Комбинированное и лучевое лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с применением различных видов ионизирующего излучения

На правах рукописи

АВДЕЕНКО МАКСИМ ВИКТОРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.14 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор		Чойнзонов Евгений Лхамацыренович
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор			Мусабаева Людмила Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук			Афанасьев Сергей Геннадьевич
доктор медицинских наук, профессор			Максимов Сергей Анатольевич
Ведущая организация: ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
Защита диссертации состоится __________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН (634009 г. Томск, пер. Кооперативный, 5.)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан ______________________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук				Фролова Ирина Георгиевна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злокачественные новообразования околоушной слюнной железы составляют 0,5-1% всей онкологической патологии (Пачес А.И., 2000) и от 10 до 46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез.

Лечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается, как правило, на комбинированном методе и включает в себя оперативное и лучевое лечение (Калеаро К., 1999, Charman G., 2000, Чойнзонов 2001 Е.Л., Мусабаева, Л.И., 2001). На настоящий момент сформировались довольно устойчивые традиции хирургического лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Удаление опухоли производится посредством паротидэктомии с резецированием лицевого нерва. Лишь такой объем оперативного вмешательства, по мнению А.И. Пачеса (2000) соответствует радикальному лечению. Кроме того, по данным ряда авторов, поражение опухолью лицевого нерва, наряду со степенью злокачественности и размером опухоли, является прогностически неблагоприятным фактором (Pedersen D., 1992, Shidnia H., 1980). Поэтому, сохранение основного ствола и ветвей лицевого нерва считается возможным, лишь при доброкачественных новообразованиях (Eneroth C.M., 1972, Пачес А.И.,2000, Рузин Г.П., 2000, Подольский В.Н., 2005). Ввиду того, что метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 9 - 50% случаев, в зависимости от степени дифференцировки опухоли и являются прогностически неблагоприятным фактором (Frankenthaler R.А., 1991, Spiro R.H., 1989), то другим принципом радикализма лечения является обязательное удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке с железой, пораженной опухолью.

Появление нейтронной терапии предоставило новые возможности для лучевого лечения рака околоушных слюнных желез. Имеются данные о результатах, которые превосходят традиционные методики на 20 – 30% (Гулидов И.А., 2001) Быстрые нейтроны, более эффективны при лечении радиорезистентных опухолей благодаря радиобиологическим особенностям своего действия (Мардынский С.Ю., 2000, Цыб А.Ф., 2001).

В последние годы в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН разработаны способы комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез (Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., 2000), включающие паротидэктомию с резекцией лицевого нерва и послеоперационную нейтронную терапию. А также - функционально-щадящее лечение с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией (Чойнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2003).

Проведение функционально-щадящего оперативного вмешательства с послеоперационной лучевой терапией заставляет обратиться к вопросу оценки функционального состояния лицевого нерва.

Наиболее информативным для диагностики тяжести поражения лицевого нерва является применение электронейромиографии. Данное обследование наиболее часто используется для диагностики повреждений периферических нервов и динамического наблюдения в процессе лечения (Гехт Б.М., 1996, Касаткина Л.Ф., 1996, Rice D.H., 1999, Сергеев В. В., 1998).

Развитие новых методов комбинированного лечения диктует необходимость изучения качества жизни у данной категории больных (Loprinzi C.L., 1994, Bjordal K., 1999, Ионова Т.И., 2000). Оперативное вмешательство на околоушной слюнной железе приводит к таким тяжелым последствиям как: двигательный дефицит мимической мускулатуры и сопряженный с ним косметический дефект, нарушение актов жевания и глотания, изменение фонации, лагофтальм. Все это приносит пациенту с поражением лицевого нерва тяжелую психическую травму, снижает его качество жизни. В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН уже довольно давно ведутся работы по оценке качества жизни. Имеются данные по оценке качества жизни у пациентов с опухолевым поражением в области головы и шеи. Так, получены хорошие результаты по данным оценки качества жизни у больных злокачественными новообразованиями гортани после голосовой реабилитации (Балацкая Л.Н., 2001).

Все перечисленные вопросы и определяют актуальность работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эффективность комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего хирургического вмешательства и послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клиническую апробацию методики функционально-щадящего оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе и зонах регионарного лимфооттока в рамках комбинированного лечения с применением лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

2. Изучить общую выживаемость и местные лучевые реакции после лучевого лечения неоперабельных больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез в зависимости от вида лучевой терапии.

3. Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных со злокачественным поражением околоушных слюнных желез после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационными курсами лучевой терапии.

4. Оценить функциональное состояние лицевого нерва с помощью метода электронейромиографии после выполнения функционально-щадящего оперативного вмешательства.

5. Изучить качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушных слюнных желез, как критерий оценки эффективности лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена возможность функционально-щадящего лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Впервые оценены показатели функционального состояния лицевого нерва по данным электронейромиографического исследования после функционально-щадящего комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с включением быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Впервые изучено качество жизни пациентов после функционально-щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного анализа клинического материала оценены показатели общей и безрецидивной выживаемости больных со злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного и лучевого лечения с применением послеоперационной лучевой терапии различными видами ионизирующего излучения.

Оценены функциональные характеристики лицевого нерва и показатели качества жизни при выполнении функционально-щадящего лечения данной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии (Томск, 2003, 2004, 2007 гг.), на конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2005), на Всероссийской научно практической конференции «Инновационные технологии в эстетической хирургии и пластической хирургии» (Новосибирск, 2006), на областном обществе онкологов (Томск, 2007).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведение комбинированного лечения с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет сохранить функцию лицевого нерва, не ухудшая непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. При комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы преимущество имеют режимы лучевой терапии с включением нейтронов.

3. Комбинированное лечение с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы позволяет значительно улучшить показатели качества жизни.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 108 наименования источников, из них 43 – отечественных, 65 – зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на комплексном анализе 77 больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы различного гистологического строения, которые наблюдались и лечились в клиниках Томского научно-исследовательского института онкологии и Томского областного онкологического диспансера с 1980 по 2006 год. В отношении указанной категории больных изучена медицинская документация архива клиник НИИ онкологии - истории болезни, амбулаторные и лучевые карты, и Томского областного онкологического: карты диспансерного наблюдения (учетная форма №30, 030-бу), выписки из истории болезни (ф.№27, 027-1-у). В областном архиве ЗАГСа осуществлялась выборка записей актов о смерти от злокачественных новообразований, указанного контингента больных.

