Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения пациентов с внутричерепными опухолями

На правах рукописи

САВЕЛЛО

Александр Викторович

Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения

пациентов с внутричерепными опухолями

14.00.28 – нейрохирургия

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Щербук Юрий Александрович

(Заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета)

доктор медицинских наук профессор Скоромец Тарас Александрович

(Руководитель отделения хирургии нервных и психических заболеваний Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева)

доктор медицинских наук профессор Тютин Леонид Аврамович

(Заместитель директора ФГУ по научной работе «Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»)

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ – Российский нейрохирургический институт им.А.Л.Поленова

Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «___» _________ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение первичных злокачественных опухолей центральной нервной системы, как и вторичного метастатического ее поражения при злокачественных опухолях других локализаций, остается важнейшей проблемой современной нейрохирургии и онкологии.

Несмотря на наличие большого выбора методов лечения, прогноз у пациентов со злокачественным опухолевым поражением ЦНС остается неблагоприятным, причем за последнее десятилетие ситуация кардинально не изменилась. Медиана выживаемости у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга глиального ряда составляет около 12 месяцев (Б.А.Самотокин, В.А.Хилько, 1985; Щиголев Ю.С., 1996; Тиглиев Г.С. с соавт., 2003; Kondziolka D. et al., 1997; Shrieve D.C. et al., 1999; Lamborn K.R. et al., 2004; Butowski N. et al., 2007).

На современном этапе развития медицины возможности в лечении опухолей головного мозга не позволяют добиться удовлетворительных результатов, значимо увеличить продолжительность и качество жизни таких пациентов. Хирургическое лечение продолжает играть центральную роль в лечении злокачественных опухолей головного мозга (Хилько В.А. с соавт., 2005; Lote K. et al., 1997; Bauman G. et al., 1999; Burton E.C., 2000; Stieber V.W., 2001; Toms S.A. et al., 2005).

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы является совершенствование методов «лучевого сопровождения» на этапе хирургического лечения – рациональное дифференцированное применение имеющихся на сегодняшний день методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации и рентгенохирургии с целью повышения радикальности операций, снижения их риска, улучшения функциональных исходов и увеличение показателей выживаемости (Зубарев А.Р. с соавт., 2005; Труфанов Г.Е. с соавт, 2005; Гайдар Б.В. с соавт., 2006; Robinson D.H. et al., 1999; Dorward N.L. et al., 1999; Ganslandt O. et al., 2002; Benveniste R. et al., 2003; Unsgaard G. et al., 2005; Nimsky C. et al., 2006).

По мнению большинства авторов, эмболизация собственной сосудистой сети гиперваскуляризированных интракраниальных новообразований не только снижает кровопотерю, но и риск открытого оперативного вмешательства. Она признается полезным методом в лечении богато кровоснабжаемых внутричерепных опухолей, а ее выполнение рассматривается как стандартная рутинная манипуляция (Сикорский Г.И., 1974; Хилько В.А., Зубков Ю.Н., 1982; Рабкин И.Х. с соавт., 1987; Арустамян С.Р. с соавт., 2002; Bradae G.B. et al., 1990; Ahuja A. et al., 1994; Neumaier-Probist E. et al., 1999; Bendszus M. et al., 2000).

В то же время не определены показания к внутрисосудистой эмболизации. Необходимо провести оценку влияния предоперационной эмболизации на ход и результаты оперативного вмешательства с учетом радикальности деваскуляризации, методики ее выполнения, длительности послеэмболизационного периода. Необходимо разработать методику внутрисосудистой эмболизации с учетом особенностей кровоснабжения и строения сосудистой сети опухоли, доступности эмболизирующих материалов с различными свойствами.

Нуждается в разработке лучевая семиотика послеэмболизационных изменений в гиперваскуляризированных опухолях, оценка эффективности эмболизации с опорой на клинические данные и результаты визуализирующих методов.

Широкое распространение при удалении новообразований внутричерепной локализации получило применение нейронавигации. Метод позволяет снизить травматичность открытого оперативного вмешательства, оптимизировать его планирование и проведение, снизить риск воздействия на важные анатомические и функциональные структуры (Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Гайдар Б.В. с соавт., 2006; Golfinos J.G. et al., 1995; Ram Z. et al., 2003; Kleinpeter G. et al., 2003; Winkler D. et al., 2004; Kurtsoy A. et al., 2005; Roessler K. et al., 2005).

Интраоперационная визуализация с применением различных модальностей является, по мнению подавляющего большинства авторов, ценным способом мониторинга хода удаления новообразования и определения его радикальности (Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Семин П.А., 2005; Landy H.J. et al., 1991; Woydt M. et al., 1996; Schulder M. et al., 2001; Gumprecht H. et al., 2003; Broggi G. et al., 2003).

В то же время показания к использованию систем нейронавигации и интраоперационной визуализации до сих пор четко не определены, мнения авторов на этот счет нередко противоречивы. В последние годы в медицинской литературе активно обсуждаются преимущества и недостатки различных методов интраоперационной визуализации применительно к повышению радикальности удаления новообразований (Ostertag C.B. et al., 1999; Trantakis C. et al., 2003; Claus E.B. et al., 2005; Schnider J.P. et al., 2005; Hirschberg H. et al., 2005).

Повышение эффективности химиотерапии в лечении злокачественных внутримозговых новообразований путем суперселективного введения препарата в церебральное сосудистое русло считается одним из способов увеличения показателей выживаемости (Пуриньш Ю.И., 1984; Cloughesy T.F. et al., 1997; Gobin Y.P. et al., 2001; Qureshi A.I. et al., 2001). При этом селективная интраартериальная химиотерапия на сегодняшний день является методом лечения с малоизученной эффективностью, а ее место в комплексном лечении пациентов со злокачественными глиальными опухолями остается спорным. Кроме того, отсутствует единая методика выполнения интраартериальной суперселективной химиотерапии, не определено ее влияние на состояние и функцию церебрального сосудистого русла.

Таким образом, на современном этапе развития нейрохирургии и лучевой диагностики возникла необходимость упорядочить использование различных методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации, рентгенохирургии в целях оптимизации хирургического этапа лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями.

Дифференцированная тактика их применения, очевидно, должна быть разработана на основании оценки их влияния на ход и результаты лечения, риски, функциональные исходы, показатели выживаемости и здоровье пациента в целом.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с внутричерепными новообразованиями путем разработки оптимальной тактики дифференцированного комплексного применения методов визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургической коррекции.

Задачи исследования

1. Разработать дифференцированную тактику предоперационного лучевого обследования пациентов с внутричерепными новообразованиями в интересах хирургического этапа лечения.
2. Разработать рациональную методику внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований.
3. Определить дифференцированную тактику и показания к выполнению внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных образований с учетом ее влияния на ход и результаты оперативных вмешательств.
4. Изучить диагностические возможности интраоперационной ультразвуковой визуализации в качестве метода мониторинга резекции внутричерепных образований.
5. Оптимизировать методику применения нейронавигации на основе данных предоперационных лучевых исследований.
6. Изучить влияние интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации на ход и результаты хирургического лечения пациентов с объемными внутричерепными образованиями.
7. Разработать дифференцированную тактику комплексного применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации с учетом их влияния на результаты хирургического лечения внутричерепных новообразований.
8. Оптимизировать методику интраартериальной суперселективной инфузии химиопрепаратов.
9. Оценить эффективность интраартериальной суперселективной инфузии химиопрепаратов в лечении злокачественных глиальных опухолей.

Научная новизна

Впервые на основании анализа хода и результатов оперативных вмешательств разработана дифференцированная с учетом потребностей хирургического этапа лечения тактика комплексного лучевого обследования пациентов с внутричерепными образованиями.

Впервые на основании оценки влияния внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных новообразований на ход и результаты хирургического лечения разработана дифференцированная тактика, основанная на прогнозе радикальности деваскуляризации с учетом риска манипуляции. Определены показания и противопоказания к выполнению эмболизации.

Впервые проанализированы причины и объяснен механизм геморрагических осложнений при эмболизации гиперваскуляризированных опухолей, предложены пути их профилактики.

Впервые описан клинический вариант протекания постэмболизационного периода – развитие отсроченного обратимого неврологического дефицита (ООНД). Отсроченный обратимый неврологический дефицит характеризуется устойчивым повторяющимся сочетанием особенностей методики эмболизации, клинических проявлений и лучевой семиотики. Описаны типичные клинические и лучевые проявления ООНД, проанализированы причины его развития.

Впервые детально описана динамика ангиографической картины в ходе эмболизации гиперваскуляризированных опухолей.

Впервые детально проанализирована лучевая семиотика постэмболизационных изменений в опухолях, осложнений манипуляции с применением различных методов нейровизуализации, проведена корреляция между ними.

Сформулированы принципы и выделены особенности интраоперационного ультразвукового исследования головного мозга.

Впервые детально проанализирована ультразвуковая семиотика внутримозговых новообразований на этапе хирургической резекции, выделен опорный признак дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента образования.

На основании собственных данных и опубликованных результатов клинических исследований проведено сравнение эффективности применения различных методов интраоперационной нейровизуализации при удалении внутричерепных новообразований.

На основании экспериментального исследования и анализа клинического применения оптимизирована методика нейронавигации.

Разработана дифференцированная тактика комплексного применения нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и размера объемных новообразований, основанная на принципе достижения максимального объема резекции с хорошими функциональными исходами.

Впервые оценено влияние интраартериального суперселективного введения химиопрепарата Кармустин на церебральную гемодинамику, описано явление индуцированной им регионарной гиперемии как одного из механизмов улучшения проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Впервые предложена методика интраартериальной суперселективной химиотерапии с применением временной баллон-окклюзии внутренней сонной артерии.

Теоретическое и практическое значение работы

Результаты работы позволяют улучшить исходы хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями за счет дифференцированного комплексного применения методов визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии.

В интересах хирургического лечения оптимизирована тактика и объем предоперационного лучевого обследования у пациентов с внутричерепными опухолями.

Определены показания и противопоказания к эмболизации гиперваскуляризированных новообразований на основании ожидаемого эффекта манипуляции с учетом риска ее осложнений.

Разработана рациональная методика эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований с учетом количества и доступности афферентов, характера сосудистой сети, наличия факторов риска, прогнозируемой радикальности деваскуляризации.

Изучены особенности эмболизации собственной сети новообразований различными материалами, проведен сравнительный анализ результатов их применения в зависимости от особенностей строения сосудистой сети образования и ее афферентов.

