2
ОФВ1 -1,7 -2,1 -1,5 -2,7 +
ФЖЕЛ (исх) 103,3±0,7 3,1 94,7±1,2 * 5,3 103,6±0,8 3,4 97,8±1,0 *** 4,6
ФЖЕЛ (итог) 101,5±1,0 4,5 94,8±1,1 4,9 102,3±0,6 2,6 96,4±0,4 1,9
ФЖЕЛ -1,8 0,1 -1,3 -1,4
ИТ (исх) 66,3±0,9 5,1 68,8±0,4 **** 2,5 63,6±0,7*** 4,0 68,6±0,4 **** 2,6
ИТ (итог) 65,8±0,6 3,4 68,8±0,4 **** 1,9 62,9±0,9* 5,2 66,8±0,3 *** 2,0
ИТ -0,5 -2,3+++ -0,7 -1,8+++

Примечания: Здесь и далее значки* и +указываютна степень достоверности отличий: * - посравнениюссоответствующим значением в Iгруппе; + -посравнениюсисходнымпоказателемвданнойгруппе: 1значок– р 0,05; 2- – р 0,02; 3- – р 0,01; 4- – р 0,001. ОФВ1, ФЖЕЛ и ИТ –абсолютная разница показателями в ихитоговом и исходном определениях; жирнымшрифтом в скобках указана вариабельностьсоответствующего показателя (CV %)

На увеличение скоростипрогрессирования ХОБЛ II и III стадии приналичии коморбидности указывает сравнениерезультатов исходного ОФВ1 и ИТ, которые приитоговом (через год) определении во всехгруппах имели меньшие значения посравнению с исходным, а сравнительнаяразница их была наиболее выражена идостоверна во II и IVгруппе. Скорость прогрессирования ХОБЛ,определенная по данным параметрам вIII группесущественно не отличалась от таковой вIгруппе.

Исходя из последнего иучитывая наличие во ИБС II и IV группах, можнополагать, что ИБС свойственна большаявесомость вклада в синдром взаимногоотягощения в плане ухудшения показателейФВД по сравнению с АГ.

По всей видимости,большая степень «злокачественности»влияния ИБС на течение ХОБЛ, сравнительно сАГ, связана со значительно более теснойвзаимосвязью ФВД и сократительной функциимиокарда в случае ИБС.

Таблица2

Сравнительная динамика показателейспирометрии у больных ХОБЛ II-IIIстадии взависимости от формыкоморбидности с ИБС и АГ (М±m)

СтадияХОБЛ Показатели ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
II ОФВ1(исх) 4,9 5,6 6,6 6,2
ОФВ1(итог) 4,5 4,0 3,4 5,2
ФЖЕЛ (исх) 2,5 4,6 2,8 3,9
ФЖЕЛ (итог) 3,7 4,2 2,1 1,6
ИТ (исх) 5,1 2,1 4,0 2,2
ИТ (итог) 3,4 1,9 5,2 1,7
Числослучаев 14 13 13 14
III ОФВ1(исх) 2,5 2,5 4,0 4,2
ОФВ1(итог) 2,1 5,3 4,1 3,5
ФЖЕЛ (исх) 1,9 2,4 3,3 2,0
ФЖЕЛ (итог) 1,2 2,9 3,8 1,5
ИТ (исх) 3,4 2,8 3,9 4,0
ИТ (итог) 2,1 2,9 2,7 2,8


Здесь же необходимоотметить зафиксированную тенденцию кувеличению вариабельности показателейОФВ1 и ИТ вгруппах коморбидности, по сравнению сгруппой ХОБЛ, а также определеннуюсклонность к уменьшению CV% в итоговыхопределениях по сравнению с исходными. Приэтом, как исходные, так и итоговые значенияCV% для всех показателей спирометрии приХОБЛ IIIстадии, найдены значительно меньшими посравнению с соответствующими при ХОБЛII стадии.

Подобные изменениякоэффициента вариации, на наш взгляд, содной стороны свидетельствуют обопределенном увеличении диапазонавозможных реактивных изменений ФВД вслучае сочетания ХОБЛ с ИБС и/или АГ, а сдругой – отенденции к сужению подобного диапазона помере прогрессирования ХОБЛ, особенновыраженной при наличии указанныхкоморбидных заболеваний. Показательно приэтом, что подобные сдвиги вариабельностизначительно менее выражены при наличииIII стадииХОБЛ, сравнительно со II.Таким образом, можнополагать, что наличие коморбидности по ИБСи/или АГ ведет к ускоренномупрогрессированию ХОБЛ, более выраженномупри II стадииэтого заболевания, сравнительно с III, причем как современем (в пределах одной стадии), так ипри переходе от II стадии к III отрицательные измененияпоказателей ФВД становятся все менеевариабельными. При этом отмечается, что всеуказанные закономерности наиболеевыражены при формах коморбидности ХОБЛ,включающих в себя ИБС.