Все больные были распределены на 3 клинические группы (рис. 1) в соответствии с видами проводимого хирургического и лучевого лечения. Основными критериями распределения послужили: способ оперативного вмешательства и методика проводимой лучевой терапии с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ на циклотроне У–120 института ядерной физики при Томском политехническом институте.

Из общего числа больных (всего 77), мужчин было 35, женщин – 42. Возраст пациентов варьировал от 24 до 77 лет. Наиболее часто злокачественные новообразования околоушной слюнной железы встречались в возрастном интервале от 41 до 63 лет (средний возраст – 52+5,7 года).

В первую группу включено 28 пациентов, которым, на первом этапе комбинированного лечения, выполнялось оперативное вмешательство в объеме фасциально - футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомия с сохранением лицевого нерва.

Группа I (n=28) Функционально-щадящее лечение с сохранением лицевого нерва		Группа II (n=19) Лечение без сохранения лицевого нерва
I этап
Операция с сохранением лицевого нерва (условно-радикальная операция)		Операция без сохранения лицевого нерва (радикальная операция)
II этап Послеоперационная лучевая терапия.
Подгруппа а (n=23): нейтронная, нейтронно-фотонная терапия (вклад нейтронов 35 – 70%), курсовая доза 38 - 40 изоГр		Подгруппа а (n=11): нейтронная, нейтронно-фотонная терапия (вклад нейтронов 30 – 65%), курсовая доза 38 - 40 изоГр
Подгруппа б(n=5): фотонная терапия, Курсовая доза 38 - 40 изоГр		Подгруппа б(n=8): фотонная терапия, Курсовая доза 38 - 40 изоГр

Группа III (n=30) – неоперабельные больные

Курс лучевой терапии по радикальной программе Подгруппа а (n=20): нейтронная, нейтронно-фотонная терапия (вклад нейтронов 35 – 70%), курсовая доза 60 изоГр.

Подгруппа б(n=10): фотонная терапия, курсовая доза 60 изоГр.

Рис. 1 Дизайн исследования

Вторую группу составили 19 больных, которым оперативное лечение выполнялось в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и паротидэктомии с резецированием лицевого нерва.

Вторым этапом комбинированного лечения пациентам этих двух групп исследования проводилась лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения. В зависимости от вида послеоперационной лучевой терапии пациенты разделены на подгруппы – Iа, Iб и IIа, IIб.

В подгруппах Iа (n=23), IIа (n=11) в послеоперационном периоде проводилась нейтронная или нейтронно-фотонная терапия. В подгруппах Iб (n=5) и IIб (8) – послеоперационный курс фотонной терапии.

Третью группу составили 30 больных, которым в связи с неоперабельностьюпроцесса проводилось лучевое лечение в самостоятельном варианте по радикальной программе. 20 (подгруппа IIIа) пациентов получили лучевую терапию с включением нейтронов, 10 (подгруппа IIIб) - по стандартной методике.

Всем пациентам лечение назначалось после полного обследования и гистологической верификации диагноза. Распределение больных в зависимости от морфологического строения опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от морфологического строения опухоли

Морфологическое строение опухоли	абс. число (%)
Аденокарцинома	29(38,3%)
Мукоэпидермоидный рак	13(17,02%)
Аденокистозная карцинома	11(14,9%)
Рак из смешанной опухоли	8(10,64%)
Плоскоклеточный рак	5(6,38%)
Низкодифференцированный рак	3(4,26%)
Недифференцированный рак	4(4,26%)
Гемангиоперицитома	1(1,3%)
Метастаз плоскоклеточного рака	3(2,13%)
Итого	77 (100%)

У основной массы пациентов во всех группах имел место первичный опухолевый процесс (75,3%). Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по группам представлено в таблице 2.

Местная распространенность опухолевого процесса (табл. 3) оценивалась у первичных больных согласно международной классификации и в большинстве случаев соответствовала индексу Т3. Так у первичных больных в группах с комбинированным лечением третья стадия по местной распространенности составила 64%. У восьми пациентов зарегистрирована четвертая стадия по местной распространенности, Т2 – у четверых и Т1 – у двух больных. Кроме того, восемь пациентов ранее получали специальное лечение в условиях других лечебных учреждений и не подлежали стадированию. В группе неоперабельных больных преобладала Т4 – стадия – 15 пациентов из 30, а количество рецидивных опухолей составило 36,7%.

Таблица 2

Распределение больных первичными и рецидивными опухолями по группам

Группы больных	Первичные опухоли абс. число(%)	Рецидивы абс. число (%)	Итого
I	23 (82,14%)	5 (17,86%)	28 (100%)
II	16 (84,2%)	3 (15,8%)	19 (100%)
III	19 (63,3%)	11 (36,7%)	30 (100%)
Всего	58 (75,3%)	19 (24,7%)	77 (100%)

Таблица 3

Местная распространенность опухоли у первичных больных

Местная распространенность	Группы больных		Всего абс. число (%)
	I абс. число (%)	II абс. число (%)
Т1	2 (8,7%)	-	2 (5,13%)
Т2	3 (13 %)	1(6,25%)	4 (10,26%)
Т3	14 (60,9%)	11(68,75%)	25 (64,1%)
Т4	4 (17,4%)	4(25%)	8 (20,51%)
Итого	23 (100%)	16(100%)	39 (100%)

Всем пациентам, которые получили комбинированное лечение, на первом этапе выполнялось оперативное вмешательство. Распределение пациентов в зависимости от оперативного вмешательства на первичном очаге представлено в таблице 4. Объем операции, без учета воздействия на лицевой нерв, варьировал в следующих пределах: наибольшее количество операций представлено паротидэктомией 36 из 47. Выполнено 8 резекций околоушной железы. Резекция околоушной слюнной железы выполнялась в тех случаях, когда местная распространенность опухолевого процесса соответствовала T1-2 стадии – 5 больных, либо при T3, если в патологический процесс не был вовлечен лицевой нерв – 3 пациента. Все операции в данном объеме выполнены только в группе с функционально-щадящим лечением. Комбинированная паротидэктомия выполнена трем пациентам второй группы имевшим Т4 стадию с поражением прилежащих мышц и кожи, и включала в себя резекцию этих структур.