Систематизированы осложнения эмболизации гиперваскуляризированных образований, изучены факторы риска, разработаны способы профилактики и диагностики.

Изучены варианты течения постэмболизационного периода, характер изменений в опухоли в ранний и отдаленный периоды. Выделен клинический вариант течения - развитие отсроченного обратимого неврологического дефицита.

Изучено влияние предоперационной эмболизации на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода.

Разработана рациональная методика использования системы нейронавигации у пациентов с внутричерепными новообразованиями.

Детально описана ультразвуковая семиотика внутричерепных новообразований при интраоперационном исследовании, разработана методика мониторинга радикальности резекции, выделен опорный признак в распознавании неудаленных фрагментов образования.

Изучено влияние применения интраоперационной ультразвуковой визуализации на радикальность резекции внутримозговых опухолей, риск оперативного вмешательства и исходы хирургического лечения.

Выявлена зависимость результата применения интраоперационной ультразвуковой визуализации от размера (объема) внутримозгового новообразования.

Определена дифференцированная тактика комплексного применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации у пациентов с внутричерепными новообразованиями в зависимости от размера (объема) и локализации образования.

Оптимизирована методика интраартериальной суперселективной химиотерапии злокачественных глиальных опухолей Кармустином, оценена безопасность метода. Изучена реакция церебрального сосудистого русла на введение Кармустина.

Предложена новая методика химиоинфузии – суперселективная интраартериальная химиотерапия в условиях временной окклюзии внутренней сонной артерии.

Изучено влияние интраартериальной суперселективной химиотерапии на показатели выживаемости у пациентов со злокачественными глиальными опухолями.

Использование разработанной дифференцированной тактики применения методов пред- и интраоперационной нейровизуализации, навигации, рентгенохирургии приводит к улучшению результатов хирургического лечения больных с внутричерепными новообразованиями.

Результаты исследования могут быть использованы в повседневной практике нейрохирургических стационаров, подразделений лучевой диагностики, а так же в педагогическом процессе при обучении нейрохирургов, неврологов и специалистов лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированное комплексное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации, рентгенохирургии оказывает существенное влияние на ход и результаты хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями, позволяет улучшить его результаты.
2. Предоперационное лучевое обследование должно проводиться в тесном сотрудничестве нейрохирурга и специалиста лучевой диагностики. Объем исследования должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения на основе прогноза хода вмешательства с учетом характера самого новообразования, анатомических и функциональных особенностей зоны вмешательства, индуцированных опухолевым процессом вторичных изменений, а так же индивидуальных особенностей строения и функциональной организации головного мозга.
3. Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризированных новообразований является важным компонентом подготовки к их прямому хирургическому удалению, существенно влияет на его ход, риск и результаты. Эмболизация показана в ограниченной группе пациентов, а целесообразность ее выполнения определяется прогнозируемой радикальностью и риском осложнений.
4. Использование разработанного алгоритма проведения эмболизации позволяет оптимизировать тактику манипуляции, увеличить ее радикальность и снизить риск осложнений.
5. Интраоперационная ультразвуковая визуализация является высокоинформативным методом мониторинга удаления внутримозговых образований, существенно влияющим на ход оперативного вмешательства, его риск и радикальность резекции.
6. Нейронавигация обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон. Использование системы нейронавигации показано в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований.
7. Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 мм, объемом более 25 см3) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований).
8. Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином является относительно безопасным методом лечения, не вызывает клинически значимых изменений церебральной гемодинамики. Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических астроцитом позволяет улучшить показатели выживаемости.

Апробация работы

Работа выполнялась на кафедрах нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Основные положения работы доложены на российских и международных конференциях и форумах: III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), XIII Азиатско-тихоокеанской конференции по военной медицине (Бангкок (Таиланд), 2003), II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения у военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Новые технологии в нейрохирургии» (Новосибирск, 2006), научно-практической конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006 и 2007), научно практической конференции МЗ РФ «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2006 и 2007).

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите 1 июня 2007 года на межкафедральном совещании кафедр нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Внедрение в практику

Разработанные методики и алгоритмы внедрены в клиническую практику работы кафедр нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, ФГУ «Российский научных Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург), 2-ой городской многопрофильной клинической больницы (Санкт-Петербург), Мариинской больницы (Санкт-Петербург).

Основные положения работы используются в учебном процессе и нашли отражение в лекциях, семинарах, практических занятиях с обучающимися на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии, кафедре рентгенорадиологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 389 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 26 отечественных и 234 иностранных источников, 2 приложений. Работа содержит 63 таблицы, 91 рисунок.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 40 научных работ, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАКом для публикации результатов докторской диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Материал исследования составили 317 пациентов (166 мужчин и 151 женщина) с объемными образованиями внутричерепной локализации, находившихся на обследовании и лечении в клинике нейрохирургии с 2000 по 2006 годы (таблица 1).

Все пациенты подверглись хирургическому лечению, по показаниям проводилась лучевая, химио- и иммунотерапия.

Таблица 1

Распределение пациентов с объемными образованиями по полу и возрасту

Пол	Возраст				Итого
	До 20 лет	20-40 лет	40-60 лет	Старше 60 лет
Мужской	-	29 (9,2%)	65 (20,5%)	72 (22,7%)	166 (52,4%)
Женский	1 (0,3%)	15 (4,7%)	53 (16,7%)	82 (25,9%)	151 (47,6%)
Итого	1 (0,3%)	44 (13,9%)	118 (37,2%)	154 (48,6%)	317 (100%)

Доля мужчин и женщин среди пациентов с опухолями головного мозга было одинаковой (Пирсон 2=6,63, p=0,085).

При анализе структуры пациентов с новообразованиями головного мозга выявлены статистически достоверные возрастные различия (Пирсон 2=46,46, p=0,00015). Очевидна общая тенденция к превалированию пациентов старше 40 лет.

Подавляющее большинство пациентов с опухолями головного мозга были старше 20 лет, что обусловлено спецификой работы клиники, обеспечивающей специализированную нейрохирургическую помощь в интересах Министерства Обороны Российской Федерации.

Распределение больных по гистологическому типу новообразования приведено в таблице 2.

Наиболее частым гистологическим типом были менингиомы (28,4%). Реже встречались мультиформные глиобластомы (20,5%), анапластические астроцитомы (14,2%) и метастазы (11,4%).

Особенностью распределения частот опухолей различных гистологических типов являлись: большая доля менингиом у женщин (разница 20,4%, 95% ДИ 10,6%-30,2%, p=0,0001), большая доля анапластических астроцитом у мужчин (разница 8,2%, 95% ДИ 0,7%-15,8%, p=0,05).

По этой причине отмечалось статистически достоверное различие количества внутримозговых и внемозговых опухолей у мужчин и женщин (Пирсон 2= 4,22, p=0,04).

Для новообразований I степени злокачественности (по критериям ВОЗ, 2000) имелась отчетливая тенденция к превалированию женщин, причем эта тенденция укреплялась с возрастом, достигая статистической значимости в группе старше 60 лет (разница 17,9%, 95% ДИ 2,5%-33,2%, p=0,038).

Таблица 2

Распределение больных по гистологическому типу опухоли

Гистологический тип опухоли	Пол		Всего
	Мужчины	Женщины
Мультиформная глиобластома	38 (22,9%1)	27 (17,9%)	65 (20,5%)
Анапластическая астроцитома	30 (18,1%)	15 (9,9%)	45 (14,2%)
Астроцитома (II степени злокачественности)	16 (9,6%)	10 (6,6%)	26 (8,2%)
Менингиома	31 (18,7%)	59 (39,1%)	90 (28,4%)
Менингосаркома	8 (4,8%)	2 (1,3%)	10 (3,2%)
Метастаз	14 (8,4%)	22 (14,6%)	36 (11,4%)
Краниофарингиома	4 (2,4%)	2 (1,3%)	6 (1,9%)
Олигодендроглиома	3 (1,8%)	3 (2,0%)	6 (1,9%)
Гемангиобластома	3 (1,8%)	2 (1,3%)	5 (1,6%)
Параганглиома	4 (2,4%)	0	4 (1,3%)
Медуллобластома	2 (1,2%)	2 (1,3%)	4 (1,3%)
Коллоидная киста	3 (1,8%)	0	3 (1,0%)
Прочие	10 (6,1%)	7 (4,7%)	17 (5,3%)
ИТОГО	166	151	317 (100%)

1- процентное отношение указано по столбцу

Для новообразований II и III степеней злокачественности во всех возрастных группах частоты встречаемости не отличались значимо между мужчинами и женщинами.

В группе новообразований IV степени злокачественности отмечался рост частот встречаемости с возрастом, который имел одинаковую динамику как у женщин, так и мужчин.

Особенностью материала исследования является малая доля инфратенториальных образований (5,4%), что обусловлено возрастным составом пациентов (старше 20 лет), в то время как именно у пациентов младшего возраста инфратенториальные опухоли превалируют.

С целью изучения результатов внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных новообразований дополнительно ретроспективно изучены истории болезни и данные лучевых методов исследований 49 пациентов.

Группу сравнения при оценке эффективности интраартериальной суперселективной химиотерапии составил 101 пациент (51 из них с мультиформной глиобластомой, 50 с анапластической астроцитомой) с известными результатами хирургического лечения и выживаемости, у которых интраартериальный путь введения не использовался.

Методы исследования

Обследование пациентов включало оценку соматического и неврологического статуса, комплексное лучевое обследование.

В неврологическом статусе особое внимание уделяли характеру и выраженности нарушений двигательной, чувствительной, речевой сферы, проводили стандартизованную оценку с использованием шкалы Карновского.

Неврологическую картину и бальную оценку по шкале Карновского анализировали в динамике: как в предоперационном периоде, так и после выполнения различных манипуляций, открытого оперативного вмешательства.

Лучевое обследование выполняли как в предоперационный период, так и в ходе открытых оперативных вмешательств, а так же после них.

Лучевое обследование в предоперационный период носило комплексный характер, было оптимизировано в интересах хирургического этапа лечения и включало в себя выполнение МРТ и/или КТ с внутривенным введением контрастирующего вещества или без него; специальные методики МРТ и КТ по показаниям, в том числе разметка для выполнения нейронавигации; селективную церебральную ангиографию и эмболизацию собственной сосудистой сети образования по показаниям; ПЭТ и ОФЭКТ для определения степени злокачественности и предположительной гистологической структуры образования.