Сравнение полученныхрезультатов свидетельствует и о высокойзначимости наличия или отсутствиякоморбидности, а также ее формы длятолерантности к физической нагрузкинезависимо от стадии ХОБЛ (таблица3).

Группыкоморбидности характеризовалисьсущественно меньшими значениями ТШХ по сравнению сгруппой ХОБЛ, что в большинстве случаевимело статистическое подтверждение для II иIV групп, причем минимальные значения припервичном и повторном определениях ТШХ как при II, так ипри III стадиях зафиксированы в IVгруппе. Степень относительного сниженияТШХ, связанная с формой коморбидности, приповторном определении во всех группах быланаиболее высокой во III и IV группах.

Таким образом, можноконстатировать, что в интервале одногогода толерантность к физической нагрузкепри ХОБЛ, помимо зависимости от стадиизаболевания обнаруживает достовернуютенденцию к снижению, особенно выраженнуюв IV и II группах, т.е. в техгруппах сравнения, одним из составныхэлементов которых является ИБС.

Таблица3

Сравнительныерезультаты ТШХ больных ХОБЛ II и III стадии взависимости от формы коморбидности с ИБС иАГ с интервалом определения 1 год (М±m)

Стадия ХОБЛ Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
II стадия Припоступлении 458±12,1 (9,9) 418±14,2 * (12,2) 431±15,4 (12,9) 409±10,2 *** (9,3)
Через 1 год 438±11,0 (9,4) 390±10,2 *** (9,4) 406±12,0 (10,7) 378±11,1 *** (11,0)
-21,2±1,4 ++++ -29,0±2,2 *** ++++ -26,1±1,5 * ++++ -32,5±2,5 **** ++++
Числопациентов 14 13 13 14
III стадия Припоступлении 417±11,1 (10,6) 390±9,2 (9,4) 401±10,1 (9,8) 381±9,4*** (9,6)
Через 1 год 392±10,1 (10,3) 357±11,2 * (12,5) 368±10,0 (10,5) 344±11,1 *** (12,5)
-26,1±1,5 ++++ -35,0±2,0 *** ++++ -31,1±1,8 * ++++ -37,5±2,2 **** ++++

Примечательно, чтовариабельность средних показателей ТШХпри итоговом определении увеличиваясь воII, III и IV группах при ХОБЛIII и а также вIV группе приХОБЛ IIстадии, при всех прочих сравнениях – уменьшалась.Подобные результаты, на наш взгляд, могутдополнительно свидетельствовать осравнительно большем влиянии натолерантность к физической нагрузке,оказываемом комбинацией ХОБЛ+ИБС+АГ посравнению со всеми прочими,рассматриваемыми здесь, тем более, что,помимо отмеченного выше отрицательноговлияния ИБС на ФВД, среднее АД при наличииХОБЛ II стадии в IV группе определялось на уровне 155,6/90,2 мм.рт.ст., а при ХОБЛ III стадии – 166,2/97,5 мм.рт.ст.(разница достоверна для систолического АДпри р 0,05).

Помимо этого при всехвидах сравнения, независимо от исходныхпоказателей пульса, в IV группе особенновыраженным было достоверное послетестовоеувеличение П (таблица 4).

Второе по значимостипослетестовое увеличение данногопоказателя отмечалось во II группе,Послетестовое увеличение П в III группе имелопромежуточное значение, отличие которогоот соответствующих показателей в I группестатистически не подтверждалось.

Таким образом, припроведении ТШХ следует констатироватьсравнительно более высокую реактивностьпульсовой реакции в группах коморбидности,особенно выраженную при сочетании ХОБЛ сИБС и АГ и, в меньшей степени - прикомбинации ХОБЛ+ИБС.

Таблица 4

Изменения пульса до ипосле проведения ТШХ при ХОБЛ II-III стадии взависимости от формы коморбидности с ИБС иАГ (M±m)

Стадия ХОБЛ Время измерения Порядок Измерения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
II Исходно До ТШХ 71,6±2,0 74,9±1,9 77,0±1,8 78,4±2,1 *
После ТШХ 80,6±2,2 84,5±2,3 86,3±1,4 91,9±1,3 ****
8,2±0,7 ++++ 9,6±0,6 ++++ 9,3±0,6 ++++ 13,2±0,7 **** ++++
Через год До ТШХ 76,2±1,8 74,8±2,1 72,1±2,2 75,0±1,9
После ТШХ 87,8±2,0 85,9±1,7 84,1±1,9 92,6±1,8
9,1±0,5 ++++ 10,7±0,6 * ++++ 9,9±0,5 ++++ 15,2±0,6 **** ++++
Числопациентов 14 13 13 14
III Исходно До ТШХ 70,7±2,1 74,8±1,8 75,0±1,9 77,4±2,0