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства на первичном очаге

Вид оперативного вмешательства		Группы больных		Всего абс. число (%)
		I абс. число (%)	II абс. число (%)
Паротидэктомия		20 (71,4%)	16 (84,2%)	36 (76,6%)
	Резекция	8(28,6%)	-	8 (17,02%)
	Комбинированная паротидэктомия	-	3 (15,8%)	3 (6,38%)
	Итого	28 (100%)	19 (100%)	47 (100%)

Кроме того, выполнялись операции на зоне регионарного лимфооттока. Как следует из таблицы 5, большей части пациентов (24 из 29), было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны. Четверо больных с обширным регионарным метастазированием, с поражением мышц и сосудов шеи прооперированы в объеме операции Крайла. Один пациент, которому ранее проводилось оперативное лечение на лимфопутях шеи, оперирован в объеме лимфаденэктомии одиночного метастаза в подбородочной области.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства на зоне регионарного лимфооттока

Вид оперативного вмешательства	Группы больных		Всего
	I	II
Одностороннее ФФИК шеи	13(81,25%)	11(84,6%)	24(82,76%)
Операция Крайла	2(12,5%)	2(15,4%)	4(13,79%)
Лимфаденэктомия	1(6,25%)	-	1(3,45%)
Итого	16(100%)	13(100%)	29(100%)

Методика операции. Пациентам первой группы выполнялось функционально-щадящее оперативное вмешательство. У данной группы пациентов не определялось клинических проявлений поражения лицевого нерва или имелись симптомы заинтересованности лишь отдельных ветвей. На первом этапе выполнялась паротидэктомия (либо резекция околоушной слюнной железы) с выделением основного ствола и препаровкой ветвей лицевого нерва в случаях как внеорганного, так и внутриорганного его прохождения. При этом характер хирургического вмешательства трактовался как условно радикальный.

При выполнении оперативного вмешательства на первичном очаге, как правило, использовали разрез по Ковтуновичу. После мобилизации околоушной железы с капсулой приступали к препаровке лицевого нерва. В большинстве случаев препаровка начиналась со ствола n. Facialis, с последующим выделением его ветвей. В редких случаях поиск и выделение нерва начинались с периферии. Как правило, паротидэктомию производили двумя этапами. Сначала удалялся массив железы в плоскости латеральнее нерва, затем нерв поднимался на «держалки» и выполнялось удаление медиальных отделов. Препаровка нерва удлиняло продолжительность операции в среднем на 30 минут.

Шестнадцати пациентам этой группы выполнялась операция на лимфопутях шеи, в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, либо операции Крайла по стандартной методике.

Пациентам второй группы выполнялось оперативное вмешательство без сохранения лицевого нерва. У данной группы пациентов определялись признаки поражения ствола или большинства ветвей лицевого нерва. Все этапы операции, кроме препарирования лицевого нерва, выполнялись нами в той же последовательности, что и при органосохраняющем лечении. Операция на зоне лимфооттока выполнена 13 пациентам данной группы.

Методика лучевой терапии. Нейтронную терапию проводили на циклотроне У – 120 НИИ ядерной физики при Томском Политехническом Университете. Средняя энергия быстрых нейтронов составляла 6,3 МэВ.

Нейтронную и смешанную нейтронно-фотонную терапию проводили в режиме послеоперационного курса при комбинированном лечении, а при лечении неоперабельных опухолей проводили смешанную нейтронно-фотонную терапию в самостоятельном варианте. При смешанном варианте фотонную терапию осуществляли на аппарате Рокус - М по стандартной методике: РОД – 2,0 Гр, 5 фракций в неделю. Облучение опухоли проводилось фиксированным горизонтальным пучком.

Нейтронная терапия проводилась статическим способом с одного или двух полей облучения: прямого и под углами 900. Во время сеанса лучевой терапии больной находился в кресле, которое вращается на 3600. Использовался набор коллиматоров из борированного плексигласа с прямоугольными полями различных размеров.

Для статических прямоугольных полей облучения выбор центра и границ поля осуществлялся на основе проекционного изображения, а планирование на основе одного центрального поперечного среза. Анатомо-топометрическая информация по данным КТ и MРT переносится на поперечный срез больного. Центрация осуществлялась с помощью светового пучка и встречного луча лазера. На рисунке 2 представлено распределение дозы быстрых нейтронов 6,3 МэВ при использовании одного поля 6х8 см (а), а также пространственное распределение дозы при облучении двумя полями под углом 900, полученное с помощью компьютерного планирования (б).

а

б

Рис. 2 Распределение дозы быстрых нейтронов при использовании одного (а) и двух полей под углом 900 (б)

Как видно из рисунка, при облучении злокачественного новообразования околоушной слюнной железы с двух полей размером 6х8 см (б), опухоль расположена в пределах 80 % - ной изодозы, а максимум дозы практически совпадает с центром опухоли.

Использовалось два основных режима фракционирования дозы быстрых нейтронов.

Первый режим фракционирования: РОД 1,2 - 1,4 Гр, ОБЭ для кожи 3,2 - 3,1, фотон - эквивалентная доза - 5,3 - 4,6 Гр, СОД быстрых нейтронов 8-12 Гр, что по изоэффекту составляет 40-50 Гр стандартного курса лучевой терапии. Длительность лечения составляла 4-6 недель.

Второй режим фракционирования дозы быстрых нейтронов был разработан и применялся позднее и состоял из 3-5 фракций быстрых нейтронов, которые проводили два раза в неделю, РОД -1,8-2,4 Гр, ОБЭ 2,6-2,8, фотон - эквивалентная доза - 6,7 - 6,8 Гр. Величина СОД быстрых нейтронов составляла от 6,0 до 7,2 Гр, что соответствует 38 - 40 Гр стандартного курса фотонного облучения. Длительность лечения от 8 до 12 дней.

Смешанная нейтронно-фотонная терапия проводилась по методике одновременного или последовательного чередования сеансов нейтронной и фотонной терапии. При одновременном сочетании нейтронной и фотонной терапии больных облучали быстрыми нейтронами 2 раза в неделю, фотонами – 3 раза в неделю. При методике последовательного облучения пациенты получали на первом этапе сеансы нейтронной терапии два раза в неделю, а потом продолжали лучевую терапию фотонами в стандартном режиме.