Рентгенографию применяли в отдельных случаях, когда новообразование вызывало деструкцию костей черепа. Использовали многофункциональный рентгеновский аппарат Polystar T.O.P. (Siemens, Германия).

Ультразвуковой метод визуализации применяли в качестве одного из методов предоперационной визуализации, интраоперационно, а так же в послеоперационном периоде.

Для интраоперационного УЗИ использовали как стационарные аппараты (Sonoline Elegra Advanced (Siemens, Германия), Aloka SSD-1700 DynaView II (Aloka, Япония)), так и переносной аппарат SonoSite 180 Plus (SonoSite, США). Применяли конвексные и линейные датчики частотой 3,5-7 Мгц. Сканирование выполняли в серошкальном режиме, при необходимости применяли режимы цветного доплеровского и энергетического картирования, конвергентном аееском режиме, спектральном доплеровском режиме.

Ультразвуковую допплерографию выполняли на аппарате Ангиодин (БИОСС, Россия).

Дигитальную субтракционную ангиографию выполняли на аппаратах Polystar T.O.P. и Angiostar Plus (Siemens, Германия). Катетеризацию церебральных сосудов осуществляли из феморального доступа с применением соответствующих катетеров и проводников. При ангиографии использовали только неионные контрастирующее вещества (Оптирей, Омнипак, Ультравист, Ксенетикс) в различной концентрации.

С диагностической целью выполняли полипроекционную, а при необходимости – ротационную ангиографию (на аппарате Angiostar Plus). Полученные данные анализировали на рабочей станции под управлением программы ACOM.PC, а так же на специализированной рабочей станции с построением двух- и трехмерных реконструкций.

Для проведения эмболизации использовали направляющие катетеры диаметром 5–6F, микропроводники и микрокатетеры различных характеристик. Для катетеризации афферентов сосудистой сети опухоли наиболее часто применялось сочетание армированного микрокатетера (Vasco +10 (BALT, Франция), Prowler (Cordis, США)) с наружным диаметром от 1,7 до 2,3F и микропроводника соответствующего размера. Избирательно катетеризировали афференты новообразования, выполняли суперселективную ангиографию для уточнения характера участия аждого из них, выявления факторов риска эмболизации.

Эмболизацию выполняли жидкой клеевой композицией на основе цианоакрилата (NBCA, Bbraun, Германия) в смеси с жирорастворимым рентгеноконтрастным веществом Lipiodol (Guerber, Франция), микрочастицами различных размеров и химической структуры (Trufill PVA (Jonson&Jonson, США), Embosphere (Embosphere medical, Франция), Contour (Boston Scientific Corporation, США)), свободными и отделяемыми микроспиралями. При необходимости использовали сочетание нескольких эмболизирующих материалов.

Интраартериальную суперселективную химиотерапию (ИСХ) выполняли путем суперселективной катетеризации интракраниальных сосудов, участвующих в питании новообразования, микрокатетерами диаметром 1,2-2,3F и проведения инфузии химиопрепарата. Использовали препарат нитрозомочевины Кармустин (BCNU). Разовая доза Кармустина составляла 200 мг.

Инфузию препарата осуществляли двухфазно: в первую фазу струйно вводили пятую часть дозы (около 40 мг) в объеме 10 мл, во вторую фазу выполняли медленную (2 мл/мин) инфузию оставшейся части препарата (около 160 мг) в объеме 40 мл.

Целевой сосудистый бассейн, уровень и селективность катетеризации определяли исходя из расположения новообразования относительно зон кровоснабжения сосудистых бассейнов головного мозга, варианта строения артериального круга большого мозга.

КТ выполняли на аппаратах Somatom Volume Zoom, Emotion Duo, Sensation 16 (Siemens, Германия). Сканирование выполняли в послойном или спиральном режимах, толщина среза варьировала от 2 мм (на основании черепа) до 8 мм (на своде черепа). При необходимости исследование выполняли в условиях внутривенного контрастного усиления неионными рентгеноконтрастными препаратами в объеме 40-50 мл.

СКТ-ангиографию выполняли с внутривенным болюсным введением 50-100 мл неионного контрастирующего вещества со скоростью 3-5 мл в секунду, задержкой сканирования 15-20 секунд. Для реконструкции данных для головы применяли толщину среза 1-3 мм, для шеи 3-5 мм. Анализ осуществляли с использованием двух- и трехмерных реконструкций.

КТ-перфузию головного мозга выполняли с внутривенным болюсным введением 50 мл неионного контрастирующего вещества со скоростью 7-10 мл в секунду и выполнением 2 серий смежных срезов толщиной 10 мм на интересующем уровне (40 срезов на каждом уровне, 1 срез в секунду). Обработку полученных данных осуществляли собственным программным обеспечением компьютерного томографа. Полученные цветные карты перфузии головного мозга анализировали визуально, рассчитывали абсолютные значения CBV, CBF, TTP, а так же относительные значения этих величин в зоне патологического процесса.

МРТ выполняли на аппаратах Magnetom Symphony (1,5 Тл), Vision (1,5 Тл), Concerto (0,2 Тл). Получали Т1 и Т2 взвешенные томограммы, FLAIR, изображения протонной плотности (Pd), карты диффузии. При необходимости исследование выполняли с внутривенным контрастным усилением (Магневистом, Омнисканом, Гадовистом). По показаниям выполняли МР-миелографию, МР-ангиографию, МР-спектроскопию, функциональную МРТ, МР-перфузию.

МР-ангиографию выполняли как в бесконтрастном варианте (время-пролетная или фазо-контрастная), так и с введением контрастирующего вещества.

МР-спектроскопию выполняли с использованием многовоксельной (CSI – chemical shift imaging) и одновоксельной методик (SVS – single volume spectroscopy). Оценивали содержание в ткани мозга как отдельных метаболитов (N-ацетиласпартата, креатина, холина, аланина, лактата, глютамата, таурина, мио-инозитола, цитрата), так и их соотношение.

Функциональную МРТ выполняли при близости патологического процесса к моторным зонам коры головного мозга. Использовали методику получения изображения BOLD (blood oxygenation level dependent), при которой интенсивность сигнала от ткани головного мозга определяется уровнем оксигенации крови в ней. Предъявлялись двигательные и речевые стимулы, при этом периоды стимуляции и отдыха чередовались друг с другом, количество стимуляций составляло 6-10. Полученные данные обрабатывались статистически с последующим наложением расчетных t-карт на T1-срезы.

МР-перфузию выполняли с внутривенным болюсным введением парамагнитного контрастирующего вещества в объеме 20 мл со скоростью 5 мл в секунду. Проводили визуальную оценку перфузионных карт головного мозга, рассчитывали абсолютные и относительные показатели перфузии вещества мозга (CBV, CBF, TTP).

Позитронно-эмиссионную томографию выполняли на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе (ПЭТ-КТ) «Биограф» («Siemens», Германия). Аппарат состоит из компьютерного спирального томографа «Somatom Emotion Duo» и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+», совмещенных в единый диагностический комплекс. В качестве радиофармпрепарата использовали 2(18 F)- фтор-2-дезокси-Д-глюкозу.

Проводили полуколичественный анализ: высчитывали соотношение накопления радиофармпрепарата между двумя одинаковыми по размеру областями интереса, причем одна из них соответствовала наиболее активной части опухоли, другая неизмененной контралатеральной коре головного мозга.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере «Е.САМ Variable Angle» («Siemens», Германия), с использованием радиофармпрепарата, меченого технецием, 99m-Tc-метоксиизобутилизонитрил (99mTc-МИБИ) (Технетрил-99m-Тс, реагент для получения («Диамед», Россия)).

При обследовании пациентов радиофармпрепарат активностью 600 МБк, в объеме 0.3-0.6 мл вводили больным в кубитальную вену натощак или не менее чем через 4 часа после приема пищи. Запись начинали через 1 час после инъекции адиофармпрепарата. Через 4 часа проводили повторное сканирование с аналогичными параметрами.

Оценку накопления радиофармпрепарата производили визуально и полуколичественно с помощью коммерчески доступного программного пакета E.Soft (Toshiba, Япония).

В послеоперационный период для определения радикальности удаления образования, диагностики осложнений выполняли МРТ и/или КТ, как правило с внутривенным контрастным усилением, а так же ПЭТ и ОФЭКТ.

Полученные данные заносили в специально разработанную электронную базу данных. Результаты анализировали качественно, а так же с применением статистических методов (использовали программы Statistica 6.0 и MedCalc 8.0.1.0).

Математическую обработку осуществляли с применением описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических статистических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа выживаемости, анализа согласия. Вся математическая обработка материала исследования выполнена автором лично.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности комплексного лучевого обследования пациентов с внутричерепными объемными образованиями в интересах хирургического этапа лечения

Большой перечень методов и методик нейровизуализации, доступных в клинической практике, открывает широкие возможности в изучении различных аспектов морфологии и физиологии опухолей. Однако для практических целей применение большого количества методов не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точек зрения.

На основании результатов проведенного исследования рациональный алгоритм комплексного применения методов предоперационной визуализации в аересах хирургического этапа лечения у пациентов нейроонкологического профиля может быть сформулирован следующим образом (табл. 3).

Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Объем исследования определяется с учетом анализа характеристик образования, строения и функции паратуморозной зоны, изменений «на отдалении», вариантов строения и сопутствующей патологии головного мозга. На основании полученных данных могут быть смоделированы ход, потенциальные трудности и риски оперативного вмешательства, возможные осложнения. На основании прогноза соответствующим образом может быть изменен объем предоперационного лучевого обследования.

Рациональный алгоритм применения методов визуализации включает детальную морфологическую характеристику образования адекватными методами в качестве базисного объема. В этот объем целесообразно включение КТ или МРТ (нативного и с внутривенным контрастным усилением) в качестве первого неинвазивного визуализирующего метода, по показаниям – селективной церебральной ангиографии в качестве второго этапа диагностики. Рентгенологический метод исследования может использоваться для характеристики костных изменений в дополнение к МРТ.