После ТШХ 82,6±1,2 92,5±2,0 89,7±1,5 95,9±1,3
13,8±0,6 ++++ 18,1±0,8 **** ++++ 15,3±0,6 ++++ 21,2±0,7 **** ++++
Через год До ТШХ 76,4±1,8 73,8±2,1 75,1±2,2 75,0±1,9
После ТШХ 88,8±2,0 92,9±1,7 89,1±2,0 96,4±1,7
14±0,5 ++++ 19,8±0,7 **** ++++ 15,8±0,6 ++++ 22,2±0,6 **** ++++

Подобными же, ноотрицательными тенденциями, связанными спроведением ТШХ характеризовались такжеизменения SaO2 (%). Однако, в видусравнительно узкого диапазона колебанийданного показателя межгрупповые ивнутригрупповые различия в результатахопределений не нашли статистическогоподтверждения.

Связанные сТШХ изменения PetСО2(конечно-экспираторное давлениеСО2 в альвеолах)характеризовались сравнительно большейсложностью отношений (таблица 5).

Констатирована общаядля всех выделенных групп тенденция кпослетестовому увеличению показателейPetСО2 убывающему постепени выраженности в ряду в III – I – II – IV группа.Достоверные различия констатированы приэтом лишь по сравнении PetСО2I и IV групп.

Тенденцией кнекоторому увеличению значений PetСО2 и уменьшениюPetСО2характеризовались сопоставления данных вовсех группах при ХОБЛ-II и ХОБЛ-III, а такжевнутригрупповые сравненияэтих показателей с интервалом 1 год.

Таким образом, имеютсяоснования полагать, что наличиекоморбидности при ХОБЛ сопровождаетсянекоторым увеличением PetСО2 в исходном ипослетестовом значениях пропорциональнымстадии ХОБЛ. Модифицирующее влияние формкоморбидности при этом отражается всравнительном снижении степенипослетестового увеличения PetСО2 (), особенновыраженном при сочетании ХОБЛ с ИБС или сИБС и АГ одновременно. Последнееобстоятельство может быть объясненоснижением эффективности легочнойвентиляции при указанных нозологическихкомбинациях, когда СО2, образовавшийсяпри ТШХ не выводится легкими полностью,накапливаясь в тканях, что может являтьсяодной из причин снижения толерантности кфизической нагрузке.

Таблица5

Изменения PetСО2(мм.рт.ст)до и после проведенияТШХ при ХОБЛ II-IIIстадии в зависимости от формыкоморбидности с ИБС и АГ (M±m)

Стадия ХОБЛ Времяизмерения Порядок измерения ХОБЛ ХОБЛ+ ИБС ХОБЛ+ АГ ХОБЛ+ ИБС+АГ
I II III IV
II Исходно До ТШХ 33,4±1,5 34,7±1,3 33,3±1,4 37,9±1,2
После ТШХ 38,2±1,4 38,9±1,5 38,7±1,4 41,1±1,3
4,9±0,6 + 4,3±0,4 ++++ 5,2±0,5 ++++ 2,8±0,7* ++++
Через год До ТШХ 33,5±1,4 34,7±1,6 33,6±1,5 38,4±1,6
После ТШХ 38,2±1,3 38,1±1,6 38,7±1,4 41,0±1,5
4,7±0,5 +++ 3,5±0,5 ++++ 5,1±0,4 ++++ 2,5±0,3** ++++
III Исходно До ТШХ 35,4±1,4 36,1±1,4 34,9±1,3 38,9±1,4
После ТШХ 41,2±1,3 40,4±1,4 39,9±1,3 42,3±1,2
4,6±0,5 + 4,1±0,5 ++++ 4,5±0,4 ++++ 2,8±0,6* ++++
Через год До ТШХ 37,5±1,2 37,9±1,5 37,6±1,4 39,9±1,4
После ТШХ 41,8±1,4 41,6±1,6 41,9±1,3 42,5±1,6
4,5±0,4 +++ 3,8±0,3 ++++ 4,4±0,4 ++++ 2,6±0,3*** ++++

В связи с проведениемТШХопределенные изменения, связанные состадией ХОБЛ и формой ее коморбидности претерпевали и показателиДВМП (таблица 6). Обнаружено с однойстороны увеличение ДВМП в исходныхизмерениях соответственное степенитяжести ХОБЛ, а с другой – тенденция кнекоторому снижению этого показателяпосле физической нагрузки, причем степеньподобного снижения обнаруживала явныепризнаки зависимости от наличиякоморбидности и формы последней.