Расчет курсовой дозы нейтронной терапии на мишень проводился с помощью модифицированной модели ВДФ по формуле, предложенной Лисиным В.А.:

Здесь Dн – однократная очаговая доза нейтронов, Гр; H – временной интервал между сеансами в сутках; m – число сеансов нейтронной терапии.

Лучевая терапия фотонным пучком выполнялась на аппарате “Рокус-М. На рисунке 3 представлено изодозное распределение при облучении больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы на аппарате “Рокус-М”.

Рис. 3 Изодозное распределение фотонного излучения при облучении околоушной слюнной железы

При комбинированном лечении с сохранением лицевого нерва (группа исследования - Iа) в 62,5% случаев нейтронная терапия проводилась по первому режиму и 37,5% больных пролечены с использованием второго режима. У восьми больных нейтронная терапия была дополнена стандартной фотонной.

При комбинированном лечении без сохранения лицевого нерва (группа исследования – IIа) 80% пациентов пролечено с использованием первого режима нейтронной терапии. У четырех больных, нейтронная терапия дополнялась фотонной, по стандартной методике.

В IIIа группе больных (20 пациентов) с первичными процессами или рецидивами злокачественных новообразований, которым было отказано в выполнении операции, проводилась нейтронная или смешанная терапия в самостоятельном варианте. В процессе лечения им применялись как первый, так и второй режимы фракционирования дозы быстрых нейтронов. Нейтронная терапия в данной группе проведена по радикальной программе пяти больным, у 15 пациентов дополнялась стандартным курсом гамма-терапии.

Кроме того, 13 больным первой и второй групп исследования (подгруппы – Iб, IIб) и вторым этапом комбинированного лечения проводилась фотонная терапия в режиме: РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 38 – 40 Гр. Десяти пациентам IIIб группы, получавшим лучевую терапию по радикальной программе также проведена гамма-терапия по стандартной методике РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, медиана СОД 60 Гр.

Исследование функциональных показателей и качества жизни. Пациентам первой группы с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва. Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований.

Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения. Изучали динамику показателей n. facialis и иннервируемых им мышц m. Orbicularis oculi, m. Nasalis, m. Orbicularis oris. Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва.

Количественная оценка качества жизни данной группе больных проведена в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака. Исследования выполнялись до начала комбинированного лечения, непосредственно после него и через 6 месяцев после завершения комбинированного лечения. Нами исследованы показатели общего состояния здоровья, функциональные шкалы (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматические шкалы: речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта.

Методы исследования. Основная часть клинической работы проведена на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, отделения опухолей головы и шеи.

Оперативные пособия выполнялись с использованием стандартного хирургического инструментария. Лучевая терапия проводилась на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете, госпитальных клиник Сибирского Государственного медицинского университета на аппаратах: «Рокус М», циклотрон У – 120. Функциональные характеристики лицевого нерва и мимической мускулатуры исследовались на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест». Оценка качества жизни проводилась в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака с помощью анкет-опросников общего EORTC QLQ-30 (version 3.0) и специфического для опухолей головы и шеи QLQ-H&N35.

Для оценки эффективности лечения больных изучались непосредственные и отдаленные результаты проведенной терапии.

Отдаленные результаты лечения анализировались на уровне одно-, трех- и пяти лет наблюдения по составлению таблиц дожития. Изучалась частота и сроки летальных исходов, появления рецидивов и метастазов в рамках общей и безрецидивной выживаемости (В.В. Двойрин, А.А. Клименков, 1985). Для количественной оценки качества жизни использованы формулы грубого подсчета и линейной трансформации.

При решении всех статистических задач данной работы принимался уро­вень значимости при р < 0,05 и менее. Обработка материала и все расчеты осуществлялась на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка непосредственной эффективности лечения. Из 47 пациентов, которые получили комбинированное лечение, в динамике прослежены все.

У 28 пациентов, которым на первом этапе лечения была выполнена операция в объеме паротидэктомии с препаровкой ствола и ветвей лицевого нерва, а на втором этапе проведена лучевая терапия, на момент окончания лечения было зафиксировано клиническое выздоровление. Данное заключение выставлялось на основании оценки окончательного результата по критериям эффекта лечения, предложенными ВОЗ в 1979 г. – полное исчезновение всех признаков заболевания не менее чем на четыре недели после окончания лечения.

У пациентов второй исследуемой группы клиническое выздоровление зафиксировано у 18 (95 + 9,7%) из 19 пациентов. Одной больной (5 + 9,7%) в связи с распространенным местным процессом, была выполнена операция в объеме паротидэктомии с резекцией лицевого нерва и операция Крайла. Результат операции расценен как условно-радикальный. Вторым этапом ей проведен курс фотонной терапии на аппарате «Рокус - М» в СОД 50 Гр. В настоящее время больная жива без признаков местного прогрессирования и отдаленных метастазов.

В группе неоперабельных больных полная регрессия опухоли отмечена у 12 (40 + 9,5%) пациентов. Частичная регрессия, в виде уменьшения опухолевых образований на 50% и более на срок не менее четырех недель, зафиксирована у 14 (46,6 + 8,7%) и стабилизация – отсутствие выраженных изменений со стороны опухоли не менее четырех недель - у четверых – 13,4 + 10,2% больных.

Показатели непосредственной эффективности лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели непосредственной эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

Группы больных	Полный эффект	Частичный эффект	Стабили-зация	Прогрессирование	Итого
I	28 (100%)	-	-	-	28
II	18 (94,8 + 9,7%)	1 (5,2 + 9,7%)	-	-	19
III	12 (40 + 9,5%)	14 (46,6 + 8,7%)	4(13,4%)	-	30
Всего	58 (75,3 + 2,12)	15 (19,5 + 2,12)	4 (5,2 + 2,12)	-	77

Анализ послеоперационных осложнений показал, что у двух больных наблюдались слюнные свищи, у семи - диастаз швов кожи. Краевой некроз кожного лоскута имел место у 20 пациентов, ограничение открытия рта у 11, в двух случаях наблюдалось кровотечение из послеоперационной раны и послеоперационный гипергидроз (синдром Фрея) наблюдался у трех пациентов.