Таблица 3

Алгоритм применения методов нейровизуализации при внутричерепных

новообразованиях в целях хирургического этапа лечения

Объем	Методы и методики исследования	Показания
Базисный	МРТ (нативное и с внутривенным контрастным усилением) КТ (нативное и с внутривенным контрастным усилением)	При наличии клинической картины новообразования (первая неинвазивная визуализирующая методика)
	Рентгенография	Характеристика изменений костей основания и свода черепа
	Селективная церебральная ангиография	Признаки гиперваскуляризации образования Возможность эмболизации (по отдельным показаниям) Вовлечение в опухолевый процесс аееальных и венозных сосудов
Расширенный	МРТ МР-перфузия (а,в) МР-ангиография (а,в,г,е) МР-диффузия (а,б) Функциональная МРТ (д,е) МР-трактография (д,е) МР-миелография (ж) МР-спектроскопия (а,б) Навигация на основе МРТ (е) КТ КТ-перфузия (а, в) КТ-ангиография (а, в, г, е) КТ-миелография1 (ж) Навигация на основе КТ (е)	Необходимость дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражениями Уточнение размеров и границ образования Косвенные признаки гиперваскуляризации образования Признаки вовлечения в патологический процесс крупных артериальных или венозных сосудов. Локализация образования в функционально значимых зонах и проводящих путях головного мозга или в непосредственной близости к ним. Необходимость использования нейронавигации (по отдельным показаниям) Признаки нарушения проходимости ликворопроводящих путей, гидроцефалия
Углубленный	ПЭТ (а,б) Радионуклидные методики (а,б) Биопсия образования2 (в)	Необходимость дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражениями Определение степени злокачественности Постановка гистологического диагноза

1- КТ-миелография может быть заменена рентгеновской миелографией. Противопоказания к выполнению исследования обусловлены противопоказаниями к проведению люмбальной пункции (при традиционном пути введения контрастирующего препарата).

2- Биопсия образования, безусловно, не является методом лучевой диагностики, однако выполняется на основании данных визуализации и является наименее травматичным способом установления атологической диагноза.

При наличии показаний (таблица 3) базисный объем обследования может быть изменен. Группу методов и методик, включенных в расширенный объем исследования, объединяют общая направленность на детальное изучение особенностей новообразования, изменений в непосредственной близости от образования и на отдалении от него, планирование хирургического вмешательства на основании комплекса морфологических и функциональных данных.

КТ и МРТ обладают различными возможностями в расширении базисного объема исследования.

Так, при КТ возможна только оценка васкуляризации образования и вовлечение в патологический процесс крупных сосудов путем выполнения КТ-перфузии и КТ-ангиографии соответственно.

МРТ обладает более высоким, по сравнению с КТ, тканевым разрешением. Она позволяет путем применения дополнительных методик оценить васкуляризацию образования (МР-перфузия), вовлечение в процесс крупных венозных и артериальных сосудов (МР-ангиография), метаболизм (МР-спектроскопия), характер диффузии (МР-диффузия), положение новообразования относительно функционально значимых зон (функциональная МРТ) и проводящих путей (МР-трактография) головного мозга, изменения ликвороциркуляции (МР-миелография).

Очевидно, использование МРТ в качестве первого визуализирующего метода предоставляет большие возможности для детализации и углубления исследования, чем КТ.

Исследование в углубленном объеме необходимо в тех случаях, когда не удалось предположительно определить опухолевую природу поражения при условии, что это существенно влияет на лечебную тактику.

Группу методов визуализации, входящих в углубленный объем исследования (ПЭТ, ОФЭКТ), объединяет направленность на получение гистологического диагноза по специфическим чертам метаболизма или накопления радиофармпрепарата.

Таким образом, широкий выбор методов и методик предоперационной визуализации позволяет, при адекватном подходе к их использованию, не только морфологически и функционально охарактеризовать новообразование, головной мозг, структуры свода и основания черепа, но и планировать оптимальную тактику хирургического лечения с учетом этих факторов, на основе анализа данных комплексного лучевого обследования прогнозировать потенциальные риски оперативного вмешательства и профилактировать их – в том числе путем использования методов нейронавигации и интраоперационной нейровизуализации, предоперационной внутрисосудистой деваскуляризации (эмболизации).

Результаты предоперационной эмболизации гиперваскуляризированных новообразований внутричерепной локализации

Подавляющее большинство гиперваскуляризированных внутричерепных новообразований в исследовании составили опухоли менингососудистого ряда (85,5%); они же наиболее часто являлись объектом эмболизации (85,9%) и хирургической резекции (86,8%). Богатоваскуляризированные новообразования другой гистологической природы (хемодектомы, гемангиобластомы) встречались значительно реже.

Эмболизации подверглись 63 (42,9%) пациента с менингиомами и менингосаркомами (основная группа), из них в 10 случаях – без последующего удаления, в одном случае – удаление выполнено через 15 месяцев после эмболизации в связи с появлением неврологической симптоматики, обусловленной опухолевой аеесией. У 84 (57,1%) пациентов менингиомы и менингосаркомы были по различным причинам удалены без предварительной эмболизации (техническая недоступность афферентов сосудистой сети для эмболизации, высокий риск осложнений, низкая васкуляризация менингиомы). Эти больные составили контрольную группу.

По данным лучевых исследований к гиперваскуляризированным относили образования, характеризующиеся наличием собственной сосудистой сети высокой интенсивности при церебральной ангиографии, превалированием абсолютных показателей удельного объема крови опухоли над неизмененной паренхимой мозга при КТ-перфузии или МР-перфузии.

На основании комплекса данных клинической и лучевой диагностики, с учетом дальнейшей тактики лечения (хирургическое удаление образования или отказ от него), принимали решение о выполнении эмболизации и определяли ее методику. По результатам контрольного ангиографического исследования выделяли тотальную, субтотальную (80–99%) и частичную (менее 80%) эмболизацию собственной сосудистой сети образования на основании визуально оцениваемого объема оставшейся сосудистой сети при полипроекционной ангиографии.

При оценке радикальности деваскуляризации образования в послеоперационный период отдавали предпочтение МРТ с контрастным усилением, которая обеспечивала отличную дифференциацию деваскуляризированной и кровоснабжаемой частей образования. При этом радикальность эмболизации по данным МРТ, в целом, ниже по сравнению с определяемой при церебральной ангиографии.

Использование КТ с контрастным усилением для определения радикальности деваскуляризации образования затруднено сложностью дифференциации частей образования, накопивших контрастирующее вещество при внутривенном усилении, и частей образования, задерживающих в себе контрастирующее вещество в результате предшествующей эмболизации, а так же высокой рентгеновской плотностью клеевой композиции.

Типичными изменениями, наблюдавшимися нами в период между аеезацией и удалением образования менингососудистого ряда (0-29 дней, медиана 4 дня) с использованием методов нейровизуализации, являлись: изменение внутренней структуры образования, изменение характера накопления контрастирующего вещества, перфузии опухолевой ткани, реактивные изменения вещества мозга в перитуморозной зоне, метаболические изменения, характеризующие гибель опухолевой ткани.

При значительном (от 1 месяца до 3 лет) сроке наблюдения нами отмечены следующие изменения объемных образований менингососудистого ряда, подвергшихся эмболизации: отсутствие динамики опухолевого роста, уменьшение образования (преимущественно за счет высоты) и изменение его формы, характера накопления контрастирующего вещества (преимущественно по периферии образования и в зоне матрикса, либо появление ячеистого накопления по всему объему образования).

При сравнении хода и результатов резекции менингиом выявлены существенные и достоверные отличия между основной и контрольной группами.

Так, отмечено статистически достоверное (p=0,037) снижение на 15,3% (95% ДИ 3,9%–26,7%) частоты интраоперационных осложнений в основной группе за счет снижения доли интраоперационного отека мозга. Снижение частоты развития интраоперационного отека мозга, очевидно, является отображением меньшей хирургической травмы мозга в основной группе, обусловленной изменением физических свойств и кровоточивости образования.

В основной группе отмечено уменьшение общей продолжительности нахождения в стационаре (ДА, p=0,002), ОРИТ в послеоперационном периоде (ДА, p=0,042), причем величина этих показателей зависела от радикальности предоперационной эмболизации. Аналогичная закономерность обнаружена для продолжительности основного этапа оперативного вмешательства (времени от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) (ДА, p=0,037), объема инфузии (ДА, p=0,012), потребности в гемотрансфузии (2 Пирсона, p=0,006) в основной и контрольной группах. В то же время факт выполнения предоперационной эмболизации и ее полнота не влияли значимо на радикальность резекции образований менингососудистого ряда.

Таким образом, снижение хирургической травмы мозга вследствие эффекта эмболизации является одним из механизмов ее влияния на ход открытого оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода.

Тотальная или субтотальная предоперационная эмболизация позволяет атигнуть статистически достоверного уменьшения продолжительности основного этапа удаления образований менингососудистого ряда, снизить объемы инфузии и потребность в гемотрансфузии в ходе оперативного вмешательства.

Эмболизация позволяет уменьшить продолжительность нахождения пациента в отделении реанимации в послеоперационном периоде, а так же длительность госпитализации; снижает риск интраоперационных осложнений, хирургическую травму мозга, способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

При ретроспективном анализе установлено, что вероятность выполнения эмболизации определялась локализацией образования и связанными с ней особенностями кровоснабжения собственной сосудистой сети образования. В связи с этим все образования менингососудистого ряда с целью выделения фактора прогноза возможности выполнения эмболизации были разделены на группы А и Б.

Сравнительная характеристика групп А и Б применительно к вероятности выполнения эмболизации приведена в таблице 4.

Ведущей причиной отказа от внутрисосудистой деваскуляризации в группе Б являлись высокий риск мозговых и невральных ишемических осложнений, а также технические трудности катетеризации афферентов сосудистой сети образования.

Различие доли эмболизированных образований в группах значимо (54%, 95% ДИ 44,8%–63,2%), статистически достоверно (p<0,0001) в пользу группы А.

Таблица 4

Сравнительная характеристика групп А и Б

(применительно к результатам эмболизации)

Критерий	Группа А	Группа Б
Локализация образования	Свод черепа, серп большого мозга, латеральные отделы основания черепа	Основание черепа у срединной сагиттальной линии
Кровоснабжение	Преимущественно доступными катетеризации афферентами с низким риском аеезации	Преимущественно недоступными катетеризации афферентами, афферентами с высоким риском эмболизации
Вероятность выполнения эмболизации	Более 50%	Очень низка
Тотальная и субтотальная эмболизация	72,1%	–

В большинстве случаев (72,1%, 95% ДИ 60,9%-83,4%) в группе А было возможным выполнение тотальной и субтотальной эмболизации сосудистой сети образования менингососудистого ряда. Около трети (27,9%, 95% ДИ 16,6%-39,1%) всех образований группы А, однако, удалось эмболизировать лишь частично.

При ретроспективном анализе выделено несколько факторов, влияющих на радикальность эмболизации менингиом группы А: локализация новообразования, количество афферентов, выраженность пиальной сосудистой сети.