Наибольшая степеньпостнагрузочного снижения ДВМП (-5,6±0,6%) зафиксирована в I группе(ХОБЛ-II,первичное определение), а наименьшая (-2,7±0,5)во II(ХОБЛ-III,повторно, через год). Показатели во всех группахкоморбидности имели значения меньшие посравнению с соответствующими в I группе.

При повторномопределении через год исходные значенияДВМП во всех группах как при ХОБЛ-II, так и приХОБЛ-III имелитенденцию к увеличению по сравнению спервоначальными, статистическидостоверную лишь для II и IV групп(ХОБЛ-II) (р <0,02).

Таблица6

Изменения доливентиляции мертвого пространства (ДВМП %)дои после проведения ТШХ при ХОБЛ II-III стадии взависимости от формы коморбидности с ИБС иАГ

Стадия ХОБЛ Времяизмерения Порядок измерения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+ АГ ХОБЛ+ ИБС+АГ
I II III IV
II Исходно До ТШХ 33,8±1,4 28,9±1,7 31,5±1,5 31,9±1,6
После ТШХ 28,2±1,2 25,9±1,4 27,3±1,1 27,7±1,7
-5,6±0,5 + -3,1±0,5 *** ++++ -4,1±0,4 * ++++ -4,5±0,4 ++++
Через год До ТШХ 34,2±1,4 34,4±1,6 33,6±1,5 36,4±1,6
После ТШХ 29,6±1,3 31,3±1,6 30,0±1,4 32,1±1,5
-4,8±0,5 +++ -2,9±0,5 *** ++++ -3,7±0,4 ++++ -4,0±0,3 ++++
III Исходно До ТШХ 34,9±1,3 36,1±1,4 35,6±1,2 37,1±1,7
После ТШХ 30,1,±1,4 33,0±1,5 32,3±1,1 33,4±1,7
-4,9±0,5 + -3,1±0,4 **** ++++ -3,4±0,5 ** ++++ -3,7±0,6 ++++
Через год До ТШХ 35,3±1,3 37,2±1,5 36,1±1,2 38,0±1,1
После ТШХ 32,1±1,2 34,4±1,3 32,8±1,4 35,1±1,5

-3,1±0,4 +++ -2,7±0,5 ++++ -3,2±0,4 ++++ -3,0±0,5 ++++

В целом ДВМПобнаруживала явную зависимость от наличияи формы коморбидности, закономерноснижаясь в ряду I - IV –III – II групп приХОБЛ-II,тенденция, сохранявшаяся и при ХОБЛ- III с тем, что впоследнем случае при повторномопределении через год соответствующиепоказатели имели незначительные отличия,варьируя в пределах -2,7 – -3,1 %.

Очевидно, чтоотмеченные колебания ДВМП, по сути,отражают изменения физиологического(альвеолярного) мертвого пространства,возможный диапазон которых определяетсяиндивидуальным резервом сдвиговсоотношения вентиляция/перфузия.

Таким образом,согласно полученным данным, следуетполагать, что прогрессии ХОБЛ присочетании с ИБС и/или АГ, помимо болеебыстрого увеличения ДВМП свойственнотакже определенное сужение диапазонаадаптивных изменений соотношениявентиляция/перфузия, связанное сконкретной формой коморбидности инаиболее выраженное при сочетании ХОБЛ сИБС.

Показатели IB,определенные нами на основе полученныхданных (таблица 7), демонстрировалиувеличение средних значений от IIк III стадиямХОБЛ. Помимо этого во всех выделенныхгруппах имелась отчетливая, хотя инедостоверная, тенденция к их нарастанию втечение 1 гола в пределах парныхвнутригрупповых определений.

Таблица 7

Изменения параметровиндекса BODE взависимости от стадии ХОБЛ, формы ее

коморбидности и срокаопределения

Стадия ХОБЛ Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
II При поступлении 2,1±0,2 2,5±0,2 2,4±0,1 2,9±0,3 *
Через 1 год 2,1±0.1 2,7±0,2 ** 2,5±0,3 3,0±0,2 ****
III При поступлении 2,6±0,2 3,2±0,2 *** 3,1±0,3 3,3±0,2 ****
Через 1 год 2,9±0,1 3,4±0,1 *** 3,2±0,2 3,6±0,2 ***

Показатели IB в группахкоморбидности превышают соответствующиезначения в Iгруппе. При этом максимальная достовернаяразница отмечена при сопоставлении междуI и IV и, в меньшейстепени –между I иIIгруппами.

Прогностический рискобострений ХОБЛ оценивался также согласнопоследним рекомендациям GOLD (2011) при учетестадии заболевания, показателей тяжестиодышки по шкале MRC и числа обострений,зафиксированных в течение 12 месяцевнаблюдения.