Показатели частоты возникновения послеоперационных осложнений представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота возникновения послеоперационных осложнений у больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы

Послеоперационные осложнения	Группы больных
	I	II
Слюнной свищ	2 (8,3 + 3,2%)	-
Диастаз швов кожи	4 (17,4 + 3,9%)	3(14,3 + 5,4%)
Краевой некроз кожного лоскута	11 (45,1 + 6,2%)	9(42,8+ 8,5%)
Ограничение открытия рта	6 (25 + 9,5%)	5(23,9 + 6,5%)
Кровотечение из п/о раны	-	2(9,5 + 5,4%)
Послеоперационный гипергидроз (с-м Фрея)	1(4,2 + 2,3%)	2(9,5 + 5,4%)
Итого	24 (100%)	21 (100%)

Кроме того, у всех пациентов группы с функционально-щадящим лечением предсказуемо зафиксирован транзиторный парез мимической мускулатуры, а у больных, которым оперативное лечение выполнялось с резекцией лицевого нерва, в послеоперационном периоде возникал паралич мимической мускулатуры на стороне операции.

Отдаленные результаты исследования. Нами проведен анализ эффективности лечения в зависимости от объема выполняемого оперативного вмешательства на первичном очаге. На настоящий момент традиционным считается выполнение оперативного вмешательства по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы в объеме паротидэктомии с резекцией лицевого нерва. Подобный объем приводит к стойким нарушениям функции мимической мускулатуры, вследствие паралича и серьезным осложнениям в виде лого- и ксерофтальма, нарушению актов глотания, жевания, речевой функции, снижению качества жизни.

Больным первой исследуемой группы (28 пациентов) выполнялись оперативные вмешательства на первом этапе лечения в объеме паротидэктомии и резекции околоушной слюнной железы с препаровкой лицевого нерва, а на втором этапе проводилась лучевая терапия с использованием различных видов ионизирующего излучения.

Для оценки эффективности функционально-щадящего лечения проведен сравнительный анализ со второй исследуемой группой, пациентам которой выполнялось оперативное вмешательство с резекцией лицевого нерва и вторым этапом комбинированного лечения, также проводилась лучевая терапия с использованием различных видов ионизирующего излучения (19 пациентов).

В группе больных с функционально-щадящим лечением показатель одногодичной выживаемости составил 89,2+5,8%, три года прожили 78,4+7,8%, а пять лет - 59,9+10%. В группе с традиционной методикой оперативного лечения эти показатели составили 67,6+10,8%, 45+11,7%, 39,4+11,5% соответственно (2= 2,9, р>0,5). Рис. 4.

Тем не менее, высокие показатели общей выживаемости в группе с функционально-щадящим лечением позволяют говорить о целесообразности выполнения данного объема оперативного лечения в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Динамика показателей безрецидивной выживаемости у больных двух групп исследования представлена на рис. 5. Показатели одногодичной безрецидивной выживаемости выше в группе с функционально-щадящим лечением, по сравнению с группой со стандартной методикой и составляют 82,1+7,2% и 63,2+11% соответственно. У пациентов, переживших трехгодовой рубеж, показатели выравниваются и составляют через три и пять лет: 52,6+9,5%, 57,9+11,3% и 48+9,7%, 52,6+11,5% соответственно (2 = 2,3, р>0,05).

Рис. 4 Общая выживаемость пациентов после комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва и с резекцией лицевого нерва	Рис. 5 Безрецидивная выживаемость пациентов после комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва и с резекцией лицевого нерва

Из 47 больных получивших комбинированное лечение по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы 34 пациента были пролечены с использованием послеоперационных курсов лучевой терапии с применением энергии быстрых нейтронов 6,3 МэВ (подгруппы Iа, IIа). Группу больных, которым в плане комбинированного лечения вторым этапом проводилась фотонная терапия составили 13 пациентов (подгруппы Iб, IIб).

Анализ погодовых показателей при комбинированном лечении с включением нейтронов представлен на рисунке 6. Общая выживаемость через год после комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с применением нейтронов составила 76 + 7,4%, спустя три года 66,8+8,2%, а пятилетняя общая выживаемость равнялась 54,9 + 9,2%.

В группе комбинированного лечения без применения терапии быстрыми нейтронами показатели общей выживаемости составили: 92+7,67% через один год, 58,5+14,2% через три года и 41,8+14,2% через пять лет. Статистически значимых различий при сравнении групп с включением нейтронов и без включения нейтронного компонента не получено (2= 2,13, р>0,5).

Похожая картина и в отношении безрецидивной выживаемости (рис. 7). Через год после проведения комбинированного лечения эти показатели равны для групп с использованием энергии быстрых нейтронов и без использования и составили соответственно 73,53+7,5% и 76,9+11,7%. Трехлетняя и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 58 + 10,6% и 46 + 9,7%, и 55 + 9,4% и 45 + 8,6% соответственно (2=2,1, р>0,5).

Рис. 6 Общая выживаемость пациентов после комбинированного лечения с включением нейтронной терапии и без включения нейтронной терапии.

Рис. 7 Безрецидивная выживаемость пациентов после комбинированного лечения с включением нейтронной терапии и без включения нейтронной терапии.

Проведен анализ результатов эффективности лучевого лечения неоперабельных больных в зависимости от вида применяемого ионизирующего излучения. Как видно из рис. 8, показатели общей выживаемости выше у пациентов, которым проводилась лучевая терапия с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ по радикальной программе (подгруппа IIIа, n=20), в сравнении с аналогичными результатами в группе пациентов, пролеченных по радикальной программе с использование стандартных методик облучения (подгруппа IIIб, n=10).

Трехлетняя общая выживаемость в группе больных с применением быстрых нейтронов составила 60,6 + 13,6%, пятилетняя – 48,5 + 15,3%, в группе пациентов с применением стандартных методик облучения эти показатели составили 30 + 16,9% и 0% соответственно (р<0,05).