Так, частичная эмболизация наиболее часто имела место при локализации менингиомы на передней поверхности пирамиды височной кости, крыльях основной кости, серпе большого мозга. Конвекситальные и парасагиттальные менингиомы наиболее часто подвергались тотальной и субтотальной эмболизации.

Количество афферентов собственной сосудистой сети менингиомы являлось важным прогностическим фактором радикальности деваскуляризации. Все образования, имевшие моноафферентный тип питания, были эмболизированы тотально (85,7%) или субтотально (14,3%). В то же время при полиафферентном типе питания тотальная эмболизация была достигнута лишь в 34,0%, а субтотальная в 29,8% наблюдений, при этом 36,2% образований деваскуляризировано частично.

Суммарная доля образований, эмболизированных тотально и субтотально, в группе опухолей с моноафферентным типом питания значимо и статистически достоверно выше, чем в группе опухолей с полиафферентным типом питания (на 36,2%, 95% ДИ 22,46%–49,94%, p=0,021).

Церебральная ангиография обладает хорошими возможностями в выявлении моноафферентного типа питания сосудистой сети образования: положительная предсказующая ценность по данным нашего исследования составила 85,7% (95% ДИ 76,9%–94,5%), отрицательная предсказующая ценность 100%, точность метода достигает 96,7% (95% ДИ 92,3%–100%).

Выраженность участия пиальных сосудов в кровоснабжении сосудистой сети новообразования существенно влияла на радикальность его деваскуляризации. В подавляющем большинстве случаев недоступные прямой катетеризации, питающие одновременно вещество головного мозга, пиальные источники кровоснабжения не могли быть безопасно окклюзированы с применением имеющихся на сегодняшний день методик внутрисосудистой деваскуляризации.

Пиальные сосуды участвовали в кровоснабжении сети эмболизированных образований менингососудистого ряда в той или иной степени в 31,1% наблюдений (95% ДИ 19,5%-42,8%).

В тех случаях, когда пиальные источники кровоснабжали более 20% объема образования, была возможна лишь частичная эмболизация его сосудистой сети. При доле пиальных источников менее 20% объема тотальная эмболизация также была неосуществима; субтотальная эмболизация выполнена в 63,6% (95% ДИ 35,2%-92,1%) наблюдений. И лишь при отсутствии пиального кровоснабжения большинство менингиом (88,1%, 95% ДИ 78,3%-97,9%) были эмболизированы тотально или субтотально.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значимом положительном влиянии предоперационной эмболизации на ход и результаты прямого оперативного вмешательства. В то же время очевидно, что эффективность деваскуляризации определяется ее радикальностью, и, как свидетельствуют полученные нами данные, является максимальной при тотальной и субтотальной аеезации.

Эмболизация гиперваскуляризированных образований, являясь инвазивной процедурой, связана с воздействием на церебральные сосуды и может приводить к развитию осложнений различной тяжести.

В ходе проведения исследования ишемические осложнения наблюдались у 11 пациентов, из них церебральных – 8 (1 завершенный ишемический инсульт, 1 преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 6 наблюдениях развился отсроченный обратимый неврологический дефицит), экстрацеребральных – 3 (в 2 случаях вследствие эмболии артерий глазницы, в 1 случае мягких тканей головы).

Ишемические осложнения являются следствием ятрогенной эмболии интактных тканей. Среди причин ятрогенной эмболии целесообразно выделить: рефлюкс эмболизирующего препарата; ошибочное введение эмболизирующего препарата в функционально значимый сосуд; введение микрочастиц или жидкой клеевой композиции в условиях избыточного давления при полиафферентом типе питания, приводящее к непреднамеренной эмболии в зоне кровоснабжения смежных афферентов через внутриопухолевые анастомозы; распространение эмболизирующего препарата по артерио-артериальным анастомозам.

Особой формой осложнения эмболизации является описанный нами отсроченный обратимый неврологический дефицит, наблюдавшийся в 6 случаях. Клинически ООНД проявляется развитием или усугублением неврологической симптоматики, обусловленной нарушением функции зоны мозга, прилежащей к деваскуляризированному объемному образованию. Для всех случаев ООНД являлось характерным: применение для эмболизации сосудистой сети образования микрочастиц; ангиографически тотальная или субтотальная эмболизация сосудистой сети; появление на 2-5 сутки после эмболизации; полный регресс в течение 10-24 дней; наличие изменений в перитуморозной зоне при МРТ.

МР-картина при ООНД характеризовалась нарастанием или возникновением перитуморозного отека и масс-эффекта в сравнении с предэмболизационными данными.

По нашему мнению, ООНД обусловлен реактивными изменениями в зоне эмболизации, наиболее вероятно – токсическим влиянием продуктов распада образования, поступающими через сохраненный пиальный компонент сосудистой сети и путем диффузии в вещество мозга.

Геморрагические осложнения эмболизации наблюдались в 4 случаях в виде внутриопухолевого (2), внутримозгового (1) и смешанного (1) кровоизлияний.

В результате исследования выявлены следующие характеристики сосудистой сети образования, предрасполагающими к геморрагическим осложнениям: наличие в опухоли диспластически измененных сосудов; наличие внутриопухолевых артериовенозных шунтов; наличие нескольких «конкурирующих» источников кровоснабжения опухоли или ее фрагмента.

Как установлено в исследовании, основным механизмом развития геморрагических осложнений является резкое повышение статического давления, а так же систоло-диастолической разницы давлений в афференте в ходе эмболизации.

Основной мерой профилактики геморрагических осложнений является правильный выбор эмболизирующего материала и методики эмболизации с учетом строения афферентов и собственной сосудистой сети образования.

Исходя из результатов исследования, показания к эмболизации гиперваскуляризированных образований могут быть определены следующим образом:

1. Прогнозируемый объем деваскуляризации составит не менее 80% объема опухоли (тотальная или субтотальная эмболизация). При этом выраженность положительных эффектов эмболизации является максимальной.
2. Деваскуляризация части крупного гиперваскуляризированного образования, а также труднодоступных прямому хирургическому воздействию зон новообразования.
3. Отказ пациента от прямого оперативного вмешательства, невозможность удаления гиперваскуляризированного образования с функционально приемлемым исходом. Эмболизация показана как паллиативный способ лечения, способный уменьшить объемное воздействие образования, вызвать его частичный некроз, замедлить прогрессирование опухоли.

Абсолютным противопоказанием к проведению эмболизации является высокий риск развития мозговых и внемозговых ишемических осложнений при условии невозможности существенного его снижения путем изменения тактики деваскуляризации.

Относительными противопоказаниями к выполнению эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований являются:

1. Наличие деформаций и вариантов строения, значительно затрудняющих выполнение манипуляции.
2. Прогнозируемый объем деваскуляризации составляет менее 80% объема опухоли за счет наличия недоступных афферентов или выраженной пиальной сети.
3. Наличие нескольких крупных конкурирующих афферентов питания опухоли с диспластическими сосудами, артериовенозными шунтами (в связи с риском геморрагических осложнений).

Исходя из оценки влияния эмболизации на течение хирургического вмешательства и его результаты, нами разработан алгоритм выполнения эмболизации гиперваскуляризированных новообразований, в основу которого положены принципы достижения максимального эффекта деваскуляризации (путем прогнозирования её радикальности по ходу манипуляции, дифференцированного выбора атериала и методики деваскуляризации в зависимости от ангиоархитектоники сосудистой сети образования и его афферентов), снижения риска ишемических и аморрагических осложнений (рис. 1, 2). Существенное значение в выборе тактики эмболизации имеет личный опыт оперирующего хирурга, в том числе в работе с различными эмболизирующими материалами.

В ходе диагностической ангиографии определяли количество афферентов сосудистой сети менингиомы; соответственно их количеству все образования исходно разделяли на две группы: моноафферентные и полиафферентные.

При полиафферентном типе питания сосудистой сети решение о необходимости эмболизации принимается дифференцированно, в соответствии с изложенными выше показаниями, которые включают: прогнозируемый объем деваскуляризации более 80%, деваскуляризация части крупного образования или труднодоступных прямому хирургическому вмешательству отделы.

С учетом вклада в кровоснабжение сосудистой сети образования выбирается наиболее значимый афферент, предварительно определяется методика эмболизации. Если единственный афферент моноафферентной сети или избранный афферент полиафферентной сети удается катетеризировать, то выполняют суперселективную ангиографию через микрокатетер. В зависимости от сочетания факторов (наличия потока в афференте, положения микрокатетера относительно сосудистой сети и анастомозов, строения патологической сосудистой сети образования, наличия факторов риска) окончательно выбирают материал для эмболизации и методику его введения.

При наличии потока крови в афференте выполняют эмболизацию «в аееке», при этом предпочтение необходимо отдавать микрочастицам. При значительном снижении или отсутствии потока в афференте выполняют эмболизацию «нагнетанием», предпочтительным материалом для эмболизации является жидкая клеевая композиция. Применение микроспиралей носит вспомогательный характер и позволяет достичь окклюзии только афферента.

После контрольного ангиографического исследования определяется радикальность эмболизации, а при полиафферентном типе питания сосудистой сети – выявление следующего по значимости афферента и возврат к началу алгоритма.

(1) Тип кровоснабжения (количество функционирующих афферентов)

Моноафферентный

Полиафферентный

(1а) Потенциально доступные, безопасно эмболизируемые афференты питают большую часть образования или труднодоступные отделы?

ДА

НЕТ

СТОП

Выбор наиболее значимого потенциально доступного афферента

Афферент удалось катетеризировать?

ДА

НЕТ

к 1а

(2) Предварительный выбор способа эмболизации

Разумно дистальная катетеризация афферента

(3) Поток в афференте

(3а) ЕСТЬ

(3б) НЕТ

Сместить м/к дистальнее (с учетом п.2)

(3б-1) Сместить м/к проксимальнее (с учетом п.2)

(4а) МЧ

(4б) ЖКК

(4в) МС

(5а) МЧ

(5б) ЖКК

(5в) МС

ДА

Дистальная катетеризация

ДА

<

>

ДА

Проксимальная катетеризация

ДА

<

<

ДА

Внутриопухолевые АВ-шунты

ДА

ДА

Конкурирующие значимые афференты

ДА

Алгоритм на рис.2

Опасные артерио-артериальные анастомозы

Алгоритм на рис.2

Опасные чрезопухолевые аестомозы

ДА

к 3б-1 или

ДА

Питание мягких тканей, кожных покровов

ДА

ДА

Более 300µ1

ДА

Питание невральных структур

ДА

ДА

Более 300µ

Эмболизация

ДА

Контрастируются внутриопухолевые сосуды

ДА

ДА

Контрастируется афферент

ДА

Окклюзия афферента

Окклюзия афферента

Контрольная ангиография, оценка характера участия афферентов и зон их кровоснабжения

Все потенциально доступные афференты выключены?