Полученные результаты(табл. 8) также свидетельствуют о большейвероятностиобострений во II и IV группах коморбидностипо сравнению с I, причем во II группе сналичием ХОБЛ II стадии нами отмеченоувеличение статуса риска по результатамитогового определения (12 месяцев).

В целом полученныеданные позволяют заключать о существенноми объективном утяжелении течения ХОБЛ приодновременном сочетании с ИБС и АГ, а такжес ИБС и о значительном отрицательномвлиянии подобных сочетаний на скоростьтечения заболевания и прогноз егообострений.

Таблица 8

Изменения риска ХОБЛпри различных формах коморбидности с ИБСи/или АГ в течение 1 года по шкале GOLD (2011)

Стадия ХОБЛ Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
II Исходно 1,6/0,7 1,9/0,8 1,8/0,7 2,4/0,8
Группа риска A A A B
Через 1 год 1,7/0,6 2,0/0,9 1,9/0,7 2,2/0,9
Группа риска A В A B
III Исходно 2,7/2.1 3,0/2,4 2,9/2,2 3,2/2,5
Группа риска C D C D
Через 1 год 2,9/2,2 3,1/2,5 3,0/2,3 3,3/2,7
Группа риска C D C D

Примечание: в числителе указаны средниезначения шкалы одышки MRC, в знаменателе– среднеечисло обострений ХОБЛ за 12 месяцевнаблюдения

Изученные параметрыкачества жизни, связанные с наличием илиотсутствием коморбидности по ИБС и/илиАГ представлены в таблицах9-10. Показатели КЖ по всем четыремшкалам физического компонента здоровья иво всех выделенных группах наблюденияимеют достоверно (р 0,05) меньшие значения по сравнениюс соответствующими среднимипопуляционными, причем это снижениеособенно выражено при ХОБЛ III стадии.

При рассмотрениипоказателей по отдельным шкалам параметрыPF (физическое функционирование), принималидостоверно меньшие значения во всехкоморбидных группах как при первичном, таки при повторном определениях. При этомминимумы их значений приходились наIV группу,особенно при наличии ХОБЛ III стадии. Из этогоследует, что субъективные ощущения мерысвоих физических возможностей снижаютсяне только по мере прогрессирования самой ХОБЛ, но ив большей степени с присоединениемрассматриваемых формкоморбидности.

Измененияаналогичного характера как применительнок стадиям, так и к формам коморбидностиХОБЛ зафиксированы и по шкале ролевогофункционирования с той разницей, что присочетании ХОБЛ с АГ снижение значений RP вгруппе ХОБЛ+ИБС относительно I группы не находилостатистического подтверждения. Тем неменее, как по шкале RP, так и по шкале PF при повторныхопределениях через год зафиксировананаибольшая степень их снижения ().

Таблица9

Показатели физическогокомпонента качества жизни у пациентов сХОБЛ II стадии

Показатели Группы Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
Физическоефункционирование (PF) Первично 53,9±1,8 44,6±1,1**** 45,0±1,5 *** 41,3±1,9 ****
Через год 49,5±2,1 40,2±1,6 *** 42,1±1,4 ** 38,7±2,0 ****
-3,4 -4,4 -2,9 -2,6
Ролевоефункционирование (RP) Первично 57,1±2,3 50,0±1,5 ** 54,0±2,1 48,0±2,1*
Через год 51,9±1,8 45,5±1,4 * 49,1±1,8 47,2±1,4 *
-5,2 -4,5 -4,9 -0,8
Интенсивность боли (ВР) Первично 59,4±2,0 54,7±1,0 * 51,1±2,4 * 44,7±2,6 ****
Через год 58,8±1,5 51,8±2,1 ** 50,,9±2,2 ** 40,1±3,7 ****
-0,6 -2,9 -0,8 -4,6
Общеездоровье (GH) Первично 44,5±2,4 35,4±2,4 ** 38,4±2,5 33,6±2,9 ***
Через год 42,0±2,2 32,1±1,7 *** 38,0±1,5 30,0±1,9 ****
-2,5 -3,3 -0,4 -3,6

Так как RP, по сути,является шкалой, дополняющей PF и изменения еепоказателей обратно пропорциональныстепени ограничения повседневнойдеятельности проблемами со здоровьем, тона основе полученных данных можнозаключать, что как при прогрессии ХОБЛ, таки, особенно, при сочетании этогозаболевания одновременно с ИБС и АГ и вменьшей степени с ИБС в физическомкомпоненте здоровья наиболее быстропрогрессирует ощущение снижения своихвозможностей в обыденных действиях.

Полученные результатыдемонстрируют также, что по сравнению сгруппой ХОБЛ, параметры ВР (шкалаинтенсивности боли) достоверно снижались вгруппах коморбидности, причем в наибольшейстепени в IVгруппе, по сравнению с I, особенно приналичии ХОБЛ II стадии. При этом (разница междупервичным определением и повторным, спустя1 год) принимала наибольшие значения воII и, особеннов IVгруппах, что также имело большую степеньвыраженности при ХОБЛ II стадии и,очевидно, связано с наличием ИБС вуказанных группах коморбидности.