	Рис. 8 Показатели общей выживаемости у неоперабельных больных после радикального лучевого лечения

Общие и местные лучевые реакции, отдаленные повреждения нормальных тканей после проведения лучевой терапии. Лечение больных с применением быстрых нейтронов зачастую сопровождается развитием местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек. Это обусловлено особенностями распределения быстрых нейтронов средней энергией 6,3 МэВ.

Местные лучевые реакции кожи различались степенью выраженности: I - эритема, II - сухой и III - влажный эпидерматиты.

Лучевые изменения кожи полей облучения у больных, которые получили послеоперационный курс нейтронной или нейтронно-фотонной терапии (подгруппы Iа, IIа), наблюдались достоверно чаще, чем у больных с фотонной терапией (подгруппы Iб, IIб) и составляли 83%. В группе без включения нейтронов этот показатель составил 32% (p < 0,05). Эритема кожи в области облучения была наиболее частым видом местной лучевой реакции и наблюдалась у 28 (82%) из 34 больных, которым проводилась нейтронная терапия и у 4 (30,7%) из 13 пациентов, получавших фотонную терапию.

В группе пациентов, получивших нейтронную или нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе, лучевые реакции кожи полей облучения зафиксированы в 96% случаев. В группе без включения нейтронного компонента лучевые реакции кожи наблюдались у 60% больных. В подгруппе IIIа наиболее часто встречался сухой эпидерматит, который зафиксирован в 52% случаев, тогда как лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс стандартной фотонной терапии (подгруппа IIIб), имели менее выраженный характер и в большинстве случаев (40%) были представлены эритемой кожи.

Анализ клинических данных показал, что характер течения острой лучевой реакции кожи при проведении нейтронной терапии имел свои особенности развития. Как правило, после третьего-пятого сеанса нейтронной терапии (в зависимости от РОД быстрых нейтронов) в зоне лучевого воздействия появлялась гиперемия кожи, границы которой были четко очерчены по размеру полей облучения быстрыми нейтронами, иногда с умеренно выраженным отеком ткани. После окончания нейтронной терапии и присоединения гамма-терапии, в среднем через 7-10 дней, местная лучевая реакция переходила в сухой или влажный эпидерматит.

Течение местной лучевой реакции кожи при проведении дистанционной гамма-терапии было латентное. Клинические проявления местной лучевой реакции были выражены к концу облучения. Симптомы местной лучевой реакции кожи купировались в течение 5 - 7 дней. Больным с проявлениями влажного эпидермита назначались мазевые аппликации, терапия лазером на парах меди, магнитолазерная терапия. После ликвидации осложнений лучевая терапия продолжалась в прежнем объеме.

Необходимо отметить, что при проведении трех сеансов нейтронной терапии по II режиму фракционирования дозы быстрых нейтронов в послеоперационном периоде местные лучевые реакции кожи не развивались.

У многих пациентов наблюдались клинические проявления общей лучевой реакции: слабость, головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита. Симптомы умеренной степени выраженности усиливались к вечеру в день проведения очередного сеанса нейтронной терапии, но не приводили к перерыву в курсе лучевой терапии.

У больных, получивших комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией с использованием энергии быстрых нейтронов, общие реакции были выявлены у 26 (76%) пациентов. У больных, которым проводилось комбинированное лечение с послеоперационной фотонной терапией, общие реакции наблюдались у 5 (45%) больных.

Общие лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс лучевой терапии, наблюдались у 11 больных (37% случаев) после нейтронной и сочетанной нейтронно-фотонной терапии и у трех пациентов (10%) пролеченных с использованием фотонного пучка.

Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки были представлены атрофией, фиброзом, телеангиоэктазией и гиперпигментацией кожи (I-II степень по шкале RTOG/EORTC). Лучевых повреждений III-IV степени ни у одного больного зафиксировано не было.

Оценка функциональных показателей. Пациентам, получавшим функционально-щадящее комбинированное лечение, с целью объективизации функциональных показателей проводилось электронейромиографическое исследование лицевого нерва на аппарате «Нейромиан», с программным обеспечением «Нейротест». Данная работа выполнялась на базе ФГУ НИИ курортологии и физиотерапии федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию, в рамках совместного протокола научных исследований.

Электронейромиографическое исследование проводилось после окончания комбинированного лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев после завершения лечения. Изучали динамику показателей n. facialis и иннервируемых им мышц m. Orbicularis oculi, m. Nasalis, m. Orbicularis oris. Определяли амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответ) при стимуляции двигательных точек нервов и скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам нерва.

Анализ показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов (рис. 9) выявил значительное снижение амплитуды М-ответа непосредственно после проведения комбинированного лечения в среднем по орбитальной ветви до 2,45 мВ и по щечной ветви до 1,96 мВ. Снижение показателей обусловлено травматизацией миелиновой оболочки ветвей лицевого нерва, а в ряде случаев и аксонов. Через 3 месяца отмечено восстановление показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов до 3,2 и 2,65 мВ соответственно.

Отдельного внимания заслуживают показатели динамики М-ответа маргинальной ветви лицевого нерва. Ввиду того, что наиболее часто опухолевое поражение околоушной слюнной железы локализуется в нижнем полюсе, то и вероятность травмы нижней ветви лицевого нерва наиболее велика. Так, непосредственно после комбинированного лечения, отмечено снижение амплитуды вызванных мышечных потенциалов по нижней ветви в среднем до 0,68 мВ и наименьшая степень восстановления показателей - через 3 месяца до 1,38 и до 1,62 через 6 месяцев. Рис. 10.

Рис. 9 Показатели амплитуды М – ответа по орбитальной и щечной ветвям лицевого нерва, мВ	Рис. 10 Показатели амплитуды М – ответа по маргинальной ветви лицевого нерва, мВ

Сравнительный анализ показателей амплитуды вызванных мышечных потенциалов с пациентами группы контроля не проводился, так как группа контроля представлена архивным материалом.

Подобная же динамика была отмечена и для показателей скорости проведения импульса по эфферентным нервным волокнам. Рис. 11.

Непосредственно после лечения скорость проведения импульса снизилась в среднем до 60 м/с по орбитальной ветви, до 44,7 м/с по щечной и до 30,3 м/с по нижней ветвям.

Динамические изменения скорости проводимости нервной ткани проходили аналогично восстановлению амплитуды м-ответа. Через 3 месяца показатели для верхней, средней и нижней ветвей составляли 74,5м/с, 56,3 м/с и 42,3 м/с соответственно. А через 6 месяцев - 80, 65,4 и 45,2 м/с.