НЕТ

ДА

В начало

СТОП

Примечание: <, > возможна смена эмболизирующего материала;, желательна смена эмболизирующего материала; МЧ – микрочастицы; ЖКК – жидкая клеевая композиция; МС – микроспираль.

Рис. 1. Алгоритм эмболизации гиперваскуляризированных образований

Положение анастомоза относительно места отхождения афферента (афферентов) сосудистой сети образования
Проксимально		Дистально
Более дистальная катетеризация		Анастомоз заполняется спонтанно
НЕТ	ДА	НЕТ		ДА
	к 3 (рис. 1)	Поток в афференте сохранен		Профилактическая окклюзия анастомоза
Профилактическая окклюзия анастомоза		НЕТ	ДА	НЕТ	ДА
		Добиться возобновления потока или к 4в (рис. 1)	К 3а или 3б (рис. 1)	к 1а (рис. 1)	к 3 (рис. 1)
НЕТ	ДА
	к 3 (рис. 1)
МЧ более 300µ*, окклюзия афферента или к 1а

Примечание: * – в том числе с модификацией кровотока путем компрессии содержимого орбиты или кожных ветвей

Рис. 2. Алгоритм профилактики ишемических осложнений эмболизации при наличии артерио-артериального анастомоза

Таким образом, предоперационная эмболизация является важной составляющей периоперационного лучевого сопровождения у пациентов с гиперваскуляризированными новообразованиями и вносит существенный вклад в улучшение результатов хирургического лечения таких больных.

Результаты применения интраартериальной суперселективной химиотерапии у пациентов со злокачественными внутримозговыми опухолями

Наиболее часто интраартериальная суперселективная химиотерапия выполнялась при глиальных опухолях III-IV степеней злокачественности: у 31 пациента (55,3%) с мультиформной глиобластомой, 22 пациентов (39,3%) с анапластической астроцитомой. В 2 наблюдениях (3,6%) ИСХ выполняли при олигодендроглиомах, в 1 случае (1,8%) при злокачественной хориоидпапилломе.

Особенностью пациентов, подвергшихся ИСХ, являлась высокая частота обнаружения артериальных аневризм (у 4 пациентов, 7,1%). Возможно, общие церебральные изменения в результате объемного воздействия образования, повышения внутричерепного давления, изменения гемодинамики могли послужить пусковыми факторами образования аневризм.

Большей части пациентов (67,9%) было выполнено хирургическое удаление образование с последующей лучевой и интраартериальной суперселективной химиотерапией. У 19,6% пациентов лечение включало резекцию опухоли в сочетании с интраартериальной селективной химиотерапией. Значительно реже, в неоперабельных случаях, применялась интраартериальная суперселективная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (5,4%) или без нее (7,1%) у пациентов, не подвергшихся хирургическому удалению опухоли.

Все пациенты, которые могли сообщить о своем самочувствии, отмечали в ходе инфузии слабые болевые ощущения, чувство тепла или жжения на стороне введения препарата.

По итогам контрольных лучевых исследований (КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ) у 3 пациентов (5,4%) наблюдали полный ответ опухоли, у 9 (16,1%) частичный ответ, у 12 (21,4%) стабильное течение, прогрессирование опухоли отмечено у 28 больных (50%). У 4 пациентов (7,1%) данными об ответе опухоли не располагали.

Таким образом, несмотря на активную лечебную тактику, у большей части пациентов отмечено прогрессирование заболевания. Реже наблюдались стабилизация или частичный ответ опухоли на комплексное лечение. Полный ответ аеедали лишь у 3 больных, причем у тех пациентов, которые получили комплексное лечение, включавшее хирургическую резекцию, лучевую терапию, интраартериальную суперселективную химиотерапию.

В ходе выполнения ИСХ в 34 манипуляциях (30,2%) отмечены побочные эффекты Кармустина, а так же осложнения, связанные с использованием интраартериального пути введения препарата.

Так, токсическое воздействие препарата наблюдали в ходе 31 манипуляции (в 3 случаях (2,7%) развились джексоновские судорожные припадки, в 1 случае (0,9%) некротизирующая лейкоэнцефалопатия, в 1 случае (0,9%) амавроз на стороне инфузии, в 26 случаях (23%) отмечались преходящие неврологические расстройства.

Осложнения, связанные с интраартериальным путем введения, наблюдали в 3 случаях (в 1 наблюдении (0,9%) преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 1 случае (0,9%) ишемический инсульт, в 1 случае (0,9%) ложная аневризма в месте пункции бедренной артерии).

Таким образом, высокая концентрация химиопрепарата в церебральном сосудистом русле не только усиливает его эффект, но и повышает риск развития токсического воздействия на ЦНС. Побочные эффекты препарата в большинстве случаев не приводили к развитию постоянного неврологического дефицита.

В результате исследования установлено, что ИСХ с Кармустином (по результатам УЗДГ) не приводила к статистически достоверным изменениям линейной скорости кровотока (t-тест, p=0,87) и тонуса церебральных сосудов (Wilcoxon test, p=0,42). В то же время отмечено статистически достоверное снижение аееса периферического сопротивления (t-тест, p=0,046), что свидетельствует о наличии умеренного вазопареза. Эти данные подтверждаются визуальными данными о повышении интенсивности сосудистого рисунка неизмененной ткани мозга при контрольной ангиографии после инфузии химиопрепарата по сравнению с исходными данными, а так же отчетливым увеличением просвета магистральных сосудов на фоне предшествующего спазма. Этот эффект ИСХ является полностью обратимым.

Таким образом, химиопрепарат Кармустин при суперселективном введении в артериальное сосудистое русло головного мозга обладает спазмолитическим, вазодилятационным эффектом. Это, в свою очередь, приводит к улучшению доставки химиопрепарата в зоне инфузии за счет индуцированной препаратом регионарной гиперемии.

Для увеличения эффективности доставки химиопрепарата при ИСХ, снижения риска офтальмических осложнений нами была разработана и применена у 2 пациентов методика суперселективной инфузии химиопрепарата в бассейн средней мозговой артерии в условиях регионарного замедления кровотока с помощью баллон-катетера.

При анализе выживаемости пациентов со злокачественными глиальными образованиями использовали имеющиеся данные о 20 пациентах с анапластическими астроцитомами (90,9% от подвергшихся ИСХ) и 25 пациентах с мультиформными глиобластомами (80,6% от подвергшихся ИСХ).

Показатели медианы выживаемости в различных группах приведены в таблице 5.

Таблица 5

Медиана выживаемости у пациентов, подвергшихся ИСХ

и в группе сравнения

Способ введения химиопрепарата	Медиана выживаемости (в месяцах)
	АА1 (III)	МГБ2 (IV)
ИСХ	50,8	11,1
Группа сравнения	24,0	16,3
В т.ч. с Темодалом	-	19,1

1-анапластические астроцитомы

2-мультиформные глиобластомы

Как видно из таблицы, применение ИСХ с Кармустином существенно увеличивало медиану продолжительности жизни у пациентов с анапластическими астроцитомами (с 24 до 50,8 недель). Очевидно, ИСХ у пациентов с мультиформными глиобластомами не имела преимуществ по сравнению с пероральной монохимиотерапией Темодалом.

Таким образом, интраартериальное суперселективное введение химиопрепарата является относительно безопасной и эффективной методикой адъювантной терапии при анапластических астроцитомах головного мозга, позволяющей значительно увеличить концентрацию противоопухолевых препаратов в зоне роста новообразования.

Результаты исследования позволяют считать ИСХ с Кармустином эффективным методом, который может быть применен в комплексном лечении анапластических астроцитом в условиях специализированного нейрохирургического стационара.

Роль метода может существенно измениться в будущем с появлением новых химиопрепаратов, способов модификации проницаемости ГЭБ, изменении подходов к лечению пациентов нейроонкологического профиля (развитие иммунотерапии, использование генетического типирования опухолей и т.д.).

Результаты применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации в лечении внутричерепных новообразований

Интраоперационная ультразвуковая визуализация (иУЗВ) в ходе резекции внутричерепных новообразований выполнена у 181 пациента (из них у 38 имелись внемозговые, у 143 внутримозговые опухоли). Эти пациенты составили основную группу. УЗ-исследование выполнялось на различных этапах оперативного вмешательства: до вскрытия твердой мозговой оболочки (трансдурально), а так же с поверхности головного мозга (транскортикально) и через операционную рану мозга в ходе удаления новообразования. УЗ-исследование выполнялось полипозиционно и полипроекционно.

У пациентов контрольной группы (136 больных, из них у 84 внемозговые и у 52 внутримозговые опухоли) в ходе удаления ультразвуковой метод визуализации не применялся.

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, при интраоперационном УЗИ граница полости резекции отчетливо дифференцируется с неудаленными фрагментами опухоли и веществом мозга за счет формирования ровной, тонкой гиперэхогенной границы, при этом содержимое ложа удаленного образования не может быть ошибочно интерпретировано как фрагмент опухоли. Изменения в прилежащей зоне не сказываются на способности дифференцировать резидуальные фрагменты опухоли, причем границы «полость резекции» / «опухоль» и «полость резекции» / «вещество мозга» всегда отличимы друг от друга.

В качестве «стандарта» для определения радикальности удаления внутричерепного новообразования использовали результаты комплексного послеоперационного обследования с применением КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ – так называемый «референтный стандарт».

При сопоставлении интраоперационной оценки радикальности резекции опухолей, выполненной по данным иУЗВ (основная группа) и без нее, по субъективному мнению оперирующего хирурга (контрольная группа), с результатами «референтного стандарта», получены следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6

Основные характеристики иУЗВ в определении факта тотального удаления

внутричерепных образований

Характеристика	Внемозговые		Внутримозговые
	с иУЗВ	без иУЗВ	с иУЗВ	без иУЗВ
Чувствительность, %	92,3	97,4	95,6	80,2
Специфичность, %	80	43,8	89,1	47,8
ППЦ, %	95,2	80,9	92,9	57,1
ОПЦ, %	92,3	87,5	93,2	80,2
Точность, %	96	81,8	93	69,2

Примечание: ППЦ-положительная предсказующая ценность, ОПЦ-отрицательная предсказующая ценность

Как видно из таблицы, с применением иУЗВ удавалось эффективно выявлять факт тотальной резекции внутримозгового образования, а так же существенно повысить предсказующую ценность заключения в сравнении с субъективным мнением оперирующего хирурга.