Параметры общегоздоровья (GH), имеющие меньшие значения вовсех выделенных группах при ХОБЛ III стадии, по нашимданным, характеризуются отсутствиемдостоверных различий между I и III группами ибольшей степенью их относительногоснижения во II и IV,причем показатели обнаруживают отношения,аналогичные отмеченным при рассмотренииВР, что, на наш взгляд, так же должноуказывать на значимую роль наличия ИБС вухудшении этогопоказателя.

Таблица10

Показатели физическогокомпонента качества жизни у пациентов сХОБЛ III стадии

Показатели Группы Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
Физическоефункционирование (PF) Первично 48,9±2,3 42,5±1,5* 44,0±2,0 40,3±2,1 ***
Через год 46,5±1,9 39,2±2,2 ** 42,0±1,2 * 36,9±2,5 ***
-2,4 -3,3 -2,0 -3,4
Ролевоефункционирование (RP) Первично 45,1±1,8 42,0±1,2 44,2±2,1 40,0±1,3 *
Через год 42,9±2,1 38,9±1,5 41,7±2,2 36,6±2,4
-2,2 -3,1 -2,5 -3,4
Боль (ВР) Первично 55,4±2,3 48,9±1,8 * 51,1±1,6 43,5±2,8 ***
Через год 54,0±2,9 46,4±2,2 * 49,9±2,8 39,7±3,2 ***
-1,4 -2,5 -1,2 -3,8
Общеездоровье (GH) Первично 43,6±2,5 35,1±2,6 * 36,4±2,1 * 33,6±2,9 **
Через год 42,1±3,1 32,9±2,2 ** 35,1±2,0 31,2±3,2 **
-1,5 -2,2 -1,3 -2,4

Таким образом,полученные данные свидетельствуют осущественных негативных измененияхпоказателей физического компонентаздоровья, каждый из которых в разнойстепени, но определенным образом связан содной стороны со стадией ХОБЛ, а с другой– схарактером коморбидных форм, где, помимосамой ХОБЛ, очевидно, наиболее значимуюроль играет наличие или отсутствиеИБС.

Все установленныепоказатели психологического компонентаздоровья также обнаруживают значения,существенно и достоверно (р 0,05) меньшие,нежели соответствующие средние впопуляции, причем степень подобногоуменьшения соответствовала стадии ХОБЛ,формы коморбидности анализируемой группыи времени определения(таблицы 11-12).

Наибольшая степеньуменьшения показателей шкалыжизнеспособности при повторномопределении через год (), болеевыраженная при ХОБЛ II стадии отмечена во IIи IV группах.

Помимо этого, во всехгруппах коморбидности констатированыменьшие значения VT по сравнению сгруппой ХОБЛ, достоверные в подобномсравнении для II и IV групп при наличии ХОБЛ II стадии и лишь дляIV при ХОБЛ-III.

Отмеченныезакономерности позволяют заключать, что,помимо естественной прогрессии самой ХОБЛ,существенный вклад в снижение жизненноготонуса вносят и коморбидные заболевания,особенно ИБС и ИБС в сочетании с АГ.

Таблица11

Показателипсихологического компонента качестважизни у пациентов с ХОБЛIIстадии

Показатели Группы Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ИБС ХОБЛ+АГ ХОБЛ+ИБС+АГ
I II III IV
Жизнеспособность (VT) Первично 45,2±1,3 40,3±1,6 * 40,1±2,4 37,2±2,1 ***
Через год 45,1±2,4 38,3±1,9 * 41,0±1,6 34,1±2,2 ***
-0,1 -2,0 0,9 -3,1
Социальноефункционирование (SF) Первично 58,7±3,2 40,4±3,5**** 39,6±2,2**** 34,9±3,3****
Через год 56,1±3,6 36,1±2,4 **** 37,1±4,1 **** 30,1±3,5 ****
-2,6 -4,3 -2,5 -4,8
Эмоциональноефункционирование (RE) Первично 50,8±2,1 43,7±2,5 * 45,0±2,8 38,0±3,0 ****
Через год 49,7±2,2 41,3±2,0 *** 44,2±1,9 36,5±3,6 ****
-1,1 -2,4 -0,8 -1,5
Психологическоездоровье (МН) Первично 56,1±2,0 54,0±2,1 58,4±1,8 51,1±1,4 *
Через год 56,0±2,2 52,8±1,6 57,2±1,5 50,0±2,1 *
-0,1 -1,2 -1,2 -1,1

Показателисоциального функционирования (социальнаяактивность, SF), сводящиеся к самооценке объемасоциальных связей, согласно полученнымданным, демонстрируют высокую степеньдостоверности уменьшения своих значенийотносительно группы ХОБЛ во всехрассматриваемых группах коморбидности.Степень подобного уменьшения найденаособенно значимой во II и IV группах.