	Рис. 11 Показатели скорости проведения импульса по эфферентным волокнам лицевого нерва, м/с

Полученная динамика свидетельствует на наш взгляд об ускорении процессов ремиелинизации исследуемых нервов и реиннервации мимической мускулатуры. А сроки, в которые наступали улучшения, соответствуют общей статистике восстановления посттравматических поражений периферических нервов – 12 – 24 недели.

Оценка показателей качества жизни. Проведен анализ показателей общего состояния здоровья, функциональных шкал (физическое, эмоциональное и социальное функционирование), и симптоматических шкал: речевая функция, питание, социальные контакты и открывание рта.

Зафиксирована положительная динамика (рис. 12) в виде увеличения показателей общего статуса здоровья с 38,6 + 14,6 балла на момент начала лечения, до 47,2 + 14,4 баллов после окончания комбинированного лечения и 57,6 + 13,9 баллов через 6 месяцев после окончания лечения (р > 0,05).

	Рис. 12 Показатели общего статуса здоровья на различных этапах исследования

Анализ показателей функциональных шкал выявил снижение физического функционирования с 87,7 + 12,7 балла на момент начала лечения, до 84,7 + 12,9 балла после окончания комбинированного лечения и восстановление показателей через 6 месяцев после окончания лечения до 89 + 12,2 баллов (р > 0,05) (рис. 13). Подобную динамику можно объяснить тем, что на первом этапе пациент несколько истощен основным заболеванием и проводимым обследованием. Снижение показателей на этапе после лечения связано с проведенным оперативным вмешательством и лучевой терапией. Высокий показатель третьей точки исследования свидетельствует о достаточно полном физическом восстановлении после лечения.

Выявлены изменения эмоционального функционирования с 63 + 13,8 баллов на этапе до лечения, 86 + 12,5 и 93 + 12,2 непосредственно после лечения и через 6 месяцев соответственно (р > 0,05) Рис. 14. Низкий счет по шкале на первом этапе исследования можно объяснить наличием онкологической патологии и беспокойством и подавленностью в связи с диагнозом. На второй и третьей точках исследования, пациент избавлен от заболевания, что проявляется увеличением счета по шкале.

Рис. 13 Показатели физического функционирования на различных этапах исследования	Рис. 14 Показатели эмоционального функционирования на различных этапах исследования

Динамика показателей социального функционирования представлена на рис. 15. Снижение счета по шкале на этапах до и непосредственно после лечения – 72 + 13 и 75 + 12,9 соответственно - связано с наличием опухолевого поражения и нарушениями функции мимической мускулатуры и, связанным с этим косметическим дефектом лица. Через шесть месяцев функция мимической мускулатуры восстанавливалась, что находит отражение и в социальном функционировании на этот период – счет 100 + 11,3 баллов (р > 0,05).

	Рис. 15 Показатели социального функционирования на различных этапах исследования

Проведен анализ симптоматических шкал. В исследование были включены шкалы проблем с речью, питания, социальных контактов и открывания рта.

При подсчете баллов по симптоматическим шкалам больший счет соответствовал большей проблеме по изучаемому симптому.

При исследовании показателей по шкале проблем с речью (рис.16) выявлено увеличение счета с момента начала лечения, к моменту завершения терапии с 3,7 + 19,2 до 5,7 + 18,9 балла. Такая динамика обусловлена, по нашему мнению, тяжестью оперативного вмешательства и проявлениями пареза мимической мускулатуры различной степени дисфункции. Через 6 месяцев уровень проблемы снизился до 2 + 20 баллов (р > 0,05), что соотносится со сроками восстановления явлений пареза мимической мускулатуры.

По шкале питания (рис. 17), также отмечено динамическое снижение уровня проблемы к полугодовому интервалу с 39,3 + 14,7 балла до 0.

Рис. 16 Шкала проблем с речью	Рис. 17 Шкала проблем питания

По шкале социальных контактов уровень проблемы составил на соответствующих этапах лечения 14,5 + 16,2, 11,4 + 16,9 и 4,2 + 21,4, что также может свидетельствовать о нормализации функции мимической мускулатуры, отсутствии обезображивающих изменений внешности и соответственно более быстрой социальной адаптации больного (р > 0,05) Рис. 18.

По шкале открывания рта выявлено уменьшение уровня проблемы с 38,5 + 14,5 на первом этапе до 5,5 + 17,3 баллов через 6 месяцев после лечения (р > 0,05). Небольшое различие на первых двух этапах исследование по данной шкале связано с тем, что до лечения помехой в открывании рта у пациентов являлось опухолевое поражение, наиболее часто располагавшееся в зачелюстной области, а непосредственно после лечения – явления рубцевания, лучевых реакций и пареза мимической мускулатуры. К шестому месяцу функция мимической мускулатуры восстанавливалась, лучевых реакций в этом периоде не наблюдалось, что отражается в положительной динамике по данной шкале. Рис.19.

Рис. 18 Шкала социальных контактов	Рис. 19 Открывание рта

Для количественной оценки качества жизни использованы формулы грубого подсчета и линейной трансформации.

Грубый подсчет Raw score=RS=(I1+I2+…In)/n, где I1,I2…In – вопросы, включенные в шкалу.

Линейная трансформация

Для симптоматических шкал и общего статуса здоровья

Score=(( RS - 1)/range)x100,

для функциональных шкал Score=(1 – (( RS - 1)/range))x100

Где range - разница между максимально и минимально возможным ответом на индивидуальные вопросы. Range для симптоматических и функциональных шкал = 3. Range для общего статуса здоровья = 6.

Таким образом: выполнение функционально-щадящего лечения больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы не приводит к значительному нарушению функции мимической мускулатуры, речевой функции, питания; комбинированное лечение с препаровкой лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией позволяет сократить сроки социально-трудовой адаптации и значительно улучшает качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная клиническая апробация методики комбинированного лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с использованием функционально-щадящего оперативного вмешательства и послеоперационной лучевой терапии обеспечила одно-, трех- и пятилетнюю общую выживаемость у 89,2+5,8%, 78,4+7,8% и 59,9+10% больных соответственно. В группе с традиционной методикой комбинированного лечения эти показатели составили 67,6+10,8%, 45+11,7%, 39,4+11,5% соответственно.