По данным исследования, в 79,7% оперативных вмешательств по поводу внутримозговых новообразований после выполнения интраоперационного ультразвукового исследования объем резекции был увеличен за счет выявления неудаленных фрагментов образования.

Отмечено существенное изменение структуры радикальности резекции внутримозговых новообразований за счет значимого (на 18,7%, 95% ДИ 0,83%-36,6%) статистически достоверного (p=0,045) роста доли тотально удаленных образований.

Применение иУЗВ статистически достоверно увеличивало продолжительность хирургического вмешательства в целом на 27 мин (ДА, p=0,035) и основного этапа (время от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) на 22 мин (ДА, p=0,032).

Увеличение продолжительности хирургического вмешательства и его основного этапа обусловлено не затратами времени на интраоперационное УЗ-исследование, а длительностью резекции выявленных неудаленных фрагментов образования.

При анализе влияния размера и объема внутримозгового образования на адикальность его резекции с применением иУЗВ установлено, что в группе образований максимальным размером 40-65 мм, объемом от 25 до 100 см3 удавалось атичь наибольшего увеличения доли тотально удаленных образований (в сравнении с образованиями аналогичных характеристик в контрольной группе) за счет снижения доли менее радикальных резекций. Различия существенны и статистически достоверны (для опухолей максимальным размером 40-65 мм разница составила 39,1%, 95% ДИ 12,2-66,0%, p=0,03; объемом 25-100 см3 – 37,7%, 95% ДИ 13,4-62%, p=0,023).

При удалении новообразований максимальным размером более 65 мм, объемом более 100 см3 так же имелась отчетливая тенденция к росту доли тотально удаленных опухолей в основной группе, однако различия не достигали статистически достоверных, что вероятно связано с особенностями удаления крупных внутримозговых образований.

При анализе интраоперационных осложнений в основной и контрольной группах отмечено снижение их частоты в основной группе (на 19,7%, 95% ДИ 6,5-32,9%, p=0,0012) за счет существенного и статистически достоверного снижения доли интраоперационного отека мозга (на 17,3%, 95% ДИ 4,8-29,9%, p=0,0027).

Снижения частоты развития интраоперационного отека мозга является косвенным признаком минимизации хирургической травмы мозга в ходе удаления образования – за счет применения иУЗВ.

Косвенным подтверждением уменьшения хирургической травмы мозга является достоверное различие длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (Mann-Whitney U Test, p=0,0002), а так же меньшая продолжительность пребывания в клинике (Mann-Whitney U Test, p=0,0007) у пациентов основной группы.

При оценке динамики состояния пациентов до резекции внутримозгового образования и на момент выписки из учреждения (по бальной шкале Карновского) выявлены достоверные различия в контрольной и основной группах (Пирсон 2, p=0,017). В основной группе отмечалось значимое и статистически достоверное снижение доли пациентов с отрицательной динамикой по шкале Карновского по сравнению с контрольной группой (на 16,4%, 95% ДИ 3,3%-29,5%, p=0,009) за счет превалирования пациентов с улучшением или без динамики.

При этом динамика состояния пациента по шкале Карновского не была статистически достоверно связана с радикальностью резекции внутримозгового образования (Пирсон 2 p=0,21 в основной группе, 2 p=0,68 в контрольной группе).

Эффект применения иУЗВ при удалении внемозговых новообразований не столь очевиден. Как свидетельствую результаты исследования, иУЗВ приводит к некоторому улучшению качества интраоперационной диагностики. Однако объективные данные не позволяют считать, что повышение эффективности интраоперационной диагностики в ходе резекции внемозговых опухолей реализуется в аеественном изменении хода и результатов оперативных вмешательств.

У пациентов, оперированных с использованием нейронавигации (40 человек), доля метастазов (27,5%) и кавернозных ангиом (25%) была очевидно выше, чем в структуре всей выборки. В то же время, доля опухолей менингососудистого ряда (15%) была значительно ниже.

Применение нейронавигации в ходе исследования носило крайне выборочный характер и определялось преимущественно с учетом прогнозируемых трудностей и рисков оперативного вмешательства. Это предопределило общие черты образований, удаленных с применением нейронавигации: малые размеры, локализация вблизи функционально значимых зон мозга, локализация вблизи крупных сосудистых структур, глубинное расположение.

По субъективному мнению оперирующих хирургов (данные анкетирования), метод позволяет планировать оптимальные оперативные вмешательства на основе данных лучевых методов исследования и точно следовать ему; хорошо ориентироваться в зоне хирургического воздействия, снизить травматичность и риск оперативного вмешательства. В то же время, нейронавигация ограниченно применима в ходе основного этапа операции – резекции образования – вследствие существенного изменения взаимоотношений мозга и опухоли в ходе резекции последней.

В ходе исследования установлено, что нейронавигация является ценным методом планирования и осуществления безопасного доступа к образованию, а точность методики является достаточной до момента начала резекции образования, когда изменение топографоанатомических взаимоотношений в зоне оперативного вмешательства делает данные предоперационных методов визуализации неактуальными для его удаления. Безрамочная биопсия внутримозговых образований с использованием системы нейронавигации является адекватной альтернативой амочному стереотаксису.

Ценность нейронавигации определяется качеством, объемом и адекватностью предоперационного лучевого обследования. В ходе удаления новообразования нейронавигация позволяет точно ориентироваться в зоне хирургического воздействия, оптимизировать размер и положение краниотомии, доступ к образованию с учетом морфологических и функциональных особенностей паратуморозной зоны. Это способствует снижению травматичности и риска оперативного вмешательства.

Применение нейронавигации по данным предоперационного лучевого обследования ограничено неизбежно возникающим смещением нормальных и патологических структур в ходе оперативного вмешательства – «сдвигом мозга».

Как показало исследование, применение адекватных методик предоперационной нейровизуализации, комплексное использование нейронавигации и иУЗВ позволяют добиться хороших функциональных исходов нейрохирургических вмешательств по поводу новообразований головного мозга в сочетании с высокой радикальностью резекции.

При всех размерах и локализациях внутричерепных образований: желание хирурга использовать нейронавигацию и иУЗВ является веским основанием для их применения; нейронавигация может использоваться в целях оптимизации размера и положения трепанационного дефекта; пункционная биопсия является отдельным показанием к использованию системы нейронавигации.

Нами предложен общий алгоритм дифференцированного применения нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и максимального размера (объема) образования (табл. 7).

Таблица 7

Показания к использованию нейронавигации и иУЗВ при резекции

одиночных внутричерепных образований

Максимальный размер (объем) образования	Локализация
	Внутримозговое	Внемозговое
До 40 мм (до 25 см3)	Цель: обеспечение оптимального доступа к образованию с учетом анатомических и функциональных особенностей зоны вмешательства Нейронавигация (метод выбора). иУЗВ (опционально).	Цель: оптимизация доступа к образованию и снижение риска повреждения значимых структур иУЗВ и нейронавигация (опционально)
40-65 мм (25-100 см3)	Цель: увеличение радикальности резекции, снижения риска оперативного вмешательства за счет минимизации хирургической травмы мозга и профилактики повреждения функционально значимых зон и анатомических образований. иУЗВ (метод выбора) Нейронавигация (при риске повреждения функционально значимых зон и проводящих путей, важных анатомических образований)
Более 65 мм (более 100 см3)	Цель: увеличение радикальности резекции (?), снижения риска оперативного вмешательства за счет минимизации хирургической травмы мозга и профилактики повреждения функционально значимых зон и анатомических образований. Нейронавигация (при риске повреждения функционально значимых зон и проводящих путей, важных анатомических образований) иУЗВ (опционально, для увеличения радикальности резекции (?), снижения хирургической травмы мозга)

При наличии множественных образований различной локализации применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении каждого из них целесообразно определять по критериям, изложенным для единичных образований. Необходимо учитывать тот факт, что при удалении нескольких образований вследствие «сдвига мозга» ценность нейронавигации для каждого последующего образования падает. Падение точности наиболее выражено при близком расположении образований и практически не имеет значения при локализации в разных полушариях большого мозга.

Для учета изменений топографии зоны оперативного вмешательства показано совместное применение нейронавигации и иУЗВ.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности дифференцированного применения различных методов из широкого арсенала способов нейровизуализации, нейронавигации, рентгенохирургии в целях оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов у пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы.