При повторномопределении SF через год вовсех группах сравнения такжезафиксировано снижение этого показателя(), особенновыраженное во II и IVгруппах при наличии ХОБЛIIстадии.

Изменения SF, помимо этого, найдены наиболеезначимыми среди всех прочих показателейпсихологического компонента здоровья, наосновании чего можно полагать, чтонаиболее отчетливое негативное влияниеналичие исследованных форм коморбидностиоказывает именно на социальную активностьпациентов. Особенно выражено такоевоздействие при комбинации ХОБЛ с ИБС и АГи, в меньшей степени, только с ИБС.

Показателиэмоционального функционирования (RE), отражающие роль эмоциональныхпроблем в жизнедеятельности, т.е. имеющиеобратное значение, найдены такжедостоверно сниженными в коморбидныхгруппах (особенно при наличии ИБС исочетания ИБС-АГ) относительносоответствующих значений в группеХОБЛ.

Таблица12

Показателипсихологического компонента качестважизни у пациентов с ХОБЛIIIстадии

Показатели Группы Времяопределения ХОБЛ ХОБЛ+ ИБС ХОБЛ+ АГ ХОБЛ+ ИБС+АГ
I II III IV
Жизнеспособность (VT) Первично 43,2±1,9 39,1±2,1 40,1±1,4 37,0±1,9 *
Через год 42,0±2,4 37,3±1,4 38,7±2,5 34,9±2,1 *
-1,2 -1,8 -1,4 -2,1
Социальноефункционирование (SF) Первично 54,7±2,3 40,1±2,6 **** 41,0±2,2 **** 35,9±3,5 ****
Через год 53,5±2,5 38,8±2,9 **** 39,1±3,1 **** 34,1±2,5 ****
-1,2 -1,3 -0,9 -1,8
Эмоциональноефункционирование (RE) Первично 49,6±2,1 42,1±2,3 * 43,0±1,9 * 38,2±2,4 ***
Через год 48,8±2,7 40,6±2,5 * 42,1±2,1 36,5±3,0 ***
-0,8 -1,5 -0,9 -1,7
Психологическоездоровье (МН) Первично 54,2±2,2 53,1±1,3 53,7±1,7 50,1±2,3
Через год 54,0±1,9 52,1±2,1 53,0±1,9 48,7±2,1 *
-0,2 -1,0 -0,7 -1,4

При повторномопределении через год во всех группахсравнения отмечено снижениезначений RE,особенно существенное во II и IV группах приналичии ХОБЛ II стадии.

Изменения показателейпсихического здоровья («степеньспокойствия», МН), характеризуются восновном лишь наличием статистически неподтверждаемой тенденцией к уменьшению вкрупах коморбидности, по сравнению сгруппой ХОБЛ, а также небольшим снижениемпри повторном определении через год.Достоверное снижение МН относительногруппы ХОБЛ отмечено лишь в IV группе.

Полученные данные позволяютзаключать, что помимо естественнойпрогрессии ХОБЛ снижению показателей КЖ вего физическом и психологическомкомпонентах в большейстепени способствует присоединение ИБС или, особенно,сочетания ИБС и АГ.

Ухудшение показателейКЖ при этом в наибольшей степениотражается: в физическом компоненте – на ролевом ифизическом функционировании, а впсихологическом – на социальной активности.Примечательно и то, что диапазон сниженияпоказателей КЖ определяемых спустя год,имеет существенно более высокие значенияпри наличии ХОБЛ II стадии, сравнительно с III.

Таким образом, анализполученных данных позволяет заключать, чтоприсоединение ИБС и/или АГ способствуетболее быстрой прогрессии ХОБЛсопровождаемой ухудшениемспирометрических показателей ФВД, а такжепараметров ТШХ и связанных с ним показателейгазового обмена. Установлено также, чтоналичие коморбидности существенноограничивает резервные возможностилегочной вентиляции за счет ограничениядиапазона изменений соотношениявентиляция/перфузия. Указанные изменения(в исследованном годичном интервале)сопровождаются также ухудшениемпрогностического индекса BODE и показателейкачества жизни.

Все отмеченныенегативные влияния коморбидности натечение ХОБЛ особенно выражены присочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени,при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особуюмодифицирующую значимость ИБС и должноучитываться в терапевтической практикеподобных клинических ситуаций.