2. Одногодичные показатели безрецидивной выживаемости выше в группе с функционально-щадящим лечением - 82,1+7,2%, в сравниваемой группе - 63,2+11%. Трехлетние показатели составляют 52,6+9,5% и 57,9+11,3%, а пятилетние - 48+9,7% и 52,6+11,5% соответственно.

3. При лучевом лечении по радикальной программе пациентов с неоперабельными формами злокачественных новообразований околоушной слюнной железы выявлено преимущество нейтронно-фотонной терапии. Трехлетняя общая выживаемость в данной группе больных составила 60,6 + 13,6%, пятилетняя – 48,5 + 15,3%, в группе контроля – с фотонной терапией, эти показатели составили 30 + 16,9% и 0% соответственно.

4. Электронейромиографическое исследование позволило объективизировать функциональные изменения мимической мускулатуры и показало, что функционально-щадящее лечение с послеоперационной лучевой терапией различными видами ионизирующего излучения не замедляет процессы ремиелинизации исследуемых нервов и реиннервации мимической мускулатуры. Это проявляется увеличением амплитуд М-ответов в среднем на 1,5 мВ и нормализацией показателей скорости проведения импульсов по эфферентным волокнам в среднем на 20 м/с.

5. Выполнение функционально-щадящего комбинированного лечения больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы значительно улучшает качество жизни. Показатель общего статуса здоровья повысился с 38,6 баллов на момент начала лечения до 57,6 баллов через 6 месяцев после окончания лечения. Физическое функционирование возросло с 87,7 до 89,0 баллов в те же сроки. Снизились проблемы с речью с 3,7 до 2,0 баллов, социальными контактами - с 14,5 до 4,2 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сохранения функции мимической мускулатуры, рекомендуется, по возможности, выполнять функционально-щадящее хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований околоушной слюнной железы, в объеме паротидэктомии с препаровкой ствола и ветвей лицевого нерва.

2. В рамках комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы, рекомендуется использовать режимы с включением нейтронной терапии.

3. Оценку функциональных характеристик лицевого нерва рекомендуется проводить с помощью метода электронейромиографии.

4. Данные диссертационной работы могут быть рекомендованы для включения в лекционный курс по онкологии для студентов медицинских ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдеенко М. В. Комбинированное лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы с послеоперационным курсом нейтронной терапии [Текст] / Е. Л. Чойнзонов, Л. И. Мусабаева, М. В. Авдеенко // Паллиативная медицина и реабилитация – 2002. - № 2 - 3. - С. 72.
2. Авдеенко М. В. Лечение опухолей слюнных желез с применением быстрых нейтронов [Текст] / Е. Л. Чойнзонов, О. В. Грибова, М. В. Авдеенко, Л. И. Мусабаева // Паллиативная медицина и реабилитация: Научно-практический журнал. - М., 2003. - N 2. - С. 63.
3. Авдеенко М. В. Случай успешного лечения первично-множественного рака околоушной слюнной железы и ротоглотки [Текст] / Д. А. Шишкин, М. В. Авдеенко // Паллиативная медицина и реабилитация: Научно-практический журнал. - М., 2003. - N 2. - С.67.
4. Авдеенко М. В. Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с послеоперационной нейтронной терапией [Текст] / М. В. Авдеенко // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины / Материалы V молодежной научной конференции СО РАМН. - Новосибирск, 2004. - С. 40 - 43.
5. Авдеенко М. В. Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с послеоперационной нейтронной терапией [Текст] / Е. Л. Чойнзонов, Л. И. Мусабаева, М. В. Авдеенко и др. // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения / Материалы Всероссийской научно - практической конференции. - Челябинск. 2005. -Челябинск: Иероглиф, 2005. - С. 72 - 73.
6. Авдеенко М. В. Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с послеоперационной нейтронной терапией: протоколы общества онкологов [Текст] / М. В. Авдеенко, Е. Л. Чойнзонов, Л. И. Мусабаева и др. // Сибирский онкологический журнал: Научно-практическое издание. - Томск. - ISSN -, 2005. - N 2. - С.60.
7. Авдеенко М. В. Нейтронная терапия в комбинированном лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы [Текст] / О. В. Грибова, Л. И. Мусабаева, Е. Л. Чойнзонов, М. В. Авдеенко // 10 Российский онкологический конгресс / материалы конгресса / Научный совет по комплексной проблеме "Злокачественные новообразования" РАМН и МЗ и СР РФ, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН (21 - 23 ноября 2006 года). - М. - ISBN 5-9534-0006-35-9534-0061-6, 2006. - С. 194 - 195.
8. Авдеенко М. В. Комбинированное лечение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы [Текст] / М. В. Авдеенко // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии / Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции / ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет. - Новосибирск. - ISBN 5-85979-219-0, 2006. - Вып. 2. - С. 38 - 39.
9. Авдеенко М. В. Оценка функциональных нарушений и качества жизни больных со злокачественными новообразованиями околоушной железы на этапах комбинированного лечения [Текст] / М. В. Авдеенко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии / Сборник материалов региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева. - Томск, 2007. - С. 4.
10. Авдеенко М. В. Оценка функциональных нарушений и качества жизни у больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного лечения [Текст] / М. В. Авдеенко, Е. Л. Чойнзонов, Л. Н. Балацкая и др. // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - Томск. - ISSN 1814 - 4861, 2007. - N 2. - С. 32 - 36.
11. Avdeenko M. The combined treatment with postoperative neutron therapy for patients with parotid salivary gland cancer [Текст] / E. Choinzonov, L. Musabaeva, O. Gribova, M. Avdeenko // Otorinolaryngologie a foniatrie. -Prague. - ISSN 1210-7867, 2006. - Том 55 Sup. 1 to N iune. - С. 117.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Гр – Грэй

ВДФ – фактор время – доза – фракционирование

ОБЭ – относительная биологическая эффективность

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ФФИК – фасциально-футлярное иссечение клетчатки

МэВ – мегаэлектронвольт

мВ – милливольт

м/с – метр в секунду

ЛТ – лучевая терапия

ДГТ – дистанционная гамма-терапия