ВЫВОДЫ

1. Адекватное комплексное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации, интервенционной радиологии (лучевое сопровождение) у пациентов с объемными внутричерепными образованиями в интересах хирургического этапа лечения оказывает существенное позитивное влияние на ход и результаты оперативных вмешательств, риски, функциональные исходы, продолжительность жизни.
2. Объем комплексного лучевого обследования пациентов нейроонкологического профиля должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения, основываться на прогнозе его хода с учетом потенциальных трудностей и осложнений, локализации образования относительно анатомических образований, функционально важных зон и проводящих путей головного мозга.
3. Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризированных образований, выполняемая по показаниям, позволяет облегчить ход последующего оперативного вмешательства в субъективном восприятии хирурга, снизить его травматичность и риск.
4. Интраоперационная ультразвуковая визуализация является ценным методом мониторинга хода оперативного вмешательства, определения радикальности удаления внутримозговых новообразований и сопоставима по эффективности с другими методами интраоперационной визуализации.
5. Нейронавигация на основе предоперационных данных магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон. Показано использование системы нейронавигации в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований.
6. Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 мм, объемом более 25 см3) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований).
7. Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических астроцитом позволяет улучшить показатели выживаемости, метод может быть использован в условиях специализированного нейрохирургического стационара.
8. Качественное и адекватное применение всего спектра визуализирующих, навигационных и рентгенохирургических методов в интересах лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями возможно только при условии заинтересованного сотрудничества между нейрохирургом и специалистом лучевой диагностики (нейрорадиологом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем определяться потребностями хирургического этапа лечения (по разработанному алгоритму). Оно должно обеспечить получение достаточной информации как о самом образовании (в том числе его васкуляризации), так и о морфологии и функциональной организации паратуморозной зоны (особенно при локализации в функционально значимых областях головного мозга или вблизи его проводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов), общемозговых изменениях, особенностях строения и сопутствующих поражениях.
2. Наличие по данным МРТ (КТ) признаков гиперваскуляризированного образования должно рассматриваться как показание к выполнению церебральной ангиографии, а при возможности – выполнению эмболизации собственной сосудистой сети образования. Исключение составляют новообразования менингососудистого ряда, локализующиеся медианно на основании черепа – выполнение церебральной ангиографии в этой группе опухолей возможно преимущественно с диагностическими целями.
3. Выполнение предоперационной эмболизации сосудистой сети образования эффективно в ограниченной группе пациентов. Манипуляция показана при возможности обеспечить деваскуляризацию более 80% объема образования, допустимо ее выполнение с целью деваскуляризации части крупного новообразования, а так же труднодоступных при прямом хирургическом вмешательстве отделов опухоли. Применение эмболизации в качестве самостоятельного метода лечения носит паллиативный характер, может быть оправдано отказом пациента от прямого хирургического вмешательства, невозможностью удалить образование с приемлемым функциональным исходом.
4. Тактика выполнения предоперационной эмболизации, выбор эмболизирующих материалов должны определяться характером строения собственной сосудистой сети образования и ее афферентов, факторов риска ишемических и геморрагических осложнений, базироваться на прогнозе достижимой радикальности деваскуляризации (по разработанному алгоритму).
5. Целесообразно использование нейронавигации в качестве метода оптимизации хирургического доступа и нахождения образования, для снижения риска повреждения функционально значимых зон и образований головного мозга при любых размерах новообразований, так же для выполнения пункционной биопсии образований.
6. При максимальном размере образования более 40 мм (объеме более 25 см3) показано использование ультразвуковой интраоперационной визуализации с целью увеличения радикальности резекции внутримозговых новообразований. Метод позволяет снизить риск оперативного вмешательства и улучшить его исход при любом размере (объеме) образования.
7. Целесообразно дифференцированное комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутричерепных образований (по разработанному алгоритму).
8. Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином может использоваться в качестве адъювантного метода лечения при анапластических астроцитомах. При мультиформной глиобластоме методика не имеет преимуществ перед пероральной химиотерапией Темодалом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Вестник рентгенологии и радиологии. -1998. -№2. –С.4-8. (соавт.: Черемисин В.М, Савелло В.Е, Аносов Н.А, Свистов Д.В.)

Морфологические изменения при эмболизации сосудистой сети гиперваскуляризированного образования на модели почки животного: экспериментальное исследование // «Вестник российской военно-медицинской академии», 2006. - №2 (16). –с. 87-93. (соавт.: Свистов Д.В., Беншабан А.У., Кандыба Д.В., Ландик С.А., Парфенов В.Е.).

Дифференцированная тактика внутрисосудистой деваскуляризации менингиом // «Вестник российской военно-медицинской академии», 2007. - №3 (19). –с.58-63.

Мультимодальная нейронавигация и интраоперационная ультразвуковая визуализация в хирургии внутричерепных новообразований // «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», 2007. - №5 (166). –с.11-18.

Предоперационная эмболизация гемангиобластомы краниовертебрального стыка // «Нейрохирургия», 2007. -№1. –с. 33-39. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Кравцов М.П., Фокин В.А., Антонов Г.И., Парфенов В.Е.)

Предоперационная эмболизация вне- и внутричерепных опухолей // «Нейрохирургия», 2007. -№2. –с. 24-37. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.У.)

Интраоперационная навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // «Нейрохирургия», 2007. -№2. –с. 70-71. (соавт.: Лапшин Р.А., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.)

Эмболизация ветвей кавернозного сегмента внутренней сонной артерии // «Нейрохирургия», 2007. -№3. –с. 11-18. (соавт.: Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.У.Беншабан, В.Н.Долги, В.Е.Парфенов).

Методы диагностики в нейрохирургии // Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. Под редакцией Б.В.Гайдара. –СПб.: Гиппократ, 2002. – с. 18-65. (соавт.: Б.В.Гайдар, В.Е.Парфенов, Д.В.Свистов, В.Ф.Янкин, Б.В.Семенютин, Г.Е.Труфанов, Т.Е.Рамешвили, Н.А.Аносов, В.А.Ратников, Д.В.Кандыба.)

Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга // СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. – 336 с. (соавт.: Б.В.Гайдар, Т.Е.Рамешвили, Г.Е.Труфанов, В.Е.Парфенов)

Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии Под редакцией В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова. –Спб.: ИКФ «Фолиант», 2002. –с. 32-64. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В., Кандыба Д.В.)

Неотложные состояния в нейрохирургии / Лекции по нейрохирургии (под редакцией В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова). СПб.: «Фолиант», 2004. –с.175-300. (соавт.: Свистов Д.В., Фадеев Б.П.)

Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний (руководство для врачей) // Руководство для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 280 с. (соавт.: Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.)

Опухоли головы, шеи, головного мозга и позвоночника / Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): научно-практическое издание. (гл. ред.: А.М.Гранов, М.И.Давыдов). – Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 344 с. (соавт.: Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Мартынов Б.В., Мануковский В.А.)

Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Материалы научной конференции «Спиральная компьютерная томография – технология XXI века». -СПб., 1998. -С.30-32. (соавт.: Свистов Д.В, Аносов Н.А, Труфанов Г.Е.)

Место церебральной ангиографии в комплексной диагностике сосудисто-мозговых заболеваний // Материалы V международного Симпозиума «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» 31.05-4.06.99 СПб.:ВМедА. СПб. Нордмед-издат.-1999.-С.129-135. (соавт.: Свистов Д.В, Труфанов Г.Е.)

Осложнения церебральной ангиографии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы конференции.-СПб., 2000. – С. 328-329. (соавт.: Кандыба Д.В.Свистов Д.В.Труфанов Г.Е.)

Спиральная компьютерно-томографическая ангиография головы и шеи: особенности методики, артефакты, безопасность исследования // Материалы VI международного симпозиума Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология).- СПб.: Издательство «МГВ», 2001.-115-120. (соавт.: Свистов Д.В. Кандыба Д.В.)

Методика, артефакты, безопасность спиральной компьютерно-томографической ангиографии головы и шеи // Укранський журнал малоiнвазивно та ендоскопiчной хiрургi.-2001-Vol.5, №3.-Р.11-11. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Аносов Н.А., Труфанов Г.Е.)

Суперселективная внутриартериальная химиотерапия в лечении внутримозговых опухолей // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года. Материалы съезда под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Гайдара Б.В. Санкт-Петербург, 2002. -с. 147-148. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)

Современное состояние церебральной ангиографии и ее место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых заболеваний // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года. Материалы съезда под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Гайдара Б.В. Санкт-Петербург, 2002. -с. 672-673. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А.)

Современные технологии интервенционной радиологии в нейрохирургической клинике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.39-40. (соавт.: Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Кандыба Д.В.)

Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.46-47. (соавт.: Кандыба Д.В., Свистов Д.В.)

Нейронавигация в нейрохирургии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.56-57. (соавт.: Парфенов В.Е., Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Фокин В.А., Лапшин Р.А., Севостоянов А.В.)

Первый опыт применения суперселективной интраартериальной химиотерапии в лечении внутримозговых опухолей // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.62-63. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)

Интервенционные методы в нейроонкологии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Материалы форума. Санкт-Петербург, 2003. –с.64-65. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.Х.)

Интраартериальная суперселективная химиотерапия внутримозговых опухолей // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 22-23 апреля 2003 года, Санкт-Петербург. Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2003. –с.107. (соавт.: Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Кандыба Д.В.)

Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003 года). Материалы конференеции. –с.287-288. (соавт.: Кандыба Д.В, Свистов Д.В.)

Показания, техника, результаты предоперационной эмболизации внутричерепных опухолей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 169-171. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.У., Ландик С.А.)

Комплексная интраоперационная навигация в хирургическом лечении интракраниальных новообразований // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 166. (соавт.: Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Труфанов Г.Е., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)

Интраоперационная ультразвуковая навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 165-166. (соавт.: Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)

Хирургическое лечение больных с глиомами различной степени злокачественности // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», СПб, ВМедА 27-29 мая 2004, С. 149. (соавт.: Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Мартынов Б.В., Говенько Ф.С., Идричан С.М., Халявин А.И., Низковолос В.Б.)

Применение нейронавигации в лечении объемных образований головного мозга // Поленовские чтения 11-13 апреля 2005, Материалы конференции, СПб, 2005, С. 288-289. (соавт.: Парфенов В.Е., Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Лапшин Р.А., Цибиров А.А.)

Предоперационная эмболизация внутричерепных опухолей // Поленовские чтения 11-13 апреля 2005, Материалы конференции, СПб, 2005, С. 289-289. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Беншабан А.Х., Ландик С.А.)

Комплексное применение современных методов нейровизуализации, интервенционной нейрорадиологии и нейронавигации на этапе хирургического лечения опухолей головного мозга // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2006, С.32. (соавт.: Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Лапшин Р.А.)

Нейронавигация и интраоперационная визуализация у пациентов с объемными образованиями головного мозга // Материалы научной конференции «Невский радиологический форум» («Новые горизонты») 7-10 апреля 2007 года, Санкт-Петербург, 2007, С. 523. (соавт.: Парфенов В.Е., Лапшин Р.А., Мартынов Б.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А.)

Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Учебное пособие. СПб.: ВмедА, 2002. -41 с. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В., Кандыба Д.В.)

Церебральная ангиография / Учебное пособие. СПб.: ВмедА, 2003. -56 с. (соавт.: Рамешвили Т.Е., Парфенов В.Е.,Труфанов Г.Е., Свистов Д.В., Кандыба Д.В.,Дикарев Ю.В.)

Intraarterial superselective chemotherepy in intracerebral tumors // Asia-Pacific Military Medicine Conference (APMMC XIII). Abstracts. May 11-16, Bangkok, Thailand, 2003. –p.2.

Intra-arterial superselective chemotherapy in intracerebral tumors // ECR 2003/ Final Programme. Scientific Programme –abstracts. European congress of radiology (March 7-11, Vienna, Austria). C-08041 (European Radiology. -2003. Supplement.1 to Vol.13.). (соавт.: D.V.Svistov, V.E.Parfenov, B.V.Martinov, D.V.Kandyba)

Список сокращений

95% ДИ	95% доверительный интервал
ДА	дисперсионный анализ
иУЗВ	интраоперационная ультразвуковая визуализация
ИСХ	интраартериальная суперселективная химиотерапия
КТ	рентгеновская компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
ОРИТ	отделение реанимации и интенсивной терапии
ОФЭКТ	однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ	позитронно-эмиссионная томография
СКТ	спиральная рентгеновская компьютерная томография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система