ВЫВОДЫ

  1. Скоростьпрогрессированиянегативных изменений ФВД и прогноз ХОБЛ приодновременномналичии кардиоваскулярнойпатологии (ИБС и/или АГ)определяютсясиндромом взаимного отягощения,степень выраженности которого в основномзависит отналичия ИБС.
  2. Толерантностьк физическойнагрузке приассоциации ХОБЛ с ИБС и/или АГ снижается, особеннопри наличииИБС илиее сочетаниис АГ.
  3. Исходно и через год, индекса BODEсущественноповышается при сочетании с ХОБЛ и ИБС, и особенно при одновременнойассоциации ХОБЛ с ИБС и АГ.
  4. Динамические показателиДВМП, индексBODE и шкалыриска обострений ХОБЛ (GOLD 2011)являются достовернымипредиктораминеблагоприятноготечения ипрогноза упациентов сХОБЛ, коморбидной с ИБС и/или АГ. Прогноз болеенеблагоприятен при наличии ХОБЛ III стадии,при сочетании ХОБЛ и ИБС,и особенно при одновременнойассоциации ХОБЛ с ИБС и АГ.
  5. Снижению физических ипсихологических компонентовпоказателей КЖ у больных ХОБЛ в большей степениспособствует присоединениеИБС иособенно ИБСв сочетаниис АГ. В динамике отмечено снижение КЖ у больных сочетанныхпатологии пошкалам физических и психологическихкомпонентов.

Практическиерекомендации

Для более точногоопределения вероятности неблагоприятноготечения и прогноза у больных ХОБЛ с кардиоваскулярнойпатологией, наряду с индексом BODEнеобходимо определение ДВМП и рискаобострений ХОБЛ.

Важнымкомпонентом динамического наблюдения убольных ХОБЛ с кардиоваскулярнойпатологией является нетолько мониторированиеЭКГ и АД, нои показателей ФВД.

Ухудшениепсихологических компонентов КЖ при ХОБЛ всочетании с сердечнососудистымипатологами обосновывает необходимостьпостоянной психологической поддержкиподобных пациентов.

Перспективы развитиятемы

Определения течения и прогнозау больных ХОБЛ с кардиоваскулярнойпатологией позволяетоптимизировать терапиюи улучшать поддержку и КЖпациентов.

Все отмеченныенегативные влияния коморбидности натечение ХОБЛ особенно выражены присочетании ХОБЛ+ИБС+АГ и, в меньшей степени,при ХОБЛ+ИБС, что указывает на особуюмодифицирующую значимость ИБС и должноучитываться в терапевтической практикеподобных клинических ситуаций.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

  1. Показателилегочного газообмена в ходу тесташестиминутной ходьбы прихроническойобструктивнойболезни легких в сочетании сишемической болезнью сердца / А.В. Соловьева, Х. Кубажи, У. Магхрауи // ХХНациональныйконгресс поболезням органов дыхания: сб. науч. тр. / ФГУ НИИПульмонологии ФМБА России,Российскоереспираторноеобщество. – М.,2010. - С.287-288.
  2. Индекс «BODE» у больныххроническойобструктивнойболезнью лёгких / Х.Кубажи,Л.В. Коршунова, Л.В. Заикина, С.В.Фалетрова // Одышка и ассоцированныесиндромы: межрегион. сб. тр. / РязГМУ. – Рязань, 2012. - № 4. – С.67-71.
  3. Качествожизни больных хроническойобструктивнойболезнью лёгких в сочетании сишемической болезнью сердца / Х.Кубажи, У.Магхрауи, Д.Р. Ракита, А.В. Соловьева // Рос.медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.– 2012. - № 3.– С. 87-93.
  4. Клинико-функциональные особенностисердечно - сосудистой системы у больных с ишемическойболезнью сердца в сочетании с хронической обструктивнойболезнью легких / У.Магхрауи, Х. Кубажи, А.В.Соловьева, А.И. Каминный // Рос.медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. – 2012. - № 2. –С. 159-162.
  5. Общаяхарактеристика и эпидемиологияХОБЛ // Сборник научных трудов ГБУ РО ОКБ. - Рязань, 2012. -С.220-222.
  6. Системныепроявления ХОБЛ // Материалымежрегион. науч. –практ. конф.молодых ученых РязГМУ«Аспирантские чтения 2012». - Рязань, 2012.- С.50-52.
  7. Сравнительноеисследование функции внешнегодыхания убольных ХОБЛв сочетаниис ИБСи артериальной гипертонией /Х.Кубажи, Д.Р.Ракита, А.В.Соловьева // Современныепроблемы науки иобразования. – 2012. – №2.- URL: www.science-education.ru/102-5880
  8. Эпидемиологическиеаспекты сочетания ХОБЛ с сердечно -сосудистойпатологией //Материалы межрегион. науч. – практ. конф.молодых ученых РязГМУ«Аспирантские чтения 2012». - Рязань, 2012.- С.52-53.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.